Informe de Caso Clínico 2011

UNIVERSIDAD PERUANA UNION FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD E.A.P. DE ENFERMERÍA

INFORME DE CASO CLINICO A PACIENTE CON DIAGNÓSTICO MÉDICO ABIERTA DE ABSCESO PERIODONTAL ALTERNADO, ULCERA DE CUELLO DEL HOSPITAL CARLOS MONGE

MEDRANO - JULIACA

ASIGNATURA: ENFERMERÍA DEL ADULTO Y ADULTO MAYOR I

SERVICIO DE: Cirugía A

DOCENTE DE PRÁCTICAS: Lic.

ESTUDIANTE: Mamani Luicho Beatriz

CICLO ACADEMICO: Quinto Semestre

HCMM ± Juliaca ± Peru - Junio del 2011
2

Informe de Caso Clínico 2011

AGRADECIMIENTOS: Este trabajo realizado ha sido posible gracias a la intensa ayuda de mis maestros de dicho curso académico, Esther Lucas y Luis Mesa, Elizabeth Coaquira, editores principales del proceso de cuidado en enfermería me dieron todo su apoyo tanto moral y escrita corrigiendo las mayores fallas posibles para poder mejorar ya que estoy en proceso de aprendizaje.

3

Informe de Caso Clínico 2011

DEDICATORIA: Dedico este trabajo en primer lugar Lugar a Dios el padre que aún me mantiene con vida, y a Mis padres por darme la educación y el apoyo moral y económico, Y a mis maestros que son los responsables en mi formación profesional, Por su constante apoyo y compresión agradezco de todo corazón gracias ustedes. Seré la persona que anhelo ser.

3

Informe de Caso Clínico 2011
INTRODUCCIÓN En el presente trabajo se desarrollado en el Proceso de Atención de Enfermería, a la paciente: de 36 años de edad de sexo Masculino, del servicio de CIRUGIA A, con Diagnóstico médico: ABSCESO PERIODONTAL ALTERNADO, ULCERA ABIERTA DE CUELLOen su septimodía de hospitalización Se realiza en primer lugar la valoración, ya que el siguiente método que nos sirve para recolectar datos significativos de la paciente, para después identificar los diagnósticos de enfermería, que son problemas que son solucionados por la enfermera y/o monitorizado por la misma, no presentándose dificultad para la identificación de los mismos. En tercer lugar planificamos los cuidados de enfermería para solucionar los problemas encontrados estableciendo objetivos y resultados esperados. Así mismo, en cuarto lugar se ejecuta el plan de cuidados en el turno de diurno, Y finalmente se evalúa si se cumplió con los objetivos y resultados esperados o todavía aun necesita cumplirse los objetivos, este Proceso de Atención de Enfermería PAE, es una herramienta útil para la atención científica, sistemática y continua que proporciona la enfermera al paciente de diversos servicios y/o unidades. en caso de los objetivos no alcanzados Se deja a disposición de alguna persona interesada o enfermera interesada que desee ampliar sus conocimientos prácticos en el proceso de Atención de enfermería.

INDICE
3

.....9.E. 2...1.1.......3..2...ejecución««««««««««««««««««««««««««««««« 4... 1..fundamento científico««««««««««««««««««««««««««.Priorización de los Diagnósticos de Enfermería««««««««««««««««« 3.Fichas Farmacológicas«««««««««««««««««««««««..2.2.5.Elaboración de Plan de Intervenciones««««««««««««««««««««.ETAPA DE PLANIFICACIÓN««««««««««««««««««««««« 3...2.Situación Problemática«««««««««««««««««««««««««««.Objetivos (resultados esperados)«««««««««««««««««««««« 3.Informe de Caso Clínico 2011 1....1.. 2.Recolección de Datos (Patrones Funcionales)««««««««««««««««««. 1.BIBLIOGRAFIA«««««««««««««««««««««««.Datos de Laboratorio«««««««««««««««««««««««««««« 1.Análisis de los Datos Significativos«««««««««««««««««««««« 2. 3.2.ETAPA DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA««««««««««««««« ««.7..2...Lista de hallazgos Significativos«««««««««««««««««««««««...Resumen de Motivo de Ingreso«««««««««««««««««««.. ««« 7. 6...Descripción de los objetivos y resultados esperados«««««««««««««««.confrontación Bibliográfica«««««««««««««««««««««. 3...intervenciones«««««««««««««««««««««««««««««....Revisión bibliográfica««««««««««««««««««««««««««« 1.1.Balance Hídrico«««««««««««««««««««««««««««««« 5..... 3. 3.......ETAPA DE EVALUACION««««««««««««««««««««««««« 5.. 6.2.. 5.3.2.4.Identificación de los diagnósticos de enfermería R.-Datos Generales«««««««««««««««««««««««««««««« 1..ETAPA DE INTERVENCIÓN«««««««««««««««««««««««« 4...2.ANEXOS««««««««««««««««««««««««««««««««« 6.......Tratamiento««««««««««««««««««««««««««««««« 1..1..1. 1.........Notas de Enfermería«««««««««««««««««««««««««««« 4..««««««««««««««..-VALORACIÓN««««««««««««««««««««««««««««««..2.....4....2.1.««««« 4 .Guía de actividades significativas«««««««««««.Enunciado de los Diagnósticos de Enfermería««««««««««««««««««.8..6... 1.. 1..

I  Sexo: Masculino  Edad: 36 años  Fecha de Nacimiento: 03 ± 06 . 5 .2. en donde personal de salud refirió que se trasladen para juliaca. informa que enfermedad inicio hace 1 semana de forma insidioso empezó el dolor.. se puso a un más grave de salud.11  Hora de Ingreso al Servicio: 19:00hrs  Días de Hospitalización: 7dias  Fecha de Valoración: 16 ± 04 -11  Diagnostico Medico: Absceso periodontal alternado Ulcera abierta de cuello 1. por lo que decidió ir a centro de salud del Distrito de Potoni. tubo dificultad para pasar la comida era doloroso porque cuello estaba inflamado..1975  Lugar de nacimiento: Azángaro  Procedencia: Abancay  Estado civil: casado  Religión: Católica  Ocupación: Obrero  Fuente de información: Paciente 1.2. P. y curso progresivamente.-Datos Clínicos:  Servicio: CIRUGIA ³A´  Nº de cama: 25  HC Nº: 00357348  Fecha de Ingreso al Servicio: 10.1.Datos Generales:  Nombre del Paciente: C.Informe de Caso Clínico 2011 INFORME DE CASO CLINICO ± CIRUGIA ³A´ 1. empezó a doler la muela.Motivo de Ingreso: Paciente de 36 años de edad de sexo masculino.-VALORACIÓN: 1.. Medico evaluando definió su hospitalización en el servicio de Cirugía ³A´. ya que decidieron venirse al hospital HCMM el cual ingreso por emergencia.06.

orientado en espacio tiempo y persona.3. Medidas Antropométricas:  Talla: 1:63cm  Peso Actual: 60 kg Funciones Biológicas:  Diuresis: 800cc en 12horas  Deposiciones: no realizo  Sueño: sueño no conservado por fiebre  Dieta: completa hiperproteica 6 . abdomen blando depresible.Informe de Caso Clínico 2011 1. débil. MEN. REh.. AMEG. REH. diaforético. dificultad respiratoria. con fuerza muscular. ambos miembros inferiores tibios. se encuentra en su unidad. grado de dependencia tres. presenta absceso de cuello cubierta con gasas manchadas con secreción sanguinolento. A la observación. En posesión semifowler. vía periférica permeable en MSI per fundiendo CL Na 9°/oo a XV gotas por minuto. con cuero cabelludo graso .. ³tengo mucho calor´ ³estoy preocupado por mis hijos´. ³me duele mi pecho siento que me tapa la respiración y eso pasa cuando la siento mucho calor´ ³tengo nauseas´. mucosas orales semihumedas. con ceño fruncido. paciente refiere: ³Me estoy mejorando porque hace días dolía mucho´. conjuntivas rosadas. dolor en tora .5°C  P/A: 90/60 mmHg. Funciones Vitales:  FC: 86 por minuto  FR: 25 por minuto  Tº: 38. genitales con características normales acorde a su edad. Ulcera abierta de cuello.Situación Problemática: Paciente adulto de sexo masculino de 36 años de edad en su séptimo día de hospitalización en el servicio de CIRUGIA ³A´ con diagnostico medico: Absceso periodontal alternado.

. 2 . Comentarios Habla/ lenguaje: castellano. Adicionales: paciente indica que está recibiendo apoyo de sus PATRÓN TOLERANCIA A LA SITUACIÓN Y AL ESTRÉS Estado emocional: preocupado. P. Fuentes de apoyo: Familia. Con quien vive: familia.Informe de Caso Clínico 2011 1.Persona de referencia: Paciente Procedencia:EmergenciaOtros: --------Forma de llegada: Ambulatorio: XSilla de ruedas: Fuente de información: Paciente Familiar/amigo: otro: Servicio:CIRUGIA ³A´ Dx.Recolección de Datos (Patrones Funcionales): DATOS GENERALES Edad: 36 Años Nombre del paciente:C. Preocupaciones ³enfermedad e hijos´. Cometarios Adicionales: paciente familiares. Visión: No. I Fecha de Nacimiento: 03/06/75 Fecha de ingreso al servicio: 16/06/11Hora:19:00Hrs. Orientado: LOTEP. Presencia de anomalías en: Audición: No. Dolor/ molestias: Si Descripción: A nivel torax. principales: refiere me duele y su herida.4. Medico: Absceso Periodontal Fecha de valoración: 16 ± 06 ± 11 VALORAR SEGÚN PATRONES FUNCIONALES DE SALUD PATRÓN PERCEPTIVO ± COGNITIVO Despierto: si Somnoliento:no Soporoso: -Inconsciente: -PATRÓN AUTOPERCEPCION AUTOCONCEPTO ± RELACIONES ROL Ocupación:trabajo Estado civil:casado.

Alergias y otras reacciones: Fármacos: No Alimentos: NO Signos y síntomas: no Factores de riesgo: Uso de tabaco NO: --.. Problemas para dormir:SI 8 horas PATRON PERCEPCION ± CONTROL DE LA SALUD Usa algún medicamento para dormir: NO Otros: paciente refiere no puede dormir por enfermedad. PATRO ACTIVIDAD ± EJERCICIO: ACTIVIDAD RESPIRATORIA: FR: 25por minutoRespiración: regular Otros: dificultad respiratoria. Tos: no Secreciones: no Características: no. Adicionales:paciente asistía a la iglesia Horas de sueño: aproximadamente. Que sabe usted sobre su enfermedad actual: El doctor no me dice que me mejorare. Que necesita usted saber sobre su enfermedad? Edema: no Presenta líneas invasivas: Catéter periférico: izquierdo. EJERCICIO: AUTOCUIDADO. ACTIVIDAD CIRCULATORIA: FC:86 por minuto Pulso: Regular PA: 90/60mmhg Antecedentes de Enfermedad: refiere. antes adventista. 2. DE miembro superior CAPACIDAD 1.Informe de Caso Clínico 2011 PATRON DE VALORES ± CRENCIAS: Boya es bien verdad PATRON DEL DESCANSO -SUEÑO: Religión: Católico.SI: --Uso de drogas NO: --SI: --- Estado de higiene: Regular Comentarios: paciente presenta regular estado de higiene corporal. nunca antes me eh enfermado.ayuda de personas y/o equipos .. Solicita visita de capellán: NO Comentarios refiere.Independiente. 3..SI: --Uso de alcohol NO: --.Dependiente/ incapaz. Ruidos respiratorios: no. Intervenciones Quirúrgicas: Nunca tuvo una operación.

Ruidos hidroaereos:no Drenajes: NO Especifique: no Otras molestias:no Comentarios adicionales: no PATRON DE SEXUALIDAD REPRODUCION .Informe de Caso Clínico 2011 Movilización en cama Deambula Ir al baño/bañarse Tomar alimentos Vestirse 1. 3. Integridad: intacta Dentadura: incompleta Mucosa oral: semihumedas Estado de higiene : regular Cambios de peso durante los últimos 6 meses: SI Dificultad para deglutir: NO SNG: NO Abdomen:blando depresible. Problemas menstruales: No Secreciones anormales en genitales:no PATRON NUTRICIONAL ± METABOLICO Piel:sin presencia de anomalías Hidratación: turgente.. debilidad. X X X X X PATRON DE ELIMINACION Hábitos intestinales: N° de deposiciones: no Hábitos vesicales: frecuencia: 3/dia Aparatos de ayuda: Ninguna Movilidad de miembros: SI Fuerza muscular: disminuida Cometarios adicionales: fatiga.2.

Informe de Caso Clínico 2011 1.Datos de Laboratorio: Pendiente pruebas de esputo.5.Tratamiento Médico:  Dieta completa hiperproteica  Cl Na al 9°/oovia  Ciprofloxacino 200mg c/12 EV  Metronidazol 300mg c/8 EV  Amikacina 1 gr c/12 EV  Metamizol condicional a 38°C  Curación de Herida 1. Grupo sanguíneo: Grupo O BALANCE HIBRICO 7:00-13:00 I N G R E S O S SUB TOTAL E G R E S O S vía oral/SNG soluciones IV Medicamentos H2O endógena Otros No 140 No 140 RH Positivo SERVICIO DE MEDICINA 13:0019:00 no 140 no 140 19:00-7:00 ______ 280 No 300 TOTAL 280 560 Diuresis Deposiciones Vomitos Drenajes Perdidas insensibles Otros 300 No no No 200 no no no 800 600 No No 800 500 ...6.

5°C 1.Informe de Caso Clínico 2011 SUB TOTAL 1100 1.Revisión bibliográfica: .8..7.Lista de hallazgos Significativos: LISTA DE CARACTERISTICAS SIGNIFICATIVAS:  Absceso periodontal alternado  Ulcera abierta de cuello  AMEG  REH  MEN  REh  Refiere: ³Me estoy mejorando porque hace días dolía mucho´  ³tengo mucho calor´  ³estoy preocupado por mis hijos´  ³me duele mi pecho siento que me tapa la respiración y eso pasa cuando la siento mucho calor´  ³tengo nauseas´  con cuero cabelludo graso  con ceño fruncido  Diaforético  Débil  fuerza muscular desminuida  presenta absceso de cuello cubierta con gasas manchadas con secreción sanguinolento  mucosas orales semihumedas  dificultad respiratoria  dolor en torax  vía periférica en MSI per fundiendo CLNa 9°/oo a XV gotas por minuto  abdomen blando depresible  ambos miembros inferiores tibios  grado de dependencia tres..  FR: 25 por minuto  Tº: 38.

9. FR: 30 por minuto. Esto quiere decir que se deben conservar permeables húmedas y libre de secreciones bronquiales faríngeas y bucofaríngeas. y otra forma de verificación se dio en los signos vitales que llego a presentar.Confrontación Bibliográfica: CONFRONTANDO: Debemos considerar que los pulmones son el árbol de la vida y que las vías aéreas son las raíces vitales que llevan la sustancia vital. Sat O2: 86..Informe de Caso Clínico 2011 1. primero debido a la tos persiste con producción de esputo denso amarillentas en menor cantidad. la presencia de estas la podemos verificar realizando la auscultación de los campos pulmonares y escuchando los ruidos aéreos anormales que presenten. En la evaluación de la paciente presenta a la auscultación estertores y sonidos roncantes.ETAPA DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA: . 2. tos productiva con secreciones bucofaríngeas densas amarillentas en menor cantidad. Las cuales nos permiten analizar en forma adecuada la oxigenación de la sangre. segundo que presenta dificultad respiratoria..

taquicardia.5°C.Análisis de los Datos Significativos: ANÁLISIS DE LOS DATOS SIGNIFICATIVOS: 1. 2. taquicardia.RÓTULO:Riesgo de infección . taquicardia. Diagnóstico de enfermería HipertermiaRelacionado a: enfermedad secundaria a infección. RÓTULO:HIPERTERMIA CÓDIGO:00007 DOMINIO:11 Seguridad/Protección CLASE:6 Termorregulación DEFINICIÓN:elevación de la temperatura corporal por encima del rango. Factor relacionado enfermedad secundario a infección. referencia del paciente de aumento de la temperatura... ENUNCIADO DE DIAGNÓSTICO: hipertermia Relacionado a: enfermedad secundaria a infección. Pag.Informe de Caso Clínico 2011 2.5°C. referencia del paciente de aumento de la temperatura. taquicardia. 340 CARACTERÍSTICAS DEFINITORIAS:T°: 38. Rotulo HIPERTERMIA Características definitorias T°: 38. FACTOR RELACIONADO:enfermedad secundario a infección. Evidenciado por:T°: 38.5°C.1.5°C. referencia del paciente de aumento de la temperatura. Evidenciado por:T°: 38. referencia del paciente de aumento de la temperatura.

Pag. Riesgo de infección es un tipo de microorganismo produzca-. teniendo un punto de entrada para la invasión de microorganismos. proceso de enfermedades preexistentes y algunas intervenciones quirúrgicas pasadas o recientes por catéter por lo tanto llegamos ala conclusión de que la paciente presenta. .una infección depende de una gran cantidad de factores ya mencionado una de las importantes es la susceptibilidad huésped esta afectado por el estado nutricional tratamiento medico. (303) FACTOR RELACIONADO: secundario a absceso en cuello. vía periférica. ENUNCIADO DE DIAGNÓSTICO:Riesgo de infección Relacionado con: secundario a absceso en cuello. vía periférica Al observar los factores de riesgo del problema la paciente presenta abceso de cuello. y via periférica. vía periférica ROTULO RIESGO DE INFECCIÓN Factor relacionado secundario a absceso en cuello.Informe de Caso Clínico 2011 CÓDIGO:0004 DOMINIO: 11 Seguridad/ protección CLASE: 1 Infección DEFINICIÓN:Aumento del riesgo del ser invadido por organismos patógenos. vía periférica Diagnóstico de enfermería Riesgo de infección Relacionado con: secundario a absceso en cuello.

5°C. debilidad. mucosas orales secas.Informe de Caso Clínico 2011 3. . mucosas orales secas. fuerza muscular disminuida.. mucosas orales secas. debilidad. fuerza muscular disminuida. Evidenciado por: FC.5°C.. 86 por minuto. fuerza muscular disminuida. perdida activa del volumen de líquidos. ENUNCIADO DE DIAGNÓSTICO: Déficit de volumen de líquidos. 84 CARACTERÍSTICAS DEFINITORIAS:FC.5°C. T°: 38.5°C. debilidad. intersticial y/o intracelular. debilidad. 86 por minuto. mucosas orales secas. sin cambio en el nivel de sodio. Evidenciado por: FC. 80 por minuto. 86 por minuto. Factor relacionado Diagnóstico de enfermería Déficit de volumen de líquidos. Se refiere a la deshidratación o perdida solo de agua. Relacionado con: perdida activa del volumen de líquidos. Rotulo Características definitorias DÉFICIT DE VOLUMEN DE LÍQUIDOS FC. T°: 38. CÓDIGO:00027 DOMINIO:2 Nutrición CLASE:5 Hidratación DEFINICIÓN: Disminución del líquido intravascular. fuerza muscular disminuida. FACTOR RELACIONADO:perdida activa del volumen de líquidos. T°: 38. Pág. Relacionado con: perdida activa del volumen de líquidos. T°: 38.RÓTULO:Déficit de volumen de líquidos.

físicos.. trastornos del sueño. DOLOR AGUDO Factor relacionado Diagnóstico de enfermería Dolor agudo Relacionado con: agentes lesivos (biológicos. FACTOR RELACIONADO:agentes lesivos (biológicos. trastornos del sueño. físicos. psicológicos. (349) CARACTERÍSTICAS DEFINITORIAS:diaforética.)Evidenciado por: diaforética. y herida absceso periodontal ). y herida absceso periodontal ). y herida absceso periodontal ).(dolor en pecho.)Evidenciado por: diaforética.) 5.(dolor en pecho. Rotulo Características definitorias diaforética. psicológicos.RÓTULO: Ansiedad CÓDIGO:00146 . físicos. inicio súbito o lento de cualquier intensidad de leve o grave con final anticipado o previsible y una duración inferior a 6 meses. y herida absceso periodontal ).(dolor en pecho.) ENUNCIADO DE DIAGNÓSTICO:Dolor agudoRelacionado con: agentes lesivos (biológicos. físicos.. Pag. psicológicos. trastornos del sueño.RÓTULO:Dolor agudo CÓDIGO:00132 DOMINIO: 12 confort CLASE: 1 Confort Físico DEFINICIÓN: Experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesión tisular real o potencial o descrita en tales términos (Internacional asociación forthestudy of Pain). agentes lesivos (biológicos. trastornos del sueño.(dolor en pecho.Informe de Caso Clínico 2011 4. psicológicos.

Pag. debilidad muscular. debilidad muscular. sentimiento de opresión causado por la anticipación de un peligro. Es una señal que advierte de un peligro inminente y permite al individuo tomar medidas para afrontar la amenaza. 251 CARACTERÍSTICAS DEFINITORIAS: referencia de preocupación.. estancia hospitalaria ENUNCIADO DE DIAGNÓSTICO: Ansiedad Relacionado a cambios en el estado de salud secundario a su enfermedad Evidenciado por informe del paciente (preocupación por su esatdi de salud). preocupación familiar. Diagnóstico de enfermería Ansiedad Relacionado a cambios en el estado de salud secundario a su enfermedad Evidenciado por informe del paciente (preocupación por su esatdi de salud). debilidad muscular. FACTOR RELACIONADO: cambios de salud.RÓTULO:Insomnio CÓDIGO:00095 DOMINIO: 4 Actividad/reposo . preocupación familiar. Rotulo Características definitorias  informe del paciente (preocupación por su esatdi de salud).Informe de Caso Clínico 2011 DOMINIO:9 Afrontamiento/ Tolerancia al Estrés CLASE:2 Respuesta de afrontamiento DEFINICIÓN: Sensación de vaga intranquilizadora de malestar o amenaza acompañado de una respuesta anatómica (el origen de la cual con frecuencia es inespecífico o desconocido para el individuo). preocupación familiar. ANSIEDAD Factor relacionado cambios en el estado de salud secundario a su enfermedad 11.

paciente informa dificultad para conciliar sueño. paciente informa dificultad para conciliar sueño. (tengo fiebre de noche). sueño interrumpido secundario a enfermedad 12. paciente informa dificultad para conciliar sueño.RÓTULO: Riesgo de Caída CÓDIGO:00155 DOMINIO: 11 Seguridad/protección CLASE: 2 lesión física . Factor relacionado Diagnóstico de enfermería Insomnio Relacionado con: sueño interrumpido secundario a enfermedad Evidenciado por falta de energía. (pág.Informe de Caso Clínico 2011 CLASE: 1 Sueño/ reposo DEFINICIÓN:Trastorno de la cantidad y calidad del sueño que deteriora el funcionamiento. 116) CARACTERÍSTICAS DEFINITORIAS:falta de energía. paciente informa dificultad para conciliar sueño. Rotulo INSOMNIO Características definitorias falta de energía. (tengo fiebre de noche). (tengo fiebre de noche). (tengo fiebre de noche).. FACTOR RELACIONADO:sueño interrumpido secundario a enfermedad ENUNCIADO DE DIAGNÓSTICO: Insomnio Relacionado con: sueño interrumpido secundario a enfermedad Evidenciado por falta de energía.

ROTULO RIESGO DE CAÍDA Factor relacionado Riesgo Disminución de la fuerza muscular secundario a insomnio.RÓTULO:Déficit de autocuidado: baño CÓDIGO:00108 DOMINIO: 4 actividad/ reposo .. 306) FACTOR RELACIONADO:Disminución de la fuerza muscular secundario a insomnio. 13. ENUNCIADO DE DIAGNÓSTICO:Riesgo de CaídaRelacionado con: Evidenciado porDisminución de la fuerza muscular secundario a insomnio.(pág. Diagnóstico de enfermería de CaídaRelacionado por con: Evidenciado Disminución de la fuerza muscular secundario a insomnio.Informe de Caso Clínico 2011 DEFINICIÓN: Aumento de la susceptibilidad a las caídas que pueden causar daño físico.

cuero cabelludo graso.Enunciado de los Diagnósticos de Enfermería: 1. Rotulo Déficit de autocuidado: baño Características definitorias Incapacidad para secarse el cuerpo. Al observar las características definitorias del paciente como cuero cabelludo graso. REh.. Déficit de autocuidado: bañoRelacionado con: incapacidad para ansiedad secundario a debilidad muscular. ENUNCIADO DE DIAGNÓSTICO:Déficit de autocuidado: bañoRelacionado con: ansiedad secundario a debilidad muscular. Factor relacionado Diagnóstico de enfermería Déficit de autocuidado: bañoRelacionado ansiedad secundario a debilidad muscular. REh. incapacidad para secarse el cuerpo. déficit del auto cuidado baño/higiene. (pag. cuero cabelludo graso. Hipertermia .Informe de Caso Clínico 2011 CLASE: 5 autocuidado DEFINICIÓN:Deterioro de la habilidad de la persona para realizar o completar por si misma las actividades de baño/ higiene. con: ansiedad secundario a debilidad Evidenciado por muscular. FACTOR RELACIONADO:ansiedad secundario a debilidad muscular. cuero cabelludo graso. REh. REh.Evidenciado por: incapacidad para secarse el cuerpo. REh.2. cuero Evidenciado por cabelludo graso. Deterioro de la habilidad de la persona para realizar o completar por si misma las actividades de baño/ higiene. 2. secarse el cuerpo. 152) CARACTERÍSTICAS DEFINITORIAS:incapacidad para secarse el cuerpo. cuero cabelludo graso.

Déficit de autocuidado: bañoRelacionado con: ansiedad secundario a debilidad muscular. preocupación familiar. Dolor agudo Relacionado con: agentes lesivos (biológicos. debilidad muscular.) Evidenciado pordiaforética. Insomnio Relacionado con: sueño interrumpido secundario a enfermedad Evidenciado por tos productiva. Intolerancia a la actividad Relacionado con: debilidad generalizada y desequilibrio entre aportes y demandas de oxigeno Evidenciado porinformes verbales de fatiga y debilidad. Riesgo de infección Relacionado con: Defensas inadecuadas disminución de la hemoglobina secundario a anemia. 5.ETAPA DE PLANIFICACIÓN: 3. vía periférica. dolor abdominal. 6. Evidenciado por: FC.1. (la tos no me deja dormir). Hipertermia 2. deposiciones semilíquidas. REh. Déficit de volumen de líquidos.. 9. Riesgo de CaídaRelacionado con: Evidenciado por Disminución de la fuerza muscular secundario a insomnio. físicos. paciente informa dificultad para conciliar sueño. falta de energía. presencia de secreciones por zona vaginal 3. debilidad. fuerza muscular disminuida.. Riesgo de infección . 8. mucosas orales secas. cuero cabelludo graso. abdomen blando depresible doloroso a la palpación). 80 por minuto. psicológicos. 3. 4. trastornos del sueño.Priorización de los Diagnósticos de Enfermería: 1. 7. Relacionado con: perdida activa del volumen de líquidos. Evidenciado por incapacidad para secarse el cuerpo. (dolor al toser.Informe de Caso Clínico 2011 2. Ansiedad Relacionado a cambios en el estado de salud secundario a su enfermedad Evidenciado por informe del paciente (preocupación de quedar paralizada).

Riesgo de Caída 9.3...2. Déficit de volumen de líquidos 4.2.Informe de Caso Clínico 2011 3.intervenciones: 3.2. Ansiedad 6.ejecución: . Insomnio 8. Intolerancia a la actividad 7..Objetivos (resultados esperados): 3.. Dolor agudo 5.2. Déficit de autocuidado 3.2.1.4.Elaboración de Plan de Intervenciones: 3.fundamento científico: 3..2.

Informe de Caso Clínico 2011 PLAN DE CUIDADOS .

una herramienta útil en este procedimiento por lo que nos indica 4. (37.es importante para ver si paciente axilas.aplicar compresas si paciente podría aumentar o humedecidas en agua tibia. para evitar la hipertermia. taquicardia. disminuir su temperatura corporal.-Valorar temperatura 1. 2.. las 3. referencia del paciente de aumento de la temperatura..Informe de Caso Clínico 2011 14. específico. y asi disminuir la temperatura corporal.5°C.-Valorar la temperatura. sequedad de boca. . (36.valorar los signos y los la que medimos el nivel de la síntomas de la temperatura ya que el termómetro es hipertermia. anivel de la frente.5 .2°C) y Paciente logro mantener temperatura corporal.la temperatura es el medio por 3.5°C) Mantener Paciente lograra mantener temperatura corporal.las compresas humedesidas son procedimientos caseros ya que podemos actuar rápidamente.37. taquicardia. PROBLEMA Hipertermia OBJETIVOS Paciente presentará.. Por medio de la evaporación.Hipertermia Relacionado a: enfermedad secundaria a infección. etc 4. Evidenciado por:T°: 38... RESULTADOS ESPERADOS: Paciente presentara temperatura dentro del rango normal. hipertermia(fiebre). planta de está presentando una los pies y la hingle. cefaleas. la fiebre corporal y ambiental. abdomen. PLANIFICACIÓN EJECUCIÓN FUNDAMENTACIÓN CIENTÍFICA M T N INTERVENCIONES 1. es una elevación de la T° corporal que se produce por una elevación del 2. EVALUACIÓN Objetivo alcanzado Paciente presentatemperat ura dentro del rango normal.-Contolar funciones punto de ajuste del centro vitales: Como la termorregulador hipotalámico y se temperatura en lo eleva ante una agresión patológica. los síntomas presuntivos podrían manifestarse como: diaforesis.(fiebre)..T° dentro de los parámetros normales.

la ropas holgadas 9.educar a paciente sobre su enfermedad. 8. 8.El exceso de ropa o manta inhibe la capacidad de reducir la temperatura corporal.. .Brindar y educar que paciente debe de utilizar ropas holgadas o de algodón..-Brindar líquidos a voluntad. inflamaciones e infecciones. 9.administrar metamizol..Es importante brindar líquidos ya que paciente mediante la temperatura elevada elimina líquidos electrolitos y podría llegar a una deshidratación..Informe de Caso Clínico 2011 5.Poner ropas ligeras y disminuir sabanas del paciente.indicado en caso de fiebre. 6...... 6. 5.educar al paciente sobre las causas de la fiebre. ya que una de las causas principales de la hipertermia es la infección que presenta el paciente (absceso periodontal). 7. también educar sobre las sintomas que podría presentar y las complicaciones. cefaleas y mialgias. 7. disminución de la temperatura corporal.

Como mecanismo de defensa frente ala presencia de microorganismos. 3. 3.Riesgo de infección Relacionado con: secundario a absceso en cuello.Limpiar y/o cambiar esparadrapos de zona de venopuncion. 2. Signosysíntomas de infección. 6. vía periférica PLANIFICACIÓN PROBLEMA OBJETIVOS Riesgo de infección Paciente disminuria riesgo de infeccion durante estancia hospitalaria. INTERVENCIONES 1. Este procedimiento disminuirá el ingreso y la proliferación de microorganismos patógenos. y también verificar y observar el estado de higiene de la paciente para así poder tener una planificación adecuada sobre dicha patología que presenta... yaque presenta manchas de sangre en lugar de incisión. algunos estudios indican que EJECUCIÓ N EVALUACIÓN M T N Objetivo parcialmente alcanzado Paciente disminuye riesgo de infección porque se presenta asepsia con la misma.-valorar patrón nutricional metabólico... .también son medios d eingresos de microorganismos aptogenos que podrían ploriferar en la paciente. 5.. 6.realizar control de funciones vitales: T° FUNDAMENTACIÓN CIENTÍFICA Al valorar al paciente podemos observar toda las anomalías que presenta en este caso es aun massinteresante los datos de laboratorio.Realizar lavado de manos antes y después de realizar cualquier procedimiento y antes de atender al paciente.Informe de Caso Clínico 2011 02.-La temperatura elevada es el indicio de infección. Realizar curación de herida 5. 2..-Recomiendan que los tubos sean cambiados cada 48 horas para disminuir la incidencia de flebitis y de infección sin embargo..cambiar Cateter periférico c/72 horas.el lavado de manos antes de cada procedimiento evita las infecciones de paciente a personal de salud.

10. El saber como se transmite la infección permitirá a la paciente practicar 12 educar a la apciente importancia de lavado de manos.La educación sensibiliza a la paciente para su colaboración en el logro de los objetivos.. 12. .. 10. rica en proteínas minerales.. 9. 9. 8.Informe de Caso Clínico 2011 7. jemplo por medio de los rayos solares que tienes rayos ultravioletas son capaces de destruir microbios muy pequños.Monitorear datos de laboratorio.consultar con nutricionista si la paciente presenta infeccion .brindar dieta equilibrada.es un medio por donde podemos eliminar a los microorganismo. 11. intervalos de 72 horas.. 11.cambiar equipo de venoclisis y volutrol cada 72/ horas.. 8.los datos de laboratorio nos indica si paciente podría esta en riego o ya podría obtener una infeccion por las defensas que presenta. podría reducir también mediante una dieta equilibrada....Ventilar ambiente y/o unidad de paciente para eliminar microorganismos... es por causa de bajas defensas..usar antiséptico.el antiséptico (actualmente se utiliza la yodopovirona al 8%) que reduce aun la cantidad de microorganismos que hayan quedado luego del lavado de manos que se realizo.

86 por minuto..Diagnóstico: Déficit de volumen de líquidosRelacionado con: perdida activa del volumen de líquidos.Valorar patrón nutricional metabolico: piel. 3. También se explora los posibles problemas de la ingesta.controlar funciones vitales.valorar Favorece en la identificación del diagnóstico correcto dela paciente. generando 4 calorías nutricionales por gramo de dextrosa y esto favorece a la hidratación. y las posibilidades de disponibilidad de aquellos. mucosas orales secas. Evidenciado por: FC.. Expresan de manera inmediata los cambios funcionales que 3. T°:38. ni cuantificados.Los signos vitales son indicadores que reflejan el estado fisiológico de los órganos vitales (cerebro. se pretende determinar las costumbres de consumo de alimentos y liquidos.proporciona glucosa necesaria para el metabolismo energético. .Hidratar con dextrosa según suceden que otra manera no podrían ser indicación medica. fuerza muscular disminuida.Informe de Caso Clínico 2011 3. FUNDAMENTACIÓN CIENTÍFICA 1.. PLANIFICACIÓN PROBLEMA OBJETIVOS Déficit de volumen de liquidos Paciente disminuirá déficit de volumen de liquidos durante estancia hsopitalaria... 2. en relación con las posibilidades del individuo. Paciente presentara signos de hidratación adeacuadas (piel turgente. pulmones).. mucosas orales humedas). T°. mucosas orales humedas). Mediante la valoración de este patrón. 2.. debilidad. EJECUCIÓ N EVALUACIÓN M T N Objetivo parcialmente alcanzado Paciente presentasignos de hidratación a (piel turgente. RESULTADOS ESPERADOS: INTERVENCIONES 1.5°C. mucosas. FC. corazón.

controlar peso cada dia 4. y/o a voluntad 7.valorar signos de deshidratación 5. 8.Valorar hidratación de mucosa oral durante el turno.. 6.(presentando un edema pulmonar). 7... 8. 6. 9.. C/24 10..Informe de Caso Clínico 2011 4.realizar control de BH estricto. y también identificando las posibles alteraciones y para asi actuar eficaz y precozmente.Brindar líquidos según indicación médica.Balance hídrico es la caomparacion entre ingresos y egresos en un determinado tiempo y favorece para identificar el estado de hidratación del paciente.valorar diuresis durante el turno.brindar liquidos a voluntad si paciente requiere liquidos por via oral.. 5.esto te indica si paciente ya esta turgente o aun continua falta hidratar..los enfermos hospitalizados presentan variación de peso la mayoría d elos casos poreso es necesario el peso diario de la paciente para poder actuar .esto indica si paciente esta hidratada o deshidratada para poder así actuar precozmente.... 10.medico indica el número de goteo pero enfermera es La indicada de poder ver si paciente requiere liquido o no. .valorar la cantidad de orina que micciona paciente para poder ver el ingreso e egreso de liquido de la paciente.. porque el execeso de liquido también podría afectar a los pulmones.Realizar control de goteo Esctricto.. 9.

.. dolor antes y después de 3.Diagnostico: Dolor agudo Relacionado con: agentes lesivos (biológicos. físicos.La posesión antalgica del 4.(antalgica) paciente se siente comoda y relajada busca la posesión adecuda la misma. 5..Controlar funciones 2. . (dolor en el pecho y en herida por absceso periodontal.. Valorar patrón 1. trastornos del sueño.10 4. psicológicos. severo. moderado y indicados. valorar su intensidad de la intensidad del dolor. valorar la escala distinguir el tipo de dolor que de valores alcanzados. Paciente presentara signos vitales dentro de los parámetros normales. Los ejercicios de relación son medios EVALUACIÓN Objetivo alcanzado Paciente presenta alivio y sosiego del dolor y signos vitales dentro de los parametross normales. ayudar a paciente a optar paciente es cuando ella esta comoda posesión adecuada y no porque tu la vez. En los intervalos de 1 .las sabanas livianas o ropas olgadas pueden a paciente no lesionar las heridas que presenta esto asi no se da una friccion. muchos pacientes pueden frecuencia respiratoria.Informe de Caso Clínico 2011 4. experimentar el cambio de los signos vitales como el aumento de la FC por 3. RESULTADOS ESPERADOS: Paciente presentara facies de alivio y sosiego. leve moderado o severo.) PROBLEMA Dolor OBJETIVOS Paciente presentarádisminu ción del dolor durante el turno. 5.la intensidad del dolor es de administrar medicamentos acuerdo a la escala leve. PLANIFICACIÓN EJECUCIÓN INTERVENCIONES FUNDAMENTACIÓN CIENTÍFICA M T N 1. sino por que comoda. Utilizar sabanas suaves/ de algodón.. 2. loción de calamina.durante esta etapa del dolor vitales: frecuencia cardiaca.) Evidenciado pordiaforética.La adecuada valoración nos Perceptivo cognitivo: permite identificar complicaciones intensidad duración y inmediatas en la valoración podemos frecuencia. presenta la paciente.

distractores (periódico. 8. Tv.-son medios que yudan a aliviar y calmar ya que son distractores del dolor. . son técnicas para relajar los musculos y aliviar el dolor que trasmite el hipotalamo. 8... que ayuda a la pacinete para reducir su escala o ansiedad ante su dolor.Brindara terapias para el alivio del dolor como. contar historias).Enseñar a realizar ejercicos de relajación.Informe de Caso Clínico 2011 6.

vitales: frecuencia cardiaca.Permite a la paciente a preguntar individuales e identificar las sobre la información y asimilarla.comprobar las fortalezas 4. Analizar las a si provocar una taquicardia. preocupación familiar.Valorar patrón perceptivo 1. reforzando la corregir conceptos erróneos sobre su enfermedad (absceso periodontal).Una adecuada valoración es ± cognitivo: grado de importante para evaluar el estado general ansiedad.Los profesionales de atención de a la previstos y su estilo de vida.. Controlar funciones una depresión severa. y Reflexiona positivamente acerca de su enfermedad. relación con los cambios 3. dolor abdominal... Paciente reflexionara acerca positivamente acerca de su enfermedad. en bradipnea.Diagnostico: Ansiedad Relacionado a cambios en el estado de salud secundario a su enfermedad Evidenciado por informe del paciente (preocupación por enfermedad).-Proporcionar información crear oportunidades para apoyar. escuchar las inquietudes y moderada y severa) paciente podría temores de la paciente o presentar alteración de dichas funciones y allegados. frecuencia respiratoria.Informe de Caso Clínico 2011 5. 5. para que es importante valorar las funciones vitales durante la ansiedad. PLANIFICACIÓN PROBLEMA OBJETIVOS Paciente presentará. Ansiedad RESULTADOS ESPERADOS: Paciente presentara facies de tranquilidad y de sentimiento positivos. 2. o una percepciones sobre sí misma. . Debido a que los pacientes con este tipo de problema pueden llegar a presentar 2. EJECUCIÓ N EVALUACIÓN M T N Objetivo alcanzado Paciente presentafacies de tranquilidad y de sentimiento positivos.. INTERVENCIONES FUNDAMENTACIÓN CIENTÍFICA 1.. salud que prestan cuidados al cliente pueden sugerir preguntas e inquietudes y 4.. preocupación. ofrecida previamente. educar y precisa. 3.-disponer de tiempo para depende al grado de ansiedad (leve. debilidad muscular. de la paciente y así obtener datos significativos para realizar una planificación especifica del problema.

¿me gustaría que me contase más acerca de cuando él lo acepte. transmiten generalmente un significado universal.. ninguna condición ni exigencia que obligue al cliente a acceder a la sugerencia. 10.puede precisar ayuda complementaria psiquiátrica..sugerir la propia presencia e interés o 10.. felicidad y confianza de paciente a personal de salud. Las 9. describe. religioso..Ofrecer ayuda a la preguntas abiertas solo hacen referencia al tema a tratar e invita a que den paciente.Orar con el paciente palabras. especialista en enfermería clínica 6. respuestas más largas que una o dos 9.Transmitir expresión 8. ¿Cómo se encuentra?...Usar preguntas abiertas. compare o positivos a la paciente. en caso 7.. para afrontar la 6.Informe de Caso Clínico 2011 conductas de afrontamiento positivas anteriores.La reacción espontanea de la enfermera que intenta tranquilizar al cliente que esta preocupado y afligido . u otros para resolver los sentimientos de la profesionales para solicitar Paciente. ejemplo una sonrisa transmite 7. 5. amplias que 8.Es eficaz para reforzar las fortalezas que ya posee la enferma.-Derivar al personal situación actual. aclare.. eso? 9.Muchas expresiones faciales necesario.brindar palabras deseo de comprender al cliente sin reflexivas... asesoramiento. ilustre) ideas y sentimientos.formular preguntas fácil de sentimientos inviten o hagan que el cliente analice (Elabore.

leer historias o periódico medios en la que ayudan a mejorar la expresión facial del mismo. por algo..Educar o distraer a la paciente con varios métodos.ejemplo la musicoterapia es una técnica para aliviar y calmar a la paciente. .Informe de Caso Clínico 2011 11..(usted se va a poner bien) 11. . La respuesta de la enfermera pretende equilibrar los sentimientos del cliente .

. Fomentar una actitud de confianza en la capacidad del usuario. 8.hacer que paciente 4. 4. 2..Informe de Caso Clínico 2011 6. RESULTADOS ESPERADOS: Paciente evidenciara signos vitales estables. 7.-. Paciente aumentara actividades cotidianas en forma progresiva. La adecuada valoración nos ejercicio: permite identificar complicaciones inmediatas. Paciente evidenciara conocimiento del fraccionamiento de las actividades diarias al salir del alta. 6.el control de funciones vitales en vitales: frecuencia cardiaca. PLANIFICACIÓN EJECUCIÓN INTERVENCIONES FUNDAMENTACIÓN CIENTÍFICA M T N 1.La movilización activa o aumenta la masa del tono y la pureza de los músculos y mejora las funciones cardiacas y respiratorias.. 3. la mayoría de las atenciones es muy frecuencia respiratoria. Valorar patrón actividad 1.Controlar funciones 2... 6.Intolerancia a la actividad relacionado a debilidad muscular Evidenciado por: informes verbales de fatiga y debilidad. permitir que la paciente establezca su propio programa de sus actividades y el objetivo de su actividad funcional. Progresar en la actividad gradualmente. importante. 5.El ciclo de la actividad comprende la movilidad y el despertar de paciente. La movilización pasiva mejora la movilidad articular y la circulación de la sangre.. 5. EVALUACIÓN Objetivo alcanzado Paciente adecua actividades con ayuda de equipo de salud. reconocer sus progresos. . control de signos vitales inmediatamente después de la actividad. Valorar la respuesta al individuo. ala actitud que va controlar leve edema de PROBLEMA OBJETIVOS Paciente disminuirá Intolerancia intolerancia a la a la actividad actividad progresivamente.Los factores que puedan alterar los patrones de ejercicios. son muchos por lo que la enfermera debe valorar escrupulosamente a fin de identificar la respuesta del paciente y proveer los cuidados específicos para reducir ciertos factores.

-Riesgo de CaídaRelacionado con: Evidenciado por Disminución de la fuerza muscular secundario a insomnio . descanse unos minutos y luego controlar nuevamente. 9.Informe de Caso Clínico 2011 miembro inferior izquierdo.. 13. 11. 10.. 12El evitar de la fuerza que se realiza durante el día es necesario para llegar a concluir los movimientos adecuados durante el día.-La presencia de dolor evita la relajación y por lo tanto un actividad de fuerza y movilidad impedirá la relajación del paciente.conocer el reposo/ limitar la actividad y ayudar con las actividades de autocuidado según la necesidad..enseñar métodos de conservación de la energía durante las actividades.cuando se realiza una actividad descansar de 5 minutos después de 3 minutos para permitir que el corazón se recobre..tomar periodos de reposo durantes las actividades a intervalos y a una hora después de las comidas. 10.. P/A. Los ejercicios reducirá el estrés y favorecerá el ala buena circulación de la sangre 7.interrumpir si el usuario presenta: disminución de FC. 12.

6..valorar fuerza muscular de la paciente brindándole pesas o peso para medir su fuerza muscular.. que se pueden modificar para constantemente a la en constante contacto con el paciente. Brindar atención de dicho diagnóstico para así actuar precozmente con los planes de cuidado. ir al baño... 3. 2.brindar apoyo ejemplos. INTERVENCIONE FUNDAMENTACIÓN CIENTÍFICA S 1.valorar fuerza muscular 5.ayudar a paciente en sus actividades a realizar brindarle apoyo físico. Y deambula con ayuda de enfermera. 5. 3.. 4.vigilar paciente. . ayudar con las comidas el aseo de la paciente para evitar las lesiones y las caídas.vigilar forma de no despegarse de la paciente estar ocurrir una caída improvista por capricho de paciente. Las enfermeras se centran en identificar las variables dela agente en sus actividades a huésped ambiente. o a diambular por el pasillo. valorar patrón Al valorar a paciente recopilaremos datos subjetivos actividad ejercicio. 2.-la distinción entre accidente y caída es útil para las enfermeras. el termino accidente implica una falta de control de las fuerzas externas.sujetar a paciente si fuera necesario según las necesidades establecidas. porque podría EJECUCI ÓN EVALUACIÓN M T N Objetivo parcialmente alcanzado. 4. Paciente presenta fuerza muscular aumentada...Informe de Caso Clínico 2011 PLANIFICACIÓN PROBLEMA OBJETIVOS riesgo de caídas Paciente disminuirá riesgo de caídas durante su estancia hospitalaria.

. 6.. 7.realizar caminatas con apoyo del personal de salud para que paciente mantenga una fuerza equilibrada y evite las caídas.Informe de Caso Clínico 2011 realizar.identificar las situaciones que contibuyen a los prevenir los accidentes. que son mas sensibles a la luz intensa. 8.dejar las barandillas de la cama levantadas y la cama en la posisionmas baja posible cuando se sola ala paciente.ver si la luz de su unidad esta en perfectas condiciones. La iluminación incandecente (no fluorecente)deslumbra menos y es mas adecuada para los adultos.el deslumbramiento a menudo es responsable de las caidadamyormente en las personas adultos mayores.realizar jercicios de foratalicimieto d ela fuerza muscular. accidentes o caídas. son protectores en por salir a caminar sola o estar deseperada. este caso.. 8.-subir las parandillas de la cama.. colocar a la paciente enque ella este ansiosa .. 9. las barandas son unas agarraderas que evitan la caída de la paciente de la cama.. 7. 9.

Los factores que puedan alterar los patrones sueño adecuado que alteran el sueño. El ciclo de sueño comprende la fase del la paciente duerma. durante un ciclo. Indicar a la paciente de sueño varían notablemente aunque no hay que debe evitar la siesta fundamento científico para que la persona por más de 90 minutos al duerma ocho horas. Favorecer el alivio del Despertarse.. 3.Insomnio Relacionado con: sueño interrumpido secundario a enfermedad Evidenciado por falta de energía. Así mismo es necesario conocer su realizar los ritmo habitual para acostarse y cumplir esta en 1. evidenciará un equilibrio óptimo entre el sueño y actividad. 3. la fase NREM y el despertar. general de 70 ó 90 minutos). 2. sueño REM. (la fiebre no me deja dormir). cuatro o cinco cambios de posición en EJECUCI ÓN EVALUACIÓN M T N Objetivo parcialmente alcanzado Objetivo alcanzado porque la paciente logró conciliar el sueño durante la noche. una persona atraviesa normalmente cuatro o cinco ciclos sueños cumplidos cada noche. Paciente procedimientos de lo posible. . Reducir los ruidos los cuidados específicos para reducir ciertos ESPERADOS: durante la noche y factores. Paciente referirá las causas que le impiden dormir adecuadamente. enfermería antes de que 2. PLANIFICACIÓN PROBLEMA Insomnio FUNDAMENTACIÓN CIENTÍFICA OBJETIVOS INTERVENCIONES Paciente mantendrá 1. Paciente refiere las técnicas que le ayuden a inducir al sueño. paciente informa dificultad para conciliar sueño. Valorar PS: factores 1. si puede afirmar que una día y tratar de hacer persona para sentirse descansado tiene que ejercicios como: completar todo un ciclo de sueño(un ciclo respiración profunda. puede hacer dolor. debe valorar escrupulosamente a fin de identificar la respuesta del paciente y proveer RESULTADOS 2.Informe de Caso Clínico 2011 8. Las necesidades individuales 4. de sueño son muchos por lo que la enfermera durante la noche. sentir a la mañana siguiente que se a descansado mal. así mismo identificó las causas que le impedían dormir y refiere algunas técnicas que le ayudarán a relajarse y mantener el sueño adecuado.

Las cenas abundantes impiden la calidad de sueño por que la sangre se concentra en la digestión de los órganos blandos impidiendo la .Informe de Caso Clínico 2011 la cama y deanbulación veces por noche. El evitar el sueño durante el día es necesario para que llegar a concluir el sueño adecuado durante la noche. tabaco y procedimientos de enfermería antes de que la alcoholismo. conduciendo a problemas de sueño. Así mismo los ejercicios durante el día reducirán el estrés y favorecerán el sueño. el dolor y los 5. Los principales impedimentos precoz según tolerancia. Educar a la paciente procedimientos de enfermería durante las horas sobre la causa que de sueño. por que el sueño es difícil sin relajación y la presencia de dolor impedirá la relajación de la paciente. La presencia de dolor evita la relajación y por lo tanto un sueño interrumpido. a fin de evitar la interrupción de los del sueño: las cenas ciclos del sueño así mismo el alivio del dolor y abundantes. Son necesarios para evitar la interrupción del sueño. 3. paciente duerma. El ruido del ambiental debe ser puedan altera la calidad reducido. pues los patrones de sueños irregulares alteren los ruidos circadianos normales. para del sueño en la paciente son los ruidos del ambiente hospitalario. 5. 4. consumo de la programación del tratamiento y cafeína.

La cafeína y el tabaco son estimulantes del sistema nervioso central que alargan la latencia del sueño y aumentan los despertares por la noche.Informe de Caso Clínico 2011 relajación de los sistemas corporales. La calidad de sueño dependerá del porcentaje de tiempo que la paciente pase en cama durante la noche. Sin embargo se recomienda tomar un vaso de leche caliente antes de dormir por que la leche contiene L_triptofano que es un indicador del sueño. El alcohol provoca somnolencia pero suprime el sueño REM. La privación del sueño altera en la paciente el grado de concentración y control emocional. Así mismo la irritabilidad o falta de paciencia necesaria para afrontar su nuevo ritmo de vida. así como la capacidad para soportar el umbral del dolor. . y aumenta el número de despertares.

continúa con ropa personal y de cama sucias. 2. Favoreciendo. Paciente Capacidad de auto presentara higiene cuidado. Realizar a la paciente los cuidados de higiene personal encada turno: baño del cuerpo.-Valorar PE. y aseo de la cabeza. PLANIFICACIÓN PROBLEMA INTERVENCIONE S 1. sin embargo se le realizó los cuidados de higiene básica quedando tranquila en su unidad.Déficit de autocuidado: bañoRelacionado con: ansiedad secundario a debilidad muscular. higiene perineal y lavado de dientes 2. OBJETIVOS FUNDAMENTACIÓN CIENTÍFICA 1. Déficit de autocuidado: baño . REh. El cuidado personal no significa que la persona haga las cosas por si mismo según los planes del enfermero educar a la paciente para que establezca sus propios planes para una vida diaria óptima. Evidenciado por incapacidad para secarse el cuerpo. su independencia para la higiene personal. dificultad adecuado durante para realizar la el turno higiene personal.. cuero cabelludo graso. Paciente será capaz de realizar las actividades de higiene básica: baño diario.La higiene del cuerpo evitara el riesgo de infecciones sobre agregados bien dando comunidad y bienestar. así mismo al potenciar la capacidad de la paciente para llevar a cabo el cuidado. 2. libre de olores desagradables. lavado de dientes. y al aumentar la independencia para el cuidado personal se eleva la auto estima. La valoración permite identificar las dificultades que la paciente presente para realizar su higiene con el propósito de proveer los cuidados de acuerdo a la respuesta del paciente.Paciente presentará piel limpia. La limpieza es importante para tener comodidad y una autoestima positiva y EJECUCI ÓN EVALUACIÓN M T N Objetivo parcialmente alcanzado Objetivo parcialmente alcanzado porque la paciente aún no puede realizar su baño diario.Informe de Caso Clínico 2011 9. el grado d dependencia numero dos que provoca la incapacidad para llevar a cabo el cuidado personal en la paciente genera sentimientos de dependencia y un auto concepto bajo. RESULTADOS ESPERADOS: 1.

Realizar higiene autoestima. Proporcionar todo 4. personal y de cama limpios.. Independientemente déla incapacidad las personas deben tener intimidad y ser tratados con dignidad durante las actividades del cuidado personal. secreciones vaginales y gérmenes patógenos . Contar con todo el material del baño permitirá el material de baño y realizar una higiene completa y meticulosa y colocar al alcance de estar cerca del paciente evitando el riesgo de la paciente. pues la autoestima aumenta amedida que la independencia en el cuidado personal aumente. control y dignidad personal. La higiene perineal permite la eliminación de turno.Paciente expresara sentimientos de comodidad y satisfacción con la limpieza 3. aumentando la disposición de la paciente para cumplir con el tratamiento o la intervención.Paciente paciente durante el presentará ropa baño. intimidad a la 4. Sin embargo la movilidad es necesaria para satisfacer las necesidades de cuidado personal y mantener la buena salud y la 5. caídas y resbalones. 3. Así mismo al ofrecer a la paciente la oportunidad de realizarse su higiene lo involucrara en la planificación de su propio cuidado esto le ayudara a disminuir los sentimientos de impotencia promoviendo los sentimientos de libertad. para las relaciones sociales con otras personas. La intimidad permite realizar la higiene con libertad considerando el pudor de la paciente.Proporcionar corporal. 4. perineal en cada 5.Informe de Caso Clínico 2011 3.

Aliviar el dolor capacidad de bañarse por si misma.Informe de Caso Clínico 2011 evitando el ingreso de estos gérmenes que podría provocar una infección de los órganos sexuales internos de la paciente. al aliviar la para que la paciente intensidad del dolor se fomentara la movilidad pueda realizarse su necesaria para satisfacer las necesidades de higiene solo. El cambio de ropa interna evita la presencia de ropa íntima y de gérmenes patógenos que puedan ingresar a externa cada día. . los genitales femeninas así mismo la ropa interna y externa favorecerá el bienestar psicológico contribuyendo a la recuperación de su salud. La presencia del dolor puede afectar la 8.Realizar cambio 6. 7. Realizar cambio sentimiento de confort y favoreciendo el de cubiertas de cama bienestar psicológico de la paciente.. cuidado personal y mantener una buena salud y autoestima. según necesidad 8. 6. La presencia de ropa de cómo limpia brinda u 7.

Informe de Caso Clínico 2011 .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful