Rol del internista en los nuevos sistemas de salud.

El momento de la atencin primaria Jess Vzquez y Joaqun Averbach Servicio de Clnica Mdica. Ctedra Libre de Medicina Interna. Hospital Interzonal General de Agudos. Mar del Plata. Facultad de Ciencias Mdicas. UNLP. Introduccin Este artculo analizar algunos aspectos de la actual situacin de la atencin de la salud y discutir el rol que puede caberle al internista en los nuevos sistemas de prestacin. En la primera parte analizaremos los factores relacionados con lo que denominamos la crisis actual de la medicina interna tradicional, evidenciada en la prdida de su liderazgo dentro de los mbitos asistenciales, docentes y acadmicos; en la prdida de su prestigio en la sociedad como usuaria de los servicios mdicos, y finalmente, en el deterioro econmico de quienes la practican. En la segunda parte abordaremos la crisis actual de los sistemas de salud en algunos de sus aspectos como costos, calidad y satisfaccin de usuarios. Creemos que esta crisis est fuertemente relacionada, en primer lugar, con la prdida del mdico que con un pensamiento clnico totalizador y cientficamente fundado actuaba como eje del sistema y su reemplazo por la visin fragmentaria de la subespecializacin y la medicina tecnolgica. En segundo trmino, entendemos que la crisis tiene que ver con la implementacin inadecuada de las nuevas modalidades prestacionales que apuntan a la contencin del gasto y revalorizan el primer nivel de atencin. En la tercera parte consideraremos algunas de las soluciones que aporta la concepcin de la atencin primaria de la salud (APS), tal como fuera definida en Alma Ata, como la estrategia para el objetivo "Salud para Todos en el Ao 2000". En la cuarta parte plantearemos algunas estrategias para la formacin y reconversin del recurso humano, a partir del modelo de la medicina interna tradicional, con el agregado de los contenidos necesarios para la atencin mdica primaria (AMP), incluyendo la capacitacin para participar en el gerenciamiento del sistema. Por ltimo intentaremos, sobre la base de toda esta informacin, sealar los lineamientos de una propuesta en la que los internistas, adecuadamente capacitados, puedan desempear un rol preponderante en los nuevos sistemas de salud, inters comn de usuarios, prestadores y financiadores.

1. La crisis de la medicina interna Una de las caractersticas inherentes a la formacin en medicina interna y clnica mdica (cuyas diferencias conceptuales no analizaremos en este artculo) fue el trabajo exclusivo o muy preponderante con pacientes horizontales. En los ltimos aos se produjeron una serie de cambios significativos que han desplazado de la

sala de internacin al consultorio el eje del trabajo del internista y el desafo intelectual de la medicina interna. Algunas de las causas de esta situacin son: Cada vez mayor nmero de diagnsticos y tratamientos son hechos en el consultorio sin requerir internacin. Muchos pacientes son internados slo para someterse a procedimientos indicados en el consultorio. Gran parte de los pacientes son internados por patologas graves y/o agudas en terapia intensiva. Otra fraccin de los internados son portadores de patologas crnicas o terminales, cuyo diagnstico ya est hecho y cuyo tratamiento es muchas veces rutinario. La internacin hospitalaria tiene un costo cada vez ms elevado. Se prev que en los prximos aos las camas de cuidados intensivos se duplicarn, mientras que las camas generales se reducirn a la mitad. Otra caracterstica de los programas tradicionales de formacin en medicina interna fue basarse fundamentalmente en la enseanza de enfermedades muchas veces las menos prevalentes y descuidar la enseanza de la metodologa de solucin de problemas, centrada en aquellos que ms comnmente llevan al paciente a la consulta1. Paralelamente, la capacitacin de internistas sufri de superficialidad en el desarrollo de temas que hoy aparecen como fundamentales en su formacin. Tanto desde la ausencia de estos contenidos como desde el "currculum oculto" que representan los modelos docentes tradicionales, los mdicos descuidamos reas fundamentales en la capacitacin del agente de salud para el primer nivel de atencin. Esta lista de contenidos no desarrollados incluye bsicamente los aspectos psicosociales de la medicina entre los que podemos mencionar entrevista clnica, educacin para los cambios de hbitos de vida, interconsulta y derivacin, motivos ocultos de consulta, adherencia al tratamiento y los correspondientes al rea de la epidemiologa clnica, incluyendo entre otros temas la toma de decisiones basada en la evidencia, lectura crtica de la literatura, seleccin de mtodos diagnsticos e investigacin clnica. Esta lista no se agota aqu sino que abarca tambin reas como la de prevencin de la enfermedad y la promocin de la salud nunca efectiva y suficientemente incorporadas a nuestra prctica y otras que fueron dejadas a un lado por no considerarse de nuestra incumbencia, como la economa mdica, los modelos de sistemas de salud, el entrenamiento necesario para el trabajo en equipo, la tica mdica aplicada, el rea asistencial de la medicina del trabajo, etctera. La consecuencia de este tipo de formacin fue la graduacin de profesionales poco entrenados y consecuentemente poco eficientes para la atencin ambulatoria, lo cual desencaden a su vez una progresiva desjerarquizacin del trabajo de consultorio, haciendo de ste una tarea muchas veces insatisfactoria o francamente frustrante, mal definida, poco reconocida y mal remunerada2. Dadas estas circunstancias, muchos internistas buscaron la solucin en la subespecializacin. Aquellos que permanecieron dentro del espritu de la medicina clnica fracasaron a veces agobiados por una excesiva oferta de informacin que no saban cmo jerarquizar y por la falta de datos y conocimientos en reas crticas

para la solucin de los problemas del paciente ambulatorio. Concomitantemente, los usuarios comenzaron a autoderivarse a las subespecialidades. Esta situacin llev finalmente a que el clnico perdiera ante la comunidad su rol definido como mdico de cabecera, cerrando as el crculo de lo que hemos denominado la crisis de la medicina interna tradicional. En este punto creemos imprescindible aclarar que empleamos el trmino crisis no con la concepcin negativa con que suele utilizarse en estos tiempos, sino entendiendo como tal "un momento de cambio muy marcado, una dificultad o situacin momentneamente mala o difcil", tal como es definida la palabra en el diccionario. Resumiendo, algunos de los elementos que definen esta situacin de crisis son: Progresivo abandono de la utilizacin del mtodo clnico para el abordaje y la solucin de los problemas2. Falta de docencia e investigacin en APS. Desarrollo desmesurado de las subespecialidades3, ligado a la aparicin de tecnologas diagnsticas y teraputicas insuficientemente evaluadas en su eficacia4. Disminucin del nmero de aspirantes a las residencias de medicina interna, utilizacin de stas como primer nivel para la subespecializacin posterior y progresiva disminucin del nmero de profesionales que continan ejerciendo la especialidad en los aos del posgrado5. Insatisfaccin mdica, trabajo desjerarquizado y mal remunerado, escaso nmero de internistas exitosos que sirvan como modelo, en contraposicin con el creciente nmero de especialistas reconocidos6. Creciente insatisfaccin de los usuarios, que no encuentran un mdico de cabecera capaz de solucionar la mayora de sus problemas y guiarlos dentro del sistema de salud2. Indefinicin actual del rol del internista e incertidumbre acerca del lugar que le corresponde a la especialidad en la atencin de la salud; escasa participacin de los internistas en el aporte de soluciones a los problemas del sistema. Quienes desde hace algunos aos venimos observando estos inconvenientes hemos tratado de incorporar a los programas, contenidos y estrategias para la solucin de esas deficiencias. Estos son, fundamentalmente, la educacin a travs del mtodo clnico de la solucin de problemas, la epidemiologa clnica, el desarrollo del rea psicosocial, la medicina preventiva y la promocin de la salud. A travs de la adquisicin de estas actitudes y aptitudes, el mdico de atencin primaria podr actuar como un verdadero gerenciador del sistema, recuperando su rol preponderante de gua del paciente dentro de ste.

2. La crisis de los sistemas de salud

Analizaremos la crisis actual de los sistemas de salud desde la ptica de la posible participacin del internista en su solucin. Muchos de los aspectos de esta crisis se imbrican con la crisis de la medicina interna tradicional en cuanto a la falta de recurso humano capacitado para la atencin de la salud en el primer nivel y la falta de los datos epidemiolgicos necesarios para guiar las acciones dentro de aqul. A nuestro criterio no pueden dejar de mencionarse, entre otras consecuencias de esta situacin, la baja calidad de prestacin en el primer nivel, el aumento desmesurado e inefectivo de los costos y la creciente insatisfaccin de los usuarios. Hace algunos aos, cuando el incremento de los conocimientos y el desarrollo tecnolgico comenzaron a acelerarse, hubo un notable aumento de la eficacia de la atencin mdica, evidenciable a travs de variables concretas como el aumento de la expectativa de vida al nacer y la disminucin de la mortalidad infantil. Es importante sealar que los primeros grandes cambios dependieron, fundamentalmente, de progresos en reas no estrictamente mdicas, como el saneamiento ambiental y la disposicin de excretas7. Despus, otros adelantos ms estrictamente mdicos, como la vacunacin y luego la antibioticoterapia, tuvieron tambin un gran impacto. A pesar del importante aumento de los gastos que representaron estas innovaciones, todas ellas fueron acompaadas de gran satisfaccin de los usuarios. Sin embargo, ese rpido desarrollo no tard en llevar a una deformacin en la atencin mdica, alentada por el vertiginoso progreso tecnolgico y por las presiones econmicas de un mercado en expansin, que coloc a la industria de los mtodos complementarios de diagnstico y a la de los medicamentos en el tope de los negocios rentables. Debido a esta nueva concepcin, la medicina interna gir hacia la subespecializacin y el hospitalocentrismo, y puso sus expectativas no ya en el mtodo clnico con su planteo de hiptesis, sino en los resultados de estudios complementarios y en la utilizacin de mtodos teraputicos de utilidad muchas veces insuficientemente evaluada4. Esta situacin condujo a una distorsin de la prctica mdica: el exceso de diagnsticos y tratamientos. Desde hace ms de una dcada, un nmero cada vez mayor de pacientes es sometido a mltiples estudios que disminuyen escasamente la incertidumbre diagnstica o slo aaden hallazgos inespecficos o redundantes. Paradjicamente, cada vez ms pacientes reciben tratamientos innecesarios o ineficaces. Estos pacientes han comenzado a recorrer los consultorios con un nuevo problema, derivado no de la falta sino del exceso de estudios y tratamientos. Esto nos ha llevado a describirlos como pacientes sobreestudiados y sobretratados, sin que de ello se derive la solucin de sus problemas; en la jerga de las presentaciones de problemas con los residentes paciente "del changuito", haciendo referencia a que frecuentemente necesitan algn medio: carpeta, bolso, exageradamente un changuito, para transportar estudios y medicaciones. Es necesario sealar que el desarrollo de esta desmesura diagnstica y teraputica llev, paralelamente, a una situacin de injusticia para gran parte de la poblacin que no puede tener acceso a muchos servicios bsicos, dado que el recurso en salud se despilfarra en la adquisicin de tecnologas en cantidades excesivas o bien francamente innecesarias. Esta situacin, sumada a la prolongacin de la vida en muchas enfermedades crnicas, al envejecimiento progresivo de la poblacin, a la aparicin de nuevas

patologas y finalmente al ejercicio de una medicina defensiva, deriv en un aumento desmesurado de los costos en salud. El problema de los costos puede sintetizarse hoy en el hecho de que proveer todo lo que se pida o existe, cueste lo que costare, sirva o no es absolutamente imposible desde el punto de vista econmico en cualquier sistema de salud, independientemente del grado de desarrollo del pas o institucin a cargo del programa; sin contar con las secuelas de iatrogenia, etiquetamiento y angustia que traen aparejadas este tipo de conductas. Los siguientes datos servirn para ejemplificar estos conceptos: en 1992 el gasto en salud de los Estados Unidos fue del 14 % del producto bruto nacional (mayor que la suma del gasto en defensa y educacin). De acuerdo con la tendencia actual, se ha calculado que en el ao 2076 el gasto en salud sera del 100 % del producto bruto nacional. Otro dato interesante es que casi el 40 % de los gastos mdicos se consumen en el ltimo ao de vida, y de stos el 28 % en los ltimos 3 meses. Obviamente, ese aumento desmedido de los costos, sin un aumento proporcional de los beneficios para los usuarios, se acompa de una creciente insatisfaccin, evidenciable, entre otras cosas, por la desconfianza y el aumento de los juicios a profesionales de la salud. Esta insatisfaccin de los usuarios fue seguida poco ms tarde por una importante insatisfaccin de muchos mdicos, angustiados por el desprestigio de la profesin y la pauperizacin de sus ingresos, y tambin por su dificultad para encontrar soluciones a esta situacin. Algunos de estos prestadores tuvieron reacciones como la medicina defensiva y la adherencia a seguros de malpraxis. Finalmente, los financiadores se sumaron a la lista de disconformes, acuciados por las presiones de los usuarios y el aumento de los gastos, y respondieron con medidas como el recorte de servicios, el desarrollo de barreras burocrticas para la atencin, etctera. Estas estrategias implementadas como respuesta a la situacin de crisis del sistema de salud podran definirse de algn modo como "paliativas". Sin embargo, debemos tener en cuenta lo inadecuado de emplear estrategias paliativas en una afeccin potencialmente curable y de pronstico sumamente grave librada a su evolucin. Consideramos que las siguientes actitudes algunas de ellas ya mencionadas son ejemplos claros de estrategias "paliativas": Por parte de los financiadores o pagadores Barreras de acceso, burocratizacin del sistema (turnos diferidos, autorizaciones, papelera complicada para desalentar la utilizacin, etc.). Capacitacin sin los recursos adecuados. Reduccin indiscriminada de los gastos. Captura de la demanda con ofertas desvinculadas de la calidad (equipamiento tecnolgico indiscriminado, sistemas de ambulancias, etc.). Normativas taxativas en funcin del gasto financiero, poca participacin de criterios cientficos. Trabas arancelarias. Descuido de la calidad.

Por parte de los usuarios Juicios de malpraxis. Definicin de un perfil errneo del mdico socialmente ms necesario. Impugnacin y desconfianza hacia los profesionales mdicos. Subutilizacin del primer nivel de atencin. Autoderivacin, exceso de demanda de especialistas.

Por parte de los prestadores Subprestacin en los sistemas capitados. Sobreprestacin y "retorno" en los sistemas de pago por acto mdico. Subespecializacin, compra indiscriminada de tecnologas diagnsticas y teraputicas. Encarecimiento desmesurado de las prestaciones. Aceptacin de las estrategias paliativas de pagadores y financiadores. Medicina defensiva. Tal como la hemos definido, la utilizacin de estas estrategias "paliativas" no conducir a reformas sustanciales y sostenibles en los sistemas y tampoco por ende a la solucin de la crisis mencionada. Como contrapartida, afirmamos que existen estrategias "curativas", algunas de las cuales son:

Por parte de los financiadores y pagadores Participacin en la capacitacin del recurso humano. Utilizacin de recurso humano adecuadamente capacitado. Normativas de diagnstico y tratamiento consensuadas y cientficamente fundadas. Planificacin del equipamiento en recursos de diagnstico y tratamiento. Adecuados sistemas de capitacin.

 Jerarquizacin del primer nivel de atencin. Adecuada auditora. Gerenciamiento del sistema a cargo del mdico de atencin primaria. Por parte de los usuarios Revalorizacin del mdico de cabecera. Educacin para la salud. Coparticipacin responsable en los gastos. Participacin comunitaria en los sistemas de salud, la universidad y los colegios profesionales. Por parte de los prestadores Cambio curricular, capacitacin adecuada para la AMP y el gerenciamiento del sistema. Participacin en la organizacin del primer nivel de atencin. Certificacin y recertificacin. Participacin en el diseo de las normativas. Revalorizacin del perfil del mdico de cabecera, aumento del nmero de clnicos, internistas generales o mdicos de familia. Existen por lo tanto, en la actualidad, necesidades comunes a todos los sectores comprometidos en la salud. Es posible que en este momento nuestro conocimiento haya alcanzado una comprensin ms global de la problemtica, que permita optimizar el aprovechamiento de los recursos, mejorando la ecuacin costo/efectiva y, por ende, la satisfaccin de todos los involucrados, en otra vuelta cclica de desarrollo y sntesis. Esta necesidad comn tiene mucho que ver con la organizacin de la APS. En estas circunstancias es importante que los mdicos nos incorporemos al debate de los aspectos econmicos de la atencin de la salud y aboguemos por un uso racional de los recursos a travs de instrumentos como los consensos y las normativas, sumados a un verdadero rol de gerenciamiento del sistema desde el primer nivel de atencin. Si los prestadores no asumimos la responsabilidad de plegarnos a la bsqueda de soluciones a la crisis econmica del sistema, lo harn aisladamente otros sectores presumiblemente los financiadores, con una concepcin mucho ms parcial del problema8. Una serie de trabajos han observado las diferencias entre los mdicos de atencin primaria y los subespecialistas, encontrando que los primeros manteniendo la calidad de la asistencia9 disminuan los gastos10. Entre otras cosas, los mdicos de atencin primaria solicitan menos estudios por consulta, realizan mejores derivaciones e internan en menos oportunidades10, 11. Se ha comprobado que los subespecialistas se desempean muy bien en su rea especfica, pero fuera de sta su eficacia disminuye12. Por su parte, otros estudios han sealado que los mdicos

especialmente capacitados para la atencin primaria brindan una atencin ms continua y global13. Sin duda, este nuevo rol de gerenciador del mdico de cabecera en el sentido de administrador y coordinador es un elemento fundamental en la solucin de la crisis del sistema. 3. Atencin mdica primaria La concepcin de APS se remonta a las primeras etapas de la medicina. En este trabajo destacamos la importancia que ha adquirido a partir de la declaracin de Alma Ata, en 197814, en la que se la seal como el medio fundamental para lograr el objetivo "Salud para Todos en el Ao 2000". En nuestra opinin, la demora en el logro de este objetivo no tiene como causa el fracaso de la filosofa de la APS, sino las dificultades con la que ha tropezado la implementacin de sistemas basados en sus caractersticas. La APS, segn la definicin de OMS-UNICEF en Alma Ata, es "la asistencia esencial, basada en mtodos y tecnologas prcticas, cientficamente fundados y socialmente aceptables, puesta al alcance de todos los individuos y familias de la comunidad mediante su plena participacin y a un costo que la comunidad y el pas puedan soportar en todas las etapas de su desarrollo, con espritu de autorresponsabilidad y autodeterminacin. La atencin primaria es parte integrante tanto del sistema nacional de salud, del que constituye la funcin central y el ncleo principal, como del desarrollo social y econmico global de la comunidad. Representa el primer nivel de contacto de los individuos, la familia y la comunidad con el sistema nacional de salud, llevando lo ms cerca posible la atencin de la salud al lugar donde residen y trabajan las personas, y constituye el primer elemento de un proceso permanente de asistencia sanitaria". Las caractersticas fundamentales de la atencin primaria de la salud pueden resumirse en que esta sea:7

Integral, en cuanto a la concepcin biopsicosocial de salud y enfermedad y en cuanto a que debe incluir la promocin de la salud y la prevencin, tratamiento y rehabilitacin de la enfermedad. Accesible, o sea, fcil y rpidamente disponible, con la mxima eliminacin de barreras. Continuada, en cada circunstancia de atencin y a lo largo de la vida de los pacientes. Responsable, en tanto el equipo de salud debe tener una actitud de servicio y estar comprometido con el logro de los resultados planteados. Participativa, ya que el paciente y la comunidad deben ser parte activa en su planificacin, ejecucin y supervisin. Programada y coordinada en el trabajo dentro del equipo de salud e integrada en un sistema. Docente e investigadora en su rea especfica.

La APS requiere sin duda del trabajo de un equipo interdisciplinario. Dada la escasa experiencia en modelos realmente interdisciplinarios en nuestro medio, este trabajo, escrito como un aporte desde la medicina interna, se refiere en especial y como punto de partida, a las caractersticas del accionar del profesional mdico del equipo15. A lo largo de los ltimos aos surgieron una cantidad de malentendidos respecto de la AMP. Existe confusin entre AMP y medicina econmica, bsica o sin recursos; hay quienes hacen sinnimo al mdico de familia, al generalista y al internista general con el "todlogo", muchas veces definido como aquel que aprendi un poco de mucho y no hace bien nada, o peor an, con aquel que nunca se capacit en el posgrado. Otros utilizan vagamente el concepto de "mdico de cabecera" para englobar a todos esos perfiles, para englobar a todos esos perfiles, y otros sostienen que la capacitacin tradicional del internista es suficiente para su adecuado desempeo en el primer nivel de atencin. A lo largo de este trabajo hemos tratado de definir algunos de los trminos mencionados y volveremos sobre el perfil del profesional capacitado para la AMP cuando comentemos a continuacin las estrategias para la formacin del recurso humano. Intentaremos ahora aclarar las diferencias cualitativas que existen entre la atencin ambulatoria tradicional, llevada a cabo en un consultorio de clnica mdica, y la AMP, diferencias que enumeramos sintticamente a continuacin16:

Atencin ambulatoria Tratamiento de enfermedades Cuidado ocasional Tratamiento de problemas biomdicos Especialistas y subespecialistas Exclusivamente mdicos Recepcin pasiva de la atencin Control profesional exclusivo Sector salud aislado

Atencin mdica primaria

Promocin de salud/prevencin/tratamiento de enfermedades Cuidado continuo Cuidado biopsicosocial

Generalistas, internistas generales, mdicos de familia Trabajo en equipo interdisciplinario Responsabilidad del paciente, el mdico y el sistema Participacin comunitaria Colaboracin interseccional

En el apartado siguiente consideraremos algunos elementos para la capacitacin del mdico que le permitan desempearse como un eficaz prestador en la APS con la consiguiente redefinicin y jerarquizacin de su rol profesional.

4. Formacin del recurso humano necesario para la AMP Como hemos dicho, muchas de las actitudes y aptitudes necesarias para el mdico del primer nivel no se adquieren a travs del currculum explcito ni de los modelos docentes de nuestro actual sistema educativo. El cambio curricular desde el pregrado supone el contacto temprano de los estudiantes con los problemas de la atencin primaria, tal como est sucediendo en otras partes del mundo. Este es un

elemento clave tambin para el aumento del nmero de aspirantes a los posgrados en atencin primaria. Otro elemento relevante es la existencia de un mercado de trabajo para este recurso humano una vez capacitado. Sin pretender omitir de mencionar estos aspectos fundamentales para el xito en la capacitacin de los mdicos para la atencin primaria, nos centraremos en la discusin de los aportes que pueden hacerse desde la educacin mdica de posgrado. Existe cierta indefinicin en la utilizacin de los trminos "mdico de cabecera", "internista general", "generalista", "mdico de familia", "clnico", "mdico de atencin primaria", etc. Esta confusin, en apariencia slo semntica, revela cierto grado de desconocimiento o superficialidad, que ha tenido su correlacin con algunos intentos de formacin de recurso humano en manos de docentes no capacitados, sin inclusin de las temticas centrales de la AMP y dentro de sistemas no coordinados. Este ha sido sin duda uno de los factores del fracaso en la implementacin efectiva de verdaderos sistemas de APS y tambin de cierto desprestigio que esta modalidad tiene en algunos mbitos. Debemos mencionar aqu que existen varias propuestas con contenidos algo diferentes respecto de las caractersticas y el accionar de estos profesionales de la salud, que surgen de las experiencias tanto dentro como fuera del pas. Aqu abordaremos lo que hace a la capacitacin comn a todos los mdicos para la atencin primaria, soslayando la discusin acerca de los contenidos especficos de cada una de las modalidades que se han propuesto: internistas generales, mdicos de familia o generalistas. Creemos que la modalidad por adoptar debe ser definida en y para cada sistema, teniendo en cuenta elementos clave como las caractersticas regionales, la idiosincrasia de los usuarios y los recursos econmicos, docentes y asistenciales ya existentes. En los Estados Unidos la capacitacin en lo que dio en llamarse medicina interna general recin fue oficializada con la creacin de un rea de prctica general dentro de la Asociacin Mdica Americana en 1946. Un estudio de los departamentos de medicina de 123 facultades de los Estados Unidos mostr que en 1970 slo un 5 % tena divisiones de medicina interna general, mientras que en 1990 el porcentaje llegaba al 99 %. Ya para entonces las residencias de medicina interna tradicional o categrica haban comenzado a incluir en sus programas muchos de los contenidos y actividades de la atencin primaria17. En cuanto a los mdicos de familia, stos comenzaron a formarse en los Estados Unidos en la dcada del 40. Sin embargo, las estructuras acadmicas se opusieron en ese momento a que el gobierno financiara programas de residencia en medicina familiar, y estos esfuerzos fueron suspendidos por falta de fondos. La medicina familiar slo fue reconocida como especialidad en 1969. En nuestro pas los primeros desarrollos tuvieron lugar en el mbito de la medicina familiar y la medicina general. En la provincia del Neuqun funcion primeramente una residencia de medicina familiar, y a partir de 1974 una residencia de medicina general con orientacin rural, que se integr durante muchos aos en forma eficaz al sistema de salud provincial. En 1985 el CEMIC organiz un posgrado en medicina familiar. Tambin en la dcada del 80 se crea la Asociacin Argentina de Medicina Familiar, y aparecen residencias de medicina familiar en distintas provincias, entre ellas Salta primeramente en Orn desde 1987. A partir de 1990 se abrieron residencias de medicina familiar en varios hospitales de la Capital Federal, como el Francs y el Italiano, y el Hospital Privado de la Comunidad de Mar del Plata18. El Hospital de Clnicas de la Universidad de Buenos Aires cuenta, desde 1986, con un programa de medicina interna general, y en 1989 se cre la Sociedad Argentina de medicina Interna General15. Estos ejemplos no agotan en absoluto la lista de

experiencias argentinas en formacin de recurso humano para la atencin mdica primaria. En los ltimos aos muchos hospitales privados y del mbito estatal han desarrollado residencias de este tipo, con grados de madurez variables. Varias facultades de medicina, pblicas y privadas, han desarrollado ctedras relacionadas con la atencin primaria de la salud. Las sociedades de Medicina General, Medicina Interna General y Medicina Familiar son hoy ncleos organizados y activos cuyo nmero de miembros est creciendo ao tras ao. Estas sociedades organizan sus congresos anuales, llevan a cabo diferentes actividades de formacin y han comenzado a desarrollar tareas de investigacin en el mbito de la atencin primaria. Hasta la fecha, slo ha sido reconocido a nivel nacional y en varias provincias el ttulo de especialista en medicina familiar. Independientemente de la definicin ltima de las incumbencias de este profesional para la atencin mdica primaria, su perfil general puede definirse de la siguiente forma: Es capaz de funcionar como mdico principal o mdico de cabecera de sus pacientes. Brinda una atencin personalizada. Tiene una visin totalizadora del paciente (enfoque biopsicosocial). Trata adecuadamente problemas de la prctica diaria de pacientes adultos, ancianos y adolescentes. Acta como coordinador primario, sirviendo de consultor al especialista y consultndolo cuando es pertinente. Juzga su funcin no slo en trminos curativos, sino tambin en trminos de prevencin de la enfermedad y promocin de la salud. Considera en su actuacin la relacin costo/efectiva. Encuentra gratificacin intelectual, afectiva y econmica en su tarea. Es capaz de trabajar integradamente dentro de un equipo interdisciplinario. Creemos que en una primera etapa y en nuestro pas, dada la experiencia y el recurso humano existente, los candidatos a hacerse cargo de la AMP de los pacientes adultos deben reunir, por un lado, los contenidos bsicos de la enseanza de la medicina clnica redimensionando el nfasis en algunas reas pero manteniendo fundamentalmente la utilizacin del mtodo clnico, y por otro lado, incorporar los contenidos de la capacitacin en APS. Aunque puede resultar repetitivo, queremos volver a sealar que en la enseanza de la medicina interna se ha conservado y continuado desarrollando el mtodo clnico como instrumento metodolgico fundamental, y es sta hoy por hoy la diferencia bsica con la enseanza de la mayora de las subespecialidades. La estrategia de capacitacin debe dar una respuesta prctica a la necesidad de formacin del profesional requerido, partiendo del aprovechamiento del recurso existente (docente y asistencial), al que debe transformar y mejorar en tiempos acotados, continuando luego con un esquema de educacin mdica continuada ligado a la recertificacin.

A nuestro entender, existen en la actualidad dos modalidades para la formacin, desde el inicio, del mdico de APS: la residencia de clnica mdica con especial nfasis en atencin primaria o una maestra posterior. Como algunas estrategias generales, una residencia que pretenda formar recurso idneo para la AMP debe incluir menos rotaciones por salas de subespecialidades; y aumentar significativamente el tiempo programado en consultorios, con seguimiento continuo de pacientes propios. La actividad debe incluir bsicamente entrenamiento en la estrategia de solucin de problemas, con especial nfasis en los problemas ambulatorios ms prevalentes, incluyendo temas de dermatologa, ortopedia, urologa, salud mental, ginecologa, etc. Tambin deben incorporarse actividades de entrenamiento en los aspectos psicosociales de la APS, as como en medicina preventiva y promocin de la salud. La epidemiologa clnica debe ser un rea importante en la formacin del residente, creando el habito de la toma de decisiones basada en la evidencia y la investigacin clnica. La incorporacin de estas actividades y contenidos probablemente requiera de una prolongacin de al menos un ao en la duracin de la residencia. Las maestras, similares a los modelos existentes para las residencias de segundo nivel, constituyen sistemas ideales de formacin de recurso, con intensa carga horaria y retencin de ttulo durante la totalidad o parte de su duracin. Sus actividades y contenidos son los mismos que se sealan para las residencias, pero en forma ms exclusiva. En la actual situacin es necesario sealar que dada la necesidad de contar con el recurso mdico para el primer nivel de atencin en un lapso acotado los tiempos que demandan estos sistemas pueden resultar excesivamente largos. El Consejo de Educacin Mdica de Posgrado de los Estados Unidos estableci en 1992 que un objetivo inicial razonable sera contar con un 50 % de los mdicos para la atencin primaria19. Sin embargo, aun si el 100 % de los graduados hubiera comenzado a optar en 1993 por una capacitacin de tipo generalista, este porcentaje del 50 % no se alcanzara hasta el ao 2004. Otro aspecto por considerar desde el punto de vista eticogremial, es el destino de los graduados que quedarn fuera del sistema. Por estas razones es necesario desarrollar cursos de formacin de posgrado, tendientes a reconvertir el recurso mdico existente. Los cursos de especializacin admiten varias modalidades, pero todas ellas deben estar fuertemente integradas a la prctica cotidiana, incluyendo educacin en servicio, discusin de casos problema, tutoras personalizadas y modalidades de educacin abierta para los aspectos tericos. El cambio y/o adquisicin de conductas y actitudes que implica el verdadero aprendizaje requiere de una participacin activa del educando en actividades prcticas de solucin de problemas. Otras estrategias ms informativas, como las actividades tericas presenciales o la educacin a distancia, tienen mayor utilidad en los sistemas de formacin mdica continuada, ligados a la recertificacin. Entendemos que los siguientes contenidos son esenciales en cualquier tipo de plan para la capacitacin de este recurso humano20. El desarrollo completo de estos contenidos constituye el currculo bsico en la capacitacin de este recurso humano. Entrenamiento en la solucin de los problemas de consulta prevalentes (dermatolgicos, ortopdicos, ginecoobsttricos, de salud mental, etc.).

 Cuidado longitudinal (a lo largo de los ciclos vitales desde planificacin familiar hasta los cuidados terminales), con visin global (biopsicosocial) y personalizada. Historia clnica orientada al problema. Enfasis en promocin y educacin para la salud y en la prevencin de la enfermedad, incluidos en la consulta habitual. Formacin en epidemiologa clnica (investigacin, anlisis crtico de la literatura mdica, mtodo clnico, toma de decisiones basada en la evidencia, etc.). Contenidos, destrezas y actitudes del rea psicosocial (consentimiento informado, paciente funcional, comunicacin de malas noticias, adherencia al tratamiento, entrevista, etc.). Capacitacin para la interconsulta y el trabajo interdisciplinario. Contenidos de sistemas de salud y economa mdica. Etica mdica aplicada (confidencialidad, consentimiento, aspectos econmicos, cuidados terminales, docencia, interconsulta, recursos, investigacin, etc.). Destrezas en informtica mdica (historia clnica, bsqueda bibliogrfica, bases de datos, estadstica bsica).

Conclusiones La crisis de la medicina interna y de quienes la practican, las urgentes necesidades de los sistemas de salud de adecuar los costos manteniendo la calidad, as como la necesidad de los usuarios de volver a contar con un mdico de cabecera, tienen una propuesta de solucin eficaz en el modelo de la atencin primaria. Creemos que la aplicacin de los contenidos de la APS favorecer a todos los interesados. Los clnicos o internistas que trabajen en esta modalidad obtendrn muchos beneficios: mejorarn su capacitacin para dar solucin a los problemas de los pacientes, aumentando de tal modo su campo laboral y reafirmando y rejerarquizando su rol profesional. Tendrn as un mayor prestigio, entendido como el reconocimiento social a una tarea necesaria y bien llevada a cabo, y en consecuencia, una mayor satisfaccin personal y econmica. Finalmente, podrn aportar en forma activa desde la docencia y la investigacin en AMP a la mejora de los sistemas. Los sistemas se beneficiarn gracias al gerenciamiento que llevarn a cabo los mdicos de atencin primaria, optimizando la utilizacin de los recursos gracias a una contencin inteligente y una mejor distribucin del gasto, preservando la calidad y manteniendo o aumentando la satisfaccin de los usuarios. Los usuarios, por su lado, recuperarn la figura de un mdico de cabecera capaz de dar solucin a la mayora de sus problemas de consulta y a la vez de orientarlos y guiarlos dentro del sistema de salud.

A partir del diagnstico de situacin esbozado en la primera parte de este trabajo, entendemos que surge claramente la necesidad de dar prioridad a la formacin de un mdico para la atencin primaria a travs de las estrategias que hemos planteado. Resumiendo una vez ms el perfil del recurso humano necesario para la AMP, diremos que es aquel mdico con una visin totalizadora de la salud y la enfermedad, capacitado para desempearse con un rol preponderante como gerenciador del sistema, que acta con calidad cientfica y brinda una atencin comprensiva, en el nivel primario de atencin, encontrando satisfaccin intelectual, emocional y econmica en esta tarea. Hemos tratado de demostrar aqu que la implementacin de la atencin primaria, a cargo de un recurso humano adecuadamente capacitado, contribuir a la solucin de la actual crisis de la atencin de la salud, que involucra tanto a los pacientes como a los mdicos y a los financiadores.

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