Universidad Catlica de la Santsima Concepcin Facultad de Medicina Escuela de Enfermera

Integrantes: Sabrina Carrasco Daniela Chureo Luis Escalona Roxana Escobar Jorge Guiez Daniela Moran Profesora Encargada: Mirna Muoz Fecha: 22 de junio del 2011 Caso Clnico: N7 Diagnstico: Pancreatitis Aguda

INTRODUCCION

El excesivo consumo de alcohol es uno de los problemas que aqueja a la poblacin de hoy en da, y es lamentable saber que su consumo se ha ido agravando por circunstancias nuevas. Una de ellas es que las bebidas alcohlicas se han popularizado velozmente entre los adolescentes y cada vez son ms jvenes las personas que beben. La necesidad de sentirse adaptados o incluidos en este crculo nuevo y romper con esas pautas que marcan el universo de la niez, son uno de los principales factores que llevan a estos a consumir. Lo que desconoce la mayora es que el alcohol ingerido en forma abusiva constituye un factor predominante en la generacin de graves enfermedades en nuestro organismo, entre las cuales se pueden mencionar desordenes siquitricos, cirrosis heptica, neoplasia y la pancreatitis de la cual haremos nfasis en este informe. La pancreatitis se desencadena por la accin de diversas noxas etiolgicas. Estas actan en las clulas acinares donde se inicia un complejo proceso de activacin y liberacin de enzimas pancreticas, proceso que en definitiva termina en la auto digestin del pncreas, provocando muchas veces una inflamacin del rgano. Esta glndula sirve al cuerpo en dos importantes formas. Primero, de una forma endocrina, produciendo insulina y glucagn a partir de unas estructuras llamadas islotes de Langerhans, estas hormonas regulan el metabolismo de los carbohidratos. De esta manera, el pncreas funciona para ayudar a normalizar los niveles de azcar en la sangre. Segundo, el pncreas no solo segrega hormonas, tambin produce enzimas digestivas, tales como la amilasa (digiere polisacridos) ,tripsina y quimotripsina (digieren protenas) , lipasa (digiere triglicridos o lpidos), ribonucleasa (digiere ARN) y desoxirribonucleasa (digiere ADN). La inflamacin del pncreas puede ser sbita o progresiva, En el caso de la primera mencionada la pancreatitis aguda en las personas que aqueja se suelen encontrar malestares como nauseas, fiebre, deshidratacin, taquipnea, abdomen distendido, ruidos abdominales, entre otros. En cuanto a la pancreatitis crnica se observa color arcilla grasosa, nauseas, dolor abdominal (crnico o en ataques agudos repetidos), diabetes (por prdida de la produccin de insulina) y prdida de grasa por las heces (por prdida de la lipasa, protena que digiere las grasas). La mortalidad ha disminuido en las ltimas dcadas, no debido al descubrimiento de nuevos manejos, sino a la mejora en los cuidados crticos de estos pacientes. La fisiopatologa de la PA es poco conocida debido probablemente a: La inaccesibilidad del tejido pancretico, particularmente en los estadios tempranos de la enfermedad.

CASO CLINICO

Ficha del paciente: Sexo Edad Antecedentes Hombre 24 aos Era bebedor y durante las ltimas semana haba bebido ms de lo habitual ya que eran las celebraciones novatas. Adems su polola haba sida internada recientemente por hepatitis. Nauseas, vmitos, fiebre y un agudo dolor abdominal

Sntomas

Exmenes realizados:
Examen fsico Examen de orina Examen de laboratorio (datos en plasma sanguineo)

Resultado de exmenes
Tipos de examen Evaluacin Resultados Valor de referencia Observaciones

Examen fsico

Ictericia

Negativo

Examen de orina Examen de laboratorio Examen de laboratorio Examen de laboratorio Examen de laboratorio Examen de laboratorio Examen de laboratorio

Orina Bilirrubina

Negativo

No se encuentra presente en el paciente No hay alteracin

0,9 mg/dL 25 Ul/L 30 Ul/L

110 Ul/L 1210 Ul/L 720 Ul/L

0,1 1,2 ms/dL 5 31 Ul/L 5 32 Ul/L

105 a 333 Ul/L 30 a 220 Ul/L 0 a 160 Ul/L

Normal Normal Normal

Normal Alterada Alterada

sGOT sGPT
LDH Amilasa Lipasa

Diagnostico
Segn los resultados entregados el paciente presenta pancreatitis Pero de que tipo? La pancreatitis se divide en 2 tipos: 1-Pancreatitis Aguda: Enfermedad inflamatoria del pncreas caracterizada clnicamente por dolor abdominal y elevacin de enzimas pancreticas en sangre. Se asocia a disfuncin tanto exocrina como endcrina. 2-Pancreatitis Crnica: Inflamacin crnica de la glndula que ocasiona deterioro progresivo e irreversible de la estructura anatmica y de las funciones exocrino/endcrina.

Cuadro comparativo entre pancreatitis aguda y pancreatitis crnica para determinar que tipo presenta el paciente.
Parmetros a evaluar Hay presencia Nauseas Hay presencia Vomito Hay presencia de fiebre Hay presencia de dolor abdominal agudo Hay presencia Ictrica Hay alteracin en la orina Hay alteracin Bilirrubina Hay alteracin en sGOT Hay alteracin sGTP Hay alteracin LDH Hay Aumento amilasa Hay un aumento lipasa Bebedor en grandes cantidades Pancreatitis aguada Si Si Si Si Pancreatitis crnica Si Si Si Si paciente Si Si Si Si

No No No No No No Si Si Si

Si Hay una mayor miccin. Si no No No No, se encuentra disminuida No, se encuentra disminuida Si

No No No No No No Si Si Si

Como vemos los sntomas no son muy distintos, entre ambas pancreatitis. Pero a partir de los datos entregado podemos deducir que el paciente presenta una pancreatitis aguda.

PANCREAS
Antes de empezar hablar de la patologa en s, debemos estudiar primero el rgano que es afectado por dicha enfermedad y como es que actua en nuestro organismo en condiciones normales. Definicin: El pncreas es un rgano glandular, con forma cnica con un proceso unciforme medial e inferior, una cabeza, un cuello, un cuerpo y una cola. Su longitud oscila entre los 25 y 20 cm, tiene una anchura de unos 3,8 cm y un grosor de 1,4 a 2,5 cm, con un peso de unos 70g., el cual se encuentra situado en la parte posteroinferior al estomago entre la concavidad del duodeno y el hilio esplnico. Produce dos tipos de secreciones una exocrina (que secreta enzimas digestivas) y una endocrina (que secreta hormonas).

Funcin: El pncreas es una glndula misma cuya funcin es producir dos tipos de secreciones una exocrina (que secreta enzimas digestivas) y una endocrina (que secreta hormonas). Pncreas exocrino: est formado por glndulas tubuloacinosas, cuya funcin es secretar jugo pancretico ricos en enzimas: tripsina, quimotripsina, carboxipeptidasa y elastasa, amilasa, lipasa, DNAasa y RNAasa.. Estas enzimas son secretadas como proteoenzimas y activas en la luz intestinal (son vertidas al instestino delgado) Cada una de ellas tiene una funcin importante en nuestro organismo:
Pncreas exocrino

Glndulas tubuloacinares de acinos

Amilasa

Lipasa y fosfolipasa A
Hidrlisis de lpidos (digieren)

Tripsina, quimotripsina, carboxipeptidas a y elastasa

DNAsa, RNAsa

Degrada carbohidratos

Digestin proteica

Degradacin cidos nucledos

Tenemos que tener en cuenta de que tanto la amilasa y la lipasa son las enzimas que se miden en un examen para determinar si hay alguna patologa. y Pncreas endocrino: Est formado por pequeos agregados celulares diseminados por toda la glndula llamados islotes de langerhans. Estos constituyen entre el 1 y 2% del pancretico. Al interior de estos se encuentran los capitales fenestrados a travs de los cuales vierten su secrecin hacia el torrente sanguneo. Los islotes de langerhans contienen 4 tipos de clulas: -Clulas A - Clulas B, -Clulas D -Clulas F Cada una de estas clulas secreta distintas hormonas

Estas hormonas pancreticas regulan el funcionamiento del metabolismo de nuestro cuerpo. La insulina y el glucagn son las hormonas que desarrollan mas funciones en nuestro organismo.

(islotes de langerhans)

Hormonas pancreticas y sus funciones Tenemos que tener claro que tanto la insulina y el glucagn tienen varias funciones en nuestro organismo con el fin de que este funciones normal 1-Insulina: Es secreta por el pncreas a la sangre cuando aumenta la glicemia. Seala el estado de ingesta por lo cual impulsa: a) Aumento de la captacin de glucosa en el musculo b) Aumento de la captacin de glucosa en el hgado c) Sntesis de glucgeno (nivel hgado y msculos): La insulina en la sntesis de glucgeno tiene una funcin importante ya que esta aumenta la actividad de la glucgeno sintasa la cual promueve la transferencia del residuo glucosidico desde la UDP-glucosa al extremo no reductor de la molcula ramificada de glucgeno. d) Disminuye la degradacin glucgeno (Hgado, musculo): Si la insulina aumenta la sntesis de glucgeno, es lgico que en la degradacin esta haga todo lo contrario, adems la insulina es la encarga de disminuir los niveles de glucosa en la sangre por lo cual no necesita que degrade mas glucgeno. Para poder disminuir este proceso la insulina acta a nivel de la glucgeno fosforilasa la cual es encargada de catalizar la eliminacin del residuo glucosa terminal en forma de glucosa D-glucosa-1fosfato, Esta acta sobre los extremos no reductores de la rama del glucgeno hasta que se llega a la cuarta unidad de glucosa desde un punto de ramificacin. e) Aumento de la glucolisis, produccin de acetil-CoA (hgado y musculo): La insulina es una de las hormonas que participan en la regulacin PKF, logrando que aumente la velocidad de la glucolisis y degradando as la glucosa. Esto mismo provocara la sntesis de ms piruvato, el cual entra a la mitocondria en donde se oxidara en acetil-CoA y CO2, por accin del complejo piruvato deshidrogenasa, el cual tambin es regulado por la insulina aumentando su actividad. f) Aumento de sntesis de cidos grasos (Hgado): La insulina como vemos tambin participa en la sntesis de cidos grasos, a nivel de la acetil-CoA carboxilaza, que es una enzima que permite la formacin irreversible del malinil-CoA a partir de acetilCoA, el cual es un intermediario muy importante para la sntesis de cidos grasos y constituye una etapa limitante en la sntesis de estos. g) Aumento de la sntesis de triacilglicerol: La insulina tambin participa en la sntesis de triacilglicerol disminuyendo la triacilglicerol lipasa, ya que esta tiene como funcin de hidrolizar a los TAG, es decir separarlo en acido graso y glicerol, produciendo as la degradacin del TAG.

2- ) Glucagn: Se libera por el pncreas cuando los niveles de glucosa caen por debajo de 4.5 mM a causa de la oxidacin constante de glucosa por el cerebro y el hgado. Por lo cual provoca un aumento de la glicemia por varias vas. a) Aumenta la degradacin del glucgeno (hgado): Estimula la degradacin del glucgeno heptico, al activar la glucgeno fosforilasa la cual tiene como funcin catalizar la eliminacin del residuo de glucosa terminal en forma de D- glucosa-1 fosfato. Esta acta repetitivamente sobre los extremos no reductores de las ramas del glucgeno. b) Disminucin de la sntesis de glucgeno (hgado): Como anteriormente mencionbamos el glucagn aumenta los niveles de glucosa en la sangre por lo cual necesita degradar y no sintetizar glucgeno, por la cual inactiva la glucgeno sintasa. c) Disminucin de la glucolisis (Hgado): El glucagn inhibe la degradacin de glucosa por la va glucoltica en el hgado. Aqu el glucagn va a actuar a nivel de la fructosa 2,6 bifosfato, inhibiendo su actividad, por lo cual no podr activar a la PKF disminuyendo su actividad. Por lo cual hay menos glucosa usada como combustible en el hgado. d) Aumento de la gluconeogenisis (Hgado): Aqu el glucagn va a inhibir a la PK, lo cual permite la acumulacin de fosofoenolpiruvato, favoreciendo la gluconeogenesis. Adems tambin activa a la enzima Fructosa 1,6 bifosfato e) Aumento de cidos grasos (tejido adiposo): El glucagn aqu va a activar a la triacilglicerol lipasa, la cual cataliza la hidrolisis de los TAG, en acido graso y glicerol. Estos cidos grasos liberados, pasan de adipodito al torrente sanguneo, donde se unen con la albumina srica, alcanzando tejidos como el musculo esqueltico, corazn, corteza renal, pera servir como combustible en caso de que haya poca cantidad de glucosa.

Como ya sabemos la funcin pncreas, en nuestro nos enfocaremos en ver aguda que nosotros nuestro paciente puede pncreas de este, al extremo con sus funciones.

que cumple el organismo, ahora como la pancreatitis diagnosticamos a lograr daar al de que no cumplir

PANCREATITIS AGUDA

Qu es la pancreatitis aguda? La pancreatitis aguda (PA), es una inflamacin no bacteriana del pncreas caracterizada por la activacin intraglandular de las pro-enzimas pancreticas y autodigestin concomitante de los acinos. Habitualmente va seguida de una total restauracin estructural y funcional de la glndula Qu puede una causar pancreatitis aguda? La pancreatitis aguda puede ser causada por una litiasis que es la formacin de clculos en alguna va excretora (urinaria, biliar, pancretica, salivales, lagrimales, etc.) o por un consumo excesivo de alcohol. La patologa de esta enfermedad, es provocada por enzimas que se activan dentro del pncreas, en vez de ser liberas al duodeno. En condiciones normales, las clulas con constituyen los islotes de langerhans, secretan enzimas proteolticas inactivas, hacia el sistema canicular excretor y lumen duodenal. Al mismo tiempo que sucede esto, en el parnquima e intersticio glandular se libera una cantidad importante de inhibidores proteolticos para impedir la activacin intrapancreatica de las enzimas proteolticas.

En la pancreatitis esto no ocurre as, ya que por el consumo de mucho alcohol o por la misma litiasis, las enzimas no son liberadas al espacio duodenal por lo cual estas se activan dentro del pncreas, proceso que se denomina autodigestion del pncreas, es decir ocurre una alteracin en las enzimas pancreticas y lisosomales, que parecen ocasionar la formacin de vacuolas de condensacin dentro de las clulas acinares. Esta exposicin de la proenzimas pancreticas (o zimogeno) a las enzimas lisosomoles, activa el tripsinogeno (enzima inactiva de la tripsina la cual se agrega a la digestin en el duodeno) y conlleva una activacin prematura de otras enzimas pancreticas. La Cathepsina B (enzima lisosomal) activa el tripsingeno en tripsina y esta tripsina entonces convierte otras proenzimas de formas activadas. La presencia de tripsina en la clula acinar y en el intersticio pancretico desencadena las llamadas cascadas enzimticas. Se conocen varias de ellas: 1) Cascada de activacin de otras enzimas proteolticas como trombina, fosfolipasa A2, plasmina, elastasa, quimiotripsina. 2) Cascada de activacin de varias protenas del sistema del complemento que provocan citlisis. 3) Cascada de activacin del sistema del bradiquiningeno hasta llegar a bradiquinina. 4) Cascada de liberacin de factores de coagulacin. La tripsina al activar La patologa de esta enfermedad aun es desconocida, pero se cree que esta es provocada por enzimas que se activan dentro del pncreas, en vez de ser liberas al duodeno. Como consecuencia una vez que las enzimas son activadas dentro del pncreas pueden pasar al exterior y penetrar en el flujo sanguneo o en la cavidad abdominal, donde causan irritacin e inflamacin del revestimiento de la cavidad (peritonitis) o de otros rganos.

Cmo afecta al metabolismo? En la pancreatitis aguda aumenta los niveles de glucagn y disminuye los de insulina, lo cual es producido por una lesin en los islotes de languehans, por lo cual se puede manifestar una hiperglicemia, alterando todos los procesos metablicos en los cuales estas hormonas participan, por otro lado hay aumento de la lipolisis que es un proceso metablico mediante el cual los lpidos del organismo son transformados para producir cidos grasos y glicerol para cubrir las necesidades energticas En el adipocito el glucagn activa a determinadas protenas G, que a su vez activan a la adenilato ciclasa, al AMPc y ste a la lipasa sensitiva, enzima que hidroliza los triacilglicridos. Los cidos grasos son vertidos al torrente sanguneo y dentro de las clulas se degradan a travs de la betaoxidacin en acetil-CoA que alimenta el ciclo de Krebs.

Cules son los sntomas de una pancreatitis?            Dolor abdominal que puede irradiarse hacia la espalda o trax. Nuseas. Vmitos. Frecuencia del pulso rpida. Sentirse enfermo. Fiebre. Inflamacin de la parte superior del abdomen. Ascitis - acumulacin de fluido en la cavidad abdominal. Disminucin de la presin sangunea. Ictericia - color amarillo de la piel y de los ojos, puede darse.

Cmo se diagnostica?    Examen Fsico Enzimas pancreticas en la sangre: amilasa y lipasa elevadas. Otros exmenes de sangre: leucocitos aumentados (liberacin de citoquinas, enzimas pancreticas y radicales libres inician respuesta inflamatoria), puede elevarse la bilirrubina.

Qu exmenes muestran la inflamacin del pncreas?    TC abdominal Ultrasonido abdominal IRM abdominal

Cmo es el tratamiento? Principalmente el tratamiento es medico 1) Se hospitaliza a las personas con pancreatitis 2) Una persona con una pancreatitis aguda debe evitar el consumo de alimentos y agua porque esto estimula al pncreas a producir ms enzimas. 3) Los lquidos y nutrientes se administran por va intravenosa. Se introduce una sonda por la nariz hasta el estmago, para aspirar el lquido y el aire, particularmente si persisten las nuseas y los vmitos. 4) Alivio del dolor: No usar morfina. 5) Reposicin adecuada del volumen. 6) Eventual uso de somatostatina. (En protocolos de estudio) 7) Monitorizacin de la volemia (dbito urinario, PVC), de la funcin cardiovascular, respiratoria y renal.

8) Vigilar criterios pronsticos y signos de complicaciones e infeccin. 9) Eventual hospitalizacin en Unidades de cuidados especiales: Intermedio, UCI. 10) Cmo se previene?

   

No se debe consumir alcohol en exceso. Se deben tomar precauciones de seguridad adecuadas para evitar los traumas abdominales. Se puede aconsejar el asesoramiento gentico para padres potenciales con antecedentes familiares o personales de fibrosis qustica. Para reducir el riesgo de sndrome de Reye, hay que evitar el uso de aspirina para tratar fiebre en nios, especialmente si tienen una enfermedad viral.

INTERVENCION DE ENFERMERIA EN EL PACIENTE CON PANCREATITIS AGUDA OBJETIVOS DE LA ATENCION

1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) Aliviar el dolor. Reposicin de lquidos. Prevenir y/o tratar el shock y complicaciones multisistmicas. Suprimir la secrecin pancretica. Conservar la funcin pulmonar. Aliviar las nauseas y vmitos. Prevenir y/o tratar la infeccin.Proporcionar apoyo emocional al paciente y su familia.

CONCLUSION

A partir del anlisis realizado al caso clnico se pudo llegar a la conclusin de que el paciente padeca de una pancreatitis aguda, enfermedad que afecta directamente al pncreas que provoca su inflamacin y perdida de funcionalidad. Los individuos que sufren esta patologa presentan diversos sntomas, en lo que cabe mencionar, dolor severo en el rea abdominal superior que en este caso comienza repentinamente, nauseas y vmitos, abdomen inflamado y blando, deshidratacin, baja presin provocando este ltimo en algunos casos desmayo. Muchos de los individuos que presentan esta patologa se asocia al consumo excesivo y prolongado de alcohol. El alcohol acta mediante varios mecanismos, toxicidad la cual acta directamente sobre las clulas pancreticas, hipersecrecin hormonal y la obstruccin de canalculos. Se pudo llegar a este diagnostico de acuerdo a los valores anormales encontrados en la amilasa y la lipasa, los cuales se encontraban excesivamente altos de acuerdo a los parmetros normales. En el caso de una amilasemia esta eleva su valor de manera rpida dentro de las 24 horas y permanece en este valor por lo menos unos dos o tres das; en el caso de una pancreatitis grave disminuye luego de unos das, pero siempre se mantiene sobre los valores normales y aumenta nuevamente por reactivacin de la pancreatitis. El grado de elevacin de la amilasemia no es un indicador de gravedad, ya que se puede presentar elevada tanto en la leve como en la grave, algo similar se observo en la lipasemia. De acuerdo a la lesin y dao estructural se pueden clasificar como: 1-Pancreatitis insterticial edematosa 2-Pancreatitis necrotizante. Segn la gravedad se pueden clasificar en: 1-Pancreatitis leve. 2- Pancreatitis grave o severa. En cuanto al glucagon y la insulina, se produce un aumento de los niveles de glucagon y una disminucin de los de insulina, lo cual es expresa de lesin de los islotes de langeshans. El glucagon acta aumentando la degradacin de glucgeno, lo que se produce mediante el aumento de la enzima glucgeno fosforilasa y la disminucin de la enzima glucgeno sintasa, a la vez disminuye la PFK lo que provoca una disminucin de la glucolisis que a la vez da aumento a su proceso inverso la gluconeogenesis. En el caso de la insulina al presentarse una disminucin de esta provoca un dao en la funcionalidad de esta, es decir, se ve afectado el aumento de las cantidades de transpotadores de la glucosa lo que lleva a una menor captacin de glucosa en el musculo y en hgado al disminuir las cantidades de glucosa en el hgado comienza acumularse en la sangre, lo que lleva en definitiva a la hiperglicemia.