Revista De n t a l d e Ch i l e 20 08; 99 ( 2) 17-22

Trabajo de Investigacin

Autores:
Dr. Rodrigo Cosmelli Maturana (1) Dr. Julio Cifuentes Fernandez (2) Dr. Pablo Seplveda Voullieme (3) 1. Cirujano Dentista. Servicio Ciruga Maxilofacial, Clnica Alemana. 2. Cirujano Maxilofacial. Servicio Ciruga Maxilofacial, Clnica Alemana. Universidad del Desarrollo de Santiago de Chile. 3. Mdico Anestesilogo. Servicio Anestesiologa, Clnica Alemana. Universidad del Desarrollo de Santiago de Chile.

Dolor Postoperatorio en Ciruga Ortogntica.

Postoperative Pain after Orthognathic Surgery.

Resumen

El objetivo de este estudio fue evaluar en forma prospectiva durante el postoperatorio inmediato y los siguientes 3 das, la frecuencia e intensidad del dolor en pacientes operados de Ciruga Ortogntica. Utilizando la Escala Visual Anloga (EVA) se evaluaron 35 pacientes, 20 mujeres y 15 varones, con una edad promedio de 23.2 aos, La intensidad del dolor a los 10 minutos de ingreso a sala de post operados fue referido como leve en el 91.4% de los pacientes; a los 60 minutos, el 82.9% refiere dolor leve; y a las 3 hrs. de operado el dolor se calific de leve en un 94.3% de los casos. La evaluacin del dolor por el paciente durante los tres das siguientes fue casi del 100% leve. No se observaron diferencias significativas entre hombres y mujeres (p > 0.05). En Ciruga Ortogntica, debido a la escasa intensidad del dolor quirrgico, un manejo multimodal analgsico sin opioides es la clave para la satisfaccin y el bienestar global del postoperatorio de los pacientes. El tratamiento del confort general son tanto o ms importantes.
Palabras Clave: Ciruga Ortogntica, EVA, Dolor Postoperatorio.

Summary
The aim of this study was evaluate prospectively the frequency and intensity of the postoperative pain after Orthognathic Surgery. We evaluated 35 patients in the recovery room and during the next three days, 20 females and 15 males, with an average age of 23.2 years, with the Visual Analogous Scale (VAS). The intensity of the pain 10 minutes after arriving the recovery room was slight in 91.4%; at 60 minutes, 82.9% had slight pain; after 3 hrs. low intensity of pain was in 94.3% of the patient. After three days, the pain was almost 100% slight. There were no significant differences in intensity and frequency between man and women (p> 0.05). The low intensity of surgical pain after Orthognathic Surgery, suggest a non opioid multimodal analgesic approach as key for the satisfaction and the global well-being of the patients.
Key Words: Orthognathic Surgery, VAS, Postoperatory Pain.

Introduccin
Existe muy poca informacin en la literatura acerca del dolor postoperatorio en ciruga ortogntica. La frecuencia, la intensidad, las caractersticas y su impacto psicolgico son descritos en forma muy inespecfica. Las recomendaciones hechas para el manejo analgsico se realizan habitualmente en base a la comparacin con la ciruga oral. Las drogas usadas aqu son fundamentalmente los antiinflamatorios no esteroidales (AINES) y Opioides (1-2-3). Los estudios prospectivos en relacin al manejo del dolor postoperatorio son escasos y adems en estudios retrospectivos, se observa que aparentemente el dolor postoperatorio no es bien controlado con esquemas analgsicos tradicionales (4-5). La mayora de estos estudios utiliza en la evaluacin la Escala Visual Anloga (EVA) (6). Esta escala ya subjetiva, dependiente de factores de comprensin de los pacientes y de la forma de interrogacin, es aun menos valida en estudios retrospectivos. Junto con esta escala que slo evala intensidad, se asocia que las caractersticas del dolor son muy diferentes a la ciruga oral por diversas razones. La ciruga ortogntica que se realiza para llevar a posicin los maxilares, logrando un calce perfecto de la oclusin, una funcin adecuada de la masticacin y una esttica facial armnica, genera impacto en las tensiones seas, musculo tendneas y nerviosas totalmente diferentes a la ciruga oral. El procedimiento tiene una duracin de entre tres y seis horas dependiendo de la complejidad del caso y se debe realizar bajo anestesia general con intubacin nasotraqueal para proteccin de la va area. Se necesita una hospitalizacin postoperatoria de entre 2 y 4 das en los cuales se usa tratamiento intravenoso para evitar la inflamacin y la infeccin del sitio operatorio. Es frecuente la aparicin de importante edema facial, provocando incomodidad en el postoperatorio
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La recuperacin permite a las dos semanas que el paciente ya se puede incorporar a su vida habitual. Adems, del dolor del postoperatorio inmediato existen tambin descripciones

de dolor tardo, producto del proceso de renervacin, que se describen como disestesias, parestesias, etc. El objetivo de este estudio fue evaluar en forma prospectiva la frecuencia

e intensidad del dolor en el postoperatorio inmediato y durante su hospitalizacin a pacientes operados de Ciruga Mxilo Mandibular por el equipo de Ciruga Maxilofacial de Clnica Alemana de Santiago.

Material y mtodo
Se evalu a todos los pacientes sometidos a Ciruga Ortogntica con osteotoma bimaxilar entre Marzo y Octubre del 2007 en Clnica Alemana de Santiago. Todas las cirugas de ms de cuatro horas de duracin bajo anestesia total intravenosa en TCI (Target Controlled Infusion) con propofol, remifentanil y dexmedetomidina, fueron realizadas antes de medioda. Los pacientes recibieron adems a un bolo exclusivo de metilpredisolona 250 mg. en el preoperatorio inmediato y una infiltracin lidocana 0,25% con epinefrina 1:200.000 al inicio de la ciruga. Como antibioticoterapia se us Cefazolina 1gr. cada 6 hrs. La analgesia se inici con Ketorolaco 1 mg/kg y Metamizol sdico 2 gr. durante el intraoperatorio y se mantuvo una perfusin intravenosa a dosis habituales durante los das de hospitalizacin. Ningn enfermo recibi opioides postoperatorios sistemticamente. Solo excepcionalmente Morfina 3 mg. en Sala de recuperacin pos anestesia en caso de dolor EVA mayor a 3. A todos los pacientes se evalu la intensidad del dolor en forma prospectiva a los 10 minutos, 60 minutos y 3 horas post operado por enfermera con escala visual anloga (EVA) de la siguiente forma: Cunto dolor operatorio tiene entre 0 y 10? Si 0 es nada de dolor y 10 el peor dolor que se imagina puede llegar a tener? Se insisti especialmente en calificar el dolor de la zona operatoria exclusivamente. El cirujano a la maana siguiente, al segundo y tercer da postquirrgico, interrog nuevamente al paciente respecto de la intensidad del dolor global en las ltimas 24 hrs. diferenciando dolor diurno y nocturno. Los pacientes fueron agrupados segn escala EVA en dolor leve (0 a 3), moderado (4 a 6) y severo (7 a 10). Adems se consignaron otros datos como nauseas y vmitos, angustia, insomnio, dolor cervical, congestin nasal y malestar general. Una vez dados de alta, la analgesia postoperatoria de estos pacientes durante los primeros tres das fue manejado con Paracetamol 1 gr., Nimesulida 100 mg. o Ketoprofeno 100 mg. dependiendo de cada caso. Todos los datos registrados fueron analizados en el programa estadstico SPSS 11 utilizando tabla de contingencia y test Chi cuadrado (2) para establecer diferencia entre gneros y test ANOVA para diferencias de medias de intensidad de dolor. Con el fin de facilitar la comparacin y anlisis de los resultados se realizaron tablas con los datos obtenidos del estudio estadstico.

Resultados
Se evaluaron 35 pacientes, 20 mujeres y 15 varones, con una edad promedio de 23.2 aos (Tabla1). La intensidad del dolor a los 10 minutos de ingresados a sala de recuperacin post anestesia evaluado con EVA fue 91.4% leve, 2.9% moderado y severo en el 5.7%. A los 60 minutos, el 82.9% tuvo dolor leve, 14.3% moderado y 2.9% severo. A las 3 hrs. de operado el dolor se califico de leve en un 94.3 %, 5.7 % moderado (Tabla 2). Las diferencias por gnero se presentan en la Tabla 2. Aqu se aprecia que existen diferencias estadsticamente significativas entre hombres y mujeres en el EVA a los 60 minutos de operados (p < 0.05), no as para EVA a las 3 horas (p > 0.05). La evaluacin del paciente de su dolor durante el primer da, fue calificado de leve durante la noche en un 88.6% y durante el da en un 94.3% de los casos. Durante las 48 hrs. siguientes el dolor fue calificado de leve en el 94.3% durante la noche y el 100% de da. A las 72 hrs. el dolor fue clasificado como leve en el 97.1% durante la noche y durante el da en un 100% (Tabla3). La noche del da 2 present diferencias estadsticamente significativas, no as el resto. No existen diferencias significativas entre hombres y mujeres en relacin al dolor ms tardo (p > 0.05). Solo dos pacientes requirieron una dosis de morfina 3 mg en sala de recuperacin, generalmente asociado a un estado ansioso ms que a dolor franco. Rescate con AINES (Parecoxib 40 mg.) se realiz generalmente a los 60 min. en los pacientes con dolor moderado. Como dato anexo, la frecuencia de nauseas/vmitos en las primeras 6 hrs. del postoperatorio fue de 13%, a las 24 hrs. fue de 9% y al segundo da de 7%. Las mujeres fueron ms propensas a tener nauseas que los hombres.

Discusin
En la actualidad el manejo de la analgesia postquirrgica tiene por objetivos llevar al paciente a EVA igual o menor a 3, con analgesia que adems evite provocar nauseas y vmitos, o tener al paciente somnoliento. La justificacin de realizar una analgesia intensa radica no solo en razones humanitarias, sino tambin en que
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la intensidad del dolor agudo se asocia adems frecuentemente a mayor presencia de vmitos y al riesgo de cronificacin del dolor. Para evitar los efectos adversos de los opioides o el abuso de los AINES, se propone el uso de analgesia multimodal, una combinacin de diversos analgsicos, que aprovechando el sinergismo resultante

del uso simultneo de varios analgsicos permite reducir las dosis de drogas individuales. Para evaluar la efectividad de los analgsicos, se ha estimado el nmero necesario para ser tratado (NNT), para reducir el dolor 50% en uno de cada

2 pacientes. Este valor representa la efectividad de un medicamento. Un valor cercano a 2 es ptimo. Los mtodos descritos para el control del dolor en ciruga maxilomandibular han sido diversos: AINES, opioides, medidas fsicas, corticoides y anticonvulsivantes. Pero no existen estudios especficos de NNT para drogas analgsicas en ciruga ortogntica y las recomendaciones son en base a experiencias de grupos aislados. Para el dolor de cirugas especficas existen escasas evaluaciones. Por ejemplo para ciruga odontolgica paracetamol 1 gr. muestra un NNT de 3.7 (7), en comparacin con ciruga ortopdica de 1.9. Paracetamol en general para todo tipo de ciruga tiene un NNT de 4,7 (8). El paracetamol es un analgsico eficaz con una incidencia baja de efectos adversos. El agregado de codena al paracetamol produce alivio del dolor adicional incluso en dosis nicas orales, pero puede estar acompaado por un aumento de la somnolencia y mareos (8). No se han establecido en la literatura cientfica los valores de NNT para los AINES en esta ciruga, aunque globalmente si se reportan mejores resultados con los inhibidores de COX-2 y Diclofenaco (9, 10,11). En 1997, Precious, et al., realizaron un estudio prospectivo que compara la efectividad de analgsicos opiodes como codena y morfina intramuscular/oral y AINES como Naproxeno sdico via oral/ rectal en ciruga ortogntica versus tcnica de autodemanda (PCA: Patient-Controlled Analgesia) de morfina para analgesia postoperatoria, concluyendo que Codena 30 a 60 mg. intramuscular cada 4 horas, Naproxeno Sdico 500 mg. va rectal pos anestesia y 250 mg. cada 6 hrs., o PCA 1mg/ ml con tiempos de cierre de 10 minutos, son equivalentes en calidad analgsica pero los regmenes de AINES seran buenos analgsicos y tendran menos efectos

adversos que los opioides.(12) Otros estudios se han focalizado a evaluar el ahorro de opioides usando diferentes AINES en forma concomitante. Esos autores obtienen una disminucin en el uso de opioides con la consiguiente disminucin de los efectos indeseados de los opioides (9). El uso de corticoides en esta ciruga viene siendo usado empricamente pero no tiene estudios sistemticos hasta ahora, tanto para el uso en dolor como para disminuir el edema y la inflamacin. En 1971, Guernsey y De Champlain(13) hablan del uso de Metilprednisolona preintra-postoperatorio en la disminucin del edema labial y facial en ciruga ortogntica. Los estudios realizados para determinar la eficacia cuantitativa del uso de corticoides en la reduccin del edema postoperatorio en ciruga ortogntica, han demostrando significativa reduccin de la inflamacin y edema postoperatorio en ciruga Le Fort I y osteotoma vertical de rama mandibular con el uso de Dexametasona en dosis de 16 mg. intravenoso preoperatorio y 8 mg. intravenoso cada 6 hrs. hasta un perodo de 3 das, manifestndose una disminucin significativa del edema durante el primer da y los niveles de protena C reactiva disminuyeron significativamente (14). Evaluando el impacto del uso de metilprednisolona despus de realizar la ciruga ortogntica y medido con una tomografa axial computada, se mencionan valores de un 61% de reduccin del edema a las 24 hrs. y de un 10% a las 72 hrs. en osteotoma Le Fort I. En osteotoma vertical de rama los valores son de un 38 % a las 24 hrs. y de 45% a las 72 hrs. de reduccin del edema (15). En un estudio ms reciente, stn, et al. en el 2003 realizaron un estudio en ciruga de terceros molares evaluando la administracin de Metilprednisolona

en dosis de 1.5 mg/kg y 3 mg/kg pre y postoperatorio respectivamente, no encontrando diferencias significativas entre la disminucin de trismus, edema facial y dolor postoperatorio entre los dos grupos, no encontrndose beneficios clnicos en altas dosis de este corticoide (16). Como se observa la mayora de los estudios esta en relacin a ciruga del tercer molar y en ciruga dentoalveolar, mostrando resultados contradictorios, principalmente en relacin a la reduccin del edema postoperatorio (17) y a cmo debemos usarlo. Al considerar el cmo usar el corticoide, se debe entender que estos actan a nivel del ncleo celular, provocado cambios prolongados en la transcripcin del DNA a protenas y su efecto. Estos efectos son lentos pero prolongados. Es por lo anterior que en opinin de varios autores, se sugiere que el uso exclusivo en el preoperatorio antes de la injuria sera suficiente. Los corticoides inhiben la fosfolipasa y cicloxigenasa II, ambas importantes en la sntesis de prostaglandinas y as provocando de esa manera el efecto analgsico. Paracetamol, AINES y glucocorticoides tienen adems un efecto analgsico techo, siendo insuficientes como monoterapia en cirugas mayores. Sin embargo en su uso combinado muestran efectos aditivos tiles en el uso multimodal y en ahorro del consumo de opioides. La dosis nica de corticoides se justifica por estudios como los de Hval o Romundstad donde su efecto mostro ser significativo hasta 3 das (10, 18,19). El uso de corticoides tiene otras ventajas como antialrgicos, antifebril, antiemtico, y estimula el apetito, sin los efectos adversos de los AINES, pero su uso continuo provoca retencin de agua (edema), mayor tendencia a infecciones, ulcera gstrica, hiperglucemias, alteraciones psiquitricas y otros cambios hormonales.

Nuestra visin del Dolor en Ciruga Ortogntica

Si bien el origen del dolor en la ciruga dental/oral tiene vas aferentes conocidas originadas en la hiperalgesia primaria postquirrgica y la inflamacin local, en el caso de la ciruga maxilomandibular se agregan muchas otras complejidades donde la fisiologa del dolor dental es la que menos participa en este caso. Como se ha observado en la descripcin del manejo del dolor en estos pacientes el enfrentamiento es poco sistemtico y ms an, poco definido en intensidad y causales. En nuestra experiencia en el post operatorio inmediato observamos escaso dolor de la zona operatoria, e incluso insensibilidad. Esta insensibilidad producto del edema y la distraccin provoca disfuncin de la segunda y tercera rama del trigmino en grados variables. Pero sobre todo existe una gran denuncia
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de molestia generalizada, una sensacin de cansancio. Junto a ello, dolor cervical, congestin nasal, odinofagia e insomnio. Junto a la terapia antiedema, el hielo y una mscara facial de contencin, es frecuente observar un estado de angustia significativa en muchos enfermos. Es por lo anterior que la evaluacin pura del dolor es generalmente poco objetiva por los componentes mltiples asociados. Dentro de las alteraciones neurosensoriales en ciruga ortogntica, la ms frecuente es la alteracin al nervio alveolar inferior, manejando rangos desde un 9% a un 100% (20, 21, 22, 23). En estos pacientes, la mayora recupera su funcin normal en un periodo de 3 a 6 meses y en algunos casos se puede esperar recuperabilidad a los 12 meses (20, 21, 24), pero un 3% de estos se describe dolor orofacial crnico (20, 24). En la literatura, los pacientes que reportaron diferentes niveles de disconformidad y problemas a nivel de la articulacin temporomandibular alcanzan un 48% (25). Debemos si recordar que muchos de estos pacientes llegan con dolores crnicos, producto de su anomala esqueletal. Adems es muy frecuente que los pacientes manifiesten en el postoperatorio dolor por contractura muscular cervical. Este tortcolis asociado a una ciruga prolongada e incmoda, el uso de hielo para prevenir el edema y el miedo a movilizar el cuello llevan a los pacientes a contracturar la musculatura cervical. En resumen el dolor postquirrgico directo es menor, pero confundido en mltiples molestias asociadas. La evaluacin entonces debe incluir todas estas variables y la evaluacin orientada al dolor quirrgico separando otras molestias nos permite formular una terapia racional a la molestia especifica y evitar el uso de drogas emetizantes como los opioides, de poca efectividad en este escenario. El dolor producto de la ciruga misma se mantiene en niveles de 0 a 3 sobre el 90% de los casos desde que el paciente sale de quirfano hasta el alta hospitalaria. El manejo analgsico realizado por nuestro equipo se inicia con un posicionamiento del enfermo con buen apoyo de la columna cervical. La tcnica quirrgica depurada se inicia con infiltracin de lidocana 0,25% con epinefrina 1:200.000 y con una anestesia basada en la analgesia
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con propofol y remifentanil en TCI y dexmedetomidina. Esta tcnica permite una analgesia intraoperatoria intensa sin residuo opioide en el postoperatorio con enfermos rpidamente autovalentes. Esta opcin es dada principalmente por remifentanil, que en infusiones de largo indefinido tiene un tiempo de decaimiento plasmtico tan veloz que en menos de 10 minutos todos los enfermos respiran espontneamente sin residuo opioide. En nuestra experiencia inicial percibimos precozmente que la tcnica clsica con fentanil e isofluorano provoca gran frecuencia de nauseas y vmitos, con un paciente adormilado y poco cooperador, y frecuentemente presentaba dificultad para orinar. Todos estos efectos descritos tambin por Tarkilla, et al. en un estudio comparativo de Ketorolaco v/s Diclofenaco en ciruga maxilomandibular (11). La baja intensidad del dolor postquirrgico hace que el residuo de drogas como fentanil tuviera ms impacto en efectos adversos que en el control del dolor. Adems la cintica de fentanil lo limita para ser usado en dosis altas durante las cirugas prolongadas y la anestesia debe balancearse al hipntico, provocando mayores condiciones de stress quirrgico. Por lo anterior optamos por una anestesia intravenosa total (TIVATCI) en base analgsica con un opioide como remifentanil, sin efecto residual. La analgesia postoperatoria basada en una tcnica multimodal con un analgsico no opioide y un antiinflamatorio se inicia precozmente en el intraoperatorio. Usamos entonces Metamizol 2 gr. i.v. intraoperatorio y una perfusin de 6 gr. en 24 hrs. Adems Ketorolaco 60 mg. de carga y 90 mg. para las 24 hrs. en perfusin. Como rescate en caso de dolor generalmente asociado a contractura muscular usamos Parecoxib intravenoso 40 mg. En escasas ocasiones 2-3 mg. de Morfina generalmente por una vez son suficientes. No usamos benzodiacepinas, para poder mantener al paciente alerta y reactiva su va area ni tcnicas complejas de analgesia como PCA. La anestesia basada en la analgesia es complementada con el efecto simpaticoltico dado por dexmedetomidina. Este efecto simpaticoltico disminuye el stress intraoperatorio, aportando un grado de sedacin basal sin alteracin el sensorio y teniendo a los pacientes aletas

en el postoperatorio, entregando adems una analgesia basal producto de su efecto modulador descendente por va -2 adrenrgica. El perfil cintico de esta droga permite que el efecto permanezca varias horas del post operatorio. Otras ventajas de dexmedetomidina asociados son antiemtico y disminucin de secreciones orales y gastrointestinales. Los corticoides aportados son Metilprednisolona en una dosis 250 mg. preoperatorio. Esta frmula de uso es resultado de haber observado que los pacientes que mantenan terapia corticoidal post operados desarrollaban frecuentemente un intenso acn antes de los 7 das. Observamos en nuestra experiencia previa que las dosis postoperatorias no agregaron mayor beneficio antiinflamatorio y analgsico. En 1992, Precious, et al. describen precisamente 8 casos en una serie de 1276 pacientes adultos tratados con corticoides para disminuir la inflamacin postquirrgica que desarrollaron acn (20, 26). En nuestra experiencia la frecuencia es mucho mayor, probablemente por enfrentar una poblacin ms adolecente. En nuestro servicio el uso de hielo facial lo hemos limitado a las primeras 8 hrs. despus de la ciruga. Si bien algunos grupos utilizan hielo 48 hrs. aduciendo ser el momento pico de la inflamacin, no hemos encontrado evidencia que el prolongar la terapia con hielo contenga el proceso inflamatorio, pero si genera una gran incomodidad a los pacientes. Entre las incomodidades mayores de mantener el hielo son el insomnio, la sensacin de encierro, angustia y sobretodo el tortcolis. Intercalamos por ello cada 4-6 hrs. calor local focalizado a la zona occipital y cervical posterior. Con esta medida y un incentivo a la movilizacin del cuello, la frecuencia de tortcolis prcticamente desapareci. No se han encontrado trabajos basados en la evidencia cientfica en relacin al uso de fro local por un perodo determinado de tiempo para manejo de la inflamacin y dolor postoperatorio. Los pacientes en su mayora presentan insensibilidad de la cara y dificultad para succionar con los labios, producto en parte por el edema y la transitoria insensibilidad. Los enfermos deben succionar con la lengua, y lo hacen a las 12 hrs. de post operados.

TABLA I: Distribucin demogrfica. Gneros, edades promedios y rangos.

Grupo

Nmero
20 15

Edad (aos)
24.9 21.5

Mujeres Hombres Total

35

23 (15-45)

TABLA II: Dolor evaluado por EVA en el postoperatorio inmediato. EVA 10 minutos Leve Mujer 19 54.3% 13 37.1% 32 91.4% Moderado Severo EVA 60 minutos EVA 3 horas

Total
20 57.1% 15 42.9% 35 100%

Leve
18 51.4% 11 31.4% 32 82.9%

Moderado

Severo 0
0% 1 2.9% 2 2.9%

Total
20 57.1% 15 42.9% 35 100%

Leve 19 54.3% 14 40% 33 94.3%

Moderado

Severo

Total
20

1
2.9% 0 0% 1 2.9%

0
0% 2 5.7% 2 5.7%

2
5.7% 3 8.6% 1 14.3%

1
5.7% 1 2.9% 2 5.7%

0 0% 0
0% 0 0%

%
Hombre

57.1% 15 42.9% 35 100%

%
Total

TABLA III: Dolor evaluado por EVA en global a las 22, 48 y 72 hrs, y separados por intensidad diurna y nocturna. NOCHE Mujer Leve 1ER Da Moderado Severo Total Leve 2do Da Moderado Severo Total Leve 3 Da
ER

DIA % 37.1% 5.7% 0% 42.9% 40% 2.9% 0% 42.9% 42.9% 0% 0% 42.9% Total 31 4 0 35 33 2 0 35 % 88.6% 11.4% 0% 100% Mujer 20 0 0 20 20 0 0 20 20 0 0 20 % 57.1% 0% 0% 57.1% 57.1% 0% 0% 57.1% 57.1% 0% 0% 57.1%

% 51.4% 5.7% 0% 57.1% 54.3% 2.9% 0% 57.1% 54.3% 0% 2.9% 57.1%

Hombre 13 2 0 15

Hombre
13 2 0 15 15 0 0 15 15 0 0 15

%
37.1% 5.7% 0% 42.9% 42.9% 0% 0% 42.9% 42.9% 0% 0% 42.9%

Total
33 2 0 35 35 0 0 35 35 0 0 35

18 2 0 20 19 1 0 20 19 0 1 20

% 94.3%
5.7% 0% 100% 100% 0% 0% 100% 100% 0% 0% 100%

14
1 0 15

94.3%
5.7% 0% 100%

15
0 0

34
0 1 35

97.1%
0% 2.9% 100%

Moderado Severo Total

15

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El dolor tardo en nuestra experiencia es poco importante, siendo las sensaciones de disestesias las ms frecuentes. Espordicamente son apoyados con gabapentina en dosis bajas menos de 1 gr. al da por 7 a 10 das. Estas molestias se inician a la semana de operados y duran hasta 2 meses en los casos complejos. De todas formas estos pacientes pueden presentar una ventana anestsica definitiva en la regin mentoniana. La ciruga ortogntica es una ciruga compleja, de alto impacto fisiolgico y psicolgico, que si bien no presenta dolor significativo en intensidad, tiene una serie de molestias asociadas que deben enfrentarse

en forma integrada. La incomodidad general por la inmovilidad intraoperatoria, el dolor cervical por el hielo y la posicin o el stress psicolgico, el edema, el insomnio, la congestin de mucosas, eventualmente alguna descarga posterior de sangre licuada de los senos paranasales, la odinofagia post intubacin, los calofros, la eventual presencia de una sonda vesical, etc. son complicaciones del postoperatorio que se confunden frecuentemente con el dolor y la simple evaluacin de la escala visual anloga EVA es insuficiente y confusa. Un manejo multimodal inicial sin opiodes es la clave para la satisfaccin y el bienestar global de los pacientes.

CORRESPONDENCIA AUTOR Dr. Rodrigo Cosmelli Maturana. Espaa 911 Oficina 5, San Fernando. rcosmelli@gmail.com

Bibliografa
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