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Formulario 8002

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SOLICITUD DE PAGO DIRECTO DE PRESTACIONES ECONOMICAS

FO R M ULARIO USO ESSALUD N° Expediente

FORMULARIO

:(% 1ƒ
USO ESSALUD 

Folios

I. DATOS DEL ASEGURADO Apellido Paterno Apellido Materno Nombres

Dir. : Av./ Jr. / Calle / Block / Carretera / Malecón / Plaza

N°/Km/Mz/Int/Dpto/Lote

Distrito

Provincia

Documento de Identidad Teléfono Personal

Tipo

Número

N° Autogenerado Día Fecha Ingreso Fecha Cese Permanencia Laboral Mes Año Continúa Laborando SI NO

Tipo de asegurado
(Ver Tabla 1)

Cuatro últimas remuneraciones inmediatamente anteriores a la contingencia (no incluye gratificaciones ni bonificación por vacaciones) Mes S/. Año Mes S/. Año Mes S/. Año Mes S/. Año

II. INFORMACIÓN SOBRE LA PRESTACIÓN ECONÓMICA Incapacidad Temporal Tipo de Prestación Económica Maternidad Maternidad 1° Armada 2° Armada Día Mes Año Lactancia Sepelio Día Banco Mes Año

Fecha de Nacimiento del lactante

Fecha de Fallecimiento del asegurado

III. DATOS DE LA ENTIDAD EMPLEADORA Nombre o Razón Social Teléfono Tipo Documento de Identidad Número

Dir. : Av. / Jr. / Calle / Block / Carretera / Malecón / Plaza

N°/Km/Mz/Int/Dpto/Lote

Distrito

Provincia

IV. DATOS DEL BENEFICIARIO
DATOS DEL BENEFICIARIO (Para prestación por Lactancia o Sepelio )

Apellidos y Nombres o Razón Social

Teléfono

Tipo

Documento de Identidad Número

Dir. : Av./ Jr. / Calle / Block / Carretera / Malecón / Plaza

N°/Km/Mz/Int/Dpto/Lote

Distrito

Provincia

DATOS DEL LACTANTE (Sólo para prestación por Lactancia)

Apellido Paterno

Apellido Materno

Nombres

N° Autogenerado

Firma y Sello de la Entidad Empleadora
Como empleador declaro bajo juramento que los datos y la documentación que se adjunta a la presente son verdaderos. Como empleador declaro que el asegurado tuvo vínculo laboral con la empresa en el momento de la contingencia y en el periodo subsidiado; en caso de accidente de trabajo y enfermedad profesional, éstos no se produjeron por nuestra negligencia, sujetándome a verificación posterior y a las sanciones a que hubiere lugar.

Firma del AseguradoTitular Firma del Beneficiario (solo sepelio)
Como asegurado/beneficiario declaro bajo juramento que los datos y la documentación que se adjunta a la presente son verdaderos, sujetándome a verificación posterior y a las sanciones a que hubiere lugar. En caso de Sepelio; como Beneficiario que acredito los gastos funerarios, declaro haberlos efectuado personalmente.

Firma del Apoderado (de ser el caso)
N° L.E./ DN.I. Nombres y Apellidos :

Firma y Sello de Recepción

NO SE ACEPTAN BORRONES NI ENMENDADURAS

ESSALUD

Continuar con siguiente parte....

según corresponda.CITT por los días de incapacidad. documento de tutela. En la segunda presentación y siguientes : 1. En caso de asegurados que fallecen en el extranjero. mostrar original. los cuales deben estar visados por autoridad competente del lugar. En el caso de hijos extra matrimoniales mostrar la partida de nacimiento original del lactante. En caso de fallecimiento por accidente de trabajo. presentar Declaración Jurada del empleador. 7 y 8 debidamente traducidos y con firmas legalizadas por el Ministerio de Relaciones Exteriores. si corresponde.. Copia del Documento que acredite a los herederos o el vínculo familiar con el asegurado o el vínculo con la madre menor de edad.CMP o CITT por los primeros 20 días de incapacidad a cargo de la entidad empleadora de conformidad con el artículo 12° de la Ley N° 26790. En caso de asegurados cuyos restos sean inhumados en zonas rurales. acompañado del parte policial. De ocurrir el fallecimiento de la madre. 2.L. Copia del poder de los beneficiarios otorgado a uno de ellos o Declaración Jurada por la cual asume total responsabilidad ante cualquier reclamo de otra persona con igual derecho. presentar copia simple.L. en el caso que la incapacidad temporal sea originada por un accidente de trabajo y el asegurado esté afiliado al Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo con una EPS. D. en original. En caso de abandono del menor presentar el documento que acredite la tutela del lactante. Certificado de necropsia en caso de muerte súbita y/o violenta. Comprobantes de Pago originales. DOCUMENTOS QUE ACREDITEN LOS DÍAS DE INCAPACIDAD DEL ASEGURADO :(% 1ƒ Se adjunta a la presente solicitud los Certificados Médicos Particulares . presentar los documentos indicados en los numerales 5.L.CMP o Certificado de Incapacidad Temporal para el Trabajo . En caso el padre no sea el tutor además. (sin céntimos) Calificador OBSERVACIONES (USO ESSALUD) Revisor Jefe de Oficina FECHA DE PROGRAMACIÓN DE PAGO . el padre o tutor presentará la partida de defunción de la madre. podrán presentar una Constancia de Gastos. que sustenten el pago de los gastos efectuados. N° 19990. por servicios funerarios a nombre del beneficiario. para cumplir con los requisitos 7 y 8. según corresponda. Los pensionistas D. Partida y Certificado de Defunción.CITT de acuerdo a lo sig uiente según corresponda : En la primera presentación : 1. D.CITT a partir del vigésimo primer día de incapacidad. N° 20530 y AFP copia simple del último talón de pago y mostrar original. ( ) 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 ( ( ( ( ) ) ) ) ( ( ) ) ) ) ) ) ) ) ( ( ) ) ( ( ) ) ( ) ( ( ( ( ( ( 13 14 ( ( ) ) CÁLCULO DEL SUBSIDIO A PAGAR (USO ESSALUD) Día Del Día Al Mes Año Importe Total en letras Mes Año Días Subsidiados Subsidio Diario Importe Total S/. Copia simple del Comprobante de Pago por concepto de nicho o terreno para sepultura o cremación así no se solicite reembolso por este concepto.FORMULARIO V... indicando que el asegurado no estaba obligado a estar afiliado al Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo. N° Certificado N° días Del Del Del Del Del Del Día Mes Año Al Al Al Al Al Al Día Mes Año Total de días REQUISITOS QUE ACOMPAÑAN A LA SOLICITUD (Marcar con un aspa (X) los documentos que se adjuntan) N° REQUISITOS INCA PACI DA D TEMP ORAL M ATERNI DA D LACTANCI A SEPELI O 1 Aviso de Accidente de Trabajo. N° 18846. mostrar original. adjuntando recibos simples u otros documentos en original.

. Firma del AseguradoTitular Firma del Beneficiario (solo sepelio) Como asegurado/beneficiario declaro bajo juramento que los datos y la documentación que se adjunta a la presente son verdaderos.I. DATOS DEL ASEGURADO Apellido Paterno Apellido Materno Nombres Dir. : Av. Nombres y Apellidos : Firma y Sello de Recepción NO SE ACEPTAN BORRONES NI ENMENDADURAS USUARIO Continuar con siguiente parte. / Calle / Block / Carretera / Malecón / Plaza N°/Km/Mz/Int/Dpto/Lote Distrito Provincia IV. DATOS DEL BENEFICIARIO DATOS DEL BENEFICIARIO (Para prestación por Lactancia o Sepelio ) Apellidos y Nombres o Razón Social Teléfono Tipo Documento de Identidad Número Dir. En caso de Sepelio./ Jr. : Av. Firma del Apoderado (de ser el caso) N° L./ Jr. declaro haberlos efectuado personalmente. Año Mes S/. . Año Mes S/. Año II. en caso de accidente de trabajo y enfermedad profesional. sujetándome a verificación posterior y a las sanciones a que hubiere lugar.. / Calle / Block / Carretera / Malecón / Plaza N°/Km/Mz/Int/Dpto/Lote Distrito Provincia Documento de Identidad Teléfono Personal Tipo Número N° Autogenerado Día Fecha Ingreso Fecha Cese Permanencia Laboral Mes Año Continúa Laborando SI NO Tipo de asegurado (Ver Tabla 1) Cuatro últimas remuneraciones inmediatamente anteriores a la contingencia (no incluye gratificaciones ni bonificación por vacaciones) Mes S/./ DN. : Av.. DATOS DE LA ENTIDAD EMPLEADORA Nombre o Razón Social Teléfono Tipo Documento de Identidad Número Dir. éstos no se produjeron por nuestra negligencia. como Beneficiario que acredito los gastos funerarios. / Jr. / Calle / Block / Carretera / Malecón / Plaza N°/Km/Mz/Int/Dpto/Lote Distrito Provincia DATOS DEL LACTANTE (Sólo para prestación por Lactancia) Apellido Paterno Apellido Materno Nombres N° Autogenerado Firma y Sello de la Entidad Empleadora Como empleador declaro bajo juramento que los datos y la documentación que se adjunta a la presente son verdaderos. sujetándome a verificación posterior y a las sanciones a que hubiere lugar. Como empleador declaro que el asegurado tuvo vínculo laboral con la empresa en el momento de la contingencia y en el periodo subsidiado. Año Mes S/.E.SOLICITUD DE PAGO DIRECTO DE PRESTACIONES ECONOMICAS FO R M ULARIO USO ESSALUD N° Expediente FORMULARIO :(% 1ƒ USO ESSALUD  Folios I. INFORMACIÓN SOBRE LA PRESTACIÓN ECONÓMICA Tipo de Prestación Económica Maternidad Maternidad 1° Armada 2° Armada Día Mes Año Banco Día Mes Año Incapacidad Temporal Lactancia Sepelio Fecha de Nacimiento del lactante Fecha de Fallecimiento del asegurado III.

D.CMP o Certificado de Incapacidad Temporal para el Trabajo . si corresponde. en el caso que la incapacidad temporal sea originada por un accidente de trabajo y el asegurado esté afiliado al Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo con una EPS. En caso de asegurados que fallecen en el extranjero. Partida y Certificado de Defunción.. Copia del Documento que acredite a los herederos o el vínculo familiar con el asegurado o el vínculo con la madre menor de edad. Certificado de necropsia en caso de muerte súbita y/o violenta. En caso de asegurados cuyos restos sean inhumados en zonas rurales. acompañado del parte policial. Copia del poder de los beneficiarios otorgado a uno de ellos o Declaración Jurada por la cual asume total responsabilidad ante cualquier reclamo de otra persona con igual derecho.L. ( ) 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 ( ( ( ( ) ) ) ) ( ( ) ) ) ) ) ) ) ) ( ( ) ) ( ( ) ) ( ) ( ( ( ( ( ( 13 14 ( ( ) ) CÁLCULO DEL SUBSIDIO A PAGAR (USO ESSALUD) Día Del Día Al Mes Año Importe Total en letras Mes Año Días Subsidiados Subsidio Diario Importe Total S/. indicando que el asegurado no estaba obligado a estar afiliado al Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo. En caso el padre no sea el tutor además. por servicios funerarios a nombre del beneficiario.L. mostrar original. que sustenten el pago de los gastos efectuados. presentar los documentos indicados en los numerales 5. N° 20530 y AFP copia simple del último talón de pago y mostrar original. De ocurrir el fallecimiento de la madre. En la segunda presentación y siguientes : 1.. Copia simple del Comprobante de Pago por concepto de nicho o terreno para sepultura o cremación así no se solicite reembolso por este concepto.. según corresponda. En caso de abandono del menor presentar el documento que acredite la tutela del lactante. el padre o tutor presentará la partida de defunción de la madre. (sin céntimos) Calificador OBSERVACIONES (USO ESSALUD) Revisor Jefe de Oficina FECHA DE PROGRAMACIÓN DE PAGO . N° Certificado N° días Del Del Del Del Del Del Día Mes Año Al Al Al Al Al Al Día Mes Año Total de días REQUISITOS QUE ACOMPAÑAN A LA SOLICITUD (Marcar con un aspa (X) los documentos que se adjuntan) N° REQUISITOS INCA PACI DA D TEMP ORAL M ATERNI DA D LACTANCI A SEPELI O 1 Aviso de Accidente de Trabajo.CMP o CITT por los primeros 20 días de incapacidad a cargo de la entidad empleadora de conformidad con el artículo 12° de la Ley N° 26790.CITT de acuerdo a lo siguiente según corresponda : En la primera presentación : 1.FORMULARIO V. 7 y 8 debidamente traducidos y con firmas legalizadas por el Ministerio de Relaciones Exteriores. N° 19990.L.CITT a partir del vigésimo primer día de incapacidad. podrán presentar una Constancia de Gastos.CITT por los días de incapacidad. 2. documento de tutela. en original. En el caso de hijos extra matrimoniales mostrar la partida de nacimiento original del lactante. los cuales deben estar visados por autoridad competente del lugar. adjuntando recibos simples u otros documentos en original. En caso de fallecimiento por accidente de trabajo. según corresponda. mostrar original. Comprobantes de Pago originales. presentar Declaración Jurada del empleador. DOCUMENTOS QUE ACREDITEN LOS DÍAS DE INCAPACIDAD DEL ASEGURADO :(% 1ƒ Se adjunta a la presente solicitud los Certificados Médicos Particulares . presentar copia simple. N° 18846. para cumplir con los requisitos 7 y 8. Los pensionistas D. D.

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