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Manual de Nutricion Parenteral en Pediatria

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Manual de Nutrición Parenteral en Pediatría

Junio 2011

Subcomision de Nutrición Infantil

INDICE Capítulo 1.
PRESENTACIÓN

Javier Cobas Gamallo
PRÓLOGO

Rosa A. Lama More Capítulo 2.
INDICACIONES

Miguel Sáenz de Pipaon (Servicio de Neonatología) Capítulo 3.
PROTOCOLO DE IMPLANTACIÓN, MANTENIMIENTO Y RETIRADA DE ACCESOS VENOSOS DE LARGA DURACIÓN

Carmen Soto Bauregard (Departamento de Cirugía) Capítulo 4.
COMPOSICIÓN DE LAS FÓRMULAS

Rosa A. Lama More (Unidad de Nutrición) Natalia García Vázquez (Servicio de Farmacia). Capítulo 5.
REQUERIMIENTOS

Rosa A. Lama M. (Unidad de Nutrición) Ana B Moráis López (Unidad de Nutrición) Capítulo 6.
DISEÑO DE LA FORMULACIÓN

Rosa A. Lama More (Unidad De Nutrición) Capítulo 7
NUTRICIÓN PARENTERAL ESTANDAR

Natalia García Vázquez (Servicio De Farmacia) Rosa A. Lama More (Unidad de Nutrición) Capítulo 8.
MICRONUTRIENTES Y MONITORIZACIÓN BIOQUÍMICA

Rosa E: Codoceo Alquinta. (Servicio de Bioquímica) Capítulo 9.
TÉCNICA DE ADMINISTRACIÓN DE LA NUTRICIÓN PARENTERAL

Yumana Awad Parada (Enfermera del Departamento de Cirugía) Capítulo 10.
SEGURIDAD, COMPATIBILIDAD E INTERACCIONES EN LA NUTRICIÓN PARENTERAL PEDIÁTRICA

Natalia García Vázquez (Servicio de Farmacia) Capítulo 11
REACCIONES ALERGICAS Y ALERGIA AL LATEX

Maria Flora Martin-Muñoz (Servicio de Alergia) Capítulo 12.
COMPLICACIONES DE LA NUTRICION PARENTERAL

Paloma Dorao Martínez Romillo (Servicio de Cuidados Intensivos Pediátricos)

 

PRESENTACIÓN
El Hospital Universitario La Paz dispone de 240 camas pediátricas, con una alta especialización en procedimientos y patologías, una neonatología fuerte con 23 cunas de cuidados intensivos neonatales, programa de trasplante completo excepto el pulmonar, una unidad de trastorno intestinal y todas las especialidades quirúrgicas, lo que conlleva que atendamos niños muy complejos y con patología muy diversa Esto hace que debamos estar muy atentos a los requerimientos nutricionales de nuestros niños, sobretodo de los micronutrientes (vitaminas, minerales, y aminoácidos esenciales) que son los que nos permiten asegurar el crecimiento y mantener las funciones vitales; donde va a influir la enfermedad que tenga, el tramo de edad y aspectos sociales que hacen que el manejo no sea homogéneo y deba individualizarse cada requerimiento nutricional El grado de experiencia que han adquirido nuestros profesionales, así como la composición multidisciplinar de nuestra Subcomisión de Nutrición, donde está representada la unidad de nutrición, alergia, neonatos, intensivos pediátricos, gastroenterología, cirugía, farmacia, enfermería, han hecho posible la elaboración de este Manual de Nutrición Parenteral, imprescindible para un correcto manejo de la nutrición Quiero agradecer a los miembros de la Subcomisión el esfuerzo que han tenido que hacer para la elaboración de este manual y reconocerles la labor que llevan realizando en el corto espacio que lleva constituida (poco mas de 2 años)

Javier Cobas Gamallo Subdirector Gerente Hospital Universitario La Paz

 

PRÓLOGO

La Sub-comisión de nutrición del Hospital Infantil La Paz está formada por profesionales de la salud del Hospital, médicos, enfermeras y farmacéuticos. Su misión es ayudar a mejorar el cuidado nutricional de los pacientes en nuestro Hospital Infantil e impulsar el avance práctico y de investigación del soporte nutricional. La existencia de esta Subcomisión es muy importante en el desarrollo del trabajo hospitalario de la Unidad de Nutrición ya que de aquí sale el apoyo para mejorar el resultado de nuestro trabajo. Una misión importante de esta Subcomisión es transmitir de modo institucional los requerimientos en el área de Nutrición (fórmulas, material, funcionamiento etc.) intentando dar apoyo técnico a los órganos directivos en la toma de decisiones: elección de fórmulas, tratamientos nutricionales, etc. La nutrición parenteral es la técnica de soporte nutricional de mas alto riesgo para el paciente. En ocasiones cuando el paciente es estable, es de corta duración, etc. puede ser instaurada por un médico no especialista, quien debe conocer sus limitaciones que no son ni mas ni menos que la frontera del riesgo de su paciente. Por este motivo, y dado que en nuestro medio la nutrición parenteral es usada ampliamente, hemos creído necesario hacer una pequeña guía que permita el conocimiento de la técnica y así evitar riesgos en el uso de la misma. Los pediatras debemos conocer que realizar una fórmula individualizada que tenga garantía de estabilidad compatibilidad y seguridad es un trabajo delicado y difícil que requiere un Farmacéutico con experiencia. Este trabajo lo debemos respetar, determinando bien la indicación el diseño y el tiempo de duración de la nutrición parenteral en nuestros pacientes. Aún nos queda mucho trabajo por hacer, pero creo que estamos en el camino.

Rosa A. Lama more Presidenta de la Subcomisión de Nutrición infantil

1. INTRODUCCIÓN Rosa A. Lama More La nutrición parenteral (NP) es la técnica de soporte nutricional de mayor riesgo y por tanto requiere que la indicación y uso sean realizados por personal con experiencia, sin embargo cuando el programa es de corta duración es posible que pueda ser utilizada por los pediatras del Hospital que conozcan su manejo. Para evitar complicaciones aun en los casos en que la indicación es limitada en el tiempo, la Subcomisión de Nutrición Infantil en nuestro Hospital se ha propuesto homogenizar el uso de la nutrición parenteral (NP) en todos los aspectos. En sentido práctico creemos que todos debemos conocer el manejo de los catéteres para que sean utilizados de la misma manera sea cual fuere la localización del paciente, dentro del Hospital. Hemos adaptado el protocolo del manejo de catéteres que ha realizado el equipo de Enfermería, por considerar que ellas son protagonistas en el manejo práctico de los mismos. Consideramos que es muy importante que el médico conozca dicho manejo aunque en nuestro medio, normalmente la manipulación del catéter no le corresponda. Un paciente que requiere una indicación de NP de corta duración consideramos que es un paciente inestable y debe tener una monitorización clínica y analítica cercana. I.- OBJETIVO Mejorar el conocimiento del manejo de nutrición parenteral. Prevenir complicaciones

las

II.- PRINCIPIOS GENERALES - Existencia de un equipo multidisciplinar - En un paciente ingresado: revisión diaria de la indicación - Monitorización analítica diaria III.- LOGISTICA Teniendo en cuenta lo referido previamente, cuando un paciente no puede ser alimentado durante un tiempo corto y es necesario el uso de nutrición parenteral (NP), esta puede ser instaurada por profesionales que conocen la técnica aunque no tengan una experiencia prolongada, en caso contrario es obligado la consulta a la Unidad de Nutrición. Teniendo en cuenta que si este tipo de soporte nutricional es prolongado se debe conseguir un adecuado estado nutricional y de crecimiento, estas valoraciones ineludiblemente pasan por la Unidad de Nutrición. Cuando se ha decidido la instauración de NP: el médico debe hacer la petición en las hojas que existen en el hospital. Es importante que sean enviadas por FAX antes de las 11 de la mañana. Las órdenes deben quedar en la gráfica del paciente, donde quedará ordenado la velocidad y tiempo de infusión La Fórmula llegará de Farmacia por la tarde y deberá cambiarse siempre a la misma hora. IV. RECOMENDACIONES La bolsa contiene mas de 50 elementos que pueden alterarse bioquímicamente y hacer reacciones imprevisibles si se introducen otros elementos de manera extemporánea. La bolsa ha sido preparada en ambiente estéril y así debe permanecer - Nunca debe manipularse la bolsa en planta - No debe añadirse ningún elemento - En caso de que el paciente requiera alguna reposición se realizará en otra vía. - Únicamente se usará la misma vía (en Y) si se conoce la compatibilidad.

2. INDICACIONES Miguel Sáenz de Pipaon La nutrición parenteral (N.P.) consiste en el aporte de nutrientes al organismo por una vía venosa. El tratamiento de un niño enfermo es sustancialmente distinto del de un adulto. La N.P. nos permite aportar nutrientes en un gran espectro de situaciones clínicas. La prevalencia de malnutrición entre los niños hospitalizados ha permanecido sin descender en las últimas décadas. El fracaso en la administración del soporte nutricional óptimo por la ruta adecuada es el principal factor junto con la respuesta a la enfermedad. Este fracaso puede afectar al futuro del niño. La aproximación individualizada inicial, para identificar aquellos con malnutrición al ingreso, y repetida es la clave del éxito. Si hay un tracto gastrointestinal funcionante la nutrición enteral debe ser el método de elección de administración de nutrientes. La nutrición parenteral debe ser preparada y administrada de forma cuidadosa y segura, de forma estéril, bajo campana de flujo; debe ser inspeccionada visualmente antes y durante la administración para identificar contaminación, formación de partículas o separación de fases. La solución debe ser filtrada en un filtro de 0.22 micras para aquellas soluciones en las que los lípidos se administran fuera de la parenteral, como recién nacidos y lactantes. Debe ser almacenada a 4oC e identificada. A las 24 horas debe cambiarse la solución por otra. Los lípidos deben cambiarse cada 12-24 horas. I.- OBJETIVO Prevenir el catabolismo y promover la retención de nitrógeno cuando la nutrición enteral no es posible II.- PRINCIPIOS GENERALES - Existencia de un equipo multidisciplinar - Monitorización del estado nutricional, crecimiento y desarrollo regularmente. - No interrumpir nutrición parenteral hasta que la nutrición enteral aporta el 75% de los requerimientos III.- INDICACIONES La NP puede ser utilizada en todo niño desnutrido o con riesgo de desnutrición secundario a una patología digestiva o extradigestiva, aguda o crónica para dar cobertura a sus necesidades nutricionales con el objetivo de mantener su salud y/o crecimiento, siempre que éstas no logren ser administradas completamente por vía enteral: a.- Prematuridad b.- Patología digestiva: - Alteraciones de la motilidad intestinal o Peritonitis plástica, enteritis rádica, pseudoobstrucción crónica - Malabsorción intestinal o Enterostomía proximal, diarrea grave prolongada, fístula enterocutánea, algunas inmunodeficiencias - Intervenciones quirúrgicas o Resección intestinal; alteraciones de la pared abdominal (gastroquisis, onfalocele); malrotación con vólvulo; trasplantes; enfermedad de Hirschsprung complicada o extensa - Otros o Reposo del tubo digestivo, enterocolitis necrosante, isquemia intestinal, vómitos incoercibles, sangrado intestinal masivo,

Miguel Sáenz de Pipaón

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enfermedades inflamatorias intestinales, pancreatitis aguda grave, fístula pancreática, vasculitis con grave afectación digestiva, íleo meconial, mucositis o enteritis grave c.- Patología extradigestiva: - Fracaso intestinal secundario a Desnutrición - Oxigenación con membrana extracorpórea - Peri operatorio en desnutrido grave - Politraumatismo, sepsis, fracaso multiorgánico en cuidado intensivo - Caquexia cardiaca - Insuficiencia renal grave - Recién nacido prematuro - Errores innatos del metabolismo - Pacientes oncológicos - Quemado severo d.- Indicaciones a largo plazo: - Fracaso intestinal o Pseudoobstrucción crónica idiopática, displasia intestinal, enfermedad por inclusión de microvilli, resecciones intestinales amplias o Atrofias rebeldes de la mucosa intestinal con mal absorción grave persistente Los niños son particularmente sensibles a las restricciones energéticas debido a sus necesidades para mantener un crecimiento óptimo, por ello indicada en: - Ayuno absoluto igual o superior a 5 días - Ingesta inferior al 50% de sus necesidades durante 7 días - Recién nacidos pretérmino extremos

IV.- CONTRAINDICACIONES Tracto gastrointestinal funcionante Imposibilidad de acceso venoso Inestabilidad metabólica

Miguel Sáenz de Pipaón

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3. PROTOCOLO DE IMPLANTACIÓN, MANTENIMIENTO Y RETIRADA DE ACCESOS VENOSOS DE LARGA DURACIÓN Carmen Soto Bauregard El tratamiento de los tumores pediátricos, tratamiento sustitutivo de la IRC con hemodiálisis y las situaciones de nutrición parenteral de larga duración, pueden requerir la instalación de dispositivos que, conectados a la circulación venosa, permitan un fácil, permanente y seguro acceso a la misma. I.- DESCRIPCIÓN DE LOS SISTEMAS a.- Catéteres venosos centrales tunelizados: Los catéteres centrales venosos de tipo Broviac® o Hickman® son catéteres de silicona con una o dos luces respectivamente. El calibre del Broviac® más pequeño es de 4,2 Fr y los de tipo Hickman® más usados son de 7 y 9 Fr. El catéter es de fácil acceso y permite tanto infundir como extraer. Sin embargo es muy vulnerable a las infecciones y a las extracciones accidentales. Los Perm- cath® son catéteres de silicona radiopaca con doble luz la arterial (roja y proximal) y la venosa (azul y distal)), sus ramas tienen forma de “Y”, en cada rama tienen un clamp para asegurar su cierre. Son de 8 a 13,5 Fr y de 36-45cm. Este tipo de catéter se utiliza para hemodiálisis, plasmaféresis, hemofiltración, para poder administrar hemoderivados y fluidos, tratamientos medicamentosos y para realizar extracciones. b.- Catéteres venosos centrales con reservorio (tipo Port-a-cath®): el catéter intravenoso de silicona de una sola luz está conectado a un reservorio generalmente metálico (titanio) provisto de una membrana de silicona que da acceso al reservorio. La membrana puede soportar sin deteriorarse unos 2.000 pinchazos. c.- Catéteres venosos centrales de inserción periférica (silásticos): Epicutáneo cava® (Vigon), de 2Fr y 30cm, tiene una luz y es de silástico y Multicath 2® (Vigon), de 3Fr y 20cm de longitud, consta de 2 luces y es de poliuretano. Son potencialmente menos invasivos que la colocación de otras vías centrales. Permiten infundir, y solo el de dos luces extraer muestras de sangre. d.- Catéteres venosos centrales no tunelizados tipo Arrow®: Son catéteres de corta duración por su rigidez, son de poliuretano, nos sirven para aportar grandes volúmenes. Pueden ser de una sola luz (Arrow percutáneo®), de dos (Arrow® y Hemoacces®) o de tres luces (Arrow) ®. Tienen varios diámetros (4 a 11 Fr) y longitudes (7,5 a 30 cm). e.- Catéteres umbilicales: Los vasos umbilicales son la vía de elección para el neonato críticamente enfermo. Es un acceso vascular de duración limitada (la arteria umbilical 5-7 días, la vena umbilical hasta un máximo de 14 días, adaptándose a la patología del paciente) para disminuir las complicaciones, en espera de la canalización de un catéter central de inserción periférica. El catéter umbilical arterial VYGON® es de PVC radiopaco de 3,5Fr a 6Fr y 38cm de longitud, de una luz; el catéter umbilical venoso PLASTIMED DIVISIÓN-PRODIMED® es de poliuretano radiopaco, de 4fr, 20cm de longitud y tiene dos luces II.- INDICACIONES - Acceso vascular prolongado en enfermedades oncológicas, síndromes de intestino corto, R.N pretérmino grave, R.N. de muy bajo peso. - Acceso vascular en pacientes que carecen de acceso venoso periférico.

Protocolos de Cirugía Pediátrica. Catéteres venosos de larga duración

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- Catéteres venosos centrales tunelizados: acceso vascular prolongado en enfermedades oncológicas, síndromes de intestino corto y que carezcan de acceso periférico. - Catéteres venosos tunelizados Perm- cath: Se utiliza para hemodiálisis, plasmaféresis, hemofiltración, administrar hemoderivados y fluidos, para extracciones y otros tratamientos medicamentosos. - Catéteres venosos centrales con reservorio: Acceso venoso de larga duración, siendo un soporte importante en el tratamiento de las enfermedades hemato- oncológicas. - Catéteres venosos centrales de inserción periférica: R.N. pretérmino grave, R.N. de muy bajo peso, neonatos con infección grave, neonatos y lactantes con NP (≥800mlosm/l) o que requieran un acceso venoso prolongado. - Catéteres venosos centrales no tunelizados tipo Arrow®: están indicados en Urgencias, enfermos críticos, Unidades de Cuidados Intensivos, Quirófanos para hacer grandes aportaciones parenterales, mediciones hemodinámicas y cubrir situaciones de emergencia. - Catéteres umbilicales: - Arteria umbilical: Control frecuente de PaO2 y PaCO2, monitorización continúa de TA en el paciente hemodinámicamente inestable y/o controles analíticos frecuentes. (SDR grave, Shock (hipovolémico, cardiogénico, séptico), RN < 1250 g con SDR, RN < 1000 g, Cianosis sin SDR (valorar con Cardiología)) - Vena umbilical: Control de PVC y perfusión de drogas en RN con shock grave, exanguinotransfusión total o parcial (sangría), Mínima manipulación en el gran prematuro (23-26 sem. y/o < 750 g).

III.- CONTRAINDICACIONES Y LIMITACIONES a.- Los catéteres no deben utilizarse si: - El tamaño del paciente no es acorde al tamaño del dispositivo. - Sospecha o existencia de alergia a cualquier componente del dispositivo. - Irradiación o cirugía vascular previa en el lugar de la inserción. - Alteraciones de la coagulación, enfermedades de la cicatrización. - El cateterismo umbilical está contraindicado en defectos congénitos de la pared abdominal, peritonitis, presencia de signos de compromiso vascular de los miembros inferiores o nalgas, enterocolitis necrotizante, los hijos de madre diabética tienen alto riesgo de trombosis por lo que se intentará no canalizar la arteria umbilical. b.- Advertencias: - Son de un solo uso y para un solo paciente. No reutilizar. - Aunque no está del todo claro, su colocación o desplazamiento a la aurícula derecha podría provocar arritmia cardiaca, erosión miocárdica y taponamiento cardiaco. - Usar técnicas asépticas cuando se conecte a otros dispositivos o se abra su luz. - Es recomendable comenzar su uso antes del deterioro de toda la red venosa periférica. c.- Precauciones: Antes de colocar el catéter examinar el envase, manipular el equipo con cuidado y purgar reservorio y catéter con suero salino. Durante su colocación, evitar el contacto del catéter con material cortante y no forzarlo durante su tunelización. En cualquier caso, si existe sospecha de extravasación o de daño del material, dejar de usarlo.

Protocolos de Cirugía Pediátrica. Catéteres venosos de larga duración

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IV.- TÉCNICA DE COLOCACIÓN Se realiza por parte del Servicio de Cirugía Pediátrica, Servicio de Anestesia o de Radiología Intervencionista con sedación /anestesia del paciente. Previamente a la implantación de catéteres centrales tunelizados, no tunelizados, con reservorio y central de inserción periférica (silástico) - Informar al paciente y a su familia como en cualquier intervención quirúrgica. Comprobar que el paciente tiene un estudio preoperatorio con análisis de la coagulación. - Los padres deben comprender la necesidad, ventajas, inconvenientes y riesgos del implante. - La técnica debe ser totalmente aséptica, para lo que es recomendable colocarlo en un quirófano. - Prever la posibilidad de tener que intentar varios accesos, especialmente en pacientes multicanalizados. Los catéteres umbilicales son colocados por el Servicio de Neonatología V.- MANEJO DEL CATÉTER a.- Aspectos generales: - Material estéril y extremar la medidas de asepsia. - Higiene de manos y uso de mascarilla. - Limitar el nº de manipulaciones. - Limpiar con clorhexidina alcohólica todas las conexiones del catéter, antes y después de cualquier manipulación. - Utilizar tapones antirreflujo. - Jeringas de 10cc (a mayor tamaño, menor presión). - Evitar la infusión de soluciones por gravedad. - Si el catéter tiene varias luces, dejar una sola para la infusión de NP. - El cambio de NP se realizará c/24horas. - Los demás sistemas de infusión, c/72horas. - Lavar el sistema antes y después de administrar medicamentos para evitar contaminación y precipitación. - No utilizar llaves de tres pasos, si no resultan imprescindibles. - Sellar con heparina de 20UI/ml las luces que no se estén utilizando. - Con los tapones antirreflujo, no es necesario utilizar guantes estériles; sería suficiente con higiene de manos y aplicar antiséptico en la conexión. - No administrar medicación al mismo tiempo que hemoderivados. b.- Sellado: - CVC no tunelizado (Arrow) Lavar con 2cc de SSF y heparinizar con 1cc de Heparina 20UI/ml - CVC tunelizado Hickman Lavar con 3–5cc de SSF Heparinizar con 2cc de Heparina 20 UI/ml por c/ luz Heparinizar c/48h si no utilización diaria Utilizar jeringas diferentes para c/luz Clampar

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Perm- cath Según protocolo de Hemodiálisis (diluir 100.000UI de Uroquinasa en 4cc de SSF, introducir no más de 0,8cc por c/rama en catéter pediátrico) - Port- a- cath Lavar con 10cc de SSF Infundir de 3-5cc Heparina 20UI/ml Retirar la aguja utilizando el sistema de presión positiva Se realizará el sellado c/1 o 2 meses si el catéter está en reposo - Silástico Lavar con 1cc de SSF y heparinizar con 0,5cc de Heparina 20UI/ml c/24h, con jeringas de 5cc. c.- Extracciones: No debemos dejar manchado de sangre la conexión, ni extraer sangre a través de la llave de tres pasos siempre que se pueda evitar ni retirar el tapón antirreflujo para realizar la extracción. - Hickman: Si estuviera heparinizado el catéter retirar 2cc del sellado Lavar con 10cc de SSF Extraer 5cc de sangre y desechar (salvo excepciones) Extraer la cantidad necesaria para la analítica Lavar con 10cc de SSF Conectar la infusión o heparinizar - Arrow: Igual que el Hickman, con la diferencia que se lava con 3-5cc y se desechan 3-5cc - Perm- cath: Desechar 2 cc de c/rama aunque solo se vaya a utilizar una Extraer la sangre necesaria Lavar c/rama con 10cc de SSF Sellar con 1cc por c/rama de la dilución antes mencionada. - Silástico: No sirve para extracción (a excepción del de doble luz). - PAC: Si se está perfundiendo: Parar la infusión Lavar con 10cc de SSF Aspirar y desechar 3 o 4cc Extraer la sangre necesaria Lavar con 10cc de SSF y continuar la infusión Si no se está perfundiendo: Puncionar reservorio con aguja gripper Aspirar y desechar 3 o 4cc Extraer la sangre necesaria Lavar con 10cc de SSF Heparinizar con 3 o 5 cc de Heparina sódica 20UI/ml Retirar aguja y colocar apósito

Protocolos de Cirugía Pediátrica. Catéteres venosos de larga duración

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- Catéteres umbilicales: Se puede realizar la extracción tanto de la arteria como de la vena. c.- Infusión: - Port- a- cath: El cambio de aguja se realizará c/15 días - Silástico: No permite la infusión de hemoderivados - Catéteres umbilicales generalmente se utiliza la vena para infundir y la arteria para realizar mediciones y extracciones. Perfusiones en la vena umbilical: Luz distal: NP, lípidos, goteo de base heparinizado, calcio, hemoderivados, medición y extracción de analíticas. Luz proximal: drogas en perfusión continua que sean necesarias. No administrar nunca por esta vía medicación en bolos. Perfusiones en la arteria umbilical: Se administran por ella antibióticos, sueros, calcio, NP o hemoderivados. - Los sistemas de infusión y las llaves de tres pasos se cambiarán c/72h - No utilizar llaves de tres pasos de no ser imprescindibles - Utilizar tapones antirreflujo, se cambian a la vez que el sistema - El cambio de sistema de NP se realizará c/24h - Se colocará un filtro de 1,2 micras en NP - Comprobar permeabilidad del catéter - Utilizar bombas volumétricas, para asegurar un flujo constante; nunca por gravedad. d.- Cura: - Cambio de apósito: Se cambiará al menos una vez por semana, cuando esté sucio, despegado o mojado. Los apósitos transparentes aportan mayor fijación y nos permiten visualizar el punto de inserción Si la zona de punción sangra o exuda es mejor poner apósito de gasa - Cura de catéter (punto de inserción): Se retira el apósito Se limpia con SSF o clorhexidina acuosa en movimientos circulares de dentro a fuera Se deja secar y se coloca el apósito Perm- cath: Se utiliza una gasa impregnada en SS 20% y jabón, se retiran los restos del jabón con una jeringa a presión, cargada con SSF

VI.- COMPLICACIONES a.- Derivadas de una colocación incorrecta: - Los derivados de la disección quirúrgica o la venopunción, idénticos a los habituales. - Acodamiento del catéter. - Extremo mal situado o muy biselado, lo que puede causar problemas de extracción o infusión.

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- Conexión del catéter al reservorio mal efectuada. - Catéter perforado instrumentalmente. - Contaminación durante la colocación. - Bolsillo subcutáneo para el reservorio pequeño o mal situado. - Hemorragia, trombosis, isquemia, hipertensión portal, arritmias cardiacas. b.- Derivadas de un mal uso: - Extravasación de líquidos o medicamentos. - Obstrucción por precipitados medicamentosos, trombos de células o fibrina. - Infección. - Necrosis de la piel sobre el reservorio por mala técnica de punción. VII.- OBSTRUCCIÓN DEL CATÉTER. PROTOCOLO DE ACTUACIÓN - Se detecta por un enlentecimiento o imposibilidad de perfusión a través del catéter o del reservorio. - Comprobar radiológicamente que la punta del catéter está en el sitio correcto. - Preparar una solución de Uroquinasa en concentración de 5000 U/cc en agua destilada. - Inyectar la cantidad que admita el catéter (en 1 ó 2 luces) o el reservorio y esperar 2 horas. - Puede repetirse la prueba 3 veces. Puede ser necesario esperar después 24 horas y repetirla una última vez. - Vigilar al paciente por la posible suelta de trombos sépticos con aparición de fiebre, mal estado general,... VIII.- INFECCIÓN DEL CATÉTER. PROTOCOLO DE ACTUACIÓN - La mejor prevención es una perfecta técnica de colocación junto a una manipulación aséptica del mismo. - Son más frecuentes las infecciones en pacientes neutropénicos y en catéteres de acceso externo. - Se considera infección provocada por el catéter si hay fiebre de más de 38º sin otro foco, con cultivo de sangre del sistema positivo. También si hay signos de bacteriemia al manipular el catéter (fiebre, escalofríos...), aun sin cultivo positivo o bien dos cultivos positivos sin clínica de fiebre. - El germen más frecuentemente aislado es el S. coagulasa (-). En pacientes con intestino corto son habituales las enterobacterias como E. coli. Siempre descartar también infecciones a C. albicans. - El tratamiento antibiótico soluciona las infecciones bacterianas hasta en el 90% de las ocasiones. Una pauta de actuación general podría asociar Gentamicina o Amikacina junto a Vancomicina o Teicoplanina; si se sospecha la existencia de Pseudomona, asociar también Ceftazidima. Mantener durante 12 días. - En caso de infecciones por hongos, la pauta más aconsejable es retirar el catéter. IX.- RETIRADA DEL CATÉTER Y EL RESERVORIO a.- Causas: - Obstrucción irresoluble del sistema. - Infección que no ha respondido al tratamiento antibiótico. - Necrosis de la piel que cubre el reservorio. - Desplazamientos del catéter. - Fin del tratamiento o curación de la enfermedad. b.- Catéteres con acceso externo (tipo Hickman)

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- Puede hacerse bajo analgesia, sedación o anestesia local. - A veces es útil liberar previamente el manguito de fijación subcutáneo con un hemostático. - Retirar el catéter comprobando que no se rompe. - Presionar unos minutos el punto de entrada en la vena para evitar hematomas. - Siempre mandar la punta del catéter a microbiología para cultivo. c.- Catéteres con reservorio subcutáneo: - Es necesaria anestesia general y la extirpación quirúrgica del reservorio. - El resto de la técnica es similar a la del punto anterior. d.- Arrow y silástico: - Desinfección de la zona - Arrow: Quitar puntos de fijación y tracción suave - Silástico: retirar suavemente - En ambos, presionar punto de inserción un mínimo de dos minutos y colocar apósito. e.- Catéteres umbilicales: - Parar la perfusión y soltar los puntos que fijan el catéter al cordón. - Retirar lentamente el catéter hasta que queden dentro 2-3 cm. Esperar en esta posición 2 minutos para que se espasmolice la arteria; continuar retirando después. - Realizar hemostasia por compresión (gasa, pinza); en algunos casos es preciso dar un punto a la arteria. - Enviar la punta del catéter a cultivo. - Control ecográfico abdominal tras retirada del catéter. Vigilar sangrado Ctes.vitales Enviar punta del catéter a microbiología si sospecha de sepsis.

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4. COMPOSICIÓN DE LAS FÓRMULAS Rosa A. Lama More Natalia García Vázquez

El objetivo de una nutrición parenteral (NP) es corregir deficiencias nutricionales o evitarlas cuando no es posible hacerlo mediante una nutrición enteral adecuada, por inmadurez o por fracaso de la función intestinal. Es necesario el diseño de fórmulas equilibradas en las que se incluyan suficiente cantidad de nutrientes esenciales y no esenciales. Conviene reponer pérdidas de nutrientes y reparar los tejidos y órganos. Cuando la administración de nutrientes tiene que ser intravenosa, el diseño debe ser muy cuidadoso así que si la NP es prolongada debe ser individualizada y el seguimiento debe ser hecho por profesionales con experiencia. Sin embargo el pediatra debe conocer este método de soporte, porque si la nutrición parenteral es de corta duración, o bien alguno de sus pacientes pudiera necesitar este tipo de soporte, debe conocer esta oferta de soporte nutricional Es importante conocer las características de las fórmulas que podemos utilizar. I. FORMULAS: Las bolsas de NP contienen diferentes fórmulas que deben ser cuidadosamente mezcladas ya que las características fisicoquímicas de las mismas pueden condicionar alteraciones en la mezcla. La fórmula final contiene mas de 50 ingredientes por tanto el riesgo de precipitación o reacciones de los diferentes elementos que la constituyen multiplican el riesgo de esta forma de soporte nutricional. La preparación de una fórmula de nutrición parenteral debe realizarse por farmacéuticos con experiencia para reducir el riesgo. Es de interés para el clínico conocer el contenido de nutrientes de las diferentes soluciones: II. MACRONUTRIENTES, A. Soluciones de Aminoácidos a. Soluciones de Aminoácidos de uso general (AA) (Tabla I) Son fórmulas que contienen diferente cantidad de nitrógeno en dependencia de su composición en AA. • • El contenido de aminoácidos ramificados AAR (son neoglucogénicos) es alto son AA muy utilizados en situaciones de estrés. AA aromáticos: El nivel más alto lo tiene el Aminoven y el Trophamine. Los niveles mas altos de tirosina se encuentran en el Aminoven. Niveles bajos de tirosina lo presenta Primene . • Triptófano: El contenido es similar

Rosa A.Lama M. Natalia García Vázquez 

 
• AA Azufrados: lPrimene tiene niveles totales de azufrados mas altos pero es el de mayor contenido en cisteína (AA que se convierte en esencial en neonatos prematuros, en el paciente críticamente enfermo y en caso de hepatopatía). • • Proporción AAE/AAtot:. El que posee una proporción mas adecuada es el aminoven Taurina: Su déficit aumenta los ácidos biliares glicoconjugados aumentando la colestásis. Sintetizada a partir de metionina y cisteína. Requerimientos: 2,8 g/g AA. Primene es el que lo tiene en mayor cantidad, discretamente inferior en Aminoven b. Soluciones Especiales de AA (Tabla 2) -Aminoplasmal Hepa: Alto contenido en AAR . Hay que recalcar que el contenido de AAR en Aminoven es bastante similar . La mayor diferencia es el contenido en Aromáticos que es muy superior en el Aminoven . Llama la atención el bajo contenido en cisteína. -Nefrotect: Fórmula con alto contenido en AA esenciales (AAE), y de AAR. -Glutamina: No hay datos concluyentes con respecto a su administración en el RNP. En los mayores hay datos en determinadas situaciones patológicas (trasplante de médula ósea). La solución IV con Glutamina es un dipéptido con alto contenido en nitrógeno. Su adición a las fórmulas debe ser cuidadosa. • -Glamin: Fórmula que contiene Glutamina (25%), tiene menor contenido en nitrógeno que el dipeptiven. Alto contenido de AAA y azufrados y de Glicina. La fórmula no cubre requerimientos en pediatría • -Dipeptiven : Fórmula que contiene el dipéptido: Alanina-glutamina: Contenido alto de nitrógeno: 35 mg/L B. Emulsiones Lipídicas (TABLA 3) Las emulsiones Lipídicas para ser administradas parenteralmente han sido cuidadosamente homogenizadas para producir una dispersión de alta calidad y seguridad. Las partículas tienen un tamaño de 300nm de diámetro semejante al tamaño del quilomicron. Son triglicéridos y están rodeadas de fosofolípido que es el agente emulsionante en una contínua fase acuosa. Este tipo de emulsión evita la embolia grasa, que puede ocurrir cuando se rompe esta emulsión. La cantidad de fosfolípidos siempre es la misma en todas las emulsiones por tanto la cantidad que se infunde con la emulsión al 20% es inferior a la infundida con una emulsión al 10%. Las emulsiones pueden contener ácidos grasos poliinsaturados de cadena larga (aceite de soja) poliinsaturados w3 y w6 (aceite de pescado) monoinsaturados w9 (aceite de

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oliva) o saturados tales como MCT. Las mezclas resultan adecuadas para conseguir perfiles de ácidos grasos, mas saludables, de mejor aclaramiento (MCT) etc. Las emulsiones MCT/LCT contienen menos PUFA y el MCT es oxidado mas rápidamente : mayor oxidación y mejor tolerancia reduce el daño hepático y mejora la función de los leucocitos. Los estudios con respecto a la retención nitrogenada son conflictivos. No hay evidencia de mejores resultados que las soluciones con LCT para RNP. Contienen ácidos grasos esenciales: Es difícil reseñar los requerimientos de alfalinolénico Se deben monitorizar los niveles de TG. Máximo tolerado : 400 mg. / dl. en lactantes y niños y 200 mg /dl en RNP. Monitorizar en cada aumento y posteriormente c/semana Hay que recordar que la fototerapia. Puede producir hidroperoxido de triglicerido. La utilización precoz en los RN de < de 800 gr puede presentar reacciones adversas En los recién nacidos prematuros con hiperbilirrubinemia hay que monitorizar la velocidad de descenso de los niveles de bilirrubina porque los AG+Bili aumenta el riesgo de toxicidad bilirrubínica. C. Hidrato de carbono Es una D-glucosa administrada en forma de monohidrato. Las diferentes fórmulas son D- glucosa a diferente concentración : 10%, 20%, 40%, 50% y 70% que van a ser utilizadas en dependencia del volumen requerido.

III. MICRONUTRIENTES a. MINERALES (Tabla 4) La presencia de calcio y fósforo tan necesarias para la formación ósea dan inestabilidad a la fórmula ya que altas concentraciones de fósforo y calcio aumentan el riesgo de precipitación. • • Calcio: Se recomienda administrar como gluconato calcico 10% (1cc= 0,5 mEq = 20 mg); el cloruro cálcico es más inestable. Fosfato: Se administra como fosfato sódico, potásico o como glicerofosfato disódico. Este último • condiciona junto con el calcio compuestos de

glicerofosfato cálcico que son más estables y solubles. Para conseguir una mejor retención fosfo-cálcicas se recomienda una relación • calcio: fósforo molar de 1,1-1,3 :1 o una relación por peso de 1,3-

1,7 : 1. (mol/mol). Hay que tener en cuenta que: 1 mol de Calcio = 2 mEq de Calcio El fósforo utilizado es monovalente: 1mol de P= 1 mEq de fósforo. Por tanto: se deberá tener en cuenta que : 1mEq de Calcio (0,5 mmol) se debe
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administrar con 0,45-0,38 mEq de fósforo (0,45-0,38 mmol), para mantener la relación: 1,1-1,3:1 Existe riesgo de precipitación si no se es cuidadoso en mantener proporciones de seguridad. • Magnesio: Se administra como sulfato. En caso de riesgo de síndrome de realimentación se debe aumentar la dosis.

b. OLIGOELEMENTOS (Tabla 5) Se pueden administrar en fórmulas conteniendo una mezcla de oligoelementos aunque es posible administrar algún elemento aislado como el zinc. Nuestros preparados no tienen adición de hierro, en caso de necesidad se debe administrar utilizando otra via intravenosa. * En nuestro hospital utilizamos Venofer (100 mg/5ml = 1 ampolla). En la tabla 4, se recogen los requerimientos de oligoelementos y productos para su suministro. En caso de colestásis omitir cobre y manganeso (retirando los oligoelementos).

c.. VITAMINAS (Tabla 6) En el momento actual contamos con: • Formulas que contienen vitaminas lipo e hidrosolubles excepto vitamina K (Cernevit®). La dosis recomendada en RN de 2.5 kg o menos es de 1,36 mL/kg/día (máximo 3,4 mL). Para el resto de las edades, se recomienda una dosis diaria de 3.3 mL (máximo 5 mL). • • -Preparados que contienen vitaminas liposolubles (Vitalipid) e hidrosolubles (soluvit) por separado: Vitaminas liposolubles (Vitalipid Infant®): Aporta todas las vitaminas

liposolubles, se debe añadir a una mezcla que contenga lípidos. La dosis en RN es de 4 mL/kg/día (máximo 10 mL/día), y en el resto de las edades una dosis diaria de 10 mL. • *Vitaminas hidrosolubles (Soluvit N®): La dosis recomendada es en RN 1.5 mL/kg/día (máximo 6 mL/día) y en el resto de las edades una dosis diaria de 7 mL. Con esta dosis se queda discretamente bajo el aporte de vitamina C, pero se han descrito niveles aumentados de piridoxina con aportes bajos, por ello conviene no exceder los aportes de esta vitamina. • • Infuvite: Complejo vitamínico apto para administrar cuando la fórmula esta exenta de lípidos. Las necesidades diarias en NP según edad se recogen en la tabla 5

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d. ELECTROLITOS (Tabla 7) Los electrolitos deben ser añadidos diariamente para preservar la homeostasis. Hay productos comerciales disponibles que normalmente se incluyen en la bolsa de NP (ver tabla) • • • • Hay soluciones simples que son usadas normalmente Soluciones múltiples que son usadas con función orgánica normal y niveles en sangre normales Se deben tener en cuenta el contenido en electrolitos que tienen otras soluciones (ej. Glicerofosfato sódico) Muchas fórmulas de AA contienen sales de cloruro o acetato., que el farmacéutico contabiliza

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TABLA 1 Aminoven Infant 10% 47,6 80 130 90 120 31 5 ,2 37,5 42 44 20 42 4,5 37 20 15 60 51,4 40 24 18,9 110 76 78 82 35 72 100 140 67 82 38 48 54 48 84 64 104,32 20 5,84 42 20 42 20 48 20 19 Primene 10% Trophamine 10% Aminoplasmal 12,5%

Requerimiento de AA.

Composición de las Fórmulas de NP

Lactantes Niños mg/g proteina 19 28 66 35 58 25 63 34 11

Histidina

16

Isoleucina

40

Leucina

93

Valina

54

Lisina

60

Metionina* Cisteína

33

Fenilalanina + Tirosina

72

Treonina

50

Triptofano

10

Nitrogeno/100 g de prot

AAE/AAT %

Lactantes Niños mg/g proteína 19 28 66 35 58 25 63 34 11 15 46 82 30 16 6,7 35 9,94 12 +5,9 20+4 75,1 12 106 87 73 90 56 58,5 22,8* 56 19 22,8*+ 10,27 20 15 0,93 16,3 2 22,4 0,89 Ala 8,2gr% 13,46 35 136 128 79 88 58 56 47 98 68 -

Aminoplasmal Hepa 10%

Nephrotect

Glamin

Dipeptiven

Histidina

16

Isoleucina

40

Leucina

93

Valina

54

Lisina

60

Metionina*+ Cisteína

33

Fenilalanina + Tirosina

72

Treonina

50

Triptófano

10

Glicina Glutamina

Nitrogeno AAE/aane

TABLA 3. Lipofundina MCT/LCT 20% 100 0 12 25 100 26 13 4,5 4 60 380 7,5-8,5 9,6 --2,5 15 270 7-8 10 10 380 63 17,5 0 22,5 12 0 30 12 25 60 160 50 40 60 20% 20% Clinoleic SMOF

EMULSIONES LIPÍDICAS:

Soyacal

20%

Aceite de soja

200

Aceite de oliva

-

Aceite de pescado (W3)

0

Lecitina (FL)

12

Glicerina

22,5

MCT

0

Ac linoleico

54

Oleico

26

Palmítico

9

Linolénico

8

AGS

20

mOsm/Kg

315

pH

---

Kcal/g

10

TABLA 4 FÓRMULAS DE FÓSFORO, CALCIO, MAGNESIO Presentación Ampolla de 10 ml Ampolla de 10 ml Ampolla de 10 ml Ampolla de 10 ml Ampolla de 10 ml Ampolla de 10 ml 0,46 mEq Ca++/mL 1,22 mEq de Mg++/1 mL 1 mEq de K/mL y 1 mmol de P/mL 2 mEq de K/mL y 1 mmol de P/mL 2 mEq de Na/mL y 1 mmol de P/mL Contenido 1 mEq de Na/mL y 1 mmol de P/mL

Solución

Fosfato sódico 1M

Fosfato potásico 1M

Fosfato dipotásico 1M

Glicerofosfato disódico

Suplecal 10% (gluconato cálcico)

Sulfato de Magnesio 15%

TABLA 5- OLIGOELEMENTOS RNN-1ª Mcg/Kg/día 100 250 mg/Kg <3m 100 mg/Kg >3m 20 mg/Kg 2 mg/Kg 0,2 mg/Kg 1mg/Kg 0,25 mg/Kg 1 mg/día 1 mg/día(Max 50) 0,25 mg/Kg (max 5) 1 mg/Kg ( Max 50) 0,2 mg/Kg (Max 5) 1 F 57 1 2 mg/Kg (Max 30) 2 0,2 10 570 10 20 mg/Kg (Max 300) 20 200 30 2 50mg/Kg (Max 5000 mcg/d) 250 1mg/d --------2500 Mcg/día 1ml 10ml Resto edades Peditrace

Elemento

RNPT

Fe

100

Zn

400-500 mg/Kg

Cu

20 mg/Kg

Se

2-3 mg/Kg

Cr

0,2 mg/Kg

Mn

1 mg/Kg

Mo

1 mg/Kg

Iodo

I mg/día

TABLA 6. VITAMINAS Cernevit 1ml 700 2 --44 25 0,7 0,8 0,9 9,2 3,4 13,8 82,8 1,2 3,9 273 45,5 11,2 6 40 0,5 30,3 0,4 1,5 9 36 240 3 2,9 0,4 2,7 0,36 2,3 0,25 1,5 2,16 2,4 24 82,5 10 60 145 40 400 --20 200 200 400 80 1,2 1,4 1 17 5 20 140 1 7,3 0,7 7 7 2310 230 2300 2300 IU 3,3ml 1ml 10ml 1ml 6ml V1:4ml Vitalipid Soluvit Infuvite (s/lip) V2: 1ml

vitaminas

RNP

Lact/niño

Dosis/dia

Dosis dia

A (UI)

1500

2300

E (mg)

2,8

7

K(mcg)

80

200

D (UI)

160

400

C (mg)

25

80

B1 (mg)

0,35

1,2

B2 (mg)

0,15

1,4

B6

0,18

1

Niac (mg)

6,8

17

Pantot(mg)

2

5

Biotina (mcg)

6

20

Folato (Mcg)

56

140

B12(mcg)

0,3

1

Cernevit 1,36 ml/Kg/día Max 3,4 ml. Añadir Vitamina K

Vitalipid 4 ml/Kg/día Max 10 ml Soluvit 1,5ml/Kg/d Max 6 ml

Infuvite Vial 1: 2 ml/Kg/día Max 4 ml. Vial 2: 0,3 ml/Kg/d Max 1ml

TABLA 7.- FÓRMULAS DE SODIO Y POTASIO Presentación Ampolla de 10 ml Ampolla de 10 ml Ampolla de 10 ml Ampolla de 10 ml Ampolla de 10 ml Contenido 1 mEq de Na/mL y 1 mEq de Cl/mL 3,42 mEq de Na/mL y 3,42 mEq de Cl/mL 1 mEq de Na/mL y 1 mEq de Ac/mL 1 mEq de K/mL y 1 mEq de Cl/mL 1 mEq de K/mL y 1 mEq de Ac/mL

Solución

Cloruro sódico 1M

Cloruro sódico 20%

Acetato sódico 1M

Cloruro potásico 1M

Acetato potásico 1M

 
5. REQUERIMIENTOS Rosa A. Lama M. Ana B Moráis López El diseño y preparación de la fórmula de alimentación debe ser muy cuidadosa intentando conseguir una retención nitrogenada lo más eficaz posible evitando los efectos secundarios de un exceso de nutrientes. Analizaremos los requerimientos parenterales de energía, macro y micronutrientes y finalmente el requerimiento hídrico. I: OBJETIVO Aportar los nutrientes adecuados minimizando el riesgo

II. REQUERIMIENTO DE ENERGÍA El aporte energético debe cubrir el gasto energético total del organismo y consta de Gasto energético basal (GEB) Termogénesis inducida por la alimentación (TID) Gasto energético por actividad física (GAF) Gasto energético por crecimiento (GC)

a. gasto energético basal Representa el 60-70% del gasto energético total y comprende los requerimientos para el mantenimiento de las funciones vitales. Para diseñar una nutrición parenteral sobre todo si esta es de larga duración, lo correcto es individualizar el requerimiento energético basal midiéndolo por calorimetría indirecta. El gasto medido mediante calorimetría difiere ligeramente del GEB estricto, y se conoce como gasto energético en reposo (GER). Incluye el gasto por enfermedad y TID. En caso de no poder realizar calorimetrìa (en nuestro Hospital solo las de corta duración ) se debe realizar los cálculos de GEB mediante fórmulas de la literatura, La OMS utiliza y recomienda las fórmulas de Shofield. (Tabla 1) y en caso de no contar con la talla del niño se pueden utilizar las ecuaciones de la OMS.

Tabla 1. Ecuaciones predictivas del gasto energético basal Ecuaciones de Schofield. Resultado en megajulios/24 horas. Multiplicar x239 para obtener Kcal/24 horas 0-3 años Niños Niñas 0,007P + 6,349T – 2,584 0,068P + 4,281T – 1,730 3-10 años 0,082P + 0,545T + 1,730 0,071P + 0,677T + 1,553 10-18 años 0,068P + 0,574T + 2,157 0,035P + 1,984T + 0,837

Ecuaciones de la OMS. Resultado en Kcal/24 horas 0-3 años Niños Niñas 60,9P - 54 61P - 51 3-10 años 22,7P + 495 22,5P + 499 10-18 años 17,5P + 651 12,2P + 746

P: peso (Kg). T: talla (m)

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b. Termogénesis inducida por la alimentación Representa las calorías consumidas en los procesos de digestión, absorción, transporte y metabolismo de los nutrientes. Supone un aumento del 10% del GEB. c. Requerimientos energéticos del crecimiento Los requerimientos totales para el crecimiento A partir del último trimestre del primer año no suponen un aumento del gasto a tener en cuenta. Supone un 35% de los requerimientos diarios durante los 3 primeros meses de vida, para descender hasta el 5% hacia los 12 meses . d gasto por actividad física (AF) En general los pacientes con nutrición parenteral de corta duración tienen una actividad mínima y los de larga duración tienen una actividad sin ejercicio baja. Factor PAL: (Los apartados b, c y d se reúnen en el factor PAL. Este factor se aplica sobre GEB). En una nutrición parenteral de corta duración no debe usarse. En el paciente que presente pérdidas extraordinarias de nutrientes por cualquier vía (fecal, urinaria, cutánea, etc. ), las necesidades incluyen también la compensación de dichas pérdidas y la energía para recuperar la malnutrición ya establecida (ver más adelante). II. MACRONUTRIENTES a. Requerimiento proteico Las proteínas son elementos fundamentalmente estructurales, aunque son importantes para todas las funciones metabólicas del sistema ya que son enzimas, y reguladores de las fases traslacional y transcripcional de la expresión génica. Su función y metabolización requiere energía no proteica y micronutrientes. En general es importante tener en cuenta la composición de las soluciones, el objetivo es que el lactante consiga un aminograma en sangre semejante al que consigue cuando es alimentado por leche materna. Los AA se clasifican en AA esenciales o indispensables (Histidina, leucina Isoleucina, valina, metionina, Treonina, lisina, FA, Triptófano) y no esenciales y desde los años noventa se admiten los AA condicionalmente esenciales, es decir que se convierten en esenciales en determinadas situaciones del paciente (Glutamina, Cisteína, Tirosina, Arginina, Ornitina, Taurina). En todo caso en situación de estrés es importante el aporte de suficiente cantidad de AA no esenciales ya que el organismo tiene la dirección metabólica alterada y es posible que la síntesis no esté facilitada, porque el organismo requiera el esqueleto carbonado como energía o existe una perdida nitrogenada aumentada. Cuando el aporte proteico es inadecuado, se utilizan las proteínas corporales funcionales y la estructura se pierde. El músculo esquelético es el mayor contribuidor de esta pérdida pero en el lactante y el niño pequeño cuya masa muscular es pequeña las proteínas que se pierden son las viscerales. Los AA de las fórmulas deben cubrir los requerimientos que son diferentes según la edad (ver anexo 1) . RNPrematuros Recomendaciones (ESPGHAN) Mínimo de 1,5 gr/Kg/día Máximo: 3,9 gr/Kg/día ASPEN : RNP: 3-4 gr /Kg/día Recién nacido normal y lactante . Recomendaciones (ESPGHAN):

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Mínimo de 1,5 gr/Kg/día Máximo: 2,8 gr /kg/día ASPEN : RN. : 2-3 gr/Kg/día Niños a partir del primer año Recomendaciones (ESPGHAN): Minimo: 1,2 gr /Kg/día… Crítico: 1,7 g/Kg/día Máximo 2,5 gr/Kg/día……Crítico: 3 gr /Kg/día ASPEN: 1-1,2 gr /Kg/día Adolescentes: Recomendaciones (ESPGHAN) Mínimas de 1 gr/kg/día Máximas de 2 gr Kg /d ASPEN: Chicos: 0,9 gr/Kg/día; Chicas 0,8 gr/Kg/día Niños y adolescentes críticamente enfermos: 1,5 gr /Kg/dia b. Lípidos Fuente de energía de baja osmolaridad. Mejora el balance nitrogenado. Supone normalmente un 40% de las Kcalorias no proteicas y el : 25 – 40 % (se aconseja un 35%) del valor calórico total. La tolerancia va a ser determinada por los niveles de Triglicéridos y colesterol en plasma ó índice ácidos grasos libres: albúmina (AGL/albúmina- si se puede determinar el nivel de AGL) . En RNN por ejemplo Oxidación máxima. 4 g/Kg. siempre que el máximo de aporte de glucosa no supere la máxima capacidad de oxidación (18 g/Kg./día y 250 g/día en el adolescente, y adulto joven) Las recomendaciones de ácidos grasos esenciales son : - RNP……………………250 mg/Kg de Ac. linoleico - RNN……………………100mg/Kg Es difícil reseñar los requerimientos de alfa-linolénico Los aportes: No debe exceder la capacidad de aclaramiento y deben ser infundidos en 24 horas. Los aumentos deben ser de o,5 -1 gr/Kg/dia para valorar la tolerancia c. Hidratos de carbono La Glucosa es el único hidrato de carbono a utilizar. Supone un 60% de las Kcalorias no proteicas de la fórmula de NP y Aportes: 40-60% (se aconseja un 50%) del valor calórico total (VCT). Cuando los aportes son excesivos, exceden la oxidación y metabólicamente se producen efectos indeseables: - Se produce una hiperglucemia y un aumento de la lipogénesis. - Aumenta la producción de CO2, y - Secundariamente, se objetiva un aumento de ventilación minuto y - la retención nitrogenada disminuye La hiperglucemia condiciona una disminución de la quimiotaxis produciéndose asimismo una aumento en el riesgo de infecciones La velocidad de administración la determina la relación: producción de glucosa/oxidación de glucosa. La producción de glucosa: varia de 2mg/Kg/min (3gr/Kg) en adultos a 8 mg/Kg/min en RNP (11,5 gr/Kg/d) Iniciar : - Preterminos 4-8 mg/Kg/min. Max oxidación: 12 g/Kg/dia - Niños críticos: 5: mg/Kg/min (7,2 gr/Kg/día) - RNN-2ª: No exceder 18 g/Kg/dia (13 mg/Kg/min) - 10-15 Kg ………………………12-14 g/Kg/dia - 15-20………………………………..10-12 gr/Kg/día - 20-30……………………………….8-10 gr/kg/día - >30Kg………………………………5-6 gr /Kg /día Relación HC/L: 60/40 % de las Kcal no proteicas.

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Se debe tener en cuenta que - Introducción y retirada lenta y monitorizando niveles de glucosa - En los pacientes inestables: la monitorización mas cuidadosa - En pacientes con riesgo de síndrome de realimentación: el aumento debe ser muy cuidadoso. - Los pacientes que tienen programada una NP cíclica tienen alto riesgo de hiperglucemia, durante la instauración y de hipoglucemia en la retirada III. MICRONUTRIENTES (ESPGHAN 2005) a. Calcio Fósforo y Magnesio (tabla 3) Calcio (Ca) y fósforo (P) forman parte de la hidroxiapatita de los huesos (97% de Ca total y 80% del P total). Los requerimientos dependen de la velocidad de crecimiento, cuanto mayor es el crecimiento mayor es la accreción mineral, por tanto cuanto mas pequeño es el prematuro mayor será el requerimiento. Los aportes deben mantener. Relación Ca:P (mol/mol)= 1,3-1,70. El fósforo (P) utilizado es monovalente y el calcio divalente (CaP4) En las soluciones parenterales: calcio puede precipitar con los aniones de fósforo inorgánico. Se aconseja utilizar glicerofosfato sódico.
Tabla 3. Recomendaciones de Ca, P y Mg Edad Ca: mg (mmol)/Kg RNP 1- 4mmol 0-6 m 32 (0,8) 7-12 m 20 (0,5) 1-13 a 11 (0,2) 14-18 a 7 (0,2) P mg (mmol)/Kg 0,75- 3 14 (0,5) 15 (0,5) 6 (0,2) 6 (0,2) Mg mg(mmol)/Kg 5 (0,2) 4,2 (0,2) 2,4 (0,1) 2,4 (0,1)

b. oligoelementos Los oligoelementos son metales necesarios en mínimas cantidades, actualmente se reconocen como esenciales: Cromo, cobre, yodo, manganeso, molibdeno, selenio y zinc. Participan en una serie de procesos metabólicos, como coenzimas , forman parte de moléculas hormonales (Y), de enzimas (Zn, Cu, Se, Mn etc), en la actividad de determinadas hormonas (Cr-Insulina). Algunos elementos contaminan diferentes soluciones : Aluminio (Al) y cromo (Cr). Las pérdidas por sudor estan aumentadas en l os niños con FQ Tabla 4 Requerimientos de Oligoelementos Elemento RNPT RNN-1ª mg/Kg/día mg /Kg/día Fe 200 100 Zn 400-500 250 <3m 100 >3m Cu 20 20 Se 2-3 2 Cr 0,2 0,2 Mn 1 1 Mo 1 0,25 Iodo I mg/día 1 mg/día Resto edades mg /Kg/día 100 50 (Max 5000 mcg/d) 20  (Max 300) 2  (Max 30) 0,2 (Max 5) 1  ( Max 50) 0,25 (max 5) 1 mg/día (Max 50)

c. Vitaminas Las vitaminas deben ser añadidas a las fórmulas de NP sobre todo cuando la NP es de larga duración. Igual que los oligoelementos producen inestabilidad a la fórmula. No están bien determinados los requerimientos de todas las vitaminas, y en ocasiones es posible que ocurra un déficit de aportes por problemas de biodisponibilidad cuando son administradas IV, algunas se adhieren al tubo, otras son degradadas por la luz.

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Por ello los aportes son altos. Algunos preparados de vitaminas diseñadas para adultos pueden tener propilenglicol y polisorbato que es tóxico para los lactantes. No se han descrito cuadros de intoxicación con las recomendaciones actuales . La vitamina A: es degradada por la luz y se adhiere al sistema de administración y al plástico de la bolsa . Debe aumentarse la dosis en el RNP La vitamina E: No se afecta por la exposición a la luz y puede adherirse al sistema. Los requerimientos de vitamina D pueden ser menores que los enterales Dosis 30 UI/Kg/dia puede ser suficiente B2: La pérdida por fotodegradación puede ser alta, este efecto disminuye en solución lipídica Niño mg (UI)/día 150 10 (400 UI) 7 200 80 1,2 1,4 1 17 1 5 20 140

-

Tabla 5. Requerimiento de Vitaminas Vitaminas (unidades) Lactante mg (UI) /Kd/día A (mg) 150-300 D (mg) 0,8 (32 UI) E (mg) 2,8 – 3,5 K (mg) 10 C (mg) 15-25 B1 (mg) 0,35-0,5 B2 (mg) 0,15-0,2 Piridoxina (mg) 0,15-0,2 Niacina (mg) 4,0-6,8 B12 (mg) 0,3 Ac Pantoténico (mg) 1,0- 2,0 Biotina (mg) 5,0 – 8,0 Ac Fólico (mg) 56

c. Electrolitos Las recomendaciones parenterales son empíricas y son similares a las recomendaciones orales, en los recién nacidos prematuros corresponde al nivel de acreción fetal y en el lactante esta basado en el contenido de la leche materna. Normalmente el aporte de electrolitos esta en intima relación con el aporte hídrico que por razones logísticas se ha incluido en otro apartado. Los requrimientos de cada paciente dependen: • • • • • De la edad (ver tabla 6 ) Del estado de enfermedad De las pérdidas Framacoterapia Estado nutricional

-

Monitorización: Estado clínico y de hidratación Balance hídrico Niveles de Electrolitos en sangre y orina Peso diario durante el ingreso RNN mmol/Kg 2,0 -3,0 1,5 - 3 Lactante mmol/Kg 2,0 – 3,0 1,0 - 3,0 Niño mmol/Kg 1,0 – 3,0 1,0 - 3,0

Tabla 6. Requerimiento de electrolitos RNP mmol/Kg Sodio 3,0 - 5,0 Potasio 2,0 – 5,0

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  IV. REQUERIMIENTO HÍDRICO
El agua corporal sufre cambios importantes en el periodo neonatal ya que después del nacimiento el niño tiene una pérdida importante de agua por evaporización a través de una piel inmadura, además continua durante unas horas la natriuresis fetal esta pérdida finaliza en el momento de máxima pérdida depeso que puede ser hasta de un 10%, posteriormente la piel va madurando y la pérdida de agua por evaporización disminuye así mismo disminuye la diuresis a 1-2 ml /Kg. Durante estas fases el aporte hídrico es alto. Finalmente la ganancia ponderal se estabiliza y queda ya un balance neto hidroelectrolítico. Posteriormente el requerimiento hídrico se estabiliza y depende del aporte energético proteico y de la enfermedad de base. Tabla 7.- Requerimiento hídrico (ESPGHAN) Agua ml/Kg/día RNN 140 – 170 RNP < 1500 g 140 – 180 RNP > 1500 g 140 – 160 Lactante 120 – 150 (Max 180) 1-3 años 80 – 120 (Max 150) 3-5 años 80 – 100 6-12 años 60- 80 13 – 18 años 50 - 70 EDAD Son muy utilizadas las recomendaciones de Holliday: 100 ml/Kg hasta los 10 Kg, 50 ml /Kg hasta los 20 Kg y a partir de los 20 Kg; 25 ml/KgAporte hídrico máximo: 4000 ml / m2 Bibliografia 1. Guidelines on Pediatric parenteral Nutritionof the European Society of Pediatric gastroenterology Hepatology and Nutrition (ESPGHAN) and the European Society Clinical Nutririon and metabolismo (ESPEN) Supported by European Society of Pediatric Rearch (ESPR) J Pediatr Gastroenterol Nutr 2005; 41s: s12-s53 2. ASPEN Board of directors and The Clinical Guidelines Task Force J PEN 2002; 26: 25SA-31SA 3. ESPEN Guidelines on Parenteral nutrition . Clin Nutr 2009; 28: 359-480 4. Martinez Costam Sierra C, Pedron C, Moreno JM, Lama R, Codoceo R. Nutrición Enteral y parenteral. Protocolo de la SEGHNP . An Ped 2000; Supl 5. Ana Moráis López, Rafael Galera Martínez, Myriam Herrero Álvarez Calculo de Requerimientos . En Manual de Nutrición Enteral en Pediatría. Ed. Rosa A. Lama. GETNI. En Prensa 6. WHO. Human Energy Requirements. Report of a Joint FAO/WHO/UNU Expert Consultation. Roma: FAO; 2001. Food and Nutrition Technical Report Series: 1. 7. WHO. Protein and amino acid requirements in human nutrition. Report of a Joint FAO/WHO/UNU Expert Consultation. Ginebra: WHO; 2002. WHO Technical Report Series: 935. 8. Lama More RA, Codoceo Alquinta RE, Moráis López A. Valoración del estado nutricional en el niño. En: Gil Á, editor. Tratado de Nutrición. 1ª ed. Madrid: Acción Médica; 2005. p. 81-115. 9. Susan Baker, Robert D Baker Parenteral Nutrition: Macronutrientes. En Pediatric Nutrition Support. Ed Susan Baker, Robert D Baker , Anne M Davis. Jones an Barlett Publisher; London 2007, pags 299-312. 10. Jatinder Bathia, Amy Gates and Robert Baker Parenteral Nutrition: Mineral, trace elements and vitamins enteral and parenteral. En Pediatric Nutrition Support. Ed Susan Baker, Robert D Baker , Anne M Davis. Jones an Barlett Publisher; London 2007, pags 313-330.

Rosa A. Lama M, Ana Morais L

6. DISEÑO DE LA FORMULACIÓN Rosa A. Lama More

Las formulaciones para ser administradas vía parenteral deben estar cuidadosamente diseñadas para aportar los requerimientos nutricionales con el mínimo riesgo posible. Hay que tener en cuenta que los pacientes que requieren NP de modo intrahospitalario, son en general pacientes inestables y estresados metabólicamente, con riesgo de presentar intolerancias metabólicas a algún nutriente, en caso de presentarlo se debe consultar a la Unidad de Nutrición.

I.- OBJETIVO • Frenar el catabolismo secundario al estrés metabólico de la enfermedad • Conseguir si es posible una retención nitrogenada • Minimizar los riesgos de la administración IV de los nutrientes • A largo plazo mantener depósitos energético proteicos II.- PRINCIPIOS GENERALES - El diseño de la fórmula entraña 2 vías: 1. Seguridad en la preparación: estabilidad, compatibilidad y esterilidad en la preparación que requiere la dirección de farmacéuticos con experiencia en la mezcla de componentes. Parte de este tema esta tratado en el capítulo de seguridad. Se trata de una mezcla compleja conteniendo aminoácidos, lípidos, hidratos de carbono electrolitos, vitaminas y oligoelementos que supone aproximadamente más de 50 componentes. Errores en la formulación pueden llevar a serias complicaciones que pueden ser letales. Hacer fórmulas de modo individual es una habilidad con el que no todos los Servicios de farmacia pueden contar. Esta parte del diseño corresponde a los farmacéuticos y será comentada en otro capítulo 2. Diseño de la formulación para conseguir el soporte nutricional. Teniendo en cuenta la situación nutricional y metabólica de los pacientes, se trata de elegir el aporte energético proteico con la intención de conseguir una retención nitrogenada y depósitos energéticos. Para ello debemos realizar una adecuada proporción de macro y micronutrientes. III.- RECOMENDACIONES Con respeto a la combinación de macronutrientes debemos tener en cuenta: - Se deben utilizar los 3 macronutrientes siempre que se pueda - Mínimo aporte nitrogenado: 200 mg/Kg/dia, equivale a 1,25 g/Kg de proteínas - Debe administrarse entre 120-200 Kcal No proteicas por gr. de nitrógeno - La glucosa debe aumentarse y retirarse de modo lento para la adaptación metabólica - No es recomendable un aporte excesivo de energía. - El aporte Máximo de Glucosa es de 250 g/día - 1gr de proteinas= 4 Kcal, 1gr de lipidos= 10 Kcal, 1gr de H de C= 4 Kcal - Osmolaridad de la fórmula: NP periférica: depende de la edad y del tipo de vía. Entre 400 y 700 mOsm /L. NPCentral: Máximo: 1490 mOsm/L IV.- CÁLCULOS PARA UNA FÓRMULA INDIVIDUALIZADA

Protocolo de la Unidad de Nutrición Infantil

El cálculo de los aportes debe hacerse teniendo en cuenta los aportes recomendados y la situación clínica del paciente. Pasos que deben darse para calcular el aporte de nutrientes 1. Calcular el el aporte energético: Calcular el gasto energético basal y utilizar un factor 1,2 ó 1,3. 2. Calcular el aporte proteico: Según edad y peso.. Proteinas/ 6,25= Gr de Nitrógeno 3. Recomendamos utilizar 150 Kcalorias /gr de Nitrógeno 4. Distribuir las Kcal no proteicas: 60% en hidratos de carbono y 40% en forma de grasa 5. Electrolitos y minerales: Pautar requerimientios y si fuera necesario contar con déficit ó pérdidas 6. Vitaminas: pautar los requerimientos. Viatalipid 10 ml. Soluvit 7 ml 7. Oligoelementos: Pautar los requerimientos: Pediatrace: 1ml/Kg. Maximo 10 ml 8. Calcular el volumen: Si es necesario restringir líquidos: pautar la máxima osmolaridad. Si no es necesaria la restricción hídrica pautar el aporte según requerimientos

Protocolo de la Unidad de Nutrición Infantil

7. NUTRICIÓN PARENTERAL ESTANDAR Natalia García Vázquez Rosa A. Lama More La puesta en funcionamiento de las fórmulas de nutrición parenteral estandarizadas permitirá facilitar las fases de cálculo de las necesidades nutricionales, prescripción, trascripción, validación y formulación, disminuyendo el tiempo de realización y errores potenciales. En la elaboración se reduce en gran medida la excesiva manipulación que requiere la nutrición individualizada, más aún con grandes volúmenes como son necesarios para niños, con el consiguiente riesgo de contaminación microbiológica y de confusiones eventuales. Así, además de ser menor el tiempo empleado para ello, estamos haciendo un mejor uso de los recursos. I.- OBJETIVO Disminuir el riesgo y mejorar la calidad en el uso de la nutrición parenteral de corta duración. II.- PRINCIPIOS GENERALES - Diseño adecuado de la fórmula. - Las fórmulas de uso inmediato permiten iniciar el soporte nutricional de manera precoz en situaciones en las que el riesgo de catabolismo inmediato es alto. - Las fórmulas diseñadas y no preparadas permiten el uso de formulas equilibradas, cuando no es posible hacer cálculos específicos. - La utilización debe ser de corta duración. III.- INDICACIONES a.-Fórmulas de NP preparadas y de uso inmediato: • Recién nacido prematuro. Durante las primeras horas de vida • En pacientes oncológicos , durante las fases de quimio o radioterapia pueden presentar complicaciones con afectación del tracto gastrointestinal (TGI) que requieren una NP de modo inmediato, de inicio en el fin de semana. • Pacientes postquirúrgicos o grandes quemados durante el fin de semana. Estas fórmulas son utilizadas durante un tiempo corto, y deben continuarse por fórmulas diseñadas de modo individualizado. b.-Fórmulas de NP prediseñadas (No preparadas): - Fórmulas para lactantes y niños mayores: Las fórmulas estan diseñadas a partir de las proteinas teniendo en cuenta el peso. - Hay 2 presentaciones. - Fórmula A: Con esta fórmula los requerimientos hídricos se cubren a la vez que los nutricionales. - Fórmula B: Mas concentrada. Cubre los requerimientos nutricionales cin cubrir los requerimientos hídricos. IV.- TIPOS Y DENOMINACIONES Los nombres asignados constan de(ver tabla) - Un número que corresponde a los Kg de peso del paciente, con una letra “I“ (Infantil) - Seguido de un guión y la letra A para la fórmula que cubra los requerimientos hídricos y una letra B para las fórmulas de mas osmolaridad.

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Para las NP periféricas mantenemos las fórmulas comerciales que tenemos en nuestra farmacia: una con 30 gr de proteinas sin lípidos y otra con 55 gr de proteinas conteniendo lípidos. - Isoplasmal: con 30 g de proteínas y 633 mOsm/L sin lípidos - Oliclinomel con 55 g de proteínas y 750 mOsm/L con lípidos

Natalia Garcia Vázquez, Rosa A. Lama more

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nombre N 25 25 50 50 60 60 75 11,25 75 11,25 114 200 50 140 250 60 2085 61,56 60 61,56 1400 61,56 45 61,56 9 141 175 60 1250 47,88 36 47,88 10,00 10,00 10 9 142 200 50 1886 61,56 60 61,56 10,00 7,5 132 175 30 1013 41,00 40 41,00 6,00 8 13 13 13 7,5 131 150 40 1500 41,00 40 41,00 6,00 8 4,88 4,88 7,32 6,71 7,32 13 14,64 3,75 147 90 20 557 20,52 20 20,52 8,00 10,4 1,83 3,75 158 100 25 997,5 20,52 20 20,52 8,00 10,4 1,83 KcalNP/N HC L vol Na k Cl P(mM) Ca(mM) Mg (mg)

peso

Kcal KcalB Tot

Prot

Osm(mOsm/L) 878 1467 974,2 1562 1018 1372 1117 1427

10IA

10

691

10IB

10

651

30IA

20

1182

30IB

20

1187

40IA

40

1517

40IB

40

1513

50IA

50

1873

50IB

50

1577

Oliclinomel periférico L 50 2500 53 L 50 vol Na k vol Na k Cl P Ca 40 83,00 21 10,00 Cl 20 30,00 P 5 Ca 0,00 Mg 11,00 Mg 3,00 mOsm/L 750,00 osm 633,00 200

Kcal T

Prot

N

KcalNP/N HC

55

9,1

Isoplasmal 0 1000 29

Kcal T

Prot

N

KcalNP/N HC

30

4,8

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8. MICRONUTRIENTES Y MONITORIZACIÓN BIOQUÍMICA
Rosa E. Codoceo Alquinta La planificación de la Nutrición Parenteral (NP), debe ser revisada continuamente, basándose tanto en el seguimiento bioquímico como en el estado clínico del paciente. Los parámetros séricos en los pacientes metabolicamente inestables, necesitan un chequeo más frecuente. En los pacientes pediátricos se debe monitorizar regularmente los biomarcadores de crecimiento y composición corporal. El P, Mg, y K deben ser monitorizados cuidadosamente en niños malnutridos Para valorar los cambios en la función intestinal se observa la consistencia, frecuencia y sangre en las heces, además de distensión abdominal, vómitos o náuseas. I.- MICRONUTRIENTES : Son constituyentes minoritarios de los alimentos. Tienen funciones estructurales o metabólicas. Se consideran dentro de los micronutrientes: los macroelementos constituídos por los electrolitos( sodio, potasio y cloro) y los minerales vitales ( Calcio, fósforo y magnesio) , y como microelementos : los oligoelementos y vitaminas. a. Electrolitos (iones): sodio (Na) , potasio (K) y cloro (Cl). Son reguladores de numerosos procesos orgánicos. Las recomendaciones parenterales son empíricas y similares a las recomendaciones orales. Las necesidades de estos iones están individualizadas por pacientes dependiendo de la retención de fluidos o excesiva pérdida de agua (deshidratación), concentraciones de electrolitos en sangre, equilibrio ácido-base, hematocrito, nitrógeno ureico en sangre, densidad de la orina, concentración de electrolitos en orina e ingesta y excreción de agua. En los lactantes y niños con NP la concentración de electrolitos se debe hacer diariamente los primeros cinco días de tratamiento y cuando hay sobrecarga osmótica se debe controlar además la osmolalidad, el pH , la glucosa y las proteínas urinaria. Luego los intervalos de monitorización estarán adaptados al estado clínico y condiciones de estabilidad del paciente. Existen concentrados multi-electrolíticos que facilitan la elaboración de la NP. Monitorización: Estado clínico y de hidratación. 1. Balance hídrico. 2. Niveles de electrolito en sangre y orina. 3. Peso diario durante el ingreso.(JPGN 41;S33-S38: 2005) b.- Minerales vitales. ( calcio, fósforo y magnesio) Se consideran minerales vitales para el metabolismo intermediario el calcio (Ca), el fósforo (P) y el magnesio( Mg)considerado también como un oligoelemento.  Ca.-En la apatita mineral ósea se encuentran el 97% del Ca y el 80% de P. Del Ca circulante un 45% es Ca iónico biológicamente activo, un 45% esta unido a proteínas principalmente albúmina y un 10% forma complejos con fosfatos, citratos y lactatos. Los niveles de Ca iónico reflejan mejor la homeostasis que los niveles de Ca total. El Ca se pierde por la piel, orina y tracto gastrointestinal. Los aportes dependen de la velocidad de crecimiento  P.- es el principal mineral intracelular y crucial para la mineralización ósea. La excesiva ingesta de P puede producir , hiperfosfatemia, hipocalemia e hiperparatiroidismo secundario. La deficiencia produce desmineralización ósea y raquitismo y si es extrema parálisis muscular, disfunción cardiaca y fallo respiratorio. ( realimentación por NP). El 50% del P circula como ión libre, el 10% unido a proteínas y un 40% formando sales de Ca , Mg y Na.

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En los aportes se debe mantener una relación Ca: P para algunos autores es 2:1 (cociente 1,5), para otros el cociente debe ser alrededor de 1,3. En la leche humana este cociente es de 1,5. En la NP se debe tener en cuenta que los cationes calcio pueden precipitar a los aniones fósforos. El cociente es factor determinante para la absorción o retención de Ca. Por lo que se puede variar teniendo en cuenta la biodisponibilidad de Ca y retención de N2. En los niños prematuros la acumulación de P se relaciona con la retención de Ca y nitrógeno.  Mg.- Es uno de los cuatro minerales mas abundante en nuestro cuerpo y el electrolito principalmente intracelular, se considera vital para el metabolismo intermediario. La homeostasis del Ca es controlada en parte por mecanismos que requieren Mg y que liberan la hormona paratiroidea. Los niveles séricos pueden no reflejar con exactitud el estado del Mg corporal total, el Mg plasmático representa solo entre el 0.3-11% de los depósitos corporales. Y no estima la fracción ionizada de MG que es la que tiene actividad biológica. - Monitorización.- Las necesidades individuales se determinan midiendo la excreción de Ca y P urinario. El Mg plamático

c. Oligoelementos, elementos trazas y vitaminas. Se encuentran en el organismo en pequeñas cantidades, son cofactores de numerosas enzimas. Forman parte de moléculas hormonales(y), de enzimas (Zn, Cu). Los elementos traza: Cromo (Cr), manganeso (Mn), molibdeno (Mo), selenio (Se), flúor ( F) y cobalto( Co) son nutrientes esenciales que están involucrados en la actividad de numerosas enzimas, en reacciones inmunológicas o como antioxidantes (Se). Algunos elementos contaminan diferentes soluciones: aluminio (Al) y Cr. Otros como el manganeso se acumula en los glanglios basales o disminuyen sus niveles como el Se en pacientes con NP a largo plazo. Niños de bajo peso tienen riesgo de sufrir deficiencia de elementos trazas. Al nacer no tienen depósitos adecuados. Cada infusión de NP debe suministrar elementos trazas y vitaminas de acuerdo a la edad del paciente, peso y necesidades específicas - Fe. No hay recomendaciones bien definidas con respecto al contenido óptimo de Fe en la Nutrición Parenteral (NP), la NP salta este control lo que puede llevar a una sobrecarga. La anemia ferropénica puede deberse a la no suplementación con Fe en las PN de larga duración, pero antes hay que descartar otras causas que producen deficiencia como: las enfermedades crónicas, la deficiencia de Zn , vitamina E, la hemólisis, la presencia de sangre oculta en heces y los vómitos . La terapia con Fe disminuye la fagocitosis e inhibe los linfocitos CD4, CD8 y Tcells helper, aumenta las células supresoras de los linfocitos T - I : componente importante de las hormonas tiroidea (T3, T4).En niños con NP por largo tiempo no se observa deficiencias probablemente por la absorción del este elemento traza a través de la piel, el seguimiento con la determinación de la función tiroidea es normal, así como, los niveles séricos. No se ha observado toxicidad en pacientes que han recibido 20 veces la dosis recomendada. - Zn. Involucrado en el metabolismo de las proteínas, carbohidratos, lípidos y ácidos nucleicos. Hay excreción urinaria de Zn durante la NP. Aminoácidos como histidina, treonina y lisina se unen al Zn y aumentan su ultrafiltración renal. Otras causas de pérdidas con disminución de los niveles plasmáticos y aumento de la excreción urinaria son; diarreas, pérdidas gástricas y enfermedades de la piel.

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- Cu : Importante en muchos sistemas enzimáticos especialmente los que están involucrados con el oxigeno(O2), dihidróxido de hidrógeno (H2O2) y superóxidos Es componente de la citocromo oxidasa, superoxido dismutasa, monoaminooxidasa y lisina- oxidasa. Circula unido a la ceruloplasmina por lo tanto los niveles plasmáticos de esta proteína deben ser considerados durante la NP, sin embargo, la actividad de la superoxido dismutasa eritrocitaria es el mejor indicador de la deficiencia de Cu, así como el número de neutrófilos que también están disminuídos. Su deficiencia produce anemia hipocrómica y microcitica, despigmentación de la piel y cabello, hipertermia e hipotonía. Se debe hacer el seguimiento de este elemento traza en - colestasis, - NP prolongada - Quemados en NP. Monitorización: Cuantificar su concentración plasmática y los niveles de ceruloplasmina. - Cr. El Cr es necesario para el metabolismo de lípidos y carbohidratos. Un aumento de la concentración de Cr en suero interfiere negativamente con el metabolismo y almacenamiento del hierro, compite con este para unirse a la transferrina. Normalmente no se suplementa con Cr porque la contaminación satisface los requerimientos. - Mn. Componente de enzimas mitocondriales. Una concentración elevada en la NP contribuye a la colestasis y disfunción hepática. Debe ser cuidadosamente administrado especialmente en la NP de larga duración La intoxicación aumenta la densidad (RNM) en los ganglios basales, tálamo y cerebelo. El depósito del Mn en el SNC puede ocurrir sin síntomas clínicos. - Mo.- Esencial para las enzimas involucradas en el metabolismo del DNA. El exceso de Mo interfiere en el metabolismo del Cu. No se han publicado deficiencias en niños. - Se.- Es un importante antioxidante y es componente esencial de la glutation peroxidasa (GSHPx) una enzima que protege al tejido del daño oxidativo. Los estados depleccionados de Se se han implicado en enfermedades oxidativas ( displasia broncopulmonar, retinipatias , prematuridad…). Se recomienda su seguimiento en plasma , eritrocitos, plaquetas y GSHPs en pacientes en NP.No se conoce toxicidad en niños. Recomendaciones: - El Cr y aluminio(AL) son contaminante de la NP por lo que deben ser controlados regularmente en la NP prolongada - Colestasis. Los elementos trazas deben monitorizarse. Hay que evitar la toxicidad del cobre. - Los pacientes con daño renal pueden no ser capaces de excretar Se, Molibdeno, Zn y cromo. Monitorización: - Fe: ferritina sérica., saturación de transferían, hematocrito y hemoglobina - Cu: niveles de cobre y ceruloplasmina en suero, superóxido dismutasa sérica - Zn: niveles plasmáticos y urinarios - I : niveles de T3, T4, TSH sérica - Cr : niveles séricos - Mn; monitorizar en caso de colestasis - Se: determinación de glutation peroxidasa y Se plasmático y eritrocitario. - Al: niveles séricos y urinarios.

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III.-VITAMINAS.Nutrientes esenciales y deben ser suministrados en la NP. Las recomendaciones están basadas en pacientes estables, no en situaciones de estrés o disfunción de los órganos. El aumento de los requerimientos diarios sobre las condiciones basales producen deficiencias especialmente de la vitamina C y tiamina. Son sustancias complejas exógenas con excepción de la vitamina D que deben ser suministradas para evitar deficiencias. Por sus propiedades fisicoquímicas algunas son degradas por la luz o se adhieren a los tubos y bolsas de plásticos de los sistemas.. - Las vitaminas liposolubles : A, E, D y K se almacenan en el tejido lipídico por lo que la sobredosificación puede causar toxicidad. - Las vitaminas hidrosolubles : C, folatos y complejo B se excretan si se suministran en exceso. Los depósitos orgánicos son muy pequeños. - No se han descrito cuadro de intoxicación con las recomendaciones actuales. Vitamina A: es degradada por la luz y se adhiere al sistema de administración y al plástico de la bolsa. Vitamina E: Puede adherirse al sistema. En su forma isomérica de alfa-tocoferol forma parte de las emulsiones lipídicas utilizadas en la NP. Por lo que generalmente no requiere suplementación. Vitamina D. Los requerimientos pueden ser menores que los enterales. Vitamina K: No producen efecto secundarios las dosis elevadas que contienen los polivitamínicos. B2: La pérdida por fotodegradación puede ser alta. En soluciones lipídicas esta protegida. Monitorización: -

Niveles séricos vitaminas liposoluble A; E, D, K Niveles séricos vitaminas hidrosolubles: folatos,vitaminas complejo B como B12., B1, B2 y vitamina C.

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V.-MONITORIZACIÓN BIOQUÍMICA En el seguimiento de los pacientes en Nutrición Parenteral (NP) , es necesaria la monitorización para valorar la efectividad del aporte de nutrientes proporcionados. Los niños necesitan los nutrientes no solo para su composición corporal sino también para crecer. La frecuencia de monitorización depende de la edad, enfermedad, severidad del proceso , grado de malnutrición y nivel de estrés metabólico. La monitorización debe ser diaria o con mayor frecuencia en neonatos, lactantes, pacientes críticamente enfermos y aquellos que tienen enfermedades debilitantes o infecciosas, las que tienen riesgo de complicaciones en la realimentación, en la transición entre NP a NE / oral o han experimentado complicaciones asociadas con SNS. Parámetros que se deben incluir: -Pruebas físicas, incluyendo signos clínicos de exceso o deficiencia de fluidos o nutrientes. -Signos vitales. -Ingesta actual de fluidos y nutrientes ( oral, enteral o parenteral). -Medidas de pérdidas de fluidos: orina, gastrointestinal, por herida, o a través de los tubos de drenaje toráxicos. • Peso (altura y circunferencia de la cabeza en niños con estancia hospitalaria prolongada). • Datos del Laboratorio: En sangre o suero y orina

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Los volúmenes de sangre requeridos para los test deben ser balanceados, para beneficio o utilidad de los resultados particularmente en los niños pequeños y aquellos que han tenido un régimen de parenteral estable.

En la tabla 1 se dan unas normas generales. En muchos casos el seguimiento hay que adecuarlo a las necesidades individuales VI.-RECOMENDACIONES: a.- Lípidos.El control de los triglicéridos en suero debe realizarse con cada aumento de 1.0 g/Kg /día de lípidos intravenosos y semanalmente si se alcanza una dosis máxima. En los pacientes infectados y que reciben emulsión lipídica los controles de triglicéridos plasmáticos debe ser mas frecuente. En el recién nacido y prematuro los niveles de triglicéridos y bilirrubina sérica deben se monitorizados para ajustar la velocidad de la infusión. La exposición de la solución de lípidos a la luz de la fototerapia puede favorecer la formación de hidroperóxidos que pueden ser muy dañinos especialmente en el niño prematuro. Los ácidos grasos libres compiten con la bilirrubina para unirse a la albúmina. El aumento del cociente ácidos grasos libres/ albumina puede ser asociado con un aumento de riesgo de hiperbilirrubunemia. b.-Hidratos de carbono. La NP se asocia a más hiperglicemias que la NE. La hiperglicemia reduce la quimotáxis y fagocitosis de los neutrofilos ( es un factor de riesgo de infecciones a corto plazo) En la NP la mayor fuente de calorías no proteícas es la D-glucosa o dextrosa suministrada como monosacárido por vía intravenosa. En pacientes críticos el seguimiento de la tolerancia a la glucosa así como sus niveles sérico y en orina deben ser controlados con mas frecuencia, así como en la infusión discontinua para evitar hipo e hiperglicemia. c.-Proteínas. Son esenciales para las funciones metabólicas, son elementos estructurales, catalizadores bioquímicos y reguladores de la expresión génica. El cuerpo puede adaptarse a un amplio rango de ingesta proteica, sin embargo, condiciones patológicas como infección y trauma pueden producir pérdidas sustanciales por aumento del consumo de aminoácidos (los aminoácidos carbonados del esqueleto son utilizados para obtener energía). - Albúmina. La hipoalbuminemia se asocia al grado de estrés de la enfermedad. - Prealbúmina. Es un indicador junto con la PCR de la respuesta a la terapia nutricional.
Tabla Nº 1. NP. Controles bioquímicos habituales en sangre y orina para el seguimiento de pacientes pedíatricos.

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Sangre Glucosa Na , K y Cl Triglicéridos y colesterol Creatinina y urea Proteinas totales albúmina Prealbúmina transferrina Perfil hepático Ca, P, Mg y zinc Hematocrito Linfocitos Plaquetas Vitamina oligoelementos Indices de hierro Elementos trazas Carnitina Folatos / vit B12 Amonio Orina: Glucosa cetona Densidad Nitrógeno ureico y y y

Inicio/ hospitalizados X X X X X X X X X X X

Periodicidad Cada 3 - 4 días o si se necesita. 2 por semana diariamente Semanalmente Semanalmente Semanalmente Semanalmente 2 por semana Semanalmente Semanalmente semanlmente NP de larga duración o deficiencia.

Seguimiento /ambulatorio Semanalmente O Por visita Semanalmente O Por visita Semanalmente O Por visita Semanalmente O Por visita Semanalmente O por visita Semanalmente O Por visita Semanalmente O Por visita Semanalmente O Por visita Semanalmente O Por visita

Semanalmente O Por visita

Si esta indicado Si esta indicado Si esta indicado Si esta indicado Si esta indicado 2-6 veces por dia 2-6 veces por día Si esta indicado Si esta indicado diariamente diariamente

Anual o bianual anual Si esta indicado Si esta indicado Si esta indicado Diariamente o semanalmente Diariamente o semanalmente Si esta indicado Si esta indicado.

Bibliografía consultada: 1.-Lama R, Codoceo R, Morais A, Valoración del estado nutricional en niños. En Gil A. editor. Tratado de Nutrición. 1º ed Madrid. Acción Médica 2005. pg 81-115. 2.-ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition. 2009. Vol 28 3.- Guidelines for the use on Parenteral and Enteral Nutrition in Adults and Pediatric Patients J PEN 2002. vol 26 ; 25 SA. 4.-Berthold K, Goulet O, Hunt J et al. Guidelines on Parenteral Nutrition the ESPGHAN and ESPEN and ESPR. JPGN 2005; 41 :S39-S53

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9. TÉCNICA DE ADMINISTRACIÓN DE LA NUTRICIÓN PARENTERAL Yumana Awad Parada

I.- EQUIPO El equipo necesario para la administración de Nutrición Parenteral (NP) será de una o dos personas: enfermera y ayudante (auxiliar o cuidador adiestrado, en el hospital, y cuidador adiestrado y ayudante, en el domicilio) sobre todo cuando se trate de niños que no colaboran como en el caso de neonatos y lactantes. Para ser administrada por una sola persona se necesita entrenamiento previo. Tendremos en cuenta que en algunos casos hay que inmovilizar al paciente durante la maniobra debido a que no colaboran y en ocasiones entorpecen al tocar todo lo que tienen al alcance de su mano. Es necesario adiestrar al cuidador del paciente con NP domiciliaria durante su estancia hospitalaria siguiendo el protocolo de adiestramiento para padres y cuidadores, y asegurarnos de su capacitación antes del alta.

II.- FORMAS DE ADMINISTRACIÓN a) Continua a lo largo de las 24 h b) Cíclica o intermitente normalmente de 8 a 16 horas durante la noche para permitir mayor actividad y autonomía al niño. Requiere heparinización según protocolo.

III.- METODOLOGÍA Comenzar la infusión lentamente, para evitar trastornos en la glucemia, aumentando el ritmo aproximadamente cada cuarto de hora, hasta llegar al ritmo pautado en una hora. Al finalizar, disminuir también lentamente (15 minutos por hora hasta la retirada). Si la NP termina antes de lo previsto ajustar goteo según necesidades e indicaciones previamente establecidas.

IV.- VIAS DE ADMINISTRACIÓN Para administrar Nutrición Parenteral se necesita una vía de acceso venosa central o periférica que dependerá del tiempo previsto de tratamiento, de los requerimientos nutricionales del paciente, de la enfermedad de base y de los accesos vasculares disponibles. a) Accesos venosos periféricos Se utilizan para períodos cortos. Las soluciones que se pueden infundir a través de un acceso venoso periférico son de una osmolaridad máxima de 600- 800 mOsml, por lo que la NP por vía periférica se utiliza cuando los requerimientos del paciente son bajos por ser un complemento de la nutrición enteral o porque no se pueden lograr accesos venosos centrales. b) Accesos venosos centrales
Protocolo de Enfermería

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Se utilizan para administrar NP con osmolaridades mayores de 600- 800 mOsml. NP de larga duración. Se usan diferentes tipos en nuestro hospital.

V.- MATERIAL NECESARIO Para la administración de la NP necesitamos: Bolsa de NP Bomba volumétrica Sistema de infusión para la bomba Filtro 1,2 micras Tapón antirreflujo (luer-Lock®) Gasas estériles Paño estéril Guantes estériles Mascarilla Solución antiséptica de clorhexidina alcohólica al 0.5% Jeringas de 10cc Aguja I.V. Ampolla de 10cc de SSF Llave de tres pasos si fuera imprescindible. Mesa auxiliar o cualquier otra superficie para preparar el campo estéril y depositar el material estéril

Si los lípidos se aportan separados de los demás elementos: - Jeringa de 50cc - Sistema de perfusión para bomba de jeringa - Aguja para cargar la solución lipídica - Bomba de infusión de jeringa En este caso se administrarán en “Y” con el sistema de la bolsa a través de la llave de 3 pasos. Todas las soluciones pasarán por el filtro antes de introducirse en el torrente sanguíneo

VI.-TÉCNICA a) Preparación Evitar corrientes de aire y trasiego de personas alrededor mientras se realiza la técnica. Informar al paciente si procede y/o a los cuidadores de la técnica a realizar. Preparar todo el material. La bolsa de NP estará fuera de la nevera una hora antes de su administración. Confirmar que los datos se corresponden con los del paciente. Inspeccionar la bolsa y asegurarse de que la solución está libre de precipitados. Colocar al niño tumbado y de forma que nos permita un fácil acceso al catéter. Asepsia de manos Colocar la mascarilla cubriendo boca y nariz tanto del paciente como del personal y cuidadores que están con el niño y se encuentran cerca del sitio donde se está realizando el procedimiento.

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b) Ejecución Se puede realizar de diferentes maneras, siempre guardando la mayor asepsia posible: Preparar el campo, colocando un paño estéril abierto sobre la superficie elegida. Depositar el material necesario sobre el paño. Empapar con clorhexidina alcohólica al 0,5 % las gasas estériles. Abrir 2 ampollas de suero salino y dejarlas cerca del paño. Abrir el envoltorio del sistema de infusión. Sacar el extremo (del pincho) e introdúcelo en la bolsa de Nutrición Parenteral, y el otro extremo dejarlo dentro del envoltorio. Conectar sistema a la bolsa de NP procurando que el otro extremo esté sobre el campo estéril. Introducir solución de NP en el depósito de gotas sin sobrepasar el nivel que tiene señalado. Para que no entre aire en el sistema se debe cerrar la válvula. Colocar el sistema en la bomba y proceder al purgado del sistema asegurándonos que no quedan burbujas de aire en el trayecto. Calzarse los guantes según técnica precisa. Poner una aguja en la jeringa, sostener con una mano la ampolla de suero utilizando una gasa estéril y con la otra mano coger la jeringa y cargar 10 cc de suero. Unir el filtro al tapón antirreflujo y purgarlo con el suero salino fisiológico de la jeringa. Una vez purgado unirlo al sistema previamente purgado. Coger el catéter con una gasa humedecida con Clorhexidina alcohólica y limpiar la zona de conexión del CVC con otra gasa. Comprobar permeabilidad del catéter con una jeringa vacía (en caso de que el catéter estuviese heparinizado) o con una jeringa con SSF (en caso de que el catéter no estuviera sellado), introduciendo de 2 a 3cc de suero. Conectar el sistema ya purgado y conectar al catéter, comprobar que las conexiones están bien fijadas. Poner en funcionamiento la bomba.

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VII.- CONTROL Y REGISTRO DE NP Registrar en la historia del paciente la hora que se comienza con la infusión, el volumen infundido, incidencias y todos los datos relacionados con la técnica. Control de aportes y pérdidas, control de ctes vitales, en especial la Tª corporal que indica infección y la frecuencia cardiaca, que varía en caso de hipo e hipervolemia.

VIII.- CONSIDERACIONES IMPORTANTES EN LA ADMINISTRACIÓN DE NP: a) Bolsa de nutrición parenteral: Guardar en nevera a una Tª entre 2º y 8º C. Se deben evitar temperaturas superiores ya que desestabilizan la emulsión y aumenta la probabilidad de precipitados. A Tª excesivamente baja se puede congelar la mezcla lo que ocasiona la ruptura de la

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emulsión lipídica. Una hora antes de su administración, mantenerla a Tª ambiente. Comprobar que los datos de identificación de la bolsa corresponden con los del paciente. Antes de conectar la bolsa de NP, la solución debe mezclarse bien mediante movimientos suaves. Comprobar que el aspecto es homogéneo al inicio y durante la infusión. No infundir soluciones que presenten turbidez, partículas, fugas o roturas en el envase. Si el catéter tiene varias luces se recomienda utilizar una sola luz, preferentemente la distal, para administrar la NP, y el resto para administrar fármacos o derivados sanguíneos. Si sólo tenemos una luz y no existe otra alternativa, lavar con suero el catéter antes y después de la infusión de fármacos o derivados sanguíneos. No administrar fármacos en “Y” con la NP, excepto si existen estudios sobre su compatibilidad. Consultar la compatibilidad de fármacos al servicio de farmacia. No añadir otras medicaciones a la bolsa de NP por riesgo de contaminación, incompatibilidad o precipitación La bolsa de la NP no debe permanecer más de 24 horas a temperatura ambiente por lo que el periodo de administración no debe superar este tiempo. Mantenerla en todo momento alejada de toda fuente de calor: calefacción, luz solar.

b) Bomba volumétrica/ bomba de perfusión de jeringa Es necesario administrar la NP con bomba de infusión (VOLUMÉTRICA para la bolsa de NP y DE JERINGA si los lípidos se administran por separado) para asegurar la velocidad de flujo y el volumen a infundir, la presión de infusión, evitar la posible oclusión del catéter, posibles entradas de aire en el sistema…Las bombas mediante un sistema de controles y alarmas van a proporcionar una gran seguridad en el proceso.

c) Sistema de infusión Se recomienda que sean opacos para evitar la exposición a la luz y la perioxidación de la fórmula. Se cambiarán cada 24 h coincidiendo con el cambio de la bolsa.

d) Filtro Sirve para evitar la entrada de partículas o precipitados al torrente circulatorio El Servicio de Farmacia del hospital recomienda de 0,22 micras si la NP no lleva lípidos y de 1,2 micras si los lleva. Se situará lo más próximo al paciente, entre la entrada del catéter y la perfusión de NP. De esta manera, todo lo que se le perfunda al paciente, pasará previamente por el filtro. Si se perfunde alguna medicación compatible, suero o lípidos en “Y” junto con la NP, pasará previamente por el filtro. Se cambiará cada 24 h, junto al sistema.

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e) Tapones antirreflujo tipo luer-lock

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Es un dispositivo luer-lock de seguridad formado por unas válvulas herméticas sin aguja que generan un sistema cerrado entre la entrada a la vía del paciente y el sistema de perfusión. Es fundamental desinfectar la membrana de entrada antes y después de su uso para disminuir el riesgo de infección por la manipulación de la vía. Se cambiará cada 24 h junto con todo el sistema. Evita tener que pinzar la vía durante la manipulación de la línea.

f) Jeringas de 10cc Se ejerce menor presión que con las de menor calibre y evitamos rotura o lesión del catéter.

g) Mascarillas Utilizar durante la manipulación del catéter y sobre todo en la apertura para evitar la contaminación por gérmenes respiratorios (personal, paciente y personas cercanas físicamente al proceso, cubriendo boca y nariz).

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10. SEGURIDAD, COMPATIBILIDAD E INTERACCIONES EN LA NUTRICIÓN PARENTERAL PEDIÁTRICA Natalia García Vázquez Las unidades nutrientes para la administración parenteral están constituidas por una mezcla compleja de aminoácidos, hidratos de carbono, grasas, electrolitos y micronutrientes. Dada su diferente naturaleza química pueden interaccionar entre sí originando una mezcla inestable. Por otra parte es un medio muy rico en sustancias nutritivas, lo cual puede favorecer el desarrollo de microorganismos. Para evitar los problemas antes mencionados es absolutamente necesario que su elaboración se realice siguiendo una correcta sistemática de trabajo, adecuadamente protocolizada. Debido a la morbilidad y mortalidad que se deriva de las preparaciones intravenosas que no se preparan de forma adecuada, la Sociedad Americana de Farmacéuticos de Hospital ha elaborado unas guías para asegurar la calidad de los productos estériles preparados en la Farmacia. La nutrición parenteral tiene un nivel de riesgo 1 y para asegurar su calidad se requieren: protocolos de limpieza, personal adiestrado, áreas estériles de preparación, cabinas de flujo laminar, ropa adecuada, técnica específica de preparación, establecer caducidad, correcto etiquetado y evaluación final. I. FORMULACIÓN Y PREPARACIÓN a. b. c. d. Validación de la prescripción Comprobar los aportes de nutrientes Comprobar la osmolaridad Comprobar la estabilidad y la compatibilidad de los componentes (ver punto 2) e. Preparación: La nutrición parenteral se preparará siempre en áreas estériles (clase 100) siguiendo una técnica aséptica. II. COMPATIBILIDAD y DEGRADACIÓN Se establecerá un orden de llenado de la bolsa, favoreciendo la complejación de especies moleculares que favorecen la estabilidad física y química. Los factores que afectan a la estabilidad de la mezcla son: pH de las emulsiones empleadaS y pH final, la concentración de iones monovalentes y divalentes, oxígeno, la presencia de catalizadores (Cobre), luz, temperatura. a. Precipitación Calcio/Fosfato: Es el problema principal de la compatibilidad de la nutrición parenteral. La precipitación Ca/P se evita con el uso de sales orgánicas, como el gluconato cálcico y el glicerofosfato disódico. Para poder utilizar la forma orgánica del fosfato, se necesita que la nutrición parenteral lleve el doble de mEQ de Na que mmol de fosfato ya que el glicerofosfato disódico aporta 1 mmol/ml de fósforo y 2 mmol/ml de sodio. En el caso que no se cumpla la relación, el máximo permitido de Ca y fosfato en la nutrición parenteral es de 30 mEq Ca y fosfato por litro y dependiendo de la concentración final de aminoácidos. Las mezclas de nutrición parenteral en neonatología se infunden en condiciones de temperatura ambiente elevadas (incubadoras y la fototerapia) aumentando el grado de disociación de las sales de calcio y fosfato que están así más disponibles para interaccionar. b. Ca/heparina/lípidos

La presencia de los 3 componentes cursa con precipitación, no pudiendo ir los 3 juntos en nutrición parenteral c. Concentración lipídica: Las concentraciones de lípidos menores a 10 g/L en mezclas ternarias se desestabilizan, pudiéndose producir rotura de la emulsión. Las formulas lipídicas de aceite de soja son menos estables que las mezclas MCT/LCT. d. Luz y oxígeno: Favorecen la degradación y oxidación de las vitaminas y algunos aminoácidos. La luz es inductora de peróxidos. La peroxidación lipídica es proporcional a la poliinsaturación del ácido graso. La fotoprotección además minimiza la degradación de las vitaminas fotosensibles y disminuye la peroxidación de varios aminoácidos. e. Temperatura Se debe vigilar la exposición de la nutrición parenteral a ambientes calurosos como incubadoras, bombas de infusión, ventanales soleados e incluso el calor corporal ya que puede causar la precipitación del fosfato cálcico o rotura de la emulsión. No se recomiendan temperaturas superiores a 28º. Refrigerar retarda el crecimiento microbiano, por tanto la nutrición parenteral no debe estar a temperatura ambiente más de 2 . III. CONTROLES

a. FÍSICOS Se observaran cambios de color, precipitación, partículas visibles, turbidez, ruptura de la emulsión lipídica (floculación o coalescencia) y también pH y osmolaridad. b. BACTERIOLÓGICOS Periódicamente se tomarán muestras aleatorias de la mezcla y así mismo se realizarán estudios de esterilidad de la cabina de flujo por parte del Servicio de Medicina Preventiva. c. CONTROL DE CALIDAD DE LLENADO Se realiza una comprobación del peso, estimando su desviación a partir de un peso teórico para cada mezcla de nutrición parenteral. Se aceptan valores inferiores al 5%. III. ETIQUETADO Y ACONDICIONAMIENTO a. BOLSAS Se emplearán bolsas EVA, ya que permiten una mayor estabilidad de la mezcla, a la vez consiguen mantener una concentración adecuada de los componentes de la mezcla. Actualmente utilizamos bolsas multicapa en todas las nutriciones parenterales pediátricas, éstas son impermeables al oxígeno (que cataliza la degradación del la vitamina C mediada por el Cu), también son fotoprotectoras, aunque su fotoprotección no es completa, por lo que se sigue manteniendo la bolsa fotoprotectora. La fotoprotección evita la degradación de las vitaminas fotosensibles y la peroxidación lipídica. b. FILTROS Se recomienda filtrar las nutriciones parenterales tanto en la preparación como en la administración. Previene precipitados, partículas y gotículas lipídicas de gran tamaño. Para las mezclas que incluyan lípidos se deben utilizar filtros de 1,22 micras (no son esterilizantes).

IV. ALMACENAMIENTO y DISTRIBUCIÓN a. La nutrición parenteral debe conservarse en frigorífico hasta 1 hora antes de la administración y nunca debe congelarse para evitar la rotura de la emulsión. Deben protegerse de la luz durante todo el tiempo que dure su conservación y administración. Se debe de proteger de la luz la bolsa de nutrición parenteral y el sistema, especialmente en pediatría. La nutrición parenteral en el Servicio de Farmacia se prepara diariamente, en el caso de pacientes ambulantes, se estudia la estabilidad de cada fórmula particular y evitando desplazamientos al paciente. b. Asegurar el mantenimiento de la cadena de frío desde la Farmacia hasta las unidades de hospitalización. V. UNIDADES DE HOSPITALIZACIÓN: EQUIPAMIENTO a. Administrar la NP mediante bombas de infusión. b. Disponer de un protocolo de mantenimiento y utilización de las bombas de infusión. Durante la infusión, comprobar siempre que el equipo está perfectamente colocado para evitar la caída libre. c. Emplear equipos, conectores y bolsas exentos de dietilhexilftalato (DEHP). d. Recomendar la utilización de filtros para la administración, con las características siguientes: Filtro 0,22 micras para las mezclas binarias. Filtro 1,2 micras para las mezclas ternarias. Si el filtro se ocluye, debe reemplazarse, pero nunca retirarlo de forma definitiva. e. Cambiar los equipos de administración: Cada 2 cuando se administren mezclas terciarias. Cada 72 h en el caso de mezclas binarias. Cada 2 para la administración de emulsiones lipídicas. VI. UNIDADES DE HOSPITALIZACIÓN: ADMINISTRACION a. Retirar la NP del frigorífico 30-60 min antes de su administración para mejorar la tolerancia. b. Infundir la NP en un máximo de 2 , y descartar la porción no administrada en este tiempo. c. Cuando se empleen catéteres multilumen, administrar la NP por la luz distal. d. En neonatos y lactantes, la emulsión lipídica intravenosa (i.v.) puede infundirse de forma separada a la mezcla del resto de nutrientes. En estos casos, el contenedor de la emulsión lipídica se empleará un máximo de 12 h, desechando al final de este período la porción sobrante. Antes de comenzar la administración de los lípidos, comprobar que la bomba está correctamente programada y la velocidad coincide con la prescrita. e. Si la emulsión lipídica se ha transferido desde su envase original a otro contenedor estéril para su administración, infundirla en un máximo de 6 h. f. La emulsión lipídica que se administra en Y, en la Y se mezcla con la nutrición parenteral, lo que no asegura la estabilidad, por eso se recomienda el uso de filtros (1.2 micras) en la administración. VII. UNIDADES DE HOSPITALIZACIÓN: CONTROLES Y PRECAUCIONES a. Inspeccionar periódicamente la nutrición parenteral para descartar la posible formación de precipitados, partículas, rotura de la emulsión e integridad del

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cierre de la bolsa, suspendiendo la nutrición a la menor sospecha. Si en pacientes hemodinámicamente estables aparecen síntomas de distress respiratorio, embolia pulmonar o neumonitis intersticial, sin otra causa que lo justifique, se debe detener la infusión y comprobar la ausencia de precipitados, si no se están usando filtros que impidan el paso al paciente. Cuando se empleen catéteres multilumen, administrar la nutrición parenteral por la luz distal La luz es inductora de peróxidos, por lo que cuando la velocidad de administración de la nutrición parenteral es baja, la fotoprotección debería extenderse a los equipos de infusión. Verificar la etiqueta con la prescripción antes de proceder a administrar la nutrición, para asegurar que la formulación prescrita se administra al paciente correcto, por la vía correcta y dentro de su período de validez. Aplicar medidas para disminuir el riesgo de hipoglucemia tras la retirada de la NP

VIII.

COMPATIBILIDAD DE FÁRMACOS CON NUTRICIÓN PARENTERAL

Los pacientes tratados con nutrición parenteral están siendo tratados concomitantemente con fármacos. El clínico debe estar concienciado de la compatibilidad de los fármacos parenterales como de los efectos que estos producen en las medidas de laboratorio y en el estado nutricional del paciente. Las interacciones más significativas son concentración y tiempo dependiente. Por ello muchos aditivos tanto individualmente como en combinación son incompatibles con infusiones secundarias concentradas (adición en Y), y esto se hace más complejo cuando la infusión primaria es la nutrición parenteral. En presencia de accesos venosos limitados, los fármacos con estabilidad límite deben ser diluidos y administrados en un acceso en Y proximal al paciente. En el caso de fármacos incompatibles deben administrarse por un puerto diferente. Se puede predecir en cierto modo la interacción revisando la ficha técnica del producto y evitando los fármacos de pH extremos como la fenitoína, fármacos que contienen cosolventes como propilenglicol o etanol como la furosemida, diazepam, digoxina, fenitoína y etopósido. No se debe utilizar la mezcla nutriente parenteral como vía de administración de fármacos, excepto en el caso de existir razones claramente ventajosas. Debería darse prioridad a la administración por otra luz del catéter y, en segundo lugar, en Y. En mezclas ternarias se pueden adicionar fármacos como insulina, antagonistas H2, heparina sódica, somatostatina y otros siempre que su estabilidad esté bien documentada. Los estudios se hacen con marcas comerciales determinadas por lo que la estabilidad de una marca comercial no hace que sea estable otra marca diferente. En el Anexo 1 se especifica la relación de principios activos incompatibles con la nutrición parenteral, dado que la compatibilidad depende de muchos factores como son, la concentración del fármaco, la composición de la nutrición parenteral y si ésta es 2 en uno o 3 en uno, el tipo de sal química del principio activo y el laboratorio que la comercializa, por lo que habría que valorar la estabilidad en cada caso particular. En el Anexo 2 se especifican los fármacos compatibles. Anexo 1: RELACIÓN DE PRINCIPIOS ACTIVOS INCOMPATIBLES En Y
PRINCIPIO ACTIVO Incompatibles 3 en 1 Acetazolamida

Amikacina Aciclovir Adrenalina Albúmina Amoxicilina Aminofilina Ampicilina Anfotericina B Atracurio Bicarbonato sódico Cafeína Cefepima Ceftriaxona Ciclosporina A Clonazepam Cloranfenicol Diazepam Dopamina ClH Doxiciclina Doxorrubicina Droperidol Epoetina alfa Eritromicina Fenitoína Fenobarbital Fisgrastim Fluoruracilo Foscarnet Fosfato sódico Fosfato potásico Etopósido Ganciclovir Haloperidol Hidrocortisona sódica Hidromorfona Hierro III IV Idarubicina Indometacina Isoniazida Levofloxacino Lorazepam Micofenolato de mofetilo Midazolam Metil dopamina Minociclina Morfina Neostigmina Nitroprusiato Pantoprazol Ondansetron Pamidronato Penicilina G sódica Pentobarbital Propofol Rifampicina Salbutamol Tetraciclina Ticarcilina-clavulánico

Uroquinasa Valproico Ac Vecuronio

ANEXO 2: RELACIÓN DE PRINCIPIOS ACTIVOS COMPATIBLES En Y

PRINCIPIO ACTIVO compatibles 3 en 1 Ampicilina/sulbactam 20/10/5 mg/ml Aztreonan 40 mg/ml Buprenorfina 0.02 mg/ml Carboplatino 2.5 mg/ml Cefazolina 10/20 mg/ml Cefotaxima 14/20 mg/ml Ceftazidima 14/20/40 mg/ml Cefuroxima 15 mg/ml Ciclofosfamida 5/10 mg/ml Ciprofloxacino 0.5/1,8 mg/ml Cisplatino 0.5 mg/ml Citarabina 25 mg/ml 4h Clindamicina 5/10 mg/ml Clorpromazina 1/2 mg/ml Cloruro potásico 0.1 mEq/ml Dexametasona 0.5/1 mg/ml Desketoprofeno 0.45-0.48 mg/ml Difenhidramina 1 mg/ml Digoxina 0.25 mg/ml Dobutamina 2/4 mg/ml Enalapril 0.05 mg/ml Fentanil 0.0125-0.05 mg/ml Fluconazol 2 mg/ml Furosemida 1.5-3 mg/ml Gentamicina 5 mg/ml Granisetron 0.05 mg/ml Ifosfamida 25 mg/ml Hidroxicina 1 mg/ml Insulina 0.5 U/ml 4h Imipenem cilastatina Isoprenalina 0.004 mg/ml Leucovorin 1/2 mg/ml Lidocaina 4 mg/ml Manitol 15% Y 7.5 mg/ml Magnesio Meperidina 2/4 mg/ml Meropenem 10/20 mg/ml Mesna 5/10 mg/ml Metamizol 21.6 mg/ml Metil prednisolona 2.5/5 mg/ml Metoclopramida 2.5/5 mg/ml Metotrexato 7.5-15 mg/ml Metronidazol 2.5/5 mg/ml Miconazol Mitroxantona 0.5 mg/ml

Nitroglicerina 0.2/0.4 mg/ml Noradrenalina 8 mg/L Octreotido 5/15 mg/ml Ofloxacino 2/4 mg/ml Paclitaxel 0.6 mg/ml Pantoprazol 0.4 mg/ml Paracetamol 7 mg/ml Penicilin G sódica 2.9/1.7 UI/ml Piperacilina 40 mg/ml Piperacilina/tazobactam 40/5 mg/ml Prometazina 1 mg/ml Ranitidina 0.025-2.5 mg/ml Sulfato Magnésico 100 mg/ml Tacrolimus 0.5/1 mg/ml Ticarcilina 30 mg/ml Timetropin/sulfametoxazol 0.4-4 mg/ml Tobramicina 2.5/20 mg/ml Tramadol 1 mg/ml Vancomicina 10 mg/ml Zidovudina 2 mg/ml

11. REACCIONES ALERGICAS Y ALERGIA AL LATEX Maria Flora Martin-Muñoz La administración de alimentación parenteral (AP) puede presentar complicaciones de tipo mecánico, séptico y metabólico y con menor frecuencia, también reacciones alérgicas o de hipersensibilidad que se han descrito incluso en neonatos sometidos a este tipo de alimentación. Se han documentado con anterioridad reacciones de hipersensibilidad con AP que han sido atribuidas a : a. Nutrientes: - Preparados de vitaminas sobre todo del grupo B - Preparados de determinadas proteínas, péptidos, compuestos de aminoácidos - Lípidos: han sido atribuidas en algunos casos a la contaminación con cantidades extremadamente pequeñas de proteínas de soja - reacciones del tipo dermatitis generalizada se han asociado a hipersensibilidad por níquel en pacientes con esta alimentación. b. Compuestos no nutrientes, que pueden formar parte del material de los sistemas de administración de AP o ser contaminantes como puede ocurrir con el látex, o algunos antisépticos como la clorhexidina descritos como responsables de estas reacciones. La AP tiene múltiples componentes, se administran a pacientes con patologías de diferente gravedad que suelen precisar de otros tratamientos asociados. Esto explica que la identificación del agente causal en caso de reacción adversa sea especialmente difícil. I.- OBJETIVO - Prevención y manejo de reacciones alérgicas en niños con alimentación parenteral. - Alergia al látex II.- DETECCIÓN DE PACIENTES DE RIESGO ALÉRGICO En el niño que precisa de este tipo de alimentación hay que tener en cuenta la posibilidad de sensibilizaciones alérgicas previas que puedan desencadenar reacciones adversas en el trascurso de la AP. 1. Es primordial, la recogida de una historia clínica detallando la existencia de previas reacciones adversas con alimentos, medicamentos (analgésicos, antiinflamatorios, antibióticos, antisépticos, vitaminas, látex… 2. En caso de reacciones previas, el paciente debe ser estudiado para asegurar un diagnóstico correcto. 3. Si el paciente ha sido estudiado se seguirán instrucciones del informe sobre su patología alérgica. 4. En pacientes con alergia a alimentos debe tenerse en cuenta la procedencia de los componentes de la alimentación parenteral, tanto de los contenidos como de los continentes, ya que algunos pacientes pueden llegar a reaccionar con cantidades muy pequeñas de proteínas procedentes de los alimentos. 5. Especial atención debe ponerse en aquellos pacientes con riesgo elevado de alergia al látex ya que precisan de medidas especiales para evitar el contacto con alergenos de este material. III.-REACCIONES ADVERSAS DURANTE LA INFUSIÓN DE AP 1. Las reacciones más frecuentes y severas son las reacciones de hipersensibilidad inmediata mediadas por IgE. Estas reacciones se desarrollan tras el contacto con el alergeno por cualquier vía (piel, mucosas, respiratoria, digestiva o hemática) en pacientes previamente sensibilizados. Suelen desarrollare reacciones inmediatas, generalmente en pocos minutos y

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raramente con un periodo de latencia superior a 60 minutos. Frecuentemente hay un desarrollo progresivo de síntomas que pueden afectar a uno o varios órganos o sistemas. Son pródromos habituales el prurito palmo plantar, de pabellones auriculares y nasales, los estornudos, la conjuntivitis, las parestesias, la intranquilidad y el malestar. Los síntomas más frecuentes son los cutáneos, el prurito, el eritema y la urticaria con o sin angioedema. Los síntomas digestivos, pueden aparecer aún cuando esta no sea la vía de exposición, el dolor abdominal, la diarrea y los vómitos aparecen con frecuencia en el transcurso de una reacción. La afectación respiratoria puede expresarse como congestión nasal, estornudos, conjuntivitis, a veces tos y dificultad respiratoria con o sin sibilantes torácicos, disfonía e incluso estridor; los pacientes asmáticos tienen mayor riesgo de reacciones severas por compromiso de la vía aérea. La afectación cardiovascular es junto con la respiratoria la de mayor gravedad, puede cursar con dolor torácico, arritmias, hipotensión, síncope, shock, isquemia cardíaca y afectación del estado general. Los casos más severos anafilácticos, se caracterizan por afectación cardiovascular y/o respiratoria y se considera también anafilaxia en caso de participación de más de 2 órganos de choque. Reacciones de tipo anafilactoide, cursan con los mismos síntomas, pero están producidas por la liberación inespecífica de mediadores sin mediar un mecanismo inmunológico IgE y deben recibir el mismo tratamiento. 2. Otras reacciones de desarrollo más lento, mediadas por otros mecanismos inmunológicos a veces con participación de complemento, reacciones de hipersensibilidad celular como la dermatitis por hipersensibilidad retardada o las reacciones de naturaleza tóxica son también posibles, pero su desarrollo requiere una evaluación y abordaje individual. Dada su rareza y diversidad, serán valoradas en su momento de forma directa. IV.-TRATAMIENTO DE LA REACCIÓN ALERGICA-ANAFILACTICA 1. Suspender la administración de todos los fármacos y alimentación parenteral. 2. Tratamiento precoz de síntomas. a. Si dificultad respiratoria, hipotensión o disminución de conciencia: - Oxígenoterapia y monitorización de tensión arterial, frecuencia cardiaca y respiratoria, y saturación O2 - Adrenalina 1:1.000, 0,01 cc/kg (máx. 0,3 cc) IM en tercio medio de cara lateral del muslo o en el deltoides (utilizar vía intramuscular por absorción mayor y menos errática). Se puede repetir en 20 minutos si no se observa clara mejoría. Es el tratamiento de elección cuando hay afectación respiratoria, vascular o cutánea extensa y en cualquier caso si el cuadro progresa rápidamente. Utilizar vía IV si existe hipotensión profunda, obstrucción respiratoria grave, alteración conciencia, parada cardiorespiratoria o no se observa respuesta a adrenalina IM. Dosis IV de adrenalina 1:10.000, 0,01mcg/kg en bolo e intubación del paciente. Si el cuadro no se controla rápidamente es imprescindible el traslado a la unidad de cuidados intensivos. b. Si hipotensión refractaria a adrenalina: - Líquidos: 20 ml/kg SSF c. Si edema de la vía aérea alta - Adrenalina nebulizada. d. Glucocorticoides IV: - hidrocortisona 10-15 mg/kg/6 horas o - metilprednisolona 2 mg/kg/6 horas No son el tratamiento de elección en la anafilaxia, y nunca pueden sustituir a la adrenalina. Se trata de un tratamiento paralelo cuando hay una pobre respuesta a la adrenalina y en cualquier otro caso complementario y útil para

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controlar los síntomas de los mediadores liberados tardíamente en estas reacciones. e. Antihistamínicos H1: - difenhidramina 1-2 mg/kg/4-6 horas IV (máx. 300 mg/día) o - dexclorfeniramina IV 5 mg (0,25 mg/kg de peso) En caso de urticaria, sin otros síntomas, pueden ser el único tratamiento requerido. En reacciones más severas son solo parte del tratamiento complementario. La asociación de anti H2 no tiene clara evidencia de mayor eficacia, f. Broncodilatadores inhalados: - salbutamol - terbutalina En reacciones con bronco espasmo severo se deben añadir al tratamiento con adrenalina si son necesarios. En el bronco espasmo leve aislado puede ser revertido solo con este tratamiento. g. Si se obtiene mejoría progresiva, debe establecerse una estrecha observación en las siguientes 24 horas, por la posibilidad del desarrollo de una respuesta bifásica. 3. Factores que incrementan o agravan el riesgo de anafilaxia - La anafilaxia, en especial por látex, es más frecuente entre las mujeres (4:1). - Puede darse a cualquier edad pero es más frecuente entre la tercera y quinta década de la vida. - La duración e intensidad del contacto se acompaña de un aumento de la intensidad de la reacción. - El tratamiento con beta-bloqueantes al limitar los mecanismos de compensación cardiovasculares, puede aumentar la gravedad de las mismas. - La anestesia espinal por bloqueo simpático aumenta también la gravedad de las reacciones - El prolapso de la válvula mitral por el mayor incremento de los trastornos de la excitabilidad ventricular que padecen estos pacientes. - En pacientes alérgicos con asma grave, las reacciones son más severas. V.- Investigación del agente causal: - Investigar cada procedimiento realizado en los 60 – 90 minutos previos a la reacción. - Tener en cuenta tanto la alimentación parenteral como la infusión de cualquier compuesto u otros tratamientos administrados por cualquier otra vía, sus componentes activos y excipientes, y la existencia de posibles contactantes responsables de la reacción. - La determinación de triptasa sérica entre las 2 y 8 horas del inicio de la reacción nos permite conocer si ha habido liberación de mediadores de los mastocitos. - Valorar la posibilidad de alergia al látex. - Solicitud de estudio alergológico para valorar riesgos y alternativas al tratamiento habitual del paciente. VI.- ALERGIA AL LÁTEX El látex es un producto vegetal fluido compuesto por carbohidratos, lípidos, minerales, agua y 1-1,8% de proteínas. En su procesado se añaden diversas sustancias químicas (aceleradores de la vulcanización - tiocarbamatos, tiuranes o tiourea, conservantes, estabilizantes, elastantes, moldeadores, blanqueadores, antiozonantes, agentes deslizantes y antioxidantes), responsables de la elasticidad, resistencia y color de este material. a. Tipos de alergia al látex - Hipersensibilidad inmediata o alergia tipo I. Producida por sensibilización frente a proteínas del látex con respuesta de anticuerpos específicos del tipo IgE. Las vías de sensibilización más frecuentes

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son la piel y las mucosas; menos frecuentes son la vía hematógena por fluidos contaminados con partículas de este material y la respiratoria, más habitual entre los trabajadores que manipulan objetos de látex sobre todo guantes como sucede con los sanitarios, pero que puede darse también en niños alérgicos al látex . En este último caso, son responsables las proteínas aerotransportadas por el polvo que se encuentra en el interior de los guantes para protegerlos de la humedad. Se ha definido una concentración ambiental umbral de 0,6 ng/m3 de proteínas de látex para la aparición de síntomas respiratorios alérgicos en pacientes sensibilizados por vía respiratoria. - Hipersensibilidad retardada tipo IV mediada por células. Está producida por sensibilización cutánea a los productos de procesado del látex. La presentación clínica más frecuente es la forma localizada eccematosa, que puede llegar a generalizarse. b. Grupos de riesgo de alergia al látex - Pacientes que han sufrido una reacción anafiláctica previa en exploraciones médicas o intervenciones quirúrgicas. - Pacientes con historia previa de contactos múltiples con látex en intervenciones médico-quirúrgicas o por sondajes o manipulaciones frecuentes con objetos de este material (niños con espina bífida, historia de múltiples cirugías, desimpactación rectal diaria, malformaciones genitourinarias, sondajes vesicales múltiples). - Pacientes con historia de alergia a alimentos, especialmente reacciones frente a ciertos vegetales: plátano, kiwi, pera, patatas crudas, castaña y aguacate. Los Ficus usados en decoración pueden también causar síntomas en personas alérgicas al látex. - Pacientes con dermatitis atópica moderada-severa presentan mayor prevalencia de sensibilización y alergia al látex. VII.-MEDIDAS PREVENTIVAS EN PACIENTES CON ALERGIA AL LÁTEX a. Historia clínica detallada sobre reacciones adversas de origen desconocido y alergia a medicamentos, látex, alimentos, rinitis/asma o eccema. b. En caso de pacientes alérgicos o en pacientes de riesgo, su historia clínica y su cama llevarán siempre un claro aviso en lugar bien visible sobre su patología alérgica. c. Solicitar estudio alérgico en pacientes con reacciones no diagnosticadas, por reacción previa inexplicable, en niños con espina bífida o pacientes con alergia a frutas relacionadas con látex. d. Medidas de evitación: Seguir indicaciones de evitación de los alergenos implicados (antibióticos, anestésicos, antiinflamatorios, alimentos látex…) en pacientes ya diagnosticados. En pacientes sometidos a múltiples intervenciones quirúrgicas y/o sondajes y en pacientes alérgicos a frutas tropicales o castaña seguir las mismas medidas de evitación de látex. En todos los hospitales existen protocolos de actuación en caso de alergia al látex que permiten la utilización de objetos fabricados con materiales alternativos como vinilo, neopreno o silicona. Se debe comprobar siempre el etiquetado de los productos y si existen dudas consultar con los fabricantes. Evitar también utensilios de uso personal como tetinas, chupetes, de este material en la habitación del niño. VI.- OBJETOS DE LÁTEX MÁS HABITUALES a. De uso sanitario: guantes de exploración o quirúrgicos, mascarillas y cánulas nasales para la administración de gases, sistemas de infusión de sueros y medicación intravenosa, esfigmomanómetro, goma del fonendoscopio, sondas vesicales, drenajes, tapones de medicación, vendajes, jeringuillas…

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b. De uso habitual: Chupetes, tetinas de biberones, balones muñecos de goma, pañales o ropa con gomas elásticas, globos o juguetes, colchones de aire, colchones de látex, guantes, preservativos, diafragmas, calzado, impermeables, gafas y aletas para nadar, cortinas de baño, neumáticos.

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COMPLICACIONES DE LA NUTRICION PARENTERAL Paloma Dorao Martínez Romillo I. COMPLICACIONES TÉCNICAS EN RELACIÓN CON LA INSERCIÓN DEL CATÉTER Neumotórax; laceración de un vaso, arritmias, perforación cardíaca con taponamiento, embolismo aéreo, lesión de un plexo nervioso o localización anómala del catéter (1). II. ROTURA O DESPLAZAMIENTO ACCIDENTAL El catéter se puede desplazar accidentalmente. Es importante asegurar el catéter en su inserción y en su recorrido fuera de la piel para evita desplazamientos o retiradas accidentales . Con el uso prolongado, el catéter puede deteriorarse y presentar orificios o desgarros. Algunos de los fabricantes de catéteres centrales de larga duración disponen de kits de reparación sin necesidad de recambiar todo el catéter. III. OBSTRUCCIÓN Se recomienda infundir suero fisiológico (3 a 5 ml) a través del catéter después de la administración de medicaciones o tras la extracción de sangre con el fin de prevenir la oclusión. La adición rutinaria de heparina en dosis de 0.5 a 1UI/mL en las soluciones de NP es controvertida como profilaxis de la oclusión del catéter (2). Las guías de la ESPGHAN/ESPEN recomiendan infundir suero salino fisiológico después de la administración de cualquier medicación y la instilación de heparina semanalmente cuando no se usa el catéter (3). Si se descarta una obstrucción mecánica,y se sospecha depósito de sangre o fibrina, se administrará un fibrinolítico (uroquinasa generalmente 5000 U/ml)(4). Aunque no es recomendable la utilización de la misma luz para administrar nutrición parenteral y medicación, pueden producirse precipitados. Para los precipitados que se disuelven en medio ácido (precipitados de calciofosfato, vancomicina o etopósido): se utiliza 0,2-3 ml de ácido clorhídico(4)(HCl) 0,1 N . Para los precipitados que se disuelven en medio básico (ticarcilina, oxacilina, fenitoina, imipenem):1ml de bicarbonato sódico 1M..(4,5) Si los depósitos son lipídicos, se puede utilizar 3-5 ml de etanol al 70% durante 1-2 horas10, aspirándolo después, o, si fracasa, hidróxido sódico (NaOH) 0,1mmol/ml ó 0,5 ml de HCl 0,1 N seguido de solución heparinizada(6). IV. INFECCIÓN Los gérmenes causantes de bacteriemia asociada a catéter (por orden de frecuencia) son: Staphylococcus epidermidis, Enterobacter spp, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae Pseudomona aeruginosa, Staphyloccus aureus, Enterococcus (E. faecalis, E. faecium) y Candida albicans u otros hongos. Las indicaciones de retirada del cateter son (8): - Infecciones fúngicas documentadas, bacteriemias recurrentes - Persistencia de fiebre o alteración hemodinámica más de 48 horas después de iniciado el tratamiento antibiótico

- Infecciones polimicrobianas En catéteres de larga duración podemos intentar evitar la retirada del catéter mediante el "antibiotic-lock"(9). Consiste, ante la sospecha de bacteriemia asociada a catéter y tras obtener hemocultivos, en dejar en la luz del catéter 2 a 3 mL de una mezcla de vancomicina (1-2 mg/mL) y amikacina (1.5-3 mg/mL) que puede mantenerse 2-3 días o cambiarse diariamente. En esta situación se suspende la NP por esa vía durante 2 ó 3 días y se añade antibioterapia sistémica en función de la situación clínica. Si al reiniciar la NP no se produce una recurrencia de la bacteriemia, se mantiene el tratamiento (tanto “antibiotic-lock”como sistémico) durante dos semanas, evitando la retirada del catéter.

V. COMPLICACIONES ELECTROLÍTICAS Y METABÓLICAS a) Las más frecuentes son las debidas al déficit de nutrientes: hipoglucemia, hipocalcemia e hipofosfatemia. b) La hipertrigliceridemia se puede objetivar cuando se sobrepasa la capacidad plasmática de aclaramiento lipídico. c) Se ha demostrado la asociación entre hiperglucemia, inmunodepresión y riesgo de infección, sobre todo en el paciente crítico (10). d) El síndrome de realimentación es un desequilibrio de líquidos y electrólitos, intolerancia a los hidratos de carbono y déficit de vitaminas que ocurre en pacientes muy desnutridos durante una realimentación rápida (11). Para disminuir el riesgo de aparición del síndrome de realimentación se sugiere: - Reducir el aporte de líquido y de sodio. Monitorizar la ganancia de peso y las pérdidas insensibles. - Infusión continua de glucosa a un ritmo similar a la tasa de producción endógena - Corrección lenta de la hipopotasemia - Corrección progresiva de la hipofosfatemia y la hipomagnesemia - Aporte suficiente de vitaminas y oligoelementos - Monitorización clínica y analítica estrecha VI. ALTERACIONES HEPÁTICAS En más del 50% de niños con NP durante más de dos semanas se observan analíticas hepáticas, sobre todo GGT y bilirrubina, generalmente de carácter autolimitado (12). Influyen en su aparición factores como la disminución del circuito enterohepático, el empleo de soluciones pobres en taurina y ricas en glicina y a las infecciones. Tras el inicio de la alimentación enteral y la retirada de la NP su corrección es lo habitual. En la NP de larga duración se puede objetivar una litiasis biliar, una esteatosis o una colestasis. Mientras la esteatosis en más frecuente en pacientes adultos, la colestasis lo es en niños (13). La esteatosis hepática puede estar originada por una excesiva infusión de glucosa o de lípidos o a deficiencias en determinados nutrientes como la carnitina, la colina o los ácidos grasos esenciales. La prevención es una adecuada programación de los requerimientos y en la colestasis se recomienda asociar ácido ursodeoxicólico (10-30 mg/kg/d) (14,15)

TABLA 1.- COMPLICACIONES DE LA NUTRICIÓN PARENTERAL Complicaciones técnicas ▪ Relacionadas con el catéter central o Neumotorax, hemotórax, hidrotorax o Trombosis venosa o Embolia pulmonar o Desplazamiento del catéter o Perforaciones vasculares o Taponamiento cardiaco ▪ Catéter periférico o Flebitis Complicaciones metabólicas ▪ Hepáticas o Colestasis o Infiltración grasa ▪ Hiper/hipoglucemia ▪ Hiperlipidemia ▪ Alteraciones electrolíticas ▪ Insuficiencia cardiaca ▪ Osteopenia en neonatos Complicaciones sépticas ▪ Staphilococuus epidermidis/aureus ▪ Candida Albicans ▪ Gram negativos

Bibliografia 1.- Chwals WJ. Vascular access for home intravenous therapy in children. JPEN, J Parent Ent Nutr 2006; 30: S65-S69. 2.- Shah P, Ng E, Sinha A, Shah P. Heparin for prolonging peripheral intravenous catheter use in neonates. Cochrane Database Syst Rev 2005; 19 (4): CD002774. 3.- Koletzko B, Goulet O, Hunt J, et al. Complications. En: Guidelines on pediatric parenteral nutrition of the European Society of Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition (ESPGHAN) and the European Society for Clinical Nutrition and Metabolism (ESPEN); supported by the European Society for Pediatric Research (ESPR): J Pediatr Gastroenterol Nutr 2005; 41: S76-S84. 4.- Kerner JA, Garcia-Careaga MG, Fisher AA, Poole RL. Treatment of catheter occlusion in pediatric patients. JPEN, J Parent Ent Nutr 2006; 30: S73-S81. 5.- Ter Borg F, Timmer J, de Kam SS, Sauerwein HP. Use of sodium hydroxide to clear partially occluded vascular access ports. JPEN J Parent Enteral Nutr 1993; 17: 28991. 6.- Jacobs BR, Schilling S, Doellman D, Hutchinson N, Rickey M, Nelson. Central venous catheter occlusion: a prospective, controlled trial examining the impact of a positive-pressure valve device. JPEN, J Parent Ent Nutr 2004; 28(2):113-8. 7.- Messing B, Man F, Colimon R, Thuillier F, Beliah M. Antibiotic-lock technique is an effective treatment of bacterial catheter-related sepsis during parenteral nutrition. Clin Nutr 1990; 9: 220-5. 8.- De la Cuerda Compés C, Bretón Lesmes I, Bonada Sanjaume A, Planas Vila M, en representación del grupo NADYA-SENPE. Protocolo para el diagnóstico y tratamiento de las infecciones relacionadas con el catéter en el paciente con nutrición parenteral domiciliaria. Rev Clin Esp 2005; 205: 386-91. 9.- Messing B, Man F, Colimon R, Thuillier F, Beliah M. Antibiotic-lock technique is an effective treatment of bacterial catheter-related sepsis during parenteral nutrition. Clin Nutr 1990; 9: 220-5. 10.- Van Den Berghe G, Wouters PJ, Bouillon R, et al. Outcome benefit of intensive insulin therapy in the critically ill: insulin dose versus glycemis control. Crit Care Med 2003; 31: 359-66. 11.- Crook MA, Hally V, Pantelli JV. The importance of the reffeding syndrome. Nutrition 2001; 17: 632-7. 12.- Moreno JM, Gomis P, Galiano MJ, Valero MA, Serrano O, León-Sanz M. Complicaciones hepáticas asocidas a nutrición parenteral de corta duración en niños. An Esp Pediatr 1999; 51: 2-26. 13.- Forchielli ML, Walker WA. Nutritional factors contributing to the development of cholestasis during total parenteral nutrition. Adv Pediatr 2003; 50: 245-67. 14.- Chen CY, Tsao PN, Chen HL, Chou HC, Hsieh WS, Chang MH. Ursodeoxycholic acid (UDCA) therapy in very-low birth weight infants with parenteral nutrition associated cholestasis. J Pediatr 2004; 145: 317-21. 15.- Kumpf VJ. Parenteral nutrition-associated liver disease in adult and pediatric patients. Nutr Clin Pract 2006; 21: 279-90

Manual de Nutrición Parenteral en Pediatría Subcomisión de Nutrición Infantil Junio 2011

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