HISTORIA CLINICA PSIQUIATRICA

Dr. Juan Jos Vilaprio Duprat

Definicin: La historia clinica es un registro de los datos de las diversas exploraciones efectuadas al paciente (Poch j (Poch 1998), de la conjuncion de dos notas definitorias del saber medico-docibilidad y de objetividad descriptible. medicoDe todo esto naci el impulso creador de la historia clinica. clinica. ( Lain Entralgo P, 1998) Gracias a las aportaciones psiquiatricas, sobre todo de S. psiquiatricas, Freud, en el curso de la centuria pasada se produjo una mutacion en el modo de concebir la historia clinica cientificocientifico-natural, la que se centraba en la descripcion de los rasgos externos y objetivos de la enfermedad. Este tipo de historia clinica es francamente insuficiente, hay que enriquecerla con la descripcion de la biografia del enfermo y como este vive subjetivamente su propia enfermedad.

El proceso de la historia clinica se abre en el momento en el que el medico se encuentra con alguien que se presenta o es presentado como enfermo.

Componentes de la Historia Clinica

Datos filiatorios Motivo de consulta Enfermedad Actual Antecedentes de enf. Actual enf. Antecedentes personales Antecedentes heredo-familiares heredoPersonalidad premorbida Estado actual psiquiatrico Diagnosticos presuntivos Examenes complementarios Diagnostico Pronostico Tratamiento Evolucion Epicrisis

DATOS FILIATORIOS
Nombre y apellido: Fecha de nacimiento: Edad: DNI: Nacionalidad: Direccion: Telefono: Estado civil: N de hijos: Ocupacion: Obra social: Religion: Internaciones anteriores: Como llego a la consulta: Familiar acompaante:

MOTIVO DE CONSULTA Se registraran literalmente los motivos por los cuales el paciente a decidido buscar ayuda; de ser posible con las propias palabras del paciente. Debe determinarse el motivo de consulta aun cuando la persona no pudiera hablar, incluyndose entonces la descripcion de la persona que proporciona la informacion. Por ejemplo informacion. estoy triste, no tengo ganas de hacer nada ; No se, me trajeron ; No me pasa nada, es ella la que esta loca . Motivo de internacion En los casos de internacion es importante aclarar si la internacion es voluntaria, policial o judicial.

ENFERMEDAD ACTUAL Se registraran los sntomas relacionados al motivo de consulta, es decir, al episodio actual, tiempo de comienzo de los mismos, factores desencadenantes, exacerbaciones y remisiones, interferencia en el funcionamiento laboral, social y familiar, la relacion entre los sintomas fisicos y psicologicos. Se indaga psicologicos. exhaustivamente y metdicamente cada sntoma.

Antecedentes de enfermedad actual Se registraran los sintomas desde el inicio hasta el momento presente, edad de comienzo, acontecimientos desencadenantes, exacerbaciones y remisiones a lo largo de la historia de la enfermedad, tratamientos anteriormente recibidos, en instancia ambulatoria u hospitalaria, adherencia a los mismos, tipos de tratamientos, causas de abandono, etc.

ANTECEDENTES PERSONALES A- Embarazo, parto, lactancia y desarrollo psicomotor. B- Infancia: se evaluaran conductas, habitos alimentarios, caracteristicas del sueo, carcter, relaciones familiares y con otros nios, conductas como enuresis, encopresis, miedos, terrores encopresis, nocturnos, desarrollo del habla y socializacion, desarrollo intelectual, socializacion, escolaridad, inicio de la misma, rendimiento, relaciones con maestros y compaeros. Debe explorarse haciendo la disquisicin entre primera y segunda infancia C- Adolescencia: se evaluara potencial academico, areas de interes academico, especial y relacin con compaeros y con la familia, trastornos de la conducta alimentaria y actividad sexual. D- Vida matrimonial: cuantos aos tiene la pareja, relacin, dialogos, dialogos, salidas, tipo de union.relacin con familia de origen

E- Habitos toxicos tabaco alcohol drogas ilegales F- Habitos fisiologicos sueo alimentacion apetito diuresis catarsis sed

xantinas

G- Antecedentes gineco-obstetricos ginecoH- Antecedentes clinicos, quirurgicos, traumatologicos y clinicos, quirurgicos, alergicos I- Antecedentes Psiquitricos : Tratamientos previos, cumplimiento y adherencia a los mismos, fechas aproximada ytiempo transcurrido desde el ltimo perido en que realiz tratamiento

Antecedentes heredo-familiares heredoSe confecciona diagrama en donde quedan reflejados los datos de parentesco de los diferentes familiares, con lo cual se obtiene una visin rpida y sinttica de la composicin familiar del paciente. Antecedentes de patologa psiquitrica en la familia dado la importancia de la carga gentica de algunas patologas
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PERSONALIDAD PREMORBIDA Es importante evaluar como era la persona antes del inicio de la enfermedad por ejemplo hbitos, intereses, hobbies. Hay patologas que producen un quiebre de la personalidad, como las psicosis. En los trastornos de personalidad no existe quiebre, pero si situaciones marcadoras que los han determinado La personalidad premrbida sirve tambin com parmetro de normalidad

ESTADO PSIQUICO ACTUAL Los datos que aqu se recojen son producto de la observacion y posterior analisis tecnico de lo que se observo. Presentacion del paciente: Como paso previo a la descripcion de las distintas funciones psiquicas es fundamental brindar una descripcion lo mas completa y precisa del paciente de acuerdo a lo que se observa. -Estado general: bueno, malo, regular con y sin lesiones. general:

-Cuidado higienico personal: bueno, regular, malo. Al personal: evaluar la vestimenta, el arreglo personal y el estado de higiene, existen las sgtes posibilidades: -limpio -sucio -excesivamente limpio -adecuado en su vestimenta -descuidado en su arreglo personal -extravagante -provocativo -payasesco -inapropiado

Facie: Facie: compuesta, descompuesta, expresiva, inexpresiva, hiper o hipomimica, perpleja, omega, depresiva, boba. Mirada: Mirada: directa, fija, cambiante, huidiza, vacia, vaciada, invasiva, penetrante, evasiva. Actitud: Actitud: cooperadora o no ante el medico, paranoide, negativista, oposicionista, autorreferencial, expansiva con o sin tendencia a la accion, inhibida, maniforme, tensa, reticente, reaccion de indiferencia al contacto con el medico, al borde de la agresion fisica, amable, hostil, agresiva, docil, reaccion euforica, inquieta, pasiva.

Evaluacion de las funciones psiquicas - Conciencia - Orientacion - Atencion - Memoria - Sensopercepcion - Pensamiento - Afectividad - Psicomotricidad - Lenguaje - Imaginacion - Inteligencia - Instintos - Trastornos del yo - Juicio critico - Conciencia de enfermedad