CUIDADOS DE ENFERMERA EN EL PACIENTE POLITRAUMATIZADO

Diego

Melgarejo

vila

061 UME C/ Telef: 967143557

Castilla de La 02600

La Roda

Mancha Villarrobledo s/n Villarrobledo

RESUMEN

La actuacin principal ante un politraumatizado es un factor predeterminante en la supervivencia y disminucin de secuelas del paciente, siendo la actuacin de Enfermera imprescindible y fundamental dentro de los Equipos de Emergencias Prehospitalario, as como para realizar una buena actuacin integral del paciente.

Aunque dentro de los Equipos de Emergencias el planteamiento de actuacin est siempre dentro del trabajo en equipo y en la coordinacin de sus distintos miembros. No debemos olvidar que El proceso de Atencin de Enfermera es el esquema fundamental para nuestra actuacin. De su desarrollo, junto con el trabajo en equipo dependen la calidad de nuestas r actuaciones profesionales, as como el bienestar, el restablecimiento de la salud y la mejora de la calidad de vida de nuestros pacientes.

PALABRAS CLAVE

Enfermera Prehospitalaria. Emergencia. Politraumatizado. Cuidados de Enfermera,

ABSTRACT

A correct action in the presence of a politraumatized is a determining factor in survival and reduction of sequels for patient, being nursing acting indispensable and basic within pre hospital emergency teams. Though action of Emergency Teams the acting plan is within team work, we mustnt forget that nursing attention process is the basic scheme for our work. From its development and team work depend the quality of our professional acting, as well as wellbeing, reestablishment of health and improving our patients quality of health .

KEY WORDS Pre-hospital nursing. Emergency. Politraumatized. NursingCare.

INTRODUCCIN

Los politraumatismos son cuadros debidos a accidentes graves. Se producen en los individuos lesiones en diversos rganos y sistemas, afectando al estado general y/o constantes vitales que pueden ocasionar a los individuos un estado en el que peligrasen sus vidas, requiriendo actuaciones de urgencias. En el paciente politraumatizado la rpida y correcta valoracin de los signos vitales y otros parmetros como las pupilas, piel, relleno capilar, , son imprescindibles para la valoracin, tratamiento y cuidados especficos que necesita cada paciente. En un Sistema Integral de Emergencias ( S.I.E. ) , como sistema se debe establecer un orden de prioridades desde el primer Enfermero y equipo sanitario que asiste al sujeto. El reconocimiento primario y secundario realizado de forma sistemtica, constante y protocolizada, cumple la misin de evitar errores y omisiones en la valoracin, tratamientos y cuidados. Los profesionales de la Enfermera debemos ser capaces de relacionarnos para poder coordinar y optimizar nuestros esfuerzos dirigidos a cada paciente. Los cuidados de enfermera deben ser integrados en el S.I.E., para que posean tambin un esquema lineal, es decir, una continuidad; y no un esquema escalonado. El centro de nuestro trabajo debe ser el individuo y no las tareas que desarrollamos. Un paciente no cambia dependiendo de la instalacin sanitaria en la que se encuentre, pueden variar sus problemas y necesidades por la (2) evolucin del proceso o los recursos sanitarios disponibles, pero nunca la persona. Deben existir Hojas de Enfermera que acompaen al paciente, donde la informacin de los cuidados se vea reflejada para poder evaluar constantemente sus resultados, optimizar y coordinar nuestros esfuerzos, para poder dar una mayor calidad a nuestros clientes / pacientes, cubriendo mejor sus necesidades. El papel del Enfermero es primordial e imprescindible en la atencin inicial al politraumatizado, donde el tratamiento y cuidados deben ser precoces. Aumentando la calidad
(1)

asistencial aumentamos el grado de xito, disminuyendo la morbi- mortalidad de los primeros momentos y posteriores. El enfermero est dentro del equipo sanitario integral, donde todo debe ser coordinado desde el primer momento. Cuando atendemos a un politraumatizado debemos valorar y tratar en primer lugar las urgencias vitales. Hay que asegurar la va area, control respiratorio y circulatorio. Esto es el respira ?, tiene pulso ?, collarn cervical y oxigenoterapia, o si fuese necesario reanimacin Cardiopulmonar ( RCP ) y desfibrilacin. Se realiza una valoracin de las constantes vitales; frecuencia cardiaca y respiratoria, tensin arterial, pulsioximetra y monitorizacin del individuo si es posible. Tambin valoraremos el color de la piel, relleno capilar, tamao pupilar y su respuesta a la luz, as como el nivel de conciencia. Esta primera fase se denomina valoracin 1. En ella se identifican y valoran los problemas que comprometen la vida del paciente, para corregir estos de forma precisa e inmediata. Es el ABC: A.- Control de va area y control cervical B.- Respiracin. C.- Circulacin con control de hemorragia. D.- Discapacidad.-Estado neurolgico. E.- Exposicin / Entorno. Un resumen de la actuacin de Enfermera podra ser: (3) Aplicacin del Collarin. Aplicacin de Oxgeno. Monitorizacin electrocardiogrfica ( EKG ) y pulsioximetra. Canalizar vas perifricas. Extraer muestra de sangre para determinaciones. Control de hemorragias de consideracin. Desnudar al paciente.

VALORACIN PRIMARIA

A.- Control de la Va area y Cervical. La permeabilidad y estabilidad de la va area es el primer punto a valorar. En un individuo inconsciente hay que comprobar su va area , en el sujeto que tiene disminuido su nivel de conciencia puede ocurrirle la cada de la lengua hacia atrs y / o una broncoaspiracin (3) .

La cabeza y el cuello no deben ser hiperextendidos en un politraumatizado; la utilizacin de la traccin del mentn con control cervical, es la maniobra de eleccin para la (4 ) apertura de la va area. Si la va area no fuese permeable se deben extraer los objetos que la obstruyan o en su defecto valorar la puncin cricotiroidea. Valorar tambin la intubacin orotraqueal si fuese (5 ) necesario, y la cnula de Guedell.

B.- Respiracin. Hay que valorar la correcta ventilacin y el adecuado aporte de oxgeno. Buscaremos las causas que alteran la ventilacin y emprenderemos las medidas adecuadas, intubacin (5 ) orotraqueal, drenaje torcico,

C.- Circulacin y Control de Hemorragias. La hemorragia es la principal causa de muerte tras un traumatismo. Cuatro son los (5 ) puntos a valorar: Nivel de Conciencia. Coloracin de la Piel. Pulso. Hemorragias.

Se deben canalizar una o dos vas perifricas de grueso calibre, 14-16 G, Para poder administrar gran cantidad de fluidos en poco tiempo. Las mejores v s de acceso venoso a ( 6,7 ) perifrico en el adulto son: Vena antecubital. Venas del antebrazo.

Si no es posible el acceso perifrico, pensar en el acceso venoso central, siendo las vas de Eleccin: Yugular interna. Vena femoral. Subclavia.

Debemos tener en cuenta que la femoral est bastante lejos del corazn, y que para canalizar la

Yugular interna debemos quitar el Collarin cervical y movilizar el cuello. Otra posibilidad son las vas intraseas, que son de segunda eleccin; anteriores a las vas centrales, en los nios (5) menores de seis aos.

D.- Evaluacin neurolgica. Tras solucionar los problemas vitales se realiza una valoracin del nivel de (5) conciencia y pupilas:

Valorar traumatismos craneoenceflico ( TCE ), traumatismo facial y cervical. Respuesta pupilar y movimientos oculares. Escala de Glasgow.

E.- Exposicin / Control Ambiental El paciente debe ser desnudado por completo. Teniendo en cuenta que en estos pacientes existe gran riesgo de hipotermia, debiendo tomar las medidas oportunas.(5)

VALORACIN SECUNDARIA. -

La valoracin secundaria consiste en un anlisis pormenorizado de posibles lesiones ( 6,7 ) desde la cabeza a los pies , mediante la vista , el odo y el tacto. El examen secundario no se inicia hasta que no se halla realizado la valoracin inicial y resuelto los problemas vitales. En esta fase es donde colocaremos las sondas nasogstrica y vesical, si sospechamos posible lesin de la lmina cribiforme la sonda nasogstrica la colocaremos por la cavidad bucal.(5) A.- Historia.Debemos conocer el mecanismo lesional y si es posible los antecedentes del paciente; patologa previa, medicacin habitual y ltima comida. Conociendo el mecanismo lesional podemos predecir distintos tipos de esin en l base a la direccin del impacto, la cantidad de energa y el tipo de accidente. En caso de existir quemaduras debemos conocer el medio en que se produce la lesin, exposicin a productos (4) qumicos, txicos, radiaciones, B.- Examen Fsico. Cabeza y cara. Columna cervical y cuello. Trax y espalda.

 C.- Monitorizacin.

Abdomen y Pelvis. Perin, recto y vagina. Msculo esqueltico. Neurolgico.

Frecuencia respiratoria. Pulsioximetra. Presin arterial. Monitorizacin cardiaca.

El paciente politraumatizado debe ser reevaluado constantemente para asegurar que son detectados nuevos hallazgos y que no empeora los signos vitale evaluados s inicialmente.

PROCESO DE ENFERMERA Lo anteriormente expuesto es el protocolo desarrollado por la totalidad del equipo sanitario, la divisin de sus funciones vendrn determinadas por el nmero de sus componentes, su estructura, su formacin y la experiencia de cada uno de ellos. Las emergencias Prehospitalaria es uno de los campos donde el trabajo en equipo es ms intenso. Las funciones de Enfermera respecto a otros miembros del equipo es un campo dinmico, mezclndose funciones de Medicina y tcnicos de transporte . Esta situacin no se produce de forma tan profunda en otros campos de nuestra profesin. Todo ello viene determinado por la gravedad de las situaciones y la preparacin profesional de cada uno delos componentes del equipo sanitario. Centrndonos nica y exclusivamente en Enfermera, para precisar y resolver de manera eficaz cada una de la necesidades de cada paciente, establecemos una serie de (8) pautas cuyo conjunto se denomina proceso de atencin de enfermera . Este es un proceso continuo, integrado por diferentes etapas o fases ordenadas lgicamente, que cumple la misin de planificar y ejecutar los cuidados orientados al bienestar del paciente. Todas las etapas ( estn relacionadas y son ininterrumpidas. Estructuralmente se dividen en las siguientes fases:
8,9 )

Valoracin. Diagnstico. Planificacin de cuidados. Ejecucin. Evaluacin.

1.-Valoracin.

De la recogida de datos depende en gran parte el desarrollo de nuestro trabajo. Al trabajar en equipo esto se hace de forma conjunta en colaboracin con los restantes miembros. A travs de la observacin y entrevista debemos poder identificar las necesidades, problemas y preocupaciones de cada paciente. La obtencin de toda esta informacin vendr determinada tambin por las caractersticas de cada accidente. La valoracin viene determinada por los datos que nos facilita el paciente, el resto de los acompaantes y / o testigos y por las caractersticas del entorno.

2.- Diagnsticos y Problemas de Colaboracin. Las necesidades y problemas detectados se transforman en Diagnsticos de Enfermera y Problemas de Colaboracin. Los ms usuales que nos podemos encontrar ante ( 10 ) un paciente politraumatizado nos los encontramos reflejados en la Tabla 1.
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Patrn de respiracin ineficaz. Riesgo de limpieza ineficaz de la va area. Trastorno del intercambio gaseoso. Riesgo de trastorno del intercambio gaseoso. Riesgo de Aspiracin. Riesgo de disminucin del gasto cardiaco. Disminucin del gasto cardiaco.

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Alteracin de la mucosa oral. Alteracin de la denticin. Riesgo de infeccin. Deterioro de la movilidad fsica. Movilidad fsica alterada. Riesgo de alteracin de la temperatura corporal. Dficit de cuidados. Patrones ineficaces del individuo para hacer frente a la situacin. Alteracin del patrn de comunicacin. Sndrome post-traumtico. Dolor. Nauseas. Ansiedad. Ansiedad ante la muerte.

Riesgo de dficit de volumen de lquidos.

y

Perfusin tisular alterada: cerebral, general, Riesgo disfuncin neurovascular perifrica. Alteracin sensorial / de la percepcin. Riesgo de alteracin de la eliminacin urinaria. Eliminacin urinaria alterada.
y y y y y

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Incontinencia fecal.
y

y y

Integridad cutnea alterada. Integridad tisular alterada.

Riesgo de respiracin ineficaz.

Tabla 1: Diagnsticos de Enfermera y Problemas de Colaboracin en el Politraumatizado.

No nos debemos olvidar que en los diagnsticos y problemas deben reflejarse la etiologa presumible, es decir, los factores relacionados. En casos del politrauma estos sern el traumatismo, derivados de actitudes teraputicas y de tcnicas realizadas. Recordemos adems que un paciente no es slo una cadera, una columna, un TCE, , todos los pacientes tienen una historia anterior, tanto sanitaria como personal, estas nos pueden aadir otros diagnsticos o problemas que derivan en otros cuidados o alteren los existentes.

3.- Planificacin de Cuidados. Para que el paciente reciba una asistencia integral debemos saber combinar el tratamiento farmacolgico, el tratamiento diettico, la teraputica fsica y el apoyo emocional. En la Enfermera de Emergencia Extrahospitalaria el tratamiento diettico queda casi excluido. No por ello debemos obviar la identificacin de necesidades o problemas de nutricin y / o alimentacin y la realizacin de Educacin Sanitaria al respecto. En la Enfermera de Emergencias el tratamiento farmacolgico es el que tiene ms predominio, determinados por la gravedad de la situacin, no por ello es menos importante para nuestro paciente el apoyo emocional y la teraputica fsica. En el campo prehospitalario la planificacin de cuidados y la ejecucin de estos son casi inmediatos, enumerados segn la prioridad que nos determina la situacin de emergencias. En estos casos los procedimientos son los imprescindibles e inmediatos, sin embargo siempre debemos hacer una planificacin ms o menos global cuando la situacin lo permite. Los cuidados deben explicarse con detalle al paciente, al igual que los tratamientos, exploraciones y rutinas de funcionamiento. Los cuidados ms frecuentes en un paciente politraumatizado los encontram os ( 10 ) reflejados en la Tabla 2.

Inmovilizacin completa de columna cervical o columna completa. Oxigenoterapia.

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Aspiracin cavidad bucal. Aspiracin broncopulmonar. Inmovilizacin fracturas. Hiperventilacin. Drenajes torcicos.

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Intubacin orotraqueal.
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Va venosa y sueroterapia.
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y y y y

Obtencin de muestras sanguneas. Administracin de analgesia. Colocacin de sonda vesical y nasogstrica. Vigilancia del nivel de conciencia, tensin arterial, frecuencia cardiaca y respiratoria, pulsioximetra, alteraciones motoras / sensoriales, diuresis, EKG y otros signos. Administracin de medicacin pertinente. Tratamiento postural: Trendelemburg, Antitrendelemburg, Fowler, Semifowler. Evitar situaciones que aumenten la presin intracraneal.

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Curas locales de heridas. Medidas de reanimacin. Aseo del paciente. Taponamiento compresivo de hemorragias. Desnudar al paciente. Apoyo emocional. Abrigar al paciente. Control de temperatura externa. Registro de aportes y prdidas. Educacin Sanitaria.

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y y

Tabla 2: Cuidados de Enfermera en el Politraumatizado.

EVALUACIN

Esta es la ltima fase del proceso de atencin de enfermera. En ella se determina el grado de objetivos alcanzados, y los resultados del plan de cuidados. Debe hacerse un anlisis profundo de la situacin, incorporando nuevos datos, para determinar si se ha logrado las metas propuestas; no debemos olvidar la reaccin del paciente, as como el anlisis crtico de todo el proceso desarrollado. Esta fase puede dar lugar a nuevas necesidades o a la eliminacin de otras anteriores, lo que nos obliga al enunciamiento de (8) nuevos objetivos, diagnsticos y cuidados. En la Enfermera de Emergencias Prehospitalaria este proceso cclico y continuo de retroalimentacin debe ser constante. Las caractersticas de los pacientes politraumatizados nos obliga a la realizacin, evaluacin y modificaciones constantes de cuidados deri ados del v proceso de atencin de enfermera. Resultando todo ello un proceso dinmico cuyo objetivo final siempre es el bienestar y la salud del paciente.

BIBLIOGRAFA

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