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Plexo Sacro

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CAPITULO

XX

PLEXO SACRO
El plexo sacro esni constituido por el tronco lumbosacro y por las ramas anteriores de los cuatro primeros nervios sacros. La n:.ayor par· te de los autores modernos 10 dividen en: 1.., plexo sacro pr:opiamente dicho (L.., L5, S:. S~, 5:1), destinado al miembro inferior y a la cintura pe1viana; 2.·, plexo pudendo Sa y, sobre todo, S..), destinado a los organos ~eni· tales externos y a las visceras pelv.anas .figura 221). Esta distribucion es logica. pues separa dos sistemas diferentes por su origen ;' su destino. sidon es la consecuencia de la rotacion del miembro inferior durante el desarrollo. Existen variaciones: como los plexos braquial y lumbar, el plexo sacro puede ser pre· £ljo 0 posfl]o, EI nervio mas grueso es el primer nervio sacro; el volumen decrece en seguida del primero al quinto nervio sacro. Cada nervio esta unido a los ganglios de la cadena simpatiea sacra por ramos comunicantes. EI plexo se campane de un plano anterior flexor y de un plano posterior extensor (Cruveilhier), EI plano anterior ILt> La, S1> S2) da lugar al ciatico pop liteo interno; el plano pos· terior (L4' L", S1' 5~), al ciatieo popIiteo extemo. A veces, estos dos pIanos se separan en la pelvis y los dos nervios ciaticos son ya distintos. Forma. - Los nervios que participan en la constituci6n del plexo sacro convergen unos hacia otros. El plexo tiene forma de triangulo. La base de este triangulo corresponde a los agujeros sacros anteriores, de donde salen los nervios saeros, y el vertice a Ia escotadura ciatiea mayor y al origen del nervio ciatico mayor, que es la unica rama terminal del plexo.

.s;

DESCRIPCION
Constitucion. - EI quinto nervio lumbar, anastomosado al cuarto, forma el tronco lurnbosacro, que desciende por la pelvis, por de!ante de la aleta del sacro y de la articulacion sacroiliaca. EI primer nervio sacro se une al tronco lumbosac:io a nivel del borde superior de la escotadura ciatica mayor. El segundo nervio sacro (nervio bigemelo de Jehring) aparece entre los dos haces superiores del piramidal y alcanza las ramas prece· dentes; envia una pequeiia rama al plexo pu· dendo. EI tercer nervio sacro sigue el borde inferior del piramidal y se divide en una rama s~perior, que va al plexo sacro, y otra infenor, destinada al plexo pudendo. M. Lucien sefiala que los cuatro primeros nervios lumbares se enroll an de atras hacia de. lante, alrededor del eje que constituye el quinto ""rvj,. 1••_ t, "', mientras que los tres primeros sacros pasan de teas de este ultimo nervio y se disponen unos tras otros; S2 Y S3 tienen asi una posici6n, de heche, posterior. Esta dispo-

RELACIO~ES
El plexo sacra esta colocado contra la pa· red posterior de la pelvis. Se halIa en la celda del mUsculo piramidal. Par cletTas se encuentra aplicado sobre el mUsculo. POT delante esta reo cubierto por su aponeurosis, que es una dependencia de la aponeurosis pelviana; por medio de esta aponeurosis se relaciona con el recto. PI'· der+« r~'~ h .r , - .>impatica sacra. POT fuera se encuentranla escotadura rnayor, el museulo obturador interno, los vasos hipogastrieos y eI ureter. Las ramas parietales

276

NER"IOS

R.:\Q£:WEOS

COLATERALES N. gluteo sup. N. del gemelo sup. N. de' gemelo info N. del cuadrante crural . N. de la articulaci6n de la cadera N.del obturador into N. g1uteo inferior o ci4tico menor . Plexo pudendo

Plexo sacrococclgeo .

..... N. pudendo interno

Frc, 221.-

Comfitucwn

y colcteroles del plexo sacro.

posteriores deb hipogastriea estan en relacion intima con el plexo sacro: la arteria ghitea pasa entre el tronco lumbosacro y el primer nervio sacro; la arteria sacra lateral superior, deIante del primer nervio' saero, y la inferior delante del 2.., 3.- Y 4.' nervios sacros; la arteria isquiatiea se insimia entre el 2.· Y el 3. er nervios sacros, y la arteria pudenda intema pasa bajo el plexo. EI plexo raramente es afectado,debido a su situacion profunda. Puede ser lesion ado despues de heridas por bala 0 de una fractura de la pelvis; puede ser comprimido por un tumor de la pelvis, por Ja cabeza fetal 0 por el forceps en un parto; en este ultimo caso es el plano posterior del plexo el que esta lesionado,. debido a su situacion proxima a la pared osea, y la manifestacion es una paralisis del ciatico popliteo extemo.

obturador externo, que esta inervado por el nervio obturador. 1.. El nervio del piramidaL - Separado de la cara posterior del primer y segundo nervios sacros, este nervio va a la eara anterior del musculo, 2.. Nervio glufeo superior. - Deserlpcidn, Dos raices, una procedente del tronco Iumbosacro (1.., Ls) y otra del primer nervio sacro, 10 constituyen y se unen en Ia parte superior de la escotadura mayor. Sale de la pelvis con la arteria glutea por el conducto ghiteo, formado hacia arriba par el arco de la escotadura ciatica mayor y hacia abajo por la arcada de Bouisson y el musculo piramidal. El.orifieio del conducto ghiteo esta dividido par la arcada del _gluteo medio en dos orificios; por uno sale Ia rama superficial de la arteria ghrtea, y ppr otro salen la rama profunda de esta arteria y el nervio glut eo superior (G. Lazorthes). En Ia nalga discurre con la rarna profunda de Ia arteria gliltea. pontI''' los ..lMo~::. medio y menor. Distrtbuelcn, - Se divide en una rama superior, que se distribuye a los ghiteos medio y menor, y una rama inferior 0 transversal, que.

DISTRIBUCION
I.-COLATERALES
Estan destinadas sobre todo a los musculos de la cintura pelviana, a scepcion del musculo

PLEXO

SACRO

277

dirigida hacia fuera, va entre los ghiteos media y menor, a los que inerva, y termina en el tensor de la fascia lata (6g. 222). Exploracion. - EI nervio gluteo superior puede ser lesionado despues de fracturas de la pelvis 0 de heridas de la nalga; su lesion esta muy a menudo asociada a una herida de la arteria ghitea, Lds gluteos mellor y medio son abductores y rotadores intemos;su paralisis se caracteriza por debilidad en la abduccion del muslo, que puede apreciarse oponiendose a este movimiento, Permaneciendo en pie, si el enfermo se mantiene sobre la pierna del lado afectado, la pelvis se inclina hacia el lado opuesto; se puede apreciar comparando la altura de las espinas iliacas anterosuperiores, o apoyando el lade afecto contra una pared. En decubito, la pierna afecta se pone en rotacion externa (fig. 223). 3.. Nervio del gemelo superior. - Xacido de la cara anterior del plexo del 5: nervio lumbar y I.e. nervio sacro, este nervio pasa entre la espina ciatica y el gemelo inferior y va a la cara profunda del rmisculo.

IN. GlUTEO.

SUP.I

4.. Ne",io del gemelo inferior y del cuadrado cruraL - Xacido de la cara anterior del tronco lumbosacro 0 del primer nervio sacro, este nervio sale por la escotadura mayor, por fuera del nervio del obturqdor interno, des-

FIG. 222. -

Neroio« glt'iteos sus-erior e inferior.

Abduccion del muslo (M. glareo mediano. glareo menor y tensor de la fascia-lara)

Gluteo mediano I.lluteo menu, .'' . Tensor de la fascia-lata;·· .

Rotacion interna del murl~ (M. 91uteo mediano. 91uteo I118"'Or y tensor de la fascia . lata)

FIG. 223. -

ExplmaciOn del nervio glUteo auperiM.

218 ciendc por delante del nervio ciatico mayor, de los gemelos y del ohturador intent". da un filete al gemcloinferior, otro a Ia articulacion de la cadc~a y terrnina en el cuadrado crural,
1110

XERVWS

R.-\QUIUI::O:)

.5.' NeM'w obturador interna.- Xacido de la care anterior del plexo (L~. SI), cerca de su vertice, este nervio sale de 1.1 pelvis por la escotadura ciatica mayor, bordea la espina ciatica par fuera del pediculo pudendo interno" entra de nuevo en la pelvis por 13 escotadura menor v asciende sobre la cara interna del musculo 'l,bturador interr.o. Puede dar el nervio del gemelo superior.
6: Serda gluteo inferior ociatico menor. - Deseripclon, - Xace de la cara posterior del plexo sacro, del tror.co lumbosacro y de los dos primeros nervios sacros; sale de la pelvis por la escotadura mayor, par detnis y por clentro del ci.itico mayor. Dlstribucion. - En la 113.:;.1 se di\-ide en tins ram as (fig. :32:2): - U:-;.-\R.\~fA ~!USCt:LAR .nervio del ghiteo inferior de algunos autores) se subdivide en varios ramos, que abordan el glut eo mayor por su eara profunda. Algunos perforan este musculo 0 10 bordean y van a la piel de la regi6n glutea (vease mas adelante). - L"x_-\RA.\L\ CUTA."'EA (nervio cutaneo posterior de algunos autores), procedente sobre todo del segundo nervio sacro, suministra tres

ramas: 1.., un ramo cutdr.eo f:hiteo; ~.o, fin racutdnco perineal, qu<:: se dobla hacia dentro y hacia delante, pasa :;iCJr el pliegue eut.ineo perineofcmoral forrnando una curva de c.mcavidad superior, da algunos ramos J. la nalga, al perinea, a Ia parte superointerna eel. muslo, ;: finalrriente termina en la p:el del escroto 0 de los labios mayores (anastomosis ;11 ramo perineal intetno del nervio nudeado interno); 3.·, (m ramo femoral. que cr'..:~ la cara F_'sterior de la porcion larga del biceps, va bajo la aponeurosis del muslo; despues, entre la .:poneurosis profunda y superficial eel hueco :? .pliteo, se haee superficial en la pa.-ce sl:perio: de la pier11a V se extiende hast", su oarte media. Se distribuve, haeia fuera -: hac':a dentro, en la piel de ia region posteri-r del musk :- del hueco popliteo, se une a h vena safeaa extern a, la acompaiia hasta la mitad de la pierna y alli se anastornosa al nervio safeno externo, rama del ciiitico popllteo interne. Exploracien, - La ':-:ectacion aislada del nervio ciatico es rara, Se halla en 13s fraeturas de la pelvis y en las heridas de bolla. La paralisis del gluteo mayor dete:mina una disminuei6n de la fuerza de extension del muslo sobre la pelvis que crea dificultades para levantarse, partiendo de la posicion sentada, para correr, para soltar y para subir escaleras. Echado, con el vientre plano, no se -puede elevar el miembro inferior del plano de la carna (fig. 224). De pie. la contracci6n de las

Extensi6n del muslo (M. glureo mayor'

,. rerritorio se~ (pu,;ie:Jt'~! Zona anestesla4a en " parilisis (rey«lol
FIC. 224. -

"::,:;: ':.'-".
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..

-

~iOll

4d cititlco

__

(0

cJUteo inferior).

PLEXO SACRO IIJlgas determina una asimetria y no se .lpreLi'l la contracci6n del lado afecto. A Ia h:ga,

la :ltrnSa de la nalga es clara,el pliegue f::':teo .•,;t;i descendido. La seecion del nervio cetermiua una anestesia que, si se extendiera a :,)do d territorio de distnbuciou del nervio, seria importante e ida desde 1a nalga a la pantcrnlla \\'ease esquema); en realidad es mucho m.is rt'<lucida.

II. - TERHI~AL Una sola terminal nace del plexo sacr : : el nervio ciatico mayor.

NERVIO CIATICO ~IAYOR
EI nervio icuitico mayor es la unica rarna terminal del plexo sacro: nace del verti.e del truingulo que describe el plexo. Es un r.ervio mixto y su territorio se extiende sobre toda la longitud del miembro inferior.

GENERALIDADES

Es el nervio volumin~so y el mas largo del organismo, Es ancho y aplanado en !J origen y redondo a continuacion, Tiene su origen a nivel de 1a escctadura mayor. punto de encuentro de los nervics que constituyen el plexo saero. Su direceicn, primere ligeramente oblicua bacia fuera ~. hacia abajo en 1a nalga, se vuelve vertical en la cara posterior del muslo. A nivel de la parte superior del hueco popliteo, a tres 0 cuatro t:aveses de dedos de la interlinea de la rodilIa, a menudo mas arriba,raramente abajo, se divide en dos terminales: el ci;itico popliteo extemo y el cilitico popliteo interno.

mas

FIC. 225, -

Trayecro del cidtico y del citftico popliteo intemo.

mas

piramidal

sale de la pelvis por este orificio y

10 divide en dos conductos: un conducto suprapiramidal 0 gl6teo, donde se encuentra el pedleulo ghiteo superior: arteria, vena glutea y nervio ghiteo superior, y un conducto subpiramidal, por donde pasan: un paquete vasculonervioso interno, que vuelve a la pelvis por la escotadura cilitica menor y que se compone del pediculo pudendo interno (arteria, vena, nervio) y del nervio del obturador interno; un paquete VllSC'.:1::::erv"~~ ,....~"',. :lnn.:l~ se encuentran el cilitico mayor, el ciitico menor y 1a arteria isquilitica.

RElACIONES En la escotadura cicitica mayor. - La escotadura ciatica mayor esti delimitada: hacia arriba, pot er nues, lUac..-o; "acia abaio, por el ligamento menor sacrocioitico; haria dentro, por el gran ligamento sacrociatico. El mUsculo

_7'1

interno (el nervio esta por dentro), el nervio

del obturador interno y del gemelo superior,
: N. CrATlCD

el nervioanal y la arteria isquiatica. Las inyecciones intramusculares gluteas deben ser realizadas a distancia de los elementos vasculonerviosos, en el cuadrante superoesterno de la nalga,
En el mlUla. - El nervio esta situado detnis de la linea aspera del femur y el rmisculo aductor mayor, entre el vasto externo y la porcion corta del biceps, que estan por fuera, el semitendinoso y el semimembranoso, que estan por dentro; la porcion larga del biceps eruza el aervio por detras, Entre estos musculcs, el nervio desciende por una masa de tejido conjuntivo, que va desde 1J.nalga al hueco pcplitea. Por fuera de el, el sistema anastomotico constituido por las ramas de las arterias isquiatieas, de las circunflejas posteriores y de G.s tres perforantes; este sistema anastom6tico surninistra al nervio unas arterias nutricias.
.-,.. :';

N. Aductor mayor ..... 'N. sernlmernbraooso . . . N. sernitendlnoso . N. de la porci6n larga de biceps .; ..,.

N. de la porci6n carta del blceps

v-

N. de la articulaci6n de la rodilla "" Terminales: Ciatico popllteo into Ciatlco papliteo ext FIG. '

226. -

Distribucwn del tronco del cwtico.

VASCULARIZACION

En fa nalga. - El nervio aparece entre el piramidal y el gemelo superior. Esta en un canal oseo delimitado por el isquion hacia dentro, la ceja cotiloidea' y el troclnter mayor hacia fuera; esta a igual distancia de las dos vertientes del canal, 0 mas cerca del isquion, Hacia defante se encuentran los museulos pelvitrocantereos: gemelosuperior, obturador interno, gemelo inferior y cuadrado crural, Hacia atras estan el ghiteo mayor, la aponeurosis que 10 recubre y el tejido celular donde discurren las ramas dorsales de los nervios sacros y el ramo ghiteo del ciatieo menor. Entre estos dos planes musculares, el nervio esta situado en una eapa de tejido celuloadiposo que comunica, hacia dentro; con el tejido eelular del espacio pelvirrectal superior por la escotadura mayor, de la fosa isquiorreetal por la eseotadura menor, y hada aba;o con el tejido celular del muslo. Se encuentran: dos bolsas serosas, una sobre el isquion, otra sobre el trocanter mayor; hacia arriba, el pediculo gluteo superior lejos del .j~tico; 1,,,,,.:,, '!tr~las ramas terminales del nervio ciatico menor, hacia dentro, la arteria y el nervio pudendo

Las arterias del nervio proceden de la glutea, de la isquiatica, de la eircunHeja posterior y de lasperforantes. Cada arteria envia al nervio unos ramos que se dividen en ramas aseendente y descendente; forman en su superficie una serie de arcadas superpuestas que constituyen una via arterial continua que va de la isquiatica a la arteria poplitea. Despues de la ligadura de la femoral, la circulaei6n del miembro puede restablecerse por esta via.
DISTRIBUCION

V' Col.aterales
a) Un nervio va a la eara posterior de la articulaeion de la cad era; b) el nervio semitendinoso; existe a menudo un nervio superior y otro inferior; c) el nervio del semimembranoso a veces es dobletambien, d) el nervio del aductor mayor inerva el haz inferior 0 isquio-- •..iileo del musculo, los haces superior y medio estan inervados por el nervio obturador; e) el nervio de la porcion larga del biceps es

largo y delgado, f) el nervio de la porcion eorta del biceps nace mucho mas abajo; g) un ramo para la articulacion de la rodilla puede nacer del precedente, se dirige a .la p;nte externa de la articulacion, A excepcion de las dos ultimas, las colaterales del ci.itico mayor. nacen, en general, en la parte superior del muslo, aisladamente, 0 por uno 0 dos troncos comunes.

lado normal

\

2.' Terminales

Lado paralizaco ?arj;isis y a::-.:~a (M~;culos: bleeps. semitendir : Sf) y semimerr zrsnoso]

Normalmeute, el nervio ciatico mayor se divide en ciatico popliteo externo, 0 nervio peroneo, y ciatico popliteo interno, 0 nervio tibial. en el angulo superior del rornbo popliteo, a cuatro traveses de dedo por encima de la interlinea articular. En una quinta parte de los casos, la terminacion se hace directamente del plexo saero por division precoz en el muslo, 0 en la pelvis. Este origen alto es interesante, pues permite reconocer la constitucion radicular de las ramas termiaales del ciatico: el ciatico popliteo externo nace de las ramas de division posterior del tronco lumbosacro y de los dos primeros nervios sacros; el ciatieo popliteo interne nace Territorio sensitive (p" -:eado) . de las ramas anteriores del tronco lumbosacro Zona anestesiada en la para.isis Irayado) y de los tres primeros nervios sacros. El ciatico popliteo exte1"I!0es, pues, un nerFIG. 227. Expwracion del tronco del cidtico. vio dorsal, si bien solo secundariamente, en el curso del desarrollo ontologico, euando la torsion del miembro inferior Ie da una situaEXPLORACI6N CUNICA cion anterior ventral preaxial. Su situacion dorsal en el plexo sacro explica su afectacion electiva despues de las paralisis de origen obsteLa afectaci6n del tronco del ciatico puede trico; en este caso esta comprimido contra la tener: pelvis por el paso de la cabeza fetal. 1.- Origen traumatico: tiron del ciatieo desEn caso de origen alto, las ramas terminales del eiatico presentan un trayecto sup le- pues de un esfuerzo violento para saltar 0 de mentario en el muslo; el ciatico popliteo ex- una extension brutal del muslo, Inyeceion meterno sale de la pelvis a traves de las fibras .dicamentosa en la nalga (eter, alcohol, merdel piramidal; el ciatieo popIiteo interne sale curio), herida por bala, fractura de la pelvis, por el conducto subpiramidal. El ciatico po- luxacion de la cadera (tentativa para reduclrpUteo interno da las primeras colaterales del Ia), fractura del femur (callo hipertroflco), 2.- Origen obstetricor compresi6n del plexonervio; el ciatico popIiteo externo da el nervio de la porci6n eorta del biceps y el nervio saero de la madre por la cabeza del feto 0 el articular de la rodilla. forceps; traccion de la pierna del nino despues F.11. los cases de division baja, los dos tron- de una presentacion de nalgas, 3.- Orige., .......oral, .t,;~vres de la pelvis COsnerviosos, que estan unidos en una misma o del femur. Vaina, pueden ser facilmente disociados.

,':ERnos 1.° FuncWn molora
Las oolatcralcs del nervio ciiitieo dirigcn los rnusculos qlle extienden el muslo sobre la pelv :5 y Hexionan la pierna sobre el muslo, Tiel len, por consiguiente, una funcion antagonista Je la del nervio crural Estas -colaterales nacen muy arriba, en la nalga 0 en la parte superior del muslo; a menudo se las evita en las lesiones del nervio, Una lesion del tronco equivale, pues, mllY a menudo, a la de sus ramas terminales: Ia accion de las rarnas colaterales es preservada; la extension del muslo sobre la pelvis y la flexion de la piema raramente son imposibles, La exploracion de la motilidad permite 're..-onocer que: a) La paciHsis de los musculos posteriores :::el mush se manifiesta por la imposibilidad de -xtender el muslo sabre la pelvis. Lcs nervios <.:el semitendinoso y del semimembranoso raramente est.in afectados, pues estan situados muv ..rriba; euando se haee extender el muslo, ~I i relieve del semitendinoso persiste a menudo,. mientras que el del biceps, inervado par un nervio nacido mas abajo, esta borrado. b) 'La paralisis de los musculos posteriores del muslo y la del triceps sural determinan una disminuci6n de la fuerza de flexion de la pierna; el sartorio mantiene una flexion debll, Hemos dieho mas arriba que si "las eolaterales del ciatieo estan intactas, la extension del muslo y la Hexi6n de 1a pierna se conservan,

R..-\QlTlDEOS

. C) La panilisis de los rmisculos de la piema, del pic y de los dodos es ".. lmpleta; el enfcrmo no puede IIi extender, ni tlexionJr. ni pOllcr en inversion 0 eversion el pie, ni sostenerse sobre los talones 0 sobr e los dedos del pie. Es posible, sin embargo, ar.dar sin demasiadas difieultades; desde este F;nto de vista. la panilisis del ciatieo es menos rnolesta que la del ern- • ral, 0 incluso que la de una .de las ramas termiuales del ciatico, En las paralisis antizuas la piema esta atrofica, r.o hay pantorrilla ~ier~ na de gallo) y el pie e5:.1 plano, Los reHejos aquileos ~' plantares estan abolidos.

2.0 Funcwn

sensitit'(l

'EI territorio sensitivo del c.atico se extieride en la cara externa de pierna y en la totalid ad del pie, exceptua do el maleolo interno y el borde interno del p.e, q'.:e estan inervados par el nervio safeno interne. Despues de 1a afectaeion del nervio :-,av anestesia sabre un territorio mucho mas :cducido. Existen dolores caus.ilgiccs en las 1esiones parciales .0 irritativas del nervio, especiaImente marcados en el territorio del ciatico popliteo interno. La neuralgia eiatica, euyos puntos dolorosos estan situados sobre el traveeto del nervio (puntos de Valleix} es, en g~neraL de origen radicular (vease pag. 1$4).

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3.° FuncWn n~rm;egetativa
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En .. tercio superior

I:

En ellercio inferior
del muslo

En la paralisis del nervio ciatieo mayor, el edema del pie y de la piema es frecuente y enmascara la atrofia muscular. La piel esta seca, descolorida, es frecuente una hiperqueratosis plantar y las ufias estan defoimadas. EI pie ~sta mas caliente que el otro y sOlo suda en su borde interno. De Dna excoriaeion de la planta del pie puede sobrevenir una ulceraeion que cicatriza mal (mal perforante plantar).

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I

/1 :
I \

ACCESO

QUIRuRGICO

La linea de exploracion del nervio ciatieo va de la parte central de la depresi6n interisquiotrocanterea a Ja linea. intercondilea: 1,-

l'I.EXO SACRO En la raiz del muslo: una iUC1SIOn de 10 em iniciada en el plicgue ;!iltl'O corta ]a ;'::.'1 y la ;Iponeurosis; el bleeps, 'Ille sirve de ::::.i.sculo de referencia, ('sta reclinado hacia Cf::tro; el borde inferior del glute» mayor esta :,'d:nado hacia arriba y hacia fuera, El nervio SC encuentra facilmente. :!.• En el tercio media eel mus1(1, la incision de la p.el y de la ap,'::eurosis sigue la misma linea; se pasa entre biceps, separado hacia fuera, eI semitendinoso :' el semimembranoso, separa.ios hacia dentr _'.3.· En el tercio inferior del muslo, por la misrna via, se descubre el nervio a nivel de su division.

253

e:

N. musculocutaneo N. tibial anterior.

NERVIO
(0

CIATICO POPLlTEO EXTER~O
~ER\'lO PEROXEO)

Rama de bifurcacion externa del nervio ci.itico mayor, el ciatico popliteo exterr,» est a destinado a los musculos de extension eel pie y de los dedos, y a b. tegumentos c;> la re.gion anteroextema de !J. pierna y de ~.l cara dorsal del pie.

DESCRIPCI6N FIG. 229. -

Cualquiera que sea su pitntc de origen, solo . a nivel del lingulo superior del rombo popliteo tiene el Ciatico popHteo externo una eompleta autonomia. Desciende oblicuo hacia abajo y hacia fuera, siguiendo el borde interno del tendon del bleeps. Alcanza el cuello del perone, 10 bordea y se divide eo el rmisculo peroneo lateral largo, en dos ramas terminales.

Trauecto del ciatico popllteo merna. (De Paturet, modificado.I

RELACIONES

En el hueco popliteo. - El nervio deseiende oblicuo hacia abajo y hacia fuera eo el gulo que forma la separacion del biceps hacia fuera, del semimembranoso v del semiteodinoso hacia dentro. Corresponde a la superflcie de la aponeurosis poplitea, por debajo de la cual los filetes del nervio ciatieo menor van en pror....":Jad al gemelo extemo, cuya insercion eubre al c6ndilo, y a Ia cara posterior de la cabeza del perone. A medida que desciende se aleja del paquete vaseukmervioso, constituido

an-

de fuera hacia dentro por el nervio ciatico popHteo interno, que desciende siguiendo el eje del rombo popliteo, la vena poplitea y la arteria poplitea, una rama de la arteria articular superoexterna se dirige hacia fuera para bordear la extremidad inferior del femur y cruzar la cara profunda del nervio. A nivel de la cabeza del peroae, el nervio atraviesa el tabique intermuscular externo y pasa de la eelda posterior de Ja pierna a la celda enema.
Eft fa celda eztema. - EI nervio esta situado en un tunel osteomuscular. Descansa directamente sobre Ia cara extema del cuello del perone, Es el punto peroneo de la neuralgia ciatiea yla region donde un caIlo de fractura Op.l pe""".I, nned.,. "OTl"n":::rir el nervio, EI peroneo lateral largo recubre el nervio; presenta una inserci6n superior epiSsaria y una inferior diaBsaria COIl dos porciones. anterior

::ERVIOS

R:\QUlDEOS

v posterior: asi, el cuerpo camoso del musculo delimita WI ninel osteomuscular en forma de T; la rama transversal del tUnel esta situada entre el campo de insercion epifisaria y el campo diafisario; hace comunicar la celda posterior .y Ja celda anterior de la piema;Ia rama vertical del tune} estd situada entre las dos porciones del campo de insereion diafisario. El nervio penetra en la celda extema de la piema por el orificio posterior de la rama transversal del conducto; va entre Ia porcion epmsaria y la poreion diafisaria posterior del rmisculo peroneo lateral largo; esta directamente aplicado sobre el cuello del perone, Se bifurca en dos terminalesr el nervio tibial anterior, que sigue la rama horizontal del tunel osteomuscular y pasa a Ia celda anterior de 1a pierna, y el nervio museulocutaneo, que permanece en la celda externa .de la pierna y desciende por la rama vertical del tunel entre las dos porciones diaflsarias del peroneo lateral Iargo. Unas arterias estan relacionadas con la terminacion del ciatieo popliteo externo; proceden de la celda anterior de la pierna, para penetrar en la celda externa atraviesan el tabique intermuscular anterior; asi es como la arteria de los peroneos, satelite del nervio musculocutaneo, termina en lqs musculos de Ia celda extema.

ramo calcaneo externo para Ia piel del talon posterior y un ramo maleolar que va, delante del maleolo extemo, a anastomosarse con el musculocutaneo, 3: La rama cuninea peronea nace un poco por debajo de la preoedente y perfora nipidamente la aponeurosis. Se divide en ramos superiores y ramos inferiores: los ramos superiores describen unas asas de concavidad superior destinadas a la piel externa de la rodilla y ascienden para anastomosarse con el femorocutaneo, los ra::1OS inferiores descien-' den hacia la region an teroexterna de 1a pierna y pueden alcanzar el znaleolo externo, donde se anastomosan can el safeno externo y e1 safeno peroneo. 4.· EI nervio super: or del tibial anterior va por Ia rama horizontal del tunel osteomuscular, entre la inserci6n epifisaria y la inserci6n diafisaria del rmisculc peroneo lateral largo; perfora el tabique que separa Ia' celda externa de la celda anterior " termina en Ia ce1da anterior por dos metes· que pasan por delante de la arteria tibial anterior, ramificandose en el musculo tibial anterior; da tambien unos filetes al ligamento inreroseo y a la articulacion tibioperonea superior.

2.° Terminales
X ervio tibial anterior. - EI nervio tibial anterior es, sobre todo motor; se distribuye a los musculos de Ia celda anterior de la piema. Belaciones. - EN L.-\, CELDA EXTERNA eontimia la direccion del ciatico popliteo extemo en la rama horizontal del tunel osteomuscular en T, acompanado por la arteria peronea; perfora el tabique intermuscular anterior y penetra en la celda anterior. E.... LA CELDA ANTERIOR, el nervio continua su trayecto oblicuo hasta el momenta en que encuentra los vasos tibiales anteriores, a los cuales se une; desciende entonces verticalmente par el fondo de un intersticio muscular limitado: hacia atrds, por el ligamento interoseo; hacia dentro, p.:>r el tibial anterior, y hacia [uera, por el extensor C-.- '.:- de ~''': dedos . En la parte inferior de la pierna, estos mUsculos se vuelven tendinosos, y un nuevo
, ---~~--~---:~ ~41 A...:In anrtln

DlSTRIBUCl6N

I.· Colaterales 1.· El nervio articular de Ia rodilIa, naeido en la parte superior del rombo popliteo, se hunde en Ia profundidad, alcanza la arteria articular superoexterna y la acornpafia; a nivel de la interlinea, da un filete para la parte anteroextema de Ia articulacion de Ia rodilla, 'Uno para la parte posteroexterna y otro para la articulacion peroneotibial superior. 2.· EI nervio safeno peroneo, nacido en la parte superior del hueco popliteo, desciende primero bajo la aponeurosis, Ia atraviesa en la parte medi4~ oi ,voiiL f ... por fuera de Ia vena safena extema (mientras que el nervio .safeno externo 0 tibial desciende por dentro). :r~~a_ f~i?~aodose con el nervio safeno ti-

fLEXO SACRO

285

-

. Cola:!.".: ~ ..........• -- N. de la 3r::=~. z e la rodil! ...... N. cutaneoce-c-eo ....•_ N. safenocerc=eo ..' ..' N. sup. del :,: Z 1't.

c.~usculocutAneo

........... 'T~:" ,,-:erior
N. del tibial ,-,

.1
i
t

FIG.

230. -

Distribucwn del cWtico popliteo ertemo.

N. del extensc- :::nuni N. del ex:e:-:s;- :-:lpio l del pUI!;;3r N. vascuier de la art. ::::." "-:. N. articular ......... del tobillo Termi"3'es N. articular ce. :.::so .' "':. N. pedio
." Ter"...;"';:' '-:

=,:

Terminales Rama cutanea de las ./ 7 colaterales dorsales int."

I

------

aparece entre el tibial anterior y el extensor comtin; el nervio eorresponde par dentro al tendon del tibial anterior, por [uera al extensor propio del dedo gordo y al tendon del extensor eomun, por detrtis descansa sobre la caraextema de la tibia, y por defante tiende a hacerse superficial y se aproxima a la aponeurosis. Con los vasos tibiales anteriores (una arteria y dos venas), las relaciones son las siguientes: par arriba esta hacia fuera, en la parte media cruza en angulo muy agudo su cara anterior y par aba;o esta hacia dentro.

A NlYEL D~L EMPEINE, el nervio tibial anterior eSJ:adelante de la capsula de la articulacion tibiotarsiana, se insimia bajo las rarnas superior e inferior del ligamento anular con los tendones: por dclante, el tendon del ex.tensor propio del dedo gordo se desliza por su serosa; por dent TO, eT tend6n ael tibl'" il.'terior; por [uera, el tendon del extensor comtin. Los vasos tibiales anteriores estan por fuera.

& LA CARA DORSAL DEL PIE, el nerrio apax rece entre el borde interne del pedio y el tend6n del extensor propio del dedo gs:C:,. sobre el lado interno de la arteria pedia. Se divide inmediatamente en dos ramas termz a'es: una extern a y otra interna; ambas estan recubiertas por dos aponeurosis: las aponeurrsis dorsales superficial y profunda del pie. Dlstribuelen, - COLATERALES. - 1.. Los nervios medio e inferior del tibial anterior; 2.· EI nervio del extensor cormin de I-s dedos; 3.· EI nervio del extensor propia. del dedo gordo; 4.° Los ramos articulares pa:a la cara anterior de .la articulacion tibiotarsiaaa; 5.· Unos filetes vasculares para la arteria tibial anterior; varies nervios estan escalzoados de arriba abajo (vease mas adelante, pig. 300). TER.\fL'IO'ALES. 1.. Una rarna exterca, nacida un poco por debajo del ligamenta anular anterior del tarso, se dirige hacia fuera y pasa bajo la arteria pedia y el pedio, yendo a unirse despues a la arteria dorsal del tarso. Da tres eolaterales, que descienden sobre el

2b6

s..=::m·ws

R..:\.Qt·1D£OS

se~undo: tercero y cuarto espacios Intermctatarsianos. van a las articulaciones intertarsianas v tarsomet.ltarsianas y terminan ('11 el pedio. ':2. Una rarna interna, primero satelite de la arteria pedia, situada por fuera, desciende entre los tendones extensores del primer y segundo dedos del pie; recubierta por el primer haz del rmisculo pedio, se haee a continua cion satelite de la arteria interosea del primer espacio y term ina en el extreme anterior de este espacio dividiendose en dos ramos qu~ se anastomosan con los nervios colaterales del primer espacio.
0

Nert:io musculocutcineo. - Este nervio esta
a los rmisculos peronevs· y a la inervacion sensitiva de la region dorsal del pie y de los dedos. Nace a nivel del cuello del perone y desciende a continuacion verticalmente por la celda externa, donde presenta tres porciones.
destinado

vio eolateral interne del ~,rimer ded>, cl tronco cormin dc las colatera. ~5 dorsales eel primerespacio y el tronco COF.. _n de las ",laterall's dorsales del segundo f::;)ac;,': 2: La rama externa a nervio cutanec :lors.l! med.o del pic deseiende por delante C7: maleolo externo, se anastomosa con el safen-; externo y 2;1 las dos coiateraies del tercer es-:::acio. Resumiendo, el museu. ocut.ineo 2.1 las siete colateraies internas de lc : dedcs del pie, mientras que las tres externas 5011 s'Jrninistradas por el safeno externo, Son -:::·)sibl::salzunas varia'clones: Ia colateral interr.a del prirnero puede estar proporeionada po: el safeno interne, y la colateral del tercer eS?8cio puede estar proporcionada por el safen; externo.

3.0 Anast.omosis
1. Unas rarnas, entre ellas: safer;o peroneo y musculocutaneo. 2: C::::t 105 nervics vecinos: fernorocutaneo y nervio cutaneo pe:oneo; safeno externo y nervio C1_:::aneo peron eo y safeno peroneo; safeno interne v nervio cutaneo dorsal interno.
0

Relaciones.

-

PORCIO" D.1RAMl'sa:L,W. -

esta situado en el tune] osteomuscular formado hacia dentro por el perone, hacia nervio

EI

atras y adelante por las inserciones del peroneo lateral largo, sobre la di:i.£isisde este hueso. En este trayecto, va acompaiiado por la arteria de los peroneos. SL'BAPOl'o'EURO-nCA. nervio sale - EI del tunel osteomuscular, continua su camino entre la aponeurosis y el peroneo corto, y despues en el espesor del tabique que separa las celdas enema y anterior.
Poacros

VASCULARlZACI6N

Poaciox CUTANEA. - EI nervio emerge en el borde anteroexterno del extensor eomun de los dedos, y se haec superficial perforando la aponeurosis hacia el terclo inferior de la pierna. Se divide en dos terminales. Dlstrlbuelon, - COLATERUoES. 1.. Los nervios del peroneo largo son tres: uno superior, destinado a la porcion epifisaria; uno medio, destinado a las porciones diaBsarias, y otro inferior, que proviene del nervio peroneo corto; 2.· EI nervio del peroneo corto da unos filetes escalon ados en Ia cara enema del rmisculo, 3.· El nervio del peroneo anterior; 4.· Unos filetes cutancos proceden del nervio cuando ha perforado Ia aponeurosis. TER\U:liAL£S. .... LJ4 ran ... Juu;,na 0 nervio ~taneo d?rsal interno del pie se dirige haeia el borde rntemo del pie, sobreeruza el ligamento anular y termina en tres ramos: el ner-

Una arteriola nacida de !a arteria safena externa (rama de la arteria gemela) acompafia al nervio en su trayecto. Esta disposicion, vestigio de una dlsposicion embrionaria, no es la regia; muy a menudo e: nervio recibe su irrigaeion en el curso del trayecto, La recurrente peronea que bordea con el la cabeza del perone, en el peroneo lateral largo, le da una rama; mas tarde, la arteria tibial anterior Ie suministra otra.

EXPLORACI6N

tUNICA

EI nervio ciatico pOFliteo externo esta mueho mas expuesto a los traumatismos que el ciiitico popliteo Interne. Puede lesionarse por una herida 0 por un traumatismo directo sobre la region del cuello del perone (puntapie, futbol), 0 por una fractura d.:! euell. :: ptrone. Puede estar cornprimido por un tumor del hueco popliteo, 0 po:- un tumor del extremo superior del perone, 0 ?Or un yeso que com-

rLEXO

SACRO

prime. Puede estar afectado por una neuritis tllxiinfecciosa (es una localizacion electiva). Finalmente. puede ser la sede de U:1a panilisis postmal consecutiva a una actitud anormal 0 anormalmente prolongada del miembro inferior (piemas cruzadas, acurrucarniento y genuflesion prolongados), cuyo mecanisme es una elongacion,una eompresion 0 una isquernia de los vasos nutricios del nervio.

1.° FunciOn motm'a
r

El ciatico pepliteo externo dirige los r:1l1SCUlos que enderezan el pie durante la marcha: en el miembro inferior es homolog) del nervio radial. De eI dependen, en efecto: L" La extension del pie (flexion dorsal), asegurada por los musculos tibial anterior, ex· tensores de los dedos del pie y peroneo anterior. Esta extension se hace correctamente gracias a la neutralizacion de la accion aductora y rotadora intern a del tibial anterior par la aceion abductora y rotadora externa de los peroneos laterales y del peroneo anterior. La mana puede notar el saliente de estes musculos diversos sobre el dorso del pie. 2.° La extension de los dedos del pie, que esta asegurada por el extensor comtin de los dedos, el extensor propio del dedo gordo y el pedio. La masa carnosa del pedio se aprecia en la eara dorsal del pie. 3.· La abduccion y la rotacion cxtema del pie, que depende de los peroneos Iaterales, el borde externo del pie se dirige hacia fuera y arriba, y se-nora detras del maleolo externo la cuerda de los tend ones de estos mtiscu1os. 4.· La flexion plantar del pie, en la cual participa el peroneo lateral largo. La actitud del pie es caracterlstica cuando

1.0 La irncosibilida los dcdos se - rnanifiest Al principio d enfen punta del pi", y J~al No puede ccrrer, Su i pie no se ap~Ita com] talon se eleva, pero la siempre, y el enfermc para evitarlo; cuando golpea sobre el suelo; estepa, pues 5U marc trote de los caballos En resumen, anda rru una paralisis total del fermo no puede golp~ (signo de Pitres). 2.° La Imcosibilidar fuera y de ~levar su de comprobar, Con el su borde interne, no S.E traccion del rmisculo p tendon detras del mal Afectacion aislada Hay perdida de la ext de los dedos, caida d, estepaje e irnposibilidr talones. Hav disminuci rotacion int~rr.a del pi cambio se coaserva la roneos). EI pie tiende externa, y a la larga s valgo. Afectaci6n aisUuia 4 Hay perdida de larol abduceion del pie. La 4 sible, pero en estem rotacion intern a (tibial; hace sobre el. borde ext« miento del arco plantar hay pie bot varo pIano

hay paraltsis del nervio. Esta plano por la desaparicion de la b6veda plantar, debido a la panilisis del peroneo lateral largo. Esta en equinismo por para!isis de los mUsculos extensores, y en rotacion interna por paraltsls de los mu.sculos peroneos. En los casas antiguos, el pie esta Iljo en equino v aro debido a la contraecion de los musculos antagonistas de la celda posterior de la pierna. La exploracicin de fa motilidad permite reconocer la paralisis de los musculos exten-. SOres y abductores del. pie:

2.° FuncW
Desde el punto de v inerva una zonaeutane la cara anteroexremad
..:.m.,

y.

1.

~i dorsoc

externo del mismo, el ( extema del cuarto ,deck !isis del nervio, la perdi

2SS

Frente

M. t'oial anterior M. extensor eomon

Ex:er.si6n de los dedos M. pedios

Actitudes

Exte"si6ndel
(.~f. extensor

ceco gordo
;;ropio)

Extecs:6" del pie y ce ::5 dedos

\

.\

i

lateral

Extensi6n y aducci6n del pi.
(M. tibial anterior)

AbducciOn

y rotaci6n

extern a

del pie (M. peroneos largo y corto)

sensitivo lpunteedo} Zona anestesiada en la paralisis
Territorio (rayado)

FIG. :231. -

Erpk'racioTl

del cWlico popliteo

ertemJ.

II

II

FLEXO S..CRO \

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-

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I /

, Cara externa de 1a rodilla ,

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'J'

\
Enla piema FIG. 232. -

I En el tobillo

Acceso (Iuirurgico

del cWtico popliteo erlerno.

reducida en el dorso del pie. Los dolores son raros y en todo caso ligeros, Si el tibial anterior esta afectado aisladamente, la anestesia se reduce al primer espacio interdigital. Si el musculocutaneo esta afectado aisladamente, la perdida de sensibilidad esta situada sobre las caras extema y posterior de la mitad inferior de la pierna, sobre el maleolo extemo y sobre laparte central del dorso del pie.

en las paralisis del ciatico popliteo intemo

(vease pag.

294).

ACCESO QUIRORGICO

3.° "'··~r;;on neurovegetativII
Los trastornos troficos y vasomotores son poco marcados, a la inversa de 10 que ocurre

El eiatico popliteo extemo se descubree 1.. En el hueco popliteo, por una incision que sigue el borde intemo del biceps. Se corta 1a .• aponeurosis y por debajo del musculo el nervio se aisla facilmente. 2: A nicel del cuello del perone, 1a incision prolonga la precedente. Se aprecia el nervio eu.".;u~v so:",'; vl l"iano 6seo; Ia aponeurosis se secciona prudentemente; se busca el nervio, primero por arriba de 1a inci-

290

sion, hacia dentro del tendon del biceps; a continuaeion se sigue hacia abajo. EI nervio tibial .anterior se busca sobre una linea de incision que va de la depresion anteperonea a la parte central de la linea bimaleolar, siguiendo el borde externo del mliscu]o tibial anterior: 1. En el tercio superior de Ia . pierna, Ia incision ernpieza a tres traveses de dedo par debajo de la punta de la rotula, En el angulo inferior se busca e] intersticio entre el tibial anterior v el extensor cornua de los dedos. Despues de' separar los musculos, S6 encuentra el nervio delante de 1:1 arteria. 2.0 En el tercio inferior de la pierna, la incision se hace a 2,'5 traveses de dedo por encima de Ia articulacion tibiotarsiana; ;usto por dentro del tendon del tibial anterior. que es ntis interno, se encuentra el paquete vasculonervioso tibial anterior.
0

en medio: por [uera esta el ci.itico popliteo extemo; por dentro, y mas prcfund.s, est.in los vasos popliteos: se er.cuentrm escalonados de atnis hacia dclante v de :::~ra hacia dentro, el ciatico popliteo i~terno. Ia vena poplitea y la arteria poplitca. La vena safena inferna forma su cayado por dentro del nervio y aboca en la vena puplitea. De la arteria pop'itea parten las arterias articulares. :\Iis nrofur ..:!amente estan los ganglios popllteos y ei plano fibroso posterior de la articulacion de ::3. rod::.:a. A nicel del anillo del 80leo.- Esni situado entre el triceps sural, co n.s::tuid: por los gemelos, el plantar delgado, la arcada del soleo, que 10 recubre, el plano =~roso ?asterior de Ia rodilla y el musculo F?:it:!o, sobre el cual repasa. Esta mas profundo quee::. el hueco popliteo, pero es el mas sucerficisl de los elementos del pediculo: deba'o de d se encuentran el confluente venose. cue U::~ las venas tibioperonea y tibial anterior, y la division de la arteria poplitea en arteria tibia: anterior y tronco tibioperoneo.

~ERVIO CIATICO POPLlTEO
(0 XERVIO TIBL\L)

l\TER~O

EI nervio es la rama de bi:urcacion intern a del nervio ciatico mayor. Se distribuye a los musculos de la Hexi6n del pie y de los dedos, a los tegumentos de la cara dorsal de la pierna y de la planta del pie.

DISTRIBUCI6N

1.0 Colateralu
Las colaterales son numerosas: 1.0 Los ramos musculares se dirigen a la capa superficial de los museulos de la cara posterior de la pierna, que fcrman el triceps sural y se reunen sobre el tendon de Aquiles, Los gemelos interno y enema estan iaervados por tres 0 cuatro ramos, que alcanzan el borde interno y la cara anterior de los musculos con las arterias gemelas. El plantar delgado tiene su nervio. El s61eo recibe a menudo un nervio dobIe. EI popliteo esta inervado por en nervio que va tambien ala articulacion tibioperonea superior y a la arteria poplitea y termina en la membrana interosea, 2.· Los nervios articulates de la rodilla son muy delgados, y dernimero muy variable. Se separan a nivclcs variables. Alcanzan eI plano posterior de la articulacion de la rod.lla y se , unen a las arterias articulares. ..l.. IJ.J$_ nervios casculates son numerosos, Proceden directamente del nervio 0 de los nervias articulares, constituyen sabre la parte su-

GENERALIDADES Esta constituido por fibras procedentes de los cinco nervios de origen del plexo sacro (L,,, LiI, S1> S~, S3)' Se origina en la parte superior del hueco popliteo y termina a nivel del anillo del s61eo, donde toma el nombre de nervio tibial posterior.

RELACIONES En el cirea del rombo popliteo. - El nervio sigue la diagonal mayor del rombo popliteo, desde el angulo superior, donde aparece entre e1 bleeps hacia fucra, el scmitendinoso y cl semimembranoso hacia dentro, hasta el angulo inferior, donde esta entre los dos gemelos. Esta recubierto por la aponeurosis superficial y la aponeurosis profunda del hueco popIiteo. Esbi

pLEXO SACRO

291

\
Colaterales 1. N. vascular 2. N. articular 3. N. del popllteo .. 4. N. del gemelo into . 5. N. del gemelo ext. 6. N. del scteo .. 7. N. del plantar delgaqo 8. N. del sMeno ext.

N. t:bial posterior
A

1. N. info del ;lOPlit eo

Plantar interno Coll!terales Rama cutanea ~3ntar extemo
A

Cola!ecales N. acces. del flexor largo N. abductor del V. dedo : N. flexor cerro del V ded Terminales int.
IJ.-"__"JA

1
I

N. abductor del dedo gordo N. acces. del flexor largo. N. flexor corto plantar .... Terminales into

.

..

!N. colateral

N. flexor corto del dedo gordo. int. del dedo gordo Terminales ext.

N. inter6seos plantares N. abductor del dedo gordo ...:
.. J :::::::::,.

N. inler6seos dorsales N.lumbricales ext. Terminales 3 ext. ext.

N. de los lumbricales into ~ lat..del 1er. 2.° V 3er espacio

cctaterates
interno.

FIC.

233. -

DistribuciOn

del cwtico

popliteo

perior .de .la arteria poplitea un verdadero plexo periarterial popllteo (G. Lazorthes). 4.. El nerdo saleno exiemo 0 safeno tibial, primero subaponeurotico, va despues por un conducto aponeurotico especial. de la piema; alcanza as! el borde posterior del maleolo extemo y termina sobre el borde externo del pie. Deja unas ramas sensitivas: .tibiales, calcaneas, ~eolares extemas v noos filetes a la artieulaciOnnblotai"siaua. 'I'ermina por 'un ramo externo, que va sobre el borde extemo del declo pequeno del pie. para constituir la colateral

dorsal euarto tema quinto

extema, y otro intemo, que, anivel del espaeio, da las eolaterales dorsal exdel cuarto declo del pie y dorsal del declo.

2.° Terminal
Nervio tibial posterior. - Este nervio continua el ciatlco popnteo u.L~l .. v Jlor _.;t, .. jV del anillo del soleo. Va entre los dos planosmuscelares de lapiema. Termina en el empeine. en

29Z el conducto tarsiano, dando los nervios plantares externo e interno. Relaciones.
'moRES

,\ J:;l\\lU:S HA(,jUIVEOS

- a) EN

LOS 'DOS TERCIOS SUPE-

el nervio es profundo. Esta aplicado por una aponeurosis profunda sobre los mUsculos profundos, que son el tibial posterior, el flexor cormin profundo de los dedos y el flexor propio del dedo gordo. Esti recubierto por los musculos que constituyen el triceps sural. Esta acompafiado por unos vases: por arriba, el tronco tibioperoneo, y sus venas estan por delante; abaio, la arteria tibial posterior, y sus venas estan por dentro; la arteria peronea, y sus ramas estan por fuera. b) HACIA EL TERCIO IXFERIOR de lapierna, el nervio penetra en un conducto osteofibroso rigido, el conducto tarsiano, dividido en dos partes: una superior, el canal retromaleolar interno, y otra inferior, el conducto calcaneo, ;'ERVIO PL.-\.'\-rAR zxrsaxo (comparable al EI nervio es menos profundo; esta bajo dos c::::'.:al). - Permanece por detras de la arteria aponeurosis, una profunda y otra superficial, ~::21 posterior, a eontinuacion se dirige hacia extendidas del maleolo al tendon de Aquiles. Los tendones del tibial posterior y del flexor ruera, con la arteria plantar extema, hacia el cormin estan situados hacia dentro; el del fle- q',:,:::~ometatarsiano. C claterales. - Los nervios del accesorio del xor propio del declo gordo esta hacia fuera; el flex:r largo eormin (parte extema) del abductendon de Aquiles esta hacia atras, la arteria y la vena tibiales posteriores estan hacia de- to:_y del flexor corto del declo pequeno. . i erminales. 1.. t:"na ram a superficial senlante y hacia dentro del nervio. El nervio se sit.va da el nervio del cuarto espacio, las' codivide en el conducto calcaneo, Iaterales correspondientes y la colateral exterDistzibucidn, -1. COLATERALES. - a) Rana del quinto declo. 2.0 Una rama profunda se mos musculares inervan "el popliteo, el tibial di::;e oblicuamente hacia dentro, formando posterior, el flexor cormin de los dedos, el una curva de conca vidad posterior; da unos flexor propio del dedo gordo y el soleo, Po- . raz cs a las articulaciones tarsianas y tarsomepliteo y 561eo han recibido ya un nervio del ta.arsianas, y los nervios del tercer y cuarto eiatico popliteo interno; los demas musculos luzabricales, del abductor del declo gordo y que constituyen el plano muscular profundo de los musculos interoseos plantares y dorsales. reciben cada uno del nervio tibial posterior dos 0 tres nervios. b) Nervios vasculares van a la arteria tibial posterior. c) Un nervio articular EXPLORACI6N CLINICA va a la articulacien del empeine. d) Ramas sensitivas: un nervio ealcaneo interne inerva los tegumentos de la cara interna del talon; un La afectacion del ciatico popliteo interne nervio cutaneo plantar 0 calcaneo medio inerva puede sobrevenir despues de heridas por bala los de la planta del pie; este ultimo nervio es del hueco popliteo, fracturas de la piema 0 homologo del palmar cutaneo del mediano. neuritis. Es menos frecuente que la del ciafico 2.0 TER.'fINALES. NERVIO PLANTAR DoTER- popliteo externo, debldo a la situacion profunxo (comparable al mediano). - El nervio esta da del nervio, .~i nervio tibial posterior puede ser comprial principio en el conducto al calcaneo bajo el maleolo interno y detras de los tendones del ti- nuco en el conducto tarsiano despues de un par un d'-lUcUoma, 0 pur una bi ..• ., ior _ ... . flexor cormin; pasa por traumatismo, " fractura; puede serlo tambien por trastomos delante de la arteria tibial posterior. Se insinua entre el calcaneo y el aductor del dedo gordo estatieos del pie (pie plano valgo).
DE LA PlER."A,

mas

del pie y llega a la p1anta del pie, dondeesta pC'~fuera de la arteria plantar interna. Colatercles. - 1." Ramos cubineos van a la pa.~~ inferior del talon, a unirse con los propcrcionados por el tibial posterior, 2.· Ramas musculares son destinadas al aductor del dedo gordo, al flexor eorto plantar de los dedos y al sccesorio del flexor largo comUn de los dedes; 3.· Ramos articulates van a las articulacicaes del tarso. Terminales. -I." Una rama intema acornpa::.l a la arteria plantar interna cia un ramo al =<,xor corto del dedo gordo ; termina for,m.;_::do la colateral interna del declo gordo. 2:' LAnarama externa da los nervios digitales p:..'.::.taresde los tres primeros espacios interdi§:i:~es, de donde nacen las colaterales eorresp::.i.ientes; de los des primeros proceden los ~ nervios del primer y segundo lumbricales.

0

J.

PLEXO S.Kl\U

293

Posiciones del pie en la parAlisis

Flexi6n plantar del pie

Flexi6n de los dedos del pie (M. flexor comun y flexor propio del dedo gordo)

Rotaci6n interna del pie (M. tibial posterior)

Territorio

sensitivo (punteadoJ en

Zona anestesiada la parAlisis (rayado) Exploracioll del citltieo popliteo iuterrlO.

FiG. 234. -

1.0 FunCwn motorCl
El ciatico poplfteo interno inerva los flexores de la piema (triceps sural), del pie y de los dedos (Hexores comunes de los dedos y flexor propio del dedo gordo), •- ..:... e . I . d rotadores internos del pie (tibial posterior) y los musculos intrinsecos del pie.

La aetitud del miembro paralizado es caracteristica: el pie esta eri extension debido a'. la contraccion no compensada de los musculos antagonistas, del tibial anterior e.n particular; los dedos pueden ponerse en garra p<U' extension dorsal de las articulaciones metatersof» langieas (aceion no compensada de los extensores) y flexion plantar de las articulaeiones

294 faIangicas (tension del flexor de los dedos). En los casos antiguos, el pie adopt a una actitud viciosa,esta en tala (apoya sobre el talon), valgo (rotaeion extema por accion de los peroneos) y cavo (la boveda plantar es concava, debido a la atrofia de los musculos del pic). La marcha se hace sobre el borde intemo del pie y sobre el talon. La exploracioJl de fa motilidad perrnite comprobar que existe: 1.0 Cierta debilidad de la flexion de la piema sobre el muslo, permanece todavia asegurada por los musculos pelvitibiales, semitendinoso, semimembranoso y biceps, inervados por el tronco del ciatico. 2.· Imposibilidad de flexionar la planta del pie y de aguantarse sobre la punta de los pies (el peroneo .largo puede a veces deterrninar una debil flexion). 3.° Imposibilidad de poner el pie en rotacion intema y en aduccion (tibial posterior). La aduccicn puede sin embargo hacerse en extension gracias al tibial anterior. 4.' Imposibilidad de flexionar y de separar en abanico los dedos. La marcha es dificil, Ianguida, fatigante y a menudo dolorosa. El reflejo aquiIeo esta abolido; el reflejo plantar esta debilitado. EL PLA.'"TAR u,"TEBNO, afectado aisladamente, se maniflesta por una garra del segundo declo con la artlculacion Intermetatarsofalangica extendida y la articulacion interfalingica flexionada, una perdida de la abduceion del segundo dedo y una perdida de la flexion de la articulacion interfalangica del segundo y tercer dedos. EL PLA..VfAR E.,{TERNO, afectado aisladamente, se manifiesta por una garra del tercer, cuarto y quinto dedos con las articulaciones intermetatarsofalangieas extendidas y de las artieuIaciones interfalangicas flexionadas, y por una perdida de los movimientos de abducci6n y aduccion (abanico) por una paralisis de los inter6seos.

xzavros

RAQVlDEOS

del pie y de los dedos (exceptuado el borde interne, inervado po: el safeno intemo) y la cara dorsal de las ultimas falanges de los dedos. Despues de la paralisis del nervio, la anestesia no esta extendida pvr todo su territorio, sino que solo existe en la parte central de la , plant a del pie. Cuando hay afectacion del plantar intemo, los trastornos sensitives estan situados en el borde mtemo de la plant a del pie y la cara plantar-de los tres dedos internos. Un dolor de tipo causalgieo es frecuente en las lesiones incomple:as e imtativas del nervio.

3.0 Funcio-n neuroxeqetatio«
Los trastornos casomotores y tr9ficos complican frecuentemente la afectaci6n del ciatico popliteo intemo,·a d::erencia de 10 que ocurre en la del ciatico pOF:iteo externo. EI pie esta edematoso, descolorido y frio; la atrofia muscular de la pantorrilla :-. del pie esta a menudo enmascarada por el edema. Son frecuentes las modificaciones del aspecto de las ufias y la hipertricosis; a veces hay tambien anhidrosis. Olceras troflcas pueden aparecer en los maleolos, el talon y los dedos.

ACCESO

QUIRORGICO

A nivel del hueco popliteo. - Una incision media axial permite acceder al nervio. Bajo la piel, se hace incision en Ia aponeurosis, evitando el cayado de la safena enema. Se encuentra facilmente el ciatieo popliteo intem~. A nivel de la pierna. - La incision pasa a un traves de dedo por detris del borde posterointerno de la tibia. Se hace incision en la aponeurosis y se aprecia el borde libre del gemelo interne, que se desprende y rechaza hacia dentro, y as! se libera el soleo. Se incide este rmisculo por detr.is de su borde intemo, plano por plano, y asi se llega al espacio separable situado entre los dos pianos museulares de la pantorrilla. Bajo la aponeurosis profunda se aprecia el nervio, situado en el eje <1." III ... : ........ : la arteria tibial posterior esta por dentro de eL A niveldel empeine. - La incision desciende verticalmente entre el maleolo interne,
I

2.0 Funcwn sensitiv,a
EI territorio sensitivo del nervio corresponde a Ia eara posterior de la pierna, desde el tercio inferior al maleolo extemo (sareno tilL!" to das las caras del talon, la cara dorsal del quinto dedo y la mitad extema del cuarto, en el borde extemo del pie, toda ]:a cara plantar

PLEXO

S~CRO

FIG. 235.

AccelO quinirglco del' cidtlco popliteo fnterrw.

En el hueco popliteo

En la pierna

En el tobillo

y el tend6n de Aquiles. Se incide la aponeurosis superficial. y despues, con sumo cuidado, Ja aponeurosis profunda. La arteria, mas superficial. es ,Ja primera en ser descubierta; a continuaci6n se descubre el nervio mas profundo y mas ertemo.

VISION GENERAL DE LA INERVACIOX DEL MIEMBRO INFERIOR
La inervaci6n del miembro inferior esta proporcionada por las dos terminales del plexo lumbar, y por las colaterales y terminales del plexo sacro.

anterior v de la cam intema del muslo, las colateral~ del plexo sacra inervan los museulos de 1a cintura pelviana; Ja terminal del plexo sacro, el tronco del ciatico, inerva los mUsculos de Ia cara posterior del musIo; el ciatico popliteo extemo va a los mUscuIos de la cam anterior de Ja piema y del pie; el ciatico popllteo intemo va a los de la cam posterior de Ia piema y del pie. Las tablas VIII y IX indican el origen medular de los nervios y sus funciones.

2.· Nenno. .temitivO&
N alga. - Por arriba y por dentro esta inervada por las ramas posteriores de los nervios Iumbares y de !,;: .. erv. ..;;" 'Jajo, por los ramos eutaneos gluteos, de trayecto recurrente, del ciMico menor; bacia fuera.,por los ramos perforantes (oramascutheas glu-

Las terminales del plexo lumbar: el crural y el obturador, inervan los mUsculos MIa cam

296
CARA ANTERIOR CARA POSTERIOR

NERVIOS

R..-\QeIDEOS

.. ' 1.0 y 2.° n. lumbares ... y 12° n. intercostal

Abdominogenit. mayor

.... FemorocutAneo

........ Ciatico menor

Ciat. popliteo ext. N. cut. peroneo ..

Ciatico popJ. ext. N.cutaneo peroneo Acces. del safeno Safeno extemo

Musculocuuneo· Safeno ext. ". Plantar ext
FIG. 236. -

. . ..Tibial ant. :
c·,··
I I

Tibial posterior Plantar externo

,
nen:iDll

'Ierritorioll cutcineos de let

lIeruitivos del miembro

inferior.

teas) del .duodedmo nervio intercostal del abdominogenital mayor, asi como por la rama ghitea del femoroeutaneo. Muslo. - a) La eara anterior del muslo esta inervada por ramas del plexo lumbar: a nivel del triangulo de Scarpa son: de dentro bacia fuera, las ramas genitales de los abdominogenitales, la rama crural del genitocrural v el femorocutaneo, En el resto de su extension, de dentro bacia fuera, el musculoeutaneo interne, el musculocutaneo externo y el femorocutaneo. b) La eara enema esta inervada por el femorocutaneo, c) La cara interna esta inervada por la rama superficial 0 anterior del nervio obturador, por el musculocutaneo interno y por el accesorio del safeno interne, un poco por encima de la rodilla. d) La cara posterior, comprendida la :regi6n popHtea, e~..a inervada por el ciitico menor. '. Pierna. - En la piema, dos nervios, uno interno y otro extemo, se dividen la Inervaeion

eutanea del miembro: hacia dentro, el nervio safeno interno, rama del crural y del plexo lumbar; bacia fuera, el nervio safeno externo, rama del ciatico popliteo interno y su accesorio, y ademas el nervio eutaneo peron eo, rama del ciatico popliteo externo. Pie. - a) LA CARA DORSAL del pie presenta tres territorios de dentro hacia fuera: el nervio safeno interno, que se extiende sobre el borde interno; el musculocutaneo, que esta en la parte central, y el nervio safeno externo, que se extiende sobre el borde externo. Una extension de 4 a 5 em por detras de la primera comisura interdigital esta inervada por el nervio tibial anterior. b) LA CARA PLANTAR esta inervada a nivel del talon porel nervio tibial posterior (nervio C,U\AHCU In.crno) por delante de este territorio, por el plantar externo bacia fuera, y por el plantar interno bacia dentro; el limite entre los territorios de los nervios plantares

PLEXO S.-\CRO
TABLA "·Ill. Seg, medu. lares
NER\·IOS Dl::L ~IlEMnRO INFERIOR Y SU ORIGDI ~I.EOULAl\:

297

~t:scn.os rxsnvADOS
Xer\"ios )Iusculos

Y SU Ft:XCION

Funciones

Da-La
~. crural

Psqrs iliaco Sartorio Cuadriceps Pectineo Aductor Aductor Aductor medic menor mayor

Flexion

de la cadera

L.-La k-L. k-La k·La k-L.

Flexion de la cadera ext. del music Extension de la pie rna

s

rctacion

x., obturacor
,

Aduccion

del muslo

L.-L. k-L. Lo-L.

Recto interne Obtu:ador Cluteos externo Aduccion musio Aduccion muslo Abduccion y rotacion y rotacion
ex::: • ca

del

X. ghiteo superior :\. gluteo menor
ciatico menor
0

1..;.-S, L..-La k-S, $,-S.

med.o y menor

ex'.::o;::a del

Tensor de la fascia lata Gluteo mayor Piramidal Obtueador Cernelos Cuadrado Biceps Semltendinoso Semimembraaoso Tibial anterior com. de los dedos propio del dedo gordo crural interne

del music

Ramas muscul. plexo sacro

del

L.-s.
1...-S. L.-S, 1... S.

Rotacion

externa

del mu;:)

Tronco

del clatico

1...-S, 1...-5, L.-Ls 1...-S,

Flexion de la pierna muslo en extension) Extension dorsal na del pie

(estazdo

el

y rotacica

inter-

Ciit. pop!.
ext,

Extensor Extensor Pedio Peroneos Triceps

Extension dorsal del pie y eel 2.°, 3.·, 4.° y 5.· dedos Extension dorsal declo gordo Extension Botacion del pie y del

Tibial ant.

L..-S, 1...-S,

de los dedos extema del pie

N. musc.-cut. N. triceps sural

Ls-S, La-S. La-S. L-S.

sural

Flexion

de la piema del pie

Tibial posterior Flexor eomun de los dedos

FlexiOn plantar Flexor plantar 3." fa!' del dedos

-,

.,.

del

pie y de la 3.", 4." y 5.·

Clit.
pop!. int. Tibial post.

1..-5. L.-S,

Flexor largo del dedo Flexor plan tar corto Flexor corto del dedo Inter6seos

gordo

Flexor plantar del pie' y <lela 2." fal del dedo gordo Flexor de la 2." fa!' del 4.· y 5.° dedos

1', 3.°,
.,

,

L,-:;, ·5,-5.

gordo

Flexor J.~ la gordo Separacien

L'

r ;'

,".! {' ~-,1':,;
de los

y aproximacion

dedos y flexiOn de la L" faI.

TABLA LX.-MtiscULOS

DE LOS DIFERDn"ES

SE~TOS

DEL

MID-fBRO H'PERIOR

Y OIUCEN MEDVLAR DE SU IIIo"ERVCI6s A

!'
L 1. L 1.

!-------il--------I----~--I---------I-------. Psoas iliaco .

I
.\

i

s,

I
I
i i

So

I

------

· Tensor fasc.a lata . . Cluteo medio
r:

..
.0

. ... I
..
'

Cadcra

••

0

mecor Cuadrado crural Gemelo inferior .

Cluteo

.,
.I
1
I

. Gemelo superior Cluteo mavcr ,. . Obturador in~e:no. Sartorio
Pectineo Cu.idriceps •
0

Piramidal ..•.

Recto interne . Aductor medio.


0

0

I
I

0

, Obturador extemo , . Abductor mayor , . Abductor Menor
,• 0 0

I
i
0

I
.,.. ..... Biceps crural

0

0

0

Semitendinoso Semimembranoso
• •• o.

I

'II
I

Piema

Pie

TIbial anterior. .1 Extensor del declo gordo . . Popliteo .•..... .. Plantar ... Extensor largo de los dedos .. Soleo... •. • . Gemelos. . Peroneo largo . . . Peroneo corto . . . Tibial posterior . Flexor de los dedos . Flexor del dedo gordo . · Extensor corto del dedo gordo . .. Pedio I. Flexor corto dedos Abduct. dedo gordo • . Fl. corto dedo gordo . Lumbricales I ·Aduct. dedo gordo I . Abduct 5.· dedo., Flexor 5,· dedo Oponente 5.·-dedo Cuadrado •
0 0 • 0 0 • • 0

o

•••

00

••••

o.

·r
f

0

0

PLEXO

SACRO

299

N. genitocrural

..

N. crural
Arcada crural
<,

... .

N. obturador

N. musculocut, into . N. del cuadriceps N. musculocut, ext . N. safeno interne
FIG.

.... ....
....... Rama post. del n. obrc-ador . ...... Femoral prof. y n. vasccl.

237. 1/

Nerclos casculares dll
del miembro inferior. ...... N. clatico

la pel!;is

.De

G. Lazorthes, "Le systeme neuro-vasculaire", 1949.)
llmites sup. e inf. del hueco popliteo

....... N. ciatico popllteo into

N. clatlco poplfteo ext. '" N. musculocut4neo ... . N. tibial posterior '

N. tibial anterior ..•.•...

"

est! indicado por una linea oblicua dirigida hacia delante y hacia fuera, y extendida desde el borde interne del pie al extremo anterior del cuarto declo. Dedos. - La distribueion sensitiva de los dedos del pie es andloga a la de los dedos de la mano: a) EN LA CARA DORSAL. - La falange ungueal est! inervada por el plantar interne para los tres primeros dedos, y par el plantar extemo para los dos Ultimos; las otras dos falanges estan inervadas para los tres primeros dedos y para la cara interna del cuarto, por el musculocutaneo; para el quinto dedo y la can externa del cuarto, por el safeno extemo. b, ...... c...A r....NTAR.-La sensibilidad , £.A esta proporcionada, por dentro del cuarto declo, por el plantar intemo; y por fuera, por el nlanhlr iI'lrtl'll"nO.

. ARTERIA CLt,"TEA. - La arteria glutea poseeuna doble inervaci6n. En su segmento intrapelviano recibe un filete vascular que se desprende de la cadena simpatica sacra y sigue el trayecto de la arteria basta su division. A nivel de su division, la arteria recibe un filete vascular de la rama superior del nervio ghiteo su.. perior. ARTERL-\ ISQtJIATICA. - La arteria isqtiliiti~ recibe un filete vascular originado en la eadena simpatiea sacra y que Ie acompaiia basta su salida de la pelvis, y un filete vascular inconstante, procedente del nervio ciatico menor. ARTERL-\ OBn;a...ooRA. ;_

..rtt.. _

v~.uraLotIn.

dora recibe su Inervacien del nervio de las arterias iliacas, nervio largo que se separa del
nJero hinn~
inf...-inr

v. nnr

nh"n

-te inconstante nacido del ::ervio obtua nivel del conducto subpubiano.
tRIA FEMORAL. Entre los nervios vaseuIe los miembros, los de la arteria femo1 los mejor y mas antiguazaente conola Inervacion de este segmento arterial l1e de tres origenes, que SO:1. de arriba el genitocrural, el crural v, a veces n, el obturador. . su primera porcion, la arteria da sus antes colaterales y se dhice en femouperficial y profunda; sus nervios vaseuon numerosos, proceden de: tronco del o de los musculocutaneos erierno y, sodo, interno, y se reunen a ::ivel de Ia 11 de la femoral, donde siem:?~ehay uno nervios vasculares, En la Sf: ;unda porlonde las colaterales son raras, los nerm poco numerosos y prcce.ien de la profunda del accesorio del safeno inEn la tercera porci6n, donee las colason abundantes, los nervic s vascul ares merosos y proceden sobre t.do del saatemo y, accesoriamente, ce Ia rama da del accesorio del safenc interno y ama anterior del nervio obrcrador. 'lRTERIAFEMORALPRon"".\. esta muy ervada; en general se puede seguir, en I longitud, up nervio vascular que proel musculocutaneo interno: es el "nervio rteria femoral profunda" (G. Lazorthes). merosas colaterales, y a meaudo tamnervio diafisario del femur. RTERIAPOPLiTEArecibe nurr.erosos nersculares, la riqueza de iner...acion de gmento arterial coincide, de un modo dente, con la de las .arterias de la re:1 codo. La parte proximal de la arteria srvada por la rama profunda del obtuiU parte distal, por el tronco eel ciatieo .tico popliteo interno. Los filetes vascuacen indirectamente de las ramas ars de estos nervios. Son nuzierosos en ~ superior de la arteria, que da lugar tantes colaterales y eonstituyen el "pleuterial popllteo (G. Lazorthes), Son, en raros y a menudo ausentes en los tilentimetros de la arteria. I.RTERIAS E LA CARAPOSTEf I)RDE LA D ~ tienen una inervacion comp'eja y vaDos fo~a~i~nes son constantes y pro.el nervio tibial posterior y de sus eola-

terales: es, par un lado, el nervio de la division deltronco tibioperoneo, 'cuyas rarnas prosiguen a menudo sobre los diez primeros centirnetros de las arterias tibial posterior y pec ronea, y, por otro lado, el "plexo tibial posterior retrornaleolar" (G. Lazorthes), LA ARTERIAPLA1\"TARXTL't.'l'A E recibe de su nervio satelite de 2 a 4 nervios vaseulares faciles de hallar, pero dispuestos sin ordeq.' L\ ARTERIAPLANTARIJI.'TER.'\.\ inervada esta por 1 0 2 nervios vasculares, que proceden del nervio del mismo nombre. L.\ ARTERIATIBIAL A 'TERIORrecibe en la .x celda posterior de la pierna un filete vascular procedente del nervio del popliteo, A eontinuaci6n es inervada por cuatro 0 cinco filetes dad os por el nervio tibial anterior, 0 por los nervios del tibial anterior; Bnalmente, sobre sus ultimos centimetres, unos nervios vasculares, que proceden del tibial anterior 0 de sus ramas articulares, constituven a meriudo un pequeno "plexo tibial ante:i~r", que inerva tam bien el origen de la arteria pedia. Esta arteria reeibe despues uno 0 cos filetes vasculares del nervio tibial anterior.

4.° Ner-rio8 oseos
EL NERVIODL\FISARlODEL ri~n:R procede del nervio vascular de la arteria femoral profunda, nacida en la mayoria de los casos del musculocutaneo interno (G. Lazorthes). Este nervio da un filete que sigue al principio la segunda perforante y despues la arteria nutricia del femur, y penetra en el agujero nutricio de este hueso. Excepcionalmente, el nervio diafisario del femur procede de un filete vascular de la femoral profunda nacido del nervio safeno interno. EL NERVIODlAFISARlODE L\ TIBIA procede del nervio del musculo popliteo, 0 del nervio del rmisculo tibial posterior. EI nervio del museulo popliteo, en efecto, da no solamente colaterales musculares, sino tambien, muy a menudo, otras menos conocidas, pero constantes, tales como un nervio a la articulaeion tibioperonea superior, un nervio vascular al origen de la arteria tibial anterior, un nervio a la membrana interosea v el nervio diafisario de la tibia. Cuando el u'en'io precede del nervio tibial posterior, nace de ramas musculares, 0
Je

L:'-~-~~ ·.-.)\.!u~",_c."

'-&cstinados al troneo tibio-

peroneo.

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