Informe de Caso Clínico 2011

UNIVERSIDAD PERUANA UNION FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD E.A.P. DE ENFERMERÍA

INFORME DE CASO CLINICO A PACIENTE CON DIAGNÓSTICO MÉDICO ABIERTA DE ABSCESO PERIODONTAL ALTERNADO, ULCERA DE CUELLO DEL HOSPITAL CARLOS MONGE

MEDRANO - JULIACA

ASIGNATURA: ENFERMERÍA DEL ADULTO Y ADULTO MAYOR I

SERVICIO DE: Cirugía A

DOCENTE DE PRÁCTICAS: Lic.

ESTUDIANTE: Mamani Luicho Beatriz

CICLO ACADEMICO: Quinto Semestre

HCMM ± Juliaca ± Peru - Junio del 2011
2

Informe de Caso Clínico 2011

AGRADECIMIENTOS: Este trabajo realizado ha sido posible gracias a la intensa ayuda de mis maestros de dicho curso académico, Esther Lucas y Luis Mesa, Elizabeth Coaquira, editores principales del proceso de cuidado en enfermería me dieron todo su apoyo tanto moral y escrita corrigiendo las mayores fallas posibles para poder mejorar ya que estoy en proceso de aprendizaje.

3

Informe de Caso Clínico 2011

DEDICATORIA: Dedico este trabajo en primer lugar Lugar a Dios el padre que aún me mantiene con vida, y a Mis padres por darme la educación y el apoyo moral y económico, Y a mis maestros que son los responsables en mi formación profesional, Por su constante apoyo y compresión agradezco de todo corazón gracias ustedes. Seré la persona que anhelo ser.

3

Informe de Caso Clínico 2011
INTRODUCCIÓN En el presente trabajo se desarrollado en el Proceso de Atención de Enfermería, a la paciente: de 36 años de edad de sexo Masculino, del servicio de CIRUGIA A, con Diagnóstico médico: ABSCESO PERIODONTAL ALTERNADO, ULCERA ABIERTA DE CUELLOen su septimodía de hospitalización Se realiza en primer lugar la valoración, ya que el siguiente método que nos sirve para recolectar datos significativos de la paciente, para después identificar los diagnósticos de enfermería, que son problemas que son solucionados por la enfermera y/o monitorizado por la misma, no presentándose dificultad para la identificación de los mismos. En tercer lugar planificamos los cuidados de enfermería para solucionar los problemas encontrados estableciendo objetivos y resultados esperados. Así mismo, en cuarto lugar se ejecuta el plan de cuidados en el turno de diurno, Y finalmente se evalúa si se cumplió con los objetivos y resultados esperados o todavía aun necesita cumplirse los objetivos, este Proceso de Atención de Enfermería PAE, es una herramienta útil para la atención científica, sistemática y continua que proporciona la enfermera al paciente de diversos servicios y/o unidades. en caso de los objetivos no alcanzados Se deja a disposición de alguna persona interesada o enfermera interesada que desee ampliar sus conocimientos prácticos en el proceso de Atención de enfermería.

INDICE
3

2.. 1.2..8...1. 3.. 5..ETAPA DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA««««««««««««««« ««..2..... 1..2. 3...2..2..ETAPA DE INTERVENCIÓN«««««««««««««««««««««««« 4. 6..-Datos Generales«««««««««««««««««««««««««««««« 1.««««««««««««««. ««« 7...2...2.ETAPA DE EVALUACION««««««««««««««««««««««««« 5..1.9.. 1.Resumen de Motivo de Ingreso«««««««««««««««««««.intervenciones«««««««««««««««««««««««««««««..4...6..confrontación Bibliográfica«««««««««««««««««««««.1..fundamento científico««««««««««««««««««««««««««.2.....Informe de Caso Clínico 2011 1.Recolección de Datos (Patrones Funcionales)««««««««««««««««««...Balance Hídrico«««««««««««««««««««««««««««««« 5.Tratamiento««««««««««««««««««««««««««««««« 1.. 3...Enunciado de los Diagnósticos de Enfermería««««««««««««««««««.... 2...1. 3..Elaboración de Plan de Intervenciones««««««««««««««««««««... 1.ETAPA DE PLANIFICACIÓN««««««««««««««««««««««« 3.1.1...5. 6...Fichas Farmacológicas«««««««««««««««««««««««.««««« 4 .....Guía de actividades significativas«««««««««««..Objetivos (resultados esperados)«««««««««««««««««««««« 3..E..2. 1.Descripción de los objetivos y resultados esperados«««««««««««««««.Identificación de los diagnósticos de enfermería R.Priorización de los Diagnósticos de Enfermería««««««««««««««««« 3.ANEXOS««««««««««««««««««««««««««««««««« 6...Situación Problemática«««««««««««««««««««««««««««.2.1..BIBLIOGRAFIA«««««««««««««««««««««««......3.. 2.....Análisis de los Datos Significativos«««««««««««««««««««««« 2.Lista de hallazgos Significativos«««««««««««««««««««««««.......Revisión bibliográfica««««««««««««««««««««««««««« 1....3....Datos de Laboratorio«««««««««««««««««««««««««««« 1....7.Notas de Enfermería«««««««««««««««««««««««««««« 4..-VALORACIÓN««««««««««««««««««««««««««««««.4.ejecución««««««««««««««««««««««««««««««« 4.

2. P. Medico evaluando definió su hospitalización en el servicio de Cirugía ³A´.06.-VALORACIÓN: 1. I  Sexo: Masculino  Edad: 36 años  Fecha de Nacimiento: 03 ± 06 .Motivo de Ingreso: Paciente de 36 años de edad de sexo masculino. empezó a doler la muela. se puso a un más grave de salud.1. 5 ..11  Hora de Ingreso al Servicio: 19:00hrs  Días de Hospitalización: 7dias  Fecha de Valoración: 16 ± 04 -11  Diagnostico Medico: Absceso periodontal alternado Ulcera abierta de cuello 1..Datos Generales:  Nombre del Paciente: C.-Datos Clínicos:  Servicio: CIRUGIA ³A´  Nº de cama: 25  HC Nº: 00357348  Fecha de Ingreso al Servicio: 10. en donde personal de salud refirió que se trasladen para juliaca. por lo que decidió ir a centro de salud del Distrito de Potoni.1975  Lugar de nacimiento: Azángaro  Procedencia: Abancay  Estado civil: casado  Religión: Católica  Ocupación: Obrero  Fuente de información: Paciente 1.Informe de Caso Clínico 2011 INFORME DE CASO CLINICO ± CIRUGIA ³A´ 1.. ya que decidieron venirse al hospital HCMM el cual ingreso por emergencia. informa que enfermedad inicio hace 1 semana de forma insidioso empezó el dolor.2. y curso progresivamente. tubo dificultad para pasar la comida era doloroso porque cuello estaba inflamado.

3.5°C  P/A: 90/60 mmHg. genitales con características normales acorde a su edad. REh. débil..Informe de Caso Clínico 2011 1. orientado en espacio tiempo y persona. con ceño fruncido. ³tengo mucho calor´ ³estoy preocupado por mis hijos´. dificultad respiratoria. AMEG. En posesión semifowler. REH. vía periférica permeable en MSI per fundiendo CL Na 9°/oo a XV gotas por minuto. dolor en tora . Ulcera abierta de cuello. A la observación. ambos miembros inferiores tibios. mucosas orales semihumedas. conjuntivas rosadas. grado de dependencia tres. MEN. Funciones Vitales:  FC: 86 por minuto  FR: 25 por minuto  Tº: 38. se encuentra en su unidad. con fuerza muscular.. abdomen blando depresible. paciente refiere: ³Me estoy mejorando porque hace días dolía mucho´. ³me duele mi pecho siento que me tapa la respiración y eso pasa cuando la siento mucho calor´ ³tengo nauseas´. Medidas Antropométricas:  Talla: 1:63cm  Peso Actual: 60 kg Funciones Biológicas:  Diuresis: 800cc en 12horas  Deposiciones: no realizo  Sueño: sueño no conservado por fiebre  Dieta: completa hiperproteica 6 . presenta absceso de cuello cubierta con gasas manchadas con secreción sanguinolento. con cuero cabelludo graso .Situación Problemática: Paciente adulto de sexo masculino de 36 años de edad en su séptimo día de hospitalización en el servicio de CIRUGIA ³A´ con diagnostico medico: Absceso periodontal alternado. diaforético.

principales: refiere me duele y su herida. Preocupaciones ³enfermedad e hijos´. I Fecha de Nacimiento: 03/06/75 Fecha de ingreso al servicio: 16/06/11Hora:19:00Hrs.Recolección de Datos (Patrones Funcionales): DATOS GENERALES Edad: 36 Años Nombre del paciente:C. Con quien vive: familia. Adicionales: paciente indica que está recibiendo apoyo de sus PATRÓN TOLERANCIA A LA SITUACIÓN Y AL ESTRÉS Estado emocional: preocupado.Persona de referencia: Paciente Procedencia:EmergenciaOtros: --------Forma de llegada: Ambulatorio: XSilla de ruedas: Fuente de información: Paciente Familiar/amigo: otro: Servicio:CIRUGIA ³A´ Dx. 2 . Cometarios Adicionales: paciente familiares..4. P. Dolor/ molestias: Si Descripción: A nivel torax. Visión: No. Medico: Absceso Periodontal Fecha de valoración: 16 ± 06 ± 11 VALORAR SEGÚN PATRONES FUNCIONALES DE SALUD PATRÓN PERCEPTIVO ± COGNITIVO Despierto: si Somnoliento:no Soporoso: -Inconsciente: -PATRÓN AUTOPERCEPCION AUTOCONCEPTO ± RELACIONES ROL Ocupación:trabajo Estado civil:casado. Fuentes de apoyo: Familia.Informe de Caso Clínico 2011 1. Orientado: LOTEP. Presencia de anomalías en: Audición: No. Comentarios Habla/ lenguaje: castellano.

Solicita visita de capellán: NO Comentarios refiere. Problemas para dormir:SI 8 horas PATRON PERCEPCION ± CONTROL DE LA SALUD Usa algún medicamento para dormir: NO Otros: paciente refiere no puede dormir por enfermedad. EJERCICIO: AUTOCUIDADO. Alergias y otras reacciones: Fármacos: No Alimentos: NO Signos y síntomas: no Factores de riesgo: Uso de tabaco NO: --.. 3. Que sabe usted sobre su enfermedad actual: El doctor no me dice que me mejorare.SI: --Uso de alcohol NO: --. nunca antes me eh enfermado.SI: --Uso de drogas NO: --SI: --- Estado de higiene: Regular Comentarios: paciente presenta regular estado de higiene corporal. Adicionales:paciente asistía a la iglesia Horas de sueño: aproximadamente. Tos: no Secreciones: no Características: no. Intervenciones Quirúrgicas: Nunca tuvo una operación. Que necesita usted saber sobre su enfermedad? Edema: no Presenta líneas invasivas: Catéter periférico: izquierdo. DE miembro superior CAPACIDAD 1...Dependiente/ incapaz. 2. ACTIVIDAD CIRCULATORIA: FC:86 por minuto Pulso: Regular PA: 90/60mmhg Antecedentes de Enfermedad: refiere.Independiente.Informe de Caso Clínico 2011 PATRON DE VALORES ± CRENCIAS: Boya es bien verdad PATRON DEL DESCANSO -SUEÑO: Religión: Católico. PATRO ACTIVIDAD ± EJERCICIO: ACTIVIDAD RESPIRATORIA: FR: 25por minutoRespiración: regular Otros: dificultad respiratoria. antes adventista.ayuda de personas y/o equipos . Ruidos respiratorios: no.

Integridad: intacta Dentadura: incompleta Mucosa oral: semihumedas Estado de higiene : regular Cambios de peso durante los últimos 6 meses: SI Dificultad para deglutir: NO SNG: NO Abdomen:blando depresible. X X X X X PATRON DE ELIMINACION Hábitos intestinales: N° de deposiciones: no Hábitos vesicales: frecuencia: 3/dia Aparatos de ayuda: Ninguna Movilidad de miembros: SI Fuerza muscular: disminuida Cometarios adicionales: fatiga. debilidad. Ruidos hidroaereos:no Drenajes: NO Especifique: no Otras molestias:no Comentarios adicionales: no PATRON DE SEXUALIDAD REPRODUCION . 3.Informe de Caso Clínico 2011 Movilización en cama Deambula Ir al baño/bañarse Tomar alimentos Vestirse 1.. Problemas menstruales: No Secreciones anormales en genitales:no PATRON NUTRICIONAL ± METABOLICO Piel:sin presencia de anomalías Hidratación: turgente.2.

5..Tratamiento Médico:  Dieta completa hiperproteica  Cl Na al 9°/oovia  Ciprofloxacino 200mg c/12 EV  Metronidazol 300mg c/8 EV  Amikacina 1 gr c/12 EV  Metamizol condicional a 38°C  Curación de Herida 1.6.Informe de Caso Clínico 2011 1.Datos de Laboratorio: Pendiente pruebas de esputo. Grupo sanguíneo: Grupo O BALANCE HIBRICO 7:00-13:00 I N G R E S O S SUB TOTAL E G R E S O S vía oral/SNG soluciones IV Medicamentos H2O endógena Otros No 140 No 140 RH Positivo SERVICIO DE MEDICINA 13:0019:00 no 140 no 140 19:00-7:00 ______ 280 No 300 TOTAL 280 560 Diuresis Deposiciones Vomitos Drenajes Perdidas insensibles Otros 300 No no No 200 no no no 800 600 No No 800 500 ..

7.Revisión bibliográfica: .  FR: 25 por minuto  Tº: 38..Informe de Caso Clínico 2011 SUB TOTAL 1100 1..Lista de hallazgos Significativos: LISTA DE CARACTERISTICAS SIGNIFICATIVAS:  Absceso periodontal alternado  Ulcera abierta de cuello  AMEG  REH  MEN  REh  Refiere: ³Me estoy mejorando porque hace días dolía mucho´  ³tengo mucho calor´  ³estoy preocupado por mis hijos´  ³me duele mi pecho siento que me tapa la respiración y eso pasa cuando la siento mucho calor´  ³tengo nauseas´  con cuero cabelludo graso  con ceño fruncido  Diaforético  Débil  fuerza muscular desminuida  presenta absceso de cuello cubierta con gasas manchadas con secreción sanguinolento  mucosas orales semihumedas  dificultad respiratoria  dolor en torax  vía periférica en MSI per fundiendo CLNa 9°/oo a XV gotas por minuto  abdomen blando depresible  ambos miembros inferiores tibios  grado de dependencia tres.5°C 1.8.

9. Las cuales nos permiten analizar en forma adecuada la oxigenación de la sangre.Confrontación Bibliográfica: CONFRONTANDO: Debemos considerar que los pulmones son el árbol de la vida y que las vías aéreas son las raíces vitales que llevan la sustancia vital. 2. En la evaluación de la paciente presenta a la auscultación estertores y sonidos roncantes.Informe de Caso Clínico 2011 1. y otra forma de verificación se dio en los signos vitales que llego a presentar.ETAPA DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA: . tos productiva con secreciones bucofaríngeas densas amarillentas en menor cantidad.. FR: 30 por minuto. primero debido a la tos persiste con producción de esputo denso amarillentas en menor cantidad. segundo que presenta dificultad respiratoria. Esto quiere decir que se deben conservar permeables húmedas y libre de secreciones bronquiales faríngeas y bucofaríngeas. Sat O2: 86.. la presencia de estas la podemos verificar realizando la auscultación de los campos pulmonares y escuchando los ruidos aéreos anormales que presenten.

referencia del paciente de aumento de la temperatura. referencia del paciente de aumento de la temperatura. referencia del paciente de aumento de la temperatura. Evidenciado por:T°: 38.5°C. Pag.5°C. taquicardia.5°C. Factor relacionado enfermedad secundario a infección. 2.Análisis de los Datos Significativos: ANÁLISIS DE LOS DATOS SIGNIFICATIVOS: 1. Rotulo HIPERTERMIA Características definitorias T°: 38.5°C.. Diagnóstico de enfermería HipertermiaRelacionado a: enfermedad secundaria a infección. Evidenciado por:T°: 38. taquicardia. FACTOR RELACIONADO:enfermedad secundario a infección.Informe de Caso Clínico 2011 2. taquicardia. taquicardia. ENUNCIADO DE DIAGNÓSTICO: hipertermia Relacionado a: enfermedad secundaria a infección.. 340 CARACTERÍSTICAS DEFINITORIAS:T°: 38. referencia del paciente de aumento de la temperatura.RÓTULO:Riesgo de infección . RÓTULO:HIPERTERMIA CÓDIGO:00007 DOMINIO:11 Seguridad/Protección CLASE:6 Termorregulación DEFINICIÓN:elevación de la temperatura corporal por encima del rango.1.

Informe de Caso Clínico 2011 CÓDIGO:0004 DOMINIO: 11 Seguridad/ protección CLASE: 1 Infección DEFINICIÓN:Aumento del riesgo del ser invadido por organismos patógenos. y via periférica. proceso de enfermedades preexistentes y algunas intervenciones quirúrgicas pasadas o recientes por catéter por lo tanto llegamos ala conclusión de que la paciente presenta. teniendo un punto de entrada para la invasión de microorganismos. vía periférica Diagnóstico de enfermería Riesgo de infección Relacionado con: secundario a absceso en cuello. Pag. vía periférica Al observar los factores de riesgo del problema la paciente presenta abceso de cuello. (303) FACTOR RELACIONADO: secundario a absceso en cuello. Riesgo de infección es un tipo de microorganismo produzca-. ENUNCIADO DE DIAGNÓSTICO:Riesgo de infección Relacionado con: secundario a absceso en cuello.una infección depende de una gran cantidad de factores ya mencionado una de las importantes es la susceptibilidad huésped esta afectado por el estado nutricional tratamiento medico. vía periférica ROTULO RIESGO DE INFECCIÓN Factor relacionado secundario a absceso en cuello. vía periférica. .

FACTOR RELACIONADO:perdida activa del volumen de líquidos. . Pág. debilidad.RÓTULO:Déficit de volumen de líquidos. Relacionado con: perdida activa del volumen de líquidos. debilidad. T°: 38. Se refiere a la deshidratación o perdida solo de agua. ENUNCIADO DE DIAGNÓSTICO: Déficit de volumen de líquidos. debilidad. fuerza muscular disminuida. CÓDIGO:00027 DOMINIO:2 Nutrición CLASE:5 Hidratación DEFINICIÓN: Disminución del líquido intravascular. 86 por minuto. sin cambio en el nivel de sodio. fuerza muscular disminuida. mucosas orales secas. Evidenciado por: FC. T°: 38. Relacionado con: perdida activa del volumen de líquidos. T°: 38. Rotulo Características definitorias DÉFICIT DE VOLUMEN DE LÍQUIDOS FC.5°C.5°C.5°C.Informe de Caso Clínico 2011 3. 86 por minuto. perdida activa del volumen de líquidos. fuerza muscular disminuida. fuerza muscular disminuida. T°: 38. intersticial y/o intracelular. 86 por minuto.. debilidad. Evidenciado por: FC. 80 por minuto.. mucosas orales secas. Factor relacionado Diagnóstico de enfermería Déficit de volumen de líquidos. 84 CARACTERÍSTICAS DEFINITORIAS:FC.5°C. mucosas orales secas. mucosas orales secas.

. inicio súbito o lento de cualquier intensidad de leve o grave con final anticipado o previsible y una duración inferior a 6 meses. físicos. y herida absceso periodontal ). y herida absceso periodontal ). Pag. físicos. y herida absceso periodontal ).Informe de Caso Clínico 2011 4.(dolor en pecho. trastornos del sueño.(dolor en pecho. agentes lesivos (biológicos.(dolor en pecho. DOLOR AGUDO Factor relacionado Diagnóstico de enfermería Dolor agudo Relacionado con: agentes lesivos (biológicos. físicos. trastornos del sueño.) ENUNCIADO DE DIAGNÓSTICO:Dolor agudoRelacionado con: agentes lesivos (biológicos. y herida absceso periodontal ). (349) CARACTERÍSTICAS DEFINITORIAS:diaforética. psicológicos.RÓTULO: Ansiedad CÓDIGO:00146 ..)Evidenciado por: diaforética. psicológicos.(dolor en pecho. FACTOR RELACIONADO:agentes lesivos (biológicos.RÓTULO:Dolor agudo CÓDIGO:00132 DOMINIO: 12 confort CLASE: 1 Confort Físico DEFINICIÓN: Experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesión tisular real o potencial o descrita en tales términos (Internacional asociación forthestudy of Pain). psicológicos. físicos.) 5.)Evidenciado por: diaforética. trastornos del sueño. Rotulo Características definitorias diaforética. psicológicos. trastornos del sueño.

Pag. 251 CARACTERÍSTICAS DEFINITORIAS: referencia de preocupación. preocupación familiar. FACTOR RELACIONADO: cambios de salud. Diagnóstico de enfermería Ansiedad Relacionado a cambios en el estado de salud secundario a su enfermedad Evidenciado por informe del paciente (preocupación por su esatdi de salud).Informe de Caso Clínico 2011 DOMINIO:9 Afrontamiento/ Tolerancia al Estrés CLASE:2 Respuesta de afrontamiento DEFINICIÓN: Sensación de vaga intranquilizadora de malestar o amenaza acompañado de una respuesta anatómica (el origen de la cual con frecuencia es inespecífico o desconocido para el individuo). debilidad muscular.. sentimiento de opresión causado por la anticipación de un peligro. estancia hospitalaria ENUNCIADO DE DIAGNÓSTICO: Ansiedad Relacionado a cambios en el estado de salud secundario a su enfermedad Evidenciado por informe del paciente (preocupación por su esatdi de salud). debilidad muscular. preocupación familiar. preocupación familiar. Es una señal que advierte de un peligro inminente y permite al individuo tomar medidas para afrontar la amenaza.RÓTULO:Insomnio CÓDIGO:00095 DOMINIO: 4 Actividad/reposo . Rotulo Características definitorias  informe del paciente (preocupación por su esatdi de salud). ANSIEDAD Factor relacionado cambios en el estado de salud secundario a su enfermedad 11. debilidad muscular.

116) CARACTERÍSTICAS DEFINITORIAS:falta de energía. paciente informa dificultad para conciliar sueño. FACTOR RELACIONADO:sueño interrumpido secundario a enfermedad ENUNCIADO DE DIAGNÓSTICO: Insomnio Relacionado con: sueño interrumpido secundario a enfermedad Evidenciado por falta de energía. (tengo fiebre de noche). paciente informa dificultad para conciliar sueño.RÓTULO: Riesgo de Caída CÓDIGO:00155 DOMINIO: 11 Seguridad/protección CLASE: 2 lesión física . (tengo fiebre de noche). (tengo fiebre de noche).Informe de Caso Clínico 2011 CLASE: 1 Sueño/ reposo DEFINICIÓN:Trastorno de la cantidad y calidad del sueño que deteriora el funcionamiento. Rotulo INSOMNIO Características definitorias falta de energía. sueño interrumpido secundario a enfermedad 12. Factor relacionado Diagnóstico de enfermería Insomnio Relacionado con: sueño interrumpido secundario a enfermedad Evidenciado por falta de energía. (tengo fiebre de noche). (pág. paciente informa dificultad para conciliar sueño.. paciente informa dificultad para conciliar sueño.

13. Diagnóstico de enfermería de CaídaRelacionado por con: Evidenciado Disminución de la fuerza muscular secundario a insomnio.. 306) FACTOR RELACIONADO:Disminución de la fuerza muscular secundario a insomnio.(pág. ENUNCIADO DE DIAGNÓSTICO:Riesgo de CaídaRelacionado con: Evidenciado porDisminución de la fuerza muscular secundario a insomnio.RÓTULO:Déficit de autocuidado: baño CÓDIGO:00108 DOMINIO: 4 actividad/ reposo . ROTULO RIESGO DE CAÍDA Factor relacionado Riesgo Disminución de la fuerza muscular secundario a insomnio.Informe de Caso Clínico 2011 DEFINICIÓN: Aumento de la susceptibilidad a las caídas que pueden causar daño físico.

REh. Rotulo Déficit de autocuidado: baño Características definitorias Incapacidad para secarse el cuerpo.Informe de Caso Clínico 2011 CLASE: 5 autocuidado DEFINICIÓN:Deterioro de la habilidad de la persona para realizar o completar por si misma las actividades de baño/ higiene. cuero cabelludo graso.Evidenciado por: incapacidad para secarse el cuerpo. secarse el cuerpo.2.. REh. déficit del auto cuidado baño/higiene. REh. Factor relacionado Diagnóstico de enfermería Déficit de autocuidado: bañoRelacionado ansiedad secundario a debilidad muscular. cuero Evidenciado por cabelludo graso. cuero cabelludo graso. REh. con: ansiedad secundario a debilidad Evidenciado por muscular. cuero cabelludo graso. FACTOR RELACIONADO:ansiedad secundario a debilidad muscular. 152) CARACTERÍSTICAS DEFINITORIAS:incapacidad para secarse el cuerpo. Deterioro de la habilidad de la persona para realizar o completar por si misma las actividades de baño/ higiene. 2.Enunciado de los Diagnósticos de Enfermería: 1. cuero cabelludo graso. Déficit de autocuidado: bañoRelacionado con: incapacidad para ansiedad secundario a debilidad muscular. Al observar las características definitorias del paciente como cuero cabelludo graso. (pag. REh. incapacidad para secarse el cuerpo. ENUNCIADO DE DIAGNÓSTICO:Déficit de autocuidado: bañoRelacionado con: ansiedad secundario a debilidad muscular. Hipertermia .

(dolor al toser. falta de energía. físicos. Déficit de volumen de líquidos.ETAPA DE PLANIFICACIÓN: 3.. (la tos no me deja dormir). preocupación familiar. 80 por minuto. Intolerancia a la actividad Relacionado con: debilidad generalizada y desequilibrio entre aportes y demandas de oxigeno Evidenciado porinformes verbales de fatiga y debilidad. paciente informa dificultad para conciliar sueño. REh. Relacionado con: perdida activa del volumen de líquidos. 4. 7. vía periférica. Insomnio Relacionado con: sueño interrumpido secundario a enfermedad Evidenciado por tos productiva. debilidad. Ansiedad Relacionado a cambios en el estado de salud secundario a su enfermedad Evidenciado por informe del paciente (preocupación de quedar paralizada).Informe de Caso Clínico 2011 2. cuero cabelludo graso. psicológicos. trastornos del sueño. 9.. dolor abdominal.Priorización de los Diagnósticos de Enfermería: 1. mucosas orales secas. Dolor agudo Relacionado con: agentes lesivos (biológicos. Déficit de autocuidado: bañoRelacionado con: ansiedad secundario a debilidad muscular. deposiciones semilíquidas.1. 3. 5. presencia de secreciones por zona vaginal 3. Evidenciado por incapacidad para secarse el cuerpo. Hipertermia 2. Riesgo de infección Relacionado con: Defensas inadecuadas disminución de la hemoglobina secundario a anemia. 6. Riesgo de infección .) Evidenciado pordiaforética. debilidad muscular. Riesgo de CaídaRelacionado con: Evidenciado por Disminución de la fuerza muscular secundario a insomnio. abdomen blando depresible doloroso a la palpación). fuerza muscular disminuida. 8. Evidenciado por: FC.

2. Intolerancia a la actividad 7.intervenciones: 3.2.4.3. Riesgo de Caída 9.fundamento científico: 3.2.2.. Ansiedad 6.. Déficit de volumen de líquidos 4..1.ejecución: .Elaboración de Plan de Intervenciones: 3.2. Déficit de autocuidado 3. Dolor agudo 5.Informe de Caso Clínico 2011 3.2. Insomnio 8...Objetivos (resultados esperados): 3.

Informe de Caso Clínico 2011 PLAN DE CUIDADOS .

cefaleas.5 .las compresas humedesidas son procedimientos caseros ya que podemos actuar rápidamente. Por medio de la evaporación.(fiebre).T° dentro de los parámetros normales. taquicardia. planta de está presentando una los pies y la hingle. abdomen. PLANIFICACIÓN EJECUCIÓN FUNDAMENTACIÓN CIENTÍFICA M T N INTERVENCIONES 1. es una elevación de la T° corporal que se produce por una elevación del 2. (36.2°C) y Paciente logro mantener temperatura corporal. . las 3. taquicardia. sequedad de boca.37.-Valorar la temperatura..-Contolar funciones punto de ajuste del centro vitales: Como la termorregulador hipotalámico y se temperatura en lo eleva ante una agresión patológica. RESULTADOS ESPERADOS: Paciente presentara temperatura dentro del rango normal. específico. PROBLEMA Hipertermia OBJETIVOS Paciente presentará. EVALUACIÓN Objetivo alcanzado Paciente presentatemperat ura dentro del rango normal. una herramienta útil en este procedimiento por lo que nos indica 4. hipertermia(fiebre).Informe de Caso Clínico 2011 14.Hipertermia Relacionado a: enfermedad secundaria a infección. los síntomas presuntivos podrían manifestarse como: diaforesis. y asi disminuir la temperatura corporal.es importante para ver si paciente axilas.5°C..-Valorar temperatura 1. Evidenciado por:T°: 38. referencia del paciente de aumento de la temperatura. etc 4. para evitar la hipertermia. 2. la fiebre corporal y ambiental..la temperatura es el medio por 3.aplicar compresas si paciente podría aumentar o humedecidas en agua tibia. (37.valorar los signos y los la que medimos el nivel de la síntomas de la temperatura ya que el termómetro es hipertermia.. disminuir su temperatura corporal. anivel de la frente.5°C) Mantener Paciente lograra mantener temperatura corporal...

..Brindar y educar que paciente debe de utilizar ropas holgadas o de algodón. disminución de la temperatura corporal. 9.administrar metamizol..educar al paciente sobre las causas de la fiebre. 6...Informe de Caso Clínico 2011 5.Poner ropas ligeras y disminuir sabanas del paciente..la ropas holgadas 9. inflamaciones e infecciones. también educar sobre las sintomas que podría presentar y las complicaciones.-Brindar líquidos a voluntad. 6. ya que una de las causas principales de la hipertermia es la infección que presenta el paciente (absceso periodontal).. 7. 5.Es importante brindar líquidos ya que paciente mediante la temperatura elevada elimina líquidos electrolitos y podría llegar a una deshidratación. 8. 8..El exceso de ropa o manta inhibe la capacidad de reducir la temperatura corporal.educar a paciente sobre su enfermedad. 7...indicado en caso de fiebre. cefaleas y mialgias.

.realizar control de funciones vitales: T° FUNDAMENTACIÓN CIENTÍFICA Al valorar al paciente podemos observar toda las anomalías que presenta en este caso es aun massinteresante los datos de laboratorio. Signosysíntomas de infección...el lavado de manos antes de cada procedimiento evita las infecciones de paciente a personal de salud.. Este procedimiento disminuirá el ingreso y la proliferación de microorganismos patógenos..Riesgo de infección Relacionado con: secundario a absceso en cuello.-La temperatura elevada es el indicio de infección. yaque presenta manchas de sangre en lugar de incisión.Realizar lavado de manos antes y después de realizar cualquier procedimiento y antes de atender al paciente. 5.Informe de Caso Clínico 2011 02. INTERVENCIONES 1.. 3. Realizar curación de herida 5. Como mecanismo de defensa frente ala presencia de microorganismos.-Recomiendan que los tubos sean cambiados cada 48 horas para disminuir la incidencia de flebitis y de infección sin embargo.cambiar Cateter periférico c/72 horas. 2. algunos estudios indican que EJECUCIÓ N EVALUACIÓN M T N Objetivo parcialmente alcanzado Paciente disminuye riesgo de infección porque se presenta asepsia con la misma.-valorar patrón nutricional metabólico. 6. 6. vía periférica PLANIFICACIÓN PROBLEMA OBJETIVOS Riesgo de infección Paciente disminuria riesgo de infeccion durante estancia hospitalaria. y también verificar y observar el estado de higiene de la paciente para así poder tener una planificación adecuada sobre dicha patología que presenta. 2. 3.también son medios d eingresos de microorganismos aptogenos que podrían ploriferar en la paciente.Limpiar y/o cambiar esparadrapos de zona de venopuncion. ..

El saber como se transmite la infección permitirá a la paciente practicar 12 educar a la apciente importancia de lavado de manos.. ..Monitorear datos de laboratorio.los datos de laboratorio nos indica si paciente podría esta en riego o ya podría obtener una infeccion por las defensas que presenta. 11.consultar con nutricionista si la paciente presenta infeccion . podría reducir también mediante una dieta equilibrada.. es por causa de bajas defensas. 10.Informe de Caso Clínico 2011 7. 8.. 9. jemplo por medio de los rayos solares que tienes rayos ultravioletas son capaces de destruir microbios muy pequños. rica en proteínas minerales.brindar dieta equilibrada.el antiséptico (actualmente se utiliza la yodopovirona al 8%) que reduce aun la cantidad de microorganismos que hayan quedado luego del lavado de manos que se realizo.usar antiséptico. 8. 10..Ventilar ambiente y/o unidad de paciente para eliminar microorganismos.cambiar equipo de venoclisis y volutrol cada 72/ horas. 9.... intervalos de 72 horas.es un medio por donde podemos eliminar a los microorganismo. 11....La educación sensibiliza a la paciente para su colaboración en el logro de los objetivos. 12.

y las posibilidades de disponibilidad de aquellos. RESULTADOS ESPERADOS: INTERVENCIONES 1.Informe de Caso Clínico 2011 3. mucosas orales humedas).5°C. PLANIFICACIÓN PROBLEMA OBJETIVOS Déficit de volumen de liquidos Paciente disminuirá déficit de volumen de liquidos durante estancia hsopitalaria. 2. FC. 86 por minuto.Hidratar con dextrosa según suceden que otra manera no podrían ser indicación medica. Paciente presentara signos de hidratación adeacuadas (piel turgente. generando 4 calorías nutricionales por gramo de dextrosa y esto favorece a la hidratación. pulmones). Expresan de manera inmediata los cambios funcionales que 3. fuerza muscular disminuida.. . ni cuantificados.. T°.Diagnóstico: Déficit de volumen de líquidosRelacionado con: perdida activa del volumen de líquidos. se pretende determinar las costumbres de consumo de alimentos y liquidos.proporciona glucosa necesaria para el metabolismo energético.. mucosas. También se explora los posibles problemas de la ingesta... en relación con las posibilidades del individuo. EJECUCIÓ N EVALUACIÓN M T N Objetivo parcialmente alcanzado Paciente presentasignos de hidratación a (piel turgente. T°:38. 2.. mucosas orales humedas). Mediante la valoración de este patrón.Los signos vitales son indicadores que reflejan el estado fisiológico de los órganos vitales (cerebro. corazón. mucosas orales secas. FUNDAMENTACIÓN CIENTÍFICA 1.controlar funciones vitales.Valorar patrón nutricional metabolico: piel. debilidad.valorar Favorece en la identificación del diagnóstico correcto dela paciente. 3. Evidenciado por: FC..

.. 9.. 9. y/o a voluntad 7.Balance hídrico es la caomparacion entre ingresos y egresos en un determinado tiempo y favorece para identificar el estado de hidratación del paciente.valorar signos de deshidratación 5..realizar control de BH estricto..Brindar líquidos según indicación médica.los enfermos hospitalizados presentan variación de peso la mayoría d elos casos poreso es necesario el peso diario de la paciente para poder actuar ..Realizar control de goteo Esctricto. C/24 10.. porque el execeso de liquido también podría afectar a los pulmones.valorar la cantidad de orina que micciona paciente para poder ver el ingreso e egreso de liquido de la paciente.. 6. 8.valorar diuresis durante el turno..(presentando un edema pulmonar). .Valorar hidratación de mucosa oral durante el turno. 5. 10.controlar peso cada dia 4..medico indica el número de goteo pero enfermera es La indicada de poder ver si paciente requiere liquido o no.brindar liquidos a voluntad si paciente requiere liquidos por via oral. 6.esto te indica si paciente ya esta turgente o aun continua falta hidratar. y también identificando las posibles alteraciones y para asi actuar eficaz y precozmente..esto indica si paciente esta hidratada o deshidratada para poder así actuar precozmente. 8.. 7.Informe de Caso Clínico 2011 4.

durante esta etapa del dolor vitales: frecuencia cardiaca. Valorar patrón 1.Informe de Caso Clínico 2011 4. Utilizar sabanas suaves/ de algodón.) Evidenciado pordiaforética. loción de calamina.Diagnostico: Dolor agudo Relacionado con: agentes lesivos (biológicos. presenta la paciente.Controlar funciones 2.. leve moderado o severo. psicológicos. RESULTADOS ESPERADOS: Paciente presentara facies de alivio y sosiego. .. sino por que comoda. ayudar a paciente a optar paciente es cuando ella esta comoda posesión adecuada y no porque tu la vez.(antalgica) paciente se siente comoda y relajada busca la posesión adecuda la misma. 5. En los intervalos de 1 . 2.) PROBLEMA Dolor OBJETIVOS Paciente presentarádisminu ción del dolor durante el turno.La posesión antalgica del 4.la intensidad del dolor es de administrar medicamentos acuerdo a la escala leve. valorar su intensidad de la intensidad del dolor.. 5. experimentar el cambio de los signos vitales como el aumento de la FC por 3. Paciente presentara signos vitales dentro de los parámetros normales. severo.10 4. moderado y indicados.. (dolor en el pecho y en herida por absceso periodontal. dolor antes y después de 3.La adecuada valoración nos Perceptivo cognitivo: permite identificar complicaciones intensidad duración y inmediatas en la valoración podemos frecuencia. trastornos del sueño.. valorar la escala distinguir el tipo de dolor que de valores alcanzados. muchos pacientes pueden frecuencia respiratoria.las sabanas livianas o ropas olgadas pueden a paciente no lesionar las heridas que presenta esto asi no se da una friccion. Los ejercicios de relación son medios EVALUACIÓN Objetivo alcanzado Paciente presenta alivio y sosiego del dolor y signos vitales dentro de los parametross normales. físicos. PLANIFICACIÓN EJECUCIÓN INTERVENCIONES FUNDAMENTACIÓN CIENTÍFICA M T N 1.

Tv.. que ayuda a la pacinete para reducir su escala o ansiedad ante su dolor.-son medios que yudan a aliviar y calmar ya que son distractores del dolor.Brindara terapias para el alivio del dolor como.Informe de Caso Clínico 2011 6.Enseñar a realizar ejercicos de relajación.. son técnicas para relajar los musculos y aliviar el dolor que trasmite el hipotalamo. distractores (periódico. 8. 8. . contar historias).

Analizar las a si provocar una taquicardia. Ansiedad RESULTADOS ESPERADOS: Paciente presentara facies de tranquilidad y de sentimiento positivos..Valorar patrón perceptivo 1.. EJECUCIÓ N EVALUACIÓN M T N Objetivo alcanzado Paciente presentafacies de tranquilidad y de sentimiento positivos. relación con los cambios 3.-Proporcionar información crear oportunidades para apoyar.. Controlar funciones una depresión severa. 5. ofrecida previamente..-disponer de tiempo para depende al grado de ansiedad (leve. de la paciente y así obtener datos significativos para realizar una planificación especifica del problema. salud que prestan cuidados al cliente pueden sugerir preguntas e inquietudes y 4. Debido a que los pacientes con este tipo de problema pueden llegar a presentar 2. reforzando la corregir conceptos erróneos sobre su enfermedad (absceso periodontal). Paciente reflexionara acerca positivamente acerca de su enfermedad. 2. o una percepciones sobre sí misma. 3. escuchar las inquietudes y moderada y severa) paciente podría temores de la paciente o presentar alteración de dichas funciones y allegados. PLANIFICACIÓN PROBLEMA OBJETIVOS Paciente presentará. frecuencia respiratoria.comprobar las fortalezas 4.Informe de Caso Clínico 2011 5. . vitales: frecuencia cardiaca.. debilidad muscular. en bradipnea.Permite a la paciente a preguntar individuales e identificar las sobre la información y asimilarla.Diagnostico: Ansiedad Relacionado a cambios en el estado de salud secundario a su enfermedad Evidenciado por informe del paciente (preocupación por enfermedad). preocupación familiar. INTERVENCIONES FUNDAMENTACIÓN CIENTÍFICA 1.Los profesionales de atención de a la previstos y su estilo de vida. educar y precisa. para que es importante valorar las funciones vitales durante la ansiedad.Una adecuada valoración es ± cognitivo: grado de importante para evaluar el estado general ansiedad.. y Reflexiona positivamente acerca de su enfermedad. dolor abdominal. preocupación.

. ninguna condición ni exigencia que obligue al cliente a acceder a la sugerencia. respuestas más largas que una o dos 9. para afrontar la 6. religioso. felicidad y confianza de paciente a personal de salud. describe.. transmiten generalmente un significado universal. u otros para resolver los sentimientos de la profesionales para solicitar Paciente..Es eficaz para reforzar las fortalezas que ya posee la enferma.-Derivar al personal situación actual.Orar con el paciente palabras. compare o positivos a la paciente.. especialista en enfermería clínica 6...Transmitir expresión 8. asesoramiento.Muchas expresiones faciales necesario... ilustre) ideas y sentimientos..Informe de Caso Clínico 2011 conductas de afrontamiento positivas anteriores. ejemplo una sonrisa transmite 7.puede precisar ayuda complementaria psiquiátrica.sugerir la propia presencia e interés o 10.brindar palabras deseo de comprender al cliente sin reflexivas.La reacción espontanea de la enfermera que intenta tranquilizar al cliente que esta preocupado y afligido . ¿me gustaría que me contase más acerca de cuando él lo acepte.Usar preguntas abiertas. 10. 5. ¿Cómo se encuentra?. Las 9.formular preguntas fácil de sentimientos inviten o hagan que el cliente analice (Elabore..Ofrecer ayuda a la preguntas abiertas solo hacen referencia al tema a tratar e invita a que den paciente. amplias que 8. aclare. en caso 7. eso? 9.

.Informe de Caso Clínico 2011 11.(usted se va a poner bien) 11. por algo. ..Educar o distraer a la paciente con varios métodos. leer historias o periódico medios en la que ayudan a mejorar la expresión facial del mismo..ejemplo la musicoterapia es una técnica para aliviar y calmar a la paciente. La respuesta de la enfermera pretende equilibrar los sentimientos del cliente .

Valorar la respuesta al individuo. importante.. 2. 6.El ciclo de la actividad comprende la movilidad y el despertar de paciente. 5.Intolerancia a la actividad relacionado a debilidad muscular Evidenciado por: informes verbales de fatiga y debilidad. Valorar patrón actividad 1. ala actitud que va controlar leve edema de PROBLEMA OBJETIVOS Paciente disminuirá Intolerancia intolerancia a la a la actividad actividad progresivamente. La adecuada valoración nos ejercicio: permite identificar complicaciones inmediatas. la mayoría de las atenciones es muy frecuencia respiratoria. control de signos vitales inmediatamente después de la actividad.Controlar funciones 2. Paciente evidenciara conocimiento del fraccionamiento de las actividades diarias al salir del alta.Los factores que puedan alterar los patrones de ejercicios.. La movilización pasiva mejora la movilidad articular y la circulación de la sangre.. Paciente aumentara actividades cotidianas en forma progresiva. 4.La movilización activa o aumenta la masa del tono y la pureza de los músculos y mejora las funciones cardiacas y respiratorias.el control de funciones vitales en vitales: frecuencia cardiaca.. Fomentar una actitud de confianza en la capacidad del usuario.-. 6. 3. Progresar en la actividad gradualmente. PLANIFICACIÓN EJECUCIÓN INTERVENCIONES FUNDAMENTACIÓN CIENTÍFICA M T N 1. reconocer sus progresos. 8. 7.hacer que paciente 4. RESULTADOS ESPERADOS: Paciente evidenciara signos vitales estables... . EVALUACIÓN Objetivo alcanzado Paciente adecua actividades con ayuda de equipo de salud.Informe de Caso Clínico 2011 6. 5. permitir que la paciente establezca su propio programa de sus actividades y el objetivo de su actividad funcional. son muchos por lo que la enfermera debe valorar escrupulosamente a fin de identificar la respuesta del paciente y proveer los cuidados específicos para reducir ciertos factores.

12El evitar de la fuerza que se realiza durante el día es necesario para llegar a concluir los movimientos adecuados durante el día.Informe de Caso Clínico 2011 miembro inferior izquierdo. descanse unos minutos y luego controlar nuevamente. 9..tomar periodos de reposo durantes las actividades a intervalos y a una hora después de las comidas. 11..-Riesgo de CaídaRelacionado con: Evidenciado por Disminución de la fuerza muscular secundario a insomnio ...cuando se realiza una actividad descansar de 5 minutos después de 3 minutos para permitir que el corazón se recobre. 10.conocer el reposo/ limitar la actividad y ayudar con las actividades de autocuidado según la necesidad. 13.enseñar métodos de conservación de la energía durante las actividades.-La presencia de dolor evita la relajación y por lo tanto un actividad de fuerza y movilidad impedirá la relajación del paciente. Los ejercicios reducirá el estrés y favorecerá el ala buena circulación de la sangre 7.. 12. P/A. 10.interrumpir si el usuario presenta: disminución de FC.

4. 2. 2.. porque podría EJECUCI ÓN EVALUACIÓN M T N Objetivo parcialmente alcanzado... . Las enfermeras se centran en identificar las variables dela agente en sus actividades a huésped ambiente.brindar apoyo ejemplos. ir al baño.vigilar paciente. 3..valorar fuerza muscular de la paciente brindándole pesas o peso para medir su fuerza muscular. o a diambular por el pasillo. 6.ayudar a paciente en sus actividades a realizar brindarle apoyo físico. 5. ayudar con las comidas el aseo de la paciente para evitar las lesiones y las caídas. 4.. que se pueden modificar para constantemente a la en constante contacto con el paciente.vigilar forma de no despegarse de la paciente estar ocurrir una caída improvista por capricho de paciente. INTERVENCIONE FUNDAMENTACIÓN CIENTÍFICA S 1.sujetar a paciente si fuera necesario según las necesidades establecidas. el termino accidente implica una falta de control de las fuerzas externas.valorar fuerza muscular 5. valorar patrón Al valorar a paciente recopilaremos datos subjetivos actividad ejercicio.Informe de Caso Clínico 2011 PLANIFICACIÓN PROBLEMA OBJETIVOS riesgo de caídas Paciente disminuirá riesgo de caídas durante su estancia hospitalaria.-la distinción entre accidente y caída es útil para las enfermeras. Y deambula con ayuda de enfermera. Paciente presenta fuerza muscular aumentada.. 3. Brindar atención de dicho diagnóstico para así actuar precozmente con los planes de cuidado..

realizar jercicios de foratalicimieto d ela fuerza muscular. colocar a la paciente enque ella este ansiosa .-subir las parandillas de la cama..dejar las barandillas de la cama levantadas y la cama en la posisionmas baja posible cuando se sola ala paciente...Informe de Caso Clínico 2011 realizar.realizar caminatas con apoyo del personal de salud para que paciente mantenga una fuerza equilibrada y evite las caídas.identificar las situaciones que contibuyen a los prevenir los accidentes. que son mas sensibles a la luz intensa. 8. las barandas son unas agarraderas que evitan la caída de la paciente de la cama. La iluminación incandecente (no fluorecente)deslumbra menos y es mas adecuada para los adultos.. 9. son protectores en por salir a caminar sola o estar deseperada. 6.ver si la luz de su unidad esta en perfectas condiciones. 7. 9... 7. accidentes o caídas.el deslumbramiento a menudo es responsable de las caidadamyormente en las personas adultos mayores. este caso. 8.

3. general de 70 ó 90 minutos). PLANIFICACIÓN PROBLEMA Insomnio FUNDAMENTACIÓN CIENTÍFICA OBJETIVOS INTERVENCIONES Paciente mantendrá 1. sueño REM. una persona atraviesa normalmente cuatro o cinco ciclos sueños cumplidos cada noche. El ciclo de sueño comprende la fase del la paciente duerma. si puede afirmar que una día y tratar de hacer persona para sentirse descansado tiene que ejercicios como: completar todo un ciclo de sueño(un ciclo respiración profunda. Paciente refiere las técnicas que le ayuden a inducir al sueño. puede hacer dolor. Así mismo es necesario conocer su realizar los ritmo habitual para acostarse y cumplir esta en 1. debe valorar escrupulosamente a fin de identificar la respuesta del paciente y proveer RESULTADOS 2. cuatro o cinco cambios de posición en EJECUCI ÓN EVALUACIÓN M T N Objetivo parcialmente alcanzado Objetivo alcanzado porque la paciente logró conciliar el sueño durante la noche. 2. paciente informa dificultad para conciliar sueño. enfermería antes de que 2. la fase NREM y el despertar. Paciente referirá las causas que le impiden dormir adecuadamente.Informe de Caso Clínico 2011 8. Paciente procedimientos de lo posible. Los factores que puedan alterar los patrones sueño adecuado que alteran el sueño. Favorecer el alivio del Despertarse. (la fiebre no me deja dormir). así mismo identificó las causas que le impedían dormir y refiere algunas técnicas que le ayudarán a relajarse y mantener el sueño adecuado. 3. Indicar a la paciente de sueño varían notablemente aunque no hay que debe evitar la siesta fundamento científico para que la persona por más de 90 minutos al duerma ocho horas. Valorar PS: factores 1. sentir a la mañana siguiente que se a descansado mal.. durante un ciclo. evidenciará un equilibrio óptimo entre el sueño y actividad. Reducir los ruidos los cuidados específicos para reducir ciertos ESPERADOS: durante la noche y factores.Insomnio Relacionado con: sueño interrumpido secundario a enfermedad Evidenciado por falta de energía. . de sueño son muchos por lo que la enfermera durante la noche. Las necesidades individuales 4.

paciente duerma. La presencia de dolor evita la relajación y por lo tanto un sueño interrumpido. 5. a fin de evitar la interrupción de los del sueño: las cenas ciclos del sueño así mismo el alivio del dolor y abundantes. Así mismo los ejercicios durante el día reducirán el estrés y favorecerán el sueño. conduciendo a problemas de sueño. por que el sueño es difícil sin relajación y la presencia de dolor impedirá la relajación de la paciente. el dolor y los 5. El ruido del ambiental debe ser puedan altera la calidad reducido.Informe de Caso Clínico 2011 la cama y deanbulación veces por noche. 3. tabaco y procedimientos de enfermería antes de que la alcoholismo. 4. Educar a la paciente procedimientos de enfermería durante las horas sobre la causa que de sueño. Los principales impedimentos precoz según tolerancia. para del sueño en la paciente son los ruidos del ambiente hospitalario. Las cenas abundantes impiden la calidad de sueño por que la sangre se concentra en la digestión de los órganos blandos impidiendo la . Son necesarios para evitar la interrupción del sueño. El evitar el sueño durante el día es necesario para que llegar a concluir el sueño adecuado durante la noche. pues los patrones de sueños irregulares alteren los ruidos circadianos normales. consumo de la programación del tratamiento y cafeína.

La calidad de sueño dependerá del porcentaje de tiempo que la paciente pase en cama durante la noche. El alcohol provoca somnolencia pero suprime el sueño REM. así como la capacidad para soportar el umbral del dolor. y aumenta el número de despertares. Así mismo la irritabilidad o falta de paciencia necesaria para afrontar su nuevo ritmo de vida. La privación del sueño altera en la paciente el grado de concentración y control emocional.Informe de Caso Clínico 2011 relajación de los sistemas corporales. Sin embargo se recomienda tomar un vaso de leche caliente antes de dormir por que la leche contiene L_triptofano que es un indicador del sueño. La cafeína y el tabaco son estimulantes del sistema nervioso central que alargan la latencia del sueño y aumentan los despertares por la noche. .

dificultad adecuado durante para realizar la el turno higiene personal.Paciente presentará piel limpia. El cuidado personal no significa que la persona haga las cosas por si mismo según los planes del enfermero educar a la paciente para que establezca sus propios planes para una vida diaria óptima.. lavado de dientes. 2. libre de olores desagradables. Favoreciendo. La limpieza es importante para tener comodidad y una autoestima positiva y EJECUCI ÓN EVALUACIÓN M T N Objetivo parcialmente alcanzado Objetivo parcialmente alcanzado porque la paciente aún no puede realizar su baño diario. Paciente será capaz de realizar las actividades de higiene básica: baño diario. continúa con ropa personal y de cama sucias. el grado d dependencia numero dos que provoca la incapacidad para llevar a cabo el cuidado personal en la paciente genera sentimientos de dependencia y un auto concepto bajo.La higiene del cuerpo evitara el riesgo de infecciones sobre agregados bien dando comunidad y bienestar. y aseo de la cabeza. 2. REh.Déficit de autocuidado: bañoRelacionado con: ansiedad secundario a debilidad muscular. RESULTADOS ESPERADOS: 1.Informe de Caso Clínico 2011 9. Realizar a la paciente los cuidados de higiene personal encada turno: baño del cuerpo. La valoración permite identificar las dificultades que la paciente presente para realizar su higiene con el propósito de proveer los cuidados de acuerdo a la respuesta del paciente. así mismo al potenciar la capacidad de la paciente para llevar a cabo el cuidado. Paciente Capacidad de auto presentara higiene cuidado. OBJETIVOS FUNDAMENTACIÓN CIENTÍFICA 1. PLANIFICACIÓN PROBLEMA INTERVENCIONE S 1. sin embargo se le realizó los cuidados de higiene básica quedando tranquila en su unidad. Evidenciado por incapacidad para secarse el cuerpo. y al aumentar la independencia para el cuidado personal se eleva la auto estima. Déficit de autocuidado: baño . cuero cabelludo graso.-Valorar PE. higiene perineal y lavado de dientes 2. su independencia para la higiene personal.

secreciones vaginales y gérmenes patógenos .Realizar higiene autoestima. para las relaciones sociales con otras personas.Paciente paciente durante el presentará ropa baño. Sin embargo la movilidad es necesaria para satisfacer las necesidades de cuidado personal y mantener la buena salud y la 5. pues la autoestima aumenta amedida que la independencia en el cuidado personal aumente.Informe de Caso Clínico 2011 3. caídas y resbalones. aumentando la disposición de la paciente para cumplir con el tratamiento o la intervención. 4.. Proporcionar todo 4. Contar con todo el material del baño permitirá el material de baño y realizar una higiene completa y meticulosa y colocar al alcance de estar cerca del paciente evitando el riesgo de la paciente. La higiene perineal permite la eliminación de turno. 3. control y dignidad personal. La intimidad permite realizar la higiene con libertad considerando el pudor de la paciente. Así mismo al ofrecer a la paciente la oportunidad de realizarse su higiene lo involucrara en la planificación de su propio cuidado esto le ayudara a disminuir los sentimientos de impotencia promoviendo los sentimientos de libertad. personal y de cama limpios. Independientemente déla incapacidad las personas deben tener intimidad y ser tratados con dignidad durante las actividades del cuidado personal.Proporcionar corporal. perineal en cada 5. intimidad a la 4.Paciente expresara sentimientos de comodidad y satisfacción con la limpieza 3.

los genitales femeninas así mismo la ropa interna y externa favorecerá el bienestar psicológico contribuyendo a la recuperación de su salud.. Realizar cambio sentimiento de confort y favoreciendo el de cubiertas de cama bienestar psicológico de la paciente. Aliviar el dolor capacidad de bañarse por si misma. según necesidad 8. al aliviar la para que la paciente intensidad del dolor se fomentara la movilidad pueda realizarse su necesaria para satisfacer las necesidades de higiene solo.Realizar cambio 6. La presencia de ropa de cómo limpia brinda u 7. El cambio de ropa interna evita la presencia de ropa íntima y de gérmenes patógenos que puedan ingresar a externa cada día.Informe de Caso Clínico 2011 evitando el ingreso de estos gérmenes que podría provocar una infección de los órganos sexuales internos de la paciente. 7. . La presencia del dolor puede afectar la 8. cuidado personal y mantener una buena salud y autoestima. 6.

Informe de Caso Clínico 2011 .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful