Informe de Caso Clínico 2011

UNIVERSIDAD PERUANA UNION FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD E.A.P. DE ENFERMERÍA

INFORME DE CASO CLINICO A PACIENTE CON DIAGNÓSTICO MÉDICO ABIERTA DE ABSCESO PERIODONTAL ALTERNADO, ULCERA DE CUELLO DEL HOSPITAL CARLOS MONGE

MEDRANO - JULIACA

ASIGNATURA: ENFERMERÍA DEL ADULTO Y ADULTO MAYOR I

SERVICIO DE: Cirugía A

DOCENTE DE PRÁCTICAS: Lic.

ESTUDIANTE: Mamani Luicho Beatriz

CICLO ACADEMICO: Quinto Semestre

HCMM ± Juliaca ± Peru - Junio del 2011
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Informe de Caso Clínico 2011

AGRADECIMIENTOS: Este trabajo realizado ha sido posible gracias a la intensa ayuda de mis maestros de dicho curso académico, Esther Lucas y Luis Mesa, Elizabeth Coaquira, editores principales del proceso de cuidado en enfermería me dieron todo su apoyo tanto moral y escrita corrigiendo las mayores fallas posibles para poder mejorar ya que estoy en proceso de aprendizaje.

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DEDICATORIA: Dedico este trabajo en primer lugar Lugar a Dios el padre que aún me mantiene con vida, y a Mis padres por darme la educación y el apoyo moral y económico, Y a mis maestros que son los responsables en mi formación profesional, Por su constante apoyo y compresión agradezco de todo corazón gracias ustedes. Seré la persona que anhelo ser.

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Informe de Caso Clínico 2011
INTRODUCCIÓN En el presente trabajo se desarrollado en el Proceso de Atención de Enfermería, a la paciente: de 36 años de edad de sexo Masculino, del servicio de CIRUGIA A, con Diagnóstico médico: ABSCESO PERIODONTAL ALTERNADO, ULCERA ABIERTA DE CUELLOen su septimodía de hospitalización Se realiza en primer lugar la valoración, ya que el siguiente método que nos sirve para recolectar datos significativos de la paciente, para después identificar los diagnósticos de enfermería, que son problemas que son solucionados por la enfermera y/o monitorizado por la misma, no presentándose dificultad para la identificación de los mismos. En tercer lugar planificamos los cuidados de enfermería para solucionar los problemas encontrados estableciendo objetivos y resultados esperados. Así mismo, en cuarto lugar se ejecuta el plan de cuidados en el turno de diurno, Y finalmente se evalúa si se cumplió con los objetivos y resultados esperados o todavía aun necesita cumplirse los objetivos, este Proceso de Atención de Enfermería PAE, es una herramienta útil para la atención científica, sistemática y continua que proporciona la enfermera al paciente de diversos servicios y/o unidades. en caso de los objetivos no alcanzados Se deja a disposición de alguna persona interesada o enfermera interesada que desee ampliar sus conocimientos prácticos en el proceso de Atención de enfermería.

INDICE
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1.confrontación Bibliográfica«««««««««««««««««««««....2..Datos de Laboratorio«««««««««««««««««««««««««««« 1..1.....Descripción de los objetivos y resultados esperados«««««««««««««««..Fichas Farmacológicas«««««««««««««««««««««««.... 1....2.... 1....4. 6...««««««««««««««..4.5. 3.....Objetivos (resultados esperados)«««««««««««««««««««««« 3..««««« 4 .ETAPA DE PLANIFICACIÓN««««««««««««««««««««««« 3....ejecución««««««««««««««««««««««««««««««« 4...Identificación de los diagnósticos de enfermería R.......intervenciones«««««««««««««««««««««««««««««.Lista de hallazgos Significativos«««««««««««««««««««««««..9.ETAPA DE INTERVENCIÓN«««««««««««««««««««««««« 4..1. 3.6.Situación Problemática«««««««««««««««««««««««««««.ETAPA DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA««««««««««««««« ««.Balance Hídrico«««««««««««««««««««««««««««««« 5.E..1.. 1.2.Revisión bibliográfica««««««««««««««««««««««««««« 1.Elaboración de Plan de Intervenciones««««««««««««««««««««..Tratamiento««««««««««««««««««««««««««««««« 1.-VALORACIÓN««««««««««««««««««««««««««««««...2..2.fundamento científico««««««««««««««««««««««««««.3..Informe de Caso Clínico 2011 1.-Datos Generales«««««««««««««««««««««««««««««« 1.Recolección de Datos (Patrones Funcionales)««««««««««««««««««... 3...7..2...1.8.Resumen de Motivo de Ingreso«««««««««««««««««««..2..BIBLIOGRAFIA«««««««««««««««««««««««.ETAPA DE EVALUACION««««««««««««««««««««««««« 5. 5. 1.....Guía de actividades significativas«««««««««««.1.. 2..... 2.1...ANEXOS««««««««««««««««««««««««««««««««« 6...2...2.Notas de Enfermería«««««««««««««««««««««««««««« 4.. ««« 7.Enunciado de los Diagnósticos de Enfermería««««««««««««««««««.Priorización de los Diagnósticos de Enfermería««««««««««««««««« 3.Análisis de los Datos Significativos«««««««««««««««««««««« 2... 3.... 1.....2.3..2. 6.

1975  Lugar de nacimiento: Azángaro  Procedencia: Abancay  Estado civil: casado  Religión: Católica  Ocupación: Obrero  Fuente de información: Paciente 1.06. empezó a doler la muela.Informe de Caso Clínico 2011 INFORME DE CASO CLINICO ± CIRUGIA ³A´ 1. 5 .2. P. Medico evaluando definió su hospitalización en el servicio de Cirugía ³A´..2...11  Hora de Ingreso al Servicio: 19:00hrs  Días de Hospitalización: 7dias  Fecha de Valoración: 16 ± 04 -11  Diagnostico Medico: Absceso periodontal alternado Ulcera abierta de cuello 1.Motivo de Ingreso: Paciente de 36 años de edad de sexo masculino.1. por lo que decidió ir a centro de salud del Distrito de Potoni. tubo dificultad para pasar la comida era doloroso porque cuello estaba inflamado.-Datos Clínicos:  Servicio: CIRUGIA ³A´  Nº de cama: 25  HC Nº: 00357348  Fecha de Ingreso al Servicio: 10. ya que decidieron venirse al hospital HCMM el cual ingreso por emergencia.-VALORACIÓN: 1. y curso progresivamente. I  Sexo: Masculino  Edad: 36 años  Fecha de Nacimiento: 03 ± 06 . se puso a un más grave de salud. en donde personal de salud refirió que se trasladen para juliaca.Datos Generales:  Nombre del Paciente: C. informa que enfermedad inicio hace 1 semana de forma insidioso empezó el dolor.

con cuero cabelludo graso . débil. MEN. ambos miembros inferiores tibios. se encuentra en su unidad. genitales con características normales acorde a su edad. orientado en espacio tiempo y persona.. ³me duele mi pecho siento que me tapa la respiración y eso pasa cuando la siento mucho calor´ ³tengo nauseas´. Ulcera abierta de cuello. dolor en tora . ³tengo mucho calor´ ³estoy preocupado por mis hijos´.Informe de Caso Clínico 2011 1. paciente refiere: ³Me estoy mejorando porque hace días dolía mucho´. con fuerza muscular. con ceño fruncido. REH. AMEG. conjuntivas rosadas.3. En posesión semifowler. Funciones Vitales:  FC: 86 por minuto  FR: 25 por minuto  Tº: 38. presenta absceso de cuello cubierta con gasas manchadas con secreción sanguinolento. REh. Medidas Antropométricas:  Talla: 1:63cm  Peso Actual: 60 kg Funciones Biológicas:  Diuresis: 800cc en 12horas  Deposiciones: no realizo  Sueño: sueño no conservado por fiebre  Dieta: completa hiperproteica 6 . dificultad respiratoria. abdomen blando depresible.Situación Problemática: Paciente adulto de sexo masculino de 36 años de edad en su séptimo día de hospitalización en el servicio de CIRUGIA ³A´ con diagnostico medico: Absceso periodontal alternado.5°C  P/A: 90/60 mmHg.. diaforético. vía periférica permeable en MSI per fundiendo CL Na 9°/oo a XV gotas por minuto. grado de dependencia tres. mucosas orales semihumedas. A la observación.

4. principales: refiere me duele y su herida. 2 . Preocupaciones ³enfermedad e hijos´. Dolor/ molestias: Si Descripción: A nivel torax. Medico: Absceso Periodontal Fecha de valoración: 16 ± 06 ± 11 VALORAR SEGÚN PATRONES FUNCIONALES DE SALUD PATRÓN PERCEPTIVO ± COGNITIVO Despierto: si Somnoliento:no Soporoso: -Inconsciente: -PATRÓN AUTOPERCEPCION AUTOCONCEPTO ± RELACIONES ROL Ocupación:trabajo Estado civil:casado. Con quien vive: familia. I Fecha de Nacimiento: 03/06/75 Fecha de ingreso al servicio: 16/06/11Hora:19:00Hrs. Comentarios Habla/ lenguaje: castellano. P. Orientado: LOTEP.Persona de referencia: Paciente Procedencia:EmergenciaOtros: --------Forma de llegada: Ambulatorio: XSilla de ruedas: Fuente de información: Paciente Familiar/amigo: otro: Servicio:CIRUGIA ³A´ Dx..Informe de Caso Clínico 2011 1. Adicionales: paciente indica que está recibiendo apoyo de sus PATRÓN TOLERANCIA A LA SITUACIÓN Y AL ESTRÉS Estado emocional: preocupado. Fuentes de apoyo: Familia. Presencia de anomalías en: Audición: No.Recolección de Datos (Patrones Funcionales): DATOS GENERALES Edad: 36 Años Nombre del paciente:C. Cometarios Adicionales: paciente familiares. Visión: No.

Ruidos respiratorios: no. 2. Que sabe usted sobre su enfermedad actual: El doctor no me dice que me mejorare. Solicita visita de capellán: NO Comentarios refiere. EJERCICIO: AUTOCUIDADO. Problemas para dormir:SI 8 horas PATRON PERCEPCION ± CONTROL DE LA SALUD Usa algún medicamento para dormir: NO Otros: paciente refiere no puede dormir por enfermedad.Informe de Caso Clínico 2011 PATRON DE VALORES ± CRENCIAS: Boya es bien verdad PATRON DEL DESCANSO -SUEÑO: Religión: Católico. Tos: no Secreciones: no Características: no. PATRO ACTIVIDAD ± EJERCICIO: ACTIVIDAD RESPIRATORIA: FR: 25por minutoRespiración: regular Otros: dificultad respiratoria.. 3... DE miembro superior CAPACIDAD 1.SI: --Uso de alcohol NO: --. Intervenciones Quirúrgicas: Nunca tuvo una operación.Dependiente/ incapaz. nunca antes me eh enfermado.Independiente. antes adventista. Adicionales:paciente asistía a la iglesia Horas de sueño: aproximadamente.ayuda de personas y/o equipos . Que necesita usted saber sobre su enfermedad? Edema: no Presenta líneas invasivas: Catéter periférico: izquierdo. Alergias y otras reacciones: Fármacos: No Alimentos: NO Signos y síntomas: no Factores de riesgo: Uso de tabaco NO: --.SI: --Uso de drogas NO: --SI: --- Estado de higiene: Regular Comentarios: paciente presenta regular estado de higiene corporal. ACTIVIDAD CIRCULATORIA: FC:86 por minuto Pulso: Regular PA: 90/60mmhg Antecedentes de Enfermedad: refiere.

.2. Problemas menstruales: No Secreciones anormales en genitales:no PATRON NUTRICIONAL ± METABOLICO Piel:sin presencia de anomalías Hidratación: turgente. Ruidos hidroaereos:no Drenajes: NO Especifique: no Otras molestias:no Comentarios adicionales: no PATRON DE SEXUALIDAD REPRODUCION .Informe de Caso Clínico 2011 Movilización en cama Deambula Ir al baño/bañarse Tomar alimentos Vestirse 1. debilidad. Integridad: intacta Dentadura: incompleta Mucosa oral: semihumedas Estado de higiene : regular Cambios de peso durante los últimos 6 meses: SI Dificultad para deglutir: NO SNG: NO Abdomen:blando depresible. X X X X X PATRON DE ELIMINACION Hábitos intestinales: N° de deposiciones: no Hábitos vesicales: frecuencia: 3/dia Aparatos de ayuda: Ninguna Movilidad de miembros: SI Fuerza muscular: disminuida Cometarios adicionales: fatiga. 3.

Tratamiento Médico:  Dieta completa hiperproteica  Cl Na al 9°/oovia  Ciprofloxacino 200mg c/12 EV  Metronidazol 300mg c/8 EV  Amikacina 1 gr c/12 EV  Metamizol condicional a 38°C  Curación de Herida 1.6.5...Datos de Laboratorio: Pendiente pruebas de esputo.Informe de Caso Clínico 2011 1. Grupo sanguíneo: Grupo O BALANCE HIBRICO 7:00-13:00 I N G R E S O S SUB TOTAL E G R E S O S vía oral/SNG soluciones IV Medicamentos H2O endógena Otros No 140 No 140 RH Positivo SERVICIO DE MEDICINA 13:0019:00 no 140 no 140 19:00-7:00 ______ 280 No 300 TOTAL 280 560 Diuresis Deposiciones Vomitos Drenajes Perdidas insensibles Otros 300 No no No 200 no no no 800 600 No No 800 500 .

 FR: 25 por minuto  Tº: 38.Lista de hallazgos Significativos: LISTA DE CARACTERISTICAS SIGNIFICATIVAS:  Absceso periodontal alternado  Ulcera abierta de cuello  AMEG  REH  MEN  REh  Refiere: ³Me estoy mejorando porque hace días dolía mucho´  ³tengo mucho calor´  ³estoy preocupado por mis hijos´  ³me duele mi pecho siento que me tapa la respiración y eso pasa cuando la siento mucho calor´  ³tengo nauseas´  con cuero cabelludo graso  con ceño fruncido  Diaforético  Débil  fuerza muscular desminuida  presenta absceso de cuello cubierta con gasas manchadas con secreción sanguinolento  mucosas orales semihumedas  dificultad respiratoria  dolor en torax  vía periférica en MSI per fundiendo CLNa 9°/oo a XV gotas por minuto  abdomen blando depresible  ambos miembros inferiores tibios  grado de dependencia tres.8.Informe de Caso Clínico 2011 SUB TOTAL 1100 1.Revisión bibliográfica: .5°C 1.7...

Las cuales nos permiten analizar en forma adecuada la oxigenación de la sangre. Sat O2: 86. tos productiva con secreciones bucofaríngeas densas amarillentas en menor cantidad. segundo que presenta dificultad respiratoria.9.ETAPA DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA: . y otra forma de verificación se dio en los signos vitales que llego a presentar.. Esto quiere decir que se deben conservar permeables húmedas y libre de secreciones bronquiales faríngeas y bucofaríngeas. primero debido a la tos persiste con producción de esputo denso amarillentas en menor cantidad. 2. En la evaluación de la paciente presenta a la auscultación estertores y sonidos roncantes. la presencia de estas la podemos verificar realizando la auscultación de los campos pulmonares y escuchando los ruidos aéreos anormales que presenten..Informe de Caso Clínico 2011 1. FR: 30 por minuto.Confrontación Bibliográfica: CONFRONTANDO: Debemos considerar que los pulmones son el árbol de la vida y que las vías aéreas son las raíces vitales que llevan la sustancia vital.

Rotulo HIPERTERMIA Características definitorias T°: 38. Evidenciado por:T°: 38. taquicardia. taquicardia. taquicardia. 2...5°C. Pag. referencia del paciente de aumento de la temperatura.5°C. Factor relacionado enfermedad secundario a infección.5°C. referencia del paciente de aumento de la temperatura. 340 CARACTERÍSTICAS DEFINITORIAS:T°: 38. Diagnóstico de enfermería HipertermiaRelacionado a: enfermedad secundaria a infección.Análisis de los Datos Significativos: ANÁLISIS DE LOS DATOS SIGNIFICATIVOS: 1. referencia del paciente de aumento de la temperatura.1.5°C. taquicardia.RÓTULO:Riesgo de infección . referencia del paciente de aumento de la temperatura. ENUNCIADO DE DIAGNÓSTICO: hipertermia Relacionado a: enfermedad secundaria a infección. Evidenciado por:T°: 38. RÓTULO:HIPERTERMIA CÓDIGO:00007 DOMINIO:11 Seguridad/Protección CLASE:6 Termorregulación DEFINICIÓN:elevación de la temperatura corporal por encima del rango.Informe de Caso Clínico 2011 2. FACTOR RELACIONADO:enfermedad secundario a infección.

una infección depende de una gran cantidad de factores ya mencionado una de las importantes es la susceptibilidad huésped esta afectado por el estado nutricional tratamiento medico. y via periférica. ENUNCIADO DE DIAGNÓSTICO:Riesgo de infección Relacionado con: secundario a absceso en cuello. Riesgo de infección es un tipo de microorganismo produzca-. proceso de enfermedades preexistentes y algunas intervenciones quirúrgicas pasadas o recientes por catéter por lo tanto llegamos ala conclusión de que la paciente presenta. (303) FACTOR RELACIONADO: secundario a absceso en cuello.Informe de Caso Clínico 2011 CÓDIGO:0004 DOMINIO: 11 Seguridad/ protección CLASE: 1 Infección DEFINICIÓN:Aumento del riesgo del ser invadido por organismos patógenos. . teniendo un punto de entrada para la invasión de microorganismos. vía periférica ROTULO RIESGO DE INFECCIÓN Factor relacionado secundario a absceso en cuello. vía periférica Al observar los factores de riesgo del problema la paciente presenta abceso de cuello. vía periférica. vía periférica Diagnóstico de enfermería Riesgo de infección Relacionado con: secundario a absceso en cuello. Pag.

Pág.5°C. sin cambio en el nivel de sodio. fuerza muscular disminuida.. 80 por minuto. Rotulo Características definitorias DÉFICIT DE VOLUMEN DE LÍQUIDOS FC. ENUNCIADO DE DIAGNÓSTICO: Déficit de volumen de líquidos. 86 por minuto. Factor relacionado Diagnóstico de enfermería Déficit de volumen de líquidos. T°: 38.5°C. Relacionado con: perdida activa del volumen de líquidos.Informe de Caso Clínico 2011 3. 84 CARACTERÍSTICAS DEFINITORIAS:FC. mucosas orales secas.RÓTULO:Déficit de volumen de líquidos. T°: 38. debilidad. Se refiere a la deshidratación o perdida solo de agua. perdida activa del volumen de líquidos. debilidad. 86 por minuto.. CÓDIGO:00027 DOMINIO:2 Nutrición CLASE:5 Hidratación DEFINICIÓN: Disminución del líquido intravascular. intersticial y/o intracelular.5°C. mucosas orales secas. Relacionado con: perdida activa del volumen de líquidos. mucosas orales secas.5°C. Evidenciado por: FC. fuerza muscular disminuida. debilidad. 86 por minuto. T°: 38. debilidad. fuerza muscular disminuida. fuerza muscular disminuida. Evidenciado por: FC. FACTOR RELACIONADO:perdida activa del volumen de líquidos. T°: 38. . mucosas orales secas.

y herida absceso periodontal ). y herida absceso periodontal ). psicológicos.(dolor en pecho. físicos. y herida absceso periodontal ). psicológicos. inicio súbito o lento de cualquier intensidad de leve o grave con final anticipado o previsible y una duración inferior a 6 meses. Rotulo Características definitorias diaforética. FACTOR RELACIONADO:agentes lesivos (biológicos. psicológicos. Pag.) ENUNCIADO DE DIAGNÓSTICO:Dolor agudoRelacionado con: agentes lesivos (biológicos.)Evidenciado por: diaforética.(dolor en pecho.RÓTULO: Ansiedad CÓDIGO:00146 . físicos. físicos. trastornos del sueño.RÓTULO:Dolor agudo CÓDIGO:00132 DOMINIO: 12 confort CLASE: 1 Confort Físico DEFINICIÓN: Experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesión tisular real o potencial o descrita en tales términos (Internacional asociación forthestudy of Pain).(dolor en pecho. trastornos del sueño. agentes lesivos (biológicos. trastornos del sueño.Informe de Caso Clínico 2011 4. físicos. trastornos del sueño.)Evidenciado por: diaforética.(dolor en pecho.. (349) CARACTERÍSTICAS DEFINITORIAS:diaforética. psicológicos. y herida absceso periodontal ).) 5. DOLOR AGUDO Factor relacionado Diagnóstico de enfermería Dolor agudo Relacionado con: agentes lesivos (biológicos..

preocupación familiar. Pag. sentimiento de opresión causado por la anticipación de un peligro. preocupación familiar. debilidad muscular.. estancia hospitalaria ENUNCIADO DE DIAGNÓSTICO: Ansiedad Relacionado a cambios en el estado de salud secundario a su enfermedad Evidenciado por informe del paciente (preocupación por su esatdi de salud). Diagnóstico de enfermería Ansiedad Relacionado a cambios en el estado de salud secundario a su enfermedad Evidenciado por informe del paciente (preocupación por su esatdi de salud).Informe de Caso Clínico 2011 DOMINIO:9 Afrontamiento/ Tolerancia al Estrés CLASE:2 Respuesta de afrontamiento DEFINICIÓN: Sensación de vaga intranquilizadora de malestar o amenaza acompañado de una respuesta anatómica (el origen de la cual con frecuencia es inespecífico o desconocido para el individuo). ANSIEDAD Factor relacionado cambios en el estado de salud secundario a su enfermedad 11. FACTOR RELACIONADO: cambios de salud. debilidad muscular. preocupación familiar.RÓTULO:Insomnio CÓDIGO:00095 DOMINIO: 4 Actividad/reposo . Es una señal que advierte de un peligro inminente y permite al individuo tomar medidas para afrontar la amenaza. debilidad muscular. 251 CARACTERÍSTICAS DEFINITORIAS: referencia de preocupación. Rotulo Características definitorias  informe del paciente (preocupación por su esatdi de salud).

sueño interrumpido secundario a enfermedad 12.RÓTULO: Riesgo de Caída CÓDIGO:00155 DOMINIO: 11 Seguridad/protección CLASE: 2 lesión física . (tengo fiebre de noche). Factor relacionado Diagnóstico de enfermería Insomnio Relacionado con: sueño interrumpido secundario a enfermedad Evidenciado por falta de energía. (pág. (tengo fiebre de noche). paciente informa dificultad para conciliar sueño. paciente informa dificultad para conciliar sueño. paciente informa dificultad para conciliar sueño. Rotulo INSOMNIO Características definitorias falta de energía. FACTOR RELACIONADO:sueño interrumpido secundario a enfermedad ENUNCIADO DE DIAGNÓSTICO: Insomnio Relacionado con: sueño interrumpido secundario a enfermedad Evidenciado por falta de energía. 116) CARACTERÍSTICAS DEFINITORIAS:falta de energía. (tengo fiebre de noche).Informe de Caso Clínico 2011 CLASE: 1 Sueño/ reposo DEFINICIÓN:Trastorno de la cantidad y calidad del sueño que deteriora el funcionamiento. paciente informa dificultad para conciliar sueño.. (tengo fiebre de noche).

.Informe de Caso Clínico 2011 DEFINICIÓN: Aumento de la susceptibilidad a las caídas que pueden causar daño físico. Diagnóstico de enfermería de CaídaRelacionado por con: Evidenciado Disminución de la fuerza muscular secundario a insomnio.RÓTULO:Déficit de autocuidado: baño CÓDIGO:00108 DOMINIO: 4 actividad/ reposo . ENUNCIADO DE DIAGNÓSTICO:Riesgo de CaídaRelacionado con: Evidenciado porDisminución de la fuerza muscular secundario a insomnio. ROTULO RIESGO DE CAÍDA Factor relacionado Riesgo Disminución de la fuerza muscular secundario a insomnio.(pág. 306) FACTOR RELACIONADO:Disminución de la fuerza muscular secundario a insomnio. 13.

con: ansiedad secundario a debilidad Evidenciado por muscular.Informe de Caso Clínico 2011 CLASE: 5 autocuidado DEFINICIÓN:Deterioro de la habilidad de la persona para realizar o completar por si misma las actividades de baño/ higiene. cuero cabelludo graso. REh. 2. Rotulo Déficit de autocuidado: baño Características definitorias Incapacidad para secarse el cuerpo. déficit del auto cuidado baño/higiene. Déficit de autocuidado: bañoRelacionado con: incapacidad para ansiedad secundario a debilidad muscular. REh. REh. (pag. Factor relacionado Diagnóstico de enfermería Déficit de autocuidado: bañoRelacionado ansiedad secundario a debilidad muscular. 152) CARACTERÍSTICAS DEFINITORIAS:incapacidad para secarse el cuerpo. REh. FACTOR RELACIONADO:ansiedad secundario a debilidad muscular. cuero cabelludo graso. Deterioro de la habilidad de la persona para realizar o completar por si misma las actividades de baño/ higiene. incapacidad para secarse el cuerpo.. REh. cuero cabelludo graso.2. Hipertermia . ENUNCIADO DE DIAGNÓSTICO:Déficit de autocuidado: bañoRelacionado con: ansiedad secundario a debilidad muscular. Al observar las características definitorias del paciente como cuero cabelludo graso. secarse el cuerpo.Evidenciado por: incapacidad para secarse el cuerpo.Enunciado de los Diagnósticos de Enfermería: 1. cuero Evidenciado por cabelludo graso. cuero cabelludo graso.

Priorización de los Diagnósticos de Enfermería: 1. falta de energía. (dolor al toser. Intolerancia a la actividad Relacionado con: debilidad generalizada y desequilibrio entre aportes y demandas de oxigeno Evidenciado porinformes verbales de fatiga y debilidad. dolor abdominal.) Evidenciado pordiaforética. 80 por minuto. Evidenciado por: FC.Informe de Caso Clínico 2011 2.ETAPA DE PLANIFICACIÓN: 3. Riesgo de infección . 8. mucosas orales secas. debilidad muscular. abdomen blando depresible doloroso a la palpación). preocupación familiar. Evidenciado por incapacidad para secarse el cuerpo.1. Déficit de autocuidado: bañoRelacionado con: ansiedad secundario a debilidad muscular.. REh.. trastornos del sueño. Riesgo de infección Relacionado con: Defensas inadecuadas disminución de la hemoglobina secundario a anemia. 9. físicos. Riesgo de CaídaRelacionado con: Evidenciado por Disminución de la fuerza muscular secundario a insomnio. presencia de secreciones por zona vaginal 3. 7. Hipertermia 2. Déficit de volumen de líquidos. 3. Ansiedad Relacionado a cambios en el estado de salud secundario a su enfermedad Evidenciado por informe del paciente (preocupación de quedar paralizada). Insomnio Relacionado con: sueño interrumpido secundario a enfermedad Evidenciado por tos productiva. (la tos no me deja dormir). 6. cuero cabelludo graso. debilidad. 4. Dolor agudo Relacionado con: agentes lesivos (biológicos. Relacionado con: perdida activa del volumen de líquidos. vía periférica. psicológicos. 5. fuerza muscular disminuida. deposiciones semilíquidas. paciente informa dificultad para conciliar sueño.

ejecución: .Objetivos (resultados esperados): 3.fundamento científico: 3.2. Déficit de volumen de líquidos 4.. Déficit de autocuidado 3. Insomnio 8..4. Intolerancia a la actividad 7.1.intervenciones: 3..2.2. Ansiedad 6.Informe de Caso Clínico 2011 3.Elaboración de Plan de Intervenciones: 3.2. Riesgo de Caída 9..2. Dolor agudo 5.2..3.

Informe de Caso Clínico 2011 PLAN DE CUIDADOS .

Por medio de la evaporación. las 3. taquicardia. cefaleas.-Contolar funciones punto de ajuste del centro vitales: Como la termorregulador hipotalámico y se temperatura en lo eleva ante una agresión patológica. RESULTADOS ESPERADOS: Paciente presentara temperatura dentro del rango normal. 2.Hipertermia Relacionado a: enfermedad secundaria a infección.5 . y asi disminuir la temperatura corporal.Informe de Caso Clínico 2011 14. una herramienta útil en este procedimiento por lo que nos indica 4.-Valorar la temperatura. etc 4. para evitar la hipertermia.2°C) y Paciente logro mantener temperatura corporal. anivel de la frente. sequedad de boca. abdomen.la temperatura es el medio por 3.las compresas humedesidas son procedimientos caseros ya que podemos actuar rápidamente. disminuir su temperatura corporal.T° dentro de los parámetros normales. PROBLEMA Hipertermia OBJETIVOS Paciente presentará.aplicar compresas si paciente podría aumentar o humedecidas en agua tibia. es una elevación de la T° corporal que se produce por una elevación del 2... EVALUACIÓN Objetivo alcanzado Paciente presentatemperat ura dentro del rango normal. Evidenciado por:T°: 38. la fiebre corporal y ambiental.. referencia del paciente de aumento de la temperatura.(fiebre). (37. hipertermia(fiebre).es importante para ver si paciente axilas. taquicardia. específico.5°C) Mantener Paciente lograra mantener temperatura corporal. los síntomas presuntivos podrían manifestarse como: diaforesis.. (36.. planta de está presentando una los pies y la hingle. .-Valorar temperatura 1.valorar los signos y los la que medimos el nivel de la síntomas de la temperatura ya que el termómetro es hipertermia. PLANIFICACIÓN EJECUCIÓN FUNDAMENTACIÓN CIENTÍFICA M T N INTERVENCIONES 1.5°C.37..

7.El exceso de ropa o manta inhibe la capacidad de reducir la temperatura corporal. 5... ya que una de las causas principales de la hipertermia es la infección que presenta el paciente (absceso periodontal).educar al paciente sobre las causas de la fiebre..-Brindar líquidos a voluntad..Es importante brindar líquidos ya que paciente mediante la temperatura elevada elimina líquidos electrolitos y podría llegar a una deshidratación. 7.. 8.Informe de Caso Clínico 2011 5.educar a paciente sobre su enfermedad.la ropas holgadas 9... 6. disminución de la temperatura corporal. 9.administrar metamizol. 8.. cefaleas y mialgias. también educar sobre las sintomas que podría presentar y las complicaciones. inflamaciones e infecciones.Poner ropas ligeras y disminuir sabanas del paciente.indicado en caso de fiebre..Brindar y educar que paciente debe de utilizar ropas holgadas o de algodón. 6. .

. Realizar curación de herida 5.el lavado de manos antes de cada procedimiento evita las infecciones de paciente a personal de salud.Limpiar y/o cambiar esparadrapos de zona de venopuncion.también son medios d eingresos de microorganismos aptogenos que podrían ploriferar en la paciente.-valorar patrón nutricional metabólico. 3..Informe de Caso Clínico 2011 02. 6.. INTERVENCIONES 1. 2.-La temperatura elevada es el indicio de infección. 2. Como mecanismo de defensa frente ala presencia de microorganismos. yaque presenta manchas de sangre en lugar de incisión. .cambiar Cateter periférico c/72 horas. 6. y también verificar y observar el estado de higiene de la paciente para así poder tener una planificación adecuada sobre dicha patología que presenta. 5.. vía periférica PLANIFICACIÓN PROBLEMA OBJETIVOS Riesgo de infección Paciente disminuria riesgo de infeccion durante estancia hospitalaria. Este procedimiento disminuirá el ingreso y la proliferación de microorganismos patógenos.Realizar lavado de manos antes y después de realizar cualquier procedimiento y antes de atender al paciente. algunos estudios indican que EJECUCIÓ N EVALUACIÓN M T N Objetivo parcialmente alcanzado Paciente disminuye riesgo de infección porque se presenta asepsia con la misma..-Recomiendan que los tubos sean cambiados cada 48 horas para disminuir la incidencia de flebitis y de infección sin embargo.Riesgo de infección Relacionado con: secundario a absceso en cuello. Signosysíntomas de infección.realizar control de funciones vitales: T° FUNDAMENTACIÓN CIENTÍFICA Al valorar al paciente podemos observar toda las anomalías que presenta en este caso es aun massinteresante los datos de laboratorio... 3.

Informe de Caso Clínico 2011 7. 9. jemplo por medio de los rayos solares que tienes rayos ultravioletas son capaces de destruir microbios muy pequños.cambiar equipo de venoclisis y volutrol cada 72/ horas. El saber como se transmite la infección permitirá a la paciente practicar 12 educar a la apciente importancia de lavado de manos. 12.... 8...es un medio por donde podemos eliminar a los microorganismo.. podría reducir también mediante una dieta equilibrada. 11.usar antiséptico.brindar dieta equilibrada. 10.La educación sensibiliza a la paciente para su colaboración en el logro de los objetivos. 8. 9. 10.el antiséptico (actualmente se utiliza la yodopovirona al 8%) que reduce aun la cantidad de microorganismos que hayan quedado luego del lavado de manos que se realizo.. intervalos de 72 horas... rica en proteínas minerales.los datos de laboratorio nos indica si paciente podría esta en riego o ya podría obtener una infeccion por las defensas que presenta.Monitorear datos de laboratorio...Ventilar ambiente y/o unidad de paciente para eliminar microorganismos. 11. es por causa de bajas defensas.consultar con nutricionista si la paciente presenta infeccion . .

mucosas orales secas. RESULTADOS ESPERADOS: INTERVENCIONES 1. FUNDAMENTACIÓN CIENTÍFICA 1. T°.5°C. También se explora los posibles problemas de la ingesta.proporciona glucosa necesaria para el metabolismo energético. Paciente presentara signos de hidratación adeacuadas (piel turgente. debilidad. generando 4 calorías nutricionales por gramo de dextrosa y esto favorece a la hidratación. mucosas orales humedas). PLANIFICACIÓN PROBLEMA OBJETIVOS Déficit de volumen de liquidos Paciente disminuirá déficit de volumen de liquidos durante estancia hsopitalaria.Los signos vitales son indicadores que reflejan el estado fisiológico de los órganos vitales (cerebro. ni cuantificados.Informe de Caso Clínico 2011 3. y las posibilidades de disponibilidad de aquellos.Valorar patrón nutricional metabolico: piel. Mediante la valoración de este patrón. 86 por minuto.. se pretende determinar las costumbres de consumo de alimentos y liquidos.. FC..valorar Favorece en la identificación del diagnóstico correcto dela paciente. pulmones). 2. mucosas.. T°:38. fuerza muscular disminuida. mucosas orales humedas). Expresan de manera inmediata los cambios funcionales que 3. EJECUCIÓ N EVALUACIÓN M T N Objetivo parcialmente alcanzado Paciente presentasignos de hidratación a (piel turgente..Hidratar con dextrosa según suceden que otra manera no podrían ser indicación medica..Diagnóstico: Déficit de volumen de líquidosRelacionado con: perdida activa del volumen de líquidos.controlar funciones vitales. corazón.. 2. . 3. en relación con las posibilidades del individuo. Evidenciado por: FC.

..realizar control de BH estricto.... 6..los enfermos hospitalizados presentan variación de peso la mayoría d elos casos poreso es necesario el peso diario de la paciente para poder actuar .. .Realizar control de goteo Esctricto. C/24 10. 9.. 10.controlar peso cada dia 4..medico indica el número de goteo pero enfermera es La indicada de poder ver si paciente requiere liquido o no.esto te indica si paciente ya esta turgente o aun continua falta hidratar.(presentando un edema pulmonar).Informe de Caso Clínico 2011 4.valorar la cantidad de orina que micciona paciente para poder ver el ingreso e egreso de liquido de la paciente. 8. y/o a voluntad 7. 7. 5..Balance hídrico es la caomparacion entre ingresos y egresos en un determinado tiempo y favorece para identificar el estado de hidratación del paciente.Brindar líquidos según indicación médica.brindar liquidos a voluntad si paciente requiere liquidos por via oral. y también identificando las posibles alteraciones y para asi actuar eficaz y precozmente. porque el execeso de liquido también podría afectar a los pulmones.esto indica si paciente esta hidratada o deshidratada para poder así actuar precozmente..valorar diuresis durante el turno..Valorar hidratación de mucosa oral durante el turno. 6. 9. 8.valorar signos de deshidratación 5.

físicos. leve moderado o severo.. psicológicos. PLANIFICACIÓN EJECUCIÓN INTERVENCIONES FUNDAMENTACIÓN CIENTÍFICA M T N 1. Los ejercicios de relación son medios EVALUACIÓN Objetivo alcanzado Paciente presenta alivio y sosiego del dolor y signos vitales dentro de los parametross normales.La posesión antalgica del 4.la intensidad del dolor es de administrar medicamentos acuerdo a la escala leve.) Evidenciado pordiaforética. (dolor en el pecho y en herida por absceso periodontal. trastornos del sueño. valorar su intensidad de la intensidad del dolor. sino por que comoda. dolor antes y después de 3. muchos pacientes pueden frecuencia respiratoria. . En los intervalos de 1 .Informe de Caso Clínico 2011 4. experimentar el cambio de los signos vitales como el aumento de la FC por 3.La adecuada valoración nos Perceptivo cognitivo: permite identificar complicaciones intensidad duración y inmediatas en la valoración podemos frecuencia. 5.durante esta etapa del dolor vitales: frecuencia cardiaca.(antalgica) paciente se siente comoda y relajada busca la posesión adecuda la misma..10 4.Controlar funciones 2. valorar la escala distinguir el tipo de dolor que de valores alcanzados. Paciente presentara signos vitales dentro de los parámetros normales. 5. loción de calamina.) PROBLEMA Dolor OBJETIVOS Paciente presentarádisminu ción del dolor durante el turno.. Valorar patrón 1. presenta la paciente. 2. RESULTADOS ESPERADOS: Paciente presentara facies de alivio y sosiego.Diagnostico: Dolor agudo Relacionado con: agentes lesivos (biológicos.. ayudar a paciente a optar paciente es cuando ella esta comoda posesión adecuada y no porque tu la vez.las sabanas livianas o ropas olgadas pueden a paciente no lesionar las heridas que presenta esto asi no se da una friccion. Utilizar sabanas suaves/ de algodón.. moderado y indicados. severo.

que ayuda a la pacinete para reducir su escala o ansiedad ante su dolor. distractores (periódico.Informe de Caso Clínico 2011 6.. son técnicas para relajar los musculos y aliviar el dolor que trasmite el hipotalamo. 8. 8.-son medios que yudan a aliviar y calmar ya que son distractores del dolor. contar historias).Brindara terapias para el alivio del dolor como.Enseñar a realizar ejercicos de relajación. . Tv..

o una percepciones sobre sí misma.. escuchar las inquietudes y moderada y severa) paciente podría temores de la paciente o presentar alteración de dichas funciones y allegados. frecuencia respiratoria. debilidad muscular.. Debido a que los pacientes con este tipo de problema pueden llegar a presentar 2. educar y precisa. reforzando la corregir conceptos erróneos sobre su enfermedad (absceso periodontal). INTERVENCIONES FUNDAMENTACIÓN CIENTÍFICA 1. en bradipnea. y Reflexiona positivamente acerca de su enfermedad.Permite a la paciente a preguntar individuales e identificar las sobre la información y asimilarla.. PLANIFICACIÓN PROBLEMA OBJETIVOS Paciente presentará. Ansiedad RESULTADOS ESPERADOS: Paciente presentara facies de tranquilidad y de sentimiento positivos.Una adecuada valoración es ± cognitivo: grado de importante para evaluar el estado general ansiedad. dolor abdominal. Controlar funciones una depresión severa..comprobar las fortalezas 4. . para que es importante valorar las funciones vitales durante la ansiedad..Los profesionales de atención de a la previstos y su estilo de vida.-Proporcionar información crear oportunidades para apoyar.Valorar patrón perceptivo 1. relación con los cambios 3.Informe de Caso Clínico 2011 5. de la paciente y así obtener datos significativos para realizar una planificación especifica del problema.Diagnostico: Ansiedad Relacionado a cambios en el estado de salud secundario a su enfermedad Evidenciado por informe del paciente (preocupación por enfermedad). preocupación familiar. 2. preocupación. EJECUCIÓ N EVALUACIÓN M T N Objetivo alcanzado Paciente presentafacies de tranquilidad y de sentimiento positivos. Analizar las a si provocar una taquicardia. ofrecida previamente. salud que prestan cuidados al cliente pueden sugerir preguntas e inquietudes y 4.-disponer de tiempo para depende al grado de ansiedad (leve. Paciente reflexionara acerca positivamente acerca de su enfermedad. 5. 3. vitales: frecuencia cardiaca..

sugerir la propia presencia e interés o 10.brindar palabras deseo de comprender al cliente sin reflexivas.Es eficaz para reforzar las fortalezas que ya posee la enferma.formular preguntas fácil de sentimientos inviten o hagan que el cliente analice (Elabore.puede precisar ayuda complementaria psiquiátrica.. felicidad y confianza de paciente a personal de salud. describe. ¿me gustaría que me contase más acerca de cuando él lo acepte. transmiten generalmente un significado universal. compare o positivos a la paciente. u otros para resolver los sentimientos de la profesionales para solicitar Paciente.. ilustre) ideas y sentimientos. 5.La reacción espontanea de la enfermera que intenta tranquilizar al cliente que esta preocupado y afligido .Muchas expresiones faciales necesario.Transmitir expresión 8..Usar preguntas abiertas.Informe de Caso Clínico 2011 conductas de afrontamiento positivas anteriores.. asesoramiento.Orar con el paciente palabras. amplias que 8... 10. respuestas más largas que una o dos 9.. religioso.Ofrecer ayuda a la preguntas abiertas solo hacen referencia al tema a tratar e invita a que den paciente.. ¿Cómo se encuentra?.. Las 9. para afrontar la 6. en caso 7. eso? 9. especialista en enfermería clínica 6.-Derivar al personal situación actual. ninguna condición ni exigencia que obligue al cliente a acceder a la sugerencia. aclare.. ejemplo una sonrisa transmite 7.

Informe de Caso Clínico 2011 11. por algo. . . La respuesta de la enfermera pretende equilibrar los sentimientos del cliente .(usted se va a poner bien) 11. leer historias o periódico medios en la que ayudan a mejorar la expresión facial del mismo.Educar o distraer a la paciente con varios métodos.ejemplo la musicoterapia es una técnica para aliviar y calmar a la paciente...

5. 4. permitir que la paciente establezca su propio programa de sus actividades y el objetivo de su actividad funcional. 6. Valorar la respuesta al individuo. Paciente aumentara actividades cotidianas en forma progresiva. ala actitud que va controlar leve edema de PROBLEMA OBJETIVOS Paciente disminuirá Intolerancia intolerancia a la a la actividad actividad progresivamente. La movilización pasiva mejora la movilidad articular y la circulación de la sangre.-. EVALUACIÓN Objetivo alcanzado Paciente adecua actividades con ayuda de equipo de salud. 5. Fomentar una actitud de confianza en la capacidad del usuario. Progresar en la actividad gradualmente..Intolerancia a la actividad relacionado a debilidad muscular Evidenciado por: informes verbales de fatiga y debilidad. 8. Valorar patrón actividad 1. son muchos por lo que la enfermera debe valorar escrupulosamente a fin de identificar la respuesta del paciente y proveer los cuidados específicos para reducir ciertos factores.. 3. Paciente evidenciara conocimiento del fraccionamiento de las actividades diarias al salir del alta.Informe de Caso Clínico 2011 6...el control de funciones vitales en vitales: frecuencia cardiaca. 7. la mayoría de las atenciones es muy frecuencia respiratoria. RESULTADOS ESPERADOS: Paciente evidenciara signos vitales estables.. importante. .Controlar funciones 2. PLANIFICACIÓN EJECUCIÓN INTERVENCIONES FUNDAMENTACIÓN CIENTÍFICA M T N 1.. reconocer sus progresos.La movilización activa o aumenta la masa del tono y la pureza de los músculos y mejora las funciones cardiacas y respiratorias. 2. 6.Los factores que puedan alterar los patrones de ejercicios. La adecuada valoración nos ejercicio: permite identificar complicaciones inmediatas.hacer que paciente 4.El ciclo de la actividad comprende la movilidad y el despertar de paciente. control de signos vitales inmediatamente después de la actividad.

10. Los ejercicios reducirá el estrés y favorecerá el ala buena circulación de la sangre 7.-La presencia de dolor evita la relajación y por lo tanto un actividad de fuerza y movilidad impedirá la relajación del paciente..cuando se realiza una actividad descansar de 5 minutos después de 3 minutos para permitir que el corazón se recobre.tomar periodos de reposo durantes las actividades a intervalos y a una hora después de las comidas.enseñar métodos de conservación de la energía durante las actividades. 11. 13. 10.Informe de Caso Clínico 2011 miembro inferior izquierdo.-Riesgo de CaídaRelacionado con: Evidenciado por Disminución de la fuerza muscular secundario a insomnio . 12. 9.. P/A.conocer el reposo/ limitar la actividad y ayudar con las actividades de autocuidado según la necesidad. 12El evitar de la fuerza que se realiza durante el día es necesario para llegar a concluir los movimientos adecuados durante el día.interrumpir si el usuario presenta: disminución de FC.... descanse unos minutos y luego controlar nuevamente.

. 5. Paciente presenta fuerza muscular aumentada... 3.-la distinción entre accidente y caída es útil para las enfermeras. 3.. .. Brindar atención de dicho diagnóstico para así actuar precozmente con los planes de cuidado.vigilar forma de no despegarse de la paciente estar ocurrir una caída improvista por capricho de paciente. porque podría EJECUCI ÓN EVALUACIÓN M T N Objetivo parcialmente alcanzado. 2. INTERVENCIONE FUNDAMENTACIÓN CIENTÍFICA S 1...valorar fuerza muscular 5. el termino accidente implica una falta de control de las fuerzas externas. 6. Las enfermeras se centran en identificar las variables dela agente en sus actividades a huésped ambiente. valorar patrón Al valorar a paciente recopilaremos datos subjetivos actividad ejercicio. 4.brindar apoyo ejemplos. que se pueden modificar para constantemente a la en constante contacto con el paciente.Informe de Caso Clínico 2011 PLANIFICACIÓN PROBLEMA OBJETIVOS riesgo de caídas Paciente disminuirá riesgo de caídas durante su estancia hospitalaria. 2. ir al baño.sujetar a paciente si fuera necesario según las necesidades establecidas.ayudar a paciente en sus actividades a realizar brindarle apoyo físico. 4. ayudar con las comidas el aseo de la paciente para evitar las lesiones y las caídas. Y deambula con ayuda de enfermera.vigilar paciente. o a diambular por el pasillo.valorar fuerza muscular de la paciente brindándole pesas o peso para medir su fuerza muscular.

9.ver si la luz de su unidad esta en perfectas condiciones..realizar caminatas con apoyo del personal de salud para que paciente mantenga una fuerza equilibrada y evite las caídas. 8. son protectores en por salir a caminar sola o estar deseperada..dejar las barandillas de la cama levantadas y la cama en la posisionmas baja posible cuando se sola ala paciente.realizar jercicios de foratalicimieto d ela fuerza muscular. este caso. colocar a la paciente enque ella este ansiosa .el deslumbramiento a menudo es responsable de las caidadamyormente en las personas adultos mayores. 9. 7. 8. 6.Informe de Caso Clínico 2011 realizar. que son mas sensibles a la luz intensa. La iluminación incandecente (no fluorecente)deslumbra menos y es mas adecuada para los adultos. 7... las barandas son unas agarraderas que evitan la caída de la paciente de la cama.-subir las parandillas de la cama... accidentes o caídas.identificar las situaciones que contibuyen a los prevenir los accidentes.

PLANIFICACIÓN PROBLEMA Insomnio FUNDAMENTACIÓN CIENTÍFICA OBJETIVOS INTERVENCIONES Paciente mantendrá 1. cuatro o cinco cambios de posición en EJECUCI ÓN EVALUACIÓN M T N Objetivo parcialmente alcanzado Objetivo alcanzado porque la paciente logró conciliar el sueño durante la noche. una persona atraviesa normalmente cuatro o cinco ciclos sueños cumplidos cada noche. Reducir los ruidos los cuidados específicos para reducir ciertos ESPERADOS: durante la noche y factores. enfermería antes de que 2. puede hacer dolor. Favorecer el alivio del Despertarse. paciente informa dificultad para conciliar sueño. general de 70 ó 90 minutos). 3. evidenciará un equilibrio óptimo entre el sueño y actividad. Indicar a la paciente de sueño varían notablemente aunque no hay que debe evitar la siesta fundamento científico para que la persona por más de 90 minutos al duerma ocho horas.. Valorar PS: factores 1. sueño REM. durante un ciclo.Insomnio Relacionado con: sueño interrumpido secundario a enfermedad Evidenciado por falta de energía. Paciente refiere las técnicas que le ayuden a inducir al sueño. Paciente referirá las causas que le impiden dormir adecuadamente. El ciclo de sueño comprende la fase del la paciente duerma. sentir a la mañana siguiente que se a descansado mal. si puede afirmar que una día y tratar de hacer persona para sentirse descansado tiene que ejercicios como: completar todo un ciclo de sueño(un ciclo respiración profunda. 3. de sueño son muchos por lo que la enfermera durante la noche. debe valorar escrupulosamente a fin de identificar la respuesta del paciente y proveer RESULTADOS 2.Informe de Caso Clínico 2011 8. la fase NREM y el despertar. . (la fiebre no me deja dormir). Paciente procedimientos de lo posible. Las necesidades individuales 4. 2. Los factores que puedan alterar los patrones sueño adecuado que alteran el sueño. así mismo identificó las causas que le impedían dormir y refiere algunas técnicas que le ayudarán a relajarse y mantener el sueño adecuado. Así mismo es necesario conocer su realizar los ritmo habitual para acostarse y cumplir esta en 1.

por que el sueño es difícil sin relajación y la presencia de dolor impedirá la relajación de la paciente. Son necesarios para evitar la interrupción del sueño. 5. Los principales impedimentos precoz según tolerancia. Las cenas abundantes impiden la calidad de sueño por que la sangre se concentra en la digestión de los órganos blandos impidiendo la . paciente duerma. el dolor y los 5. El evitar el sueño durante el día es necesario para que llegar a concluir el sueño adecuado durante la noche. conduciendo a problemas de sueño. 4. para del sueño en la paciente son los ruidos del ambiente hospitalario. consumo de la programación del tratamiento y cafeína. a fin de evitar la interrupción de los del sueño: las cenas ciclos del sueño así mismo el alivio del dolor y abundantes. La presencia de dolor evita la relajación y por lo tanto un sueño interrumpido. Así mismo los ejercicios durante el día reducirán el estrés y favorecerán el sueño. El ruido del ambiental debe ser puedan altera la calidad reducido. 3. tabaco y procedimientos de enfermería antes de que la alcoholismo. pues los patrones de sueños irregulares alteren los ruidos circadianos normales.Informe de Caso Clínico 2011 la cama y deanbulación veces por noche. Educar a la paciente procedimientos de enfermería durante las horas sobre la causa que de sueño.

La calidad de sueño dependerá del porcentaje de tiempo que la paciente pase en cama durante la noche. así como la capacidad para soportar el umbral del dolor. Sin embargo se recomienda tomar un vaso de leche caliente antes de dormir por que la leche contiene L_triptofano que es un indicador del sueño.Informe de Caso Clínico 2011 relajación de los sistemas corporales. El alcohol provoca somnolencia pero suprime el sueño REM. La privación del sueño altera en la paciente el grado de concentración y control emocional. Así mismo la irritabilidad o falta de paciencia necesaria para afrontar su nuevo ritmo de vida. La cafeína y el tabaco son estimulantes del sistema nervioso central que alargan la latencia del sueño y aumentan los despertares por la noche. . y aumenta el número de despertares.

higiene perineal y lavado de dientes 2. RESULTADOS ESPERADOS: 1. sin embargo se le realizó los cuidados de higiene básica quedando tranquila en su unidad.La higiene del cuerpo evitara el riesgo de infecciones sobre agregados bien dando comunidad y bienestar. su independencia para la higiene personal. lavado de dientes. La limpieza es importante para tener comodidad y una autoestima positiva y EJECUCI ÓN EVALUACIÓN M T N Objetivo parcialmente alcanzado Objetivo parcialmente alcanzado porque la paciente aún no puede realizar su baño diario.-Valorar PE. Paciente Capacidad de auto presentara higiene cuidado. OBJETIVOS FUNDAMENTACIÓN CIENTÍFICA 1..Déficit de autocuidado: bañoRelacionado con: ansiedad secundario a debilidad muscular.Informe de Caso Clínico 2011 9. y aseo de la cabeza. PLANIFICACIÓN PROBLEMA INTERVENCIONE S 1. Realizar a la paciente los cuidados de higiene personal encada turno: baño del cuerpo. cuero cabelludo graso. REh. 2.Paciente presentará piel limpia. Favoreciendo. continúa con ropa personal y de cama sucias. Déficit de autocuidado: baño . el grado d dependencia numero dos que provoca la incapacidad para llevar a cabo el cuidado personal en la paciente genera sentimientos de dependencia y un auto concepto bajo. dificultad adecuado durante para realizar la el turno higiene personal. El cuidado personal no significa que la persona haga las cosas por si mismo según los planes del enfermero educar a la paciente para que establezca sus propios planes para una vida diaria óptima. Evidenciado por incapacidad para secarse el cuerpo. Paciente será capaz de realizar las actividades de higiene básica: baño diario. 2. así mismo al potenciar la capacidad de la paciente para llevar a cabo el cuidado. y al aumentar la independencia para el cuidado personal se eleva la auto estima. La valoración permite identificar las dificultades que la paciente presente para realizar su higiene con el propósito de proveer los cuidados de acuerdo a la respuesta del paciente. libre de olores desagradables.

Realizar higiene autoestima. La intimidad permite realizar la higiene con libertad considerando el pudor de la paciente. personal y de cama limpios.Informe de Caso Clínico 2011 3. perineal en cada 5. Independientemente déla incapacidad las personas deben tener intimidad y ser tratados con dignidad durante las actividades del cuidado personal. Contar con todo el material del baño permitirá el material de baño y realizar una higiene completa y meticulosa y colocar al alcance de estar cerca del paciente evitando el riesgo de la paciente. Así mismo al ofrecer a la paciente la oportunidad de realizarse su higiene lo involucrara en la planificación de su propio cuidado esto le ayudara a disminuir los sentimientos de impotencia promoviendo los sentimientos de libertad.Proporcionar corporal.Paciente expresara sentimientos de comodidad y satisfacción con la limpieza 3. intimidad a la 4. para las relaciones sociales con otras personas. aumentando la disposición de la paciente para cumplir con el tratamiento o la intervención. Proporcionar todo 4. secreciones vaginales y gérmenes patógenos . caídas y resbalones. Sin embargo la movilidad es necesaria para satisfacer las necesidades de cuidado personal y mantener la buena salud y la 5.Paciente paciente durante el presentará ropa baño. 3. La higiene perineal permite la eliminación de turno. control y dignidad personal.. 4. pues la autoestima aumenta amedida que la independencia en el cuidado personal aumente.

los genitales femeninas así mismo la ropa interna y externa favorecerá el bienestar psicológico contribuyendo a la recuperación de su salud.Informe de Caso Clínico 2011 evitando el ingreso de estos gérmenes que podría provocar una infección de los órganos sexuales internos de la paciente.Realizar cambio 6. Aliviar el dolor capacidad de bañarse por si misma.. Realizar cambio sentimiento de confort y favoreciendo el de cubiertas de cama bienestar psicológico de la paciente. al aliviar la para que la paciente intensidad del dolor se fomentara la movilidad pueda realizarse su necesaria para satisfacer las necesidades de higiene solo. La presencia de ropa de cómo limpia brinda u 7. El cambio de ropa interna evita la presencia de ropa íntima y de gérmenes patógenos que puedan ingresar a externa cada día. 6. 7. . La presencia del dolor puede afectar la 8. según necesidad 8. cuidado personal y mantener una buena salud y autoestima.

Informe de Caso Clínico 2011 .

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