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caso clinico MARIANA

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FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA DE ODONTOLOGÍA CLINICA DEL NIÑO I PRESENTACIÓN DE CASO CLÍNICO COMPLEJO

ALUMNO :

URTECHO SAUNA WIGGER

CICLO

:

IX

TRUJILLO - PERÚ 2011

Historia Clínica Estomatológica del Niño
I. ANAMNESIS A. FILIACIÓN :
• • • • • • • • • •

Nombre del paciente : Mariana Abigail Miranda Laurencio Sexo Edad Lugar Domicilio Teléfono Nº de hermanos orden que ocupa Informante : Femenino : 7 Años 7 Meses de edad : Trujillo : 31 de enero 543 – Florencia de Mora : 950607002 :3 : Tercero : Mamá

Fecha de nacimiento : 15 de noviembre 2003

B. MOTIVO DE CONSULTA y ENFERMEDAD ACTUAL: La mama de Abigail refiere: “Quiero que lo curen sus dientes a mi hija por que le duelen cuando come” C. ANTECEDENTES 1. ANTECEDENTES DEL ESTADO DE SALUD GENERAL DEL NIÑO: 1.1. FAMILIARES: Alguien de la familia del niño sufrió o sufre de: Diabetes ( ) Corazón ( ) Asma ( ) Alergias () Hepatitis () Epilepsia () Tuberculosis ( ) Otra enfermedad (X)

Grado de parentesco: Su abuelo

1.2. DEL NIÑO 1.2.1. PRE NATALES 1.2.1.1. La madre durante el embarazo ha tenido: Sífilis Rubeola ( ) Tuberculosis ( ) 1.2.2. POST NATALES 1.2.2.1. El Parto Fue: Normal (x) Peso - Talla ¿Cuál? ------¿Por qué? -------1.2.2.3. Lactancia materna (si) Tiempo: Hasta 1 años 8 meses Lactancia artificial: (si) Tiempo: Del año hasta los 3 años 1.2.2.4. Vacunación completa (X) Vacunación incompleta ( ) 1.2.2.5. Enfermedad de la infancia: Poliomielitis Asma Anemia Hemorragias ( ) ( ) ( ) ( ) Enfermedad cardiaca Fiebre reumática Hepatitis infecciosa Alergias Otras ( ) ( ) ( ) () (X) Tuberculosis ( ) Enfermedad respiratoria ( ) Cesárea ( ) Prematura ( ) Color - Otra Otro ( ) 1.2.2.2. ¿Presentó alguna anomalía al nacer? (No) ( ) Varicela Diabetes ( ) Otra en enfermedad (x) ( )

Convulsiones ( )

¿Hace cuanto tiempo? ¿Ha estado hospitalizado alguna vez? (No) ¿Porque?

ANTECEDENTES DEL ESTADO DE SALUD ESTOMATOLÓGICO DEL NIÑO ¿Ha tenido visitas anteriores con su dentista? ¿Qué procedimiento le realizaron? Le sacaron la muela ¿Hace cuanto tiempo? ¿Ha tenido experiencias desagradables con su dentista? ¿Por qué motivo? ¿Cuántas veces al día se cepilla? ¿Le sangran las encías al cepillarse? ¿Ha recibido algún tratamiento preventivo para no tener caries? ¿Cuál? Aplicación de Fluor (01) (Si) (Si) (No) (si) .2.¿Ha recibido tratamiento con medicación para alguna enfermedad? (No) ¿Cuál? ¿Cuánto tiempo? Psicológico Neurológico Traumatológico Antiinfeccioso Otros tratamientos 1.2. Conducta psicosocial: (Castillo) Receptivo (si) Mentalmente impedido ( ) Física impedido ( ) ( ) No receptivo ( ) ----( ) ( ) ( ) ( ) El niño ha recibido tratamiento: Físicamente impedido ( ) Paciente infante 2.6.

HÁBITOS: Respira por la boca Se muerde el labio Succiona el dedo Otros: ...... un parto normal a término. Antecedentes del estado de salud Estomatológico del niño La madre refiere que su niña ha recibido tratamiento odontológico hace aproximadamente dos años y le realizaron una extracción. Historia De La Enfermedad A veces se queja de sus dientes. recibió sus vacunas completas y tiene una conducta psicosocial receptiva.. tuvo lactancia materna 1 año 8 meses.. como prevención recibió flúor en el colegio y no refiere hábitos perniciosos... la niña durante la infancia no presentó enfermedad alguna.. tiene hábito de cepillarse los dientes 1 vez al día y no es supervisada. RESUMEN: Interpretación de los antecedentes: Paciente de género femenino de 7 años 7 meses de edad acude (NO) (NO) (NO) Interpone la lengua Usa chupón Muerde objetos Se come la uñas (NO) (NO) (NO) (NO) Rechinan los dientes (NO) acompañado de su madre quien manifiesta haber tenido un embarazo sin complicación.. así mismo dice que sus dientes están rotos y que tienen caries . solo fue una sesión y no ha presentado experiencias desagradables... expresando que le duele la parte inferior de ambos lados cada vez que come alimentos duros..

36.A: 90/60mm/Hg  Resp. FÍSICO GENERAL:  Ectoscopia: atlético de 23 Kg de peso.5 ºC  Pulso 70 x `  Apreciación general: ABEG.21 m  Piel y Anexos: hidratada aparentemente sin alteraciones  Funciones Vitales:  P. ABEN. talla 1.A. LOTEP  Grado de colaboración: Cooperador  Conducta psicosocial: receptiva . 24 x `  Temp.

FÍSICO LOCAL O REGIONAL: 1. Exobucal: .B.

buena movilidad y ganglios no inflamados. .    PERFIL ANTERO POSTERIOR: Ligeramente Convexo PERFIL VERTICAL: Normo divergente FACIE: simétrico ATM : A la palpación ausencia de ganglios y a la apertura normal sin ruidos  CUELLO: mediano.

presenta inflamación del labio inferior en la parte anterior. Pza 74: Lesión cariosa en oclusodistal. rugas palatinas bien definidas. permitiendo buena deglución. paladar profundo. rosados.ENDOBUCAL: Labios: Competencia labial. Lengua: Buena función(movilidad). Paladar blando: ausencia de lesiones. de forma ovoide. bien irrigados (húmedos) móviles.(típica) Paladar Duro: Profundo. buena retracción y elevación de velo del paladar blando. y levemente eritematosa la encia marginal a nivel de todas las piezas Rebordes alveolares: continuos en superior y discontinuos en inferior Saliva: A la inspección de consistencia fluida. Piso de boca: Presencia de frenillo lingual con movilidad. hidratados simétricos delgados. en al maxilar inferior presenta 6 dientes permanentes y 5 temporales incluyedo un remanente radicular (85). a la exploración de la cavidad no se encuentra tejido blando y a las pruebas de vitalidad solo presenta estimulo. conducto de warton presente y permeable. Carrillos: Color rosado pálido y a la palpación hay permeabilidad del conducto de stenón. Dientes: A la inspección presenta dentición mixta fase I. ausencia de lesiones. Presenta 6 dientes permanentes y 6 dientes temporales en el maxilar superior. con ausencia de lesiones. Orofaringe: Color rosa. dolor provocado (frio) que desaparece a los 10 segundos de retirado el . Gingiva: Se observa agrandamiento. Saburrosa en tercio posterior. normal sin evidencia de patología en las amígdalas y en la úvula. que abarca destrucción de esmalte y dentina.

53: Cavidad profunda de color marrón en cara vestibular que abarca esmalte y dentina. Pza. RESUMEN DEL EXAMEN CLINICO DE LAS PIEZAS DENTARIAS . a las pruebas de vitalidad presenta dolor al frio. a las pruebas de vitalidad presenta dolor a la exploración y al frio que desaparece a los 30 segundos de retirado el estímulo. Pza 85: Remanente radicular.Pza 84: Cavidad profunda de color marrón en oclusodistal con destrucción de esmalte y dentina.

RELACIONES INTERMAXILARES PARA DENTICION PRIMARIA Overjet: 4mm Overbite: 40% .

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74(n°2.1) (O)(V). (ABEG)  Aparente buen estado de hidratación (ABEH)  Aparente buen estado de coordinación (ABEC)  Aparente buen estado de orientación (ABEO)  De las Condiciones Estomatológicas:  Tejidos Blandos: gingivitis marginal generalizada asociada a placa bacteriana Tejidos Duros:  Caries dental:  55(n° 1.3). 73(n°2.3)(V). 53(n° 2. 16(O).2).2)(D).2). 84  Fosas y surcos profundos con duda de caries en pzas. 36(n°1. Del Estado General:  En aparente buen estado de salud general. 83(n°2.  Riesgo Estomatológico: Moderado  Oclusión: mal oclusión clase I  Riesgo estomatológico: medio . 46(n°1. 26(O)(P).2)(D). 65(n° 1. 85   Pulpitis reversible pza.1)(O)(V)  Remanente radicular pza.

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Cráneo: Mesocéfalo Cara: Mesofacial . lacio fino conservado.• • • • Porción de tercios Faciales: presentaa simetría Pelo: negro.

• • • Antero posterior: Convexo Vertical: Normodivergente Musculatura perioral: Normal .

• • Manchas negras en fosas y surco palatino de piezas 55 y 65. Fosas y surco palatino profundo con cambio de coloración a marrón oscuro de las piezas 16 y 26.• • • • Dentición mixta Fase I Forma de Arco: Ovoide Papila incisiva y rugas palatinas prominentes y bien definidas. . Apiñamiento de las piezas anteriores.

36 y 46 con cambio de coloración a marrón oscuro . 85(OD). se observa de color marrón. • • Presencia de remanente radicular correspondiente a la pza 85.• • • Forma de Arco: ovoide Piso de boca de color normal con frenillo lingual bien sertado Destrucción de estructura dental que compromete esmalte y dentina en pz. 74(OD). Surco vestibular y fosas de las pzas.

Se observa abultada en parte anterior. Presencia de material de color amarillo a nivel del tercio cervical de piezas posteriores y anteriores. Cavitación en cara vestibular de pza. se observa de color marrón. • • • • Frenillos bucales bien insertados.• Encía marginal de color rojo intenso a nivel de todas las piezas. 55 por perdida de la corona de pza 85. . Extrusión moderada de pza. 53.

Presencia de material de color amarillo en el tercio cervical de piezas superiores anteriores y posteriores .• Encia marginal de color rojo intenso a nivel de todas las piezas. • • • • Frenillos bucales bien insertados. Ausencia de pza. Se observa agrandada en zona anterior. 75 Leve extrusión de pza 65.

• • • • Encía marginal abultada en el sector anterior Frenillos bucales bien definidos Presencia de material de color amarillo en caras vestibulares de piezas anteriores. . Piezas 12 y 21 aun por terminar su proceso de erupción.

B. MODELOS DE ANALISIS ESTUDIO DE MODELOS TIPO DE ARCO FORMA DE ARCO DISTANCIA INTERMOLAR DISTANCIA INTERCANINA GIROVERSIONES SUPERIOR Apiñado Ovalado 48 mm 33 mm 12. 21 INFERIOR Alineado Ovalado 42 mm 22 mm ------- .

ANALISIS DE MODELOS DE ESTUDIO .

Se observa una buena estructura ósea. 37. 11. 42. Estadio 9: 31. 22. 43. 27. 45 Estadio 7: 16. 14. 35. 46 Estadio 10: --- . 36. Estadio 8: 12. 33. 32. 13. 21. 26. • 16 gérmenes dentarios de piezas permanentes • Remanente radicular de la pza. 44. 23. 24. 34. 85 sin soporte óseo • Pieza 45 en proceso de erupción extra óseo DESCRIPCION RADIOGRAFICA: Estadios de Nolla            Estadio 0: --Estadio 1: --Estadio 2: --Estadio 3: --Estadio 4: --Estadio 5: 17. 25. 47 Estadio 6: 15. 41.

RADIOGRAFIAS PERIAPICALES IRL : Compatible con destrucción de la corona a nivel ocluso – distal que compromete esmalte y dentina. Pieza 73: IRL : Compatible con proceso carioso en cara distal. Se observa buena implantación ósea. Se observa buena implantación ósea de la raíz mesial hueso a nivel distal de la raiz.Pieza 74: D. Pieza 83: IRL : compatible con proceso carioso a nivel distal de la corona Pieza 84: IRL : Compatible con destrucción de la corona a nivel ocluso – distal cámara pulpar. IRL : compatible con ligero ensanchamiento del ligamento periodontal y reabsorción fisiológica de un tercio de la raíz distal. Se observa retracción del cuerno distal de la . y reabsorción de que compromete esmalte y dentina. Se observa retracción del cuerno pulpar distal.

Pieza 85: IRO : Compatible con remanente radicular. no se observa soporte óseo. . Pieza 83: IRL : Compatible con proceso de caries dental en el tercio medio de la corona.

2)(O)(P). 85  Fosas profundas con duda de caries pza 16.2)(O)(V). Del estado de Salud General:  Paciente de 7 años y 7 meses en:  En aparente buen estado de salud general. 46 (n°1. 65(n°1.  55(n° 1. 84  Remanente radicular pza.2)(D).3)(V).  Tejidos Blandos: Gingivitis marginal generalizada asociada a placa bacteriana  Tejidos duros:  Caries dental. 83(n°2.3)(OD) (Valorar pulpotomia)  Pulpitis reversible pzas. 73(n°2. 26  Riesgo Estomatológico: Medio  Oclusión: mal oclusión clase I Tipo 1 . 36 (n°1. (ABEG)  Aparente buen estado de hidratación (ABEH)  Aparente buen estado de coordinación (ABEC)  Aparente buen estado de orientación (ABEO)   Del Estado de salud Estomatológico.2)(O)(V).2) (D)  74(n°2. 53(n° 2.2)(O)(P).

• Orientar cariogénica. • Recuperar el espacio perdido de la arcada lesiones cariosas y restaurar piezas • Favorable . • Disminuir el riesgo estomatológico. hacia una dieta equilibrada y no • Conseguir una higiene oral efectiva. • Eliminar dentarias.

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.

. • Consumir alimentos que contengan calcio para el fortalecimiento de ellos mismos. • Evitar las bebidas con demasiado contenido de azúcar. • Consumir vegetales que ayuden a una dieta balanceada.RECOMENDACIONES • Evitar el consumo exagerado de alimentos criogénicos.

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