HISTORIA CLINICA CAMA # 9

DATOS DE AFILIACION y NOMBRE: VICTOR HUGO CONSTANTE NARVAEZ y EDAD: 33 AOS y SEXO: MASCULINO y RAZA: MESTIZO y OCUPACION: COMERCIANTE y PROCIDENCIA: QUITO y RESIDENCIA: GUAYAQUIL y ESTADO CIVIL: SOLTERO

ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES (APP) PACIENTE REFIERE HABER PADECIDO DE TODAS LAS ENFERMEDADES PROPIAS DE LA INFANCIA.
PACIENTE REFIERE NO TENER NINGUN TIPO DE ALERGIA Y REFIERE NO TENER ANTECEDENTES QUIRURGICOS.

ANTECEDENTES PATOLOGICOS FAMILIARES (APF) PACIENTE REFIERE QUE SUS PADRES AUN VIVEN QUE SU MADRE ES DIABETICA Y SU PADRE Y HERMANOS SON APARENTEMENTE SANOS.

HABITOS Y ENCUESTA SOCIAL y TABAQUISMO: POSITIVO (+) y ALCOHOLISMO: POSITIVO (++) y DROGADISMO: NEGATIVO (-) y CAFEISMO: NEGATIVO (-) y ALIMENTACION: NORMAL EN CALIDAD Y CANTIDAD y VIVIENDA: DE CEMENTO CON TODOS LOS SERVICIOS SANITARIOS BASICOS.

MOTIVO DE INGRESO  INCONSCIENCIA  DOLOR EN REGION CEFALICA  SANGRADO POR BOCA Y NARIZ

Orlando Macas Caiser

DESARROLLO DE LA ENFERMEDAD PACIENTE REFIERE QUE SU ENFERMEDAD COMENZO HACE UNA SEMANA, CUANDO SUFRIO UN ATRACO POR PARTE DE ANTISOCIALES QUIENES LE PROPINARON UN GOLPE CON ARMA DE FUEGO EN AL REGION OCCIPITAL DE LA CABEZA PROVOCANDO UNA HERIDA DE UNOS 5CM, Y UN DOLOR INTENSO EN LA REGION QUE SEDIA CON EL REPOSO Y SE EXACERBABA CON EL MOVIMIENTO, DOLOR QUE SE ACOMPAABA DE SANGRADO DEBIDO A LAS DESCONTINUIDAD DEL CUERO CABELLUDO, TAMBIEN POR CAVIDAD BUCAL Y FOSAS NASALES, ROJA RUTILANTE QUE SEDIO CON MECANISMOS DE HEMOSTASIA REALIZADOS POR EL EQUIPO MEDICO. PACIENTE REFIERE QUE TUVO VOMITO CON RESTOS SANGUINEOS Y ALIMENTICIOS. PRODUCTO DE LOS GOLPES OCASIONADOS POR LOS ANTISOCIALES.
EN LA ACTUALIDAD PACIENTE REFIERE QUE SUS SIGNOS Y SINTOMAS HAN MEJORADO.

INSPECCION GENERAL ME ENCUENTRO ANTE UN PACIENTE QUE DESCANSA EN UNA POSICION DECUBITO DORSAL ACTIVA ELECTIVA, DE SEXO MASCULINO, DE BIOTIPO LEPTOSOMICO, DE FASCIES NORMALES, QUE REPRESENTA EDAD QUE DICE TENER, CON VESTIMENTAS HOSPITALARIAS LIMPIAS.
LO QUE MAS ME LLAMO LA ATENCION A LA INSPECCION GENERAL ES LA HERIDAD PROVOCADA POR EL ARMA DE FUEGO A NIVEL DE LA REGIN OCCIPITAL DE LA CABEZA, Y LOS HEMATOMAS A NIVEL DE GLOBOS OCULARES MAS LESIONES DE LA PIEL A NIVEL DE MIEMBROS SUPERIORES COSTRAS Y ESCARAS. PACIENTE SIN TRASTORNOS EN LA MARCHA, CON FACULTADES APARENTEMENTE NORMALES QUE COLABORO CON EL INTERROGATORIO.

INSPECCION REGIONAL A NIVEL DE LA CABEZA SE PUEDE APRECIAR EL PELO NORMALMENTE DISTRIBUIDO SOLO EN LA REGION OCCIPITAL SE ENCUENTRA UNA ZONA DESPOBLADA DE CABELLO DEBIDO A LA HERIDA QUE EN LA ACTUALIDAD SE ENCUENTRA CON RAFIA, CEJAS NORMALMENTE DISTRIBUIDAS, A NIVEL DE LA CARA NO SE ENCUENTRA NADA QUE LLAME LA ATENCION, BOCA CON PIEZAS DENTARIAS INCOMPLETAS, CUELLO NORMAL, TORAX NORMAL, ABDOMEN NORMAL, CICATRIZ UMBILICAL NORMAL, CON DISTRIBUCION NORMAL DEL VELLO PUBIANO Y AXILAR, AXTREMIDADES TANTO SUPERIORES COMO INFERIORES ESTAN NORMALES.

PALPACION SUPERFICIAL A LA PALPACION SUPERFICIAL PACIENTE REFIERE SENSIBILIDAD A NIVEL DE TORAX, Y PARRILLA COSTAL DERECHA, SE DESCARTAN SIGNOS DE HIPERTERMIA Y DOLOR. PALPACION PROFUNDA ABDOMEN NORMAL, SIN PRESENCIA DE MASAS.

Orlando Macas Caiser

PERCUSION A LA PERCUSION EN EL PACIENTE NO SE ENCONTRO NADA QUE LLAME LA ATENCION.

AUSCULTACION CARDIACA: SE DESCRIBEN LOS RUIDOS CARDIACOS NORMALES (DUM-TA), SIN RUIDOS ANORMALES SOBREAADIDOS A LA AUSCULTACIN. FOCOS AUSCULTATORIOS MITRAL, AORTICO, PULMONAR, TRICUSPIDE Y ACCESORIO DE ERBS (INTENSIDAD ALTA, RITMICOS, Y FRECUENCIA NORMAL).
PULMONAR: A LA AUSCULTACION RESPIRATORIA, RUIDO LARINGOTRAQUEAL BRUSCO Y SOPLANTE (NORMAL), Y MURMULLO VESICULAR SUAVE Y ARMONICO (NORMAL). HIDROAEREOS: APARENTEMENTE NORMALES AL EFECTUAR AUSCULTACION ABDOMINAL.

APARATO AFECTO LOCOMOTOR

DIAGNOSTICO HEMATOMAS, MIALGIAS Y LESIONES SECUNDARIAS DE LA PIEL.

Orlando Macas Caiser