SCRIPT CONCORDANCE

ACUTE BRONCHIOLITIS

Dody Firmanda
Department of Pediatrics

JAKARTA
2011

SCRIPT CONCORDANCE TEST

SMF KESEHATAN ANAK RS FATMAWATI JAKARTA
BRONKIOLITIS AKUT
Nama Pasien:
Umur:
Berat Badan:
Tinggi Badan:
Nomor Rekam Medis:

..kg
..cm
.
Diagnosis Awal: .
Kode ICD 10 :
Rencana rawat : 5 hari
Nama PPDU/PPDS:
Nama Penilai:
Tgl/Jam Penilaian:
Aktivitas Pelayanan

..
. s/d (.menit)
Hari Rawat 1
Hari Rawat 2
Hari Rawat 3
Hari Rawat 4
Hari Rawat 5
NILAI
Hari Sakit:
Hari Sakit:
Hari Sakit:
Hari Sakit:
Hari Sakit:
Diagnosis:
Penyakit Utama
.

Penyakit Penyerta
.

..
Komplikasi
.

Asessmen Klinis:
Pemeriksaan Fisik
.

..
Konsultasi
.

..
Pemeriksaan Penunjang:
DTL
AGD
Baca Tes Mt
AGD
Tes Mt
..
CXR PA
Tindakan:
Oksigen
Angkat IVFD
..
Pasang IVFD
Obat obatan:
Inj. Ampiciilin 4 x ..mg
.

Inj. Kemicetine 4 x mg
.

:..
.

.
..
..
..
..
..
Nutrisi:
.

..
Mobilisasi:
.

..
Hasil (Outcome):
Kesadaran
.

Febris
.

Sesak
.

Pendidikan/R. Pemulangan:
Penjelasan penyakit.
Gizi dan imunisasi
Kontrol poliklinik
Varians:
.

.
.
.

..
Jumlah Nilai (N): Rerata Nilai = (N/9) x 100%.= (A:85-100, B:70-84, C;50-69, D:45-49, E:0-44)
Umpan Balik (Feed-back)

Tindak Lanjut (Action Plan)

..

Waktu Penilaian : ..menit

Waktu Umpan Balik: ..menit

Kepuasaan Penilai terhadap Script Concordance Test:

(A/B/C/D/E)
Nama dan Tanda Tangan Penilai:.

Kepuasaan Peserta Didik terhadap Script Concordance Test:

(A/B/C/D/E)
Nama dan Tanda Tangan Peserta Didik:...

16