SOLICITUD DE PAGO DIRECTO DE PRESTACIONES ECONOMICAS

FO R M ULARIO USO ESSALUD N° Expediente

FORMULARIO

:(% 1ƒ
USO ESSALUD 

Folios

I. DATOS DEL ASEGURADO Apellido Paterno Apellido Materno Nombres

Dir. : Av./ Jr. / Calle / Block / Carretera / Malecón / Plaza

N°/Km/Mz/Int/Dpto/Lote

Distrito

Provincia

Documento de Identidad Teléfono Personal

Tipo

Número

N° Autogenerado Día Fecha Ingreso Fecha Cese Permanencia Laboral Mes Año Continúa Laborando SI NO

Tipo de asegurado
(Ver Tabla 1)

Cuatro últimas remuneraciones inmediatamente anteriores a la contingencia (no incluye gratificaciones ni bonificación por vacaciones) Mes S/. Año Mes S/. Año Mes S/. Año Mes S/. Año

II. INFORMACIÓN SOBRE LA PRESTACIÓN ECONÓMICA Incapacidad Temporal Tipo de Prestación Económica Maternidad Maternidad 1° Armada 2° Armada Día Mes Año Lactancia Sepelio Día Banco Mes Año

Fecha de Nacimiento del lactante

Fecha de Fallecimiento del asegurado

III. DATOS DE LA ENTIDAD EMPLEADORA Nombre o Razón Social Teléfono Tipo Documento de Identidad Número

Dir. : Av. / Jr. / Calle / Block / Carretera / Malecón / Plaza

N°/Km/Mz/Int/Dpto/Lote

Distrito

Provincia

IV. DATOS DEL BENEFICIARIO
DATOS DEL BENEFICIARIO (Para prestación por Lactancia o Sepelio )

Apellidos y Nombres o Razón Social

Teléfono

Tipo

Documento de Identidad Número

Dir. : Av./ Jr. / Calle / Block / Carretera / Malecón / Plaza

N°/Km/Mz/Int/Dpto/Lote

Distrito

Provincia

DATOS DEL LACTANTE (Sólo para prestación por Lactancia)

Apellido Paterno

Apellido Materno

Nombres

N° Autogenerado

Firma y Sello de la Entidad Empleadora
Como empleador declaro bajo juramento que los datos y la documentación que se adjunta a la presente son verdaderos. Como empleador declaro que el asegurado tuvo vínculo laboral con la empresa en el momento de la contingencia y en el periodo subsidiado; en caso de accidente de trabajo y enfermedad profesional, éstos no se produjeron por nuestra negligencia, sujetándome a verificación posterior y a las sanciones a que hubiere lugar.

Firma del AseguradoTitular Firma del Beneficiario (solo sepelio)
Como asegurado/beneficiario declaro bajo juramento que los datos y la documentación que se adjunta a la presente son verdaderos, sujetándome a verificación posterior y a las sanciones a que hubiere lugar. En caso de Sepelio; como Beneficiario que acredito los gastos funerarios, declaro haberlos efectuado personalmente.

Firma del Apoderado (de ser el caso)
N° L.E./ DN.I. Nombres y Apellidos :

Firma y Sello de Recepción

NO SE ACEPTAN BORRONES NI ENMENDADURAS

ESSALUD

Continuar con siguiente parte....

en original. el padre o tutor presentará la partida de defunción de la madre. podrán presentar una Constancia de Gastos. N° Certificado N° días Del Del Del Del Del Del Día Mes Año Al Al Al Al Al Al Día Mes Año Total de días REQUISITOS QUE ACOMPAÑAN A LA SOLICITUD (Marcar con un aspa (X) los documentos que se adjuntan) N° REQUISITOS INCA PACI DA D TEMP ORAL M ATERNI DA D LACTANCI A SEPELI O 1 Aviso de Accidente de Trabajo. N° 19990. Certificado de necropsia en caso de muerte súbita y/o violenta. Copia del poder de los beneficiarios otorgado a uno de ellos o Declaración Jurada por la cual asume total responsabilidad ante cualquier reclamo de otra persona con igual derecho. N° 20530 y AFP copia simple del último talón de pago y mostrar original. los cuales deben estar visados por autoridad competente del lugar. De ocurrir el fallecimiento de la madre. DOCUMENTOS QUE ACREDITEN LOS DÍAS DE INCAPACIDAD DEL ASEGURADO :(% 1ƒ Se adjunta a la presente solicitud los Certificados Médicos Particulares . documento de tutela..CITT por los días de incapacidad. En la segunda presentación y siguientes : 1.CITT a partir del vigésimo primer día de incapacidad. en el caso que la incapacidad temporal sea originada por un accidente de trabajo y el asegurado esté afiliado al Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo con una EPS.L. ( ) 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 ( ( ( ( ) ) ) ) ( ( ) ) ) ) ) ) ) ) ( ( ) ) ( ( ) ) ( ) ( ( ( ( ( ( 13 14 ( ( ) ) CÁLCULO DEL SUBSIDIO A PAGAR (USO ESSALUD) Día Del Día Al Mes Año Importe Total en letras Mes Año Días Subsidiados Subsidio Diario Importe Total S/. mostrar original. mostrar original. En caso de fallecimiento por accidente de trabajo. En caso el padre no sea el tutor además. 2. si corresponde.L. para cumplir con los requisitos 7 y 8.FORMULARIO V. presentar copia simple. según corresponda.CMP o CITT por los primeros 20 días de incapacidad a cargo de la entidad empleadora de conformidad con el artículo 12° de la Ley N° 26790. adjuntando recibos simples u otros documentos en original. En caso de asegurados que fallecen en el extranjero.. En el caso de hijos extra matrimoniales mostrar la partida de nacimiento original del lactante. Partida y Certificado de Defunción. D. (sin céntimos) Calificador OBSERVACIONES (USO ESSALUD) Revisor Jefe de Oficina FECHA DE PROGRAMACIÓN DE PAGO . En caso de abandono del menor presentar el documento que acredite la tutela del lactante. según corresponda. Copia del Documento que acredite a los herederos o el vínculo familiar con el asegurado o el vínculo con la madre menor de edad. presentar Declaración Jurada del empleador.CMP o Certificado de Incapacidad Temporal para el Trabajo . D. presentar los documentos indicados en los numerales 5. Comprobantes de Pago originales. N° 18846.L.CITT de acuerdo a lo sig uiente según corresponda : En la primera presentación : 1. indicando que el asegurado no estaba obligado a estar afiliado al Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo. En caso de asegurados cuyos restos sean inhumados en zonas rurales. 7 y 8 debidamente traducidos y con firmas legalizadas por el Ministerio de Relaciones Exteriores. que sustenten el pago de los gastos efectuados. acompañado del parte policial.. Los pensionistas D. por servicios funerarios a nombre del beneficiario. Copia simple del Comprobante de Pago por concepto de nicho o terreno para sepultura o cremación así no se solicite reembolso por este concepto.

./ Jr. en caso de accidente de trabajo y enfermedad profesional. Firma del Apoderado (de ser el caso) N° L./ Jr. INFORMACIÓN SOBRE LA PRESTACIÓN ECONÓMICA Tipo de Prestación Económica Maternidad Maternidad 1° Armada 2° Armada Día Mes Año Banco Día Mes Año Incapacidad Temporal Lactancia Sepelio Fecha de Nacimiento del lactante Fecha de Fallecimiento del asegurado III. / Jr. / Calle / Block / Carretera / Malecón / Plaza N°/Km/Mz/Int/Dpto/Lote Distrito Provincia IV. : Av. : Av. sujetándome a verificación posterior y a las sanciones a que hubiere lugar.. sujetándome a verificación posterior y a las sanciones a que hubiere lugar. : Av. Nombres y Apellidos : Firma y Sello de Recepción NO SE ACEPTAN BORRONES NI ENMENDADURAS USUARIO Continuar con siguiente parte. . como Beneficiario que acredito los gastos funerarios. DATOS DEL BENEFICIARIO DATOS DEL BENEFICIARIO (Para prestación por Lactancia o Sepelio ) Apellidos y Nombres o Razón Social Teléfono Tipo Documento de Identidad Número Dir./ DN.SOLICITUD DE PAGO DIRECTO DE PRESTACIONES ECONOMICAS FO R M ULARIO USO ESSALUD N° Expediente FORMULARIO :(% 1ƒ USO ESSALUD  Folios I. Año Mes S/. Firma del AseguradoTitular Firma del Beneficiario (solo sepelio) Como asegurado/beneficiario declaro bajo juramento que los datos y la documentación que se adjunta a la presente son verdaderos. Año Mes S/.E. Año II. DATOS DE LA ENTIDAD EMPLEADORA Nombre o Razón Social Teléfono Tipo Documento de Identidad Número Dir.. / Calle / Block / Carretera / Malecón / Plaza N°/Km/Mz/Int/Dpto/Lote Distrito Provincia Documento de Identidad Teléfono Personal Tipo Número N° Autogenerado Día Fecha Ingreso Fecha Cese Permanencia Laboral Mes Año Continúa Laborando SI NO Tipo de asegurado (Ver Tabla 1) Cuatro últimas remuneraciones inmediatamente anteriores a la contingencia (no incluye gratificaciones ni bonificación por vacaciones) Mes S/. declaro haberlos efectuado personalmente. DATOS DEL ASEGURADO Apellido Paterno Apellido Materno Nombres Dir. éstos no se produjeron por nuestra negligencia. Año Mes S/. / Calle / Block / Carretera / Malecón / Plaza N°/Km/Mz/Int/Dpto/Lote Distrito Provincia DATOS DEL LACTANTE (Sólo para prestación por Lactancia) Apellido Paterno Apellido Materno Nombres N° Autogenerado Firma y Sello de la Entidad Empleadora Como empleador declaro bajo juramento que los datos y la documentación que se adjunta a la presente son verdaderos. En caso de Sepelio. Como empleador declaro que el asegurado tuvo vínculo laboral con la empresa en el momento de la contingencia y en el periodo subsidiado.I.

Copia del Documento que acredite a los herederos o el vínculo familiar con el asegurado o el vínculo con la madre menor de edad. podrán presentar una Constancia de Gastos. D. si corresponde. acompañado del parte policial. en original. para cumplir con los requisitos 7 y 8. En caso de asegurados que fallecen en el extranjero. N° 20530 y AFP copia simple del último talón de pago y mostrar original. ( ) 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 ( ( ( ( ) ) ) ) ( ( ) ) ) ) ) ) ) ) ( ( ) ) ( ( ) ) ( ) ( ( ( ( ( ( 13 14 ( ( ) ) CÁLCULO DEL SUBSIDIO A PAGAR (USO ESSALUD) Día Del Día Al Mes Año Importe Total en letras Mes Año Días Subsidiados Subsidio Diario Importe Total S/. Certificado de necropsia en caso de muerte súbita y/o violenta. por servicios funerarios a nombre del beneficiario.FORMULARIO V. según corresponda..CITT por los días de incapacidad. En caso de abandono del menor presentar el documento que acredite la tutela del lactante. En caso de fallecimiento por accidente de trabajo. (sin céntimos) Calificador OBSERVACIONES (USO ESSALUD) Revisor Jefe de Oficina FECHA DE PROGRAMACIÓN DE PAGO . En la segunda presentación y siguientes : 1. D. adjuntando recibos simples u otros documentos en original. documento de tutela. presentar Declaración Jurada del empleador. según corresponda. N° Certificado N° días Del Del Del Del Del Del Día Mes Año Al Al Al Al Al Al Día Mes Año Total de días REQUISITOS QUE ACOMPAÑAN A LA SOLICITUD (Marcar con un aspa (X) los documentos que se adjuntan) N° REQUISITOS INCA PACI DA D TEMP ORAL M ATERNI DA D LACTANCI A SEPELI O 1 Aviso de Accidente de Trabajo. Copia del poder de los beneficiarios otorgado a uno de ellos o Declaración Jurada por la cual asume total responsabilidad ante cualquier reclamo de otra persona con igual derecho. Partida y Certificado de Defunción. N° 19990. mostrar original. presentar copia simple. 2. Los pensionistas D. mostrar original. en el caso que la incapacidad temporal sea originada por un accidente de trabajo y el asegurado esté afiliado al Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo con una EPS. En el caso de hijos extra matrimoniales mostrar la partida de nacimiento original del lactante.CMP o Certificado de Incapacidad Temporal para el Trabajo .L.CITT de acuerdo a lo siguiente según corresponda : En la primera presentación : 1. presentar los documentos indicados en los numerales 5.. N° 18846.L. los cuales deben estar visados por autoridad competente del lugar.CITT a partir del vigésimo primer día de incapacidad.. Comprobantes de Pago originales.CMP o CITT por los primeros 20 días de incapacidad a cargo de la entidad empleadora de conformidad con el artículo 12° de la Ley N° 26790.L. En caso el padre no sea el tutor además. indicando que el asegurado no estaba obligado a estar afiliado al Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo. En caso de asegurados cuyos restos sean inhumados en zonas rurales. De ocurrir el fallecimiento de la madre. el padre o tutor presentará la partida de defunción de la madre. DOCUMENTOS QUE ACREDITEN LOS DÍAS DE INCAPACIDAD DEL ASEGURADO :(% 1ƒ Se adjunta a la presente solicitud los Certificados Médicos Particulares . Copia simple del Comprobante de Pago por concepto de nicho o terreno para sepultura o cremación así no se solicite reembolso por este concepto. 7 y 8 debidamente traducidos y con firmas legalizadas por el Ministerio de Relaciones Exteriores. que sustenten el pago de los gastos efectuados.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful