Informe de Caso Clínico 2011

UNIVERSIDAD PERUANA UNION FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD E.A.P. DE ENFERMERÍA

INFORME DE CASO CLINICO A PACIENTE CON DIAGNÓSTICO MÉDICO ABIERTA DE ABSCESO PERIODONTAL ALTERNADO, ULCERA DE CUELLO DEL HOSPITAL CARLOS MONGE

MEDRANO - JULIACA

ASIGNATURA: ENFERMERÍA DEL ADULTO Y ADULTO MAYOR I

SERVICIO DE: Cirugía A

DOCENTE DE PRÁCTICAS: Lic.

ESTUDIANTE: Mamani Luicho Beatriz

CICLO ACADEMICO: Quinto Semestre

HCMM ± Juliaca ± Peru - Junio del 2011
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AGRADECIMIENTOS: Este trabajo realizado ha sido posible gracias a la intensa ayuda de mis maestros de dicho curso académico, Esther Lucas y Luis Mesa, Elizabeth Coaquira, editores principales del proceso de cuidado en enfermería me dieron todo su apoyo tanto moral y escrita corrigiendo las mayores fallas posibles para poder mejorar ya que estoy en proceso de aprendizaje.

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DEDICATORIA: Dedico este trabajo en primer lugar Lugar a Dios el padre que aún me mantiene con vida, y a Mis padres por darme la educación y el apoyo moral y económico, Y a mis maestros que son los responsables en mi formación profesional, Por su constante apoyo y compresión agradezco de todo corazón gracias ustedes. Seré la persona que anhelo ser.

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Informe de Caso Clínico 2011
INTRODUCCIÓN En el presente trabajo se desarrollado en el Proceso de Atención de Enfermería, a la paciente: de 36 años de edad de sexo Masculino, del servicio de CIRUGIA A, con Diagnóstico médico: ABSCESO PERIODONTAL ALTERNADO, ULCERA ABIERTA DE CUELLOen su septimodía de hospitalización Se realiza en primer lugar la valoración, ya que el siguiente método que nos sirve para recolectar datos significativos de la paciente, para después identificar los diagnósticos de enfermería, que son problemas que son solucionados por la enfermera y/o monitorizado por la misma, no presentándose dificultad para la identificación de los mismos. En tercer lugar planificamos los cuidados de enfermería para solucionar los problemas encontrados estableciendo objetivos y resultados esperados. Así mismo, en cuarto lugar se ejecuta el plan de cuidados en el turno de diurno, Y finalmente se evalúa si se cumplió con los objetivos y resultados esperados o todavía aun necesita cumplirse los objetivos, este Proceso de Atención de Enfermería PAE, es una herramienta útil para la atención científica, sistemática y continua que proporciona la enfermera al paciente de diversos servicios y/o unidades. en caso de los objetivos no alcanzados Se deja a disposición de alguna persona interesada o enfermera interesada que desee ampliar sus conocimientos prácticos en el proceso de Atención de enfermería.

INDICE
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.2.-VALORACIÓN««««««««««««««««««««««««««««««.....7...confrontación Bibliográfica«««««««««««««««««««««...1.BIBLIOGRAFIA«««««««««««««««««««««««..Datos de Laboratorio«««««««««««««««««««««««««««« 1.....4.Revisión bibliográfica««««««««««««««««««««««««««« 1.1..ANEXOS««««««««««««««««««««««««««««««««« 6.Objetivos (resultados esperados)«««««««««««««««««««««« 3..Análisis de los Datos Significativos«««««««««««««««««««««« 2.Recolección de Datos (Patrones Funcionales)««««««««««««««««««...Lista de hallazgos Significativos«««««««««««««««««««««««..fundamento científico««««««««««««««««««««««««««.Descripción de los objetivos y resultados esperados«««««««««««««««...1..Notas de Enfermería«««««««««««««««««««««««««««« 4......5.... 3...2..2.E..Elaboración de Plan de Intervenciones««««««««««««««««««««...1...ETAPA DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA««««««««««««««« ««.Guía de actividades significativas«««««««««««...Fichas Farmacológicas«««««««««««««««««««««««. 6.Enunciado de los Diagnósticos de Enfermería««««««««««««««««««..1..ejecución««««««««««««««««««««««««««««««« 4.Priorización de los Diagnósticos de Enfermería««««««««««««««««« 3.ETAPA DE EVALUACION««««««««««««««««««««««««« 5.ETAPA DE PLANIFICACIÓN««««««««««««««««««««««« 3.. 1.6.8.intervenciones«««««««««««««««««««««««««««««..Identificación de los diagnósticos de enfermería R.. 1... 3....2..3.2...-Datos Generales«««««««««««««««««««««««««««««« 1.3...... 3.««««« 4 .Situación Problemática«««««««««««««««««««««««««««... 1......ETAPA DE INTERVENCIÓN«««««««««««««««««««««««« 4.1.2..Informe de Caso Clínico 2011 1. 1..Balance Hídrico«««««««««««««««««««««««««««««« 5.Resumen de Motivo de Ingreso«««««««««««««««««««... 5...2....2. 6.1.2.4.2..««««««««««««««. 1.....2..... 2. ««« 7...Tratamiento««««««««««««««««««««««««««««««« 1. 3.9. 2.

informa que enfermedad inicio hace 1 semana de forma insidioso empezó el dolor.. empezó a doler la muela. ya que decidieron venirse al hospital HCMM el cual ingreso por emergencia.-VALORACIÓN: 1.Motivo de Ingreso: Paciente de 36 años de edad de sexo masculino.1.-Datos Clínicos:  Servicio: CIRUGIA ³A´  Nº de cama: 25  HC Nº: 00357348  Fecha de Ingreso al Servicio: 10.11  Hora de Ingreso al Servicio: 19:00hrs  Días de Hospitalización: 7dias  Fecha de Valoración: 16 ± 04 -11  Diagnostico Medico: Absceso periodontal alternado Ulcera abierta de cuello 1. tubo dificultad para pasar la comida era doloroso porque cuello estaba inflamado. Medico evaluando definió su hospitalización en el servicio de Cirugía ³A´.06. en donde personal de salud refirió que se trasladen para juliaca.Datos Generales:  Nombre del Paciente: C. P.Informe de Caso Clínico 2011 INFORME DE CASO CLINICO ± CIRUGIA ³A´ 1.1975  Lugar de nacimiento: Azángaro  Procedencia: Abancay  Estado civil: casado  Religión: Católica  Ocupación: Obrero  Fuente de información: Paciente 1. se puso a un más grave de salud.. y curso progresivamente. I  Sexo: Masculino  Edad: 36 años  Fecha de Nacimiento: 03 ± 06 .2. por lo que decidió ir a centro de salud del Distrito de Potoni.. 5 .2.

Situación Problemática: Paciente adulto de sexo masculino de 36 años de edad en su séptimo día de hospitalización en el servicio de CIRUGIA ³A´ con diagnostico medico: Absceso periodontal alternado. abdomen blando depresible. con ceño fruncido. Funciones Vitales:  FC: 86 por minuto  FR: 25 por minuto  Tº: 38. ambos miembros inferiores tibios. con fuerza muscular.3. dificultad respiratoria. AMEG. vía periférica permeable en MSI per fundiendo CL Na 9°/oo a XV gotas por minuto. débil. con cuero cabelludo graso . Medidas Antropométricas:  Talla: 1:63cm  Peso Actual: 60 kg Funciones Biológicas:  Diuresis: 800cc en 12horas  Deposiciones: no realizo  Sueño: sueño no conservado por fiebre  Dieta: completa hiperproteica 6 .5°C  P/A: 90/60 mmHg. dolor en tora . grado de dependencia tres. REh. mucosas orales semihumedas. REH. presenta absceso de cuello cubierta con gasas manchadas con secreción sanguinolento. ³me duele mi pecho siento que me tapa la respiración y eso pasa cuando la siento mucho calor´ ³tengo nauseas´. genitales con características normales acorde a su edad. paciente refiere: ³Me estoy mejorando porque hace días dolía mucho´. MEN.. ³tengo mucho calor´ ³estoy preocupado por mis hijos´. diaforético. orientado en espacio tiempo y persona.Informe de Caso Clínico 2011 1. A la observación. En posesión semifowler. Ulcera abierta de cuello.. conjuntivas rosadas. se encuentra en su unidad.

Informe de Caso Clínico 2011 1. Medico: Absceso Periodontal Fecha de valoración: 16 ± 06 ± 11 VALORAR SEGÚN PATRONES FUNCIONALES DE SALUD PATRÓN PERCEPTIVO ± COGNITIVO Despierto: si Somnoliento:no Soporoso: -Inconsciente: -PATRÓN AUTOPERCEPCION AUTOCONCEPTO ± RELACIONES ROL Ocupación:trabajo Estado civil:casado. Cometarios Adicionales: paciente familiares.. Adicionales: paciente indica que está recibiendo apoyo de sus PATRÓN TOLERANCIA A LA SITUACIÓN Y AL ESTRÉS Estado emocional: preocupado.4. Fuentes de apoyo: Familia. Presencia de anomalías en: Audición: No.Persona de referencia: Paciente Procedencia:EmergenciaOtros: --------Forma de llegada: Ambulatorio: XSilla de ruedas: Fuente de información: Paciente Familiar/amigo: otro: Servicio:CIRUGIA ³A´ Dx.Recolección de Datos (Patrones Funcionales): DATOS GENERALES Edad: 36 Años Nombre del paciente:C. Preocupaciones ³enfermedad e hijos´. P. Visión: No. Comentarios Habla/ lenguaje: castellano. I Fecha de Nacimiento: 03/06/75 Fecha de ingreso al servicio: 16/06/11Hora:19:00Hrs. Con quien vive: familia. Dolor/ molestias: Si Descripción: A nivel torax. principales: refiere me duele y su herida. Orientado: LOTEP. 2 .

.Dependiente/ incapaz. 3.. Alergias y otras reacciones: Fármacos: No Alimentos: NO Signos y síntomas: no Factores de riesgo: Uso de tabaco NO: --. PATRO ACTIVIDAD ± EJERCICIO: ACTIVIDAD RESPIRATORIA: FR: 25por minutoRespiración: regular Otros: dificultad respiratoria. Intervenciones Quirúrgicas: Nunca tuvo una operación.Independiente. Ruidos respiratorios: no. Que necesita usted saber sobre su enfermedad? Edema: no Presenta líneas invasivas: Catéter periférico: izquierdo.. Adicionales:paciente asistía a la iglesia Horas de sueño: aproximadamente. ACTIVIDAD CIRCULATORIA: FC:86 por minuto Pulso: Regular PA: 90/60mmhg Antecedentes de Enfermedad: refiere. DE miembro superior CAPACIDAD 1.Informe de Caso Clínico 2011 PATRON DE VALORES ± CRENCIAS: Boya es bien verdad PATRON DEL DESCANSO -SUEÑO: Religión: Católico. Que sabe usted sobre su enfermedad actual: El doctor no me dice que me mejorare. antes adventista. 2.SI: --Uso de alcohol NO: --. Solicita visita de capellán: NO Comentarios refiere.SI: --Uso de drogas NO: --SI: --- Estado de higiene: Regular Comentarios: paciente presenta regular estado de higiene corporal.ayuda de personas y/o equipos . nunca antes me eh enfermado. EJERCICIO: AUTOCUIDADO. Problemas para dormir:SI 8 horas PATRON PERCEPCION ± CONTROL DE LA SALUD Usa algún medicamento para dormir: NO Otros: paciente refiere no puede dormir por enfermedad. Tos: no Secreciones: no Características: no.

Integridad: intacta Dentadura: incompleta Mucosa oral: semihumedas Estado de higiene : regular Cambios de peso durante los últimos 6 meses: SI Dificultad para deglutir: NO SNG: NO Abdomen:blando depresible.2. Ruidos hidroaereos:no Drenajes: NO Especifique: no Otras molestias:no Comentarios adicionales: no PATRON DE SEXUALIDAD REPRODUCION .. Problemas menstruales: No Secreciones anormales en genitales:no PATRON NUTRICIONAL ± METABOLICO Piel:sin presencia de anomalías Hidratación: turgente. debilidad. 3. X X X X X PATRON DE ELIMINACION Hábitos intestinales: N° de deposiciones: no Hábitos vesicales: frecuencia: 3/dia Aparatos de ayuda: Ninguna Movilidad de miembros: SI Fuerza muscular: disminuida Cometarios adicionales: fatiga.Informe de Caso Clínico 2011 Movilización en cama Deambula Ir al baño/bañarse Tomar alimentos Vestirse 1.

6.Datos de Laboratorio: Pendiente pruebas de esputo.5.Informe de Caso Clínico 2011 1. Grupo sanguíneo: Grupo O BALANCE HIBRICO 7:00-13:00 I N G R E S O S SUB TOTAL E G R E S O S vía oral/SNG soluciones IV Medicamentos H2O endógena Otros No 140 No 140 RH Positivo SERVICIO DE MEDICINA 13:0019:00 no 140 no 140 19:00-7:00 ______ 280 No 300 TOTAL 280 560 Diuresis Deposiciones Vomitos Drenajes Perdidas insensibles Otros 300 No no No 200 no no no 800 600 No No 800 500 ...Tratamiento Médico:  Dieta completa hiperproteica  Cl Na al 9°/oovia  Ciprofloxacino 200mg c/12 EV  Metronidazol 300mg c/8 EV  Amikacina 1 gr c/12 EV  Metamizol condicional a 38°C  Curación de Herida 1.

Lista de hallazgos Significativos: LISTA DE CARACTERISTICAS SIGNIFICATIVAS:  Absceso periodontal alternado  Ulcera abierta de cuello  AMEG  REH  MEN  REh  Refiere: ³Me estoy mejorando porque hace días dolía mucho´  ³tengo mucho calor´  ³estoy preocupado por mis hijos´  ³me duele mi pecho siento que me tapa la respiración y eso pasa cuando la siento mucho calor´  ³tengo nauseas´  con cuero cabelludo graso  con ceño fruncido  Diaforético  Débil  fuerza muscular desminuida  presenta absceso de cuello cubierta con gasas manchadas con secreción sanguinolento  mucosas orales semihumedas  dificultad respiratoria  dolor en torax  vía periférica en MSI per fundiendo CLNa 9°/oo a XV gotas por minuto  abdomen blando depresible  ambos miembros inferiores tibios  grado de dependencia tres..  FR: 25 por minuto  Tº: 38.Informe de Caso Clínico 2011 SUB TOTAL 1100 1.Revisión bibliográfica: .7.8..5°C 1.

Sat O2: 86. En la evaluación de la paciente presenta a la auscultación estertores y sonidos roncantes.Confrontación Bibliográfica: CONFRONTANDO: Debemos considerar que los pulmones son el árbol de la vida y que las vías aéreas son las raíces vitales que llevan la sustancia vital.9. segundo que presenta dificultad respiratoria. Las cuales nos permiten analizar en forma adecuada la oxigenación de la sangre. primero debido a la tos persiste con producción de esputo denso amarillentas en menor cantidad. Esto quiere decir que se deben conservar permeables húmedas y libre de secreciones bronquiales faríngeas y bucofaríngeas.ETAPA DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA: . tos productiva con secreciones bucofaríngeas densas amarillentas en menor cantidad. y otra forma de verificación se dio en los signos vitales que llego a presentar. la presencia de estas la podemos verificar realizando la auscultación de los campos pulmonares y escuchando los ruidos aéreos anormales que presenten. FR: 30 por minuto. 2.Informe de Caso Clínico 2011 1...

5°C. Rotulo HIPERTERMIA Características definitorias T°: 38.5°C..1.Análisis de los Datos Significativos: ANÁLISIS DE LOS DATOS SIGNIFICATIVOS: 1. Pag. ENUNCIADO DE DIAGNÓSTICO: hipertermia Relacionado a: enfermedad secundaria a infección. Evidenciado por:T°: 38. referencia del paciente de aumento de la temperatura.5°C. taquicardia. RÓTULO:HIPERTERMIA CÓDIGO:00007 DOMINIO:11 Seguridad/Protección CLASE:6 Termorregulación DEFINICIÓN:elevación de la temperatura corporal por encima del rango. FACTOR RELACIONADO:enfermedad secundario a infección. referencia del paciente de aumento de la temperatura. Factor relacionado enfermedad secundario a infección.Informe de Caso Clínico 2011 2. Evidenciado por:T°: 38. referencia del paciente de aumento de la temperatura. Diagnóstico de enfermería HipertermiaRelacionado a: enfermedad secundaria a infección. 2.RÓTULO:Riesgo de infección . taquicardia. taquicardia. taquicardia.5°C. referencia del paciente de aumento de la temperatura.. 340 CARACTERÍSTICAS DEFINITORIAS:T°: 38.

vía periférica ROTULO RIESGO DE INFECCIÓN Factor relacionado secundario a absceso en cuello. vía periférica Diagnóstico de enfermería Riesgo de infección Relacionado con: secundario a absceso en cuello. teniendo un punto de entrada para la invasión de microorganismos. . proceso de enfermedades preexistentes y algunas intervenciones quirúrgicas pasadas o recientes por catéter por lo tanto llegamos ala conclusión de que la paciente presenta. vía periférica.Informe de Caso Clínico 2011 CÓDIGO:0004 DOMINIO: 11 Seguridad/ protección CLASE: 1 Infección DEFINICIÓN:Aumento del riesgo del ser invadido por organismos patógenos. ENUNCIADO DE DIAGNÓSTICO:Riesgo de infección Relacionado con: secundario a absceso en cuello. Riesgo de infección es un tipo de microorganismo produzca-. (303) FACTOR RELACIONADO: secundario a absceso en cuello.una infección depende de una gran cantidad de factores ya mencionado una de las importantes es la susceptibilidad huésped esta afectado por el estado nutricional tratamiento medico. vía periférica Al observar los factores de riesgo del problema la paciente presenta abceso de cuello. y via periférica. Pag.

Evidenciado por: FC. mucosas orales secas.5°C. Factor relacionado Diagnóstico de enfermería Déficit de volumen de líquidos. intersticial y/o intracelular. mucosas orales secas.RÓTULO:Déficit de volumen de líquidos. 86 por minuto. fuerza muscular disminuida. CÓDIGO:00027 DOMINIO:2 Nutrición CLASE:5 Hidratación DEFINICIÓN: Disminución del líquido intravascular.5°C. . T°: 38. Relacionado con: perdida activa del volumen de líquidos. FACTOR RELACIONADO:perdida activa del volumen de líquidos. T°: 38.. 86 por minuto. debilidad. fuerza muscular disminuida. 80 por minuto. T°: 38. mucosas orales secas. debilidad. sin cambio en el nivel de sodio. fuerza muscular disminuida.5°C. Evidenciado por: FC. 84 CARACTERÍSTICAS DEFINITORIAS:FC. ENUNCIADO DE DIAGNÓSTICO: Déficit de volumen de líquidos. Se refiere a la deshidratación o perdida solo de agua.. T°: 38. debilidad. Relacionado con: perdida activa del volumen de líquidos.Informe de Caso Clínico 2011 3. debilidad. mucosas orales secas.5°C. perdida activa del volumen de líquidos. fuerza muscular disminuida. 86 por minuto. Rotulo Características definitorias DÉFICIT DE VOLUMEN DE LÍQUIDOS FC. Pág.

trastornos del sueño. FACTOR RELACIONADO:agentes lesivos (biológicos. agentes lesivos (biológicos.(dolor en pecho. psicológicos. y herida absceso periodontal ).)Evidenciado por: diaforética. psicológicos. trastornos del sueño. Rotulo Características definitorias diaforética.)Evidenciado por: diaforética. trastornos del sueño. físicos.) ENUNCIADO DE DIAGNÓSTICO:Dolor agudoRelacionado con: agentes lesivos (biológicos.(dolor en pecho. físicos. Pag. trastornos del sueño. inicio súbito o lento de cualquier intensidad de leve o grave con final anticipado o previsible y una duración inferior a 6 meses.(dolor en pecho. físicos. psicológicos. y herida absceso periodontal ). y herida absceso periodontal ).(dolor en pecho.) 5..RÓTULO: Ansiedad CÓDIGO:00146 .Informe de Caso Clínico 2011 4.. físicos.RÓTULO:Dolor agudo CÓDIGO:00132 DOMINIO: 12 confort CLASE: 1 Confort Físico DEFINICIÓN: Experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesión tisular real o potencial o descrita en tales términos (Internacional asociación forthestudy of Pain). y herida absceso periodontal ). psicológicos. DOLOR AGUDO Factor relacionado Diagnóstico de enfermería Dolor agudo Relacionado con: agentes lesivos (biológicos. (349) CARACTERÍSTICAS DEFINITORIAS:diaforética.

debilidad muscular. sentimiento de opresión causado por la anticipación de un peligro. 251 CARACTERÍSTICAS DEFINITORIAS: referencia de preocupación. Rotulo Características definitorias  informe del paciente (preocupación por su esatdi de salud). Pag.Informe de Caso Clínico 2011 DOMINIO:9 Afrontamiento/ Tolerancia al Estrés CLASE:2 Respuesta de afrontamiento DEFINICIÓN: Sensación de vaga intranquilizadora de malestar o amenaza acompañado de una respuesta anatómica (el origen de la cual con frecuencia es inespecífico o desconocido para el individuo). Diagnóstico de enfermería Ansiedad Relacionado a cambios en el estado de salud secundario a su enfermedad Evidenciado por informe del paciente (preocupación por su esatdi de salud). debilidad muscular. estancia hospitalaria ENUNCIADO DE DIAGNÓSTICO: Ansiedad Relacionado a cambios en el estado de salud secundario a su enfermedad Evidenciado por informe del paciente (preocupación por su esatdi de salud). preocupación familiar. preocupación familiar.. debilidad muscular. FACTOR RELACIONADO: cambios de salud. Es una señal que advierte de un peligro inminente y permite al individuo tomar medidas para afrontar la amenaza.RÓTULO:Insomnio CÓDIGO:00095 DOMINIO: 4 Actividad/reposo . ANSIEDAD Factor relacionado cambios en el estado de salud secundario a su enfermedad 11. preocupación familiar.

Informe de Caso Clínico 2011 CLASE: 1 Sueño/ reposo DEFINICIÓN:Trastorno de la cantidad y calidad del sueño que deteriora el funcionamiento. Rotulo INSOMNIO Características definitorias falta de energía. sueño interrumpido secundario a enfermedad 12. paciente informa dificultad para conciliar sueño. (tengo fiebre de noche). (tengo fiebre de noche). paciente informa dificultad para conciliar sueño. paciente informa dificultad para conciliar sueño. (tengo fiebre de noche). (tengo fiebre de noche).RÓTULO: Riesgo de Caída CÓDIGO:00155 DOMINIO: 11 Seguridad/protección CLASE: 2 lesión física . Factor relacionado Diagnóstico de enfermería Insomnio Relacionado con: sueño interrumpido secundario a enfermedad Evidenciado por falta de energía. FACTOR RELACIONADO:sueño interrumpido secundario a enfermedad ENUNCIADO DE DIAGNÓSTICO: Insomnio Relacionado con: sueño interrumpido secundario a enfermedad Evidenciado por falta de energía. paciente informa dificultad para conciliar sueño. (pág.. 116) CARACTERÍSTICAS DEFINITORIAS:falta de energía.

(pág.Informe de Caso Clínico 2011 DEFINICIÓN: Aumento de la susceptibilidad a las caídas que pueden causar daño físico. ROTULO RIESGO DE CAÍDA Factor relacionado Riesgo Disminución de la fuerza muscular secundario a insomnio.RÓTULO:Déficit de autocuidado: baño CÓDIGO:00108 DOMINIO: 4 actividad/ reposo . ENUNCIADO DE DIAGNÓSTICO:Riesgo de CaídaRelacionado con: Evidenciado porDisminución de la fuerza muscular secundario a insomnio. 306) FACTOR RELACIONADO:Disminución de la fuerza muscular secundario a insomnio. Diagnóstico de enfermería de CaídaRelacionado por con: Evidenciado Disminución de la fuerza muscular secundario a insomnio. 13..

REh. ENUNCIADO DE DIAGNÓSTICO:Déficit de autocuidado: bañoRelacionado con: ansiedad secundario a debilidad muscular. Rotulo Déficit de autocuidado: baño Características definitorias Incapacidad para secarse el cuerpo. cuero cabelludo graso..Informe de Caso Clínico 2011 CLASE: 5 autocuidado DEFINICIÓN:Deterioro de la habilidad de la persona para realizar o completar por si misma las actividades de baño/ higiene. Hipertermia . Déficit de autocuidado: bañoRelacionado con: incapacidad para ansiedad secundario a debilidad muscular. cuero cabelludo graso. déficit del auto cuidado baño/higiene. REh. Al observar las características definitorias del paciente como cuero cabelludo graso. secarse el cuerpo. cuero cabelludo graso. REh. 2. (pag.2.Enunciado de los Diagnósticos de Enfermería: 1. Factor relacionado Diagnóstico de enfermería Déficit de autocuidado: bañoRelacionado ansiedad secundario a debilidad muscular. REh. FACTOR RELACIONADO:ansiedad secundario a debilidad muscular. con: ansiedad secundario a debilidad Evidenciado por muscular. REh. cuero cabelludo graso. Deterioro de la habilidad de la persona para realizar o completar por si misma las actividades de baño/ higiene. incapacidad para secarse el cuerpo. 152) CARACTERÍSTICAS DEFINITORIAS:incapacidad para secarse el cuerpo.Evidenciado por: incapacidad para secarse el cuerpo. cuero Evidenciado por cabelludo graso.

1. Relacionado con: perdida activa del volumen de líquidos. preocupación familiar. Riesgo de infección . Riesgo de CaídaRelacionado con: Evidenciado por Disminución de la fuerza muscular secundario a insomnio. Hipertermia 2.) Evidenciado pordiaforética. Déficit de volumen de líquidos.. físicos. mucosas orales secas. presencia de secreciones por zona vaginal 3. trastornos del sueño. 8. REh. debilidad muscular. abdomen blando depresible doloroso a la palpación).Informe de Caso Clínico 2011 2. (la tos no me deja dormir). 80 por minuto.Priorización de los Diagnósticos de Enfermería: 1. Dolor agudo Relacionado con: agentes lesivos (biológicos. 4. debilidad. Intolerancia a la actividad Relacionado con: debilidad generalizada y desequilibrio entre aportes y demandas de oxigeno Evidenciado porinformes verbales de fatiga y debilidad. 9. Ansiedad Relacionado a cambios en el estado de salud secundario a su enfermedad Evidenciado por informe del paciente (preocupación de quedar paralizada). 5. falta de energía. vía periférica. Insomnio Relacionado con: sueño interrumpido secundario a enfermedad Evidenciado por tos productiva. (dolor al toser.ETAPA DE PLANIFICACIÓN: 3. dolor abdominal. Déficit de autocuidado: bañoRelacionado con: ansiedad secundario a debilidad muscular. paciente informa dificultad para conciliar sueño. 7. deposiciones semilíquidas. Evidenciado por: FC. Evidenciado por incapacidad para secarse el cuerpo. 3. psicológicos. cuero cabelludo graso. 6. fuerza muscular disminuida. Riesgo de infección Relacionado con: Defensas inadecuadas disminución de la hemoglobina secundario a anemia..

Informe de Caso Clínico 2011 3. Dolor agudo 5..3.2..fundamento científico: 3.1.Elaboración de Plan de Intervenciones: 3.2.2. Déficit de autocuidado 3.Objetivos (resultados esperados): 3.ejecución: . Intolerancia a la actividad 7. Insomnio 8. Riesgo de Caída 9.2.2...intervenciones: 3. Ansiedad 6.. Déficit de volumen de líquidos 4.4.2.

Informe de Caso Clínico 2011 PLAN DE CUIDADOS .

2°C) y Paciente logro mantener temperatura corporal. específico. RESULTADOS ESPERADOS: Paciente presentara temperatura dentro del rango normal.-Valorar la temperatura. taquicardia.Hipertermia Relacionado a: enfermedad secundaria a infección. Evidenciado por:T°: 38. para evitar la hipertermia.las compresas humedesidas son procedimientos caseros ya que podemos actuar rápidamente.-Contolar funciones punto de ajuste del centro vitales: Como la termorregulador hipotalámico y se temperatura en lo eleva ante una agresión patológica. PLANIFICACIÓN EJECUCIÓN FUNDAMENTACIÓN CIENTÍFICA M T N INTERVENCIONES 1. y asi disminuir la temperatura corporal. disminuir su temperatura corporal. Por medio de la evaporación. hipertermia(fiebre).5°C) Mantener Paciente lograra mantener temperatura corporal. la fiebre corporal y ambiental. las 3.. planta de está presentando una los pies y la hingle.. EVALUACIÓN Objetivo alcanzado Paciente presentatemperat ura dentro del rango normal.5 . (36..es importante para ver si paciente axilas. . los síntomas presuntivos podrían manifestarse como: diaforesis. (37.T° dentro de los parámetros normales.Informe de Caso Clínico 2011 14. abdomen.aplicar compresas si paciente podría aumentar o humedecidas en agua tibia..5°C.. es una elevación de la T° corporal que se produce por una elevación del 2.la temperatura es el medio por 3.valorar los signos y los la que medimos el nivel de la síntomas de la temperatura ya que el termómetro es hipertermia. 2.. etc 4.37. sequedad de boca. PROBLEMA Hipertermia OBJETIVOS Paciente presentará. referencia del paciente de aumento de la temperatura. anivel de la frente.-Valorar temperatura 1.(fiebre). una herramienta útil en este procedimiento por lo que nos indica 4. cefaleas. taquicardia.

la ropas holgadas 9. 5. 6... también educar sobre las sintomas que podría presentar y las complicaciones.El exceso de ropa o manta inhibe la capacidad de reducir la temperatura corporal. 8....administrar metamizol. 7.Es importante brindar líquidos ya que paciente mediante la temperatura elevada elimina líquidos electrolitos y podría llegar a una deshidratación... 7.educar a paciente sobre su enfermedad..Brindar y educar que paciente debe de utilizar ropas holgadas o de algodón. cefaleas y mialgias..indicado en caso de fiebre. disminución de la temperatura corporal. 8. inflamaciones e infecciones.-Brindar líquidos a voluntad.educar al paciente sobre las causas de la fiebre.Informe de Caso Clínico 2011 5. . ya que una de las causas principales de la hipertermia es la infección que presenta el paciente (absceso periodontal). 9. 6.Poner ropas ligeras y disminuir sabanas del paciente.

. 6. Signosysíntomas de infección.-La temperatura elevada es el indicio de infección. 2.el lavado de manos antes de cada procedimiento evita las infecciones de paciente a personal de salud.Riesgo de infección Relacionado con: secundario a absceso en cuello.realizar control de funciones vitales: T° FUNDAMENTACIÓN CIENTÍFICA Al valorar al paciente podemos observar toda las anomalías que presenta en este caso es aun massinteresante los datos de laboratorio. 3.-valorar patrón nutricional metabólico..Limpiar y/o cambiar esparadrapos de zona de venopuncion. 5.Informe de Caso Clínico 2011 02.Realizar lavado de manos antes y después de realizar cualquier procedimiento y antes de atender al paciente... yaque presenta manchas de sangre en lugar de incisión.también son medios d eingresos de microorganismos aptogenos que podrían ploriferar en la paciente. algunos estudios indican que EJECUCIÓ N EVALUACIÓN M T N Objetivo parcialmente alcanzado Paciente disminuye riesgo de infección porque se presenta asepsia con la misma.. Realizar curación de herida 5. y también verificar y observar el estado de higiene de la paciente para así poder tener una planificación adecuada sobre dicha patología que presenta. INTERVENCIONES 1. vía periférica PLANIFICACIÓN PROBLEMA OBJETIVOS Riesgo de infección Paciente disminuria riesgo de infeccion durante estancia hospitalaria. 6.. 3.-Recomiendan que los tubos sean cambiados cada 48 horas para disminuir la incidencia de flebitis y de infección sin embargo. Este procedimiento disminuirá el ingreso y la proliferación de microorganismos patógenos..cambiar Cateter periférico c/72 horas. . Como mecanismo de defensa frente ala presencia de microorganismos. 2.

8. El saber como se transmite la infección permitirá a la paciente practicar 12 educar a la apciente importancia de lavado de manos. 9.. 10..brindar dieta equilibrada.usar antiséptico.el antiséptico (actualmente se utiliza la yodopovirona al 8%) que reduce aun la cantidad de microorganismos que hayan quedado luego del lavado de manos que se realizo. intervalos de 72 horas. 12. jemplo por medio de los rayos solares que tienes rayos ultravioletas son capaces de destruir microbios muy pequños.Ventilar ambiente y/o unidad de paciente para eliminar microorganismos. es por causa de bajas defensas... 11..cambiar equipo de venoclisis y volutrol cada 72/ horas. rica en proteínas minerales.Monitorear datos de laboratorio. 11.es un medio por donde podemos eliminar a los microorganismo.. . 10.. 9.consultar con nutricionista si la paciente presenta infeccion .Informe de Caso Clínico 2011 7. podría reducir también mediante una dieta equilibrada.. 8.los datos de laboratorio nos indica si paciente podría esta en riego o ya podría obtener una infeccion por las defensas que presenta.La educación sensibiliza a la paciente para su colaboración en el logro de los objetivos....

corazón. generando 4 calorías nutricionales por gramo de dextrosa y esto favorece a la hidratación. También se explora los posibles problemas de la ingesta. pulmones).Diagnóstico: Déficit de volumen de líquidosRelacionado con: perdida activa del volumen de líquidos. debilidad. PLANIFICACIÓN PROBLEMA OBJETIVOS Déficit de volumen de liquidos Paciente disminuirá déficit de volumen de liquidos durante estancia hsopitalaria. 3. se pretende determinar las costumbres de consumo de alimentos y liquidos.. Mediante la valoración de este patrón. FC. mucosas orales humedas). T°.proporciona glucosa necesaria para el metabolismo energético.Valorar patrón nutricional metabolico: piel.5°C.. mucosas orales secas.. 86 por minuto. EJECUCIÓ N EVALUACIÓN M T N Objetivo parcialmente alcanzado Paciente presentasignos de hidratación a (piel turgente.Hidratar con dextrosa según suceden que otra manera no podrían ser indicación medica. Paciente presentara signos de hidratación adeacuadas (piel turgente. ni cuantificados.valorar Favorece en la identificación del diagnóstico correcto dela paciente..controlar funciones vitales.Informe de Caso Clínico 2011 3. en relación con las posibilidades del individuo. T°:38. 2.Los signos vitales son indicadores que reflejan el estado fisiológico de los órganos vitales (cerebro. FUNDAMENTACIÓN CIENTÍFICA 1. mucosas orales humedas). y las posibilidades de disponibilidad de aquellos. mucosas. fuerza muscular disminuida. RESULTADOS ESPERADOS: INTERVENCIONES 1.. Expresan de manera inmediata los cambios funcionales que 3.. .. 2. Evidenciado por: FC.

..(presentando un edema pulmonar).valorar signos de deshidratación 5. porque el execeso de liquido también podría afectar a los pulmones. 6.Brindar líquidos según indicación médica.. 9. 6.medico indica el número de goteo pero enfermera es La indicada de poder ver si paciente requiere liquido o no.Informe de Caso Clínico 2011 4. y/o a voluntad 7. C/24 10.. 8.esto indica si paciente esta hidratada o deshidratada para poder así actuar precozmente..Balance hídrico es la caomparacion entre ingresos y egresos en un determinado tiempo y favorece para identificar el estado de hidratación del paciente.valorar diuresis durante el turno...esto te indica si paciente ya esta turgente o aun continua falta hidratar.valorar la cantidad de orina que micciona paciente para poder ver el ingreso e egreso de liquido de la paciente.realizar control de BH estricto.los enfermos hospitalizados presentan variación de peso la mayoría d elos casos poreso es necesario el peso diario de la paciente para poder actuar . 9. 10.brindar liquidos a voluntad si paciente requiere liquidos por via oral.. 5.. 7.Valorar hidratación de mucosa oral durante el turno. y también identificando las posibles alteraciones y para asi actuar eficaz y precozmente. ..controlar peso cada dia 4.. 8..Realizar control de goteo Esctricto.

. leve moderado o severo.La adecuada valoración nos Perceptivo cognitivo: permite identificar complicaciones intensidad duración y inmediatas en la valoración podemos frecuencia.. RESULTADOS ESPERADOS: Paciente presentara facies de alivio y sosiego.La posesión antalgica del 4. moderado y indicados. psicológicos.durante esta etapa del dolor vitales: frecuencia cardiaca..las sabanas livianas o ropas olgadas pueden a paciente no lesionar las heridas que presenta esto asi no se da una friccion. 2.Controlar funciones 2.10 4.) Evidenciado pordiaforética.Informe de Caso Clínico 2011 4. 5. experimentar el cambio de los signos vitales como el aumento de la FC por 3. loción de calamina. físicos. ayudar a paciente a optar paciente es cuando ella esta comoda posesión adecuada y no porque tu la vez. . Utilizar sabanas suaves/ de algodón. 5. dolor antes y después de 3. sino por que comoda.(antalgica) paciente se siente comoda y relajada busca la posesión adecuda la misma. Valorar patrón 1.) PROBLEMA Dolor OBJETIVOS Paciente presentarádisminu ción del dolor durante el turno. trastornos del sueño.la intensidad del dolor es de administrar medicamentos acuerdo a la escala leve.Diagnostico: Dolor agudo Relacionado con: agentes lesivos (biológicos. severo. valorar su intensidad de la intensidad del dolor. En los intervalos de 1 . valorar la escala distinguir el tipo de dolor que de valores alcanzados. Los ejercicios de relación son medios EVALUACIÓN Objetivo alcanzado Paciente presenta alivio y sosiego del dolor y signos vitales dentro de los parametross normales. presenta la paciente. Paciente presentara signos vitales dentro de los parámetros normales. (dolor en el pecho y en herida por absceso periodontal.. PLANIFICACIÓN EJECUCIÓN INTERVENCIONES FUNDAMENTACIÓN CIENTÍFICA M T N 1.. muchos pacientes pueden frecuencia respiratoria.

. contar historias). que ayuda a la pacinete para reducir su escala o ansiedad ante su dolor.Informe de Caso Clínico 2011 6. Tv. distractores (periódico.Brindara terapias para el alivio del dolor como.-son medios que yudan a aliviar y calmar ya que son distractores del dolor. 8. son técnicas para relajar los musculos y aliviar el dolor que trasmite el hipotalamo.. . 8.Enseñar a realizar ejercicos de relajación.

.. Paciente reflexionara acerca positivamente acerca de su enfermedad. PLANIFICACIÓN PROBLEMA OBJETIVOS Paciente presentará. preocupación. y Reflexiona positivamente acerca de su enfermedad.. .Los profesionales de atención de a la previstos y su estilo de vida.-disponer de tiempo para depende al grado de ansiedad (leve. educar y precisa. para que es importante valorar las funciones vitales durante la ansiedad. Ansiedad RESULTADOS ESPERADOS: Paciente presentara facies de tranquilidad y de sentimiento positivos. ofrecida previamente. preocupación familiar.comprobar las fortalezas 4..Diagnostico: Ansiedad Relacionado a cambios en el estado de salud secundario a su enfermedad Evidenciado por informe del paciente (preocupación por enfermedad). Controlar funciones una depresión severa. escuchar las inquietudes y moderada y severa) paciente podría temores de la paciente o presentar alteración de dichas funciones y allegados.-Proporcionar información crear oportunidades para apoyar. debilidad muscular. 3. Analizar las a si provocar una taquicardia. dolor abdominal.. 2. vitales: frecuencia cardiaca. de la paciente y así obtener datos significativos para realizar una planificación especifica del problema. 5.. frecuencia respiratoria. salud que prestan cuidados al cliente pueden sugerir preguntas e inquietudes y 4.Una adecuada valoración es ± cognitivo: grado de importante para evaluar el estado general ansiedad.Informe de Caso Clínico 2011 5.Valorar patrón perceptivo 1. o una percepciones sobre sí misma. Debido a que los pacientes con este tipo de problema pueden llegar a presentar 2. reforzando la corregir conceptos erróneos sobre su enfermedad (absceso periodontal).Permite a la paciente a preguntar individuales e identificar las sobre la información y asimilarla. en bradipnea. INTERVENCIONES FUNDAMENTACIÓN CIENTÍFICA 1. relación con los cambios 3. EJECUCIÓ N EVALUACIÓN M T N Objetivo alcanzado Paciente presentafacies de tranquilidad y de sentimiento positivos.

¿me gustaría que me contase más acerca de cuando él lo acepte.-Derivar al personal situación actual.. especialista en enfermería clínica 6.brindar palabras deseo de comprender al cliente sin reflexivas. u otros para resolver los sentimientos de la profesionales para solicitar Paciente. describe. 10.. ejemplo una sonrisa transmite 7..sugerir la propia presencia e interés o 10. 5. eso? 9. ninguna condición ni exigencia que obligue al cliente a acceder a la sugerencia. compare o positivos a la paciente.Orar con el paciente palabras.Transmitir expresión 8..Usar preguntas abiertas..Informe de Caso Clínico 2011 conductas de afrontamiento positivas anteriores. ilustre) ideas y sentimientos.formular preguntas fácil de sentimientos inviten o hagan que el cliente analice (Elabore. amplias que 8. transmiten generalmente un significado universal.. Las 9.. religioso.. para afrontar la 6..puede precisar ayuda complementaria psiquiátrica. respuestas más largas que una o dos 9.Muchas expresiones faciales necesario..Ofrecer ayuda a la preguntas abiertas solo hacen referencia al tema a tratar e invita a que den paciente. felicidad y confianza de paciente a personal de salud. ¿Cómo se encuentra?.Es eficaz para reforzar las fortalezas que ya posee la enferma. aclare.La reacción espontanea de la enfermera que intenta tranquilizar al cliente que esta preocupado y afligido . asesoramiento. en caso 7.

(usted se va a poner bien) 11. por algo. La respuesta de la enfermera pretende equilibrar los sentimientos del cliente .Informe de Caso Clínico 2011 11.Educar o distraer a la paciente con varios métodos.. leer historias o periódico medios en la que ayudan a mejorar la expresión facial del mismo. . .ejemplo la musicoterapia es una técnica para aliviar y calmar a la paciente..

2. La movilización pasiva mejora la movilidad articular y la circulación de la sangre.. permitir que la paciente establezca su propio programa de sus actividades y el objetivo de su actividad funcional. EVALUACIÓN Objetivo alcanzado Paciente adecua actividades con ayuda de equipo de salud..Informe de Caso Clínico 2011 6.Los factores que puedan alterar los patrones de ejercicios. control de signos vitales inmediatamente después de la actividad.El ciclo de la actividad comprende la movilidad y el despertar de paciente.el control de funciones vitales en vitales: frecuencia cardiaca. RESULTADOS ESPERADOS: Paciente evidenciara signos vitales estables. 5. Valorar la respuesta al individuo. son muchos por lo que la enfermera debe valorar escrupulosamente a fin de identificar la respuesta del paciente y proveer los cuidados específicos para reducir ciertos factores. importante.-. . 7.. Paciente aumentara actividades cotidianas en forma progresiva.Intolerancia a la actividad relacionado a debilidad muscular Evidenciado por: informes verbales de fatiga y debilidad. la mayoría de las atenciones es muy frecuencia respiratoria. Valorar patrón actividad 1. Fomentar una actitud de confianza en la capacidad del usuario.hacer que paciente 4. Paciente evidenciara conocimiento del fraccionamiento de las actividades diarias al salir del alta. 6. reconocer sus progresos. La adecuada valoración nos ejercicio: permite identificar complicaciones inmediatas. 6. 5. ala actitud que va controlar leve edema de PROBLEMA OBJETIVOS Paciente disminuirá Intolerancia intolerancia a la a la actividad actividad progresivamente. 3. Progresar en la actividad gradualmente. 8.Controlar funciones 2... 4..La movilización activa o aumenta la masa del tono y la pureza de los músculos y mejora las funciones cardiacas y respiratorias. PLANIFICACIÓN EJECUCIÓN INTERVENCIONES FUNDAMENTACIÓN CIENTÍFICA M T N 1.

cuando se realiza una actividad descansar de 5 minutos después de 3 minutos para permitir que el corazón se recobre. 12El evitar de la fuerza que se realiza durante el día es necesario para llegar a concluir los movimientos adecuados durante el día.interrumpir si el usuario presenta: disminución de FC. 9. 13.tomar periodos de reposo durantes las actividades a intervalos y a una hora después de las comidas..Informe de Caso Clínico 2011 miembro inferior izquierdo.. P/A. descanse unos minutos y luego controlar nuevamente.-Riesgo de CaídaRelacionado con: Evidenciado por Disminución de la fuerza muscular secundario a insomnio . 10..enseñar métodos de conservación de la energía durante las actividades.-La presencia de dolor evita la relajación y por lo tanto un actividad de fuerza y movilidad impedirá la relajación del paciente.. Los ejercicios reducirá el estrés y favorecerá el ala buena circulación de la sangre 7. 11.. 10.conocer el reposo/ limitar la actividad y ayudar con las actividades de autocuidado según la necesidad. 12.

Paciente presenta fuerza muscular aumentada. valorar patrón Al valorar a paciente recopilaremos datos subjetivos actividad ejercicio. ayudar con las comidas el aseo de la paciente para evitar las lesiones y las caídas..valorar fuerza muscular de la paciente brindándole pesas o peso para medir su fuerza muscular.vigilar paciente.brindar apoyo ejemplos.... el termino accidente implica una falta de control de las fuerzas externas. ir al baño. 4.. o a diambular por el pasillo.vigilar forma de no despegarse de la paciente estar ocurrir una caída improvista por capricho de paciente. 5. 2.Informe de Caso Clínico 2011 PLANIFICACIÓN PROBLEMA OBJETIVOS riesgo de caídas Paciente disminuirá riesgo de caídas durante su estancia hospitalaria. 4. Las enfermeras se centran en identificar las variables dela agente en sus actividades a huésped ambiente.. 3. 2. 6.-la distinción entre accidente y caída es útil para las enfermeras. que se pueden modificar para constantemente a la en constante contacto con el paciente. .sujetar a paciente si fuera necesario según las necesidades establecidas.ayudar a paciente en sus actividades a realizar brindarle apoyo físico.valorar fuerza muscular 5. Y deambula con ayuda de enfermera. Brindar atención de dicho diagnóstico para así actuar precozmente con los planes de cuidado. 3. porque podría EJECUCI ÓN EVALUACIÓN M T N Objetivo parcialmente alcanzado.. INTERVENCIONE FUNDAMENTACIÓN CIENTÍFICA S 1.

el deslumbramiento a menudo es responsable de las caidadamyormente en las personas adultos mayores.Informe de Caso Clínico 2011 realizar...realizar caminatas con apoyo del personal de salud para que paciente mantenga una fuerza equilibrada y evite las caídas.-subir las parandillas de la cama. 7. que son mas sensibles a la luz intensa. 8. La iluminación incandecente (no fluorecente)deslumbra menos y es mas adecuada para los adultos. las barandas son unas agarraderas que evitan la caída de la paciente de la cama.realizar jercicios de foratalicimieto d ela fuerza muscular.. son protectores en por salir a caminar sola o estar deseperada.. 9.. 9..identificar las situaciones que contibuyen a los prevenir los accidentes.ver si la luz de su unidad esta en perfectas condiciones. este caso.dejar las barandillas de la cama levantadas y la cama en la posisionmas baja posible cuando se sola ala paciente. accidentes o caídas. 6. colocar a la paciente enque ella este ansiosa . 7. 8.

Informe de Caso Clínico 2011 8. una persona atraviesa normalmente cuatro o cinco ciclos sueños cumplidos cada noche. . Las necesidades individuales 4. 2. Así mismo es necesario conocer su realizar los ritmo habitual para acostarse y cumplir esta en 1. así mismo identificó las causas que le impedían dormir y refiere algunas técnicas que le ayudarán a relajarse y mantener el sueño adecuado. Favorecer el alivio del Despertarse. general de 70 ó 90 minutos). (la fiebre no me deja dormir). Los factores que puedan alterar los patrones sueño adecuado que alteran el sueño. sentir a la mañana siguiente que se a descansado mal. El ciclo de sueño comprende la fase del la paciente duerma. Paciente refiere las técnicas que le ayuden a inducir al sueño. sueño REM. Paciente procedimientos de lo posible. paciente informa dificultad para conciliar sueño. PLANIFICACIÓN PROBLEMA Insomnio FUNDAMENTACIÓN CIENTÍFICA OBJETIVOS INTERVENCIONES Paciente mantendrá 1. Valorar PS: factores 1. 3. enfermería antes de que 2. de sueño son muchos por lo que la enfermera durante la noche. evidenciará un equilibrio óptimo entre el sueño y actividad. Reducir los ruidos los cuidados específicos para reducir ciertos ESPERADOS: durante la noche y factores. la fase NREM y el despertar. Indicar a la paciente de sueño varían notablemente aunque no hay que debe evitar la siesta fundamento científico para que la persona por más de 90 minutos al duerma ocho horas. si puede afirmar que una día y tratar de hacer persona para sentirse descansado tiene que ejercicios como: completar todo un ciclo de sueño(un ciclo respiración profunda. cuatro o cinco cambios de posición en EJECUCI ÓN EVALUACIÓN M T N Objetivo parcialmente alcanzado Objetivo alcanzado porque la paciente logró conciliar el sueño durante la noche. durante un ciclo.Insomnio Relacionado con: sueño interrumpido secundario a enfermedad Evidenciado por falta de energía. Paciente referirá las causas que le impiden dormir adecuadamente.. puede hacer dolor. 3. debe valorar escrupulosamente a fin de identificar la respuesta del paciente y proveer RESULTADOS 2.

a fin de evitar la interrupción de los del sueño: las cenas ciclos del sueño así mismo el alivio del dolor y abundantes. El ruido del ambiental debe ser puedan altera la calidad reducido. paciente duerma. 5. tabaco y procedimientos de enfermería antes de que la alcoholismo. consumo de la programación del tratamiento y cafeína. el dolor y los 5. 4. Las cenas abundantes impiden la calidad de sueño por que la sangre se concentra en la digestión de los órganos blandos impidiendo la . La presencia de dolor evita la relajación y por lo tanto un sueño interrumpido. 3. Son necesarios para evitar la interrupción del sueño. por que el sueño es difícil sin relajación y la presencia de dolor impedirá la relajación de la paciente. para del sueño en la paciente son los ruidos del ambiente hospitalario. Así mismo los ejercicios durante el día reducirán el estrés y favorecerán el sueño. conduciendo a problemas de sueño.Informe de Caso Clínico 2011 la cama y deanbulación veces por noche. Educar a la paciente procedimientos de enfermería durante las horas sobre la causa que de sueño. Los principales impedimentos precoz según tolerancia. pues los patrones de sueños irregulares alteren los ruidos circadianos normales. El evitar el sueño durante el día es necesario para que llegar a concluir el sueño adecuado durante la noche.

El alcohol provoca somnolencia pero suprime el sueño REM.Informe de Caso Clínico 2011 relajación de los sistemas corporales. La cafeína y el tabaco son estimulantes del sistema nervioso central que alargan la latencia del sueño y aumentan los despertares por la noche. La privación del sueño altera en la paciente el grado de concentración y control emocional. Así mismo la irritabilidad o falta de paciencia necesaria para afrontar su nuevo ritmo de vida. así como la capacidad para soportar el umbral del dolor. . La calidad de sueño dependerá del porcentaje de tiempo que la paciente pase en cama durante la noche. y aumenta el número de despertares. Sin embargo se recomienda tomar un vaso de leche caliente antes de dormir por que la leche contiene L_triptofano que es un indicador del sueño.

-Valorar PE. 2. higiene perineal y lavado de dientes 2. RESULTADOS ESPERADOS: 1.Paciente presentará piel limpia. cuero cabelludo graso. La limpieza es importante para tener comodidad y una autoestima positiva y EJECUCI ÓN EVALUACIÓN M T N Objetivo parcialmente alcanzado Objetivo parcialmente alcanzado porque la paciente aún no puede realizar su baño diario. libre de olores desagradables. El cuidado personal no significa que la persona haga las cosas por si mismo según los planes del enfermero educar a la paciente para que establezca sus propios planes para una vida diaria óptima. el grado d dependencia numero dos que provoca la incapacidad para llevar a cabo el cuidado personal en la paciente genera sentimientos de dependencia y un auto concepto bajo. Paciente será capaz de realizar las actividades de higiene básica: baño diario.La higiene del cuerpo evitara el riesgo de infecciones sobre agregados bien dando comunidad y bienestar. Paciente Capacidad de auto presentara higiene cuidado. Déficit de autocuidado: baño . Realizar a la paciente los cuidados de higiene personal encada turno: baño del cuerpo. La valoración permite identificar las dificultades que la paciente presente para realizar su higiene con el propósito de proveer los cuidados de acuerdo a la respuesta del paciente. Favoreciendo. y al aumentar la independencia para el cuidado personal se eleva la auto estima. PLANIFICACIÓN PROBLEMA INTERVENCIONE S 1. su independencia para la higiene personal. así mismo al potenciar la capacidad de la paciente para llevar a cabo el cuidado. lavado de dientes.Déficit de autocuidado: bañoRelacionado con: ansiedad secundario a debilidad muscular. dificultad adecuado durante para realizar la el turno higiene personal. OBJETIVOS FUNDAMENTACIÓN CIENTÍFICA 1. Evidenciado por incapacidad para secarse el cuerpo.Informe de Caso Clínico 2011 9. REh. continúa con ropa personal y de cama sucias. sin embargo se le realizó los cuidados de higiene básica quedando tranquila en su unidad.. y aseo de la cabeza. 2.

Realizar higiene autoestima.Proporcionar corporal. La higiene perineal permite la eliminación de turno.Paciente expresara sentimientos de comodidad y satisfacción con la limpieza 3. para las relaciones sociales con otras personas. Independientemente déla incapacidad las personas deben tener intimidad y ser tratados con dignidad durante las actividades del cuidado personal. 3. Proporcionar todo 4. perineal en cada 5. Así mismo al ofrecer a la paciente la oportunidad de realizarse su higiene lo involucrara en la planificación de su propio cuidado esto le ayudara a disminuir los sentimientos de impotencia promoviendo los sentimientos de libertad.Informe de Caso Clínico 2011 3. aumentando la disposición de la paciente para cumplir con el tratamiento o la intervención. secreciones vaginales y gérmenes patógenos . Sin embargo la movilidad es necesaria para satisfacer las necesidades de cuidado personal y mantener la buena salud y la 5. La intimidad permite realizar la higiene con libertad considerando el pudor de la paciente.Paciente paciente durante el presentará ropa baño. personal y de cama limpios. Contar con todo el material del baño permitirá el material de baño y realizar una higiene completa y meticulosa y colocar al alcance de estar cerca del paciente evitando el riesgo de la paciente. intimidad a la 4. 4. caídas y resbalones. control y dignidad personal.. pues la autoestima aumenta amedida que la independencia en el cuidado personal aumente.

Realizar cambio 6. los genitales femeninas así mismo la ropa interna y externa favorecerá el bienestar psicológico contribuyendo a la recuperación de su salud. al aliviar la para que la paciente intensidad del dolor se fomentara la movilidad pueda realizarse su necesaria para satisfacer las necesidades de higiene solo. según necesidad 8. 7. . La presencia del dolor puede afectar la 8. Realizar cambio sentimiento de confort y favoreciendo el de cubiertas de cama bienestar psicológico de la paciente.Informe de Caso Clínico 2011 evitando el ingreso de estos gérmenes que podría provocar una infección de los órganos sexuales internos de la paciente. cuidado personal y mantener una buena salud y autoestima. Aliviar el dolor capacidad de bañarse por si misma. 6.. El cambio de ropa interna evita la presencia de ropa íntima y de gérmenes patógenos que puedan ingresar a externa cada día. La presencia de ropa de cómo limpia brinda u 7.

Informe de Caso Clínico 2011 .