Informe de Caso Clínico 2011

UNIVERSIDAD PERUANA UNION FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD E.A.P. DE ENFERMERÍA

INFORME DE CASO CLINICO A PACIENTE CON DIAGNÓSTICO MÉDICO ABIERTA DE ABSCESO PERIODONTAL ALTERNADO, ULCERA DE CUELLO DEL HOSPITAL CARLOS MONGE

MEDRANO - JULIACA

ASIGNATURA: ENFERMERÍA DEL ADULTO Y ADULTO MAYOR I

SERVICIO DE: Cirugía A

DOCENTE DE PRÁCTICAS: Lic.

ESTUDIANTE: Mamani Luicho Beatriz

CICLO ACADEMICO: Quinto Semestre

HCMM ± Juliaca ± Peru - Junio del 2011
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AGRADECIMIENTOS: Este trabajo realizado ha sido posible gracias a la intensa ayuda de mis maestros de dicho curso académico, Esther Lucas y Luis Mesa, Elizabeth Coaquira, editores principales del proceso de cuidado en enfermería me dieron todo su apoyo tanto moral y escrita corrigiendo las mayores fallas posibles para poder mejorar ya que estoy en proceso de aprendizaje.

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DEDICATORIA: Dedico este trabajo en primer lugar Lugar a Dios el padre que aún me mantiene con vida, y a Mis padres por darme la educación y el apoyo moral y económico, Y a mis maestros que son los responsables en mi formación profesional, Por su constante apoyo y compresión agradezco de todo corazón gracias ustedes. Seré la persona que anhelo ser.

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Informe de Caso Clínico 2011
INTRODUCCIÓN En el presente trabajo se desarrollado en el Proceso de Atención de Enfermería, a la paciente: de 36 años de edad de sexo Masculino, del servicio de CIRUGIA A, con Diagnóstico médico: ABSCESO PERIODONTAL ALTERNADO, ULCERA ABIERTA DE CUELLOen su septimodía de hospitalización Se realiza en primer lugar la valoración, ya que el siguiente método que nos sirve para recolectar datos significativos de la paciente, para después identificar los diagnósticos de enfermería, que son problemas que son solucionados por la enfermera y/o monitorizado por la misma, no presentándose dificultad para la identificación de los mismos. En tercer lugar planificamos los cuidados de enfermería para solucionar los problemas encontrados estableciendo objetivos y resultados esperados. Así mismo, en cuarto lugar se ejecuta el plan de cuidados en el turno de diurno, Y finalmente se evalúa si se cumplió con los objetivos y resultados esperados o todavía aun necesita cumplirse los objetivos, este Proceso de Atención de Enfermería PAE, es una herramienta útil para la atención científica, sistemática y continua que proporciona la enfermera al paciente de diversos servicios y/o unidades. en caso de los objetivos no alcanzados Se deja a disposición de alguna persona interesada o enfermera interesada que desee ampliar sus conocimientos prácticos en el proceso de Atención de enfermería.

INDICE
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3.Lista de hallazgos Significativos«««««««««««««««««««««««.Fichas Farmacológicas«««««««««««««««««««««««.-Datos Generales«««««««««««««««««««««««««««««« 1.2...Descripción de los objetivos y resultados esperados«««««««««««««««..-VALORACIÓN««««««««««««««««««««««««««««««..2.. 3.. 6..8.Identificación de los diagnósticos de enfermería R...2...ejecución««««««««««««««««««««««««««««««« 4..Tratamiento««««««««««««««««««««««««««««««« 1..1..7.. 3.ETAPA DE EVALUACION««««««««««««««««««««««««« 5..2.1.1.Situación Problemática«««««««««««««««««««««««««««.2...2.Resumen de Motivo de Ingreso«««««««««««««««««««.intervenciones«««««««««««««««««««««««««««««.1..Guía de actividades significativas«««««««««««.««««« 4 ..2. 1....2...Elaboración de Plan de Intervenciones««««««««««««««««««««.9.... 3.1.3....1.E.....Priorización de los Diagnósticos de Enfermería««««««««««««««««« 3.BIBLIOGRAFIA«««««««««««««««««««««««.4...... 1.1. 1.Balance Hídrico«««««««««««««««««««««««««««««« 5...5.....Datos de Laboratorio«««««««««««««««««««««««««««« 1.3......Recolección de Datos (Patrones Funcionales)««««««««««««««««««...ETAPA DE INTERVENCIÓN«««««««««««««««««««««««« 4..ETAPA DE PLANIFICACIÓN««««««««««««««««««««««« 3.ETAPA DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA««««««««««««««« ««.2........Informe de Caso Clínico 2011 1..««««««««««««««...Enunciado de los Diagnósticos de Enfermería««««««««««««««««««.Revisión bibliográfica««««««««««««««««««««««««««« 1. 2.2....... 2.. 5.... 1.ANEXOS««««««««««««««««««««««««««««««««« 6. ««« 7.2... 1... 6....Notas de Enfermería«««««««««««««««««««««««««««« 4.4.Objetivos (resultados esperados)«««««««««««««««««««««« 3...6.fundamento científico««««««««««««««««««««««««««.Análisis de los Datos Significativos«««««««««««««««««««««« 2.confrontación Bibliográfica«««««««««««««««««««««...

tubo dificultad para pasar la comida era doloroso porque cuello estaba inflamado.1975  Lugar de nacimiento: Azángaro  Procedencia: Abancay  Estado civil: casado  Religión: Católica  Ocupación: Obrero  Fuente de información: Paciente 1.. informa que enfermedad inicio hace 1 semana de forma insidioso empezó el dolor. empezó a doler la muela.06. y curso progresivamente..1.Motivo de Ingreso: Paciente de 36 años de edad de sexo masculino.2.11  Hora de Ingreso al Servicio: 19:00hrs  Días de Hospitalización: 7dias  Fecha de Valoración: 16 ± 04 -11  Diagnostico Medico: Absceso periodontal alternado Ulcera abierta de cuello 1..Datos Generales:  Nombre del Paciente: C.Informe de Caso Clínico 2011 INFORME DE CASO CLINICO ± CIRUGIA ³A´ 1. I  Sexo: Masculino  Edad: 36 años  Fecha de Nacimiento: 03 ± 06 . P. ya que decidieron venirse al hospital HCMM el cual ingreso por emergencia.2.-VALORACIÓN: 1. en donde personal de salud refirió que se trasladen para juliaca. 5 . se puso a un más grave de salud. por lo que decidió ir a centro de salud del Distrito de Potoni. Medico evaluando definió su hospitalización en el servicio de Cirugía ³A´.-Datos Clínicos:  Servicio: CIRUGIA ³A´  Nº de cama: 25  HC Nº: 00357348  Fecha de Ingreso al Servicio: 10.

grado de dependencia tres. abdomen blando depresible. Medidas Antropométricas:  Talla: 1:63cm  Peso Actual: 60 kg Funciones Biológicas:  Diuresis: 800cc en 12horas  Deposiciones: no realizo  Sueño: sueño no conservado por fiebre  Dieta: completa hiperproteica 6 . con cuero cabelludo graso . MEN. Ulcera abierta de cuello. genitales con características normales acorde a su edad. En posesión semifowler. dificultad respiratoria.Informe de Caso Clínico 2011 1.. diaforético. mucosas orales semihumedas.. con ceño fruncido. A la observación. conjuntivas rosadas. se encuentra en su unidad. orientado en espacio tiempo y persona. ambos miembros inferiores tibios. paciente refiere: ³Me estoy mejorando porque hace días dolía mucho´. REH. AMEG.3. con fuerza muscular. débil. Funciones Vitales:  FC: 86 por minuto  FR: 25 por minuto  Tº: 38.Situación Problemática: Paciente adulto de sexo masculino de 36 años de edad en su séptimo día de hospitalización en el servicio de CIRUGIA ³A´ con diagnostico medico: Absceso periodontal alternado. presenta absceso de cuello cubierta con gasas manchadas con secreción sanguinolento. ³tengo mucho calor´ ³estoy preocupado por mis hijos´. vía periférica permeable en MSI per fundiendo CL Na 9°/oo a XV gotas por minuto.5°C  P/A: 90/60 mmHg. ³me duele mi pecho siento que me tapa la respiración y eso pasa cuando la siento mucho calor´ ³tengo nauseas´. dolor en tora . REh.

Presencia de anomalías en: Audición: No. Fuentes de apoyo: Familia. Visión: No.Persona de referencia: Paciente Procedencia:EmergenciaOtros: --------Forma de llegada: Ambulatorio: XSilla de ruedas: Fuente de información: Paciente Familiar/amigo: otro: Servicio:CIRUGIA ³A´ Dx. Dolor/ molestias: Si Descripción: A nivel torax.Recolección de Datos (Patrones Funcionales): DATOS GENERALES Edad: 36 Años Nombre del paciente:C. Medico: Absceso Periodontal Fecha de valoración: 16 ± 06 ± 11 VALORAR SEGÚN PATRONES FUNCIONALES DE SALUD PATRÓN PERCEPTIVO ± COGNITIVO Despierto: si Somnoliento:no Soporoso: -Inconsciente: -PATRÓN AUTOPERCEPCION AUTOCONCEPTO ± RELACIONES ROL Ocupación:trabajo Estado civil:casado. principales: refiere me duele y su herida. Comentarios Habla/ lenguaje: castellano. I Fecha de Nacimiento: 03/06/75 Fecha de ingreso al servicio: 16/06/11Hora:19:00Hrs. Con quien vive: familia. Preocupaciones ³enfermedad e hijos´. 2 ..4. P. Adicionales: paciente indica que está recibiendo apoyo de sus PATRÓN TOLERANCIA A LA SITUACIÓN Y AL ESTRÉS Estado emocional: preocupado. Orientado: LOTEP.Informe de Caso Clínico 2011 1. Cometarios Adicionales: paciente familiares.

Independiente. Adicionales:paciente asistía a la iglesia Horas de sueño: aproximadamente.. 3. antes adventista. PATRO ACTIVIDAD ± EJERCICIO: ACTIVIDAD RESPIRATORIA: FR: 25por minutoRespiración: regular Otros: dificultad respiratoria.. ACTIVIDAD CIRCULATORIA: FC:86 por minuto Pulso: Regular PA: 90/60mmhg Antecedentes de Enfermedad: refiere. nunca antes me eh enfermado.SI: --Uso de drogas NO: --SI: --- Estado de higiene: Regular Comentarios: paciente presenta regular estado de higiene corporal. EJERCICIO: AUTOCUIDADO.ayuda de personas y/o equipos .SI: --Uso de alcohol NO: --.Informe de Caso Clínico 2011 PATRON DE VALORES ± CRENCIAS: Boya es bien verdad PATRON DEL DESCANSO -SUEÑO: Religión: Católico. Alergias y otras reacciones: Fármacos: No Alimentos: NO Signos y síntomas: no Factores de riesgo: Uso de tabaco NO: --.Dependiente/ incapaz. Intervenciones Quirúrgicas: Nunca tuvo una operación. 2. Que necesita usted saber sobre su enfermedad? Edema: no Presenta líneas invasivas: Catéter periférico: izquierdo.. Tos: no Secreciones: no Características: no. Que sabe usted sobre su enfermedad actual: El doctor no me dice que me mejorare. Solicita visita de capellán: NO Comentarios refiere. Problemas para dormir:SI 8 horas PATRON PERCEPCION ± CONTROL DE LA SALUD Usa algún medicamento para dormir: NO Otros: paciente refiere no puede dormir por enfermedad. DE miembro superior CAPACIDAD 1. Ruidos respiratorios: no.

X X X X X PATRON DE ELIMINACION Hábitos intestinales: N° de deposiciones: no Hábitos vesicales: frecuencia: 3/dia Aparatos de ayuda: Ninguna Movilidad de miembros: SI Fuerza muscular: disminuida Cometarios adicionales: fatiga. Problemas menstruales: No Secreciones anormales en genitales:no PATRON NUTRICIONAL ± METABOLICO Piel:sin presencia de anomalías Hidratación: turgente. 3. debilidad. Integridad: intacta Dentadura: incompleta Mucosa oral: semihumedas Estado de higiene : regular Cambios de peso durante los últimos 6 meses: SI Dificultad para deglutir: NO SNG: NO Abdomen:blando depresible. Ruidos hidroaereos:no Drenajes: NO Especifique: no Otras molestias:no Comentarios adicionales: no PATRON DE SEXUALIDAD REPRODUCION .2.Informe de Caso Clínico 2011 Movilización en cama Deambula Ir al baño/bañarse Tomar alimentos Vestirse 1..

5.Informe de Caso Clínico 2011 1. Grupo sanguíneo: Grupo O BALANCE HIBRICO 7:00-13:00 I N G R E S O S SUB TOTAL E G R E S O S vía oral/SNG soluciones IV Medicamentos H2O endógena Otros No 140 No 140 RH Positivo SERVICIO DE MEDICINA 13:0019:00 no 140 no 140 19:00-7:00 ______ 280 No 300 TOTAL 280 560 Diuresis Deposiciones Vomitos Drenajes Perdidas insensibles Otros 300 No no No 200 no no no 800 600 No No 800 500 .Tratamiento Médico:  Dieta completa hiperproteica  Cl Na al 9°/oovia  Ciprofloxacino 200mg c/12 EV  Metronidazol 300mg c/8 EV  Amikacina 1 gr c/12 EV  Metamizol condicional a 38°C  Curación de Herida 1.6.Datos de Laboratorio: Pendiente pruebas de esputo...

..5°C 1.Revisión bibliográfica: .7.8.  FR: 25 por minuto  Tº: 38.Lista de hallazgos Significativos: LISTA DE CARACTERISTICAS SIGNIFICATIVAS:  Absceso periodontal alternado  Ulcera abierta de cuello  AMEG  REH  MEN  REh  Refiere: ³Me estoy mejorando porque hace días dolía mucho´  ³tengo mucho calor´  ³estoy preocupado por mis hijos´  ³me duele mi pecho siento que me tapa la respiración y eso pasa cuando la siento mucho calor´  ³tengo nauseas´  con cuero cabelludo graso  con ceño fruncido  Diaforético  Débil  fuerza muscular desminuida  presenta absceso de cuello cubierta con gasas manchadas con secreción sanguinolento  mucosas orales semihumedas  dificultad respiratoria  dolor en torax  vía periférica en MSI per fundiendo CLNa 9°/oo a XV gotas por minuto  abdomen blando depresible  ambos miembros inferiores tibios  grado de dependencia tres.Informe de Caso Clínico 2011 SUB TOTAL 1100 1.

Esto quiere decir que se deben conservar permeables húmedas y libre de secreciones bronquiales faríngeas y bucofaríngeas. Sat O2: 86. primero debido a la tos persiste con producción de esputo denso amarillentas en menor cantidad. la presencia de estas la podemos verificar realizando la auscultación de los campos pulmonares y escuchando los ruidos aéreos anormales que presenten. Las cuales nos permiten analizar en forma adecuada la oxigenación de la sangre. 2. y otra forma de verificación se dio en los signos vitales que llego a presentar. tos productiva con secreciones bucofaríngeas densas amarillentas en menor cantidad.Confrontación Bibliográfica: CONFRONTANDO: Debemos considerar que los pulmones son el árbol de la vida y que las vías aéreas son las raíces vitales que llevan la sustancia vital. FR: 30 por minuto.. segundo que presenta dificultad respiratoria. En la evaluación de la paciente presenta a la auscultación estertores y sonidos roncantes..Informe de Caso Clínico 2011 1.ETAPA DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA: .9.

referencia del paciente de aumento de la temperatura. referencia del paciente de aumento de la temperatura. referencia del paciente de aumento de la temperatura. 2.5°C.5°C. taquicardia. ENUNCIADO DE DIAGNÓSTICO: hipertermia Relacionado a: enfermedad secundaria a infección. FACTOR RELACIONADO:enfermedad secundario a infección. Diagnóstico de enfermería HipertermiaRelacionado a: enfermedad secundaria a infección. Rotulo HIPERTERMIA Características definitorias T°: 38.5°C. referencia del paciente de aumento de la temperatura. Evidenciado por:T°: 38. taquicardia.. Factor relacionado enfermedad secundario a infección. 340 CARACTERÍSTICAS DEFINITORIAS:T°: 38.Análisis de los Datos Significativos: ANÁLISIS DE LOS DATOS SIGNIFICATIVOS: 1.1. taquicardia. RÓTULO:HIPERTERMIA CÓDIGO:00007 DOMINIO:11 Seguridad/Protección CLASE:6 Termorregulación DEFINICIÓN:elevación de la temperatura corporal por encima del rango.Informe de Caso Clínico 2011 2. Evidenciado por:T°: 38.. taquicardia.RÓTULO:Riesgo de infección . Pag.5°C.

Pag.Informe de Caso Clínico 2011 CÓDIGO:0004 DOMINIO: 11 Seguridad/ protección CLASE: 1 Infección DEFINICIÓN:Aumento del riesgo del ser invadido por organismos patógenos. vía periférica ROTULO RIESGO DE INFECCIÓN Factor relacionado secundario a absceso en cuello. (303) FACTOR RELACIONADO: secundario a absceso en cuello. ENUNCIADO DE DIAGNÓSTICO:Riesgo de infección Relacionado con: secundario a absceso en cuello. teniendo un punto de entrada para la invasión de microorganismos. . vía periférica Diagnóstico de enfermería Riesgo de infección Relacionado con: secundario a absceso en cuello. vía periférica Al observar los factores de riesgo del problema la paciente presenta abceso de cuello. vía periférica. proceso de enfermedades preexistentes y algunas intervenciones quirúrgicas pasadas o recientes por catéter por lo tanto llegamos ala conclusión de que la paciente presenta. Riesgo de infección es un tipo de microorganismo produzca-.una infección depende de una gran cantidad de factores ya mencionado una de las importantes es la susceptibilidad huésped esta afectado por el estado nutricional tratamiento medico. y via periférica.

.. mucosas orales secas. mucosas orales secas. fuerza muscular disminuida. T°: 38.5°C. Pág. 80 por minuto. Evidenciado por: FC. Rotulo Características definitorias DÉFICIT DE VOLUMEN DE LÍQUIDOS FC. intersticial y/o intracelular. CÓDIGO:00027 DOMINIO:2 Nutrición CLASE:5 Hidratación DEFINICIÓN: Disminución del líquido intravascular. 84 CARACTERÍSTICAS DEFINITORIAS:FC.5°C. Se refiere a la deshidratación o perdida solo de agua. .5°C.Informe de Caso Clínico 2011 3. mucosas orales secas. fuerza muscular disminuida. Evidenciado por: FC. Relacionado con: perdida activa del volumen de líquidos. T°: 38. Factor relacionado Diagnóstico de enfermería Déficit de volumen de líquidos. 86 por minuto. debilidad. debilidad. 86 por minuto. 86 por minuto. sin cambio en el nivel de sodio. ENUNCIADO DE DIAGNÓSTICO: Déficit de volumen de líquidos. fuerza muscular disminuida.5°C. T°: 38. mucosas orales secas. fuerza muscular disminuida. debilidad.RÓTULO:Déficit de volumen de líquidos. perdida activa del volumen de líquidos. T°: 38. debilidad. FACTOR RELACIONADO:perdida activa del volumen de líquidos. Relacionado con: perdida activa del volumen de líquidos.

(dolor en pecho. físicos. y herida absceso periodontal ). físicos.RÓTULO: Ansiedad CÓDIGO:00146 . trastornos del sueño. psicológicos. FACTOR RELACIONADO:agentes lesivos (biológicos.) ENUNCIADO DE DIAGNÓSTICO:Dolor agudoRelacionado con: agentes lesivos (biológicos. psicológicos.)Evidenciado por: diaforética. físicos.. agentes lesivos (biológicos. Pag. trastornos del sueño. y herida absceso periodontal ).(dolor en pecho.(dolor en pecho. psicológicos. inicio súbito o lento de cualquier intensidad de leve o grave con final anticipado o previsible y una duración inferior a 6 meses. DOLOR AGUDO Factor relacionado Diagnóstico de enfermería Dolor agudo Relacionado con: agentes lesivos (biológicos.RÓTULO:Dolor agudo CÓDIGO:00132 DOMINIO: 12 confort CLASE: 1 Confort Físico DEFINICIÓN: Experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesión tisular real o potencial o descrita en tales términos (Internacional asociación forthestudy of Pain).(dolor en pecho. trastornos del sueño.)Evidenciado por: diaforética. y herida absceso periodontal ). físicos. trastornos del sueño. (349) CARACTERÍSTICAS DEFINITORIAS:diaforética.Informe de Caso Clínico 2011 4. y herida absceso periodontal ). psicológicos. Rotulo Características definitorias diaforética.) 5..

Rotulo Características definitorias  informe del paciente (preocupación por su esatdi de salud).. debilidad muscular. preocupación familiar. FACTOR RELACIONADO: cambios de salud. ANSIEDAD Factor relacionado cambios en el estado de salud secundario a su enfermedad 11. preocupación familiar. estancia hospitalaria ENUNCIADO DE DIAGNÓSTICO: Ansiedad Relacionado a cambios en el estado de salud secundario a su enfermedad Evidenciado por informe del paciente (preocupación por su esatdi de salud). 251 CARACTERÍSTICAS DEFINITORIAS: referencia de preocupación.RÓTULO:Insomnio CÓDIGO:00095 DOMINIO: 4 Actividad/reposo .Informe de Caso Clínico 2011 DOMINIO:9 Afrontamiento/ Tolerancia al Estrés CLASE:2 Respuesta de afrontamiento DEFINICIÓN: Sensación de vaga intranquilizadora de malestar o amenaza acompañado de una respuesta anatómica (el origen de la cual con frecuencia es inespecífico o desconocido para el individuo). preocupación familiar. Es una señal que advierte de un peligro inminente y permite al individuo tomar medidas para afrontar la amenaza. Pag. debilidad muscular. debilidad muscular. Diagnóstico de enfermería Ansiedad Relacionado a cambios en el estado de salud secundario a su enfermedad Evidenciado por informe del paciente (preocupación por su esatdi de salud). sentimiento de opresión causado por la anticipación de un peligro.

(tengo fiebre de noche). (tengo fiebre de noche). 116) CARACTERÍSTICAS DEFINITORIAS:falta de energía. paciente informa dificultad para conciliar sueño.RÓTULO: Riesgo de Caída CÓDIGO:00155 DOMINIO: 11 Seguridad/protección CLASE: 2 lesión física . (tengo fiebre de noche).. (tengo fiebre de noche). paciente informa dificultad para conciliar sueño. sueño interrumpido secundario a enfermedad 12. Rotulo INSOMNIO Características definitorias falta de energía. FACTOR RELACIONADO:sueño interrumpido secundario a enfermedad ENUNCIADO DE DIAGNÓSTICO: Insomnio Relacionado con: sueño interrumpido secundario a enfermedad Evidenciado por falta de energía. paciente informa dificultad para conciliar sueño. (pág. Factor relacionado Diagnóstico de enfermería Insomnio Relacionado con: sueño interrumpido secundario a enfermedad Evidenciado por falta de energía.Informe de Caso Clínico 2011 CLASE: 1 Sueño/ reposo DEFINICIÓN:Trastorno de la cantidad y calidad del sueño que deteriora el funcionamiento. paciente informa dificultad para conciliar sueño.

Informe de Caso Clínico 2011 DEFINICIÓN: Aumento de la susceptibilidad a las caídas que pueden causar daño físico.(pág.RÓTULO:Déficit de autocuidado: baño CÓDIGO:00108 DOMINIO: 4 actividad/ reposo . Diagnóstico de enfermería de CaídaRelacionado por con: Evidenciado Disminución de la fuerza muscular secundario a insomnio.. 13. ENUNCIADO DE DIAGNÓSTICO:Riesgo de CaídaRelacionado con: Evidenciado porDisminución de la fuerza muscular secundario a insomnio. 306) FACTOR RELACIONADO:Disminución de la fuerza muscular secundario a insomnio. ROTULO RIESGO DE CAÍDA Factor relacionado Riesgo Disminución de la fuerza muscular secundario a insomnio.

Informe de Caso Clínico 2011 CLASE: 5 autocuidado DEFINICIÓN:Deterioro de la habilidad de la persona para realizar o completar por si misma las actividades de baño/ higiene.Evidenciado por: incapacidad para secarse el cuerpo. FACTOR RELACIONADO:ansiedad secundario a debilidad muscular. déficit del auto cuidado baño/higiene. Hipertermia . Déficit de autocuidado: bañoRelacionado con: incapacidad para ansiedad secundario a debilidad muscular. ENUNCIADO DE DIAGNÓSTICO:Déficit de autocuidado: bañoRelacionado con: ansiedad secundario a debilidad muscular. REh. REh. 2. cuero cabelludo graso.2. REh. Rotulo Déficit de autocuidado: baño Características definitorias Incapacidad para secarse el cuerpo. secarse el cuerpo. REh. Factor relacionado Diagnóstico de enfermería Déficit de autocuidado: bañoRelacionado ansiedad secundario a debilidad muscular. cuero cabelludo graso.. 152) CARACTERÍSTICAS DEFINITORIAS:incapacidad para secarse el cuerpo. cuero Evidenciado por cabelludo graso.Enunciado de los Diagnósticos de Enfermería: 1. REh. Al observar las características definitorias del paciente como cuero cabelludo graso. cuero cabelludo graso. incapacidad para secarse el cuerpo. Deterioro de la habilidad de la persona para realizar o completar por si misma las actividades de baño/ higiene. cuero cabelludo graso. (pag. con: ansiedad secundario a debilidad Evidenciado por muscular.

vía periférica. Déficit de autocuidado: bañoRelacionado con: ansiedad secundario a debilidad muscular. 80 por minuto. (la tos no me deja dormir). cuero cabelludo graso. Riesgo de infección . presencia de secreciones por zona vaginal 3. REh. dolor abdominal. trastornos del sueño. Insomnio Relacionado con: sueño interrumpido secundario a enfermedad Evidenciado por tos productiva. físicos.. (dolor al toser. deposiciones semilíquidas. debilidad. 3.ETAPA DE PLANIFICACIÓN: 3.) Evidenciado pordiaforética. Relacionado con: perdida activa del volumen de líquidos. Intolerancia a la actividad Relacionado con: debilidad generalizada y desequilibrio entre aportes y demandas de oxigeno Evidenciado porinformes verbales de fatiga y debilidad. abdomen blando depresible doloroso a la palpación).Priorización de los Diagnósticos de Enfermería: 1. mucosas orales secas. Evidenciado por: FC. Ansiedad Relacionado a cambios en el estado de salud secundario a su enfermedad Evidenciado por informe del paciente (preocupación de quedar paralizada). psicológicos.. Déficit de volumen de líquidos. Riesgo de infección Relacionado con: Defensas inadecuadas disminución de la hemoglobina secundario a anemia.Informe de Caso Clínico 2011 2. 5. Riesgo de CaídaRelacionado con: Evidenciado por Disminución de la fuerza muscular secundario a insomnio.1. debilidad muscular. paciente informa dificultad para conciliar sueño. 4. 7. 6. 8. preocupación familiar. Dolor agudo Relacionado con: agentes lesivos (biológicos. Hipertermia 2. 9. fuerza muscular disminuida. falta de energía. Evidenciado por incapacidad para secarse el cuerpo.

Informe de Caso Clínico 2011 3.ejecución: . Intolerancia a la actividad 7.fundamento científico: 3.Objetivos (resultados esperados): 3.intervenciones: 3. Riesgo de Caída 9.3..Elaboración de Plan de Intervenciones: 3. Insomnio 8.1.2.2.2. Déficit de autocuidado 3..2..2.4.. Déficit de volumen de líquidos 4. Dolor agudo 5. Ansiedad 6.2..

Informe de Caso Clínico 2011 PLAN DE CUIDADOS .

-Valorar temperatura 1.2°C) y Paciente logro mantener temperatura corporal. abdomen. referencia del paciente de aumento de la temperatura.. EVALUACIÓN Objetivo alcanzado Paciente presentatemperat ura dentro del rango normal. RESULTADOS ESPERADOS: Paciente presentara temperatura dentro del rango normal. taquicardia. sequedad de boca. los síntomas presuntivos podrían manifestarse como: diaforesis.5 . una herramienta útil en este procedimiento por lo que nos indica 4. (36.las compresas humedesidas son procedimientos caseros ya que podemos actuar rápidamente.-Valorar la temperatura. .Hipertermia Relacionado a: enfermedad secundaria a infección. disminuir su temperatura corporal. y asi disminuir la temperatura corporal. específico. taquicardia. etc 4. cefaleas. Por medio de la evaporación..37.valorar los signos y los la que medimos el nivel de la síntomas de la temperatura ya que el termómetro es hipertermia... planta de está presentando una los pies y la hingle. las 3.(fiebre). (37. hipertermia(fiebre). anivel de la frente. PLANIFICACIÓN EJECUCIÓN FUNDAMENTACIÓN CIENTÍFICA M T N INTERVENCIONES 1.. 2. la fiebre corporal y ambiental. PROBLEMA Hipertermia OBJETIVOS Paciente presentará. es una elevación de la T° corporal que se produce por una elevación del 2. Evidenciado por:T°: 38.Informe de Caso Clínico 2011 14.5°C. para evitar la hipertermia.aplicar compresas si paciente podría aumentar o humedecidas en agua tibia.es importante para ver si paciente axilas.-Contolar funciones punto de ajuste del centro vitales: Como la termorregulador hipotalámico y se temperatura en lo eleva ante una agresión patológica.la temperatura es el medio por 3.5°C) Mantener Paciente lograra mantener temperatura corporal.T° dentro de los parámetros normales..

5.. cefaleas y mialgias..Es importante brindar líquidos ya que paciente mediante la temperatura elevada elimina líquidos electrolitos y podría llegar a una deshidratación. 7.educar a paciente sobre su enfermedad..El exceso de ropa o manta inhibe la capacidad de reducir la temperatura corporal.Informe de Caso Clínico 2011 5..-Brindar líquidos a voluntad.administrar metamizol..la ropas holgadas 9.. .indicado en caso de fiebre. 6. 7. disminución de la temperatura corporal. ya que una de las causas principales de la hipertermia es la infección que presenta el paciente (absceso periodontal). 8.Poner ropas ligeras y disminuir sabanas del paciente. 9.educar al paciente sobre las causas de la fiebre.. inflamaciones e infecciones..Brindar y educar que paciente debe de utilizar ropas holgadas o de algodón.. también educar sobre las sintomas que podría presentar y las complicaciones. 6. 8.

Riesgo de infección Relacionado con: secundario a absceso en cuello. 5. Realizar curación de herida 5.. 3. INTERVENCIONES 1.. 6. Como mecanismo de defensa frente ala presencia de microorganismos.Realizar lavado de manos antes y después de realizar cualquier procedimiento y antes de atender al paciente.-La temperatura elevada es el indicio de infección.también son medios d eingresos de microorganismos aptogenos que podrían ploriferar en la paciente. vía periférica PLANIFICACIÓN PROBLEMA OBJETIVOS Riesgo de infección Paciente disminuria riesgo de infeccion durante estancia hospitalaria.. 2..realizar control de funciones vitales: T° FUNDAMENTACIÓN CIENTÍFICA Al valorar al paciente podemos observar toda las anomalías que presenta en este caso es aun massinteresante los datos de laboratorio.. 6.el lavado de manos antes de cada procedimiento evita las infecciones de paciente a personal de salud. 2. y también verificar y observar el estado de higiene de la paciente para así poder tener una planificación adecuada sobre dicha patología que presenta. Este procedimiento disminuirá el ingreso y la proliferación de microorganismos patógenos.-valorar patrón nutricional metabólico. 3.cambiar Cateter periférico c/72 horas. algunos estudios indican que EJECUCIÓ N EVALUACIÓN M T N Objetivo parcialmente alcanzado Paciente disminuye riesgo de infección porque se presenta asepsia con la misma. Signosysíntomas de infección. .-Recomiendan que los tubos sean cambiados cada 48 horas para disminuir la incidencia de flebitis y de infección sin embargo..Limpiar y/o cambiar esparadrapos de zona de venopuncion.Informe de Caso Clínico 2011 02.. yaque presenta manchas de sangre en lugar de incisión.

9. rica en proteínas minerales... 8.brindar dieta equilibrada...el antiséptico (actualmente se utiliza la yodopovirona al 8%) que reduce aun la cantidad de microorganismos que hayan quedado luego del lavado de manos que se realizo.. 9. 11. 10. jemplo por medio de los rayos solares que tienes rayos ultravioletas son capaces de destruir microbios muy pequños.consultar con nutricionista si la paciente presenta infeccion ... es por causa de bajas defensas. intervalos de 72 horas.los datos de laboratorio nos indica si paciente podría esta en riego o ya podría obtener una infeccion por las defensas que presenta. El saber como se transmite la infección permitirá a la paciente practicar 12 educar a la apciente importancia de lavado de manos.La educación sensibiliza a la paciente para su colaboración en el logro de los objetivos.cambiar equipo de venoclisis y volutrol cada 72/ horas.Monitorear datos de laboratorio. 11.Ventilar ambiente y/o unidad de paciente para eliminar microorganismos... .. 12. podría reducir también mediante una dieta equilibrada.. 8. 10.Informe de Caso Clínico 2011 7.usar antiséptico.es un medio por donde podemos eliminar a los microorganismo.

controlar funciones vitales. 86 por minuto.proporciona glucosa necesaria para el metabolismo energético. T°. Paciente presentara signos de hidratación adeacuadas (piel turgente. T°:38. EJECUCIÓ N EVALUACIÓN M T N Objetivo parcialmente alcanzado Paciente presentasignos de hidratación a (piel turgente. También se explora los posibles problemas de la ingesta. . mucosas... y las posibilidades de disponibilidad de aquellos. pulmones).. generando 4 calorías nutricionales por gramo de dextrosa y esto favorece a la hidratación. en relación con las posibilidades del individuo. 2. 3. debilidad..5°C..Informe de Caso Clínico 2011 3. corazón. FC. Evidenciado por: FC. fuerza muscular disminuida.Diagnóstico: Déficit de volumen de líquidosRelacionado con: perdida activa del volumen de líquidos. Expresan de manera inmediata los cambios funcionales que 3. RESULTADOS ESPERADOS: INTERVENCIONES 1. mucosas orales humedas).. mucosas orales humedas).valorar Favorece en la identificación del diagnóstico correcto dela paciente. Mediante la valoración de este patrón. 2. ni cuantificados. FUNDAMENTACIÓN CIENTÍFICA 1. PLANIFICACIÓN PROBLEMA OBJETIVOS Déficit de volumen de liquidos Paciente disminuirá déficit de volumen de liquidos durante estancia hsopitalaria.. se pretende determinar las costumbres de consumo de alimentos y liquidos.Valorar patrón nutricional metabolico: piel. mucosas orales secas.Hidratar con dextrosa según suceden que otra manera no podrían ser indicación medica.Los signos vitales son indicadores que reflejan el estado fisiológico de los órganos vitales (cerebro.

porque el execeso de liquido también podría afectar a los pulmones.(presentando un edema pulmonar).esto indica si paciente esta hidratada o deshidratada para poder así actuar precozmente....realizar control de BH estricto... 5.Brindar líquidos según indicación médica.Valorar hidratación de mucosa oral durante el turno.medico indica el número de goteo pero enfermera es La indicada de poder ver si paciente requiere liquido o no.Balance hídrico es la caomparacion entre ingresos y egresos en un determinado tiempo y favorece para identificar el estado de hidratación del paciente. 6.valorar signos de deshidratación 5..valorar la cantidad de orina que micciona paciente para poder ver el ingreso e egreso de liquido de la paciente. y/o a voluntad 7. 8.esto te indica si paciente ya esta turgente o aun continua falta hidratar...los enfermos hospitalizados presentan variación de peso la mayoría d elos casos poreso es necesario el peso diario de la paciente para poder actuar . 7.Informe de Caso Clínico 2011 4. 6.... 9..valorar diuresis durante el turno. 8. 9. . y también identificando las posibles alteraciones y para asi actuar eficaz y precozmente. C/24 10.brindar liquidos a voluntad si paciente requiere liquidos por via oral.controlar peso cada dia 4.Realizar control de goteo Esctricto. 10.

) Evidenciado pordiaforética. valorar la escala distinguir el tipo de dolor que de valores alcanzados. muchos pacientes pueden frecuencia respiratoria.(antalgica) paciente se siente comoda y relajada busca la posesión adecuda la misma.10 4. psicológicos. valorar su intensidad de la intensidad del dolor. ayudar a paciente a optar paciente es cuando ella esta comoda posesión adecuada y no porque tu la vez. severo... . experimentar el cambio de los signos vitales como el aumento de la FC por 3. 2. Utilizar sabanas suaves/ de algodón. RESULTADOS ESPERADOS: Paciente presentara facies de alivio y sosiego. Valorar patrón 1.Controlar funciones 2. leve moderado o severo. trastornos del sueño.las sabanas livianas o ropas olgadas pueden a paciente no lesionar las heridas que presenta esto asi no se da una friccion.la intensidad del dolor es de administrar medicamentos acuerdo a la escala leve. loción de calamina. Los ejercicios de relación son medios EVALUACIÓN Objetivo alcanzado Paciente presenta alivio y sosiego del dolor y signos vitales dentro de los parametross normales. sino por que comoda. En los intervalos de 1 .) PROBLEMA Dolor OBJETIVOS Paciente presentarádisminu ción del dolor durante el turno.. (dolor en el pecho y en herida por absceso periodontal. PLANIFICACIÓN EJECUCIÓN INTERVENCIONES FUNDAMENTACIÓN CIENTÍFICA M T N 1. presenta la paciente. 5..Diagnostico: Dolor agudo Relacionado con: agentes lesivos (biológicos. 5.La posesión antalgica del 4.Informe de Caso Clínico 2011 4.. dolor antes y después de 3. Paciente presentara signos vitales dentro de los parámetros normales.durante esta etapa del dolor vitales: frecuencia cardiaca. físicos. moderado y indicados.La adecuada valoración nos Perceptivo cognitivo: permite identificar complicaciones intensidad duración y inmediatas en la valoración podemos frecuencia.

Informe de Caso Clínico 2011 6.-son medios que yudan a aliviar y calmar ya que son distractores del dolor. distractores (periódico..Enseñar a realizar ejercicos de relajación. Tv. 8. que ayuda a la pacinete para reducir su escala o ansiedad ante su dolor. 8.. contar historias).Brindara terapias para el alivio del dolor como. son técnicas para relajar los musculos y aliviar el dolor que trasmite el hipotalamo. .

3. 5. relación con los cambios 3.Valorar patrón perceptivo 1. educar y precisa. Debido a que los pacientes con este tipo de problema pueden llegar a presentar 2.Una adecuada valoración es ± cognitivo: grado de importante para evaluar el estado general ansiedad.-Proporcionar información crear oportunidades para apoyar.Los profesionales de atención de a la previstos y su estilo de vida.Diagnostico: Ansiedad Relacionado a cambios en el estado de salud secundario a su enfermedad Evidenciado por informe del paciente (preocupación por enfermedad). para que es importante valorar las funciones vitales durante la ansiedad. y Reflexiona positivamente acerca de su enfermedad. debilidad muscular. 2..Permite a la paciente a preguntar individuales e identificar las sobre la información y asimilarla. dolor abdominal. escuchar las inquietudes y moderada y severa) paciente podría temores de la paciente o presentar alteración de dichas funciones y allegados.comprobar las fortalezas 4. Analizar las a si provocar una taquicardia. PLANIFICACIÓN PROBLEMA OBJETIVOS Paciente presentará. o una percepciones sobre sí misma. INTERVENCIONES FUNDAMENTACIÓN CIENTÍFICA 1. en bradipnea. de la paciente y así obtener datos significativos para realizar una planificación especifica del problema.. . Paciente reflexionara acerca positivamente acerca de su enfermedad. Controlar funciones una depresión severa. preocupación.. preocupación familiar.. Ansiedad RESULTADOS ESPERADOS: Paciente presentara facies de tranquilidad y de sentimiento positivos.-disponer de tiempo para depende al grado de ansiedad (leve. EJECUCIÓ N EVALUACIÓN M T N Objetivo alcanzado Paciente presentafacies de tranquilidad y de sentimiento positivos.. reforzando la corregir conceptos erróneos sobre su enfermedad (absceso periodontal).Informe de Caso Clínico 2011 5. frecuencia respiratoria. ofrecida previamente. vitales: frecuencia cardiaca. salud que prestan cuidados al cliente pueden sugerir preguntas e inquietudes y 4..

5. eso? 9.. Las 9. religioso. compare o positivos a la paciente. respuestas más largas que una o dos 9. ¿me gustaría que me contase más acerca de cuando él lo acepte.brindar palabras deseo de comprender al cliente sin reflexivas.. ninguna condición ni exigencia que obligue al cliente a acceder a la sugerencia. u otros para resolver los sentimientos de la profesionales para solicitar Paciente. asesoramiento.. especialista en enfermería clínica 6. ¿Cómo se encuentra?.Es eficaz para reforzar las fortalezas que ya posee la enferma.Orar con el paciente palabras.La reacción espontanea de la enfermera que intenta tranquilizar al cliente que esta preocupado y afligido .Muchas expresiones faciales necesario.Informe de Caso Clínico 2011 conductas de afrontamiento positivas anteriores. amplias que 8. ilustre) ideas y sentimientos. para afrontar la 6.-Derivar al personal situación actual. ejemplo una sonrisa transmite 7. 10..Ofrecer ayuda a la preguntas abiertas solo hacen referencia al tema a tratar e invita a que den paciente. describe.puede precisar ayuda complementaria psiquiátrica.... transmiten generalmente un significado universal. en caso 7.Usar preguntas abiertas.formular preguntas fácil de sentimientos inviten o hagan que el cliente analice (Elabore... felicidad y confianza de paciente a personal de salud. aclare.Transmitir expresión 8..sugerir la propia presencia e interés o 10.

. por algo.(usted se va a poner bien) 11. La respuesta de la enfermera pretende equilibrar los sentimientos del cliente . .Informe de Caso Clínico 2011 11..Educar o distraer a la paciente con varios métodos.. leer historias o periódico medios en la que ayudan a mejorar la expresión facial del mismo.ejemplo la musicoterapia es una técnica para aliviar y calmar a la paciente.

. La movilización pasiva mejora la movilidad articular y la circulación de la sangre.. 4. Valorar la respuesta al individuo. Paciente evidenciara conocimiento del fraccionamiento de las actividades diarias al salir del alta.El ciclo de la actividad comprende la movilidad y el despertar de paciente. 3. La adecuada valoración nos ejercicio: permite identificar complicaciones inmediatas. ala actitud que va controlar leve edema de PROBLEMA OBJETIVOS Paciente disminuirá Intolerancia intolerancia a la a la actividad actividad progresivamente. 5. 2. 6.La movilización activa o aumenta la masa del tono y la pureza de los músculos y mejora las funciones cardiacas y respiratorias. Fomentar una actitud de confianza en la capacidad del usuario..Controlar funciones 2. Progresar en la actividad gradualmente.. son muchos por lo que la enfermera debe valorar escrupulosamente a fin de identificar la respuesta del paciente y proveer los cuidados específicos para reducir ciertos factores.Informe de Caso Clínico 2011 6. 8. control de signos vitales inmediatamente después de la actividad.-.hacer que paciente 4.el control de funciones vitales en vitales: frecuencia cardiaca. reconocer sus progresos. PLANIFICACIÓN EJECUCIÓN INTERVENCIONES FUNDAMENTACIÓN CIENTÍFICA M T N 1. importante. EVALUACIÓN Objetivo alcanzado Paciente adecua actividades con ayuda de equipo de salud. la mayoría de las atenciones es muy frecuencia respiratoria. Paciente aumentara actividades cotidianas en forma progresiva. 6.. RESULTADOS ESPERADOS: Paciente evidenciara signos vitales estables. 5.Intolerancia a la actividad relacionado a debilidad muscular Evidenciado por: informes verbales de fatiga y debilidad.. 7.Los factores que puedan alterar los patrones de ejercicios.. permitir que la paciente establezca su propio programa de sus actividades y el objetivo de su actividad funcional. Valorar patrón actividad 1.

. 9.Informe de Caso Clínico 2011 miembro inferior izquierdo. 10. 10.tomar periodos de reposo durantes las actividades a intervalos y a una hora después de las comidas. descanse unos minutos y luego controlar nuevamente..-Riesgo de CaídaRelacionado con: Evidenciado por Disminución de la fuerza muscular secundario a insomnio . 12.conocer el reposo/ limitar la actividad y ayudar con las actividades de autocuidado según la necesidad.. Los ejercicios reducirá el estrés y favorecerá el ala buena circulación de la sangre 7. 13... P/A. 11.cuando se realiza una actividad descansar de 5 minutos después de 3 minutos para permitir que el corazón se recobre. 12El evitar de la fuerza que se realiza durante el día es necesario para llegar a concluir los movimientos adecuados durante el día.-La presencia de dolor evita la relajación y por lo tanto un actividad de fuerza y movilidad impedirá la relajación del paciente.interrumpir si el usuario presenta: disminución de FC.enseñar métodos de conservación de la energía durante las actividades.

Las enfermeras se centran en identificar las variables dela agente en sus actividades a huésped ambiente. o a diambular por el pasillo. 4. ir al baño. 2. Y deambula con ayuda de enfermera.. . 3.. porque podría EJECUCI ÓN EVALUACIÓN M T N Objetivo parcialmente alcanzado..sujetar a paciente si fuera necesario según las necesidades establecidas.-la distinción entre accidente y caída es útil para las enfermeras.vigilar forma de no despegarse de la paciente estar ocurrir una caída improvista por capricho de paciente..ayudar a paciente en sus actividades a realizar brindarle apoyo físico. 4. 3..valorar fuerza muscular de la paciente brindándole pesas o peso para medir su fuerza muscular.valorar fuerza muscular 5.vigilar paciente. 5. ayudar con las comidas el aseo de la paciente para evitar las lesiones y las caídas. Paciente presenta fuerza muscular aumentada.Informe de Caso Clínico 2011 PLANIFICACIÓN PROBLEMA OBJETIVOS riesgo de caídas Paciente disminuirá riesgo de caídas durante su estancia hospitalaria.brindar apoyo ejemplos. Brindar atención de dicho diagnóstico para así actuar precozmente con los planes de cuidado. 6. el termino accidente implica una falta de control de las fuerzas externas. INTERVENCIONE FUNDAMENTACIÓN CIENTÍFICA S 1... valorar patrón Al valorar a paciente recopilaremos datos subjetivos actividad ejercicio. 2. que se pueden modificar para constantemente a la en constante contacto con el paciente.

el deslumbramiento a menudo es responsable de las caidadamyormente en las personas adultos mayores. las barandas son unas agarraderas que evitan la caída de la paciente de la cama.dejar las barandillas de la cama levantadas y la cama en la posisionmas baja posible cuando se sola ala paciente.. accidentes o caídas.. 8.. son protectores en por salir a caminar sola o estar deseperada. este caso..-subir las parandillas de la cama.ver si la luz de su unidad esta en perfectas condiciones.identificar las situaciones que contibuyen a los prevenir los accidentes. 7.. 9.Informe de Caso Clínico 2011 realizar. que son mas sensibles a la luz intensa. colocar a la paciente enque ella este ansiosa . 7.. 9.realizar jercicios de foratalicimieto d ela fuerza muscular. 6.realizar caminatas con apoyo del personal de salud para que paciente mantenga una fuerza equilibrada y evite las caídas. 8. La iluminación incandecente (no fluorecente)deslumbra menos y es mas adecuada para los adultos.

así mismo identificó las causas que le impedían dormir y refiere algunas técnicas que le ayudarán a relajarse y mantener el sueño adecuado. . Indicar a la paciente de sueño varían notablemente aunque no hay que debe evitar la siesta fundamento científico para que la persona por más de 90 minutos al duerma ocho horas. 2. enfermería antes de que 2. paciente informa dificultad para conciliar sueño. Paciente refiere las técnicas que le ayuden a inducir al sueño.Insomnio Relacionado con: sueño interrumpido secundario a enfermedad Evidenciado por falta de energía. PLANIFICACIÓN PROBLEMA Insomnio FUNDAMENTACIÓN CIENTÍFICA OBJETIVOS INTERVENCIONES Paciente mantendrá 1. Los factores que puedan alterar los patrones sueño adecuado que alteran el sueño.. El ciclo de sueño comprende la fase del la paciente duerma. una persona atraviesa normalmente cuatro o cinco ciclos sueños cumplidos cada noche. Valorar PS: factores 1. Reducir los ruidos los cuidados específicos para reducir ciertos ESPERADOS: durante la noche y factores. sentir a la mañana siguiente que se a descansado mal. durante un ciclo. si puede afirmar que una día y tratar de hacer persona para sentirse descansado tiene que ejercicios como: completar todo un ciclo de sueño(un ciclo respiración profunda. sueño REM. (la fiebre no me deja dormir). Así mismo es necesario conocer su realizar los ritmo habitual para acostarse y cumplir esta en 1.Informe de Caso Clínico 2011 8. evidenciará un equilibrio óptimo entre el sueño y actividad. Favorecer el alivio del Despertarse. Paciente referirá las causas que le impiden dormir adecuadamente. 3. Paciente procedimientos de lo posible. general de 70 ó 90 minutos). de sueño son muchos por lo que la enfermera durante la noche. Las necesidades individuales 4. cuatro o cinco cambios de posición en EJECUCI ÓN EVALUACIÓN M T N Objetivo parcialmente alcanzado Objetivo alcanzado porque la paciente logró conciliar el sueño durante la noche. la fase NREM y el despertar. puede hacer dolor. 3. debe valorar escrupulosamente a fin de identificar la respuesta del paciente y proveer RESULTADOS 2.

a fin de evitar la interrupción de los del sueño: las cenas ciclos del sueño así mismo el alivio del dolor y abundantes. 3. tabaco y procedimientos de enfermería antes de que la alcoholismo. Así mismo los ejercicios durante el día reducirán el estrés y favorecerán el sueño. conduciendo a problemas de sueño. 5. paciente duerma. La presencia de dolor evita la relajación y por lo tanto un sueño interrumpido. Son necesarios para evitar la interrupción del sueño.Informe de Caso Clínico 2011 la cama y deanbulación veces por noche. pues los patrones de sueños irregulares alteren los ruidos circadianos normales. El evitar el sueño durante el día es necesario para que llegar a concluir el sueño adecuado durante la noche. El ruido del ambiental debe ser puedan altera la calidad reducido. para del sueño en la paciente son los ruidos del ambiente hospitalario. Educar a la paciente procedimientos de enfermería durante las horas sobre la causa que de sueño. por que el sueño es difícil sin relajación y la presencia de dolor impedirá la relajación de la paciente. Las cenas abundantes impiden la calidad de sueño por que la sangre se concentra en la digestión de los órganos blandos impidiendo la . el dolor y los 5. 4. consumo de la programación del tratamiento y cafeína. Los principales impedimentos precoz según tolerancia.

. y aumenta el número de despertares.Informe de Caso Clínico 2011 relajación de los sistemas corporales. Así mismo la irritabilidad o falta de paciencia necesaria para afrontar su nuevo ritmo de vida. La cafeína y el tabaco son estimulantes del sistema nervioso central que alargan la latencia del sueño y aumentan los despertares por la noche. La calidad de sueño dependerá del porcentaje de tiempo que la paciente pase en cama durante la noche. La privación del sueño altera en la paciente el grado de concentración y control emocional. así como la capacidad para soportar el umbral del dolor. Sin embargo se recomienda tomar un vaso de leche caliente antes de dormir por que la leche contiene L_triptofano que es un indicador del sueño. El alcohol provoca somnolencia pero suprime el sueño REM.

y aseo de la cabeza. OBJETIVOS FUNDAMENTACIÓN CIENTÍFICA 1. La valoración permite identificar las dificultades que la paciente presente para realizar su higiene con el propósito de proveer los cuidados de acuerdo a la respuesta del paciente. cuero cabelludo graso. libre de olores desagradables. Paciente Capacidad de auto presentara higiene cuidado. higiene perineal y lavado de dientes 2. el grado d dependencia numero dos que provoca la incapacidad para llevar a cabo el cuidado personal en la paciente genera sentimientos de dependencia y un auto concepto bajo. Déficit de autocuidado: baño . así mismo al potenciar la capacidad de la paciente para llevar a cabo el cuidado.Informe de Caso Clínico 2011 9. Realizar a la paciente los cuidados de higiene personal encada turno: baño del cuerpo. 2. dificultad adecuado durante para realizar la el turno higiene personal. Favoreciendo. PLANIFICACIÓN PROBLEMA INTERVENCIONE S 1.. lavado de dientes.Paciente presentará piel limpia. y al aumentar la independencia para el cuidado personal se eleva la auto estima. su independencia para la higiene personal. La limpieza es importante para tener comodidad y una autoestima positiva y EJECUCI ÓN EVALUACIÓN M T N Objetivo parcialmente alcanzado Objetivo parcialmente alcanzado porque la paciente aún no puede realizar su baño diario.La higiene del cuerpo evitara el riesgo de infecciones sobre agregados bien dando comunidad y bienestar. sin embargo se le realizó los cuidados de higiene básica quedando tranquila en su unidad.Déficit de autocuidado: bañoRelacionado con: ansiedad secundario a debilidad muscular. 2.-Valorar PE. Paciente será capaz de realizar las actividades de higiene básica: baño diario. REh. Evidenciado por incapacidad para secarse el cuerpo. continúa con ropa personal y de cama sucias. El cuidado personal no significa que la persona haga las cosas por si mismo según los planes del enfermero educar a la paciente para que establezca sus propios planes para una vida diaria óptima. RESULTADOS ESPERADOS: 1.

Paciente expresara sentimientos de comodidad y satisfacción con la limpieza 3. La higiene perineal permite la eliminación de turno. 3. secreciones vaginales y gérmenes patógenos . control y dignidad personal.Paciente paciente durante el presentará ropa baño. 4. para las relaciones sociales con otras personas. Independientemente déla incapacidad las personas deben tener intimidad y ser tratados con dignidad durante las actividades del cuidado personal.Realizar higiene autoestima. Proporcionar todo 4. pues la autoestima aumenta amedida que la independencia en el cuidado personal aumente. Contar con todo el material del baño permitirá el material de baño y realizar una higiene completa y meticulosa y colocar al alcance de estar cerca del paciente evitando el riesgo de la paciente.Proporcionar corporal. Sin embargo la movilidad es necesaria para satisfacer las necesidades de cuidado personal y mantener la buena salud y la 5.. Así mismo al ofrecer a la paciente la oportunidad de realizarse su higiene lo involucrara en la planificación de su propio cuidado esto le ayudara a disminuir los sentimientos de impotencia promoviendo los sentimientos de libertad.Informe de Caso Clínico 2011 3. personal y de cama limpios. aumentando la disposición de la paciente para cumplir con el tratamiento o la intervención. intimidad a la 4. La intimidad permite realizar la higiene con libertad considerando el pudor de la paciente. perineal en cada 5. caídas y resbalones.

según necesidad 8.Realizar cambio 6. La presencia de ropa de cómo limpia brinda u 7. los genitales femeninas así mismo la ropa interna y externa favorecerá el bienestar psicológico contribuyendo a la recuperación de su salud. al aliviar la para que la paciente intensidad del dolor se fomentara la movilidad pueda realizarse su necesaria para satisfacer las necesidades de higiene solo.Informe de Caso Clínico 2011 evitando el ingreso de estos gérmenes que podría provocar una infección de los órganos sexuales internos de la paciente. El cambio de ropa interna evita la presencia de ropa íntima y de gérmenes patógenos que puedan ingresar a externa cada día.. Realizar cambio sentimiento de confort y favoreciendo el de cubiertas de cama bienestar psicológico de la paciente. La presencia del dolor puede afectar la 8. cuidado personal y mantener una buena salud y autoestima. . 6. 7. Aliviar el dolor capacidad de bañarse por si misma.

Informe de Caso Clínico 2011 .

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