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ENFERMEDADES TIROIDEAS

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ENFERMEDADES TIROIDEAS Hipotiroidismo

Se llama hipotiroidismo al síndrome clínico y /o bioquímico que resulta de la disminución de la acción de las hormonas tiroideas, como consecuencia generalmente de una producción hormonal tiroidea insuficiente, y en raros casos como consecuencia de una resistencia periférica a su acción. Su frecuencia es enormemente variable según la población estudiada, siendo más frecuente en la mujer y aumenta con la edad. tabla I. ETIOLOGíA DEL HIPOTIROIDISMO A) PRIMARIO ± Congénito Dishormogénesis tiroidea Disgenesia Tiroidea ± Exceso/Deficiencia de yodo ± Tiroiditis ± Ablación tiroidea Radioyodo Cirugía Radioterapia externa ± Fármacos Antitiroideos de síntesis Litio Citoquinas (interferón a, interleuquina-2) Fármacos que contengan yodo Otros (aminoglutetimida, etionamida, sulfonamidas) ± Enfermedades infiltrativas Amiloidosis Sarcoidosis Esclerodermia Leucemia Otras ± Hipotiroidismo transitorio autoinmune del recién nacido B) CENTRAL ± Secundario Aislado Panhipopituitarismo ± Terciario C) PERIFÉRICO ± Resistencia generalizada a hormonas tiroideas. ± Anticuerpos fijadores de hormonas tiroideas.

Etiopatogenia
Desde el punto de vista etiopatogénico el hipotiroidismo se puede clasificar en tres grandes grupos (Tabla I): a) Primario: déficit de producción hormonal tiroideo debido a un defecto intrínseco tiroideo. b) Central: déficit de producción hormonal tiroideo debido a un déficit de TSH de causa hipofisaria (secundario) o hipotalámica (terciario). c) Periférico: resistencia periférica a la acción de las hormonas tiroideas como consecuencia de una resistencia generalizada a las hormonas tiroideas, o más raramente por la existencia de anticuerpos fijadores de hormonas tiroideas. Hipotiroidismo primario El hipotiroidismo primario es, sin duda, el más frecuente, constituyendo el 98 por ciento de los casos, siendo su causa más frecuente a nivel mundial, y la principal causa de cretinismo endémico, la deficiencia de yodo. En áreas geográficas con aporte adecuado de yodo las causa más frecuente es, en primer lugar, la tiroiditis crónica autoinmune y, en segundo lugar, el hipotiroidismo yatrógeno por antitiroideos, radioyodo o Cirugía tiroidea, siendo más raras otras causas. El hipotiroidismo yatrógeno tras tratamiento con radioyodo ocurre sobre todo en pacientes con enfermedad de Graves-Basedow con una incidencia de hasta un 90 por ciento a los 10 años del tratamiento; siendo menos frecuente, entre el 3-36 por ciento, tras el tratamiento con radioyodo de pacientes con bocio multinodularhiperfuncionante o adenoma tóxico, ya que en estos casos el 131I es captado principalmente por el tejido tiroideo funcionalmente autónomo. El hipotiroidismo tras tratamiento con radioyodo por bocio multinodularnormofuncionante es, sin embargo, más frecuente, entre el 20-30 por ciento a los 5 años. Otras causas de hipotiroidismo yatrógeno son la radioterapia externa craneo-cervical o la irradiación corporal total por anemia aplásica, leucemia o asociada al transplante de médula ósea, sobre todo en menores de 20 años; así como el tratamiento quimioterápico de linfomas. La disgenesia o defecto en el desarrollo de la glándula tiroidea es la causa más frecuente de hipotiroidismo congénito (70-80 por ciento de los casos), pudiendo estar ausente el tiroides, atrófico o detenido en cualquier punto de su migración embriológica. Otras causas de hipotiroidismo en el recién nacido son el hipotiroidismo transitorio autoinmune por paso transplacentario de anticuerpos antitiroideos que bloquean la acción de la TSH en hijos de madres con tiroiditis crónica autoinmune y los defectos congénitos en la hormonogénesis tiroidea (10-15 por ciento de los hipotirodismos congénitos), de carácter generalmente autosómico recesivo y que cursan con bocio (por incremento compensador de la TSH) e hipotiroidismo franco en las primeras etapas de la vida en los individuos homocigótos, pudiendo pasar desapercibidos hasta etapas más avanzadas de la vida en los heterocigótos, cursando en estos casos con discreto bocio con/sin hipotiroidismo clínico. De estos defectos congénitos en la hormonogénesis tiroidea el más frecuente, con una prevalencia de 1/15.000-100.000, es el Síndrome de Prended, en el que al defecto en la organificación del yoduro se asocia sordera neurosensorial congénita. Hipotiroidismo central

El hipotiroidismo central se debe a una deficiencia de TSH de origen hipofisario (secundario) o hipotalámico (terciario). Las causas más frecuentes de hipotirodismo secundario son los adenomas hipofisarios y el tratamiento quirúrgico o radioterápico de los mismos, siendo menos frecuentes otras causas como otras neoplásias, necrósis isquémica (síndrome de Sheehan), traumatismos, enfermedades infiltrativas, infecciones, hipofisitis linfocítica, aplasia hipofisaria, defecto genético en la síntesis de TSH o los idiopáticos. En cuanto a las causas de hipotiroidismo terciario éstas incluyen neoplasias, necrósis isquémica, yatrogenía, traumatismos, enfermedades infiltrativas, infecciones, malformaciones congénitas o son idiopáticas. Hipotiroidismo periférico La resistencia generalizada a las hormonas tiroideas es un raro trastorno hereditario, de carácter generalmente autosómico recesivo que se caracteriza como su nombre indica por la existencia en todos los tejidos de una resistencia incompleta a la acción de las hormonas tiroideas, debido a la existencia de diversas mutaciones en el receptor nuclear de T3, cursando clínicamente con poco o ningún síntoma clínico hipotiroidismo junto con niveles elevados de T4 libre y T3 y niveles normales o discretamente elevados de TSH. tabla II. manifestaciones clínicas del hipotiroidismo en el adulto GENERALES ± Astenia ± Anorexia ± Ganancia de peso ± Voz ronca ± Intolerancia al frío NEUROLOGÍAS MUSCULARES ± Bradipsiquia ± Coma ± Bradilalia ± Sordera neurosensorial ± Lentitud de movimientos ± Ataxia ± Somnolencia ± S. del tunel del carpo (parestesias) ± Pérdida de memoria ± Hiporeflexia retraso en la relajación de los reflejos ± Depresión ± Retraso en la relajación de los reflejos ± Demencia ± Miopatía ± Paranoia CUTÁNEAS ± Piel fría, seca ± Disminución secreción sebácea y sudoración ± Facies abutargada, anímica ± Fragilidad ungueal ± Mixedema. Edema periorbitario ± Hipercarotinemia ± Alopecia CARDIOVASCULARES ± Bradicardia ± Insuficiencia cardíaca ± Cardiomegalia ± Hipertensión diastólica ± Derrame pericárdico ± Hipotensión

RESPIRATORIAS ± Síndrome de apnea del sueño ± Derrame pleural ± Debilidad muscular respiratoria ± Capacidad de difusión pulmonar disminuída DIGESTIVAS ± Estreñimiento ± Macroglosia ± Ileo paralítico ± Alteraciones enzimáticas hepáticas ± Megacólom ± Atonía vesicular ANALÍTICAS ± Hiponatremia ± Hiperprolactinemia ± Anemia ± CPK elevada ± Hipercolesterolemia ± Tendencia a hipoglucemia OTRAS ± Alteraciones menstruales ± Disminución de la líbido ± Infertilidad ± Impotencia ± Abortos ± Altragias

Manifestaciones clínicas
El cuadro clínico del hipotiroidismo es enormemente diverso en cuanto a tipo de manifestaciones clínicas con las que puede cursar y a la intensidad de las mismas, lo cual dependerá del momento de la vida en que aparezca, de la rapidez con la que se instaure, de su duración y gravedad. Así, por ejemplo, las manifestaciones clínicas estarán ausentes por definición en el hipotiroidismo subclínico o serán muy larvadas, mientras que serán detectadas rápidamente por el paciente cuando se trata de un hipotiroidismo clínico de instauración brusca, como ocurre, por ejemplo, tras tiroidectomía, siendo en cambio mejor toleradas y por tanto podrán pasar más desapercibidas cuando el hipotiroidismo clínico es de instauración más progresiva. Se llama cretinismo al amplio espectro de trastornos físicos y retraso mental irreversibles que se produce como consecuencia de hipotiroidismos no corregidos en las primeras etapas de la vida. En el adulto el espectro de posibles manifestaciones clínicas es, como se ha señalado, extraordinariamente variado (Tabla II), siendo las más frecuentes astenía, sequedad de piel, intolerancia al frío, aumento de peso, estreñimiento, facies abotargada, enlentecimiento general y de las funciones cognitivas y voz ronca. Entre los signos clínicos destaca piel pálida, fría y seca, con uñas quebradizas, facies abotargada y amímica debido al mixedema. El mixedema es el edema que aparece por proliferación de fibroblastos y acúmulo de glucosaminoglicanos, especialmente ácido hialurónico, y agua en el espacio intersticial de la piel (sobre todo periorbitaria, dorso de manos y pies y zona supraclavicular) y de otros órganos como músculo estriado, músculo cardíaco (cardiomegalia), lengua (macroglosia), faringe o laringe (voz ronca). Otros signos clínicos son hipercolesterolemia, anemia generalmente mormocítica y normocrómica, aunque también puede ser macrocítica o microcítica, HTA (en 10-20 por ciento de los casos) y enlentecimiento de la fase de relajación de los reflejos osteotendinosos.

El coma mixedematoso es una urgencia vital rara que aparece en hipotiroidismos severos no tratados ante la concurrencia de algún factor precipitante como exposición al frío, infecciones, traumatismos, fármacos (sedantes, analgésicos, anestésicos, antidepresivos o amiodarona) o enfermedades agudas intecurrentes. Es más frecuente en ancianos y son datos clínicos cardinales disminución del nivel de conciencia (con o sin coma), hipotermia, bradicardia y elevación de la CPK. Otros datos clínicos son los ya referidos en el hipotiroidismo (aspecto físico, anemia, hiponatremia, hipercolesterolemia,...). El diagnóstico de confirmación se obtiene con la determinación de hormonas tiroideas, aunque si la sospecha clínica es elevada, no debe esperarse a los resultados de los niveles hormonales para iniciar un tratamiento agresivo en una unidad de vigilancia intensiva dada la elevada mortalidad (50-80 por ciento).

Diagnóstico
El diagnostico de hipotiroidismo se basa en la sospecha clínica y el apropiado uso de los dos test hormonales necesarios: TSH y T4 libre. La determinación de T4 libre se prefiere a la de T4 total, ya que no se influencia por los niveles de proteínas transportadoras. La T3 tampoco se utiliza para el diagnóstico, ya que puede estar disminuida en ancianos y en diversas enfermedades no tiroideas, pudiendo ser en cambio normal en el hipotiroidismo hasta que este es muy severo. La existencia de una TSH normal excluye el diagnóstico de hipotiroidismo, salvo los infrecuentes casos de hipotiroidismo central o resistencia periférica, por lo que si las sospecha clínica es elevada habrá que realizar también una determinación de T4 libre. En la figura 3 se muestran los resultados hormonales en las diversas formas de hipotiroidismo. Ante un valor de TSH elevada con T4 libre normal, se precisa realizar una segunda determinación de TSH para confirmar el diagnóstico de hipotiroidismo primario subclínico. Cuando la TSH está elevada con T4 libre baja es diagnóstico de hipotiroidismo primario clínico, salvo los raros casos de TSH biologicamente inactiva. Si la TSH está baja o normal con T4 libre disminuida estamos ante un hipotiroidismo central o bien ante la toma de ciertos fármacos como glucocorticoides, fenitoina o amio-darona o el "síndrome del enfermo eutiroideo". Este último se puede producir con cualquier enfermedad no tiroidea y parece ser una adaptación del organismo ante una situación de estrés, pudiéndo-se manifestar por alteraciones hormonales tiroideas

de diversa magnitud, en función de la severidad de la enfermedad. El patrón de alteración más frecuente el descenso de T3 sérica con aumento de la T3 reversa (rT3) con TSH y T4 libre normal (Síndrome de la T3 baja), pero en algunos casos sobre todo en paciente críticamente enfermo puede cursar con T4 total y libre descendidas, estando la TSH normal o discretamente descendida. No está indicado el tratamiento con hormonas tiroideas. La distinción entre hipotiroidismo central, S. del enfermo eutiroideo y fármacos se hará teniendo en cuenta el contexto clínico, la existencia de datos que sugieran enfermedad hipofisaria o hipotalámica y los niveles de hormonas tiroideas en el seguimiento. No es útil en este sentido la realización de un test de TRH. En cuanto al diagnóstico etiológico del hipotiroidismo, es útil la determinación de anticuerpos antitiroideos (antitiroglobulina y antiperoxidasa) en los casos de hipotiroidismo primario, los cuales tienen además un valor predictivo de progresión de la disfunción tiroidea en los hipotiroidismos primarios subclínicos. Otras pruebas que pueden ser de utilidad especialmente si sospechamos la existencia de una disgenésia tiroidea serán la ecografía o gammagrafía tiroidea; en caso de sospecha de dishormogénesis tiroidea el test de descarga del perclorato; ioduría de 24 horas ante sospecha de hipotiroidismo inducido por yodo,... En cuanto al hipotiroidismo central será necesario realizar una prueba de imágen craneal (RMN) y determinaciones hormonales hipofisarias, no resultando generalmente útil el test de TRH para diferenciar de forma fiable entre el hipotiroidismo secundario y terciario.

Tratamiento
El tratamiento del hipotiroidismo clínico se basa en la administración de hormonas tiroideas para normalizar la función tiroidea. Existen diversos preparados sintéticos disponibles: de T3, de T4 y mezclas de T4 y T3 (4/1). De ellas, las más ampliamente utilizadas, son los preparados de levotiroxina (T4) que están indicados en todas las formas de hipotiroidismo. Los preparados de T3 no son recomendables debido a su farmacocinética con una corta vida media y marcadas fluctuaciones en sus niveles séricos, estando de nuevo en debate el uso de preparados con

mezclas de T4 y T3, los cuales para algunos autores mejorarían más las funciones neuropsicológicas que los preparados aislados de T4. La dosis inicial sustitutiva de levotiroxina en el adulto menor de 60 años y sin cardiopatía o enfermedad pulmonar es de 1.6-1.8 mcg/Kg de peso ideal/día; mientras que en mayores de 60 años o con cardiopatía la dosis de inicio es de 25-50 mcg/día, realizándose posteriormente ajustes de dosis cada 4-8 semanas en función de los resultados hormonales hasta su normalización, siendo en este sentido el objetivo terapéutico en el hipotiroidismo primario la normalización de los niveles de TSH; y en el hipotiroidismo central la normalización de los niveles de T4 libre. Una vez conseguida la normalización se recomienda reevaluación semestral o anual. Es preciso aclarar que en el hipotirodismo central es necesario realizar una evaluación de la función hipofiso-adrenal previa al inicio del tratamiento con hormonas tiroideas, debiéndose iniciar tratamiento corticoideo si esta es deficiente antes de iniciar el tratamiento con levotiroxina. En los niños, las dosis sustitutivas de hormonas tiroideas son mayores que en los adultos, por su mayor aclaramiento y varían en función de la edad. Los efectos secundarios del tratamiento con hormonas tiroideas son los derivados del exceso de dosificación y son, fundamentalmente, riesgo de arritmias cardíacas (sobre todo en cardiopatas) y de osteoporosis (sobre todo mujeres postmenopausicas). Si existe un fracaso de tratamiento se debe pensar en falta de cumplimiento del mismo por el paciente, en circunstancias o fármacos que aumentan las necesidades de hormonas tiroideas y más raramente en una resistencia periférica a hormonas tiroideas. Diversas situaciones y fármacos pueden modificar las necesidades de hormonas tiroideas: Descenso de las necesidades: ± Ancianos ± Andrógenos Aumento de las necesidades: ± Embarazo (incremento medio del 50 por ciento). ± Malabsorción. ± Fármacos que reducen la absorción de L-T4: Sulfato ferroso, hidróxido de aluminio, sucralfato, resinas, carbonato cálcico,.. ± Fármacos que aumentan el aclaramiento de L-T4: ± Rifampicina, fenitoina, carbamacepina. ± Fármacos que reducen la conversión de T4 a T3: ± Amiodarona, corticoides. ± Fármacos que actúan por mecanismo desconocido:

± Sertralina, lovastatina. Situaciones especiales Hipotiroidismo subclínico No existe acuerdo en la necesidad de tratamiento sustitutivo en el hipotiroidismo subclínico. En general, se recomienda tratamiento ante la existencia de alguna de estas circunstancias: bocio, niveles séricos de TSH >10 mU/L, presencia de anticuerpos antitiroideos positivos a titulos altos y en niños o gestación. Coma mixedematoso En cuanto al tratamiento del coma mixedematoso, además de las medidas generales de soporte, se basa en la administración intravenosa de hormonas tiroideas (levotiroxina intravenosa o bien tratamiento combinado de L-T4 y T3) e hidrocortisona intravenosa. |Sumario |

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HIPOTIROIDISMO SUBCLINICO

INTRODUCCION
La introducción del término y el concepto de Hipotiroidismo Subclínico ha supuesto una auténtica revolución en el campo de la patología tiroidea. Algo tan serio como el pensar que un 8% de la población femenina a partir de los 45 - 50 años podía tener molestias o alteraciones a las que habitualmente no se les concedía mucha importancia y que precisan tratamiento. Es por ello muy importante definir con precisión lo que se entiende por Hipotiroidismo Subclínico.

DEFINICION
El diagnóstico de Hipotiroidismo Subclínico se fundamenta en que disponemos de métodos muy sensibles para la determinación de la Hormona Estimulante del Tiroides - TSH - y en que hay circunstancias en que dicha hormona se encuentra elevada, sin que las hormonas tiroideas, T4, T3 y T4-Libre sean anormales, independientemente de que haya o no haya manifestaciones clínicas o síntomas por parte del paciente.

Hipotiroidismo Subclínico es aquella alteración en que la TSH se encuentra elevada y las hormonas tiroideas están dentro de la normalidad. . Es por tanto un concepto bioquímico, y dentro de él hay varios grados que Weetman (1997) esquematiza en la siguiente forma. DEFINICION DE HIPOTIROIDISMO TSHTiroxinaSíntomas Hipotiroidismo SubclínicoAumentadaNormalVariables* Grado I 3.0 - 10.0 Normal Grado II 10.0 - 20.0 Normal Grado III mayor de 20.0 Normal Hipotiroidismo ClínicoAumentadaBajaUsualmente Sí** * En el Hipotiroidismo Subclínico los síntomas son proporcionales al aumento de la TSH, pero no siempre ocurre así. ** Generalmente hay sintomatología, pero algunos autores consideran que aunque no la haya el hecho de estar disminuida la Tiroxina ya implica la presencia de un Hipotiroidismo Clínico.

CONSIDERACIONES CLINICAS
Hay una serie de consideraciones o hechos conocidos y demostrados que justifican la detección del Hipotiroidismo Subclínico en Fase Precoz y aconsejan su tratamiento. 1.- El Hipotiroidismo Subclínico es relativamente común, sobre todo en las mujeres a partir de los 40 años. Aproximadamente un 8 % de este grupo de población. 2.- En personas con una concentración de TSH superior a 2.0 uU/ml el riesgo de que se presente un Hipotiroidismo Clínico o severo es sensiblemente más alto que en las personas con un nivel de TSH por debajo de esta cifra. 3.- La presencia de una tasa elevada de Anticuerpos AntitiroideosAntimicrosomiales (Anti-Tiroperoxidasa o anti-TPO) puede considerarse igualmente como un aviso de que con el tiempo puede producirse una Insuficiencia Funcional Tiroidea.

4.- Cuando se asocian los dos factores, TSH > 2.0 y Anticuerpos Anti-TPO elevados puede afirmarse casi con certeza que la situación va a evolucionar hacia un Hipotiroidismo Clínico 5.- Los hallazgos más frecuentes de estas circunstancias se encuentran en mujeres mayores de 40 años con síntomas poco específicos, cansancio, tendencia a la obesidad, ligera elevación de los niveles de colesterol, etc. 6.- Se puede conseguir una mejoría de algunos síntomas con el tratamiento con tiroxina en algunos pacientes con hipotiroidismo subclínico. Puede mejorar el perfil de los lípidos. 7.- El tratamiento con tiroxina bien controlado, manteniendo la concentración de TSH dentro de la normalidad, no tiene ningún efecto adverso. Estas observaciones hacen aconsejable y útil la búsqueda del Hipotiroidismo Subclínico en lo que se podría denominar "grupos de riesgo".

DIAGNOSTICO DEL HIPOTIROIDISMO SUBCLINICO
El diagnóstico, en principio, debería basarse en los síntomas, pero los síntomas son mínimos y a veces no son el motivo de la consulta. Muchos pacientes no sienten ninguna molestia y a veces no comprenden porque han de tomar una medicación como la L-Tiroxina aunque sea en dosis bajas, si ellos se encontraban bien. El criterio actual es que el diagnóstico tiene que "buscarse" por el médico en pacientes que él considere con posibilidad de que sus molestias puedan estar relacionadas con esta alteración. Esto supone establecer lo que podiamos llamar un "screening en grupos especiales". Tambien tomamos de Weetman (Brit.Med.J.314,1175,1997) este cuadro de indicaciones, basado en los grupos en los que se considera que la incidencia de esta alteración es más frecuente. Indicaciones para la búsqueda de Hipotiroidismo Clínico o Subclínico Obligatorio Hipotiroidismo Congénito en Tratamiento Hipertiroidismo que ha sido tratado en cualquier forma

Antecedentes de irradiación del cuello Cirugía o irradiación de la hipófisis Pacientes que toman Amiodarona o Litio Conveniente Diabetes Tipo I Antepartum Episodio previo de tiroiditis postpartum Infertilidad sin causa justificada Mujeres mayores de 40 años con molestias inespecíficas Depresión refractaria de tipo bipolar Síndrome de Turner y Síndrome de Dawn Dudoso Demencia Pacientes con historia familiar de tiroiditis inmunitaria Embarazo (como control de tiroiditis postpartum) Obesidad Edema Idiopático (sin causa)

TRATAMIENTO DEL HIPOTIROIDISMO SUBCLINICO
El mayor argumento a favor de la utilidad de buscar la posible presencia de un Hipotiroidismo Subclínico es el reconocimiento de que su tratamiento es beneficioso para el paciente(Danesse y cols.1996), que pueden mejorar síntomas de tipo poco específico y que no se desarrollan alteraciones que inexorablemente iban a presentarse con el paso del tiempo. Cada caso, sin embargo debe de ser considerado de forma muy específica y personal por el médico. No tienen ningún fundamento los trabajos que dicen que el tratamiento de esta condición puede tener algún efecto secundario, siempre y cuando se mantenga la situación controlada por el clínico y no haya sobredosificación de la LTiroxina. Aunque, insistimos, es cada médico y en cada circunstancia el que debe de decidir como y cuando realizar el tratamiento o si no debe de realizarlo, incluimos un algoritmo orientativo, tomado tambien de Weetman en el que le da la mayor importancia a la presencia de Anticuerpos Antimicrosomiales (Anti-TPO ) como factor en parte decisorio en la toma de decisiones.

HIPOTIROIDISMO SUBCLINICO

TSH > 2.0 CON HORMONAS TIROIDEAS NORMALES

Anticuerpos Anti-TPO Elevados Tratamiento con L-Tiroxina Anticuerpos Anti-TPO Normales TSH>10.0 uU/ml Tratamiento con L-Tiroxina TSH >2.0 y <10.0 uU/ml (Sin Síntomas) Mantener controles (Con Síntomas) Tratamiento con L-Tiroxina Control clínico a los 3 - 6 meses del tratamiento. Si no hay mejoría se suspende el tratamiento y se mantienen los controles. Si hay mejoría se continua el tratamiento

> mayor de < menor de

Insistimos que esto es un esquema específico de un autor concreto, pero es el clínico el que en cada caso ha de adoptar la decisión más conveniente.

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