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CASO CLINICO

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CASO CLINICO Paciente varón, de 26 años de edad, natural de Huancayo, procedente de Lima, chofer; no ha viajado de LIMA el último año

. Refiere tiempo de enfermedad de 2 meses de evolución caracterizado por disnea, baja de peso y tos con esputo mucoide. Habita en casa de 3 habitaciones, los servicios higiénicos son común para las cinco casas. Al interactuar con él manifiesta que no le gusta asistir a ningún hospital porque es una pérdida de tiempo ya que refiere trabajar todos los días incluyendo los domingos. Su alimentación es variada y lo hace siempre fuera de su casa. Cuando ha tenido problemas con su salud asiste a los hierberos comprando los preparados que le ofrecen. Su amigo le insistió para que asista al centro de salud y luego lo han derivado al hospital. AL EXAMEN: Temperatura de 39 grados, FC=108xmin, FR=24xmin. Mal estado general, adelgazado, pálido, no cianosis. Presencia de ganglios cervicales de 1.5cm de diámetro en región cervical. A la auscultación sub crépitos difusos en ambos campos pulmonares. Abdomen blando depresible. Lúcido, no déficit motor, ni sensitivo. En ambos brazos tiene tatuajes. En el labio superior muestra una laceración. ANTECEDENTES: - Hepatitis en la niñez - Apendicectomía a los 14 años. - Tío con TBC hace 3 años. - Relaciones con trabajadoras sexuales. No uso de preservativos.

EXAMENES AUXILIARES: -Hemoglobina= 9 gramos -Leucocitos= 3200 -BK esputo (1) : Negativo. -BK esputo (2) :positivo (+) -ELISA VIH Reactivo. -Western Blot : Reactivo. DIAGNOSTICO MEDICO: TBC Pulmonar. D/C Infección VIH SIDA.

adelgazado.. D/C Infección VIH SIDA Dx Médico Servicios higiénicos son común para las cinco casas Alimentación variada y lo hace siempre fuera de su casa Disnea.1.5cm de diámetro A la auscultación sub crépitos difusos ACP Refier e Labio superior muestra una laceración No le gusta asistir a ningún hospital Cuando ha tenido problemas con su salud asiste a los hierberos . Hepatitis en la niñez Apendicectomía a los 14 años Relaciones con trabajadoras sexuales. baja de peso y tos con esputo mucoide Varón de 26 Exámenes Hemoglobina= 9 Leucocitos= 3200 BK esputo (1) : Negativo BK esputo (2) :positivo (+) ELISA VIH Reactivo Western Blot : Reactivo Síntoma s T= 39ºC .Mapa conceptual del cuadro clínico. pálido Ganglios cervicales de 1. FR=24xmin Mal estado general. No uso de preservativos Antecedente s Tío con TBC hace 3 años Factores de Riesgo TBC Pulmonar. FC=108xmin.

FR=24xmin Malestar general No explorable No explorable Clase 2: Lesión física • • • • • • • Clase 6: Termorregulación Dominio 12 Confort Dominio 13 Crecimiento Y Desarrollo .5cm de diámetro En el labio superior muestra una laceración Disnea. Pálido • Hb: 9 • No explorable • • • • • • • • • • • FC=108xmin. y tos con esputo mucoide A la auscultación sub crépitos difusos en ACP Temperatura 39ºC FC=108xmin. FR=24xmin No explorable No explorable No explorable Relaciones con trabajadoras sexuales No usa preservativos No explorable No explorable Leucocitos= 3200 Ganglios cervicales de 1. • No le gusta asistir a ningún hospital porque dice es una pérdida de tiempo • Trabaja todos los días incluyendo los domingos • Su alimentación es variada y lo hace siempre fuera de su casa • Cuando ha tenido problemas con su salud asiste a los hierberos • Su alimentación es variada • baja de peso • Adelgazado.-Valoración por dominios DOMINIO Y CLASES Domino 1 Promoción De La Salud Clase 2: Manejo de la salud Dominio 2 Nutrición Clase 3: Absorción Clase 4: Metabolismo Dominio 3 Eliminación Dominio 4 Actividad/Reposo Clase 4 Respuestas cardiovasculares/respiratoiras Dominio 5 Percepción/Cognición Clase 1 Atención Dominio 6 Autopercepción Dominio 7 Rol/relaciones Dominio 8 Sexualidad Clase 2: Función sexual Dominio 9 Afrontamiento/tolerancia al estrés Dominio 10 Principios vitales Domino 11 Seguridad/Protección Clase 1: Infección DATOS SIGNIFICATIVOS • Los servicios higiénicos son común para las cinco casas.2.

Mantener en posición semifowler ° - ° ° ° ° °  HIPERTERMIA R/C INFECCIÓN S/A TBC Interacción persona usuaria .A) ..R. a través de la boca (la parte inferior de la caja torácica y el abdomen se dende hundir) Tomar aire una segunda vez. con aumento de ingesta de líquidos tibios..  LIMPIEZA INEFICAZ DE LAS VÍAS AÉREAS R/C ACÚMULO DE SECRECIONES BRONQUIALES Interacción persona usuaria . Contener la reparación durante 3 a 5 segundos y después echar al aire lentamente. F.C. ° Observar el movimiento toráxico. ° Auscultar los ruidos respiratorios. ° Promover la hidratación sistémica. esfuerzo de las respiraciones y profundidad). mediante dos toses cortas y fuertes. Utilizar la respiración diafragmática. F. el uso de músculos accesorios y las retracciones de la musculatura supraclavicular e intercostal.  Limpieza ineficaz de las vías aéreas r/c acúmulo de secreciones bronquiales  Hipertermia r/c infección s/a TBC  Desequilibrio nutricional por defecto r/c incapacidad de absorber los nutrientes debido a factores biologicos  Mantenimiento inefectivo de la salud r/c falta de conocimiento 4.enfermera para explicar el tratamiento y buscar empatía. ° Educar a la persona el método más adecuado para la tos controlada .enfermera para explicar el tratamiento y buscar empatía.Diagnósticos de enfermería priorizados. la simetría.. contenerlo y toser con fuerza desde el tórax (no desde la parte posterior de la boca ni desde la garganta). Ritmo. observando áreas de disminución o ausencia de ventilación y presencia de ruidos. y P. lo máximo posible.Cuidados de Enfermería: según diagnósticos. Nebulización con bronco dilatadores a horario Fisioterapia respiratoria.3.Respirar de manera profunda y lenta mientras permanece sentado lo más erguido posible. ° Controlar las características de la respiración (Frecuencia. Control de las funciones vitales (Tº.

Aplicación de medio físicos Baño templado con esponja Administración de antipiréticos  Iniciar terapias para minimizar la producción de calor: ° Reducir las actividades que aumentan la demanda de oxígeno. Mantener la ropa del usuario y ropa de cama secas. garantizando un ambiente agradable Y relajado INEFECTIVO DE LA SALUD R/C FALTA DE  MANTENIMIENTO CONOCIMIENTO • Interacción enfermera. Brindar dieta blanda Administrar los nutrientes esenciales (coordinación con nutricionista) Verificar las respuestas al tratamiento según los datos del laboratorio: hemoglobina y hematocrito. ° Permitir periodos de descanso  Iniciar terapias para satisfacer las necesidades del aumento de la tasa metabólica: ° Proporcionar oxigenoterapia suplementaria.persona usuaria. ° ° ° ° ° Iniciar terapias para maximizar la pérdida de calor: Retirar las cubiertas externas. Mantener al paciente en una posición cómoda durante las comidas.persona usuaria Valorar el estado de nutrición del usuario de acuerdo a la masa corporal. . Valorar los factores causales de la disminución de ingesta de alimentos. ° Proporcionar medidas para estimular el apetito y ofrecer comidas equilibradas ° Proporcionar líquidos ° Otros: ° Administrar antipiréticos según indicación médica ° Administrar antibióticos según indicación médica ° Control del recuento leucocitario  DESEQUILIBRIO NUTRICIONAL POR DEFECTO R/C INCAPACIDAD DE ABSORBER LOS NUTRIENTES DEBIDO A FACTORES BIOLOGICOS • • • • • • • Interacción enfermera.

Madrid (España). Paracuellos del Jarama (Madrid.U. 2005. S. 3. Edición original. Educar de los peligros de consumir hierbas Educar sobre la automedicación y sus complicaciones Educar a realizar actividad física 5. S.A. DICCIONARIO DE ENFERMERIA. “Manual de diagnósticos de Enfermería”. Elsevier España. 3ra reimpresión. CARPENITO. 9na Edición. 2. 1985 INTERNACIONAL.A. Aravaca (MadridEspaña): Mc GrawHill Interamericana de España.• • • • Realizar escucha activa.Bibliografía según Vancouver 1. .. NANDA 2007. S. “Diagnósticos de Enfermería 2007 -2008”. Lynda Juall.A.España): Artes Graficas: Grafur.

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