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Cuadernos de Nutrición. Vol. 21, Núm. 5.

Septiembre - octubre 1998: 58-64

Modelos para el cambio de conducta
Jeanette Pardío López1 Maite Plazas de Creixell2

Los modelos surgen de distintas disciplinas como la psicología, la sociología, la antropología y la mercadotecnia, entre otras, y se clasifican en tres tipos, según el nivel al que se desee aplicar el programa: 1) individuales 2) interpersonales y 3) comunitarios. El cuadro 1 presenta los modelos comúnmente utilizados y resume brevemente sus características principales. En el presente documento se describirán dos modelos individuales referidos en dicho cuadro; uno interpersonal y uno comunitario. Éstos se seleccionaron porque son los que se han utilizado en intervenciones cuyos resultados han sido favorables.

MODELOS INDIVIDUALES INTRODUCCIÓN
El presente documento tiene el propósito de describir algunas teorías y modelos que se utilizan actualmente en programas educativos para modificar conductas indeseables que atañen a la salud individual y comunitaria. Estas teorías y modelos son semejantes a los que se utilizarán en el programa de orientación alimentaria que próximamente se pretende iniciar en Mérida. Comenzaremos por mencionar que para los educadores en materia de salud resulta un reto desarrollar y poner en práctica estrategias y programas educativos que sean prácticos y efectivos y que verdaderamente ofrezcan respuestas y soluciones a las necesidades prioritarias de salud de individuos y comunidades. Con el fin de facilitarle al educador esta tarea se han desarrollado un sinnúmero de modelos teóricos que apoyan y facilitan el diseño, la aplicación y la evaluación de las intervenciones. Estos modelos proporcionan un panorama general de todos los aspectos que deben tomarse en cuenta para el buen funcionamiento de los programas; desde una perspectiva aplicativa, ayudan a entender la naturaleza de conductas indeseables para la salud, sugieren caminos para modificarlas y predicen las reacciones de los individuos ante un programa educativo. Asimismo, facilitan las respuestas a preguntas cruciales como: • ¿Qué aspectos se deben conocer antes de establecer un programa educativo? • ¿A qué problemas ó conductas debe enfocarse el programa? • ¿Cuáles son las estrategias más adecuadas? • ¿Por qué algunas personas responden al programa y otras no? • ¿Cómo y en qué momento se debe evaluar el programa? Modelo “Etapas del Cambio” (Prochaska, DiClemente): Este modelo postula que las personas que logran cambios intencionales en sus conductas habituales lo logran a través de un proceso integrado por cinco etapas. El cuadro 2 las describe e ilustra con ejemplos cada una de ellas. Como se puede observar, las personas se ubican en una u otra etapa de acuerdo a la disposición que tengan para cambiar conductas indeseables. El modelo es circular y no lineal, lo cual significa que el individuo puede entrar y salir en cualquier etapa y está expuesto a sufrir recaídas y regresar a periodos anteriores. Esto hace suponer que los sujetos que logran llegar al mantenimiento no necesariamente se quedan en él indefinidamente. La recaída es un comportamiento común en cualquier programa educativo. Recientemente en la Universidad de Washington, en Estados Unidos de Norte América, se desarrolló un “modelo de prevención de recaídas” con el fin de ayudar a anticipar los problemas y enfrentar de manera efectiva las situaciones riesgosas. Con la descripción de las cinco etapas, el modelo supone que no todas las personas a las que se dirige un programa de educación para la salud tienen la misma disposición para generar cambios de conductas. Esta aclaración resulta tan evidente que seguramente el lector piensa que se debería de obviar; sin embargo es tan determinante que muchos programas educativos resultan poco efectivos precisamente porque su diseño no se ajusta a la etapa de cambio en la que se encuentra la mayor parte de la población. Tal es el caso de las campañas que enfocan sus esfuerzos en enseñar prácticas y estilos de vida saludables, cuando la mayor parte de la población ni siquiera ha identificado la existencia de un problema de salud. Resulta entonces una tarea obligada para el educador, antes de diseñar el programa educativo, identificar la o las etapas de cambio en que se encuentra la población a la que se pretende dirigir el programa. Existen diversas maneras para lograrlo; una de ellas es a través de la aplicación de cuestionarios sencillos. Un ejemplo es el que se diseñó para el programa de orientación alimentaria

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Consultora. Fundación Mexicana para la Salud Consultora. Fundación Mexicana para la Salud, revista Cuadernos de Nutrición

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percepción y conciencia y no por la imitación Se ocupa del proceso mediante el cual las personas asimilan la información y hacen uso de ella para tomar decisiones.. 3. Ø 1. y a su vez ésta persona influye en ellos.2.: Theory at a Glance: A guide for health promotion practice. 2 .-INTERPERSONAL. rasgos de personalidad y factores del medio ambiente.1 Teoría de la organización comunitaria Postula la idea de que la identificación de los problemas prioritarios deben hacerse conjuntamente con la comunidad interesada con el fin de desarrollar en ella un sentido de pertenencia. creencias. Propone la difusión de nuevas ideas. Núm. b) Contemplación. y productos que resulten fáciles de comprender y aplicar. Ø 2.S. Public Health Service.2 Teoría de la difusión de innovaciones. Parte de la idea de que los individuos tienen limitaciones para procesar información extensa y compleja.INDIVIDUAL. Ø MODELOS 1.1. Los modelos de este nivel parten de dos supuestos: a) El comportamiento de los sujetos está influido por lo que saben y lo que piensan y b) El conocimiento es necesario pero no suficiente para lograr cambios en la conducta. actúan.octubre 1998: 58-64 Cuadro 1 NIVEL DE APLICACIÓN 1.3 Modelo de la comunicación Se ocupa en desarrollar redes de comunicación efectivas Modelos teóricos comúnmente utilizados en programas de salud Ref: Glanz K. c) Preparación. también influyen las experiencias pasadas.. e) Mantenimiento. Ø 3. Ø 3. Consideran también la participación de instituciones y organizaciones. Modelo “Conciencia por la salud” Postula que la modificación de conducta se da por un proceso de razonamiento. piensan. Se basa en la interacción entre la persona y su sociedad..Cuadernos de Nutrición. 5. Septiembre . Modelo “Etapas del cambio” CARACTERÍSTICAS Propone que los sujetos transitan por 5 etapas para modificar conductas: a) Precontemplación. 21.Es el nivel más básico para promover la salud. capacidades. responsabilidad y autogestión de los problemas de salud.COMUNITARIO. Vol.1 Teoría del aprendizaje social Considera que los individuos adquieren o modifican conductas por medio de la imitación. Rimer B. U. 3.Propone Ø la participación de la comunidad para la identificación de las necesidades y problemas prioritarios de salud así como para implementar las soluciones haciendo uso de sus propios recursos.3. Modelo “Procesamiento de la información por parte del consumidor” 2. motivaciones.Supone que los individuos se organizan socialmente y que la conducta de una persona se determina por lo que otros miembros de su sociedad sienten. Ø 1. 1997. d) Acción. National Institutes of Health. Department of Health and Human Services.. percepciones.

Journal of the American Dietetic Assiciation. 3. 2. Respuesta Sí Sí Tiempo Desde hace 6 meses Menos de 6 meses Etapa Mantenimiento Acción 2. Greene. al: Stages of change for reducing dietary fat to 30% of energy or less. Greene. et.(94)10: 1105-8. et. El sujeto se encuentra trabajando activamente en las modificaciones de las conductas que atañen a su salud. 21. El sujeto debe practicarla continuamente para no retroceder a etapas anteriores.-¿Tiene interés en comenzar a practicar este hábito? (en caso de que la respuesta sea sí. 4. Núm. Se considera que ha llegado a mantenimiento cuando la nueva conducta permanece por más de seis meses.Cuadernos de Nutrición. Rossi. El sujeto adopta habitualmente las conductas adquiridas.octubre 1998: 58-64 Cuadro 2 ETAPAS DESCRIPCIÓN EJEMPLO (Enfocado a un programa educativo de orientación alimentaria) v No tengo ningún interés en consumir una dieta baja en grasas. Contemplación v Tengo planes de consumir una dieta baja en grasas en los siguientes seis meses. Ø Desconoce la existencia de un problema de salud. o bien en el problema de salud identificado. para lograrlo asisto a sesiones con personas que comparten el mismo interés.¿Consume frecuentemente alimentos bajos en grasa? ( en caso de que la respuesta sea sí. favor de pasar a la pregunta 2). al: Stages of change for reducing dietary fat to 30% of energy or less. En caso de que la respuesta sea no. Journal of the American Dietetic Assiciation. 1. favor de indicar si tiene interés en comenzar a practicarlo en los siguientes 30 días o en los siguientes 6 meses). Cuadro 3 1. Acción v 5. Susan R. Tengo tres semanas de consumir una dieta baja en grasas. Rossi. Preparación v Estoy decidido a consumir una dieta baja en grasas. El sujeto advierte que ciertas conductas ponen en riesgo su salud o bien advierte la existencia de un problema de salud y se encuentra dispuesto a realizar cambios dentro de 6 meses. Tengo seis meses de consumir una dieta baja en grasas. Vol. Precontemplación En esta etapa el sujeto puede estar en cualquiera de las siguientes fases: Ø Desconoce que ciertas conductas ponen en riesgo su salud. Ø Conoce la existencia de un problema de salud pero está renuente a realizar cambios en su conducta. Respuesta Sí Sí No Tiempo En los siguientes 30 días En los siguientes 6 meses Etapa Preparación Contemplación Precontemplación Cuestionario para identificar las “etapas de cambio” en que se encuentra un sujeto Ref: Geoffrey W. 1994. Susan R. el próximo mes buscaré la manera de lograrlo.. indique desde cuándo practica este hábito.(94)10: 1105-8. Mantenimiento v Etapas de cambio Ref: Geoffrey W. 1994. 5. El sujeto piensa seriamente modificar su conducta en un futuro próximo (dentro de 30 días). Septiembre . 3 .

anuncios. Este modelo. Contemplación • Informar sobre los síntomas. El cuadro 5 describe las percepciones. en Estados Unidos de Norte América. Mantener activas y permanentes las modificaciones recientes. El modelo postula la idea de que los individuos modifican su conducta en función a la razón (racionalmente) y al entendimiento y no a través de la imitación. videos autodidácticos etc. actitudes y destrezas a través del “hacer” (clases de cocina. en función al tiempo que llevan practicándolos. En este sentido sugiere que las personas necesitan estar conscientes y convencidas de la amenaza que representa un problema de salud. algunas son exclusivas para cada fase y otras pueden aplicarse en más de una.) • 3. Núm. consecuencias y medidas puntuales de las conductas abordadas en la etapa anterior. Técnica de Percepción de habilidades: Consiste en hacerle notar al sujeto las capacidades y habilidades que posee para prevenir y tratar problemas de salud. El cuadro 4 describe algunas de estas estrategias. 21. propagandas. Preparación • • Despertar en el sujeto el interés por el autocuidado. El cuadro 3 muestra un ejemplo de este cuestionario. autorespeto y la confianza en sí mismo. 2. de los beneficios y consecuencias que conlleva cambiar o no ciertos comportamientos para prevenir o tratar el problema. actitudes y destrezas necesarias para la vida sana. La divulgación de la información comúnmente se hace a través de medios masivos de comunicación o comunicación interpersonal. El sujeto aprende a controlar y mantener la nueva conducta adquirida. 5. Estrategias educativas según las etapas de cambio en que se ubiquen los sujetos “Personas Sanas para el año 2000”. Este programa tiene como objetivo reducir el consumo de grasas en la población de Rhode Island. Estos dos componentes son la acción y la autoeficacia los cuales se han mencionado en el cuadro 4. 5. las causas. Vol. Aplica los conocimientos que se le han enseñando. busca la construcción de hábitos saludables. se clasifica al sujeto en alguna etapa de cambio. Existen diferentes estrategias.Cuadernos de Nutrición. 4. Septiembre .octubre 1998: 58-64 Cuadro 4 Etapas 1. Técnica participativa: Más allá de transmitir conocimientos. Acción • • Desarrollar y construir habilidades. El educando hace uso de las habilidades que descubrió en sí mismo en la etapa anterior. tomando como base 4 percepciones. Aprende nuevas habilidades. el programa educativo podrá diseñarse y se deberán elegir métodos y estrategias que respondan adecuadamente a la etapa y que a su vez logren motivar a las personas a que avancen a la siguiente. Precontemplación • Estrategias Alertar a la población a través de carteles. diseña mensajes que concientizan a las personas sobre conductas más saludables. Persuadir a la persona para que modifique la conducta indeseable con miras a prevenir y/o mejorar un problema de salud. etc. concursos de recetas. . Emitir señales de alerta que dejen enterado al sujeto de que existe un problema de salud o bien que existen ciertas conductas que afectan a su salud. En esta técnica se impulsa al sujeto para que enseñe a otros miembros de su familia o comunidad los pasos que siguió para lograr modificar la conducta indeseable. Mantenimiento • Técnica de auto-control de la conducta: Consiste • en desarrollar la “auto-eficacia”. Una vez identificada la etapa de cambio. El cuestionario evalúa hábitos de consumo de grasas y. con preguntas como: ¿Se sofoca habitualmente al subir las escaleras?. Modelo “Conciencia por la Salud” (Rosenstock & Becker): Se diseñó originalmente para personas que se encuentran listas para actuar y con el tiempo se le 4 agregó un componente más destinado a motivar a las personas que no estuvieran dispuestas al cambio. ¿Practica ejercicio habitualmente? • • Objetivos (Enfocado a un programa educativo en materia de salud) Confrontar al sujeto sobre su propio estado de salud.

videos. 16:168-72.S. aplicado a un programa que pretende disminuir las concentraciones de colesterol en la sangre. Se refiere a la conciencia que tiene el sujeto sobre los beneficios que puede recibir al modificar la conducta indeseable. Vol.: Theory at a Glance: A guide for health promotion practice. En muchas sociedades. programas de televisión. Núm. Se refiere a la conciencia que tiene el sujeto sobre el esfuerzo que tiene que hacer para modificar una conducta v v Por ser obeso tengo altas probabilidades de ser hipertenso Ser hipertenso me puede ocasionar problemas cardiovasculares (2) (3) Percepción de los beneficios v Al reducir de peso voy a tener menos riesgo de ser hipertenso. Características generales del modelo de intervención “Conciencia por la salud” Ref: Glanz K. Una demostración clásica del aprendizaje de nuevas conductas por imitación. el observador inicia un proceso de imitación. Rimer B. Septiembre . proviene de los chimpancés criados en familias humanas en donde Cuadro 5 Componentes Definición después de un tiempo reproducen varias conductas de la familia que los alberga. diapositivas. Se refiere a la percepción que tiene el sujeto sobre la seriedad del problema y de las consecuencias que conlleva modificar o no la conducta indeseable. 21. 1997. serían clases de cocina en donde se preparen platillos bajos en colesterol. a través de los modelos simbólicos. Cuando se observa la conducta de un sujeto. La teoría describe que. (4) Percepción de las Barreras v En realidad bajar de peso no me resulta tan difícil si habitualmente realizo ejercicio y consumo una dieta sana. Un ejemplo práctico de este modelo. se logra esta imitación. y la sinonimia es literal. Department of Health and Human Services. Esto quiere decir que la adquisición y modificación de conductas se logran a través de la observación e imitación. Public Health Service. Journal of Nutrition Education 1984. 5. que no suelen acompañarse de instrucciones directas al observador. U. la observación informal manifiesta la importancia cultural del aprendizaje hasta el punto de que la palabra “enseñar” es la misma que la palabra “mostrar”. Ejemplo (Enfocado a un programa educativo de hipertensión) (1) Percepción de la susceptibilidad Percepción del riesgo Se refiere a la conciencia que tiene el sujeto de ser susceptible o no de desarrollar una enfermedad. Los modelos simbólicos son instrucciones orales o escritas difundidas mediante exhibiciones como películas. National Institutes of Health.octubre 1998: 58-64 MODELO DEL APRENDIZAJE Teoría del Aprendizaje Social (Bandura): Parte de la idea de que los cambios conductuales son el resultado de la interacción entre la persona y su medio ambiente. carteles. Yarbrough P. 5 .: A conceptual model fro communicating nutrition. MODELO COMUNITARIO Modelo de la Comunicación (William McGuire): Este modelo tiene como objetivo desarrollar estrategias de comunicación efectivas que informen a la población sobre síntomas y medidas puntuales que le permiten prevenir y atender enfermedades. Cuando se aplica un programa educativo el educador se enfrenta con la tarea de resolver dos preguntas: 1) ¿Cómo responderá el auditorio al mensaje? 2) ¿Por qué cada persona responde de distintas maneras a un mismo mensaje? Ref: Guillespie A. Es mucho más sencillo realizar este esfuerzo que recuperarme de un problema cardiovascular. entre otros.Cuadernos de Nutrición.

Septiembre . Transmitir un mensaje claro requiere tomar en cuenta los siguientes aspectos: Imagen del mensaje (¿quién transmitirá el mensaje? una persona delgada. Aceptación o rechazo del mensaje: El proceso final del modelo de comunicación es el resultado de los 4 puntos anteriores. Estilo (humorístico. valores.16:168-72.Cuadernos de Nutrición. obesa. Cuando se dirigen programas a poblaciones heterogéneas se corre el riesgo de ser difusos e ir dirigidos a todos y a la vez a nadie. responsabilidad y autogestión de los problemas de salud. asimismo.). Considero verdadera la idea de que reducir las porciones de comida me ocasiona pérdida de peso. Para lograr auditorios semejantes se deben seleccionar a los participantes tomando en cuenta los siguientes aspectos: diferencias individuales (edad.Nivel cognitivo: Se refiere a la credibilidad que transmite el mensaje. hija. Journal of Nutrition Education 1984. y relaciones sociales (se supone que los individuos se organizan socialmente y que los miembros de la comunidad influyen en la respuesta de los individuos tal es el caso de los adolescentes. una persona obesa considera verdadera la idea de que reducir las porciones de comida le ocasionará pérdida de peso (aceptación cognitiva). teatro guiñol o medios alternativos como días dedicados a la prevención y protección de la salud como lo es el Día Mundial de no fumar). De ellos depende la aceptación o rechazo del mensaje. revista.: A conceptual model for communicating nutrition. material didáctico. 4) Selección de canales de comunicación: Se refiere a los canales de comunicación por los cuales se hará llegar la información. i. características demográficas. (rechazo afectivo). para que otros adolescentes de la misma comunidad acepten el mismo producto). Núm. Se espera que poblaciones semejantes entre sí compartan los mismos problemas de salud y que por lo tanto las reacciones sean muy similares. esto con el fin de que la información le resulte oportuna. 2) Captación de la atención del público: El programa debe seleccionar mensajes que capten fácilmente la atención del público. en este momento estimo inoportuno disminuir mi consumo. sin que ello 6 implique menospreciar la capacidad del público y hacer que el contenido sea incompleto. periódico.. Una combinación ideal sería utilizar un canal de comunicación masiva a distancia (radio.octubre 1998: 58-64 Según el modelo no es posible lograr redes de comunicación eficaces sin antes resolver estas preguntas. i. 21. sexo. Los más utilizados son: comunicación interpersonal (sesiones organizadas en grupos pequeños o bien individuales que ofrecen atención personalizada cara a cara-). Vol. televisión) y un medio de comunicación interpersonal en donde el educador se relacione personalmente con el educando. y creencias). En este sentido se propone considerar la participación de la comunidad para la identificación de sus necesidades con lo cual se desarrolla un sentido de pertenencia. ofrece caminos para resolverlas y sugiere estrategias de comunicación efectivas que permiten el buen funcionamiento de los programas educativos: El siguiente esquema ilustra cómo se conforma el modelo: Ref: Guillespie A. etc. radio. considera oportuno comer menos (aceptación afectiva) y finalmente día a día. 5. comunicación masiva (prensa.e. Considero verdadera la idea de que reducir las porciones de comida me ocasiona pérdida de peso. Yarbrough P. i. televisión. comienza a comer menos (acción). 3) Comprensión del mensaje: El mensaje debe resultar claro y de fácil entendimiento.. Un mensaje incompleto impide a las personas tomar una decisión inteligente y en la mayoría de los casos termina por no tomar acción. 5.e. un programa enfocado a técnicas culinarias preferentemente deberá dirigirse a los preparadores de los alimentos). identificación y comprensión plena de los problemas y necesidades prioritarios que en materia de salud tiene el auditorio. sin embargo. etc.) Formato (mensajes cortos o largos). hermanos. qué tan verdadero o falso fue considerado el mensaje. comunicación participativa (se da entre el participante y otro miembro de la sociedad que ya haya experimentado cambios de conducta o entre el comunicador y el público destinatario) El modelo recomienda la combinación de más de un canal de comunicación. 3. costumbres. . Para ello se requiere del análisis. A continuación se explica cada parte del modelo: 1) Selección del público destinatario: Elegir adecuadamente las personas a las que se les pretende dirigir un mensaje se convierte en una estrategia determinante para el buen funcionamiento del programa. sin embargo es posible predecirlas. 2.Nivel de acción: Haciendo alusión al ejemplo anterior. este modelo..e. Resulta evidente que un mismo mensaje provoca varias reacciones. etc. Como respuesta a esta necesidad. nivel socioeconómico y papeles sociales (madre. La aceptación cognitiva no necesariamente termina por tener una aceptación afectiva. en donde basta que algún miembro de su comunidad le de aceptación a algún producto. serio. El resultado puede darse en tres niveles: 1. reflexión.Nivel afectivo: Se refiere a qué tan oportuno y conveniente ha considerado o no el público al mensaje.

Lora A. 1997. ejecución. El principio de este sistema se basa en integrar los siguientes aspectos: el producto (servicio ó actividad que se promueve).: Theory at a Glance: A guide for health promotion practice. U. valores y prácticas de las personas para lograr un mejoramiento de la salud individual y colectiva. 21.Cuadernos de Nutrición. y evaluación de los programas.: A conceptual model for communicating nutrition. 3. 27-6:287-290.. Yarbrough P. Para seleccionar los canales de comunicación se puede recurrir al modelo de la comunicación.16:168-72. mientras que para el desarrollo de materiales. Public Health Service.Reflexión y análisis para identificar los problemas y las necesidades en materia de salud. Uno de los que se utiliza comúnmente es el Mercadeo Social. Rimer B. la plaza (canal de distribución adecuada) y la promoción (comunicación). Los modelos y teorías logran mayor eficacia cuando se integran a los llamados “Sistemas de planeación”. 2. Timothy P. El intercambio ocurre cuando los beneficios percibidos rebasan los costos del servicio o producto.Realizar actividades para potenciar y facilitar la participación social en la gestión de acciones para el desarrollo de la salud.octubre 1998: 58-64 Epílogo: Con la descripción de los modelos anteriores.: Stages of change in dietary fat reduction: Social psychological correlates.. Journal Nutrition Education 1984. National Institutes of Health. 1997. Contento et al: Theoretical frameworks or models for nutrition education. puede utilizarse en otra más.1-1:13-27. Journal Nutrition Education 1995. puede utilizarse el modelo del procesamiento de la información por parte del consumidor. 2. U. 7 . Por ejemplo. Núm. los educadores comúnmente se apoyan en más de un modelo. Department of Health and Human Services. Dichos sistemas son herramientas para la planeación.: Theory at a Glance: A guide for health promotion practice. 27-4:191-199. Glanz K. 5. se puede apreciar que cada uno se enfoca a resolver problemas específicos. Guillespie A. para la planeación del producto. Isobel R. En virtud de que un programa educativo presenta un sinnúmero de necesidades. 5. Rimer B. 4. actitudes. Lecturas recomendadas: 1. Vol. Journal Nutrition Education 1995. Vale la pena aclararle al lector que la diferencia principal entre el mercadeo social y comercial estriba en que el servicio o producto que ofrece el mercadeo social está destinado a modificar conductas y en que el costo del servicio o producto no es tangible. el precio (se refiere a un esfuerzo voluntario). 3.S. Public Health Service. Sea cual sea la combinación de los modelos es importante recordar que el sistema debe cumplir principalmente tres acciones: 1. Este sistema tiene como objetivo realizar un intercambio voluntario de servicios o productos entre el consumidor y el proveedor. Para que esto sea posible el modelo centra sus esfuerzos en identificar exactamente las necesidades e intereses del consumidor para ofrecerle lo que necesita. generalmente se refiere a un esfuerzo voluntario por parte del consumidor para modificar conductas. Para cada paso se hace uso del modelo pertinente. Ref: Glanz K. Un modelo no siempre resulta exclusivo para una fase.. Septiembre . Applications of social learning theory in the promotion of heart-healthy diets: The family heart study dietary intervention model. El proceso de mercadeo está formado por los pasos que se ilustran en la figura 1. Health Education Research 1986. National Institutes of Health.S.Promover acciones intencionales capaces de influir favorablemente en los comportamientos. se puede utilizar el modelo etapas de cambio. Department of Health and Human Services.

octubre 1998: 58-64 8 . 21.Cuadernos de Nutrición. Vol. Núm. 5. Septiembre .

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