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APARATO FONATORIO

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ENFERMEDADES DEL APARATO FONATORIO

ENFERMEDADES DEL APARATO FONADOR.

La voz; vehículo del lenguaje y base de las una de las más bellas producciones sonoras presentes en la naturaleza: la voz cantada. Dicha complejidad lleva pareja una inherente dificultad para abarcar todos los aspectos relacionados con el mantenimiento y, llegado el caso, recuperación de Su salud y bienestar.

A sí p a ra m a n te n e r e n p e rfe cta s co n d i o n e s , ci e ste m a ra vi l so lo “ h a rd w a re ” q u e co n sti ye l tu a b a se d e l a vo z , e s n e ce sa ri o e l co n cu rso d e m á s d e u n a d i p ln a sci i sa n i ta ri , ta n to e n cu a n to u n a so l se a a m u e stra i su fi e n te n ci p a ra e n te n d e r y a b a rca r to d o s l s su ti e s o l a sp e cto s sa n i ta ri s y te ra p é u ti s m é d i s, o co co q u i rg i s rú co

CLASIFICACIÓN DE LA PATOLOGÍA VOCAL.
Existen diversas clasificaciones que agrupan y los diferentes procesos patológicos vocales. Estos pueden ser clasificados, según el curso temporal de sus manifestaciones, en agudos o crónicas, también pueden ser clasificados, en función de la causa fisiopatológica que los sustenta, en inflamatorios, infecciosos y tumorales (benignos o malignos). Otra clasificación los considera como orgánicos, si tienen alguna lesión anatómica que los sustenta, o funcionales, si carecen de ella y lo que falla es el uso o función que se hace de dicha anatomía. Hay, también, quien clasifica estos trastornos en función de su ontogenia, en congénitos y adquiridos.
 

Todas estas clasificaciones son útiles y meritorias dado que enfocan el tema de una manera organizada, en base al criterio clasificador de origen, pero, por razones de gusto personal del autor de este capítulo, basadas en motivos didácticos, se adopta la siguiente clasificación, mezcla de tres de los anteriormente descritos Criterios clasificadores. Así pueden considerarse las siguientes alteraciones de la voz (o disfonías):

1). DISFONIAS ORGÁNICAS.
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1 A) DISFONÍAS POR LESIONES ADQUIRIDAS. Nódulos. Lesiones paranodulares. Pólipos. Quistes de retención mucosa. Granulomas. Laringitis crónica.. Hemorragia submucosa de cuerda vocal. Latigazo laríngeo. Parálisis recurrencial. Carcinoma de cuerda vocal.. Lesiones secundarias a reflujo gastroesofágico. Procesos poco frecuentes.

           

1B). DISFONÍAS POR LESIONES CONGÉNITAS.

 Quiste epidermoide. Sulcus glotidis. Puente mucoso. Vergeture. Microsinéquias.

2). DISFONIAS FUNCIONALES.

Hipocinéticas o hipotónicas. Hipercinéticas o hipertónicas. Mixtas. Formas especiales de disfonías

funcionales.

DISFONÍAS ORGANICAS POR LESIONES ADQUIRIDAS.

NÓDULOS
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Se trata de engrosamientos puntuales de la capa superficial de la mucosa de la cuerda vocal. Este engrosamiento queda limitado a dicha capa superficial y, desde el punto de vista microscópico, se concretiza en la existencia de queratinización (paraqueratosis). Habitualmente se localizan en la unión del tercio anterior con el tercio medio de la cuerda vocal, siendo, en la mayoría de casos, bilaterales y simétricos (son los llamados “Kissingnódules”), si bien a veces pueden ser unilaterales o asimétricos.

Las causas más importantes son: Abuso vocal. Se considera que el factor desencadenante de la formación de nódulos es sin duda el fonotraumático; es decir, “un esfuerzo vocal prolongado”. Mal uso de la voz, el cual puede provocar una disfonía que empeora con la actividad vocal.
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Síntomas Los síntomas más característicos son: Disfonía: La voz se vuelve ronca, baja y entrecortada, con un timbre rasposo, carente de modulación  y melodía. No está condicionada por el tamaño del nódulo sino por la tensión de las cuerdas vocales; es decir, si son hipo o hipertónicas. Fatiga vocal o fonastemia.  Se presenta cuando los nódulos son grandes y bilaterales, por lo que no permiten un cierre glótico completo y se produce un gran escape de aire.
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Tratamiento

Nódulo pequeño y reciente Son normalmente de corta evolución, pequeños e inflamatorios. Se recomienda: Reposo vocal como máximo de 1 semana y, para cantantes el reposo de la voz profesional debe estar entre 1 – 2 meses.

Tratamiento farmacológico adecuado, siempre que el médico especialista lo considere preciso. Se pueden prescribir antiinflamatorios, corticoides, miorrelajantes, que mejorarán los síntomas. Reeducación vocal según precise la lesión. La llevará a cabo un logopeda.
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Nódulo antiguo y queratinizado

Normalmente se trata de nódulos de larga evolución, grandes y de aspecto fibroso. Se recomienda:
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Tratamiento farmacológico. Se establece siempre inicialmente,  aunque en estos casos es muy probable que se tenga que recurrir a cirugía.
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pólipos
Los pólipos son formaciones elevadas que tienen aspecto redondeado, ovalado, arborescente o en forma de dedos. Son debidos a procesos de proliferación celular exagerada, desencadenados por múltiples factores no bien conocidos. Por eso pueden aparecer en cualquier superficie
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Causas Las causas más habituales, responsables de su aparición son:  Abusos vocales violentos e intensos, como por ejemplo: tos, gritos, tocar instrumentos de viento, etc.  Exposición a agentes irritantes. El consumo de tabaco durante un tiempo prolongado, alcohol, contaminantes ambientales, etc.  Infección de las vías respiratorias altas.  Presencia de hipotiroidismo.  Reflujo gastroesofágico.

Los síntomas más característicos son: Los síntomas más característicos son:  Voz ronca. Inicialmente comienzan con una voz ronca, baja y entrecortada y, a  medida que la lesión crece de tamaño puede aparecer una disfonía respirada.  Disfonía respirada. La disfonía se produce por la dificultad de las cuerdas vocales  para su correcto acercamiento.  Ésta alteración es constante cuando la formación es sésil y, es variable si se trata de  un pólipo con un  largo pedículo, que queda intermitentemente aprisionado entre las  cuerdas vocales.  Si la formación está por encima o por debajo de la glotis y no alcanza un gran  volumen, la alteración de la voz es mínima o nula.  Carraspeo continuo.  Tos irritativa.  Picor de garganta.

Si los pólipos son de gran tamaño pueden llegar a producir:  Disfagia.  Disnea o dificultad respiratoria. Los trastornos respiratorios son excepcionales y  sólo  aparecen si el pólipo alcanza un gran volumen.  Bloqueo del espacio glótico.
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Tipos de pólipos vocales

PÓLIPO VOCAL EDEMATOSO O GELATINOSO:

Definición: Es un tipo de pólipo de apariencia gelatinosa, ya que contienen mayoritariamente plasma y algunas fibras de colágeno.

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PÓLIPO VOCAL HEMORRÁGICO:

Definición: Es un tipo de pólipo de color rojo, debido a que contiene principalmente hematíes, al disponerse entre los depósitos organizados de fibrina unos canales vascularizados. Se conoce también como “pólipo angiomatoso”.

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PÓLIPO VOCAL GELATINOSO Y HEMORRÁGICO:

Definición: Es un tipo de pólipo que es una combinación de los dos anteriores, ya que presenta una apariencia gelatinosa debido a una acumulación de plasma y, por otro lado su color es rojo, debido a los hematíes que contiene.
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Pólipo de cuerda vocal izquierda. Fase aguda: formación reciente.

fibroso.

Pólipo de cuerda vocal izquierda de tipo

telangiectásico.

Pólipo de cuerda vocal izquierda de tipo

Tra ta m ie n to q u irú rg ico E ltra ta m i n to q u i e rú rg i d e l s p ó l p o s se l e va rá a ca b o p o r e lm é d i O R L co o i l co fo n o ci j n o , ru a d e sp u é s d e h a b e r re a l za d o u n co rre cto d i g n ó sti i a co . S e re a l za rá u n a ci g í i ru a m u y e sp e cí ca fi d e n o m i a d a Microcirugía laríngea por vía laringoscópica . n
 

E s n e ce sa ri se g u i u n   re p o so vo ca la b so l to y o b l g a to ri d e 1 se m a n a , o r u i o p o ste ri r a l ci g í . o a ru a E s fu n d a m e n ta l q u e e lLo g o p e d a l e ve a ca b o d e sp u é s d e l , l a ci g í u n a ru a R e e d u ca ci n vo ca l ó co n l a “ té cn i ti o S á n d w i ” , q u e co n si ca p ch ste e n re a l za r u n a re h a b i i ci n vo ca l i l ta ó p re y p o st o p e ra to ri , co n si e rá n d o se i a d m p re sci d i l p a ra q u e l s  re su l d o s d e l n b e o ta a m i ci g í se a n cro ru a sa ti sfa cto ri s. o In cl ye : u  S u p re si n d e l s fa cto re s i ta n te s: ta b a co , a l h o l e tc . ó o rri co ,  M o d i ca ci n d e l s m a l s h á b i s vo ca l s. fi ó o o to e  Tra ta m i n to fa rm a co l g i co n a n ti n fl m a to ri s, co rti i e s ( ví o ra lo e ó co i a o co d a a e ro so l s ), m u co l ti s o va so co n stri re s su a ve s. e í co cto Ta m b i n se d e b e   va l ra r e ltra ta m i n to fa rm a co l g i d e u n p o si l   é o e ó co b e re fl j g a stro -e so fá g i .( cre a r e n l ce d i ta re fl j ) u o co a e u o  R e h a b i i ci n vo ca ly te ra p i l g o p é d i , p a ra m e j ra r e lti o y m o d o   l ta ó a o ca o p re sp i to ri , a lm i o ti m p o q u e se d e b e a p re n d e r u n a té cn i vo ca l ra o sm e ca

granulomas
Los granulomas son formaciones nodulillares de carácter inflamatorio productivo, por lo común de 1 a 2 mm. de diámetro, constituidas esencialmente por macrófagos. Ellas se explican por la presencia local de un agente causal insoluble. En los granulomas puede haber fenómenos alterativos, como necrosis, además, otras células de carácter inflamatorio, como polinucleares, linfocitos y plasmocitos; puede haber vasitos de neoformación, fibroblastos y fibrillas colágenas. En la evolución de algunos granulomas se observa un reemplazo de los macrófagos por fibroblastos y un progresivo aumento de fibras colágenas hasta la formación de una especie de

Tipos de granulomas Granulomas postintubación Definición: Es un tipo de granuloma que se produce como respuesta inflamatoria regenerativa, al traumatismo provocado por la sonda anestésica o por el tubo de intubación. Las causas que pueden provocar su aparición son:  Pacientes sometidos a una intervención quirúrgica.  Pacientes intubados durante periodos prolongados, por estar por ejemplo en coma.
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Síntomas Los síntomas más habituales son:  Sensación de cuerpo extraño en laringe.  Dolor que irradia hacia el oído.  Alteraciones en la voz: tono bajo, un timbre solapado con desonorizaciones e  intensidad débil. Se produce cuando el granuloma impide el cierre cordal.  Fatiga vocal.  Disnea, cuando los granulomas son muy grandes.
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Tratamiento a. Tratamiento no quirúrgico  Tratamiento farmacológico, que resuelve normalmente la mayoría de los casos: antiinflamatorios enzimáticos y antiácidos, empleados como profilaxis por si el paciente presenta reflujo faringo-laríngeo.  No hay justificación para reeducación vocal. b. Tratamiento quirúrgico El tratamiento quirúrgico de los granulomas postintubación se llevará a cabo por el médico ORL-fonocirujano y, después de haber realizado un correcto diagnóstico. Consistirá en realizar una cirugía muy específica denominada Microcirugía laríngea. Cada vez es menos frecuente realizar este tipo de intervención,  por la posibilidad que existe de recidiva, recomendándose tan solo en aquellos casos en los que el granuloma sea voluminoso y cause molestias.
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Granulomas por reflujo gastro-esofágico Definición: Es un tipo de granuloma que se produce por una hiperacidez inducida por el reflujo gastro-esofágico, que a su vez provoca una inflamación crónica a nivel de la glotis posterior, que va a favorecer la aparición de una ulceración con la consiguiente

La causa responsable de dicha lesión es: Reflujo gastro-esofágico. El ácido gástrico representa un irritante constante en la laringe posterior, en mucosas sanas o previamente traumatizadas, por lo que el reflujo faringolaríngeo se ha considerado a la vez, como etiología independiente y asociada a la formación de este tipo de lesiones. Síntomas Los síntomas más habituales son:  Diferentes grados de disfonía.  Tos seca.  Carraspeo.  Sensación de cuerpo extraño en garganta. Tratamiento a. Tratamiento  no quirúrgico Este tratamiento incluye:  El paciente se derivará a un especialista del aparato digestivo, para que realice un diagnóstico correcto. Es importante que el paciente siga una dieta específica para tratar el reflujo gastro-esofágico.  Está contraindicado el tratamiento farmacológico con corticosteroides, ya que pueden agravar aún más el reflujo.  No está justificada la rehabilitación vocal.
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El tratamiento quirúrgico de los granulomas por reflujo gastro-esofágico se llevará a cabo por el médico ORLFonocirujano y, después de haber realizado un correcto diagnóstico. Se realizará una cirugía muy específica denominada Microcirugía laríngea por vía laringoscópica. En la mayoría de los casos estas lesiones suelen desaparecer con el paso del tiempo y con el tratamiento adecuado y, tan solo en aquellas ocasiones en que

CICATRIZ DE CUERDA VOCAL Es un acumulo de

colágeno (tejido más denso) que puede formarse en cualquier zona y/o en la capa de la cuerda vocal y, que normalmente ha sido provocado por un trauma, intubación quirúrgica, inflamación,

Causas Las causas más habituales, responsables de provocar este tipo de disfonía, son: Intubación quirúrgica. Las cicatrices son la primera causa de disfonía que aparecen en el post-operatorio de una intervención, debido principalmente a la intubación del paciente.  Trauma.  Quemadura.  Cirugía de cuerda vocal mal realizada. NUNCA se debe olvidar que durante una cirugía, cualquier incisión que se realice en el pliegue vocal, por pequeña que sea, producirá una cicatriz al igual que en el resto del cuerpo humano, y es impredecible su evolución, a la vez que es muy variable de un paciente a otro.  Tratamientos con radioterapia.
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Tratamiento quirúrgico

El tratamiento dependerá del grado de compromiso de los tejidos, de la alteración que haya sufrido la voz, y de las necesidades vocales del paciente. Existen diferentes alternativas quirúrgicas y, será el médico ORL-Fonocirujano y, después de haber realizado un correcto diagnóstico, quien determine  la cirugía más adecuada para cada caso concreto: INYECCIÓN DE ESTEROIDES ELEVACIÓN DE UN "MICROFLAP“ DISECCIÓN DE LAS BANDAS FIBROSAS MICROCIRUGÍA LARÍNGEA CON INYECCIÓN DE COLÁGENO O GRASA

Definición: Cirugía durante la cual, el médico ORL-Fonocirujano inyectará colágeno o grasa abdominal que se extrae del propio paciente, en los pliegues vocales, para lograr así un correcto acercamiento o medialización de los mismos. Este tipo de intervención se llevará a cabo cuando esta lesión dificulta el acercamiento de las cuerdas vocales.
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ED EM A D E R E IN K E

Edema de Reinke bilateral

Definición: Es una lesión que se caracteriza por la acumulación de una sustancia gelatinosa bajo la cubierta mucosa de las cuerdas vocales, e invadiendo el espacio subepitelial de Reinke. Se manifiesta esta lesión con una inflamación crónica, que puede afectar incluso a toda la longitud de la cuerda vocal, provocada principalmente por abuso vocal.
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Las causas más habituales son:  Abuso vocal, como sucede en pacientes que gritan en exceso o que usan habitualmente un tono de voz alto y ciertamente agresivo.  Consumo excesivo de tabaco y/o alcohol.  La estadística nos demuestra que encontramos este tipo de patología en más del 90% de los pacientes que fuman y/o beben de manera habitual.  Hipotiroidismo.  Reflujo gastroesofágico. Esta enfermedad puede aparecer en ambos sexos, en varones con tendencia a la obesidad y a padecer hipertensión arterial, siendo también muy común en mujeres fumadoras y durante el período post-menopáusico.

Intervienen en este caso, como factores determinantes de su aparición:  Bajada de estrógenos.  Tabaquismo exagerado.  Factor fonotraumático.
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Síntomas Los síntomas más habituales son:  Disfonía progresiva. Se acompaña normalmente de una voz ronca que destaca sobre  todo en las mujeres, ya que les afecta el sistema hormonal. La voz presenta un tono  más bajo, más grave, con menos potencia vocal y, a veces, voz bitonal (diplofonía).  Fatiga vocal en los casos más intensos.  Voz monótona y pérdida del agudo.  Carraspera.  Tos constante. Tratamiento Tratamiento no quirúrgico

     

Existen una serie de medidas, como pueden ser: Supresión total del consumo de tabaco y/o alcohol. Modificación de los malos hábitos vocales. Tratamiento farmacológico con corticosteroides, que van a conseguir   mejorar los síntomas. Rehabilitación vocal adecuada a la patología. La llevará a cabo un Logopeda. Reposo de la voz profesional, como mínimo durante 4 semanas.

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Tratamiento quirúrgico

El tratamiento quirúrgico del edema de Reinke se llevará a cabo por el médico ORL fonocirujano y, después de haber realizado un correcto diagnóstico. Consistirá en una cirugía muy específica denominada Microcirugía laríngea con amplia Cordotomía.
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MICROCIRUGÍA LARÍNGEA CON CORDOTOMÍA

Definición: Cirugía que consiste en abrir la cuerda vocal afectada, aspirar posteriormente el contenido  gelatinoso acumulado en el interior de la lesión, a continuación resecar el sobrante de mucosa de la cuerda  vocal y, por último pegarla con un producto específico llamado Tissucol.
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Si el edema no es muy grande se pueden intervenir las dos cuerdas vocales al mismo tiempo, aunque lo habitual es realizarla en dos tiempos; es decir, primero se interviene una cuerda vocal y cuando ha cicatrizado, se opera  la otra.

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H EM ATO M A D E C U ER D A VO CAL

Definición: Es la acumulación de sangre en la cuerda vocal, como resultado de la rotura de uno o más vasos sanguíneos de la submucosa de dicha cuerda, que previamente estaban dilatados. Causas Existen una serie de factores que predisponen a dicha rotura:
  Trauma severo de los pliegues vocales durante un episodio de ataque glótico,        

el  cual supone un golpe seco, fuerte y de corta duración de ambos pliegues vocales, el  uno contra el otro. Estar sometido a una gran exigencia vocal. Mal uso de la voz en personas con discrasias sanguíneas. Síndrome infeccioso, como en el caso de las laringitis. Período premenstrual o menstrual. Síndrome asténico general (debilidad). Fragilidad capilar constitucional. Agentes irritantes: alcohol, tabaco, etc. En la mayoría de los casos esta patología se resuelve de manera espontánea, recuperando el paciente una voz normal después de un tiempo, aunque en otras ocasiones puede terminar produciendo una especie de fibrosis o cicatriz, que puede afectar de manera importante, sobre todo si se trata de profesionales de la voz.

Síntomas Los síntomas más habituales son:  Dolor importante a nivel de cuerdas vocales.  Disfonía súbita que impide continuar la actividad vocal.  Disfonía permanente, cuando el hematoma produce fibrosis.  En voz cantada resulta muy difícil emitir sonidos agudos, graves y medios, de calidad. Tratamiento Tratamiento no quirúrgico
 

Puede incluir:  Reposo absoluto de voz durante aproximadamente 2-3 semanas, hasta  la total reabsorción del hematoma.  Reeducación vocal en aquellos casos en que se aprecie un mal uso vocal. La llevará a cabo un Logopeda. Tratamiento quirúrgico
 

Tan solo en ocasiones, cuando no se produce una reabsorción del hematoma, el médico ORL- Fonocirujano tendrá que realizar una cirugía específica denominada Drenaje quirúrgico del hematoma.

INCOMPETENCIA GLÓTICA
Definición: Consiste en el cierre inadecuado de las cuerdas vocales; es decir, los bordes libres de ambos pliegues vocales no se juntan en la línea media, en su máxima aducción o acercamiento. La incompetencia glótica puede ser completa o incompleta, clasificándose esta última de diferente manera según la forma de cierre adoptada: como un reloj de arena, fusiforme o irregular; o bien según el sitio específico de su localización: anteriores o posteriores.
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Causas

El cierre inadecuado de la glotis puede ser producido por distintas enfermedades, como pueden ser:  Lesiones nerviosas: parálisis unilateral o bilateral de los pliegues vocales.  Obstrucciones mecánicas: cicatrices posteriores, artritis cricoaritenoidea, etc.  Lesiones benignas en el borde libre del pliegue vocal: nódulos, quistes, pólipos, sulcus vocalis,  etc.  Lesiones malignas: neoplasia de cuerda vocal, carcinoma de laringe, etc.

Síntomas Debido a la incapacidad de poder cerrar las cuerdas vocales, la laringe no puede cumplir adecuadamente con sus funciones y de ahí se derivan los síntomas específicos de esta patología:  Disfonía respirada.  Esfuerzo para hablar.  Voz con evidente escape de aire.  Aspiración de alimentos.  Tos  muy débil e ineficiente.  Sensación de ahogo o asfixia constante.  Incapacidad para levantar objetos pesados o realizar esfuerzos físicos.
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Tratamiento

Tratamiento quirúrgico En la mayoría de los casos el tratamiento de la incompetencia glótica suele ser quirúrgico y, va encaminado por un lado a restaurar una adecuada capacidad para cerrar correctamente las cuerdas vocales, y por otro, a tratar la patología de base responsable de esta patología.

Se llevará a cabo por el médico ORL-Fonocirujano y, después de haber realizado un correcto diagnóstico, una cirugía muy específica denominada Microcirugía laríngea con inyección de grasa.

MICROCIRUGÍA LARÍNGEA CON INYECCIÓN DE GRASA

Definición: Cirugía durante la cual, el médico ORL-Fonocirujano inyectará grasa abdominal que se extrae del propio paciente, en los pliegues vocales, para lograr así un correcto acercamiento de los mismos.

LARINGITIS CRÓNICA
Definición: Término que agrupa diversas patologías, que se caracterizan por presentar un proceso inflamatorio laríngeo no específico ni tumoral y, que se prolonga en el tiempo. La laringitis crónica puede producir lesiones, que a su vez provoca cambios en la estructura  de la mucosa que recubre la cuerda vocal y, que se traduce en disfonía como síntoma principal.

Causas  Las  principales causas que provocan laringitis crónica son:  Irritaciones provocadas por el consumo prolongado de  tabaco, abuso de alcohol, etc.  Inhalación y exposición a agentes irritantes: humos, tóxicos, alergenos, etc.  Infecciones crónicas del tracto respiratorio alto y/o bajo, como: sinusitis, amigdalitis crónicas y, otras de origen pulmonar como las bronquitis.  Efecto secundario debido a una laringitis aguda mal tratada.  Como consecuencia del reflujo gastroesofágico, donde se produce subida del ácido del estómago a la garganta.  Efecto traumático a nivel de las cuerdas vocales, debido a un mal uso o a un abuso vocal; que es muy frecuente en cantantes, profesores, locutores, etc. Síntomas Los síntomas más habituales son:
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 Disfonía persistente, siendo el síntoma principal los episodios de afonía.  Cansancio vocal o fonastenia.  Voz áspera, gutural, ronca y con desodorizaciones, debido a la inflamación de

las cuerdas vocales.  Carraspeo constante.  Sequedad faringo-laríngea.
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Tipos de laringitis crónica

LARINGITIS CRÓNICA ROJA Definición: Tipo de laringitis crónica, donde predomina el engrosamiento progresivo de la mucosa de la cuerda vocal asociado a un edema difuso, cuerdas vocales congestivas y presencia de secreciones muy adheridas.
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B. LARINGITIS CRÓNICA BLANCA Definición: Tipo de laringitis crónica, donde la cuerda vocal presenta un aspecto blanquecino y rugoso, debido a una hiperqueratosis que puede ser localizada o difusa.
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Es muy importante realizar un diagnóstico y tratamiento precoz de las laringitis crónicas, ya que en ocasiones pueden evolucionar hacia lesiones displásicas o cancerígenas, que se relacionan principalmente con el hábito tabáquico.

 Tratamiento  a. Tratamiento no quirúrgico     

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Incluye: Suprimir totalmente los factores causantes de la patología, como son: tabaco, alcohol, agentes irritantes, tratamiento de las alergias o infecciones respiratorias, etc. Valorar reposo vocal. Revisiones periódicas de estos pacientes mediante endoscopia laríngea con videoestroboscopia , que nos permitirá controlar la evolución del proceso. Reeducación vocal, si existe abuso vocal. Incluye tratamiento logopédico una vez que se ha hecho el diagnóstico histológico de la lesión. Tratamiento farmacológico acompañado de medidas higiénicas de la voz.

Tratamiento quirúrgico El tratamiento quirúrgico de la laringitis crónica puede incluir:

DECORTIZACIÓN DE CUERDA VOCAL Definición: Es un tipo de cirugía que consiste en extirpar la mucosa de la cuerda vocal afectada, enviándola en su totalidad a analizar.

Se llevará a cabo por el médico ORL-fonocirujano y, después de haber realizado un correcto diagnóstico, teniendo un triple objetivo: diagnóstico, terapéutico y profiláctico.  Es un tipo de cirugía que hoy en día está en desuso.

MICROCIRUGÍA LARÍNGEA En el caso de las formas blancas de laringitis, puede estar indicada la “microcirugía laríngea”, que busca dar confort al paciente. Una vez que se ha llevado a cabo este tipo de cirugía, es preciso realizar una reeducación vocal post-quirúrgica, por un Logopeda. 

LATIGAZO LARÍNGEO

Definición: Es una lesión localizada a nivel del pliegue vocal, provocada por la rotura de vasos sanguíneos de la submucosa o del músculo vocal tiroaritenoideo y, debida principalmente a un esfuerzo vocal, violento y breve. Causas Existen diferentes causas que puede provocar la rotura de uno o más vasos sanguíneos del músculo vocal, además de la rotura de fibras musculares:  Esfuerzo vocal brutal con emisión de sonidos a gran intensidad.  Traumatismo sobre la laringe.

Síntomas Los síntomas más habituales son:

 Inflamación de la zona concreta.  Dolor muy intenso.

Tratamiento Tratamiento no quirúrgico

Incluye:  Reposo absoluto y obligatorio de la voz durante aproximadamente 34semanas e incluso más tiempo si es necesario y, siempre bajo observación  profesional, hasta la total reabsorción del hematoma.  Reeducación vocal, en aquellos casos en que exista un mal uso vocal. Dicha rehabilitación la llevará a cabo un Logopeda.  Tratamiento farmacológico, para aliviar la inflamación y el dolor.
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Tratamiento quirúrgico El tratamiento del latigazo laríngeo se llevará a cabo por el médico ORLfonocirujano y, después de haber realizado un correcto diagnóstico. Se realizará una cirugía muy específica denominada Microcirugía laríngea. Esta cirugía se llevará tan solo en aquellos casos en los cuales la patología no se resuelve espontáneamente, o bien cuando los síntomas son muy graves.

NEOPLASIA INCIPIENTE DE CUERDA VOCAL
Definición: Es un crecimiento anormal de tejido nuevo localizado a nivel de la cuerda vocal, pudiendo ser canceroso (maligno) o no canceroso (benigno). Se considera que el cáncer incipiente de cuerda vocal aparece asociado normalmente al consumo abusivo de tabaco y/o alcohol, que se desarrolla sobre una displasia ya instaurada y, que normalmente surge a partir de una laringitis crónica. Puede localizarse en cualquier zona de la cuerda vocal, puede ser unilateral o bilateral y, normalmente presenta síntomas parecidos a los de una  laringitis crónica. Las laringitis crónicas se presentan normalmente en formas simples, en las que solo se aprecian fenómenos de congestión de la cubierta de las cuerdas vocales; aunque en ocasiones se muestran en formas más evolucionadas llamadas Leucoplasias, en las cuales la inflamación es mayor, pudiendo aparecer áreas de la cubierta vocal engrosadas y, con una coloración blanquecina.
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Tipos de Displasias:

Las displasias se clasifican, según “Kleinsasser”, basándose en la extensión de la lesión, en:  Estadio I: displasia simple  Estadio II: displasia moderada  Estadio III: displasia severa  Carcinoma “in situ”
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La correlación es, que a mayor grado de displasia mayor probabilidad de evolucionar a un carcinoma y, la realidad es que si estas lesiones no se tratan siguen progresando haciendo desaparecer el espacio de Reinke y, evolucionando hacia un carcinoma microinvasivo. La frecuencia con que una laringitis crónica sufre una degeneración maligna es difícil de determinar, pero la realidad es que una laringitis con displasia tiene una gran probabilidad de convertirse, con el tiempo, en un Carcinoma Laríngeo. De esto se deriva la importancia de realizar un control estricto de los pacientes que presentan este tipo de patologías.

Tipos de Carcinomas Existen diferentes Carcinomas Laríngeos, aunque el Carcinoma Epidermoide constituye el 90% de todas las neoplasias malignas laríngeas. Según su localización pueden clasificarse en:  Cáncer intrínseco. Se desarrollan sobre las cuerdas vocales.  Cáncer extrínseco. Se desarrolla en otra porción de la laringe.  Su sintomatología será diferente en función de cual sea la localización concreta de la lesión.
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Leucoplasia en cv izquierda

Tumor amieloide en cv izquierda

Síntomas El 80% de carcinomas se inician en las cuerdas vocales, por lo que es muy normal que se produzca una alteración de la voz. Los síntomas varían en función de la localización y extensión de la lesión: Ronquera o disfonía. Cuando la neoplasia es extrínseca, no producen síntomas tempranos de la laringe, porque no interfieren para nada con la voz. Dolor. Es un síntoma tardío en carcinomas extrínsecos, pero en otros casos y debido a la ulceración, pueden presentar dolor cuando ingieren frutas ácidas,  bebidas muy calientes, etc. Disfagia. Cuando infiltra a la hipofaringe o esófago. Disnea. Cuando infiltra a la hipofaringe o esófago. Pérdida del apetito. Pérdida de peso. Aliento fétido.

Tratamiento Tratamiento no quirúrgico Incluye:  Tratamiento farmacológico, que se establecerá en función del resultado anatomopatológico y de la ubicación concreta de la lesión.  Higiene vocal adecuada, siendo fundamental abandonar el consumo de tabaco y/o alcohol. Tratamiento quirúrgico Existen diferentes alternativas quirúrgicas de la neoplasia incipiente de cuerda vocal y, será el médico ORL-Fonocirujano, quien después de haber realizado un correcto diagnóstico, determine  la cirugía más adecuada para cada caso:
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MICROLARINGOSCOPIA Consiste en realizar una biopsia, si existe sospecha de malignización de la lesión. MICROCIRUGÍA INSTRUMENTAL CON DECORTIZACIÓN Se realiza una decortización de cuerda vocal con láser o radioterapia, según la gravedad y extensión de la lesión..

PARÁLISIS RECURRENCIAL UNI O BILATERAL
También conocida como Pliegue vocal inmóvil. Definición: Es la pérdida total o parcial de la capacidad de mover los músculos aritenoides que controlan las cuerdas vocales, no pudiendo incluso realizar los movimientos de abducción, aducción y vibración de la mucosa, a causa de una lesión localizada en el nervio laríngeo inferior.

Parálisis recurrencial cv derecha

El pliegue vocal puede estar inmóvil por una lesión del nervio laríngeo inferior, o por una obstrucción mecánica, pudiendo ser la parálisis uní o bilateral, según si están afectadas una o las dos cuerdas vocales. En el caso de la parálisis unilateral, que generalmente ocurre con mucha mayor frecuencia, se suele producir una compensación por acción de la cuerda vocal sana; mientras que en la parálisis bilateral se puede producir una recuperación espontánea al cabo de 6 meses a 1 año.
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Causas

Las causas más frecuentes de parálisis de pliegues vocales son:  Traumatismos en la cabeza.  Traumatismos sobre el nervio debido a una cirugía de tórax, cuello, base de cráneo o más frecuentemente, en la cirugía tiroidea o tiroidectomía.  Lesiones del cuello.  Secuelas de una intubación quirúrgica.  Derrame cerebral.  Tumoral: - 1º Cáncer bronquial               - 2º Cáncer esófago               - 3º Cáncer tiroides

 Ciertas enfermedades neurológicas, como la esclerosis múltiple o la

enfermedad de Parkinson.  Lesiones cardiovasculares: aneurisma  de aorta, aneurisma de subclavia, etc.  Lesiones en los nervios que llegan a la laringe.  Enfermedades desmielinizantes.  Infección vírica de los nervios o neurotoxinas (sustancias que envenenan o destruyen el tejido nervioso), como el plomo o las toxinas producidas durante la enfermedad de la difteria.  Obstrucción mecánica. Debido a una cicatrización, un tumor oculto o una  fijación de la articulación cricoaritenoidea secundaria a un proceso inflamatorio crónico, como es por ejemplo la artritis. Síntomas Es una patología común que puede ir desde leve, en la mayoría de los casos, a mortal  cuando una o ambas cuerdas vocales se paralizan, quedando abiertas  y, permitiendo que la comida o los líquidos pasen hacia la tráquea y los pulmones. La parálisis de las cuerdas vocales puede afectar:  Al habla.  A la espiración.  A la deglución.  Realmente el síntoma más frecuente es la disfonía que puede ser de intensidad variable, dificultad para hacerse oír en ambientes mínimamente ruidosos, por teléfono, etc.

Tipos de parálisis PARÁLISIS CORDAL UNILATERAL Definición: Es un tipo de parálisis durante el cual es uno de los dos pliegues vocales el que sufre parálisis, debido a la afectación del nervio recurrente. Normalmente y en la mayoría de los casos, es la cuerda vocal izquierda la que se ve más afectada.
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Síntomas Las consecuencias directas que se derivan de este tipo de parálisis son:

  La voz suena débil, ronca y entrecortada. Los pacientes necesitan tomar  

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constantemente aire para poder continuar hablando Disfonía y voz bitonal. Problemas de aspiración en la vía aérea. Normalmente el pliegue vocal paralizado, con el tiempo presentará una disminución de su masa debido a una atrofia del músculo, lo que contribuye al cierre deficiente de la glotis. Fonastenia o cansancio al hablar. El paciente requiere de un gran esfuerzo al hablar,  para ser escuchado. Incapacidad para realizar esfuerzos físicos. La vía respiratoria no resulta normalmente obstruida, ya que la cuerda normal que se encuentra al otro lado, se abre lo suficiente para compensar la parálisis.

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PARÁLISIS CORDAL BILATERAL Definición: Es un tipo de parálisis durante la cuales son los dos pliegues vocales los que sufren de parálisis. Generalmente en estos pacientes se produce un cuadro de obstrucción de la vía aérea, que en ocasiones es tan severo que requiere una actuación médica inmediata, que consistirá en realizar una microcirugía laríngea específica.
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Síntomas Los síntomas más frecuentes que nos encontramos en estos tipos de parálisis son:

  La voz se reduce en fuerza, no presenta problemas de aspiración, e incluso

puede seguir sonando normal.  Disfonía primero y luego disnea.  La vía respiratoria se ve obstaculizada, debido a que el espacio entre las cuerdas  paralizadas es muy pequeño, por lo que incluso un ejercicio moderado causa  dificultades respiratorias, disnea y, un sonido ronco y agudo con cada respiración.

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Tratamiento quirúrgico

El  tratamiento quirúrgico de la parálisis de cuerda vocal se llevará a cabo una vez que se ha esperado un tiempo prudencial y, se observa que no ha habido una  recuperación del nervio; o bien  si existen importantes complicaciones o riesgos por aspiración. En estos casos el l médico ORL-Fonocirujano procederá al tratamiento quirúrgico, mediante una cirugía muy específica que se conoce como Laringoplastia. 

QUISTES VOCALES
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Definición: Son unas formaciones submucosas que puede tener distinta localización:

  Un 55%  en cuerdas vocales   Un 25%  en banda ventricular   Un 20%  en cara lingual de la epiglotis, a nivel de la vallécula 

Algunos son congénitos y otros adquiridos. Generalmente son unilaterales, excepto en los congénitos que suelen ser bilaterales y, producen en la cuerda contralateral una impronta fibrosa, que desaparecerá una vez extraído el quiste.

Presentan un aspecto blanquecino-amarillento con una pared quística (fibrosa), cuyo contenido puede ser mucoso, de sustancia amiloide, o más comúnmente de un líquido citrino amarillo claro con contenido de colesterol. Cuando se sobreinfectan, el contenido puede ser purulento.

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Causas

Su etiología está relacionada con:  Procesos inflamatorios crónicos del tracto respiratorio.  Presencia de quistes de retención en las glándulas submucosas, debido a una  obstrucción de su ductus, en las bandas ventriculares y en cuerdas vocales.
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Síntomas

Dependiendo del tipo de quiste, los síntomas pueden ser:  Los quistes de cuerda vocal producen disfonía y voz ronca.  Los quistes ventriculares, saculares y epiglóticos , ubicados a nivel de supraglotis o hipolaringe, pueden ser inicialmente asintomáticos y una vez que aumentan de tamaño pueden producir obstrucción de la vía aérea, alteraciones en la  deglución y sensación de cuerpo extraño; todo esto antes de alterar la voz.  Los laringoceles internos pueden provocar, según su tamaño, alteraciones en el timbre de la voz (disresonancia).
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Tipos de quistes vocales QUISTE EPIDERMOIDE

Definición: Es un quiste de etiología congénita, normalmente bilateral y se conoce como “colesteatoma de la cuerda vocal", por su contenido epitelial de color blanco aperlado.
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QUISTE POR  RETENCIÓN MUCOSA

Quistes intracordales bilaterales

Definición: Es un tipo de quite que está causado normalmente por la obstrucción de los conductos de drenaje de algunas de las glándulas mucosas de la cuerda vocal, después de un episodio inflamatorio agudo de dicha mucosa.

pre-quirúrgica de Quiste de retención mucosa cv derecha

post-quirúrgica

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QUISTE VENTRICULAR, SACULAR Y EPIGLÓTIC

Definición: Son un tipo de quiste que se localizan en estas regiones anatómicas mencionadas y en su etiología, aparte de las ya mencionadas para los quistes en general, se debe incluir la sospecha de un tumor oculto, sobre todo en el caso de los saculares y Ventriculares.
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LARINGOCELES No son verdaderos quistes, pero pueden confundirse con ellos.
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Definición: Son quistes que presentan el aspecto de “bolsas” de membrana mucosa,  cuyo contenido es aire y, su origen se encuentra en el fondo del sáculo del ventrículo de Morgagni.
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Tratamiento

Tratamiento no quirúrgico Incluye:  Modificación de los malos hábitos vocales.  En niños, es fundamental llevar a cabo una reeducación vocal preoperatoria, por un Logopeda.  En adultos y para quistes pequeños, también es importante la reeducación vocal  preoperatoria, siempre por un Logopeda.  Los profesionales de la voz precisan reposo vocal durante 8-12  semanas. 
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Tratamiento quirúrgico En pacientes adultos y para quistes grandes, el médico ORL-Fonocirujano llevará a cabo una cirugía muy específica denominada Microcirugía laríngea con cordotomía.
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MICROCIRUGÍA LARÍNGEA CON CORDOTOMÍA Definición: Cirugía que consiste en abrir la cuerda vocal afectada, resecar toda la cápsula que recubre el contenido del quiste, evitando así una recidiva, muy frecuente si durante la disección la pared del quiste se rompa y drena su contenido. Por último se procederá a pegarla con un pegamento específico llamado Tissucol.

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