"El patrono dar cuenta a la respectiva Inspectora del Trabajo Dentro de los cuatro (4) das continuos de ocurrido

el accidente o diagnosticada la enfermedad." Artculo 565 de la L.O.T.

FICHA PARA LA DECLARACIN DE ACCIDENTES DE TRABAJO

I.- DATOS RELATIVOS AL ACCIDENTADO
1. NOMBRES Y APELLIDOS: ROBINSON 2. CDULA DE IDENTIDAD: 5. EDAD:

XAVIER GONZALEZ TOVAR

3. SEXO: a) MASCULINO 4. FECHA DE NACIMIENTO : b) FEMENINO

V- 6
6. NACIONALIDAD: a) VENEZOLANO

23/07/1982
DERECHO c) OTRO

26 aos

8. ESTADO CIVIL: a) CASADO b) SOLTERO c) VIUDO d) DIVORCIADO

b) EXTRANJERO 7. ZURDO 9. CATEGORA DE OCUPACIN: a) EMPLEADO

e) OTRO

b) OBRERO

10. SUELDO O SALARIO: 1014,92 Bs.F Mensual 11. OFICIO U OCUPACIN: Mecnico (Aceitero) 12. NIVEL EDUCATIVO: RAMA 12.1. GRADO O 13. ANTIGEDAD EN LA a) ANALFABETA b) PRIMARIA c) SECUNDARIA AO APROBADO: EMPRESA: d) TECNICA e) SUPERIOR 4 AOS: 2 Aos 15. NMERO DE HORAS TRABAJADAS EL DA QUE OCURRIO EL 14. HORARIO DE TRABAJO: L.-V. 7:00 am- 12:00 m 1:30 pm 4: 30 pm ACCIDENTE: 3:00 16. DIRECCIN DE HABITACIN: Urb. 24 de Julio, Sector 3, Calle 11. N19 a) ESTADO: c) PARROQUIA:

Portuguesa

b) MUNICIPIO:

Pez

d) LOCALIDAD:

e) TELFONO: 04245851434

II.- DATOS RELATIVOS A LA EMPRESA

1. NOMBRE O RAZN SOCIAL DE LA EMPRESA: Agropecuaria 2. NMERO DE LA EMPRESA: 4. NMERO DEL N.I.T: 0305378979 6. NOMBRE DEL REPRESENTANTE LEGAL: Alejandro Quijada 7. DIRECCIN DE LA EMPRESA: Carretera a) ESTADO: Portuguesa d) LOCALIDAD:

Choro C.A
3. NMERO DEL R.I.F:

j-085332090 5. NMERO DEL I.V.S.S.: P30102671 Nacional va Pritu Sector Choro Araguaney
b) MUNICIPIO:Esteller e) TELFONO: 0255-6239855 c) PARROQUIA: f) FAX: 0255-6239855

III.- DATOS RELATIVOS AL ESTABLECIMIENTO

1. NOMBRE DEL ESTABLECIMIENTO: Agropecuaria 2. NMERO DEL ESTABLECIMIENTO: 1 (uno) 4. TOTAL DE TRABAJADORES:

Choro C.A
3. ACTIVIDAD ECONMICA: Agropecuria

170

5. NMERO DEL I.V.S.S.: P30102671

6. DIRECCIN DEL ESTABLECIMIENTO: CARRETERA NACIONAL VIA PIRITU KM 5

a) ESTADO:

Portuguesa

b) MUNICIPIO:

d) LOCALIDAD:

Esteller e) TELFONO: 0255-6239855

IV.- DATOS RELATIVOS AL ACCIDENTE

c) PARROQUIA: f) FAX: 0255-6239855

1. LUGAR Y DIRECCIN DONDE OCURRI EL ACCIDENTE: Taller de la Agropecuaria 2. FECHA: 17/07/2009 4. DESCRIPCIN DEL ACCIDENTE. CMO OCURRI? 3. HORA: 10:30 AM Aprox.

EL TRABAJADOR SE ENCONTRABA ENGRASANDO UN TRACTOR EN LOS MANDOS DE LA RUEDA Y EL CHOFER REALIZA MOVIMIENTO A LA DIRECCION, PROPINANDOLE UN GOLPE EN LA REGION LUMBAR. SE ESPERA REPORTE MEDICO.

5. PARTE DEL CUERPO LESIONADA : REGION LUMBAR 6. NATURALEZA DE LA LESIN: Leve 7. MEDIO AMBIENTE DE TRABAJO: a) OFICINA d) CONSTRUCCIN 8. PROCESO DE TRABAJO: Labores de mecnica. 9. ACTIVIDAD QUE REALIZABA: Engrasado de tractor. 10. TIPO DE ACCIDENTE: Golpe 11. AGENTE MATERIAL: Tractor 13. DURACIN DE LA INCAPACIDAD LABORAL (DAS) : 15. NOMBRE DEL TESTIGO: 16. NOMBRE DEL TESTIGO: 17. INSTITUTO U HOSPITAL DONDE FUE ATENDIDO: FECHA DE DECLARACIN ANTE LA INSPECTORIA: NOMBRE DEL PATRONO: Alejandro FIRMA: a) I.V.S.S. 12. TRATAMIENTO: a) QUIRURGICO b) NO QUIRURGICO b) NO MORTAL b) TALLER e) OTRO c) CARRETERA

14. EXTENSIN DEL ACCIDENTE: a) MORTAL 15.1. C.I: 16.1. C.I: b) CENTRO PRIVADO c) OTRO

Quijada

NOMBRE DEL FUNCIONARIO: FIRMA:

FIRMA DEL ACCIDENTADO: