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CIRUGIA CASO CLINICO

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Informe de Caso Clínico 2011

UNIVERSIDAD PERUANA UNION FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD E.A.P. DE ENFERMERÍA

INFORME DE CASO CLINICO A PACIENTE CON DIAGNÓSTICO MÉDICO ABIERTA DE ABSCESO PERIODONTAL ALTERNADO, ULCERA DE CUELLO DEL HOSPITAL CARLOS MONGE

MEDRANO - JULIACA

ASIGNATURA: ENFERMERÍA DEL ADULTO Y ADULTO MAYOR I

SERVICIO DE: Cirugía A

DOCENTE DE PRÁCTICAS: Lic.

ESTUDIANTE: Mamani Luicho Beatriz

CICLO ACADEMICO: Quinto Semestre

HCMM ± Juliaca ± Peru - Junio del 2011
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Informe de Caso Clínico 2011

AGRADECIMIENTOS: Este trabajo realizado ha sido posible gracias a la intensa ayuda de mis maestros de dicho curso académico, Esther Lucas y Luis Mesa, Elizabeth Coaquira, editores principales del proceso de cuidado en enfermería me dieron todo su apoyo tanto moral y escrita corrigiendo las mayores fallas posibles para poder mejorar ya que estoy en proceso de aprendizaje.

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Informe de Caso Clínico 2011

DEDICATORIA: Dedico este trabajo en primer lugar Lugar a Dios el padre que aún me mantiene con vida, y a Mis padres por darme la educación y el apoyo moral y económico, Y a mis maestros que son los responsables en mi formación profesional, Por su constante apoyo y compresión agradezco de todo corazón gracias ustedes. Seré la persona que anhelo ser.

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Informe de Caso Clínico 2011
INTRODUCCIÓN En el presente trabajo se desarrollado en el Proceso de Atención de Enfermería, a la paciente: de 36 años de edad de sexo Masculino, del servicio de CIRUGIA A, con Diagnóstico médico: ABSCESO PERIODONTAL ALTERNADO, ULCERA ABIERTA DE CUELLOen su septimodía de hospitalización Se realiza en primer lugar la valoración, ya que el siguiente método que nos sirve para recolectar datos significativos de la paciente, para después identificar los diagnósticos de enfermería, que son problemas que son solucionados por la enfermera y/o monitorizado por la misma, no presentándose dificultad para la identificación de los mismos. En tercer lugar planificamos los cuidados de enfermería para solucionar los problemas encontrados estableciendo objetivos y resultados esperados. Así mismo, en cuarto lugar se ejecuta el plan de cuidados en el turno de diurno, Y finalmente se evalúa si se cumplió con los objetivos y resultados esperados o todavía aun necesita cumplirse los objetivos, este Proceso de Atención de Enfermería PAE, es una herramienta útil para la atención científica, sistemática y continua que proporciona la enfermera al paciente de diversos servicios y/o unidades. en caso de los objetivos no alcanzados Se deja a disposición de alguna persona interesada o enfermera interesada que desee ampliar sus conocimientos prácticos en el proceso de Atención de enfermería.

INDICE
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9.Revisión bibliográfica««««««««««««««««««««««««««« 1.««««««««««««««.3....6.... 1.Recolección de Datos (Patrones Funcionales)««««««««««««««««««..2......Identificación de los diagnósticos de enfermería R.2.. 6...Descripción de los objetivos y resultados esperados«««««««««««««««.2....Lista de hallazgos Significativos«««««««««««««««««««««««.... 1..1.2.2.2.-VALORACIÓN««««««««««««««««««««««««««««««...Informe de Caso Clínico 2011 1.Resumen de Motivo de Ingreso«««««««««««««««««««..ETAPA DE INTERVENCIÓN«««««««««««««««««««««««« 4.ETAPA DE PLANIFICACIÓN««««««««««««««««««««««« 3.fundamento científico««««««««««««««««««««««««««..Enunciado de los Diagnósticos de Enfermería««««««««««««««««««.2...... 1.. 1...7.ETAPA DE EVALUACION««««««««««««««««««««««««« 5....1..1....Objetivos (resultados esperados)«««««««««««««««««««««« 3......E.4.ejecución««««««««««««««««««««««««««««««« 4.2.. 2.4..Elaboración de Plan de Intervenciones««««««««««««««««««««. 3..Situación Problemática«««««««««««««««««««««««««««......Datos de Laboratorio«««««««««««««««««««««««««««« 1..3.. 3.1.......2.Balance Hídrico«««««««««««««««««««««««««««««« 5.1.. 6...1.1.... 5..««««« 4 .Notas de Enfermería«««««««««««««««««««««««««««« 4.2.intervenciones«««««««««««««««««««««««««««««..ANEXOS««««««««««««««««««««««««««««««««« 6.Fichas Farmacológicas«««««««««««««««««««««««..... 3. 1. ««« 7...-Datos Generales«««««««««««««««««««««««««««««« 1..ETAPA DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA««««««««««««««« ««...Priorización de los Diagnósticos de Enfermería««««««««««««««««« 3.Análisis de los Datos Significativos«««««««««««««««««««««« 2...8.Guía de actividades significativas«««««««««««.2.Tratamiento««««««««««««««««««««««««««««««« 1. 2.confrontación Bibliográfica«««««««««««««««««««««.BIBLIOGRAFIA«««««««««««««««««««««««.5... 3...

2.Motivo de Ingreso: Paciente de 36 años de edad de sexo masculino. en donde personal de salud refirió que se trasladen para juliaca.-VALORACIÓN: 1.11  Hora de Ingreso al Servicio: 19:00hrs  Días de Hospitalización: 7dias  Fecha de Valoración: 16 ± 04 -11  Diagnostico Medico: Absceso periodontal alternado Ulcera abierta de cuello 1.1.. informa que enfermedad inicio hace 1 semana de forma insidioso empezó el dolor.Informe de Caso Clínico 2011 INFORME DE CASO CLINICO ± CIRUGIA ³A´ 1. P.2. tubo dificultad para pasar la comida era doloroso porque cuello estaba inflamado. se puso a un más grave de salud. Medico evaluando definió su hospitalización en el servicio de Cirugía ³A´. por lo que decidió ir a centro de salud del Distrito de Potoni. ya que decidieron venirse al hospital HCMM el cual ingreso por emergencia. I  Sexo: Masculino  Edad: 36 años  Fecha de Nacimiento: 03 ± 06 .06..1975  Lugar de nacimiento: Azángaro  Procedencia: Abancay  Estado civil: casado  Religión: Católica  Ocupación: Obrero  Fuente de información: Paciente 1. empezó a doler la muela..Datos Generales:  Nombre del Paciente: C. y curso progresivamente.-Datos Clínicos:  Servicio: CIRUGIA ³A´  Nº de cama: 25  HC Nº: 00357348  Fecha de Ingreso al Servicio: 10. 5 .

Ulcera abierta de cuello. abdomen blando depresible. ambos miembros inferiores tibios. con cuero cabelludo graso . orientado en espacio tiempo y persona. mucosas orales semihumedas. grado de dependencia tres. genitales con características normales acorde a su edad. paciente refiere: ³Me estoy mejorando porque hace días dolía mucho´.. conjuntivas rosadas. Funciones Vitales:  FC: 86 por minuto  FR: 25 por minuto  Tº: 38. A la observación. presenta absceso de cuello cubierta con gasas manchadas con secreción sanguinolento. débil. vía periférica permeable en MSI per fundiendo CL Na 9°/oo a XV gotas por minuto. diaforético.3. dolor en tora . REH. con fuerza muscular.Situación Problemática: Paciente adulto de sexo masculino de 36 años de edad en su séptimo día de hospitalización en el servicio de CIRUGIA ³A´ con diagnostico medico: Absceso periodontal alternado. ³tengo mucho calor´ ³estoy preocupado por mis hijos´. MEN. dificultad respiratoria. se encuentra en su unidad.Informe de Caso Clínico 2011 1. con ceño fruncido. AMEG.. En posesión semifowler. ³me duele mi pecho siento que me tapa la respiración y eso pasa cuando la siento mucho calor´ ³tengo nauseas´. Medidas Antropométricas:  Talla: 1:63cm  Peso Actual: 60 kg Funciones Biológicas:  Diuresis: 800cc en 12horas  Deposiciones: no realizo  Sueño: sueño no conservado por fiebre  Dieta: completa hiperproteica 6 . REh.5°C  P/A: 90/60 mmHg.

Persona de referencia: Paciente Procedencia:EmergenciaOtros: --------Forma de llegada: Ambulatorio: XSilla de ruedas: Fuente de información: Paciente Familiar/amigo: otro: Servicio:CIRUGIA ³A´ Dx. 2 . Visión: No. P. Dolor/ molestias: Si Descripción: A nivel torax.Recolección de Datos (Patrones Funcionales): DATOS GENERALES Edad: 36 Años Nombre del paciente:C. Con quien vive: familia. I Fecha de Nacimiento: 03/06/75 Fecha de ingreso al servicio: 16/06/11Hora:19:00Hrs. Presencia de anomalías en: Audición: No. Orientado: LOTEP. Fuentes de apoyo: Familia. Preocupaciones ³enfermedad e hijos´.Informe de Caso Clínico 2011 1. principales: refiere me duele y su herida. Adicionales: paciente indica que está recibiendo apoyo de sus PATRÓN TOLERANCIA A LA SITUACIÓN Y AL ESTRÉS Estado emocional: preocupado. Cometarios Adicionales: paciente familiares. Comentarios Habla/ lenguaje: castellano..4. Medico: Absceso Periodontal Fecha de valoración: 16 ± 06 ± 11 VALORAR SEGÚN PATRONES FUNCIONALES DE SALUD PATRÓN PERCEPTIVO ± COGNITIVO Despierto: si Somnoliento:no Soporoso: -Inconsciente: -PATRÓN AUTOPERCEPCION AUTOCONCEPTO ± RELACIONES ROL Ocupación:trabajo Estado civil:casado.

ayuda de personas y/o equipos . EJERCICIO: AUTOCUIDADO. Que sabe usted sobre su enfermedad actual: El doctor no me dice que me mejorare. Problemas para dormir:SI 8 horas PATRON PERCEPCION ± CONTROL DE LA SALUD Usa algún medicamento para dormir: NO Otros: paciente refiere no puede dormir por enfermedad. Alergias y otras reacciones: Fármacos: No Alimentos: NO Signos y síntomas: no Factores de riesgo: Uso de tabaco NO: --. nunca antes me eh enfermado. Ruidos respiratorios: no.. Solicita visita de capellán: NO Comentarios refiere.Independiente.SI: --Uso de alcohol NO: --.. Que necesita usted saber sobre su enfermedad? Edema: no Presenta líneas invasivas: Catéter periférico: izquierdo.Informe de Caso Clínico 2011 PATRON DE VALORES ± CRENCIAS: Boya es bien verdad PATRON DEL DESCANSO -SUEÑO: Religión: Católico. 2. ACTIVIDAD CIRCULATORIA: FC:86 por minuto Pulso: Regular PA: 90/60mmhg Antecedentes de Enfermedad: refiere.. Adicionales:paciente asistía a la iglesia Horas de sueño: aproximadamente. PATRO ACTIVIDAD ± EJERCICIO: ACTIVIDAD RESPIRATORIA: FR: 25por minutoRespiración: regular Otros: dificultad respiratoria. DE miembro superior CAPACIDAD 1.Dependiente/ incapaz. Tos: no Secreciones: no Características: no. antes adventista.SI: --Uso de drogas NO: --SI: --- Estado de higiene: Regular Comentarios: paciente presenta regular estado de higiene corporal. 3. Intervenciones Quirúrgicas: Nunca tuvo una operación.

debilidad. X X X X X PATRON DE ELIMINACION Hábitos intestinales: N° de deposiciones: no Hábitos vesicales: frecuencia: 3/dia Aparatos de ayuda: Ninguna Movilidad de miembros: SI Fuerza muscular: disminuida Cometarios adicionales: fatiga.. Problemas menstruales: No Secreciones anormales en genitales:no PATRON NUTRICIONAL ± METABOLICO Piel:sin presencia de anomalías Hidratación: turgente. Ruidos hidroaereos:no Drenajes: NO Especifique: no Otras molestias:no Comentarios adicionales: no PATRON DE SEXUALIDAD REPRODUCION .Informe de Caso Clínico 2011 Movilización en cama Deambula Ir al baño/bañarse Tomar alimentos Vestirse 1.2. Integridad: intacta Dentadura: incompleta Mucosa oral: semihumedas Estado de higiene : regular Cambios de peso durante los últimos 6 meses: SI Dificultad para deglutir: NO SNG: NO Abdomen:blando depresible. 3.

5.6..Informe de Caso Clínico 2011 1..Tratamiento Médico:  Dieta completa hiperproteica  Cl Na al 9°/oovia  Ciprofloxacino 200mg c/12 EV  Metronidazol 300mg c/8 EV  Amikacina 1 gr c/12 EV  Metamizol condicional a 38°C  Curación de Herida 1.Datos de Laboratorio: Pendiente pruebas de esputo. Grupo sanguíneo: Grupo O BALANCE HIBRICO 7:00-13:00 I N G R E S O S SUB TOTAL E G R E S O S vía oral/SNG soluciones IV Medicamentos H2O endógena Otros No 140 No 140 RH Positivo SERVICIO DE MEDICINA 13:0019:00 no 140 no 140 19:00-7:00 ______ 280 No 300 TOTAL 280 560 Diuresis Deposiciones Vomitos Drenajes Perdidas insensibles Otros 300 No no No 200 no no no 800 600 No No 800 500 .

 FR: 25 por minuto  Tº: 38.8.Revisión bibliográfica: .5°C 1.7.Lista de hallazgos Significativos: LISTA DE CARACTERISTICAS SIGNIFICATIVAS:  Absceso periodontal alternado  Ulcera abierta de cuello  AMEG  REH  MEN  REh  Refiere: ³Me estoy mejorando porque hace días dolía mucho´  ³tengo mucho calor´  ³estoy preocupado por mis hijos´  ³me duele mi pecho siento que me tapa la respiración y eso pasa cuando la siento mucho calor´  ³tengo nauseas´  con cuero cabelludo graso  con ceño fruncido  Diaforético  Débil  fuerza muscular desminuida  presenta absceso de cuello cubierta con gasas manchadas con secreción sanguinolento  mucosas orales semihumedas  dificultad respiratoria  dolor en torax  vía periférica en MSI per fundiendo CLNa 9°/oo a XV gotas por minuto  abdomen blando depresible  ambos miembros inferiores tibios  grado de dependencia tres..Informe de Caso Clínico 2011 SUB TOTAL 1100 1..

Esto quiere decir que se deben conservar permeables húmedas y libre de secreciones bronquiales faríngeas y bucofaríngeas. Sat O2: 86.9.Confrontación Bibliográfica: CONFRONTANDO: Debemos considerar que los pulmones son el árbol de la vida y que las vías aéreas son las raíces vitales que llevan la sustancia vital.. primero debido a la tos persiste con producción de esputo denso amarillentas en menor cantidad. y otra forma de verificación se dio en los signos vitales que llego a presentar. segundo que presenta dificultad respiratoria.Informe de Caso Clínico 2011 1. la presencia de estas la podemos verificar realizando la auscultación de los campos pulmonares y escuchando los ruidos aéreos anormales que presenten. FR: 30 por minuto. En la evaluación de la paciente presenta a la auscultación estertores y sonidos roncantes.ETAPA DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA: .. tos productiva con secreciones bucofaríngeas densas amarillentas en menor cantidad. 2. Las cuales nos permiten analizar en forma adecuada la oxigenación de la sangre.

FACTOR RELACIONADO:enfermedad secundario a infección.5°C.1.. referencia del paciente de aumento de la temperatura. 340 CARACTERÍSTICAS DEFINITORIAS:T°: 38. ENUNCIADO DE DIAGNÓSTICO: hipertermia Relacionado a: enfermedad secundaria a infección. Evidenciado por:T°: 38.Informe de Caso Clínico 2011 2.5°C. referencia del paciente de aumento de la temperatura. Evidenciado por:T°: 38. taquicardia. Factor relacionado enfermedad secundario a infección.5°C.Análisis de los Datos Significativos: ANÁLISIS DE LOS DATOS SIGNIFICATIVOS: 1. referencia del paciente de aumento de la temperatura. RÓTULO:HIPERTERMIA CÓDIGO:00007 DOMINIO:11 Seguridad/Protección CLASE:6 Termorregulación DEFINICIÓN:elevación de la temperatura corporal por encima del rango.RÓTULO:Riesgo de infección . Diagnóstico de enfermería HipertermiaRelacionado a: enfermedad secundaria a infección.. 2. taquicardia. referencia del paciente de aumento de la temperatura. taquicardia.5°C. Rotulo HIPERTERMIA Características definitorias T°: 38. taquicardia. Pag.

Riesgo de infección es un tipo de microorganismo produzca-.una infección depende de una gran cantidad de factores ya mencionado una de las importantes es la susceptibilidad huésped esta afectado por el estado nutricional tratamiento medico. (303) FACTOR RELACIONADO: secundario a absceso en cuello. proceso de enfermedades preexistentes y algunas intervenciones quirúrgicas pasadas o recientes por catéter por lo tanto llegamos ala conclusión de que la paciente presenta. ENUNCIADO DE DIAGNÓSTICO:Riesgo de infección Relacionado con: secundario a absceso en cuello. y via periférica. Pag. vía periférica ROTULO RIESGO DE INFECCIÓN Factor relacionado secundario a absceso en cuello. vía periférica. vía periférica Al observar los factores de riesgo del problema la paciente presenta abceso de cuello. . vía periférica Diagnóstico de enfermería Riesgo de infección Relacionado con: secundario a absceso en cuello. teniendo un punto de entrada para la invasión de microorganismos.Informe de Caso Clínico 2011 CÓDIGO:0004 DOMINIO: 11 Seguridad/ protección CLASE: 1 Infección DEFINICIÓN:Aumento del riesgo del ser invadido por organismos patógenos.

T°: 38. Relacionado con: perdida activa del volumen de líquidos.5°C. mucosas orales secas. perdida activa del volumen de líquidos.RÓTULO:Déficit de volumen de líquidos. . Se refiere a la deshidratación o perdida solo de agua. FACTOR RELACIONADO:perdida activa del volumen de líquidos. fuerza muscular disminuida.. T°: 38. ENUNCIADO DE DIAGNÓSTICO: Déficit de volumen de líquidos.5°C.Informe de Caso Clínico 2011 3.5°C. 80 por minuto. sin cambio en el nivel de sodio. fuerza muscular disminuida. T°: 38. 86 por minuto. CÓDIGO:00027 DOMINIO:2 Nutrición CLASE:5 Hidratación DEFINICIÓN: Disminución del líquido intravascular. fuerza muscular disminuida. 86 por minuto. mucosas orales secas. 86 por minuto. Relacionado con: perdida activa del volumen de líquidos. Evidenciado por: FC. mucosas orales secas. Rotulo Características definitorias DÉFICIT DE VOLUMEN DE LÍQUIDOS FC. Pág. mucosas orales secas. Evidenciado por: FC. T°: 38. intersticial y/o intracelular. debilidad. debilidad. 84 CARACTERÍSTICAS DEFINITORIAS:FC.5°C. fuerza muscular disminuida. debilidad. Factor relacionado Diagnóstico de enfermería Déficit de volumen de líquidos.. debilidad.

y herida absceso periodontal ). físicos.. y herida absceso periodontal ). trastornos del sueño. Pag.(dolor en pecho.)Evidenciado por: diaforética.) ENUNCIADO DE DIAGNÓSTICO:Dolor agudoRelacionado con: agentes lesivos (biológicos. y herida absceso periodontal ). psicológicos.(dolor en pecho.(dolor en pecho.(dolor en pecho. FACTOR RELACIONADO:agentes lesivos (biológicos. psicológicos. trastornos del sueño. físicos. trastornos del sueño. Rotulo Características definitorias diaforética.. físicos. (349) CARACTERÍSTICAS DEFINITORIAS:diaforética. físicos. DOLOR AGUDO Factor relacionado Diagnóstico de enfermería Dolor agudo Relacionado con: agentes lesivos (biológicos.RÓTULO:Dolor agudo CÓDIGO:00132 DOMINIO: 12 confort CLASE: 1 Confort Físico DEFINICIÓN: Experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesión tisular real o potencial o descrita en tales términos (Internacional asociación forthestudy of Pain).) 5. inicio súbito o lento de cualquier intensidad de leve o grave con final anticipado o previsible y una duración inferior a 6 meses.)Evidenciado por: diaforética. y herida absceso periodontal ).RÓTULO: Ansiedad CÓDIGO:00146 . psicológicos. agentes lesivos (biológicos.Informe de Caso Clínico 2011 4. psicológicos. trastornos del sueño.

Es una señal que advierte de un peligro inminente y permite al individuo tomar medidas para afrontar la amenaza. preocupación familiar. preocupación familiar. estancia hospitalaria ENUNCIADO DE DIAGNÓSTICO: Ansiedad Relacionado a cambios en el estado de salud secundario a su enfermedad Evidenciado por informe del paciente (preocupación por su esatdi de salud).RÓTULO:Insomnio CÓDIGO:00095 DOMINIO: 4 Actividad/reposo . debilidad muscular. ANSIEDAD Factor relacionado cambios en el estado de salud secundario a su enfermedad 11. 251 CARACTERÍSTICAS DEFINITORIAS: referencia de preocupación. FACTOR RELACIONADO: cambios de salud. Pag.. preocupación familiar. debilidad muscular. Rotulo Características definitorias  informe del paciente (preocupación por su esatdi de salud). sentimiento de opresión causado por la anticipación de un peligro.Informe de Caso Clínico 2011 DOMINIO:9 Afrontamiento/ Tolerancia al Estrés CLASE:2 Respuesta de afrontamiento DEFINICIÓN: Sensación de vaga intranquilizadora de malestar o amenaza acompañado de una respuesta anatómica (el origen de la cual con frecuencia es inespecífico o desconocido para el individuo). Diagnóstico de enfermería Ansiedad Relacionado a cambios en el estado de salud secundario a su enfermedad Evidenciado por informe del paciente (preocupación por su esatdi de salud). debilidad muscular.

FACTOR RELACIONADO:sueño interrumpido secundario a enfermedad ENUNCIADO DE DIAGNÓSTICO: Insomnio Relacionado con: sueño interrumpido secundario a enfermedad Evidenciado por falta de energía.RÓTULO: Riesgo de Caída CÓDIGO:00155 DOMINIO: 11 Seguridad/protección CLASE: 2 lesión física .Informe de Caso Clínico 2011 CLASE: 1 Sueño/ reposo DEFINICIÓN:Trastorno de la cantidad y calidad del sueño que deteriora el funcionamiento. (tengo fiebre de noche). (pág. paciente informa dificultad para conciliar sueño. paciente informa dificultad para conciliar sueño. paciente informa dificultad para conciliar sueño. Rotulo INSOMNIO Características definitorias falta de energía. (tengo fiebre de noche). 116) CARACTERÍSTICAS DEFINITORIAS:falta de energía.. (tengo fiebre de noche). sueño interrumpido secundario a enfermedad 12. paciente informa dificultad para conciliar sueño. Factor relacionado Diagnóstico de enfermería Insomnio Relacionado con: sueño interrumpido secundario a enfermedad Evidenciado por falta de energía. (tengo fiebre de noche).

Diagnóstico de enfermería de CaídaRelacionado por con: Evidenciado Disminución de la fuerza muscular secundario a insomnio..RÓTULO:Déficit de autocuidado: baño CÓDIGO:00108 DOMINIO: 4 actividad/ reposo . 13. ROTULO RIESGO DE CAÍDA Factor relacionado Riesgo Disminución de la fuerza muscular secundario a insomnio.Informe de Caso Clínico 2011 DEFINICIÓN: Aumento de la susceptibilidad a las caídas que pueden causar daño físico. 306) FACTOR RELACIONADO:Disminución de la fuerza muscular secundario a insomnio.(pág. ENUNCIADO DE DIAGNÓSTICO:Riesgo de CaídaRelacionado con: Evidenciado porDisminución de la fuerza muscular secundario a insomnio.

secarse el cuerpo. Factor relacionado Diagnóstico de enfermería Déficit de autocuidado: bañoRelacionado ansiedad secundario a debilidad muscular. ENUNCIADO DE DIAGNÓSTICO:Déficit de autocuidado: bañoRelacionado con: ansiedad secundario a debilidad muscular. Al observar las características definitorias del paciente como cuero cabelludo graso. cuero cabelludo graso. déficit del auto cuidado baño/higiene. incapacidad para secarse el cuerpo. 152) CARACTERÍSTICAS DEFINITORIAS:incapacidad para secarse el cuerpo. cuero cabelludo graso.Evidenciado por: incapacidad para secarse el cuerpo. cuero cabelludo graso. Deterioro de la habilidad de la persona para realizar o completar por si misma las actividades de baño/ higiene. 2. cuero Evidenciado por cabelludo graso. Déficit de autocuidado: bañoRelacionado con: incapacidad para ansiedad secundario a debilidad muscular. (pag. REh. Rotulo Déficit de autocuidado: baño Características definitorias Incapacidad para secarse el cuerpo.Enunciado de los Diagnósticos de Enfermería: 1. con: ansiedad secundario a debilidad Evidenciado por muscular. cuero cabelludo graso.. REh.2. FACTOR RELACIONADO:ansiedad secundario a debilidad muscular.Informe de Caso Clínico 2011 CLASE: 5 autocuidado DEFINICIÓN:Deterioro de la habilidad de la persona para realizar o completar por si misma las actividades de baño/ higiene. REh. Hipertermia . REh. REh.

debilidad.. REh. físicos. 3. Hipertermia 2. Evidenciado por: FC.) Evidenciado pordiaforética. dolor abdominal.ETAPA DE PLANIFICACIÓN: 3. Evidenciado por incapacidad para secarse el cuerpo. deposiciones semilíquidas. (la tos no me deja dormir).. 5. Insomnio Relacionado con: sueño interrumpido secundario a enfermedad Evidenciado por tos productiva. abdomen blando depresible doloroso a la palpación). 8. debilidad muscular. cuero cabelludo graso. Riesgo de infección . 6. (dolor al toser. falta de energía. Dolor agudo Relacionado con: agentes lesivos (biológicos. Intolerancia a la actividad Relacionado con: debilidad generalizada y desequilibrio entre aportes y demandas de oxigeno Evidenciado porinformes verbales de fatiga y debilidad. Relacionado con: perdida activa del volumen de líquidos.1. Riesgo de CaídaRelacionado con: Evidenciado por Disminución de la fuerza muscular secundario a insomnio. Déficit de autocuidado: bañoRelacionado con: ansiedad secundario a debilidad muscular. vía periférica. fuerza muscular disminuida. paciente informa dificultad para conciliar sueño. Riesgo de infección Relacionado con: Defensas inadecuadas disminución de la hemoglobina secundario a anemia. Ansiedad Relacionado a cambios en el estado de salud secundario a su enfermedad Evidenciado por informe del paciente (preocupación de quedar paralizada). mucosas orales secas.Informe de Caso Clínico 2011 2. preocupación familiar. Déficit de volumen de líquidos. 4. 7. 80 por minuto.Priorización de los Diagnósticos de Enfermería: 1. 9. presencia de secreciones por zona vaginal 3. psicológicos. trastornos del sueño.

2.. Déficit de volumen de líquidos 4..2. Déficit de autocuidado 3.2.2.intervenciones: 3.Informe de Caso Clínico 2011 3.2.3...1. Ansiedad 6.fundamento científico: 3. Dolor agudo 5.Elaboración de Plan de Intervenciones: 3..ejecución: . Intolerancia a la actividad 7. Riesgo de Caída 9.4.Objetivos (resultados esperados): 3. Insomnio 8.2.

Informe de Caso Clínico 2011 PLAN DE CUIDADOS .

la temperatura es el medio por 3. PROBLEMA Hipertermia OBJETIVOS Paciente presentará. taquicardia. la fiebre corporal y ambiental. EVALUACIÓN Objetivo alcanzado Paciente presentatemperat ura dentro del rango normal. referencia del paciente de aumento de la temperatura. para evitar la hipertermia. disminuir su temperatura corporal. (37.T° dentro de los parámetros normales. es una elevación de la T° corporal que se produce por una elevación del 2. Por medio de la evaporación. . planta de está presentando una los pies y la hingle.(fiebre). sequedad de boca. abdomen. cefaleas.valorar los signos y los la que medimos el nivel de la síntomas de la temperatura ya que el termómetro es hipertermia. hipertermia(fiebre).Informe de Caso Clínico 2011 14.las compresas humedesidas son procedimientos caseros ya que podemos actuar rápidamente. específico..5°C) Mantener Paciente lograra mantener temperatura corporal.es importante para ver si paciente axilas.-Contolar funciones punto de ajuste del centro vitales: Como la termorregulador hipotalámico y se temperatura en lo eleva ante una agresión patológica. taquicardia. los síntomas presuntivos podrían manifestarse como: diaforesis. 2.. Evidenciado por:T°: 38.Hipertermia Relacionado a: enfermedad secundaria a infección. (36.aplicar compresas si paciente podría aumentar o humedecidas en agua tibia.-Valorar la temperatura.2°C) y Paciente logro mantener temperatura corporal.5 ..37. RESULTADOS ESPERADOS: Paciente presentara temperatura dentro del rango normal. las 3..5°C. una herramienta útil en este procedimiento por lo que nos indica 4. y asi disminuir la temperatura corporal... anivel de la frente. PLANIFICACIÓN EJECUCIÓN FUNDAMENTACIÓN CIENTÍFICA M T N INTERVENCIONES 1.-Valorar temperatura 1. etc 4.

9.Poner ropas ligeras y disminuir sabanas del paciente...administrar metamizol.educar al paciente sobre las causas de la fiebre.educar a paciente sobre su enfermedad.la ropas holgadas 9.. 7.-Brindar líquidos a voluntad.. inflamaciones e infecciones... cefaleas y mialgias. 6. 5. también educar sobre las sintomas que podría presentar y las complicaciones. 7. 6. disminución de la temperatura corporal. ya que una de las causas principales de la hipertermia es la infección que presenta el paciente (absceso periodontal).Es importante brindar líquidos ya que paciente mediante la temperatura elevada elimina líquidos electrolitos y podría llegar a una deshidratación..Informe de Caso Clínico 2011 5.indicado en caso de fiebre. .El exceso de ropa o manta inhibe la capacidad de reducir la temperatura corporal.Brindar y educar que paciente debe de utilizar ropas holgadas o de algodón.. 8.. 8.

2.. yaque presenta manchas de sangre en lugar de incisión. 3.Realizar lavado de manos antes y después de realizar cualquier procedimiento y antes de atender al paciente.Riesgo de infección Relacionado con: secundario a absceso en cuello. y también verificar y observar el estado de higiene de la paciente para así poder tener una planificación adecuada sobre dicha patología que presenta.....cambiar Cateter periférico c/72 horas.el lavado de manos antes de cada procedimiento evita las infecciones de paciente a personal de salud.. 3.también son medios d eingresos de microorganismos aptogenos que podrían ploriferar en la paciente. . Realizar curación de herida 5.-La temperatura elevada es el indicio de infección. INTERVENCIONES 1. Signosysíntomas de infección. 5. 2. 6.Informe de Caso Clínico 2011 02. algunos estudios indican que EJECUCIÓ N EVALUACIÓN M T N Objetivo parcialmente alcanzado Paciente disminuye riesgo de infección porque se presenta asepsia con la misma.-valorar patrón nutricional metabólico. Este procedimiento disminuirá el ingreso y la proliferación de microorganismos patógenos.Limpiar y/o cambiar esparadrapos de zona de venopuncion. vía periférica PLANIFICACIÓN PROBLEMA OBJETIVOS Riesgo de infección Paciente disminuria riesgo de infeccion durante estancia hospitalaria..realizar control de funciones vitales: T° FUNDAMENTACIÓN CIENTÍFICA Al valorar al paciente podemos observar toda las anomalías que presenta en este caso es aun massinteresante los datos de laboratorio.-Recomiendan que los tubos sean cambiados cada 48 horas para disminuir la incidencia de flebitis y de infección sin embargo. 6. Como mecanismo de defensa frente ala presencia de microorganismos.

. jemplo por medio de los rayos solares que tienes rayos ultravioletas son capaces de destruir microbios muy pequños.. 9... rica en proteínas minerales.. El saber como se transmite la infección permitirá a la paciente practicar 12 educar a la apciente importancia de lavado de manos... 8..brindar dieta equilibrada. . 12.Monitorear datos de laboratorio.Ventilar ambiente y/o unidad de paciente para eliminar microorganismos.La educación sensibiliza a la paciente para su colaboración en el logro de los objetivos. 11.es un medio por donde podemos eliminar a los microorganismo..los datos de laboratorio nos indica si paciente podría esta en riego o ya podría obtener una infeccion por las defensas que presenta. intervalos de 72 horas.. 10.cambiar equipo de venoclisis y volutrol cada 72/ horas. es por causa de bajas defensas.consultar con nutricionista si la paciente presenta infeccion . 8.el antiséptico (actualmente se utiliza la yodopovirona al 8%) que reduce aun la cantidad de microorganismos que hayan quedado luego del lavado de manos que se realizo. 11. 9.Informe de Caso Clínico 2011 7.usar antiséptico.. podría reducir también mediante una dieta equilibrada. 10.

T°:38. mucosas orales humedas).. generando 4 calorías nutricionales por gramo de dextrosa y esto favorece a la hidratación. mucosas.. corazón. 2. PLANIFICACIÓN PROBLEMA OBJETIVOS Déficit de volumen de liquidos Paciente disminuirá déficit de volumen de liquidos durante estancia hsopitalaria. en relación con las posibilidades del individuo. mucosas orales secas.. Mediante la valoración de este patrón. T°.5°C.proporciona glucosa necesaria para el metabolismo energético. También se explora los posibles problemas de la ingesta. . y las posibilidades de disponibilidad de aquellos.Los signos vitales son indicadores que reflejan el estado fisiológico de los órganos vitales (cerebro. pulmones). FC. 86 por minuto. Paciente presentara signos de hidratación adeacuadas (piel turgente.valorar Favorece en la identificación del diagnóstico correcto dela paciente.controlar funciones vitales. 3. 2.Diagnóstico: Déficit de volumen de líquidosRelacionado con: perdida activa del volumen de líquidos. debilidad. mucosas orales humedas)...Hidratar con dextrosa según suceden que otra manera no podrían ser indicación medica. fuerza muscular disminuida. se pretende determinar las costumbres de consumo de alimentos y liquidos. EJECUCIÓ N EVALUACIÓN M T N Objetivo parcialmente alcanzado Paciente presentasignos de hidratación a (piel turgente. Evidenciado por: FC.. ni cuantificados.Informe de Caso Clínico 2011 3. FUNDAMENTACIÓN CIENTÍFICA 1.Valorar patrón nutricional metabolico: piel. RESULTADOS ESPERADOS: INTERVENCIONES 1. Expresan de manera inmediata los cambios funcionales que 3..

esto te indica si paciente ya esta turgente o aun continua falta hidratar..valorar la cantidad de orina que micciona paciente para poder ver el ingreso e egreso de liquido de la paciente...Informe de Caso Clínico 2011 4. y también identificando las posibles alteraciones y para asi actuar eficaz y precozmente.los enfermos hospitalizados presentan variación de peso la mayoría d elos casos poreso es necesario el peso diario de la paciente para poder actuar .brindar liquidos a voluntad si paciente requiere liquidos por via oral. porque el execeso de liquido también podría afectar a los pulmones.. 10.(presentando un edema pulmonar)..controlar peso cada dia 4. 6. 8. . 9. 6. 9..Brindar líquidos según indicación médica..realizar control de BH estricto.medico indica el número de goteo pero enfermera es La indicada de poder ver si paciente requiere liquido o no..esto indica si paciente esta hidratada o deshidratada para poder así actuar precozmente..Balance hídrico es la caomparacion entre ingresos y egresos en un determinado tiempo y favorece para identificar el estado de hidratación del paciente.valorar signos de deshidratación 5. 5..Valorar hidratación de mucosa oral durante el turno.valorar diuresis durante el turno. 8. y/o a voluntad 7... 7.Realizar control de goteo Esctricto. C/24 10.

. psicológicos. RESULTADOS ESPERADOS: Paciente presentara facies de alivio y sosiego. dolor antes y después de 3. (dolor en el pecho y en herida por absceso periodontal. presenta la paciente..la intensidad del dolor es de administrar medicamentos acuerdo a la escala leve. 5.) PROBLEMA Dolor OBJETIVOS Paciente presentarádisminu ción del dolor durante el turno. sino por que comoda. trastornos del sueño.. Los ejercicios de relación son medios EVALUACIÓN Objetivo alcanzado Paciente presenta alivio y sosiego del dolor y signos vitales dentro de los parametross normales. .Controlar funciones 2.. En los intervalos de 1 .durante esta etapa del dolor vitales: frecuencia cardiaca. Paciente presentara signos vitales dentro de los parámetros normales. PLANIFICACIÓN EJECUCIÓN INTERVENCIONES FUNDAMENTACIÓN CIENTÍFICA M T N 1. leve moderado o severo. muchos pacientes pueden frecuencia respiratoria.las sabanas livianas o ropas olgadas pueden a paciente no lesionar las heridas que presenta esto asi no se da una friccion. valorar su intensidad de la intensidad del dolor.La adecuada valoración nos Perceptivo cognitivo: permite identificar complicaciones intensidad duración y inmediatas en la valoración podemos frecuencia.La posesión antalgica del 4. experimentar el cambio de los signos vitales como el aumento de la FC por 3. físicos. Utilizar sabanas suaves/ de algodón. severo.10 4.Informe de Caso Clínico 2011 4. 2. valorar la escala distinguir el tipo de dolor que de valores alcanzados.(antalgica) paciente se siente comoda y relajada busca la posesión adecuda la misma. 5. ayudar a paciente a optar paciente es cuando ella esta comoda posesión adecuada y no porque tu la vez.. moderado y indicados.Diagnostico: Dolor agudo Relacionado con: agentes lesivos (biológicos. loción de calamina.) Evidenciado pordiaforética. Valorar patrón 1.

8.Informe de Caso Clínico 2011 6..Brindara terapias para el alivio del dolor como. 8.-son medios que yudan a aliviar y calmar ya que son distractores del dolor. son técnicas para relajar los musculos y aliviar el dolor que trasmite el hipotalamo. distractores (periódico. .. que ayuda a la pacinete para reducir su escala o ansiedad ante su dolor. Tv.Enseñar a realizar ejercicos de relajación. contar historias).

5. EJECUCIÓ N EVALUACIÓN M T N Objetivo alcanzado Paciente presentafacies de tranquilidad y de sentimiento positivos. ofrecida previamente. frecuencia respiratoria. preocupación.Informe de Caso Clínico 2011 5. salud que prestan cuidados al cliente pueden sugerir preguntas e inquietudes y 4. 3.. para que es importante valorar las funciones vitales durante la ansiedad.-Proporcionar información crear oportunidades para apoyar. en bradipnea..-disponer de tiempo para depende al grado de ansiedad (leve. debilidad muscular. INTERVENCIONES FUNDAMENTACIÓN CIENTÍFICA 1. relación con los cambios 3. educar y precisa. escuchar las inquietudes y moderada y severa) paciente podría temores de la paciente o presentar alteración de dichas funciones y allegados. Ansiedad RESULTADOS ESPERADOS: Paciente presentara facies de tranquilidad y de sentimiento positivos.Los profesionales de atención de a la previstos y su estilo de vida. Debido a que los pacientes con este tipo de problema pueden llegar a presentar 2. reforzando la corregir conceptos erróneos sobre su enfermedad (absceso periodontal).. 2. . vitales: frecuencia cardiaca. preocupación familiar.comprobar las fortalezas 4.. de la paciente y así obtener datos significativos para realizar una planificación especifica del problema. Paciente reflexionara acerca positivamente acerca de su enfermedad. Controlar funciones una depresión severa.Permite a la paciente a preguntar individuales e identificar las sobre la información y asimilarla.. y Reflexiona positivamente acerca de su enfermedad. o una percepciones sobre sí misma.Diagnostico: Ansiedad Relacionado a cambios en el estado de salud secundario a su enfermedad Evidenciado por informe del paciente (preocupación por enfermedad). PLANIFICACIÓN PROBLEMA OBJETIVOS Paciente presentará.Una adecuada valoración es ± cognitivo: grado de importante para evaluar el estado general ansiedad.. Analizar las a si provocar una taquicardia.Valorar patrón perceptivo 1. dolor abdominal.

felicidad y confianza de paciente a personal de salud. especialista en enfermería clínica 6. 5.sugerir la propia presencia e interés o 10.. u otros para resolver los sentimientos de la profesionales para solicitar Paciente. ¿me gustaría que me contase más acerca de cuando él lo acepte.. Las 9..formular preguntas fácil de sentimientos inviten o hagan que el cliente analice (Elabore.Es eficaz para reforzar las fortalezas que ya posee la enferma.Ofrecer ayuda a la preguntas abiertas solo hacen referencia al tema a tratar e invita a que den paciente. religioso. ilustre) ideas y sentimientos..Orar con el paciente palabras.puede precisar ayuda complementaria psiquiátrica...-Derivar al personal situación actual. para afrontar la 6. ejemplo una sonrisa transmite 7. eso? 9.Usar preguntas abiertas.brindar palabras deseo de comprender al cliente sin reflexivas. en caso 7.. amplias que 8. respuestas más largas que una o dos 9.Informe de Caso Clínico 2011 conductas de afrontamiento positivas anteriores. describe. compare o positivos a la paciente.Transmitir expresión 8. 10. ¿Cómo se encuentra?. asesoramiento. transmiten generalmente un significado universal...Muchas expresiones faciales necesario. ninguna condición ni exigencia que obligue al cliente a acceder a la sugerencia. aclare.La reacción espontanea de la enfermera que intenta tranquilizar al cliente que esta preocupado y afligido ..

La respuesta de la enfermera pretende equilibrar los sentimientos del cliente .Educar o distraer a la paciente con varios métodos.Informe de Caso Clínico 2011 11.(usted se va a poner bien) 11.. por algo. . leer historias o periódico medios en la que ayudan a mejorar la expresión facial del mismo..ejemplo la musicoterapia es una técnica para aliviar y calmar a la paciente. .

PLANIFICACIÓN EJECUCIÓN INTERVENCIONES FUNDAMENTACIÓN CIENTÍFICA M T N 1.hacer que paciente 4.. Paciente aumentara actividades cotidianas en forma progresiva.Intolerancia a la actividad relacionado a debilidad muscular Evidenciado por: informes verbales de fatiga y debilidad. La adecuada valoración nos ejercicio: permite identificar complicaciones inmediatas. 2.La movilización activa o aumenta la masa del tono y la pureza de los músculos y mejora las funciones cardiacas y respiratorias. La movilización pasiva mejora la movilidad articular y la circulación de la sangre. 3..Controlar funciones 2.Los factores que puedan alterar los patrones de ejercicios. ala actitud que va controlar leve edema de PROBLEMA OBJETIVOS Paciente disminuirá Intolerancia intolerancia a la a la actividad actividad progresivamente. Progresar en la actividad gradualmente. . 4. permitir que la paciente establezca su propio programa de sus actividades y el objetivo de su actividad funcional.Informe de Caso Clínico 2011 6.. control de signos vitales inmediatamente después de la actividad. Paciente evidenciara conocimiento del fraccionamiento de las actividades diarias al salir del alta. 5. EVALUACIÓN Objetivo alcanzado Paciente adecua actividades con ayuda de equipo de salud. Valorar patrón actividad 1.el control de funciones vitales en vitales: frecuencia cardiaca. 6. RESULTADOS ESPERADOS: Paciente evidenciara signos vitales estables. la mayoría de las atenciones es muy frecuencia respiratoria.El ciclo de la actividad comprende la movilidad y el despertar de paciente.. importante.. son muchos por lo que la enfermera debe valorar escrupulosamente a fin de identificar la respuesta del paciente y proveer los cuidados específicos para reducir ciertos factores. 5. 6. Valorar la respuesta al individuo.. reconocer sus progresos. Fomentar una actitud de confianza en la capacidad del usuario.-. 8. 7.

10.Informe de Caso Clínico 2011 miembro inferior izquierdo. P/A.. 9. 11.-Riesgo de CaídaRelacionado con: Evidenciado por Disminución de la fuerza muscular secundario a insomnio . 10.cuando se realiza una actividad descansar de 5 minutos después de 3 minutos para permitir que el corazón se recobre.. 12... Los ejercicios reducirá el estrés y favorecerá el ala buena circulación de la sangre 7.-La presencia de dolor evita la relajación y por lo tanto un actividad de fuerza y movilidad impedirá la relajación del paciente..interrumpir si el usuario presenta: disminución de FC.conocer el reposo/ limitar la actividad y ayudar con las actividades de autocuidado según la necesidad. descanse unos minutos y luego controlar nuevamente.enseñar métodos de conservación de la energía durante las actividades. 12El evitar de la fuerza que se realiza durante el día es necesario para llegar a concluir los movimientos adecuados durante el día.tomar periodos de reposo durantes las actividades a intervalos y a una hora después de las comidas. 13.

valorar patrón Al valorar a paciente recopilaremos datos subjetivos actividad ejercicio. 4. 2. 3.vigilar paciente.ayudar a paciente en sus actividades a realizar brindarle apoyo físico. que se pueden modificar para constantemente a la en constante contacto con el paciente. 2. 3. 5.valorar fuerza muscular 5.Informe de Caso Clínico 2011 PLANIFICACIÓN PROBLEMA OBJETIVOS riesgo de caídas Paciente disminuirá riesgo de caídas durante su estancia hospitalaria. INTERVENCIONE FUNDAMENTACIÓN CIENTÍFICA S 1. Y deambula con ayuda de enfermera.vigilar forma de no despegarse de la paciente estar ocurrir una caída improvista por capricho de paciente.brindar apoyo ejemplos.. Las enfermeras se centran en identificar las variables dela agente en sus actividades a huésped ambiente. 6.. .sujetar a paciente si fuera necesario según las necesidades establecidas. porque podría EJECUCI ÓN EVALUACIÓN M T N Objetivo parcialmente alcanzado. ir al baño.... Brindar atención de dicho diagnóstico para así actuar precozmente con los planes de cuidado.. Paciente presenta fuerza muscular aumentada. el termino accidente implica una falta de control de las fuerzas externas.-la distinción entre accidente y caída es útil para las enfermeras. o a diambular por el pasillo.. 4.valorar fuerza muscular de la paciente brindándole pesas o peso para medir su fuerza muscular. ayudar con las comidas el aseo de la paciente para evitar las lesiones y las caídas.

9.realizar caminatas con apoyo del personal de salud para que paciente mantenga una fuerza equilibrada y evite las caídas. 6.identificar las situaciones que contibuyen a los prevenir los accidentes.. 8. 8.ver si la luz de su unidad esta en perfectas condiciones.. son protectores en por salir a caminar sola o estar deseperada.realizar jercicios de foratalicimieto d ela fuerza muscular. que son mas sensibles a la luz intensa.. 7. 7. La iluminación incandecente (no fluorecente)deslumbra menos y es mas adecuada para los adultos. 9.dejar las barandillas de la cama levantadas y la cama en la posisionmas baja posible cuando se sola ala paciente..Informe de Caso Clínico 2011 realizar.. accidentes o caídas. este caso. las barandas son unas agarraderas que evitan la caída de la paciente de la cama. colocar a la paciente enque ella este ansiosa .el deslumbramiento a menudo es responsable de las caidadamyormente en las personas adultos mayores.-subir las parandillas de la cama..

3. enfermería antes de que 2. Paciente procedimientos de lo posible.. general de 70 ó 90 minutos). Paciente referirá las causas que le impiden dormir adecuadamente. Favorecer el alivio del Despertarse.Informe de Caso Clínico 2011 8. El ciclo de sueño comprende la fase del la paciente duerma. puede hacer dolor. PLANIFICACIÓN PROBLEMA Insomnio FUNDAMENTACIÓN CIENTÍFICA OBJETIVOS INTERVENCIONES Paciente mantendrá 1. Así mismo es necesario conocer su realizar los ritmo habitual para acostarse y cumplir esta en 1. durante un ciclo. Las necesidades individuales 4. la fase NREM y el despertar. de sueño son muchos por lo que la enfermera durante la noche. si puede afirmar que una día y tratar de hacer persona para sentirse descansado tiene que ejercicios como: completar todo un ciclo de sueño(un ciclo respiración profunda. así mismo identificó las causas que le impedían dormir y refiere algunas técnicas que le ayudarán a relajarse y mantener el sueño adecuado. Indicar a la paciente de sueño varían notablemente aunque no hay que debe evitar la siesta fundamento científico para que la persona por más de 90 minutos al duerma ocho horas. 3. Los factores que puedan alterar los patrones sueño adecuado que alteran el sueño. paciente informa dificultad para conciliar sueño. 2. Reducir los ruidos los cuidados específicos para reducir ciertos ESPERADOS: durante la noche y factores. una persona atraviesa normalmente cuatro o cinco ciclos sueños cumplidos cada noche. Valorar PS: factores 1. sueño REM. . cuatro o cinco cambios de posición en EJECUCI ÓN EVALUACIÓN M T N Objetivo parcialmente alcanzado Objetivo alcanzado porque la paciente logró conciliar el sueño durante la noche. Paciente refiere las técnicas que le ayuden a inducir al sueño. evidenciará un equilibrio óptimo entre el sueño y actividad. (la fiebre no me deja dormir).Insomnio Relacionado con: sueño interrumpido secundario a enfermedad Evidenciado por falta de energía. sentir a la mañana siguiente que se a descansado mal. debe valorar escrupulosamente a fin de identificar la respuesta del paciente y proveer RESULTADOS 2.

Son necesarios para evitar la interrupción del sueño. El evitar el sueño durante el día es necesario para que llegar a concluir el sueño adecuado durante la noche. a fin de evitar la interrupción de los del sueño: las cenas ciclos del sueño así mismo el alivio del dolor y abundantes. tabaco y procedimientos de enfermería antes de que la alcoholismo. Así mismo los ejercicios durante el día reducirán el estrés y favorecerán el sueño. 4.Informe de Caso Clínico 2011 la cama y deanbulación veces por noche. pues los patrones de sueños irregulares alteren los ruidos circadianos normales. el dolor y los 5. por que el sueño es difícil sin relajación y la presencia de dolor impedirá la relajación de la paciente. para del sueño en la paciente son los ruidos del ambiente hospitalario. El ruido del ambiental debe ser puedan altera la calidad reducido. consumo de la programación del tratamiento y cafeína. Los principales impedimentos precoz según tolerancia. Educar a la paciente procedimientos de enfermería durante las horas sobre la causa que de sueño. 5. La presencia de dolor evita la relajación y por lo tanto un sueño interrumpido. Las cenas abundantes impiden la calidad de sueño por que la sangre se concentra en la digestión de los órganos blandos impidiendo la . paciente duerma. conduciendo a problemas de sueño. 3.

Sin embargo se recomienda tomar un vaso de leche caliente antes de dormir por que la leche contiene L_triptofano que es un indicador del sueño.Informe de Caso Clínico 2011 relajación de los sistemas corporales. La calidad de sueño dependerá del porcentaje de tiempo que la paciente pase en cama durante la noche. así como la capacidad para soportar el umbral del dolor. y aumenta el número de despertares. El alcohol provoca somnolencia pero suprime el sueño REM. Así mismo la irritabilidad o falta de paciencia necesaria para afrontar su nuevo ritmo de vida. . La cafeína y el tabaco son estimulantes del sistema nervioso central que alargan la latencia del sueño y aumentan los despertares por la noche. La privación del sueño altera en la paciente el grado de concentración y control emocional.

. PLANIFICACIÓN PROBLEMA INTERVENCIONE S 1. libre de olores desagradables. La valoración permite identificar las dificultades que la paciente presente para realizar su higiene con el propósito de proveer los cuidados de acuerdo a la respuesta del paciente. continúa con ropa personal y de cama sucias. higiene perineal y lavado de dientes 2.-Valorar PE. Favoreciendo. el grado d dependencia numero dos que provoca la incapacidad para llevar a cabo el cuidado personal en la paciente genera sentimientos de dependencia y un auto concepto bajo. 2. y al aumentar la independencia para el cuidado personal se eleva la auto estima. OBJETIVOS FUNDAMENTACIÓN CIENTÍFICA 1. La limpieza es importante para tener comodidad y una autoestima positiva y EJECUCI ÓN EVALUACIÓN M T N Objetivo parcialmente alcanzado Objetivo parcialmente alcanzado porque la paciente aún no puede realizar su baño diario. y aseo de la cabeza.La higiene del cuerpo evitara el riesgo de infecciones sobre agregados bien dando comunidad y bienestar.Paciente presentará piel limpia.Informe de Caso Clínico 2011 9.Déficit de autocuidado: bañoRelacionado con: ansiedad secundario a debilidad muscular. dificultad adecuado durante para realizar la el turno higiene personal. Realizar a la paciente los cuidados de higiene personal encada turno: baño del cuerpo. su independencia para la higiene personal. RESULTADOS ESPERADOS: 1. Paciente será capaz de realizar las actividades de higiene básica: baño diario. Evidenciado por incapacidad para secarse el cuerpo. lavado de dientes. cuero cabelludo graso. así mismo al potenciar la capacidad de la paciente para llevar a cabo el cuidado. El cuidado personal no significa que la persona haga las cosas por si mismo según los planes del enfermero educar a la paciente para que establezca sus propios planes para una vida diaria óptima. sin embargo se le realizó los cuidados de higiene básica quedando tranquila en su unidad. Paciente Capacidad de auto presentara higiene cuidado. 2. Déficit de autocuidado: baño . REh.

. Contar con todo el material del baño permitirá el material de baño y realizar una higiene completa y meticulosa y colocar al alcance de estar cerca del paciente evitando el riesgo de la paciente. pues la autoestima aumenta amedida que la independencia en el cuidado personal aumente. personal y de cama limpios. aumentando la disposición de la paciente para cumplir con el tratamiento o la intervención. Proporcionar todo 4. control y dignidad personal. secreciones vaginales y gérmenes patógenos . Así mismo al ofrecer a la paciente la oportunidad de realizarse su higiene lo involucrara en la planificación de su propio cuidado esto le ayudara a disminuir los sentimientos de impotencia promoviendo los sentimientos de libertad. La higiene perineal permite la eliminación de turno.Realizar higiene autoestima. perineal en cada 5. para las relaciones sociales con otras personas. caídas y resbalones.Paciente paciente durante el presentará ropa baño. 4.Proporcionar corporal. Sin embargo la movilidad es necesaria para satisfacer las necesidades de cuidado personal y mantener la buena salud y la 5.Paciente expresara sentimientos de comodidad y satisfacción con la limpieza 3. Independientemente déla incapacidad las personas deben tener intimidad y ser tratados con dignidad durante las actividades del cuidado personal. 3. La intimidad permite realizar la higiene con libertad considerando el pudor de la paciente. intimidad a la 4.Informe de Caso Clínico 2011 3.

. según necesidad 8.Informe de Caso Clínico 2011 evitando el ingreso de estos gérmenes que podría provocar una infección de los órganos sexuales internos de la paciente. La presencia de ropa de cómo limpia brinda u 7. Realizar cambio sentimiento de confort y favoreciendo el de cubiertas de cama bienestar psicológico de la paciente. 7. cuidado personal y mantener una buena salud y autoestima. los genitales femeninas así mismo la ropa interna y externa favorecerá el bienestar psicológico contribuyendo a la recuperación de su salud. . La presencia del dolor puede afectar la 8.Realizar cambio 6. Aliviar el dolor capacidad de bañarse por si misma. al aliviar la para que la paciente intensidad del dolor se fomentara la movilidad pueda realizarse su necesaria para satisfacer las necesidades de higiene solo. El cambio de ropa interna evita la presencia de ropa íntima y de gérmenes patógenos que puedan ingresar a externa cada día. 6.

Informe de Caso Clínico 2011 .

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