CASO CLNICO

M Jos Correa Andere Eguireun Rodriguez Itziar Iturralde Orive URGENCIAS DE PEDIATRA FEBRERO 2006

CASO CLNICO
Nio de 8 aos que acude por diarrea.
Deposiciones diarreicas abundantes(10/da) y vmitos de 1 sa. de evolucin con fiebre al inicio del cuadro.

Antecedentes personales
  

Dermatitis atpica Vacunacin correcta segn calendario. No alergias conocidas.No toma de frmacos.No otros antecedentes MQ

Exploracin fsica
APARIENCIA
Decado. Ojos hundidos.

RESPIRACIN

Tringulo de evaluacin peditrica

CIRCULACIN
Plido.

-Peso: 25,2 kgr.T: 37 (axilar). -Mucosas secas. -Resto de exploracin por aparatos normal

Pararnos a pensar....
Historia Diarrea de 1 semana

Exploracin Palidez cutnea y sequedad de mucosas

Sueroterapia DESHIDRATACIN 3-5%

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
HRF: Hb 15,5g/dL, Hto 46%, plaquetas 614000/L,
leucocitos 33900/ L(S81%, C3%,L8%,M8%).

PCR 5,8 mg/Dl

Bioqumica: Sodio 122 mEq/L, Cloro 79 mEq/L,

Glu 122, Osm 263 mOsm/kg, Urea 31 mg/dL, Creat 0,5 mg/dL,, Potasio 3,4 mEq/L.

HIPONATREMIA

Algoritmo diagnstico diferencial HIPONATREMIA

FALSA HIPONATREMIA
pseudohiponatremia hiperosmolaridad

HIPONATREMIA
La concentracin plasmtica de Na depende principalmente del metabolismo del agua.

Hiponatremia verdadera

Algoritmo diagnstico diferencial HIPONATREMIA

LEC aumentado

HIPONATREMIA

LEC normal

LEC disminuido

LEC aumentado (HIPONATREMIA HIPERVOLMICA)

Sodio en orina alto (>20 mEq/l)???

NO Sndrome nefrtico Insuficiencia cardiaca congestiva Cirrosis Tto: restriccin lquidos + diurticos del asa+/- Na. SI Insuficiencia renal

LEC normal (HIPONATREMIA EUVOLMICA)

Densidad en orina baja (d<1003)??? NO
SIADH. Dficit de glucocorticoides. Hipotiroidismo. Desplazamiento del ajuste del osmostato. Intoxicacin acuosa

SI

Tto: restriccin lquidos +/-reposicin de Na

LEC disminuido (HIPONATREMIA HIPOVOLMICA)

Na en orina >20 mEq/l ???

No
Prdidas extrarrenales
Digestivas (vmitos, diarrea ...) Sudor excesivo (FQ, golpe de calor, insuficiencia suprarrenal) Prdidas a tercer espacio

SI
Prdidas renales
trastornos tubulares o intersticiales, enf medular qustica, poliquistosis renal, uropata obstructiva, ATR. Pseudohipoaldosteronismo. Diurticos,alcalosis metablica, diuresis osmtica.

Tto: sueroterapia con SSF+/- Na.

CLNICA HIPONATREMIA
Disfuncin neurolgica:
- Hiponatremia aguda: hiperexcitabilidad, irritabilidad, contraccin muscular, convulsiones, naseas, vmitos, anorexia, MEG. -Hiponatremia crnica: letargia, confusin, estupor, coma.

TRATAMIENTO
Reposicin de Na
Df. Na= (140-Na paciente) x 0,6x Peso
50% dficit en primeras 12 horas y resto en las siguientes 24-36h Hiponatremia crnica;no ms de 1 mEq/l/h ni ms de 12mEq/l/da en caso de Stop hipertnico a nivel 120-125 mEq/l Na.

Tto; SUEROTERAPIA -Bolo de SSF. - Mantenimiento:GHS + ClNa al 20% 2cc/100cc + ClK 15% 1cc/100cc

Por tanto...
Nio con diarrea y vmitos deshidratado con Na bajo

Deshidratacin hiponatrmica

NA EN ORINA < 20meq/L Y ACIDOSIS METABLICA

PERO, en la gasometra inicial.

Gasometra venosa pH 7,47, pCO2 41 mmHg,pO2 44 mmHg,Bi 30mmol/L, 7,47, mmHg,Bi 30mmol/L, EB 6,5 mmol/L,sat O2 82%.
Pedimos iones en orina

Orina Na 42 mEq/L, Cl 62 mEq/L, K10 mEq/L, Urea 397 mg/dL,G 3 mg/dL, Cr 23 mg/dL
Nas = 122 Cls=79

ALCALOSIS METABLICA HIPOCLORMICA HIPONATREMIA

Na y Cl en orina altos

Algoritmo diagnstico diferencial ALCALOSIS METABLICA

Cloro en orina <10 mEq/L: vmitos estenosis pilrica aspiracin nasogstrica, diurticos (empleo prolongado) diarrea cong. con prdida de Cl abuso de laxantes bajo aporte de cloro (FQ) hipercapnia crn. en resolucin lcali exgeno hipoparatiroidismo Cloro en orina >10 mEq/L: HTA: exceso de mineralocort hiperaldosteronismo 1rio estenosis arteria renal tumor secretor de renina sd Cushing, HSC regaliz, sd Liddle NO HTA: sndrome Bartter sndrome de Gitelman diurticos (uso reciente) depleccin de magnesio

Problema a nivel renal que justifique la analtica?

POSTERIORES ANALTICAS
Gasometra venosa: pH 7,54, pCO2 36mmHg, pO2 82mmHg, Bi 31 mmol/L, exceso de bases 8,4mmol/L, Sat O2 97%. Bioqumica: Osm 263 mOsm/kg. G 144 mg/dL,, Urea 17 mg/dL, Cr 0,5 mg/dL, Na 123 mEq/L,K 3,2 mEq/L, Cl 86 mEq/L. PCR 5,4 mg/dL HRF: Hb: 13,2g/dL, Hto 40%, plaquetas 491000/ /L, leucocitos 25200/ /L (S64%,C4%, L11%,M10%)

...Se decide su ingreso en planta

EVOLUCIN EN PLANTA
- Rehidratacin iv y oral las primeras 48 h. - No nuevos vmitos y reduccin progresiva de deposiciones. Diuresis y tensin arterial normales. No edemas. - Normalizacin de parmetros analticos - En seguimiento por Nefrologa Infantil.Pendiente de completar estudio. DIAGNSTICO

GEA Alcalosis metablica hiponatrmica e hipoclormica