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HUNSC UNIDAD DE CUIDADOS PALIATIVOS

MONTSERRAT ALVIANI R-F


PSICLOGA CLNICA

SERVICIO DE PSIQUIATRA HUNSC

ADAPTACIN PSICOLGICA Y COMUNICACIN EN EL PROCESO TERMINAL

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Definicin de enfermedad terminal


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En la situacin de enfermedad terminal concurren una serie de caractersticas

que son importantes no slo para definirla, sino tambin para establecer adecuadamente la teraputica.

Los elementos fundamentales son:


1. Presencia de una enfermedad avanzada, progresiva, incurable.
2. Falta de posibilidades razonables de respuesta al tratamiento especfico. 3. Presencia de numerosos problemas o sntomas intensos, mltiples,

multifactoriales y cambiantes.

4. Gran impacto emocional en paciente, familia y equipo teraputico, muy

relacionado con la presencia, explcita o no, de la muerte.

5. Pronstico de vida inferior a 6 meses.


Aspectos Psicolgicos y Comunicacion

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El proceso de adaptacin

psicosocial al proceso terminal es un proceso ininterrumpido que comienza en el momento del diagnstico

Aspectos Psicolgicos y Comunicacin

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Cuando un acontecimiento es percibido como amenazante, se produce un conjunto de respuestas fsicas, conductuales y emocionales, que se denominan Impacto Emocional
Schrder M. y Comas M.D. (2000) Atencin psicolgica del enfermo oncolgico en situacin terminal. En: Gil F. (Eds). Manual de Psico-oncologa (pp. 173-209). Madrid: Nova Sidonia Oncologa Aspectos Psicolgicos y Comunicacion

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PROCESO DE ADAPTACIN
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Se acompaa emocionales que adaptacin.

de cambios facilitan la

Responden a las caractersticas individuales de cada uno.


Schofield, P. E., Butow, P. N., Thompson, J. F., Tattersall, M. H. N., Beeney, L. J. y Dunn, S. M. (2003) Psychological responses of patients receiving a diagnosis of cancer. Annals of Oncology 14: 4856.

Aspectos Psicolgicos y Comunicacion

Pedro acude a la UCP remitido por Oncologa Mdica despus de ser diagnosticado de un proceso oncolgico terminal. Pedro tiene 35 aos, est casado con un hijo de tres aos, trabaja en la banca, con un futuro profesional abierto a muchas posibilidades. En los ltimos meses se encontraba muy cansado con prdida de peso, y lo relacion con el estrs laboral, motivo por el que no consult a su mdico. Cuando acudi a su revisin anual en la empresa, le remitieron con urgencias al hospital. El mdico de la UCP le informa de su situacin en las entrevistas iniciales.
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MODELOS
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E. Kbler-Ross (1969) Averil Stedeford (1984) Collin M. Parkes (1988) Robert Buckman (1998) Comas y Shrder (1998) Katlheen Dowling Singh (1999) William Breitbart (2000)
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NEGACIN IRA PACTO AFLICCIN ACEPTACIN

MODELO DE KBLER-ROSS
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Seguro que se ha equivocado!

NEGACIN
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No Discutir Con La Negacin


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La negacin es un mecanismo adaptativo. Para Weisman, la negacin supone la revisin o reinterpretacin de una parte de una realidad dolorosa, evitando lo que puede resultar amenazante y aferrndose a la imagen de la realidad previa. Ahora bien, el principal problema prctico a la hora de abordar este fenmeno se refiere a la distincin entre "negacin" y "desinformacin". Una negacin persistente, a veces significa que el enfermo no estaba todava preparado para escuchar la noticia.
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FORMAS DE NEGACIN (Weisman)


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Racionalizacin: uso de argumentos para justificar que todo

va bien. Desplazamiento: explicaciones alternativas de la realidad. Eufemismo : uso de expresiones alternativas para referirse al DX que resulten menos amenazantes. Minimizacin: entender que el problema no es grave. Autoinculpacin: Atribuciones internas que permiten al sujeto percibir control.

Weisman, A.D. (1975). Thanatology,en A. M. Friedman, H. J. Kaplan y B. J. Saddock (Eds.) Comprehensive textbook of psychiatry. Baltimore:William y Wilkins. Aspectos Psicolgicos y Comunicacion

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Pedro llega a la consulta de seguimiento de buen humor, con planes de futuro en los que incluye los cambios (Autoinculpacin) que va emprender para encontrarse ms sano (negacin activa). Le comenta al mdico de la UCP que ha pensado que va a pedir una 2 opinin en la Pennsula , ya que seguramente la imagen que han visto en el TAC es de una antigua lesin (Desplazamiento). En los ltimos das se ha encontrado mejor y piensa que lo que le haca falta era descansar (Racionalizacin). Esto lo ha animado al plantearse que si ha mejorado, el bulto (Eufemismo) que le han encontrado no puede ser malo (Minimizacin).
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Por qu a m ?

IRA
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14 Pero despus de

Negocia con el mdico, con Dios, con el tiempo

PACTO
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Ya no hay nada ms que hacer, estoy acabada/o

AFLICCIN
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ACEPTACIN
Aspectos Psicolgicos y Comunicacin

EL MODELO CIRCULAR DE AVERIL STEDEFORD (1984)


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CRISIS DE CONOCIMIENTO
RESIGNACIN

SHOCK PARALIZACIN

NEGACIN PSICOLGICA

RABIA HOSTILIDAD

PENA AFLICCIN

ACEPTACIN

NEGACIN ACTIVA
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Aspectos Psicolgicos y Comunicacion

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Las fases no son universales, sino especficas de cada individuo. Las personas suelen vivir el proceso de la enfermedad y muerte tal como afrontaron otras situaciones difciles.
Hay emociones esenciales, que no quedan reflejadas en los otros modelos, como el miedo, la culpabilidad, la esperanza/desespera cin y el humor.

MODELO DE R. BUCKMAN

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Modelo de Buckman
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CRISIS DE CONOCIMIENTO

FASE DE LUCHA
Miedo Rabia Soledad Negacin Culpa
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FASE DE DESNIMO
Tristeza Afliccin Sensacin de prdida

FASE DE COMPRENSIN
Aceptacin Resignacin Negacin activa Gran tristeza

Aspectos Psicolgicos y Comunicacion

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Aspectos Psicolgicos y Comunicacion

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EVALUACIN DEL IMPACTO EMOCIONAL

Aspectos Psicolgicos y Comunicacion

Aspectos Psicolgicos y Comunicacion

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Aspectos Psicolgicos y Comunicacion

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FACTORES DESENCADENANTES DE IMPACTO EMOCIONAL


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RELACIONADOS CON EL PROCESO DE INFORMACIN SOCIALES-RELACIONALES

Informacin brutal, insuficiente, incorrecta o excesiva. Apoyo social insuficiente. Conspiracin del silencio. Rechazo social Cambios: De imagen, espacios, lugares. Prdidas de: rol, funciones cotidianas. Apreciacin de amenaza de: sufrimiento, dolor, separacin Indicadores de deterioro: debilidad, prdida de peso, anorexia. Crisis de creencias, crisis de valores, balance negativo de la vida, incertidumbre trascendental

CAMBIOS, PRDIDAS, APRECIACIONES COGNITIVAS FSICOS

ESPIRITUALES

Aspectos Psicolgicos y Comunicacion

TRISTEZA
DOLOR PERSISTENTE HOSTILIDAD

DESINTERS

MANIFESTACIONES DEL IMPACTO EMOCIONAL

CULPABILIDAD

DEMANDAS EXCESIVAS

MIEDO

IDEAS DE SUICIDIO

INSOMNIO

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INDICADORES DE VULNERABILIDAD PSICOLGICA


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Rol familiar de alta responsabilidad. Presencia de hijos pequeos.

Problemas familiares que afectan al paciente.


Conspiracin del silencio/ sobreproteccin. Duelos recientes y/o procesados con dificultad.

Trastornos psicopatolgicos premrbidos.


Alteraciones de la autoimagen. Prdida de autonoma.

Indicadores visibles de deterioro.


Dificultad en el control de sntomas fsicos (DOLOR) Dificultad en la comunicacin por patologa fsica.
Aspectos Psicolgicos y Comunicacion

Aspectos Psicolgicos y Comunicacion

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Caractersticas de la depresin versus tristeza


Depresin
Sentirse marginado y solo Sentimientos de permanencia ( tnel negro) Pesaroso con rumiaciones en torno a sus errores irremediables. Extremo auto-desprecio o auto-culpa. Los sentimientos son continuos y constantes. No hay esperanza ni inters en el futuro. Disfruta poco de las actividades Pensamientos o actos suicidas

Tristeza
Se siente ntimamente conectado con los otros. Sentir que la situacin algn da tendr un final Guarda momentos felices en su memoria. Sentimientos de auto vala. La sensacin de malestar no es constante Mira hacia el futuro Conserva la capacidad para disfrutar. Quiere vivir.

1. Akechi, T., Okuyama, T., Sugawara, Y., Shima, Y., Furukawa, T. A., y Uchitomi, Y. (2006). Screening for depression in terminally III cancer patients in Japan. Journal of Pain and Symptom Management, 31(1), 5-12. 2. Block, SD. (2000). Assessing and managing depression in the terminally ill patient. Annals of Internal Medicine, 132, 209-218. 3. Die Trill, M. (2003). Los trastornos del estado de nimo. En: M. Die Trill (Ed.), Psico-oncologa (pp. 347-367) Madrid: ADES Ediciones. 4. Grassi, L.,Travado, L., Gil Moncayo,FL., Sabato, S., Rossi, R. y SEPOS Group (2004). Psychosocial morbidity and its correlates in cancer patients of the Mediterranean area: findings from the Southern European Psycho-Oncology Study. Journal of Affective Disorders 83, 243248. 5. Hoffman, BM., Zevon MA., DArrigo MC. y Cecchini, T. (2004) .Screening for distress in cancer patients: the NCCNs rapid-screening measure. Psycho-oncology,13,792799.

Aspectos Psicolgicos y Comunicacion

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EVALUACIN DEL IMPACTO EMOCIONAL


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Estado cognitivo del paciente (MEC). Grado y tipo de informacin mdica que tienen sobre su enfermedad. Presencia de trastornos psicopatolgicos. Consumo de psicofrmacos. Fase de adaptacin. Principales preocupaciones del enfermo y de la familia. Estructura familiar. Principal cuidador. Soporte social

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VALORACIN I
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Evaluacin del estado mental. Cribaje de deterioro cognitivo Mini Mental (MEC) . Folstein et al. (1975), Lobo et al. (1979) Puntos de corte: a) Pacientes geritricos: 23/24 b) Pacientes no geritricos: 27/28 Evaluacin funcional Actividades bsicas de la vida diaria (ABVD) ndice de Katz ndice de Barthel Actividades instrumentales de la vida diaria (AIVD) ndice de Lawton y Brody. Evaluacin del dolor y otros sntomas Evaluacin de la calidad de vida Cuestionario de Salud EuroQol-5D (EQ-5D) (1970)

Aspectos Psicolgicos y Comunicacion

Aspectos Psicolgicos y Comunicacion

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VALORACIN II
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ESCALAS DE EVALUACIN EMOCIONAL

Escalas Unidimensionales
1. 2. 3.

Entrevista de un solo tems Escala Visual Analgica (EVA)

Escalas Verbales para detectar alteraciones del nimo y/o ansiedad ( 0-10) como el Edmonton Symptom
Assessment System (ESAS)

4.

Termmetro del Malestar Emocional (Distrs emocional)

Escalas Multidimensionales
1. 2. 3. 4. 5.

Escala de Hamilton de Depresin (Hamilton Depression Rating Scale, HRSD, 1960;1967) Escala de Depresin Geritrica (GDS) de Yesavage (30,15,10,5,2*,1*) Inventario de Beck para la Depresin (Beck Depression Inventory, BDI; Beck, Rush, Shaw y Emery, 1979)

Escala Hospitalaria para la Ansiedad y Depresin (HADS)


Cuestionario de Deteccin de Malestar Emocional (DME). SECPAL

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Escalas Unidimensionales
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Entrevista de un solo tems

Est usted deprimido? Ha perdido el inters o el placer en hacer las cosas?

Chochinov y col: Sensibilidad y especificidad: 100% Lloyd-Williams y col (2004): Sensibilidad: 54 % y Especificidad: 74 % Akechi y col (2006): Sensibilidad: 79 % y Especificidad: 86 % Payne y col. (2007): Sensibilidad: 90%; Especificidad: 67%

Chochinov, HM., Wilson, KG., Enns, M. y Lander, S (1997). Are you depressed? Am J. Psychiatry 154:5
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TERMMETRO DE MALESTAR EMOCIONAL (TMA)


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MXIMO MALESTAR

Por favor, marque el nmero de 0 a 10 que mejor describa el malestar emocional que ha experimentado durante las dos ltimas semanas. Nacional Comprehensive Cancer Network (NCCN) Punto de corte= 5

MNIMO MALESTAR

1.

2.
3.

Roth, AJ., Kornblith, AB., Batel-Copel, L., Peabody, E., Scher, HI. Y Holland, JC. (1998) Rapid screening for psychologic distress in men with prostate carcinoma. Cancer , 82 (10): 1904-1908 Jacobsen ,PB., Donovan, KA., Trask, PC., Fleishman, SB., Zabora, J., Baker, F. y Holland, JC. (2005) Screening for Psychologic Distress in Ambulatory Cancer Patients. Cancer , 103: 1494-1502 Holland, J.C., Andersen, B., Breitbart, WS., Dudley, MM., Fleishman, S., Greenberg, DB.,Greiner, CB., Jacobsen, PB., Handzon, GF., Knight, SJ., Levy, MH., Manne, S., McAllister-Black, R., Peterman, A., Riba, MB., Slatkin, NE., Valentine, A., Wagner, LI. y Zevon, MA (2008). Distress Management. NCCN Clinical PRACTICE Guidelines in Oncology. National Comprehensive Cancer Network

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Parmetros recomendados por Hoffman et al. (2004)

en relacin a los puntos de corte:


0-3 : ausencia de malestar. 4-6:posible malestar y que requiere confirmacin mediante otra prueba diagnstica. 7-10: presencia de malestar que requiere una intervencin.

Hoffman, BM., Zevon, MA.,Darrigo, MC. y Cecchini, TB. (2004) Screening for distress in cancer patients: the NCCN rapid-screening measure. Psycho-Oncology 13: 792799
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Escalas multidimensionales
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Escala Hospitalaria para la Ansiedad y Depresin (HADS) Consta de 14 tems : 7 ansiedad y 7 depresin. Puntos de Corte (Zigmond y Snaith ,1983), para cada subescala: 0-7: Normal 8-10: Dudoso. 11: Problema Clnico

1. 2. 3. 4.

Punto de corte para cuidados paliativos 20 (HADS-T)

Zigmond AS y Snaith RP (1983) The Hospital Anxiety and Depression Scale. Acta Psychiatr Scand ; 67: 361-370 Herrero MJ, Blanch J, Peri JM, De Pablo J, Pintor L, Bulbena A.(2003) A validation study of the hospital anxiety and depression scale (HADS) in a Spanish population. Gen Hosp Psychiatry, 25(4):277-83. Tejero A, Guimer EM, Farr JM y col. (1986) Uso clnico del HAD (Hospital Anxiety and Depression Scale) en poblacin psiquitrica: un estudio de su sensibilidad, fiabilidad y validez. Rev Depto Psiquiatra Facultad de Med Barna; 13: 233238. Le Fevre P, Devereux J, Smith S y col. (1999) Screening for psychiatric illness in the palliative care inpatient setting: a comparison between the Hospital Anxiety and Depression Scale and the General Health Questionnaire-12. Palliat Med; 13: 399-407. Aspectos Psicolgicos y Comunicacion

Psicopatologa
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Trastornos Adaptativos Trastornos de Ansiedad (8-20%) Trastornos Depresivos (Prev: 12-30%) Sndrome de Desmoralizacin

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DESMORALIZACIN
a.

DEPRESIN
1. 2.

b. c. d. e. f. g.

Sentimientos de incapacidad de superacin. Sufrimiento. Indefensin. Desesperanza. Fracaso personal. Soledad. Sentimiento de ser una carga para el otro

3. 4. 5. 6. 7.

8.

9.

nimo deprimido durante la mayor parte del da, casi a diario. Reduccin significativa en el inters o placer en casi todas las actividades (ANHEDONIA) Prdida o aumento significativo de peso. Insomnio o exceso de sueo. Agitacin o retardo psicomotor. Cansancio (prdida de energa) Sentimientos de inutilidad o de culpabilidad. Alteraciones en la capacidad de concentracin o falta de decisin. Pensamientos recurrentes de muerte o de suicidio.

1. Clarke, DM. y Kissane, DW. Desmoralization: its phenomenology and importance (2002). Australian and New Zealand Journal of Psychiatry, 36, 733-742. 2. Clarke DM, Kissane DW y Trauer T. (2005) Desmoralizacin, anhedonia y afliccin en los pacientes con enfermedad fsica grave. World Psychiatry (Ed Esp), 3, 96-105.

Aspectos Psicolgicos y Comunicacin

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CRITERIOS DE ENDICOTT
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1. Apariencia temerosa o deprimida 2. Aislamiento social o disminucin del nivel de conversacin. 3. Retraso o agitacin psicomotriz.

4. Estado de nimo deprimido, indicado por el paciente u otros.


5. Marcada prdida de inters o de la capacidad para experimentar

placer en sus actividades. 6. Amargura, autocompasin o pesimismo. 7. Sentimientos de inutilidad o culpa excesiva o inapropiada. 8. Pensamientos de muerte o suicidio. 9. Humor no reactivo a los acontecimientos ambientales. DEBEN CUMPLIRSE CINCO DE LOS NUEVE PUNTOS.
Endicott J (1984) Measurement of depression in patients with cancer. Cancer 15; 53 (10 supple): 2243-9

Aspectos Psicolgicos y Comunicacin

Aspectos Psicolgicos y Comunicacion

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La comunicacin es una herramienta teraputica esencial, que da acceso al principio de autonoma, al consentimiento informado, a la confianza mutua, a la seguridad y la informacin que el enfermo necesita para ser ayudado ayudarse a s mismo.

Es como una llave que nos va abriendo puertas del enfermo.


SECPAL (Sociedad Espaola de Cuidados Paliativos)

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La informacin se debe adaptar a las necesidades del paciente


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Ley de Autonoma del Paciente (art. 4) Los pacientes tienen derecho a conocer, con motivo de cualquier actuacin en el mbito de su salud, toda la informacin disponible sobre la misma, as como el derecho del paciente a que se respete su voluntad de no ser informado.

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PROCESO DE INFORMACIN
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Qu

se debe informar?
marcar el camino y el ritmo.

LA VERDAD SOPORTABLE

Es el paciente el que debe

A quin se debe informar?


Quin debe informar?

Cundo se debe informar?


Cmo se debe informar?
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Cmo se debe informar?


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S P I

1.Encuadre, habilidad de escucha (Setting, listening skill) 2. Percepcin del paciente (Patients perception )

Qu piensa sobre este problema, su dolor de espalda...? A qu piensa que puede ser debido su problema? Ha pensado que esta enfermedad puede ser seria? Qu es exactamente lo que le tiene preocupado?

3. Informar segn las necesidades y caractersticas del paciente (Invite patient to share information )

K E S

4. Transmitir informacin (Knowledge transmission)


5. Explorar emociones y empatizar ( Explore emotions and empathize)

6. Resumir y planificar ( Summarize & strategize)

J. A. Cruzado y M.E. Olivares Comunicacin en consejo gentico. PSICOONCOLOGA. Vol. 2, Nm. 2-3, 2005, pp. 269-284 Aspectos Psicolgicos y Comunicacin

Compartir la informacin
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Si desea saber

> Compartir informacin. Si lo ha negado > Hablar del Plan teraputico

-Dar la informacin en pequeas dosis

-Comprobar

que entiende -Reforzar y clarificar -Usar dibujos y mensajes escritos -Hacer pausas -Observar las reacciones
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Resumir y planificar
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Planear el futuro:
-Comprender

sus preocupaciones -Establecer un plan y explicarlo -Identificar recursos


Dar soporte al paciente Seguimiento y acuerdos para el futuro
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FAMILIA
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ALTERACIONES DE LA RESPUESTA EMOCIONAL


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1. Ambivalencia 2. Conspiracin del silencio. 3. Clera. 4. La sobreproteccin. 5. Claudicacin familiar.

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FORMAS DE CLERA I (BUCKMAN)


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Contra el enfermo, por:


Causa real o imaginaria de la enfermedad. Contra su abandono de la familia en caso de muerte. Por asuntos no arreglados. Por el efecto Jons (Por qu has introducido la desgracia en nuestra familia?).

Contra otros familiares, por:


Viejas heridas. Sentimientos de que amigos o familiares tengan una parte de responsabilidad en la aparicin de la enfermedad. Falta de compromiso creciente.

Contra fuerzas exteriores o el azar:

El lugar del trabajo o la profesin del enfermo.

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FORMAS DE CLERA II (BUCKMAN)


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Contra los diferentes profesionales de la salud,

por:
La incapacidad de la ciencia mdica para curar al enfermo. Contra decisiones tomadas. Por ser el mensajero de las malas noticias. Por la prdida de influencia sobre la situacin, sintiendo que esta pasa a los profesionales de la salud. Por un dficit de comunicacin.

Contra Dios, por:

Su abandono.

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EL DUELO

Aspectos Psicolgicos y Comunicacin

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Qu es el duelo? Es la respuesta emotiva a la prdida de alguien o algo.

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Blues para el funeral W. H. Auden


Que se paren los relojes, que se corte el telfono, que el perro a un hueso jugoso ya no le ladre, que se callen los pianos y con redobles en sordina venga el ataud y entren los dolientes.
Que los aeroplanos que gimiendo dan vueltas en lo alto escriban en el cielo el mensaje: "l ha muerto", que pongan pajaritas de papel en los cuellos blancos de las palomas, que los policias se pongan guantes negros. Era mi norte, mi sur, mi este y mi oeste, toda mi semana y mi da de descanso, mi medioda, mi medianoche, mi pltica, mi cancin. Pens, y estaba equivocado, que nuestro amor durara siempre. Ya no quiero las estrellas. Que las apaguen, que empaqueten la luna y desmantelen el sol. Que sequen el ocano y barran los bosques porque ya nada de lo que venga habr de ser bueno.

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FASES DEL DUELO


LIDERMMAN (1944) ENGEL (1964) KUBLER- ROSS (1969) HOROWITZ (1976) SCHULZ (1978) DAVIDSON (1979) BOWLBY ( 1980) BACKER ET AL. (1982) MARTOCCHIO (1985) DELISLE-LAPIERRE (1984) CLARK (1984) DANGELICO (1990) 1. Shock/incredulidad. 2. Afliccin aguda. 3. Reanudacin de la vida diaria. 1. Negacin, 2. Aceptacin creciente, 3. Restitucin 1. Negacin, 2. Depresin, 3. Clera, 4. Reajuste 5. Aceptacin 1. Protesta, negacin, 2. Instrusin, 3. Obtencin, 4. Conclusin 1. Inicial, 2. Intermedia, 3. Recuperacin 1. Shock o insensibilidad, 2. Busqueda y ansiedad, 3. Desorientacin , 4. Reorganizacin 1. Embotamiento, 2. Anhelo y bsqueda, 3. Desorganizacin y desesperanza, 4. Reorganizacin 1. Ansiedad, 2. Ira y culpabilidad , 3.-Desorganizacin. 1.- Shock e incredulidad, 2.- Anhelo y protesta, 3.- Angustia, desorganizacin y desesperacin, 4.- Identificacin, 5.- Reorganizacin y restitucin.

1.- Crtica, 2.- Crucial, 3.- Creadora.


1.- Negacin e incredulidad, 2.- Aceptacin creciente de la prdida, 3.Restitucin y recuperacin. 1.- Shock / negacin, 2.- Ira / depresin, 3.- Comprensin /aceptacin. 59

Aspectos Psicolgicos y Comunicacion

Fases del Duelo


Bowlby y Parkes (1980)
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1. 2.

3.

4.

Fase de aturdimiento. Fase de anhelo y bsqueda, marcada por la urgencia de encontrar, recobrar y reunirse con el difunto. La persona puede aparecer inquieta e irritable. Fase de desorganizacin y desesperacin. Son marcados los sentimientos depresivos y la falta de ilusin por la vida. Fase de reorganizacin. El deudo comienza a establecer nuevos vnculos.

Aspectos Psicolgicos y Comunicacin

Elaboracin del duelo como tareas Worden (1997)


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1. 2.

3.
4.

Tarea I: Aceptar la realidad de la prdida. Tarea II: Trabajar las emociones y el dolor de la prdida. Tarea III: Adaptarse a un medio en el que el fallecido est ausente. Tarea IV: Recolocar emocionalmente al fallecido y continuar viviendo.

Aspectos Psicolgicos y Comunicacin

Los Rituales del Duelo


Bowlby y Parkes
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Ayudan a hacer real la prdida. El funeral facilita la oportunidad de expresar

pensamientos y sentimientos respecto al fallecido. El funeral tiene el efecto de tender una red de apoyo social a la familia.

Aspectos Psicolgicos y Comunicacin

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CONCLUSIN
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Aspectos Psicolgicos y Comunicacion

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GRACIAS A TODOS LOS AUSENTES


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