Informe de Caso Clínico 2011

UNIVERSIDAD PERUANA UNION FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD E.A.P. DE ENFERMERÍA

INFORME DE CASO CLINICO A PACIENTE CON DIAGNÓSTICO MÉDICO ABIERTA DE ABSCESO PERIODONTAL ALTERNADO, ULCERA DE CUELLO DEL HOSPITAL CARLOS MONGE

MEDRANO - JULIACA

ASIGNATURA: ENFERMERÍA DEL ADULTO Y ADULTO MAYOR I

SERVICIO DE: Cirugía A

DOCENTE DE PRÁCTICAS: Lic.

ESTUDIANTE: Mamani Luicho Beatriz

CICLO ACADEMICO: Quinto Semestre

HCMM ± Juliaca ± Peru - Junio del 2011
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AGRADECIMIENTOS: Este trabajo realizado ha sido posible gracias a la intensa ayuda de mis maestros de dicho curso académico, Esther Lucas y Luis Mesa, Elizabeth Coaquira, editores principales del proceso de cuidado en enfermería me dieron todo su apoyo tanto moral y escrita corrigiendo las mayores fallas posibles para poder mejorar ya que estoy en proceso de aprendizaje.

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DEDICATORIA: Dedico este trabajo en primer lugar Lugar a Dios el padre que aún me mantiene con vida, y a Mis padres por darme la educación y el apoyo moral y económico, Y a mis maestros que son los responsables en mi formación profesional, Por su constante apoyo y compresión agradezco de todo corazón gracias ustedes. Seré la persona que anhelo ser.

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INTRODUCCIÓN En el presente trabajo se desarrollado en el Proceso de Atención de Enfermería, a la paciente: de 36 años de edad de sexo Masculino, del servicio de CIRUGIA A, con Diagnóstico médico: ABSCESO PERIODONTAL ALTERNADO, ULCERA ABIERTA DE CUELLOen su septimodía de hospitalización Se realiza en primer lugar la valoración, ya que el siguiente método que nos sirve para recolectar datos significativos de la paciente, para después identificar los diagnósticos de enfermería, que son problemas que son solucionados por la enfermera y/o monitorizado por la misma, no presentándose dificultad para la identificación de los mismos. En tercer lugar planificamos los cuidados de enfermería para solucionar los problemas encontrados estableciendo objetivos y resultados esperados. Así mismo, en cuarto lugar se ejecuta el plan de cuidados en el turno de diurno, Y finalmente se evalúa si se cumplió con los objetivos y resultados esperados o todavía aun necesita cumplirse los objetivos, este Proceso de Atención de Enfermería PAE, es una herramienta útil para la atención científica, sistemática y continua que proporciona la enfermera al paciente de diversos servicios y/o unidades. en caso de los objetivos no alcanzados Se deja a disposición de alguna persona interesada o enfermera interesada que desee ampliar sus conocimientos prácticos en el proceso de Atención de enfermería.

INDICE
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Informe de Caso Clínico 2011 1.8. 5....2........ 1.Enunciado de los Diagnósticos de Enfermería««««««««««««««««««.2. 1..Priorización de los Diagnósticos de Enfermería««««««««««««««««« 3... 3.««««««««««««««..-Datos Generales«««««««««««««««««««««««««««««« 1.Identificación de los diagnósticos de enfermería R....1...fundamento científico««««««««««««««««««««««««««...1..6.....E...3.. ««« 7.ETAPA DE PLANIFICACIÓN««««««««««««««««««««««« 3.ETAPA DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA««««««««««««««« ««.....1.4...-VALORACIÓN««««««««««««««««««««««««««««««.4....Notas de Enfermería«««««««««««««««««««««««««««« 4..1.7..2.««««« 4 ...2..BIBLIOGRAFIA«««««««««««««««««««««««.Descripción de los objetivos y resultados esperados«««««««««««««««.1...ETAPA DE INTERVENCIÓN«««««««««««««««««««««««« 4..2.intervenciones«««««««««««««««««««««««««««««..ejecución««««««««««««««««««««««««««««««« 4.2..Elaboración de Plan de Intervenciones««««««««««««««««««««.. 2. 1..Análisis de los Datos Significativos«««««««««««««««««««««« 2.2..9. 2...1.2.2..Lista de hallazgos Significativos«««««««««««««««««««««««. 6..2..Tratamiento««««««««««««««««««««««««««««««« 1..5.ANEXOS««««««««««««««««««««««««««««««««« 6...Revisión bibliográfica««««««««««««««««««««««««««« 1..... 3...Guía de actividades significativas«««««««««««. 6...... 1..1.....3.confrontación Bibliográfica«««««««««««««««««««««..2.Situación Problemática«««««««««««««««««««««««««««.Resumen de Motivo de Ingreso«««««««««««««««««««... 1. 3.Datos de Laboratorio«««««««««««««««««««««««««««« 1.. 3..Fichas Farmacológicas«««««««««««««««««««««««..Objetivos (resultados esperados)«««««««««««««««««««««« 3.....Recolección de Datos (Patrones Funcionales)««««««««««««««««««.ETAPA DE EVALUACION««««««««««««««««««««««««« 5.Balance Hídrico«««««««««««««««««««««««««««««« 5.

P.-VALORACIÓN: 1. 5 . se puso a un más grave de salud.Informe de Caso Clínico 2011 INFORME DE CASO CLINICO ± CIRUGIA ³A´ 1.11  Hora de Ingreso al Servicio: 19:00hrs  Días de Hospitalización: 7dias  Fecha de Valoración: 16 ± 04 -11  Diagnostico Medico: Absceso periodontal alternado Ulcera abierta de cuello 1.Datos Generales:  Nombre del Paciente: C. tubo dificultad para pasar la comida era doloroso porque cuello estaba inflamado..2..2. Medico evaluando definió su hospitalización en el servicio de Cirugía ³A´.1. I  Sexo: Masculino  Edad: 36 años  Fecha de Nacimiento: 03 ± 06 . y curso progresivamente. por lo que decidió ir a centro de salud del Distrito de Potoni. ya que decidieron venirse al hospital HCMM el cual ingreso por emergencia. en donde personal de salud refirió que se trasladen para juliaca.06..1975  Lugar de nacimiento: Azángaro  Procedencia: Abancay  Estado civil: casado  Religión: Católica  Ocupación: Obrero  Fuente de información: Paciente 1.-Datos Clínicos:  Servicio: CIRUGIA ³A´  Nº de cama: 25  HC Nº: 00357348  Fecha de Ingreso al Servicio: 10.Motivo de Ingreso: Paciente de 36 años de edad de sexo masculino. informa que enfermedad inicio hace 1 semana de forma insidioso empezó el dolor. empezó a doler la muela.

Medidas Antropométricas:  Talla: 1:63cm  Peso Actual: 60 kg Funciones Biológicas:  Diuresis: 800cc en 12horas  Deposiciones: no realizo  Sueño: sueño no conservado por fiebre  Dieta: completa hiperproteica 6 . ³tengo mucho calor´ ³estoy preocupado por mis hijos´. Ulcera abierta de cuello. ³me duele mi pecho siento que me tapa la respiración y eso pasa cuando la siento mucho calor´ ³tengo nauseas´. vía periférica permeable en MSI per fundiendo CL Na 9°/oo a XV gotas por minuto. se encuentra en su unidad. con ceño fruncido. grado de dependencia tres. AMEG. conjuntivas rosadas. ambos miembros inferiores tibios. abdomen blando depresible.5°C  P/A: 90/60 mmHg. Funciones Vitales:  FC: 86 por minuto  FR: 25 por minuto  Tº: 38. En posesión semifowler.3. mucosas orales semihumedas. orientado en espacio tiempo y persona. paciente refiere: ³Me estoy mejorando porque hace días dolía mucho´. con cuero cabelludo graso . dificultad respiratoria. genitales con características normales acorde a su edad... A la observación. MEN. presenta absceso de cuello cubierta con gasas manchadas con secreción sanguinolento. REh. débil. REH.Informe de Caso Clínico 2011 1.Situación Problemática: Paciente adulto de sexo masculino de 36 años de edad en su séptimo día de hospitalización en el servicio de CIRUGIA ³A´ con diagnostico medico: Absceso periodontal alternado. dolor en tora . diaforético. con fuerza muscular.

4. 2 . Visión: No.Informe de Caso Clínico 2011 1.Persona de referencia: Paciente Procedencia:EmergenciaOtros: --------Forma de llegada: Ambulatorio: XSilla de ruedas: Fuente de información: Paciente Familiar/amigo: otro: Servicio:CIRUGIA ³A´ Dx. Con quien vive: familia. Cometarios Adicionales: paciente familiares. Medico: Absceso Periodontal Fecha de valoración: 16 ± 06 ± 11 VALORAR SEGÚN PATRONES FUNCIONALES DE SALUD PATRÓN PERCEPTIVO ± COGNITIVO Despierto: si Somnoliento:no Soporoso: -Inconsciente: -PATRÓN AUTOPERCEPCION AUTOCONCEPTO ± RELACIONES ROL Ocupación:trabajo Estado civil:casado. Preocupaciones ³enfermedad e hijos´. Adicionales: paciente indica que está recibiendo apoyo de sus PATRÓN TOLERANCIA A LA SITUACIÓN Y AL ESTRÉS Estado emocional: preocupado. P..Recolección de Datos (Patrones Funcionales): DATOS GENERALES Edad: 36 Años Nombre del paciente:C. Dolor/ molestias: Si Descripción: A nivel torax. I Fecha de Nacimiento: 03/06/75 Fecha de ingreso al servicio: 16/06/11Hora:19:00Hrs. Comentarios Habla/ lenguaje: castellano. principales: refiere me duele y su herida. Fuentes de apoyo: Familia. Orientado: LOTEP. Presencia de anomalías en: Audición: No.

nunca antes me eh enfermado. Ruidos respiratorios: no. Adicionales:paciente asistía a la iglesia Horas de sueño: aproximadamente. Alergias y otras reacciones: Fármacos: No Alimentos: NO Signos y síntomas: no Factores de riesgo: Uso de tabaco NO: --.. Que necesita usted saber sobre su enfermedad? Edema: no Presenta líneas invasivas: Catéter periférico: izquierdo.SI: --Uso de alcohol NO: --. DE miembro superior CAPACIDAD 1. Tos: no Secreciones: no Características: no. Problemas para dormir:SI 8 horas PATRON PERCEPCION ± CONTROL DE LA SALUD Usa algún medicamento para dormir: NO Otros: paciente refiere no puede dormir por enfermedad.Dependiente/ incapaz.ayuda de personas y/o equipos . Intervenciones Quirúrgicas: Nunca tuvo una operación. ACTIVIDAD CIRCULATORIA: FC:86 por minuto Pulso: Regular PA: 90/60mmhg Antecedentes de Enfermedad: refiere. 2. 3.Informe de Caso Clínico 2011 PATRON DE VALORES ± CRENCIAS: Boya es bien verdad PATRON DEL DESCANSO -SUEÑO: Religión: Católico.Independiente.SI: --Uso de drogas NO: --SI: --- Estado de higiene: Regular Comentarios: paciente presenta regular estado de higiene corporal.. antes adventista.. EJERCICIO: AUTOCUIDADO. Que sabe usted sobre su enfermedad actual: El doctor no me dice que me mejorare. Solicita visita de capellán: NO Comentarios refiere. PATRO ACTIVIDAD ± EJERCICIO: ACTIVIDAD RESPIRATORIA: FR: 25por minutoRespiración: regular Otros: dificultad respiratoria.

debilidad.. Problemas menstruales: No Secreciones anormales en genitales:no PATRON NUTRICIONAL ± METABOLICO Piel:sin presencia de anomalías Hidratación: turgente.Informe de Caso Clínico 2011 Movilización en cama Deambula Ir al baño/bañarse Tomar alimentos Vestirse 1. Ruidos hidroaereos:no Drenajes: NO Especifique: no Otras molestias:no Comentarios adicionales: no PATRON DE SEXUALIDAD REPRODUCION . X X X X X PATRON DE ELIMINACION Hábitos intestinales: N° de deposiciones: no Hábitos vesicales: frecuencia: 3/dia Aparatos de ayuda: Ninguna Movilidad de miembros: SI Fuerza muscular: disminuida Cometarios adicionales: fatiga.2. 3. Integridad: intacta Dentadura: incompleta Mucosa oral: semihumedas Estado de higiene : regular Cambios de peso durante los últimos 6 meses: SI Dificultad para deglutir: NO SNG: NO Abdomen:blando depresible.

Grupo sanguíneo: Grupo O BALANCE HIBRICO 7:00-13:00 I N G R E S O S SUB TOTAL E G R E S O S vía oral/SNG soluciones IV Medicamentos H2O endógena Otros No 140 No 140 RH Positivo SERVICIO DE MEDICINA 13:0019:00 no 140 no 140 19:00-7:00 ______ 280 No 300 TOTAL 280 560 Diuresis Deposiciones Vomitos Drenajes Perdidas insensibles Otros 300 No no No 200 no no no 800 600 No No 800 500 ...6.5.Informe de Caso Clínico 2011 1.Tratamiento Médico:  Dieta completa hiperproteica  Cl Na al 9°/oovia  Ciprofloxacino 200mg c/12 EV  Metronidazol 300mg c/8 EV  Amikacina 1 gr c/12 EV  Metamizol condicional a 38°C  Curación de Herida 1.Datos de Laboratorio: Pendiente pruebas de esputo.

.8.Lista de hallazgos Significativos: LISTA DE CARACTERISTICAS SIGNIFICATIVAS:  Absceso periodontal alternado  Ulcera abierta de cuello  AMEG  REH  MEN  REh  Refiere: ³Me estoy mejorando porque hace días dolía mucho´  ³tengo mucho calor´  ³estoy preocupado por mis hijos´  ³me duele mi pecho siento que me tapa la respiración y eso pasa cuando la siento mucho calor´  ³tengo nauseas´  con cuero cabelludo graso  con ceño fruncido  Diaforético  Débil  fuerza muscular desminuida  presenta absceso de cuello cubierta con gasas manchadas con secreción sanguinolento  mucosas orales semihumedas  dificultad respiratoria  dolor en torax  vía periférica en MSI per fundiendo CLNa 9°/oo a XV gotas por minuto  abdomen blando depresible  ambos miembros inferiores tibios  grado de dependencia tres..Revisión bibliográfica: .7.  FR: 25 por minuto  Tº: 38.5°C 1.Informe de Caso Clínico 2011 SUB TOTAL 1100 1.

9. primero debido a la tos persiste con producción de esputo denso amarillentas en menor cantidad... la presencia de estas la podemos verificar realizando la auscultación de los campos pulmonares y escuchando los ruidos aéreos anormales que presenten. FR: 30 por minuto. tos productiva con secreciones bucofaríngeas densas amarillentas en menor cantidad. En la evaluación de la paciente presenta a la auscultación estertores y sonidos roncantes.Informe de Caso Clínico 2011 1. 2.ETAPA DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA: . Sat O2: 86. Esto quiere decir que se deben conservar permeables húmedas y libre de secreciones bronquiales faríngeas y bucofaríngeas. y otra forma de verificación se dio en los signos vitales que llego a presentar.Confrontación Bibliográfica: CONFRONTANDO: Debemos considerar que los pulmones son el árbol de la vida y que las vías aéreas son las raíces vitales que llevan la sustancia vital. segundo que presenta dificultad respiratoria. Las cuales nos permiten analizar en forma adecuada la oxigenación de la sangre.

Rotulo HIPERTERMIA Características definitorias T°: 38. referencia del paciente de aumento de la temperatura. 2.Análisis de los Datos Significativos: ANÁLISIS DE LOS DATOS SIGNIFICATIVOS: 1.RÓTULO:Riesgo de infección . taquicardia. referencia del paciente de aumento de la temperatura. Diagnóstico de enfermería HipertermiaRelacionado a: enfermedad secundaria a infección.5°C. taquicardia.Informe de Caso Clínico 2011 2.5°C. Evidenciado por:T°: 38. Factor relacionado enfermedad secundario a infección. Evidenciado por:T°: 38.. taquicardia..1. FACTOR RELACIONADO:enfermedad secundario a infección. 340 CARACTERÍSTICAS DEFINITORIAS:T°: 38. Pag.5°C. taquicardia. ENUNCIADO DE DIAGNÓSTICO: hipertermia Relacionado a: enfermedad secundaria a infección.5°C. referencia del paciente de aumento de la temperatura. referencia del paciente de aumento de la temperatura. RÓTULO:HIPERTERMIA CÓDIGO:00007 DOMINIO:11 Seguridad/Protección CLASE:6 Termorregulación DEFINICIÓN:elevación de la temperatura corporal por encima del rango.

una infección depende de una gran cantidad de factores ya mencionado una de las importantes es la susceptibilidad huésped esta afectado por el estado nutricional tratamiento medico. proceso de enfermedades preexistentes y algunas intervenciones quirúrgicas pasadas o recientes por catéter por lo tanto llegamos ala conclusión de que la paciente presenta. Pag. teniendo un punto de entrada para la invasión de microorganismos. . vía periférica Al observar los factores de riesgo del problema la paciente presenta abceso de cuello. vía periférica. ENUNCIADO DE DIAGNÓSTICO:Riesgo de infección Relacionado con: secundario a absceso en cuello. Riesgo de infección es un tipo de microorganismo produzca-. (303) FACTOR RELACIONADO: secundario a absceso en cuello.Informe de Caso Clínico 2011 CÓDIGO:0004 DOMINIO: 11 Seguridad/ protección CLASE: 1 Infección DEFINICIÓN:Aumento del riesgo del ser invadido por organismos patógenos. y via periférica. vía periférica ROTULO RIESGO DE INFECCIÓN Factor relacionado secundario a absceso en cuello. vía periférica Diagnóstico de enfermería Riesgo de infección Relacionado con: secundario a absceso en cuello.

T°: 38. fuerza muscular disminuida. T°: 38. CÓDIGO:00027 DOMINIO:2 Nutrición CLASE:5 Hidratación DEFINICIÓN: Disminución del líquido intravascular. . 84 CARACTERÍSTICAS DEFINITORIAS:FC. Factor relacionado Diagnóstico de enfermería Déficit de volumen de líquidos.RÓTULO:Déficit de volumen de líquidos. T°: 38. fuerza muscular disminuida. intersticial y/o intracelular. Pág. FACTOR RELACIONADO:perdida activa del volumen de líquidos. Evidenciado por: FC. mucosas orales secas. fuerza muscular disminuida. perdida activa del volumen de líquidos.Informe de Caso Clínico 2011 3. Evidenciado por: FC.. mucosas orales secas. 86 por minuto. T°: 38. 80 por minuto. Se refiere a la deshidratación o perdida solo de agua.. debilidad.5°C.5°C. mucosas orales secas.5°C.5°C. fuerza muscular disminuida. mucosas orales secas. debilidad. sin cambio en el nivel de sodio. Rotulo Características definitorias DÉFICIT DE VOLUMEN DE LÍQUIDOS FC. 86 por minuto. debilidad. 86 por minuto. debilidad. Relacionado con: perdida activa del volumen de líquidos. ENUNCIADO DE DIAGNÓSTICO: Déficit de volumen de líquidos. Relacionado con: perdida activa del volumen de líquidos.

trastornos del sueño. y herida absceso periodontal ). Rotulo Características definitorias diaforética. físicos. físicos. trastornos del sueño.RÓTULO: Ansiedad CÓDIGO:00146 . psicológicos. DOLOR AGUDO Factor relacionado Diagnóstico de enfermería Dolor agudo Relacionado con: agentes lesivos (biológicos.)Evidenciado por: diaforética.(dolor en pecho. y herida absceso periodontal ).) ENUNCIADO DE DIAGNÓSTICO:Dolor agudoRelacionado con: agentes lesivos (biológicos.) 5. y herida absceso periodontal ). psicológicos. FACTOR RELACIONADO:agentes lesivos (biológicos. agentes lesivos (biológicos. inicio súbito o lento de cualquier intensidad de leve o grave con final anticipado o previsible y una duración inferior a 6 meses. trastornos del sueño..(dolor en pecho.RÓTULO:Dolor agudo CÓDIGO:00132 DOMINIO: 12 confort CLASE: 1 Confort Físico DEFINICIÓN: Experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesión tisular real o potencial o descrita en tales términos (Internacional asociación forthestudy of Pain). psicológicos..(dolor en pecho. trastornos del sueño.)Evidenciado por: diaforética.Informe de Caso Clínico 2011 4. físicos. (349) CARACTERÍSTICAS DEFINITORIAS:diaforética. psicológicos. físicos. Pag. y herida absceso periodontal ).(dolor en pecho.

Diagnóstico de enfermería Ansiedad Relacionado a cambios en el estado de salud secundario a su enfermedad Evidenciado por informe del paciente (preocupación por su esatdi de salud). preocupación familiar.. sentimiento de opresión causado por la anticipación de un peligro. FACTOR RELACIONADO: cambios de salud. debilidad muscular. Rotulo Características definitorias  informe del paciente (preocupación por su esatdi de salud). preocupación familiar.RÓTULO:Insomnio CÓDIGO:00095 DOMINIO: 4 Actividad/reposo . debilidad muscular. debilidad muscular. ANSIEDAD Factor relacionado cambios en el estado de salud secundario a su enfermedad 11. Pag. Es una señal que advierte de un peligro inminente y permite al individuo tomar medidas para afrontar la amenaza. preocupación familiar.Informe de Caso Clínico 2011 DOMINIO:9 Afrontamiento/ Tolerancia al Estrés CLASE:2 Respuesta de afrontamiento DEFINICIÓN: Sensación de vaga intranquilizadora de malestar o amenaza acompañado de una respuesta anatómica (el origen de la cual con frecuencia es inespecífico o desconocido para el individuo). 251 CARACTERÍSTICAS DEFINITORIAS: referencia de preocupación. estancia hospitalaria ENUNCIADO DE DIAGNÓSTICO: Ansiedad Relacionado a cambios en el estado de salud secundario a su enfermedad Evidenciado por informe del paciente (preocupación por su esatdi de salud).

sueño interrumpido secundario a enfermedad 12. (tengo fiebre de noche). 116) CARACTERÍSTICAS DEFINITORIAS:falta de energía. Factor relacionado Diagnóstico de enfermería Insomnio Relacionado con: sueño interrumpido secundario a enfermedad Evidenciado por falta de energía. (pág. (tengo fiebre de noche).. (tengo fiebre de noche). Rotulo INSOMNIO Características definitorias falta de energía. (tengo fiebre de noche). FACTOR RELACIONADO:sueño interrumpido secundario a enfermedad ENUNCIADO DE DIAGNÓSTICO: Insomnio Relacionado con: sueño interrumpido secundario a enfermedad Evidenciado por falta de energía.RÓTULO: Riesgo de Caída CÓDIGO:00155 DOMINIO: 11 Seguridad/protección CLASE: 2 lesión física . paciente informa dificultad para conciliar sueño.Informe de Caso Clínico 2011 CLASE: 1 Sueño/ reposo DEFINICIÓN:Trastorno de la cantidad y calidad del sueño que deteriora el funcionamiento. paciente informa dificultad para conciliar sueño. paciente informa dificultad para conciliar sueño. paciente informa dificultad para conciliar sueño.

(pág. 13.RÓTULO:Déficit de autocuidado: baño CÓDIGO:00108 DOMINIO: 4 actividad/ reposo . 306) FACTOR RELACIONADO:Disminución de la fuerza muscular secundario a insomnio. ROTULO RIESGO DE CAÍDA Factor relacionado Riesgo Disminución de la fuerza muscular secundario a insomnio. Diagnóstico de enfermería de CaídaRelacionado por con: Evidenciado Disminución de la fuerza muscular secundario a insomnio.. ENUNCIADO DE DIAGNÓSTICO:Riesgo de CaídaRelacionado con: Evidenciado porDisminución de la fuerza muscular secundario a insomnio.Informe de Caso Clínico 2011 DEFINICIÓN: Aumento de la susceptibilidad a las caídas que pueden causar daño físico.

incapacidad para secarse el cuerpo. REh. secarse el cuerpo. Hipertermia . 2. 152) CARACTERÍSTICAS DEFINITORIAS:incapacidad para secarse el cuerpo. Déficit de autocuidado: bañoRelacionado con: incapacidad para ansiedad secundario a debilidad muscular. FACTOR RELACIONADO:ansiedad secundario a debilidad muscular. REh. cuero cabelludo graso. Rotulo Déficit de autocuidado: baño Características definitorias Incapacidad para secarse el cuerpo.Evidenciado por: incapacidad para secarse el cuerpo. REh. Deterioro de la habilidad de la persona para realizar o completar por si misma las actividades de baño/ higiene.. REh.2.Informe de Caso Clínico 2011 CLASE: 5 autocuidado DEFINICIÓN:Deterioro de la habilidad de la persona para realizar o completar por si misma las actividades de baño/ higiene. Al observar las características definitorias del paciente como cuero cabelludo graso. (pag. cuero cabelludo graso. cuero Evidenciado por cabelludo graso. REh. cuero cabelludo graso. Factor relacionado Diagnóstico de enfermería Déficit de autocuidado: bañoRelacionado ansiedad secundario a debilidad muscular.Enunciado de los Diagnósticos de Enfermería: 1. déficit del auto cuidado baño/higiene. ENUNCIADO DE DIAGNÓSTICO:Déficit de autocuidado: bañoRelacionado con: ansiedad secundario a debilidad muscular. con: ansiedad secundario a debilidad Evidenciado por muscular. cuero cabelludo graso.

(dolor al toser. cuero cabelludo graso. 9. trastornos del sueño. 7. REh. abdomen blando depresible doloroso a la palpación). mucosas orales secas..ETAPA DE PLANIFICACIÓN: 3. fuerza muscular disminuida.1. (la tos no me deja dormir).Informe de Caso Clínico 2011 2.. Evidenciado por: FC. 3. Hipertermia 2. presencia de secreciones por zona vaginal 3. Déficit de autocuidado: bañoRelacionado con: ansiedad secundario a debilidad muscular. físicos. paciente informa dificultad para conciliar sueño. 8. Relacionado con: perdida activa del volumen de líquidos. Ansiedad Relacionado a cambios en el estado de salud secundario a su enfermedad Evidenciado por informe del paciente (preocupación de quedar paralizada). Intolerancia a la actividad Relacionado con: debilidad generalizada y desequilibrio entre aportes y demandas de oxigeno Evidenciado porinformes verbales de fatiga y debilidad.Priorización de los Diagnósticos de Enfermería: 1. 4. Déficit de volumen de líquidos. preocupación familiar. Evidenciado por incapacidad para secarse el cuerpo. deposiciones semilíquidas. Riesgo de infección . psicológicos. Dolor agudo Relacionado con: agentes lesivos (biológicos.) Evidenciado pordiaforética. Insomnio Relacionado con: sueño interrumpido secundario a enfermedad Evidenciado por tos productiva. 80 por minuto. falta de energía. Riesgo de CaídaRelacionado con: Evidenciado por Disminución de la fuerza muscular secundario a insomnio. debilidad. dolor abdominal. 6. Riesgo de infección Relacionado con: Defensas inadecuadas disminución de la hemoglobina secundario a anemia. debilidad muscular. vía periférica. 5.

ejecución: ...Elaboración de Plan de Intervenciones: 3. Riesgo de Caída 9..2.4.Objetivos (resultados esperados): 3..2.2.fundamento científico: 3. Ansiedad 6.Informe de Caso Clínico 2011 3. Déficit de autocuidado 3. Déficit de volumen de líquidos 4.intervenciones: 3. Intolerancia a la actividad 7.3.2.2. Insomnio 8.1. Dolor agudo 5..2.

Informe de Caso Clínico 2011 PLAN DE CUIDADOS .

la temperatura es el medio por 3.. las 3.-Valorar temperatura 1.(fiebre). y asi disminuir la temperatura corporal. anivel de la frente. cefaleas. RESULTADOS ESPERADOS: Paciente presentara temperatura dentro del rango normal. PLANIFICACIÓN EJECUCIÓN FUNDAMENTACIÓN CIENTÍFICA M T N INTERVENCIONES 1..Informe de Caso Clínico 2011 14.. sequedad de boca. abdomen.valorar los signos y los la que medimos el nivel de la síntomas de la temperatura ya que el termómetro es hipertermia. PROBLEMA Hipertermia OBJETIVOS Paciente presentará. para evitar la hipertermia.37. los síntomas presuntivos podrían manifestarse como: diaforesis. una herramienta útil en este procedimiento por lo que nos indica 4. específico.5 .5°C. planta de está presentando una los pies y la hingle. 2. Por medio de la evaporación.. referencia del paciente de aumento de la temperatura. hipertermia(fiebre). EVALUACIÓN Objetivo alcanzado Paciente presentatemperat ura dentro del rango normal.. etc 4.2°C) y Paciente logro mantener temperatura corporal.5°C) Mantener Paciente lograra mantener temperatura corporal..T° dentro de los parámetros normales. (37.-Contolar funciones punto de ajuste del centro vitales: Como la termorregulador hipotalámico y se temperatura en lo eleva ante una agresión patológica. taquicardia.es importante para ver si paciente axilas.-Valorar la temperatura.las compresas humedesidas son procedimientos caseros ya que podemos actuar rápidamente. la fiebre corporal y ambiental.Hipertermia Relacionado a: enfermedad secundaria a infección. (36. taquicardia. disminuir su temperatura corporal. es una elevación de la T° corporal que se produce por una elevación del 2.aplicar compresas si paciente podría aumentar o humedecidas en agua tibia. Evidenciado por:T°: 38. .

también educar sobre las sintomas que podría presentar y las complicaciones.indicado en caso de fiebre. 9...educar a paciente sobre su enfermedad.. cefaleas y mialgias.Brindar y educar que paciente debe de utilizar ropas holgadas o de algodón.la ropas holgadas 9.Informe de Caso Clínico 2011 5. 7. 8.-Brindar líquidos a voluntad. 6. ya que una de las causas principales de la hipertermia es la infección que presenta el paciente (absceso periodontal).El exceso de ropa o manta inhibe la capacidad de reducir la temperatura corporal. 6.Es importante brindar líquidos ya que paciente mediante la temperatura elevada elimina líquidos electrolitos y podría llegar a una deshidratación.. 7.administrar metamizol.educar al paciente sobre las causas de la fiebre. 8. 5. inflamaciones e infecciones.Poner ropas ligeras y disminuir sabanas del paciente.. disminución de la temperatura corporal..... .

. 6..Riesgo de infección Relacionado con: secundario a absceso en cuello.. 6. .. y también verificar y observar el estado de higiene de la paciente para así poder tener una planificación adecuada sobre dicha patología que presenta. yaque presenta manchas de sangre en lugar de incisión.Informe de Caso Clínico 2011 02. Realizar curación de herida 5.también son medios d eingresos de microorganismos aptogenos que podrían ploriferar en la paciente.el lavado de manos antes de cada procedimiento evita las infecciones de paciente a personal de salud.realizar control de funciones vitales: T° FUNDAMENTACIÓN CIENTÍFICA Al valorar al paciente podemos observar toda las anomalías que presenta en este caso es aun massinteresante los datos de laboratorio.Limpiar y/o cambiar esparadrapos de zona de venopuncion. algunos estudios indican que EJECUCIÓ N EVALUACIÓN M T N Objetivo parcialmente alcanzado Paciente disminuye riesgo de infección porque se presenta asepsia con la misma. 2.-valorar patrón nutricional metabólico. vía periférica PLANIFICACIÓN PROBLEMA OBJETIVOS Riesgo de infección Paciente disminuria riesgo de infeccion durante estancia hospitalaria.. Como mecanismo de defensa frente ala presencia de microorganismos.cambiar Cateter periférico c/72 horas.-La temperatura elevada es el indicio de infección. 2.Realizar lavado de manos antes y después de realizar cualquier procedimiento y antes de atender al paciente. INTERVENCIONES 1. 3..-Recomiendan que los tubos sean cambiados cada 48 horas para disminuir la incidencia de flebitis y de infección sin embargo. Signosysíntomas de infección. 3. 5. Este procedimiento disminuirá el ingreso y la proliferación de microorganismos patógenos..

podría reducir también mediante una dieta equilibrada.. El saber como se transmite la infección permitirá a la paciente practicar 12 educar a la apciente importancia de lavado de manos. 9. intervalos de 72 horas.consultar con nutricionista si la paciente presenta infeccion .usar antiséptico. es por causa de bajas defensas. 8.es un medio por donde podemos eliminar a los microorganismo.. 12. 8.. rica en proteínas minerales. jemplo por medio de los rayos solares que tienes rayos ultravioletas son capaces de destruir microbios muy pequños..Monitorear datos de laboratorio.Informe de Caso Clínico 2011 7.brindar dieta equilibrada.. ..cambiar equipo de venoclisis y volutrol cada 72/ horas.el antiséptico (actualmente se utiliza la yodopovirona al 8%) que reduce aun la cantidad de microorganismos que hayan quedado luego del lavado de manos que se realizo. 10.los datos de laboratorio nos indica si paciente podría esta en riego o ya podría obtener una infeccion por las defensas que presenta. 11. 10..La educación sensibiliza a la paciente para su colaboración en el logro de los objetivos. 11..Ventilar ambiente y/o unidad de paciente para eliminar microorganismos... 9..

se pretende determinar las costumbres de consumo de alimentos y liquidos.Hidratar con dextrosa según suceden que otra manera no podrían ser indicación medica. y las posibilidades de disponibilidad de aquellos.Diagnóstico: Déficit de volumen de líquidosRelacionado con: perdida activa del volumen de líquidos. FUNDAMENTACIÓN CIENTÍFICA 1.. debilidad. mucosas.. FC. RESULTADOS ESPERADOS: INTERVENCIONES 1... mucosas orales secas.proporciona glucosa necesaria para el metabolismo energético.Valorar patrón nutricional metabolico: piel. 3. en relación con las posibilidades del individuo. T°:38. ni cuantificados. generando 4 calorías nutricionales por gramo de dextrosa y esto favorece a la hidratación. Mediante la valoración de este patrón.controlar funciones vitales.Informe de Caso Clínico 2011 3. 2. 86 por minuto.Los signos vitales son indicadores que reflejan el estado fisiológico de los órganos vitales (cerebro. T°. Evidenciado por: FC. Paciente presentara signos de hidratación adeacuadas (piel turgente. 2. . También se explora los posibles problemas de la ingesta. PLANIFICACIÓN PROBLEMA OBJETIVOS Déficit de volumen de liquidos Paciente disminuirá déficit de volumen de liquidos durante estancia hsopitalaria.. fuerza muscular disminuida. mucosas orales humedas). corazón.5°C.valorar Favorece en la identificación del diagnóstico correcto dela paciente. pulmones). mucosas orales humedas). Expresan de manera inmediata los cambios funcionales que 3.. EJECUCIÓ N EVALUACIÓN M T N Objetivo parcialmente alcanzado Paciente presentasignos de hidratación a (piel turgente..

esto indica si paciente esta hidratada o deshidratada para poder así actuar precozmente. porque el execeso de liquido también podría afectar a los pulmones.. 9.. 10.... 8..realizar control de BH estricto.valorar signos de deshidratación 5.controlar peso cada dia 4.brindar liquidos a voluntad si paciente requiere liquidos por via oral.Realizar control de goteo Esctricto. . 7.Valorar hidratación de mucosa oral durante el turno..valorar la cantidad de orina que micciona paciente para poder ver el ingreso e egreso de liquido de la paciente...Balance hídrico es la caomparacion entre ingresos y egresos en un determinado tiempo y favorece para identificar el estado de hidratación del paciente. 6.medico indica el número de goteo pero enfermera es La indicada de poder ver si paciente requiere liquido o no. y también identificando las posibles alteraciones y para asi actuar eficaz y precozmente. C/24 10.los enfermos hospitalizados presentan variación de peso la mayoría d elos casos poreso es necesario el peso diario de la paciente para poder actuar .(presentando un edema pulmonar).valorar diuresis durante el turno. 9.Informe de Caso Clínico 2011 4. 6.Brindar líquidos según indicación médica... y/o a voluntad 7.esto te indica si paciente ya esta turgente o aun continua falta hidratar.. 8. 5.

2. muchos pacientes pueden frecuencia respiratoria. valorar la escala distinguir el tipo de dolor que de valores alcanzados. severo. Paciente presentara signos vitales dentro de los parámetros normales. dolor antes y después de 3. ..10 4..Diagnostico: Dolor agudo Relacionado con: agentes lesivos (biológicos.Controlar funciones 2. (dolor en el pecho y en herida por absceso periodontal.la intensidad del dolor es de administrar medicamentos acuerdo a la escala leve.La adecuada valoración nos Perceptivo cognitivo: permite identificar complicaciones intensidad duración y inmediatas en la valoración podemos frecuencia. loción de calamina. 5.) Evidenciado pordiaforética..durante esta etapa del dolor vitales: frecuencia cardiaca. ayudar a paciente a optar paciente es cuando ella esta comoda posesión adecuada y no porque tu la vez. presenta la paciente.) PROBLEMA Dolor OBJETIVOS Paciente presentarádisminu ción del dolor durante el turno. sino por que comoda.. físicos. leve moderado o severo. Utilizar sabanas suaves/ de algodón. PLANIFICACIÓN EJECUCIÓN INTERVENCIONES FUNDAMENTACIÓN CIENTÍFICA M T N 1.La posesión antalgica del 4.las sabanas livianas o ropas olgadas pueden a paciente no lesionar las heridas que presenta esto asi no se da una friccion. 5. RESULTADOS ESPERADOS: Paciente presentara facies de alivio y sosiego.Informe de Caso Clínico 2011 4. experimentar el cambio de los signos vitales como el aumento de la FC por 3. Los ejercicios de relación son medios EVALUACIÓN Objetivo alcanzado Paciente presenta alivio y sosiego del dolor y signos vitales dentro de los parametross normales.(antalgica) paciente se siente comoda y relajada busca la posesión adecuda la misma. En los intervalos de 1 . valorar su intensidad de la intensidad del dolor. trastornos del sueño. moderado y indicados. psicológicos. Valorar patrón 1..

Enseñar a realizar ejercicos de relajación. son técnicas para relajar los musculos y aliviar el dolor que trasmite el hipotalamo. distractores (periódico. Tv.Informe de Caso Clínico 2011 6. .Brindara terapias para el alivio del dolor como. contar historias).-son medios que yudan a aliviar y calmar ya que son distractores del dolor.. 8. que ayuda a la pacinete para reducir su escala o ansiedad ante su dolor. 8..

dolor abdominal. INTERVENCIONES FUNDAMENTACIÓN CIENTÍFICA 1. Debido a que los pacientes con este tipo de problema pueden llegar a presentar 2. de la paciente y así obtener datos significativos para realizar una planificación especifica del problema. frecuencia respiratoria. y Reflexiona positivamente acerca de su enfermedad.-Proporcionar información crear oportunidades para apoyar. educar y precisa. en bradipnea.Los profesionales de atención de a la previstos y su estilo de vida. o una percepciones sobre sí misma. vitales: frecuencia cardiaca. salud que prestan cuidados al cliente pueden sugerir preguntas e inquietudes y 4.Valorar patrón perceptivo 1.Una adecuada valoración es ± cognitivo: grado de importante para evaluar el estado general ansiedad. . 5. 3.comprobar las fortalezas 4. preocupación familiar. Paciente reflexionara acerca positivamente acerca de su enfermedad. Controlar funciones una depresión severa.-disponer de tiempo para depende al grado de ansiedad (leve.. preocupación. EJECUCIÓ N EVALUACIÓN M T N Objetivo alcanzado Paciente presentafacies de tranquilidad y de sentimiento positivos... 2.. PLANIFICACIÓN PROBLEMA OBJETIVOS Paciente presentará..Permite a la paciente a preguntar individuales e identificar las sobre la información y asimilarla. relación con los cambios 3. reforzando la corregir conceptos erróneos sobre su enfermedad (absceso periodontal). ofrecida previamente. para que es importante valorar las funciones vitales durante la ansiedad. Analizar las a si provocar una taquicardia. debilidad muscular. escuchar las inquietudes y moderada y severa) paciente podría temores de la paciente o presentar alteración de dichas funciones y allegados.Informe de Caso Clínico 2011 5.. Ansiedad RESULTADOS ESPERADOS: Paciente presentara facies de tranquilidad y de sentimiento positivos.Diagnostico: Ansiedad Relacionado a cambios en el estado de salud secundario a su enfermedad Evidenciado por informe del paciente (preocupación por enfermedad).

. 10. u otros para resolver los sentimientos de la profesionales para solicitar Paciente. respuestas más largas que una o dos 9. ¿Cómo se encuentra?. eso? 9.formular preguntas fácil de sentimientos inviten o hagan que el cliente analice (Elabore. felicidad y confianza de paciente a personal de salud.Informe de Caso Clínico 2011 conductas de afrontamiento positivas anteriores. compare o positivos a la paciente. transmiten generalmente un significado universal.Ofrecer ayuda a la preguntas abiertas solo hacen referencia al tema a tratar e invita a que den paciente. ninguna condición ni exigencia que obligue al cliente a acceder a la sugerencia.-Derivar al personal situación actual.... Las 9.Usar preguntas abiertas.La reacción espontanea de la enfermera que intenta tranquilizar al cliente que esta preocupado y afligido . aclare. en caso 7.sugerir la propia presencia e interés o 10. describe..Transmitir expresión 8. ejemplo una sonrisa transmite 7..Muchas expresiones faciales necesario.. especialista en enfermería clínica 6.puede precisar ayuda complementaria psiquiátrica. asesoramiento.. para afrontar la 6. religioso. ¿me gustaría que me contase más acerca de cuando él lo acepte. amplias que 8.. ilustre) ideas y sentimientos.brindar palabras deseo de comprender al cliente sin reflexivas.Es eficaz para reforzar las fortalezas que ya posee la enferma.Orar con el paciente palabras.. 5.

leer historias o periódico medios en la que ayudan a mejorar la expresión facial del mismo.(usted se va a poner bien) 11. . por algo.. La respuesta de la enfermera pretende equilibrar los sentimientos del cliente ..ejemplo la musicoterapia es una técnica para aliviar y calmar a la paciente. .Educar o distraer a la paciente con varios métodos.Informe de Caso Clínico 2011 11.

2.La movilización activa o aumenta la masa del tono y la pureza de los músculos y mejora las funciones cardiacas y respiratorias. 6.hacer que paciente 4. PLANIFICACIÓN EJECUCIÓN INTERVENCIONES FUNDAMENTACIÓN CIENTÍFICA M T N 1. control de signos vitales inmediatamente después de la actividad. la mayoría de las atenciones es muy frecuencia respiratoria. RESULTADOS ESPERADOS: Paciente evidenciara signos vitales estables.-. 7. 5. Fomentar una actitud de confianza en la capacidad del usuario. 8. reconocer sus progresos. . son muchos por lo que la enfermera debe valorar escrupulosamente a fin de identificar la respuesta del paciente y proveer los cuidados específicos para reducir ciertos factores. Paciente aumentara actividades cotidianas en forma progresiva.. Valorar la respuesta al individuo.. Paciente evidenciara conocimiento del fraccionamiento de las actividades diarias al salir del alta. Valorar patrón actividad 1. EVALUACIÓN Objetivo alcanzado Paciente adecua actividades con ayuda de equipo de salud.Los factores que puedan alterar los patrones de ejercicios. La movilización pasiva mejora la movilidad articular y la circulación de la sangre.. La adecuada valoración nos ejercicio: permite identificar complicaciones inmediatas.. permitir que la paciente establezca su propio programa de sus actividades y el objetivo de su actividad funcional.Intolerancia a la actividad relacionado a debilidad muscular Evidenciado por: informes verbales de fatiga y debilidad. ala actitud que va controlar leve edema de PROBLEMA OBJETIVOS Paciente disminuirá Intolerancia intolerancia a la a la actividad actividad progresivamente. 6.Controlar funciones 2..Informe de Caso Clínico 2011 6.. 5. 3. Progresar en la actividad gradualmente.El ciclo de la actividad comprende la movilidad y el despertar de paciente. importante. 4.el control de funciones vitales en vitales: frecuencia cardiaca.

conocer el reposo/ limitar la actividad y ayudar con las actividades de autocuidado según la necesidad. 10. Los ejercicios reducirá el estrés y favorecerá el ala buena circulación de la sangre 7. descanse unos minutos y luego controlar nuevamente.Informe de Caso Clínico 2011 miembro inferior izquierdo. 9..tomar periodos de reposo durantes las actividades a intervalos y a una hora después de las comidas.cuando se realiza una actividad descansar de 5 minutos después de 3 minutos para permitir que el corazón se recobre.-La presencia de dolor evita la relajación y por lo tanto un actividad de fuerza y movilidad impedirá la relajación del paciente. P/A... 13.interrumpir si el usuario presenta: disminución de FC.. 11.. 12.enseñar métodos de conservación de la energía durante las actividades. 10.-Riesgo de CaídaRelacionado con: Evidenciado por Disminución de la fuerza muscular secundario a insomnio . 12El evitar de la fuerza que se realiza durante el día es necesario para llegar a concluir los movimientos adecuados durante el día.

Brindar atención de dicho diagnóstico para así actuar precozmente con los planes de cuidado.. 2.vigilar paciente. 3.ayudar a paciente en sus actividades a realizar brindarle apoyo físico. porque podría EJECUCI ÓN EVALUACIÓN M T N Objetivo parcialmente alcanzado. o a diambular por el pasillo. que se pueden modificar para constantemente a la en constante contacto con el paciente.. Y deambula con ayuda de enfermera. Las enfermeras se centran en identificar las variables dela agente en sus actividades a huésped ambiente.-la distinción entre accidente y caída es útil para las enfermeras.. Paciente presenta fuerza muscular aumentada...sujetar a paciente si fuera necesario según las necesidades establecidas.vigilar forma de no despegarse de la paciente estar ocurrir una caída improvista por capricho de paciente.Informe de Caso Clínico 2011 PLANIFICACIÓN PROBLEMA OBJETIVOS riesgo de caídas Paciente disminuirá riesgo de caídas durante su estancia hospitalaria. 5. ir al baño.valorar fuerza muscular de la paciente brindándole pesas o peso para medir su fuerza muscular.. INTERVENCIONE FUNDAMENTACIÓN CIENTÍFICA S 1. 4. valorar patrón Al valorar a paciente recopilaremos datos subjetivos actividad ejercicio.brindar apoyo ejemplos. ayudar con las comidas el aseo de la paciente para evitar las lesiones y las caídas. 6. 3. 2.valorar fuerza muscular 5. 4. el termino accidente implica una falta de control de las fuerzas externas. ..

7.identificar las situaciones que contibuyen a los prevenir los accidentes. son protectores en por salir a caminar sola o estar deseperada. 7. 8. La iluminación incandecente (no fluorecente)deslumbra menos y es mas adecuada para los adultos. colocar a la paciente enque ella este ansiosa ..realizar caminatas con apoyo del personal de salud para que paciente mantenga una fuerza equilibrada y evite las caídas.dejar las barandillas de la cama levantadas y la cama en la posisionmas baja posible cuando se sola ala paciente.Informe de Caso Clínico 2011 realizar.realizar jercicios de foratalicimieto d ela fuerza muscular. que son mas sensibles a la luz intensa.. 6...el deslumbramiento a menudo es responsable de las caidadamyormente en las personas adultos mayores.. este caso. 9..-subir las parandillas de la cama. 8. 9.ver si la luz de su unidad esta en perfectas condiciones. las barandas son unas agarraderas que evitan la caída de la paciente de la cama. accidentes o caídas.

Paciente refiere las técnicas que le ayuden a inducir al sueño. Las necesidades individuales 4. debe valorar escrupulosamente a fin de identificar la respuesta del paciente y proveer RESULTADOS 2. 3. cuatro o cinco cambios de posición en EJECUCI ÓN EVALUACIÓN M T N Objetivo parcialmente alcanzado Objetivo alcanzado porque la paciente logró conciliar el sueño durante la noche. sueño REM. general de 70 ó 90 minutos). si puede afirmar que una día y tratar de hacer persona para sentirse descansado tiene que ejercicios como: completar todo un ciclo de sueño(un ciclo respiración profunda.. 3. . enfermería antes de que 2. de sueño son muchos por lo que la enfermera durante la noche. Paciente referirá las causas que le impiden dormir adecuadamente. la fase NREM y el despertar.Insomnio Relacionado con: sueño interrumpido secundario a enfermedad Evidenciado por falta de energía. una persona atraviesa normalmente cuatro o cinco ciclos sueños cumplidos cada noche. Reducir los ruidos los cuidados específicos para reducir ciertos ESPERADOS: durante la noche y factores.Informe de Caso Clínico 2011 8. Así mismo es necesario conocer su realizar los ritmo habitual para acostarse y cumplir esta en 1. Valorar PS: factores 1. PLANIFICACIÓN PROBLEMA Insomnio FUNDAMENTACIÓN CIENTÍFICA OBJETIVOS INTERVENCIONES Paciente mantendrá 1. evidenciará un equilibrio óptimo entre el sueño y actividad. sentir a la mañana siguiente que se a descansado mal. puede hacer dolor. Favorecer el alivio del Despertarse. Indicar a la paciente de sueño varían notablemente aunque no hay que debe evitar la siesta fundamento científico para que la persona por más de 90 minutos al duerma ocho horas. 2. paciente informa dificultad para conciliar sueño. (la fiebre no me deja dormir). El ciclo de sueño comprende la fase del la paciente duerma. Paciente procedimientos de lo posible. durante un ciclo. Los factores que puedan alterar los patrones sueño adecuado que alteran el sueño. así mismo identificó las causas que le impedían dormir y refiere algunas técnicas que le ayudarán a relajarse y mantener el sueño adecuado.

consumo de la programación del tratamiento y cafeína. La presencia de dolor evita la relajación y por lo tanto un sueño interrumpido. 4. Educar a la paciente procedimientos de enfermería durante las horas sobre la causa que de sueño. a fin de evitar la interrupción de los del sueño: las cenas ciclos del sueño así mismo el alivio del dolor y abundantes. por que el sueño es difícil sin relajación y la presencia de dolor impedirá la relajación de la paciente.Informe de Caso Clínico 2011 la cama y deanbulación veces por noche. 3. paciente duerma. Así mismo los ejercicios durante el día reducirán el estrés y favorecerán el sueño. El evitar el sueño durante el día es necesario para que llegar a concluir el sueño adecuado durante la noche. el dolor y los 5. tabaco y procedimientos de enfermería antes de que la alcoholismo. Las cenas abundantes impiden la calidad de sueño por que la sangre se concentra en la digestión de los órganos blandos impidiendo la . Los principales impedimentos precoz según tolerancia. pues los patrones de sueños irregulares alteren los ruidos circadianos normales. El ruido del ambiental debe ser puedan altera la calidad reducido. Son necesarios para evitar la interrupción del sueño. conduciendo a problemas de sueño. 5. para del sueño en la paciente son los ruidos del ambiente hospitalario.

El alcohol provoca somnolencia pero suprime el sueño REM. La calidad de sueño dependerá del porcentaje de tiempo que la paciente pase en cama durante la noche. . así como la capacidad para soportar el umbral del dolor. Así mismo la irritabilidad o falta de paciencia necesaria para afrontar su nuevo ritmo de vida.Informe de Caso Clínico 2011 relajación de los sistemas corporales. y aumenta el número de despertares. La cafeína y el tabaco son estimulantes del sistema nervioso central que alargan la latencia del sueño y aumentan los despertares por la noche. Sin embargo se recomienda tomar un vaso de leche caliente antes de dormir por que la leche contiene L_triptofano que es un indicador del sueño. La privación del sueño altera en la paciente el grado de concentración y control emocional.

sin embargo se le realizó los cuidados de higiene básica quedando tranquila en su unidad. OBJETIVOS FUNDAMENTACIÓN CIENTÍFICA 1. Paciente Capacidad de auto presentara higiene cuidado. Evidenciado por incapacidad para secarse el cuerpo. dificultad adecuado durante para realizar la el turno higiene personal. lavado de dientes.Informe de Caso Clínico 2011 9.Paciente presentará piel limpia. su independencia para la higiene personal. y al aumentar la independencia para el cuidado personal se eleva la auto estima. Realizar a la paciente los cuidados de higiene personal encada turno: baño del cuerpo. RESULTADOS ESPERADOS: 1. libre de olores desagradables. Paciente será capaz de realizar las actividades de higiene básica: baño diario. 2.. cuero cabelludo graso. 2. higiene perineal y lavado de dientes 2. El cuidado personal no significa que la persona haga las cosas por si mismo según los planes del enfermero educar a la paciente para que establezca sus propios planes para una vida diaria óptima. La limpieza es importante para tener comodidad y una autoestima positiva y EJECUCI ÓN EVALUACIÓN M T N Objetivo parcialmente alcanzado Objetivo parcialmente alcanzado porque la paciente aún no puede realizar su baño diario. Favoreciendo. el grado d dependencia numero dos que provoca la incapacidad para llevar a cabo el cuidado personal en la paciente genera sentimientos de dependencia y un auto concepto bajo.La higiene del cuerpo evitara el riesgo de infecciones sobre agregados bien dando comunidad y bienestar. así mismo al potenciar la capacidad de la paciente para llevar a cabo el cuidado.-Valorar PE. y aseo de la cabeza. REh. continúa con ropa personal y de cama sucias. Déficit de autocuidado: baño .Déficit de autocuidado: bañoRelacionado con: ansiedad secundario a debilidad muscular. PLANIFICACIÓN PROBLEMA INTERVENCIONE S 1. La valoración permite identificar las dificultades que la paciente presente para realizar su higiene con el propósito de proveer los cuidados de acuerdo a la respuesta del paciente.

La intimidad permite realizar la higiene con libertad considerando el pudor de la paciente. control y dignidad personal.Paciente expresara sentimientos de comodidad y satisfacción con la limpieza 3. 3.Proporcionar corporal. Proporcionar todo 4. caídas y resbalones.. personal y de cama limpios. Sin embargo la movilidad es necesaria para satisfacer las necesidades de cuidado personal y mantener la buena salud y la 5. 4.Realizar higiene autoestima.Informe de Caso Clínico 2011 3. Independientemente déla incapacidad las personas deben tener intimidad y ser tratados con dignidad durante las actividades del cuidado personal. Contar con todo el material del baño permitirá el material de baño y realizar una higiene completa y meticulosa y colocar al alcance de estar cerca del paciente evitando el riesgo de la paciente. pues la autoestima aumenta amedida que la independencia en el cuidado personal aumente. La higiene perineal permite la eliminación de turno. intimidad a la 4. secreciones vaginales y gérmenes patógenos . para las relaciones sociales con otras personas.Paciente paciente durante el presentará ropa baño. aumentando la disposición de la paciente para cumplir con el tratamiento o la intervención. Así mismo al ofrecer a la paciente la oportunidad de realizarse su higiene lo involucrara en la planificación de su propio cuidado esto le ayudara a disminuir los sentimientos de impotencia promoviendo los sentimientos de libertad. perineal en cada 5.

Realizar cambio 6. al aliviar la para que la paciente intensidad del dolor se fomentara la movilidad pueda realizarse su necesaria para satisfacer las necesidades de higiene solo. La presencia de ropa de cómo limpia brinda u 7. Aliviar el dolor capacidad de bañarse por si misma.Informe de Caso Clínico 2011 evitando el ingreso de estos gérmenes que podría provocar una infección de los órganos sexuales internos de la paciente. . los genitales femeninas así mismo la ropa interna y externa favorecerá el bienestar psicológico contribuyendo a la recuperación de su salud. según necesidad 8. 6. El cambio de ropa interna evita la presencia de ropa íntima y de gérmenes patógenos que puedan ingresar a externa cada día. Realizar cambio sentimiento de confort y favoreciendo el de cubiertas de cama bienestar psicológico de la paciente. 7. La presencia del dolor puede afectar la 8.. cuidado personal y mantener una buena salud y autoestima.

Informe de Caso Clínico 2011 .

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