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06/27/2011

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FICHA INDIVIDUAL LODOPEDICA

• Fecha: Dirección: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
_ _ _ _ _ _ _ _
• Nombre: Lugar: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
• F/Nacimento: Ea: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ !e"o: _ _ _ _
_ _ _ _ _ _ _ _
• La #er$ona o in$titución %ue &e re'irió a e$te centro _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
• La #er$ona ha $io re'eria #or #rob&ema e:
• Articu&ación: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Lengua(e: _ _ _ _ _ _ _ _ _ Fonación: _ _ _ _ _ _ _ _ _
• Nombre e &a mare: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Ea:_ _ _ _ _ _ _ Ocu#ación _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
_ _
• Nombre e &a #are: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Ea:_ _ _ _ _ _ _ Ocu#ación _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
_ _
• )iembro$ e &a ca$a: Ea: !e"o: *e&ación con e& ni+o:
Eucación:
• _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
_ _ _ _
• _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
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• _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
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• _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
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• _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
_ _ _ _
• Nombre e 'ami&iare$ con #rob&ema e &engua(e:
• Nombre : Pare$te$co: Prob&ema:
• _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
• _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
• _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
• Período Prenatal:
• Cu,nto tiem#o uro e& embara-o: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ tomó meicina$ e$cr.ba: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
• /u0o &a mare a&g1n acciente o #aeció e a&guna em'ermea como $aram#ión2 #a#era$2
incor#artibi&ia e *H2 trauma$ 3 $.nrome #$.%uico$2 etc45 NO _ _ !I _ _ _ De$criba: _ _ _ _ _ _ _ _ _
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
• Período Natal:
• Duración e #arto _ _ _ _ _ _ _ _ Pe$o a& nacer_ _ _ _ _ _ _)eicina %ue recib.o &a mare: _ _ _ _ _ _ _ _ _
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
• E$criba cua&%uier ti#o e com#&icacione$ a& necer como ce$are,2 uti&i-ación e 'orce#$2 etc45 _ _ _ _ _ _ _
_ _ _ _ _ _ _
• Done nació e& ni+o: Ho$#ita&: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Ciua: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
• /u0o e& beb6 #rob&ema$ e re$#iración: _ _ _ !e #u$o a-u&: _ _ _ Ictericia:_ _ _ _
• De$criba #rob&ema$ con &a a&imentecion: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
• Período Posnatal:
• De$criba &a$ eae$ a &o %ue inicio &o $iguiente:
• !ubio &a$ e$ca&era$ a&ternao &o$ o$ #ie$: _ _ _ _ _ _ De(ó e& #echo materno: _ _ _ _ _ _ _ !e a&imentó
con cuchara:_ _ _ _ _ _ _
• Fue entrenao en 'uncione$ como orinar2 e'ecar:_ _ _ _ _ _ _ _#re'iere u$ar &a mano erecha o
i-%uiera:_ _ _ _ _ _ _ _ _ _
• Cae o #iere e& ba&anceo 'aci&mente:_ _ _ _ _ _ _ _ /iene i'icu&ta en e& u$o e $u$ mano$: _ _ _ _ _ _ _ _
• HISTORIA MEDICA :
• Nombre e& #eiatra o m6ico regu&ar e &a 'ami&ia: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _
• Hace cu,nto tiem#o ha e$tao e& ni+o a& cuiao e icho meico:_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
• E"#&i%ue &e$ión2 o#eración: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _Fecha:_ _ _ _ _ _ _ _ Ho$#ita&:_ _ _ _ _ _
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _
• Enumere en'ermeae$ $u'ria$: Ea: Fecha:
Duración:
• _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
• _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
• _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
• Ha #aecio a&guna$ 'iebre$2 o con0u&cione$2 e$cr.ba&a$:
• Ea %ue ten.a: 7rao e tem#eratura: Duración:
Com#&ecacione$:
• _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
• Ea %ue ten.a: Duración: !igno$:
• _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
• E$t, tomano meicina$2 e$cr.ba&a$:_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
• /iene a&gun e'ecto '.$ico2 e$criba: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
• Ha $io e"aminao ante$ e ahora 8#or un neuró&ogo2 #$i%uiatra2 etc4 945 _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
• HISTORIA ESCOLAR:
• Nombre e &a e$cue&a %ue a$i$te: _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Dirección: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
_ _ _ _ _ _
• 7rao: _ _ _ _ _ _ Nombre e& mae$tro/a:_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ A %ue ea comen-ó e& ni+o
&a e$cue&a:_ _ _ _ _ _
• Perió a&guno$ grao$:_ _ _ _ _ Por %u6: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
• A$i$tió e& ni+o a e$cue&a oc&e$ e$#e$ia&: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ E& tiem#o:_ _ _ _ _ _ _ _ _
Fecha:_ _ _ _ _ _ _ _ _
• !e &&a0a bien con otro ni+o$ en &a e$cue&a: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
• HISTORIA DE AUDICIÓN
• !e ha hecho e"amen e &a auición: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Fecha:_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Lugar:_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
• /iene actua&mente #6ria e auición:_ _ _ _ _ _ _ _ :a&ance:_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ /i#o e #eria:_ _ _ _
_ _ _ _ _ _ _
• E$t, u$ano Au.'ono:_ _ _ _ _ Ini%ue e& /i#o:_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ /iem#o:_ _ _ _ _ _ _ _ Hora$
iaria$: _ _ _ _ _ _
• Facha 3 Diagnó$tico e& 1&timo e",men:_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _
• HISTORIA DEL HABLA:
• ;u6 'actore$ cree u$te ha3a cau$ao o comtribuio a& #rob&ema e $u ni+o: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
• ;u6 a3ua $e ha ao a& ni+o en e& #rob&ema e& hab&a5 8tratamiento2 a3ua 'ami&iar2 etc49 _ _ _ _ _ _ _
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• A %u6 ea comen-ó e& ni+o a ba&bucear:_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
• A %u6 ea #ronunció &a$ #rimera$ #a&abra$: 8cua&e$9_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
_
• A %u6 ea $u#o nombrar ca$i toa$ &a$ co$a$:_ _ _ _ _ _ _ _ _ _
• A %u6 ea u$ó e& ni+o combinación e #a&abra$ como <mam,0a= o <mira #erro=:_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
_ _ _ _
• A %u6 ea ec.a oracione$ com#&eta$2 corta$:_ _ _ _ _ _ _ _ _ _
• De$criba $i hu0o cambio$ en e& &engua(e urante &o$ u&timo$ $ei$ me$e$:_ _ _ _ _ _ _ _ _ _
• Le #arece %ue e& ni+o tiene i'icu&ta en entener cuano $e hab&e:_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
• ;u6 iioma $e hab&a en ca$a 3 cua& e$ e& ma$ u$ao:_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
• A %uien imita ma$ e& ni+o:_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
• Con %uien $e comunica ma$ e& ni+o:_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
• Cuano e$ta (ugano hab&a con $u$ (ugete$:_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __
• !e ha #roucio muti$mo o tartamue- #$icó&ogeno 3 en %ue conicione$5 E"#&i%ue:_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
• Por 'a0or a+aa cua&%uier otra in'ormación %ue crea im#ortante #ara a3uar a& ni+o: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
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• Nombre e& in'ormante:_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
• *e&ación con e& ni+o: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
• Dirección:_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ te&6'ono_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

• _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
• Firma
• _ _ _ _
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Firma e& e0a&uaor

descríbalas:_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Tiene algun defecto físico. ). psiquiatra. etc. describa: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Ha sido examinado antes de ahora (por un neurólogo. operación: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _Fecha:_ _ _ _ _ _ _ _ Hospital:_ _ _ _ _ _ _______ ___ Enumere enfermedades sufridas: Edad: Fecha: Duración: ________________ ______ ___________ _____________ ________________ ______ ___________ _____________ ________________ ______ ___________ _____________ Ha padecido algunas fiebres. ayuda familiar.• • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • Nombre del pediatra o médico regular de la familia: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ Hace cuánto tiempo ha estado el niño al cuidado de dicho medico:_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Explique lesión.? _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ____________ HISTORIA ESCOLAR: Nombre de la escuela que asiste: _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Dirección: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ______ Grado: _ _ _ _ _ _ Nombre del maestro/a:_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ A que edad comenzó el niño la escuela:_ _ _ _ _ _ Perdió algunos grados:_ _ _ _ _ Por qué: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Asistió el niño a escuela ocles espesial: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ El tiempo:_ _ _ _ _ _ _ _ _ Fecha:_ _ _ _ _ _ _ _ _ Se llava bien con otro niños en la escuela: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ HISTORIA DE AUDICIÓN Se ha hecho examen de la audición: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Fecha:_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Lugar:_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ___________ Tiene actualmente pérdida de audición:_ _ _ _ _ _ _ _ Balance:_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Tipo de perdida:_ _ _ _ _______ Está usando Audífono:_ _ _ _ _ Indique el Tipo:_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Tiempo:_ _ _ _ _ _ _ _ Horas diarias: _ _ _ _ _ _ Facha y Diagnóstico del último exámen:_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ HISTORIA DEL HABLA: Qué factores cree usted haya causado o comtribuido al problema de su niño: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __________________________________________ _____________________ ____________________ Qué ayuda se ha dado al niño en el problema del habla? (tratamiento. o convulciones. descríbalas: Edad que tenía: Grado de temperatura: Duración: Complecaciones: _________ ______________ ________ __ ___________ Edad que tenía: Duración: Signos: _________ ________ _____________ Está tomando medicinas.) _ _ _ _ _ _ _ ___________________________________________________ ____________ _______________________ A qué edad comenzó el niño a balbucear:_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ A qué edad pronunció las primeras palabras: (cuales)_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ A qué edad supo nombrar casi todas las cosas:_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ A qué edad usó el niño combinación de palabras como “mamáva” o “mira perro”:_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ____ A qué edad decía oraciones completas. cortas:_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Describa si huvo cambios en el lenguaje durante los ultimos seis meses:_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Le parece que el niño tiene dificultad en entender cuando se hable:_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ . etc.

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