SOLICITUD DE PAGO DIRECTO DE PRESTACIONES ECONOMICAS

FO R M ULARIO USO ESSALUD N° Expediente

FORMULARIO

:(% 1ƒ
USO ESSALUD 

Folios

I. DATOS DEL ASEGURADO Apellido Paterno Apellido Materno Nombres

Dir. : Av./ Jr. / Calle / Block / Carretera / Malecón / Plaza

N°/Km/Mz/Int/Dpto/Lote

Distrito

Provincia

Documento de Identidad Teléfono Personal

Tipo

Número

N° Autogenerado Día Fecha Ingreso Fecha Cese Permanencia Laboral Mes Año Continúa Laborando SI NO

Tipo de asegurado
(Ver Tabla 1)

Cuatro últimas remuneraciones inmediatamente anteriores a la contingencia (no incluye gratificaciones ni bonificación por vacaciones) Mes S/. Año Mes S/. Año Mes S/. Año Mes S/. Año

II. INFORMACIÓN SOBRE LA PRESTACIÓN ECONÓMICA Incapacidad Temporal Tipo de Prestación Económica Maternidad Maternidad 1° Armada 2° Armada Día Mes Año Lactancia Sepelio Día Banco Mes Año

Fecha de Nacimiento del lactante

Fecha de Fallecimiento del asegurado

III. DATOS DE LA ENTIDAD EMPLEADORA Nombre o Razón Social Teléfono Tipo Documento de Identidad Número

Dir. : Av. / Jr. / Calle / Block / Carretera / Malecón / Plaza

N°/Km/Mz/Int/Dpto/Lote

Distrito

Provincia

IV. DATOS DEL BENEFICIARIO
DATOS DEL BENEFICIARIO (Para prestación por Lactancia o Sepelio )

Apellidos y Nombres o Razón Social

Teléfono

Tipo

Documento de Identidad Número

Dir. : Av./ Jr. / Calle / Block / Carretera / Malecón / Plaza

N°/Km/Mz/Int/Dpto/Lote

Distrito

Provincia

DATOS DEL LACTANTE (Sólo para prestación por Lactancia)

Apellido Paterno

Apellido Materno

Nombres

N° Autogenerado

Firma y Sello de la Entidad Empleadora
Como empleador declaro bajo juramento que los datos y la documentación que se adjunta a la presente son verdaderos. Como empleador declaro que el asegurado tuvo vínculo laboral con la empresa en el momento de la contingencia y en el periodo subsidiado; en caso de accidente de trabajo y enfermedad profesional, éstos no se produjeron por nuestra negligencia, sujetándome a verificación posterior y a las sanciones a que hubiere lugar.

Firma del AseguradoTitular Firma del Beneficiario (solo sepelio)
Como asegurado/beneficiario declaro bajo juramento que los datos y la documentación que se adjunta a la presente son verdaderos, sujetándome a verificación posterior y a las sanciones a que hubiere lugar. En caso de Sepelio; como Beneficiario que acredito los gastos funerarios, declaro haberlos efectuado personalmente.

Firma del Apoderado (de ser el caso)
N° L.E./ DN.I. Nombres y Apellidos :

Firma y Sello de Recepción

NO SE ACEPTAN BORRONES NI ENMENDADURAS

ESSALUD

Continuar con siguiente parte....

en original. En caso el padre no sea el tutor además. documento de tutela. por servicios funerarios a nombre del beneficiario. si corresponde. En caso de fallecimiento por accidente de trabajo. los cuales deben estar visados por autoridad competente del lugar.L. según corresponda.. ( ) 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 ( ( ( ( ) ) ) ) ( ( ) ) ) ) ) ) ) ) ( ( ) ) ( ( ) ) ( ) ( ( ( ( ( ( 13 14 ( ( ) ) CÁLCULO DEL SUBSIDIO A PAGAR (USO ESSALUD) Día Del Día Al Mes Año Importe Total en letras Mes Año Días Subsidiados Subsidio Diario Importe Total S/. N° Certificado N° días Del Del Del Del Del Del Día Mes Año Al Al Al Al Al Al Día Mes Año Total de días REQUISITOS QUE ACOMPAÑAN A LA SOLICITUD (Marcar con un aspa (X) los documentos que se adjuntan) N° REQUISITOS INCA PACI DA D TEMP ORAL M ATERNI DA D LACTANCI A SEPELI O 1 Aviso de Accidente de Trabajo. (sin céntimos) Calificador OBSERVACIONES (USO ESSALUD) Revisor Jefe de Oficina FECHA DE PROGRAMACIÓN DE PAGO . presentar copia simple. Comprobantes de Pago originales. Copia simple del Comprobante de Pago por concepto de nicho o terreno para sepultura o cremación así no se solicite reembolso por este concepto. 2. En caso de asegurados cuyos restos sean inhumados en zonas rurales. presentar los documentos indicados en los numerales 5. DOCUMENTOS QUE ACREDITEN LOS DÍAS DE INCAPACIDAD DEL ASEGURADO :(% 1ƒ Se adjunta a la presente solicitud los Certificados Médicos Particulares . adjuntando recibos simples u otros documentos en original.L. Certificado de necropsia en caso de muerte súbita y/o violenta.CITT por los días de incapacidad.CMP o Certificado de Incapacidad Temporal para el Trabajo . N° 19990. D. para cumplir con los requisitos 7 y 8. En la segunda presentación y siguientes : 1. mostrar original. En caso de asegurados que fallecen en el extranjero. podrán presentar una Constancia de Gastos.CMP o CITT por los primeros 20 días de incapacidad a cargo de la entidad empleadora de conformidad con el artículo 12° de la Ley N° 26790.. en el caso que la incapacidad temporal sea originada por un accidente de trabajo y el asegurado esté afiliado al Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo con una EPS.. el padre o tutor presentará la partida de defunción de la madre. N° 18846.CITT a partir del vigésimo primer día de incapacidad. mostrar original. Copia del poder de los beneficiarios otorgado a uno de ellos o Declaración Jurada por la cual asume total responsabilidad ante cualquier reclamo de otra persona con igual derecho. D. que sustenten el pago de los gastos efectuados. Copia del Documento que acredite a los herederos o el vínculo familiar con el asegurado o el vínculo con la madre menor de edad.CITT de acuerdo a lo sig uiente según corresponda : En la primera presentación : 1.L.FORMULARIO V. indicando que el asegurado no estaba obligado a estar afiliado al Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo. En caso de abandono del menor presentar el documento que acredite la tutela del lactante. Partida y Certificado de Defunción. N° 20530 y AFP copia simple del último talón de pago y mostrar original. 7 y 8 debidamente traducidos y con firmas legalizadas por el Ministerio de Relaciones Exteriores. De ocurrir el fallecimiento de la madre. según corresponda. acompañado del parte policial. presentar Declaración Jurada del empleador. En el caso de hijos extra matrimoniales mostrar la partida de nacimiento original del lactante. Los pensionistas D.

I. Firma del Apoderado (de ser el caso) N° L.. sujetándome a verificación posterior y a las sanciones a que hubiere lugar. Nombres y Apellidos : Firma y Sello de Recepción NO SE ACEPTAN BORRONES NI ENMENDADURAS USUARIO Continuar con siguiente parte. en caso de accidente de trabajo y enfermedad profesional. declaro haberlos efectuado personalmente. : Av. . DATOS DEL ASEGURADO Apellido Paterno Apellido Materno Nombres Dir. como Beneficiario que acredito los gastos funerarios. / Jr.E. Año Mes S/. Firma del AseguradoTitular Firma del Beneficiario (solo sepelio) Como asegurado/beneficiario declaro bajo juramento que los datos y la documentación que se adjunta a la presente son verdaderos. éstos no se produjeron por nuestra negligencia. : Av. Año Mes S/. Año Mes S/. En caso de Sepelio. / Calle / Block / Carretera / Malecón / Plaza N°/Km/Mz/Int/Dpto/Lote Distrito Provincia DATOS DEL LACTANTE (Sólo para prestación por Lactancia) Apellido Paterno Apellido Materno Nombres N° Autogenerado Firma y Sello de la Entidad Empleadora Como empleador declaro bajo juramento que los datos y la documentación que se adjunta a la presente son verdaderos. DATOS DE LA ENTIDAD EMPLEADORA Nombre o Razón Social Teléfono Tipo Documento de Identidad Número Dir./ Jr. Año II. / Calle / Block / Carretera / Malecón / Plaza N°/Km/Mz/Int/Dpto/Lote Distrito Provincia Documento de Identidad Teléfono Personal Tipo Número N° Autogenerado Día Fecha Ingreso Fecha Cese Permanencia Laboral Mes Año Continúa Laborando SI NO Tipo de asegurado (Ver Tabla 1) Cuatro últimas remuneraciones inmediatamente anteriores a la contingencia (no incluye gratificaciones ni bonificación por vacaciones) Mes S/... DATOS DEL BENEFICIARIO DATOS DEL BENEFICIARIO (Para prestación por Lactancia o Sepelio ) Apellidos y Nombres o Razón Social Teléfono Tipo Documento de Identidad Número Dir. : Av. INFORMACIÓN SOBRE LA PRESTACIÓN ECONÓMICA Tipo de Prestación Económica Maternidad Maternidad 1° Armada 2° Armada Día Mes Año Banco Día Mes Año Incapacidad Temporal Lactancia Sepelio Fecha de Nacimiento del lactante Fecha de Fallecimiento del asegurado III. Como empleador declaro que el asegurado tuvo vínculo laboral con la empresa en el momento de la contingencia y en el periodo subsidiado. sujetándome a verificación posterior y a las sanciones a que hubiere lugar./ DN. / Calle / Block / Carretera / Malecón / Plaza N°/Km/Mz/Int/Dpto/Lote Distrito Provincia IV.SOLICITUD DE PAGO DIRECTO DE PRESTACIONES ECONOMICAS FO R M ULARIO USO ESSALUD N° Expediente FORMULARIO :(% 1ƒ USO ESSALUD  Folios I./ Jr.

los cuales deben estar visados por autoridad competente del lugar. si corresponde. En caso de asegurados que fallecen en el extranjero. documento de tutela. presentar copia simple. DOCUMENTOS QUE ACREDITEN LOS DÍAS DE INCAPACIDAD DEL ASEGURADO :(% 1ƒ Se adjunta a la presente solicitud los Certificados Médicos Particulares . D.CITT a partir del vigésimo primer día de incapacidad. N° Certificado N° días Del Del Del Del Del Del Día Mes Año Al Al Al Al Al Al Día Mes Año Total de días REQUISITOS QUE ACOMPAÑAN A LA SOLICITUD (Marcar con un aspa (X) los documentos que se adjuntan) N° REQUISITOS INCA PACI DA D TEMP ORAL M ATERNI DA D LACTANCI A SEPELI O 1 Aviso de Accidente de Trabajo. N° 20530 y AFP copia simple del último talón de pago y mostrar original.FORMULARIO V. 2. presentar los documentos indicados en los numerales 5. adjuntando recibos simples u otros documentos en original.. Los pensionistas D. en original. Copia del Documento que acredite a los herederos o el vínculo familiar con el asegurado o el vínculo con la madre menor de edad. En caso de asegurados cuyos restos sean inhumados en zonas rurales. Comprobantes de Pago originales. En el caso de hijos extra matrimoniales mostrar la partida de nacimiento original del lactante. 7 y 8 debidamente traducidos y con firmas legalizadas por el Ministerio de Relaciones Exteriores. que sustenten el pago de los gastos efectuados. (sin céntimos) Calificador OBSERVACIONES (USO ESSALUD) Revisor Jefe de Oficina FECHA DE PROGRAMACIÓN DE PAGO .CITT por los días de incapacidad. ( ) 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 ( ( ( ( ) ) ) ) ( ( ) ) ) ) ) ) ) ) ( ( ) ) ( ( ) ) ( ) ( ( ( ( ( ( 13 14 ( ( ) ) CÁLCULO DEL SUBSIDIO A PAGAR (USO ESSALUD) Día Del Día Al Mes Año Importe Total en letras Mes Año Días Subsidiados Subsidio Diario Importe Total S/. mostrar original. acompañado del parte policial.. mostrar original. para cumplir con los requisitos 7 y 8. podrán presentar una Constancia de Gastos. Copia del poder de los beneficiarios otorgado a uno de ellos o Declaración Jurada por la cual asume total responsabilidad ante cualquier reclamo de otra persona con igual derecho.CMP o CITT por los primeros 20 días de incapacidad a cargo de la entidad empleadora de conformidad con el artículo 12° de la Ley N° 26790. según corresponda.. En caso el padre no sea el tutor además.CITT de acuerdo a lo siguiente según corresponda : En la primera presentación : 1. N° 18846. En la segunda presentación y siguientes : 1. en el caso que la incapacidad temporal sea originada por un accidente de trabajo y el asegurado esté afiliado al Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo con una EPS.L.L.L. En caso de abandono del menor presentar el documento que acredite la tutela del lactante. De ocurrir el fallecimiento de la madre. el padre o tutor presentará la partida de defunción de la madre. por servicios funerarios a nombre del beneficiario. Certificado de necropsia en caso de muerte súbita y/o violenta. D. según corresponda. presentar Declaración Jurada del empleador. Partida y Certificado de Defunción. indicando que el asegurado no estaba obligado a estar afiliado al Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo. En caso de fallecimiento por accidente de trabajo. Copia simple del Comprobante de Pago por concepto de nicho o terreno para sepultura o cremación así no se solicite reembolso por este concepto.CMP o Certificado de Incapacidad Temporal para el Trabajo . N° 19990.

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