MASTER EN PAIDOPSIQUIATRIA

BIENIO 2007-2009

Psicoterapia grupal en nios y adolescentes

Carolina Raheb Vidal Centre Londres 94
2007-2009

PSICOTERAPIA

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Generalidades
La psiquiatra dispone de una serie de teoras y paradigmas que explican el comportamiento humano Cada una de estas teoras tiene sus tcnicas teraputicas Segn el modelo en el que fundan su explicacin del comportamiento
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Un ejemplo (1)
CONDUCTA ANORMAL: Miedo a hablar en pblico

CAUSA: Modelo Mdico: Alteracin Biolgica Modelo Psicoanaltico: Conflicto Intrapsquico. Bloqueo Emocional Modelo Humanista: Proceso de Crecimiento Interrumpido Modelo Conductista: Falta de Habilidades Sociales
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Un ejemplo (2)
OBJETIVO DEL TRATAMIENTO:
Modelo Mdico: Cambio en el Funcionamiento Biolgico

Modelo Psicoanaltico: Reestructuracin de la Personalidad

Modelo Humanista: Reactivacin Proceso Crecimiento. Autorrealizacin Modelo Conductista: Adquisicin de Habilidades de Afrontamiento
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Generalidades
Estas teoras no son mutuamente excluyentes En conjunto, proporcionan un panorama complejo e integral de los pensamientos y acciones del individuo En funcin del paciente y del problema se responde ms a una psicoterapia que a otra El psiquiatra-psicoterapeuta debe adoptar diferentes tcnicas para un trato apropiado al paciente
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Psicoanlisis y Psicoterapia Psicoanaltica

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 Son dos formas de tratamiento fundadas en las teoras de Sigmund Freud:

Sobre un conflicto dinmico inconsciente y psicolgico

Tienen como objetivo ayudar al paciente a reconocer sus conflictos inconscientes:

Basados en deseos infantiles no resueltos Que se manifiestan como sntomas Elaborando patrones de interaccin y comportamiento ms conscientemente adultos
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PSICOANLISIS

Caractersticas (1)
Es el tratamiento ms intensivo y riguroso El paciente asiste a 3-5 sesiones semanales durante varios aos Requiere uso de divn y el analista se sita fuera de su campo visual Utiliza la asociacin libre para llegar a las races ms tempranas del paciente Se trabaja con material onrico y con las vivencias transferenciales que surgen en el proceso
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PSICOANLISIS

Caractersticas (2)
El psicoanalista recurre a la interpretacin y clarificacin como mtodo de elaboracin y resolucin de conflictos Requiere un paciente estable, altamente motivado y psicolgicamente dispuesto, con capacidad de verbalizacin Tambin debe ser capaz de tolerar el estrs que genera el anlisis
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PSICOTERAPIA PSICOANALTICA

Caractersticas (1)
Basada en los mismos principios y tcnicas que el psicoanlisis clsico Es menos intensiva Se realizan 1-2 sesiones semanales Uso limitado del divn Pone ms acento en problemas de la realidad cotidiana
Y no tanto en los fenmenos transferenciales
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PSICOTERAPIA PSICOANALTICA

Caractersticas (2)
Son aptos para esta terapia los mismos pacientes que para el psicoanlisis, tambin aquellos con un rango ms amplio de problemas sintomticos y caracterolgicos y con trastornos de personalidad Hay dos tipos:
Psicoterapia introspectiva o expresiva Psicoterapia de apoyo o relacin
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PSICOTERAPIA PSICOANALTICA

Caractersticas (3)
La psicoterapia de apoyo:
Tiene como elemento esencial el apoyo Suele ser tratamiento de eleccin cuando existen vulnerabilidades yocas (psicticos) o en situaciones de crisis (duelo) Se puede prolongar en pacientes crnicos Suele consistir en fijar lmites, reforzar el juicio de realidad, transmitir confianza, asesorar y contribuir a la adquisicin de aptitudes sociales
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PSICOTERAPIA DINMICA BREVE

Caractersticas (1)
Tratamiento a corto plazo, unas 10-40 sesiones en un perodo inferior a 1 ao Tiene como objetivo reconocer conflictos subyacentes
Lo que da lugar a cambios psicolgicos y de conducta

La ms confrontativa de las psicoterapias introspectivas

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PSICOTERAPIA DINMICA BREVE

Caractersticas (2)
El terapeuta dirige activa y reiteradamente las asociaciones y pensamientos del paciente hacia las reas de conflicto Terapeuta y paciente convienen la cantidad de horas antes de iniciar el tto Definen tambin el foco del mismo en un rea de conflicto circunscripta
Ms all de sta no se intentan cambios
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PSICOTERAPIA DINMICA BREVE

Caractersticas (3)
Son aptos:
Sujetos capaces de definir el problema central a tratar Altamente motivados Psicolgicamente dispuestos En condiciones de tolerar el aumento transitorio de ansiedad o tristeza que el tto puede provocar

No lo son:
Estructuras yocas frgiles O con deficiente control de impulsos
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PSICOANLISIS Y PSICOTERAPIA PSICOANLITICA

Una comparacin
Psicoterapia psicoanaltica
Caractersticas Psicoanlisis Introspectiva (expresiva) De apoyo (de relacin)

Teora bsica
Frecuencia y duracin

Psicologa psicoanaltica
De 4 a 5 veces/semana, de 2 a 5 aos o ms. Sesiones de 50 min.

Psicologa psicoanaltica
De 1 a 3 veces/semana, desde pocas sesiones a aos. Sesiones de 20 a 50 min.

Psicologa psicoanaltica
De sesiones diarias a una cada varios meses. Sesiones desde breves hasta una hora

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PSICOANLISIS Y PSICOTERAPIA PSICOANLITICA

Psicoterapia psicoanaltica Caractersticas Psicoanlisis Actividad del paciente y terapeuta
Atencin flotante del analista; asociacin libre del paciente; Interpretacin de transferencia y resistencias: Analista con rol neutral Centrada en las resistencias y transferencias del analista

Introspectiva (expresiva)
Atencin flotante pero foco ms definido; menos nfasis en asociacin libre y ms en el discurso del paciente; analista con rol activo Centrada en fenmenos interpersonales y externos; anlisis de transferencia menor

De apoyo (de relacin)

Tcnicas expresivas slo con fines catrticos; terapeuta activo que aconseja y selecciona temas; discusin de asuntos actuales Se evita interpretacin transferencial, se centra en hechos externos y aclarar fenmenos interpersonales

nfasis interpretativo

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PSICOANLISIS Y PSICOTERAPIA PSICOANLITICA Psicoterapia psicoanaltica

Caractersticas Psicoanlisis Transferencia
Se alienta la neurosis transferencial sobre la base de la alianza teraputica. Mnima orientacin a la realidad de fenmenos externos.

Introspectiva (expresiva)
Se desalienta la neurosis transferencial; se alienta la alianza teraputica. Ms orientacin a la realidad.

De apoyo (de relacin)

Se desalienta la neurosis transferencial; se enfatiza la relacin real y la alianza teraputica. Casi totalmente orientada a la realidad.

Regresin

Alentada como neurosis transferencial.

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Generalmente desalentada, excepto para acceder a fantasas del inconsciente.

Generalmente desalentada.

PSICOANLISIS Y PSICOTERAPIA PSICOANLITICA Psicoterapia psicoanaltica

Caractersticas Psicoanlisis Introspectiva (expresiva)
Uso limitado del divn, ms cara a cara. Frmacos segn necesidad. Se puede combinar individual y grupo.

De apoyo (de relacin)

Cara a cara. No divn. Grupales, familiar o contactos familiares. Frmacos frecuentes segn necesidad.

Elementos coadyuvantes

Divn. No consenso sobre medicacin, unos administran y otros no. No se entrevista a familiares ni se hacen grupos.

Secreto Profesional

Absoluto.

Absoluto.

Absoluto.

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PSICOANLISIS Y PSICOTERAPIA PSICOANLITICA

Psicoterapia psicoanaltica
Caractersticas Psicoanlisis Introspectiva (expresiva) Personalidad madura, alianza teraputica, tolerancia a la frustracin, motivacin y disposicin psicolgica. De apoyo (de relacin) Alianza teraputica, personalidad capaz de crecimiento, situacin real no desfavorable. Organizacin de personalidad de psictica a madura.

Condiciones necesarias

Personalidad madura y vida favorable, motivacin, tolerancia a la frustracin, alianza teraputica estable y disposicin psicolgica.

Indicaciones diagnsticas

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Neurosis, trastornos de personalidad, parafilias y trastornos sexuales.

Neurosis, trast. de personalidad, parafilias, trast. Sexuales, esquizof. latente, ciclotimia y trast. psicosomticos.

Psicosis, trast. adaptativos, falta de control de impulsos, trast. psicofisiolgicos y psicosomticos.

PSICOANLISIS Y PSICOTERAPIA PSICOANLITICA

Psicoterapia psicoanaltica
Caractersticas Psicoanlisis Objetivos
Reorganizacin estructura pesonalidad Disminucin defensas psicopatol. Integracin/rechazo de ideas reprimidas Reconocer el porqu de los sntomas ms que alivio sintomtico Correccin de retardos de desarrollo en personal. maduras

Introspectiva (expresiva)
Resolucin

De apoyo (de relacin)

Crecimiento

de

conflictos Eliminacin limitada de defensas patol. Reconocer el porqu de los sntomas Secundario el alivio sintomtico

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de personalidad inmadura Eliminacin de efectos neurotognicos de relaciones significativas previas Recuperacin del equilibrio interior Reduccin de la ansiedad Ayuda a tolerar situaciones inmodificables

Psicoterapia Psicoanaltica

No

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 Existen diversos tipos de psicoterapia (no psicoanalticas): Psicoterapia conductista Psicoterapia cognitiva Psicoterapia familiar o sistmica Psicoterapia interpersonal Psicoterapia de grupo Psicoterapia de pareja Otras
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PSICOTERAPIA CONDUCTISTA

Caractersticas (1)
Opina que la conducta inadaptada puede modificarse sin necesidad de reconocer causas subyacentes
Los sntomas no son expresin de conflictos profundos Se funda en la teora del aprendizaje, condicionamiento operante y clsico (Pavlov) El comportamiento se conforma de acuerdo con sus consecuencias (refuerzo: aumenta, castigo: inhibe) Condicionamiento clsico: la conducta se conforma segn se combine o no con estmulos que producen ansiedad (miedo: en situaciones neutras se asocian estmulos que producen ansiedad)
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PSICOTERAPIA CONDUCTISTA

Resulta efectiva en

Modificacin de comportamientos inadaptados, claramente definidos y circunscritos

Fobias, compulsiones, ideacin obsesiva Hiperfagia, tabaquismo, tartamudez Disfunciones sexuales

En el tratamiento de enfermedades o trastornos en los que influyen mucho los factores psicolgicos
Se debe complementar con tcnicas conductistas, inducir relajacin, disminuir los factores de estrs agravantes Hipertensin, asma, dolor, insomnio
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PSICOTERAPIA CONDUCTISTA

Tcnicas conductistas
Tcnica de bonificacin o economa de fichas (Token economy) Tcnica de aversin Desensibilizacin sistemtica Inmersin (flooding)

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PSICOTERAPIA CONDUCTISTA

Economa de fichas
Forma basada en el refuerzo positivo Apta para pacientes internados El comportamiento deseado
(vestir ropa de calle, asistir a grupos de terapia, etc)

Se recompensa con privilegios (bonos)

(comidas, permisos, pases, etc)

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PSICOTERAPIA CONDUCTISTA

Tcnica de aversin
Tcnica que consiste en que el comportamiento no deseado se asocia a un estimulo aversivo
(shock, olor desagradable, etc)

Otra forma consiste en que el paciente imagine algo desagradable

en relacin con el comportamiento no deseado
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PSICOTERAPIA CONDUCTISTA

Desensibilizacin sistemtica
Adecuada en fobia
Conducta evitativa ante un estimulo especifico (alturas, vuelos, etc)

Elabora una serie de imgenes ordenadas en grado creciente que le producen ansiedad Se le hace permanecer en cada una de ellas hasta que la ansiedad disminuya
Cuando se hace en circunstancias reales se denomina: exposicin gradual

Se combina el refuerzo positivo (afronta el estmulo ansigeno) con la extincin conductual inadaptada (advierte la ausencia de consecuencias)
El trabajo con imgenes se hace con relajacin (desliga las imgenes de la ansiedad: Inhibicin reciproca)
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PSICOTERAPIA CONDUCTISTA

Inundacin (Flooding)
Exposicin inmediata al estimulo que ms ansiedad le provoca
(al piso mas alto, si miedo a las alturas, al avin, etc) En lugar de la exposicin gradual

Si se realiza en circunstancias imaginadas se denomina: implosin Es el tratamiento mas efectivo para las fobias, (si es que el paciente es capaz de soportar y tolerar la ansiedad que genera)
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PSICOTERAPIA COGNITIVA

Caractersticas (1)
Se basa en que la conducta depende de:
El concepto que tiene de si mismo De su rol en el mundo que le rodea

La conducta inadaptada es secundaria a:

Distorsiones cognitivas Errores de pensamiento

La teora se orienta a corregir las distorsiones cognitivas y conductas autofrustrantes secundarias

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PSICOTERAPIA COGNITIVA

Caractersticas (2)
El tratamiento es breve: (15-20 sesiones a lo largo de 12 semanas) Pretende que el paciente reconozca
Sus conceptos distorsionados En que premisas se basan

Se les asigna tareas para su casa

Debe registrar que piensa cuando afronta una situacin frustrante (no sirvo, no le importo a nadie, etc.) Y determinar en que presunciones (a veces relativamente inconscientes) se alimentan sus ideas negativas

A esto se le ha llamado: Reconocimiento y correccin de los pensamientos automticos

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PSICOTERAPIA COGNITIVA

Modelo de depresin
Postula la trada cognitiva que denota las distorsiones tpicas de un individuo deprimido
a) autoconcepto negativo b) interpretacin negativa de la experiencia presente y pasada c) expectativas negativas para el futuro

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PSICOTERAPIA COGNITIVA

Efectividad
Los mejores resultados de la teraputica cognitiva se han logrado:
en el tratamiento de depresiones no psicticas, desde leves a moderadas, en el tratamiento coadyuvante del abuso de sustancias psicoactivas, para mejorar el cumplimiento frmacoteraputico.
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PSICOTERAPIA FAMILIAR O SISTMICA

Caractersticas (1)
Se basa en la teora sistmica familiar, segn la cual:
una familia constituye un sistema que por inadaptado que sea intenta mantener una homeostasis.

La tcnica apunta a la familia ms que al individuo como tal;

el paciente real es la familia, no el sujeto de la consulta

El objetivo central es determinar:

qu funcin homeosttica desempea el sujetopaciente, por patolgica que sea, en el sistema familiar

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PSICOTERAPIA FAMILIAR O SISTMICA

Ejemplo sistmico: hijo en situacin de triangulacin

El hijo identificado como paciente, sirve en realidad para mantener el sistema familiar Gracias a su intervencin como:
chivo expiatorio o emisario rbitro cnyuge sustituto

El terapeuta debe ayudar

a que la familia reconozca el proceso de triangulacin a que se enfrente al conflicto que subyace ms profundamente
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PSICOTERAPIA FAMILIAR O SISTMICA

Tcnicas sistmicas
Comprenden: el reencuadramiento y la connotacin positiva
ej.: este nio es imposible pasa a : este nio esta tratando desesperadamente de protegerlos y desviar su atencin de lo que percibe como una pareja desgraciada o infeliz

Permite modificar reglas inadaptadas que rigen en la familia Mejorar el reconocimiento de la dinmica intergeneracional Establecer un equilibrio entre individualidad y cohesin Aumentar la comunicacin directa de uno a uno Desalentar la adjudicacin de culpas y el rol de chivo emisario
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PSICOTERAPIA INTERPERSONAL

Caractersticas (1)
Es una psicoterapia breve Duracin de 12 a 16 semanas Indicada y concebida para el tratamiento de la depresin no psictica ni bipolar No se enfoca la existencia de los posibles conflictos intrapsquicos Pone el acento en las relaciones actuales interpersonales
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PSICOTERAPIA INTERPERSONAL

Caractersticas (2)
Propone y elabora estrategias destinadas a mejorar la vida de relacin del paciente Suele administrarse medicacin coadyuvante El terapeuta toma una participacin muy activa para identificar las reas de conflicto interpersonal (centro del tratamiento)
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PSICOTERAPIA DE GRUPO

Caractersticas (1)
Los grupos se basan en tantas teoras como las individuales Hay una gran variedad, se centran:
Unas al apoyo y mejora de las aptitudes sociales Otras a la elaboracin de los conflictos intrapsquicos no resueltos

Pueden focalizarse hacia:

Un individuo dentro del contexto del grupo A las interacciones entre los miembros del grupo A la valoracin del grupo como un todo
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PSICOTERAPIA DE GRUPO

Caractersticas (2)
Se pueden resolver problemas tanto individuales como interpersonales Como factores teraputicos actan:
La identificacin, la universalizacin o generalizacin La aceptacin, el altruismo, la exteriorizacin La transferencia, el juicio de realidad

El grupo ofrece un foro donde fcilmente pueden explorarse y corregirse:

Los temores imaginarios Las distorsiones transferenciales
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PSICOTERAPIA DE GRUPO

Caractersticas (3)
Los grupos se renen una o dos veces por semana, durante una hora y media Segn el diagnstico pueden ser homogneos o heterogneos Como grupos homogneos:
Los destinados a bajar peso, a dejar de fumar, el SIDA, trastornos por estrs postraumtico, consumo de sustancias psicoactivas, entre otros

Ciertos grupos no son adecuados para segn que sujetos

Los de tipo introspectivo no son indicados para pacientes psicticos (precisan estructuracin y orientacin clara)
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PSICOTERAPIA DE GRUPO

Caractersticas (4)
Es una tcnica adecuada para
Pacientes paranoides, Personalidad antisocial Trastorno por abuso de sustancias psicoactivas
que generalmente no se adaptan bien en grupos heterogneos de orientacin introspectiva

Como norma general los grupos no estn indicados en:

Suicidas o psicticos
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PSICOTERAPIA DE GRUPO

Alcohlicos Annimos
Constituye un grupo coordinado por pares
Numeroso, Altamente estructurado y Organizado alrededor de sujetos con el mismo problema central

Pilares fundamentales:
Sus experiencias compartidas, Los roles de identificacin, La expresin de sentimientos, Fuerte sentido de comunidad, Apoyo mtuo
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PSICOTERAPIA DE GRUPO

Psicoterapia ambiental
Tcnica multidisciplinaria que se realiza en las unidades de internamiento psiquitrico Refleja la idea de que todas las actividades en el rea de ingreso estn dirigidas a:
aumentar la capacidad del paciente para afrontar las dificultades del mundo exterior y de relacionarse adecuadamente con los dems

Generalmente recurre a tcnicas de grupo, e incluye:

terapia artstica, terapia ocupacional, grupos de actividades cotidianas, encuentros comunitarios, salidas grupales, celebraciones sociales
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PSICOTERAPIA DE GRUPO

Grupos familiares
Integrados por familiares de esquizofrnicos Debaten los problemas relacionados con la estancia de un esquizofrnico en la familia Comparten sugerencias y soluciones para sobrellevar los problemas inherentes Se ha comprobado que las tasas de recada disminuyen mucho cuando los familiares asisten a este tipo de grupos
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PSICOTERAPIA DE PAREJA

Caractersticas
El conflicto conyugal es el 50 % de la causa del inicio de una atencin psicoteraputica y el 25 % de los pacientes que las inician por otras causas Es un instrumento efectivo para que cada miembro de la pareja llegue a conocerse a si mismo mientras trata de resolver el conflicto de relacin Abarca un amplio rango de tcnicas cuya finalidad es aumentar la satisfaccin conyugal o remediar el deterioro La finalidad de la psicoterapia es la relacin no el tratamiento individual de cada uno
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Psicoterapia de grupo en nios y adolescentes

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Resumen de la multiaxialidad en intervencin teraputica/1

Actitud de comprensin abierta y flexible Evitar a-priori un diagnstico cerrado Cuestionar relaciones lineales causaefecto Realizar una evaluacin rigurosa Elaborar un abordaje teraputico sin exclusiones
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Resumen de la multiaxialidad en intervencin teraputica/2

Buscar la colaboracin y cooperacin de otros dispositivos asistenciales Desarrollar la interconsulta En casos graves: Case Management Psico-educacin familiar (Faloon) Cobertura legal e institucional

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Resumen de la multiaxialidad en intervencin teraputica/3

Evaluacin/seguimiento longitudinal Introducir el Proceso Mejora Contnua de Calidad (PMCC) en las intervenciones teraputicas Consentimiento informado, como garanta tica

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La familia de l@s adolescentes: El crculo vicioso

Crticas y descalificaciones desde los otros

Definicin de la propia Identidad por oposicin

Baja autoestima

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P. Hill (1992)

El terapeuta de ni@s
Caractersticas personales + formacin
Conocer/elaborar funcionamiento bsico de su infancia y adolescencia Conocimientos y habilidades especficas Supervisin

Ambiente de trabajo especfico para infancia y adolescencia No solo es atender el caso clnico, incluye un concepto de infancia y conocimiento de sus derechos
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Grupo psicoterapia ni@s

Rescatar el juego: valor simblico y vnculo objetal Elaborar situaciones conflictivas e incremento creatividad por actividad ldica Movimientos de regresin-progresin Tranferencia de los terapeutas: cmo hablar a los ni@s? Cajn de juego colectivo: proyecciones, representaciones, compartir, individual vs. grupal Espacio grupal: fenmeno transicional
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Grupo psicoterapia parental

Incluido en encuadre grupo de ni@s Ampliar el campo psicoteraputico a familias El ni@ es emergente de su grupo familiar Facilitar la transferencia con figuras parentales, eliminando su desconfianza
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Grupo operativo de madres

Incidencia en diada madre-hij@ cuando la simbiosis es mxima (< 5 aos) Ni@s y padres pasan a ser invisibles, pero no mudos Privilegiada posicin central de madre en la familia y sociabilizacin del ni@ Trabajo que diferencia roles psicolgicos de mujer-madre: Provocar ambigedad entre realidad interna y externa Efectos regresivos en el polo materno del vnculo Algo ms que una escuela de padres
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Psicoterapias grupales en infancia y adolescencia

Indicaciones:
Trastornos esfinterianos Trastornos de conducta leves Inmadurez y baja tolerancia a la frustracin Dificultades de identificacin sexual Ciertas reacciones obsesivas y/o fbicas Algunas dificultades en lmites y sociabilizacin Inhibicin y bloqueos relacionales Deficinete canalizacin de agresividad Algunos sntomas psicosomticos
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Contraindicaciones:
Psicosis infantiles Conductas psicopticas Retrasos mentales Trastornos de la sexualidad manifiestos Fobias graves Personalidades muy carenciadas

Rasgos clnicos de ni@s en terapia grupal (ESPI)

De so be Tr die s.p nt sic e om Tr oto as re .al s im en t ic ios R. an s ie da Ne d rv ios Di ism f.m o ad ur ati Ba va ja s tol .fr us t r.

40 44,5 48 52 52 62 62 0
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N=27 Tasa>40

%Trastornos

20

40

60

80

Fuente: J. Groch & J.L. Pedreira (1996)

Rasgos clnicos de ni@s en terapia grupal (ESPI)

In h Ca ci pr n R. i de cho s pr esi va s Fo bia Ti s mi Ra dez Di bieta f.l en s gu In aje q Ag uiet u re siv d ida d ibi

22 22 26 26 33 33 37 37 37 0
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N=27 Tasa>20

%Trastornos

10

20

30

40

Rasgos clnicos de ni@s en terapia grupal (ESPI)

Di f.m ar So Le cha ma nt tiz itu d ac ion es R. Cl e ps ic ra tic An R. as s. s d ep uelo ar ac in Fu E ga Re goi s tra sm im o ie Di n to s fo ria

7,4 7,4 7,4 7,4 11 11 11 11 16 18 18 0

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N=27 Tasa<20

%Trastornos

10

15

20

TERAPIA DE GRUPO
INDICACIONES :
muy til para NIOS y ADOLESCENTES ( con ms facilidad revelan sentimientos y pensamientos a sus iguales ) ofrece a los clnicos la oportunidad de evaluar el comportamiento con sus iguales permite a los jvenes observar y practicar habilidades sociales y beneficiarse de la compaa y soporte mutuo es el tratamiento base , pero puede combinarse con otros

CONTRAINDICACIONES :
no incluir a jvenes muy frgiles ni en situacin de depresin , ansiedad , psicotismo o paranoia aguda no mezclar a jvenes con rasgos de sociopata con aquellos que se puedan sentir vctimas o intimidados no incluir a jvenes muy violentos o hiperactivos

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CONSIDERACIONES TCNICAS
Pueden usarse los MISMOS MODELOS TERICOS QUE EN TERAPIA INDIVIDUAL en algunos grupos hay un FACTOR ESTRESANTE COMN , otros son ESPECFICOS PARA UN TRASTORNO grupos con ALTERACIN DE HABILIDADES SOCIALES trabajan con MEZCLA DE PACIENTES los miembros del grupo deben estar en el MISMO ESTADO DE DESARROLLO MENTAL mezclar CHICOS Y CHICAS es finalmente MS PRODUCTIVO ( aunque inicialmente sea ms complejo ) los clnicos deben EVALUAR INDIVIDUALMENTE A CADA PACIENTE y a sus padres cuanto ms joven es el nio , ms importante es la cooperacin paterna

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 GRUPOS DE DURACIN LIMITADA (6 semanas - 1 ao acadmico ) ; trabajan sobre comportamientos explcitos y actuales , problemas de adaptacin , competencia , ... GRUPOS DE LARGA DURACIN ( duracin ilimitada ) ; trabajan sobre conflictos subconscientes , eliminacin de trastornos del desarrollo , ... LIDER : persona responsable de mantener la estructura y el comportamiento de los miembros del grupo . Deben ser explcitos y estrictos con las reglas de confidencialidad. Necesidad de MS DE UN LIDER padres deben estar informados de la evolucin de sus hijos. Deben ser instruidos , en grupo , sobre el manejo del comportamiento y el desarrollo. Adems tendrn la oportunidad de encontrarse con padres con sus mismos problemas.

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 GRUPOS DE EDAD PREESCOLAR : el grupo es una arma poderosa para ensear hbitos sociales y lenguaje , especialmente a nios con severos trastornos o retrasos del desarrollo.

GRUPOS DE EDAD ESCOLAR : los juegos y actividades manuales dan estructura al grupo .

GRUPOS DE ADOLESCENTES : muchos de ellos pueden estructurarse exclusivamente en discusiones verbales , an as algunas actividades pueden ayudar a romper el hielo.
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Factores teraputicos en la psicoterapia de grupo

ABREACCIN
Proceso por el que el material reprimido, en particular una experiencia dolorosa o conflicto, se devuelve a la conciencia. En el proceso, la persona no slo recuerda, sino que revive el material que va acompaado por la respuesta emocional correspondiente:
Como resultado de la experiencia se produce la introspeccin

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Aceptacin
Sentimiento de ser aceptado por otros miembros del grupo Se toleran las diferencias de opinin Hay ausencia de censura

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Altruismo
El hecho de que un miembro sirva de ayuda a otro anteponiendo la necesidad de otra persona a la propia y aprendiendo a que es positivo entregarse a los dems. Termino acuado por August Comte Freud pens que era el factor principal en el establecimiento de la cohesin del grupo y en el sentimiento de la comunidad
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Catarsis
La expresin de ideas, pensamientos y material reprimidos que se acompaa por una respuesta emocional que produce un estado de alivio al paciente

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Cohesin
Sensacin de que el grupo trabaja unido hacia un nico objetivo comn Tambin sensacin de nosotros Se cree que es el factor ms importante relacionado con los efectos terapeticos positivos

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Validacin consensuada
Confirmacin de la realidad comparando las ideas propias con las de otros miembros del grupo As se corrigen las distorsiones interpersonales

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Contagio
Proceso por el que la expresin de la emocin por un miembro estimula la conciencia de una emocin similar en otro miembro

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Experiencia familiar correctiva

El grupo recrea la familia de origen para alguno de los miembros que pueden trabajar los conflictos psicolgicos originales a travs de la interaccin con el grupo
Ej:
Rivalidad entre hermanos Ira hacia los padres

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Empata
La capacidad de un miembro del grupo de ponerse en el marco de referencia psicolgico de otro y comprender su pensamiento, sentimiento o conducta

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Identificacin
Mecanismo de defensa inconsciente en el que la persona incorpora las caractersticas y las cualidades de otra persona u objeto en su sistema del ego

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Imitacin
La emulacin consciente o modelado de la conducta de uno despus de la de otro Tambin conocida como terapia del espectador
En la que un paciente aprende de otro

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Introspeccin
Conocimiento consciente y comprensin de la propia psicodinmica y sntomas de conducta maladaptativa
I. intelectual conocimiento y conciencia sin ningn cambio en la conducta maladaptativa I. emocional conciencia y comprensin que lleva a cambios positivos en la personalidad y la conducta

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Interaccin
El intercambio libre y abierto de ideas y sentimientos entre los miembros del grupo La interaccin efectiva est cargada emocionalmente

2007-2009

Aprendizaje
Los pacientes adquieren conocimientos sobre nuevas reas, tales como:
HHSS Conducta sexual Reciben consejo Obtienen asesoramiento Intentan influir y ser influidos por otros miembros del grupo
2007-2009

Universalizacin
La conciencia del paciente de que no est solo cuando tiene problemas Otros comparten quejas similares o dificultades en aprender El paciente no es nico

2007-2009

Evaluacin de las psicoterapias

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Evaluacin de tratamientos psicoteraputicos en infancia/1

Los tratamientos comportamentales y cognitivos tienen mayor efecto que el resto de las tcnicas psicoteraputicas Las diferencias entre los diferentes mtodos psicoteraputicos aparecen asociadas con la utilizacin de diferentes instrumentos y mtodos de medida y de problemas clnicos estudiados con una u otra tcnica psicoteraputica Cuando se controlaron estas variables extraas, la superioridad de las tcnicas comportamentales y cognitivas no fue estadsticamente significativa en relacin a las otras tcnicas psicoteraputicas
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Evaluacin de tratamientos psicoteraputicos en infancia/2

Las tcnicas teraputicas (individuales vs. grupales; focalizacin en figuras parentales vs, ni@s) y las caractersticas de los terapeutas (formacin, experiencia, gnero) no influyeron en los efectos teraputicos obtenidos Las caractersticas del ni@ tuvieron efecto significativo en los efectos teraputicos obtenidos Cuanto menos edad tuvieran los ni@s los efectos fueron mejores Los tratamientos obtuvieron peores resultados en problemas de un deficiente ajuste social (agresividad, conductas disruptivas) que en problemas de otro tipo (hiperactividad, fobias clnica psicosomtica)
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Evaluacin de tratamientos psicoteraputicos en infancia/3

Los efectos teraputicos fueron mayores en terapias comportamentales y cognitivas que en otro tipo de tcnicas teraputicas. Los resultados fueron mejores en el grupo de ni@ (4-12 aos) que en el de adolescentes (13-18 aos) No existieron diferencias significativas en relacin al gnero

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Evaluacin de tratamientos psicoteraputicos en infancia/4

La psicoterapia obtiene mejores resultados que no hacer ningn tipo de tratamiento Los resultados obtenidos por las psicoterapias en los trastornos mentales de la infancia y la adolescencia son similares a los obtenidos en la edad adulta Las diferencias entre las diversas tcnicas aunque no fueron evidentes, fueron ligeramente mejores en las tcnicas comportamentales y cognitivas que en los otros tipos de tratamientos psicoteraputicos Existen dificultades de comparacin entre diferentes tcnicas, pues en las no comportamentales existen muy pocos estudios y los mtodos de evaluacin fueron muy distintos, por lo que las diferencias pueden deberse a estas variables
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Evaluacin de tratamientos psicoteraputicos en infancia/5

Meta-anlisis de 200 estudios controlados Pruebas suficientes para afirmar que la psicoterapia en la infancia es eficaz y con efectos positivos (percentil .70) Existen evidencias menos consistentes para afirmar que las terapias cognitivo-comportamentales son ms eficaces en la infancia que las no cognitivo-comportamentales Evidencias ms contrastadas afirman que las psicoterapias son ms eficaces en las chicas que en los chicos, pero tampoco consiguieron la evidencia Limitaciones para las evidencias del meta-anlisis en las psicoterapias en la infancia:
Confusin de factores(p.e. Problema tratado y tipo de tratamiento que recibe) hace que se dificulte la interpretacin de la evidencia en las correlaciones/asociaciones (p.e. Evidencia de uno u otro tipo de tratamiento empleado) La mayora de los estudios son terapias experimentales y no son representativos de las terapias clsicas o tradicionalmente desarrolladas en los servicios asistenciales, por lo que la generalizacin tanto de la tcnica 2007-2009 como de los resultados lo hace difcil

Demanda asumida: Evolucin

Asumidas (45%) No precisa (26%) Derivacin (29%)

Asumidas (83%) No precisa (7%)

Derivacin (10%)

105 115

40

26

180
Ao 1985 Ao 1991

320
N=386

N=400

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Evaluacin de las psicoterapias Subescalas KAPP/1

Calidad de relaciones interpersonales:
(1) Intimidad y reciprocidad (2) Dependencia y separacin (3) Rasgos de personalidad controladora

Aspectos del funcionamiento de la personalidad:

(4) Tolerancia a la frustracin (5) Control de impulsos (6)Regresin al servicio del yo (7) Manejo de los afectos agresivos
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Evaluacin de las psicoterapias Subescalas KAPP-IJ/1 Calidad de relaciones interpersonales:

(1) Dependencia/independencia en relacin a figura materna (simbiosis, lbiles, indiscriminadas)

Aspectos de organizacin de la personalidad:

(2) Tolerancia a la frustracin: Grado en que acepta lmites y normas y grado de convencimiento verbal (3) Control de impulsos (rabietas, insistencia, inquietud, conductas explosivas) (4) Regresin-progresin: Retorno o no a conductas superadas (somatizaciones, miedos) (5) Agresividad hacia s mism@ y hacia los dems
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Evaluacin de las psicoterapias Subescalas KAPP-IJ/3

Satisfaccin y funcionamiento relacional:
(11) Funcin sexual: Masturbacin, onanismo

Impresin subjetiva sobre significacin social:

(12) Pertenencia: nuevos vnculos vs. Aislamiento (13) Necesidades: corporales y afectivas; saber identificarlas y expresarlas (disforias, irritables, dependientes, traumatofilia, ...) (14) Ayuda: percibir necesidad, expresarlo y aceptar la ayuda

Descripcin organizacin personalidad:

(15) Temperamento: organizacin objetal, adaptacin, mecanismos defensa, intelectualizacin acting, ...
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Evaluacin de las psicoterapias Subescalas KAPP/2

Diferenciacin afectos: experiencia y expresin:
(8) Rasgos alexitmicos (9) Rasgos normopticos

Importancia corporal, factor autoestima:

(10) Concepcin sobre cuerpo y autoestima (11) Concepcin sobre funcin corporal y autoestima (12) Imagen corporal actual
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 Diferenciar afectos: experiencia y expresin:

(6) Alexitimia (7) Normopata: Rasgos afectividad (llantos inmotivados, tristezas, baja autoestima)

Evaluacin de las psicoterapias Subescalas KAPP-IJ/2

Cuerpo como factor de autoestima:

(8) Aspectos corporales: Higiene, cuidado ropa (9) Funciones corporales: trs. Esfinterianos, alimentacin, somatizaciones (10) Imagen corporal: integracin funcional de esquema corporal, identidad sexual, psicomotricidad
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Evaluacin de las psicoterapias Subescalas KAPP/3 Descripcin sobre relaciones interpersonales, sexualidad: funcionamiento y grado satisfaccin
(13) Funcionamiento sexual (14) Satisfaccin sexual

Impresin subjetiva sobre significacin social:

(15) Sentido de pertenencia (16) Sentimiento de ser necesitado (requerido) (17) Acceso al consejo y a la ayuda

Descripcin global estructura personalidad:

(18) Organizacin personalidad
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Conclusiones/1
En relacin a los pacientes:
Se precisa evaluar alternativas acerca de las tipologas de diagnstico en ni@s, figuras parentales, y variables familiares que pudieran incidir en la evolucin del tratamiento

En relacin a las propias practicas psicoteraputicas:

Debe tener especial relevancia asegurar la representatividad del tratamiento, especificar los procedimientos teraputicos a desarrollar e incidir en la necesidad de completar el tratamiento desde el principio a su finalizacin
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Conclusiones/2
En relacin a los psicoterapeutas:
Se resalta la importancia en la formacin y entrenamiento del psicoterapeuta de ni@s, debe resaltarse los criterios de la FEAP y considerar las actuales legislaciones vigentes en la UE (Alemania, Austria e Italia) Evaluacin a cada psicoterapeuta en relacin a sus propios resultados obtenidos Las caractersticas personales del psicoterapeuta sern consideradas como verdaderos moduladores de sus resultados
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Conclusiones/3
En relacin a la evaluacin de resultados:
Incluir un rango y medida adecuado sobre los resultados teraputicos, as como cules son los puntos ms relevantes o significativos para evaluar en el curso del tratamiento La importancia de una evaluacin continuada y del seguimiento longitudinal de los resultados obtenidos, tanto con el tratamiento psicoteraputico seguido como la posibilidad de las alternativas teraputicas existentes Diseo de investigaciones para evaluar los resultados que puedan ser espresados con poder estadstico acerca del inters de la prueba, de la importancia clnica y del impacto del cambio teraputico conseguido
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Guas clnicas y protocolos: Origen

Origen remoto: Notarios (recoger de forma homognea la informacin para guardarla) Origen mediato:
Unificar diferentes criterios clnicos y comparar resultados Fundamentar intervenciones profesionales

Origen inmediato:
Establecer secuencia lgica de procesos diagnsticos e intervenciones Medicina Basada en Evidencia
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Guas clnicas y protocolos: Precisiones y comentarios

Se necesita labor de revisin continua Acuerdos operativos, no poseen definicin terica Son orientaciones, no manual o teora Flexibles, para introducir prctica concreta Acercamiento lgico de profesionales, prcticas y niveles asistenciales Trabajar casos concretos: precisan tachones Cada caso es una realidad irrepetible, Adaptar el protocolo al caso y no el caso al protocolo
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Guas clnicas y protocolos: Esquema operativo

Consideraciones conceptuales bsicas Criterios de inclusin y exclusin Posibilidad de incluir rbol de decisin Pasos para el diagnstico (incluir la realizacin de pruebas complementarias) Posibilidad de aportar escalas de evaluacin Orientaciones bsicas de intervencin teraputica
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Guas clnicas y protocolos: Elaborando y formulando

Nacer de y para la prctica Consecuencia del trabajo de interconsulta y enlace Preferible por grupos de demanda (RACP) Formularse por consenso: a partir de un sistema de clasificacin, debatir en SMI-J y consensuar en Atencin Primaria
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Guas clnicas y protocolos: Referencias bibliogrficas

Libros de Residentes en Usa y UK, el ms difundido es el de Jellineck Escalas de evaluacin de funcionamiento psicolgico y psicosocial de la infancia WHO (para Atencin Primaria, para Salud Mental y para Educadores) En Espaa: Pedreira (1995) y Tizn (1997)
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Guas clnicas y protocolos: Aplicacin a SMI-J

Estructura mnima asistencial especfica Pre-requisitos bsicos:
Trabajo por objetivos Programas y subprogramas formulados para la atencin de la infancia Consecuencia del trabajo de enlace entre niveles asistenciales

Guas orientativas, nunca de aplicacin directa, a pesar de formularse como consenso

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Algunas preguntas sobre la psicoterapia

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 Hay quien cree que la psicoterapia no es mensurable,

La psicoterapia se puede investigar vlidamente?

porque no slo involucra la naturaleza elemental de los seres humanos dentro del individuo, tambin acta con otros como los padres o terapeutas y el entorno y circunstancias

Hay que intentar nivelar legtimamente la investigacin de la psicoterapia reuniendo los requisitos de eficacia y efectividad de los tratamientos
descripcin de la contratacin sujeta, el sitio, la duracin y la orientacin terica del tratamiento, incluso el entorno con los padres 2007-2009

Funciona la psicoterapia?
hay ms de mil estudios controlados sobre los tratamientos para los nios y adolescentes Todos los crticos, (con la nica excepcin de Levitt) y sobre todo los metaanalistas concluyen que la psicoterapia es un buen tratamiento, independientemente de la forma o especialidad
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Si funciona la psicoterapia, hasta qu punto es buena?

hacer psicoterapia es mejor que no hacer ninguna psicoterapia pero es necesario definir para qu, para quin y en qu grado En la prctica clnica, hay desigualdades:
segn el problema a tratar la psicoterapia ayudar mucho y obtendr resultados muy buenos, la psicoterapia en ciertos pacientes puede que no obtenga ningn resultado positivo

la quinta parte de la poblacin de terapia presenta una variacin en el resultado

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La psicoterapia es mejor que el placebo?

La terapia no tiene nicamente efectos dependientes de la esperanza, del cuidado humano, del estado del terapeuta, o del cuidado clnico hay gran cantidad de evidencias que sugieren el efecto extendido de las psicoterapias respecto al placebo

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Hay un estilo de psicoterapia que sea mejor que los otros?

No hay ninguna terapia que sea la protagonista Las diferencias no estn en las terapias, sino en los psicoterapeutas
se distingue la superioridad de la terapia de conducta para los nios

Es posible declarar la efectividad de unos tratamientos que se apoyan empricamente, como: La desensibilizacin sistemtica para la ansiedad, los miedos, y las fobias. La terapia cognitivo-conductual para la depresin, el trastorno por dficit de atencin con hiperactividad, y para el entrenamiento de los padres del nio con un trastorno de conducta. Existen unas 551 psicoterapias, adems de la dominacin comportamental y de los mtodos cognitivo-conductuales la lista de tratamientos con apoyo estadstico de validez y fiabilidad es breve
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Se puede ensear la psicoterapia?

Cualquier terapeuta que entrene puede aprender la esencia de la amabilidad del psicoterapeuta, algunos mtodos o tcnicas, e incluso los modos, como el psicoanlisis, que requiere un periodo de entrenamiento extraordinariamente largo. algunas personas hacen mejor de terapeutas que otras. Es ms, segn el problema a tratar hay quien lo resuelve mejor o peor, e incluso el entrenamiento puede actuar recprocamente de una manera ms o menos compleja. La psicoterapia no se refiere nicamente al armazn terico y tcnico, sino tambin a factores no especficos como la capacidad personal de relacionarse con otros seres humanos, la empata, y la combinacin del sentido comn con el otro y las dificultades a enfrentar
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Hacer ms psicoterapia es mejor que hacer poca?

La duracin media del tratamiento vara grandemente por el modo de psicoterapia, por el terapeuta, y por las investigaciones Hay pocas investigaciones comparativas de los efectos en los tratamientos a largo plazo de dos aos o ms La mayora de los efectos positivos ocurren dentro de las primeras 10 a 20 sesiones,
el tamao del efecto es reforzado por el terapeuta y, el paciente sabe que la terapia tiene un tiempo limitado Incluso hay casos en que el efecto puede disminuir cuando la terapia es demasiada larga para el paciente

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La psicoterapia es ms adecuada para unos nios qu para otros?

Las variables que afectan a la eficacia y el tipo de psicoterapia son los problemas clnicos comunes:
si es ms o menos dirigida, la comorbilidad, la farmacoterapia coexistente, la edad, la clase socio-econmica, las variables familiares, la cultura
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La psicoterapia es ms segura que la terapia biolgica?

Las psicoterapias son preferibles a la farmacoterapia
porque son menos invasivas no tienen ningn riesgo para la vida

A nivel fisiolgico, la psicoterapia

no est claramente libre de efectos, crea tensin, un despertar emocional durante el tratamiento, sensaciones extraas, desconocidas, e incluso desagradable

La mitad de los pacientes infantiles nunca completan el tratamiento a la satisfaccin del terapeuta
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Es difcil que la psicoterapia sea efectiva?

La proporcin del coste-beneficio de la psicoterapia infantil es desconocida, aunque hay algunos indicadores Usar el sentido econmico favorable para el paciente y el psiquiatra La mayora del beneficio de la psicoterapia ocurre durante las primeras 10 a 20 sesiones y se facilita por el conocimiento de ambos de que el tratamiento tiene un tiempo limitado Algunas formas de terapia, como la terapia familiar y la terapia de grupo, que tienen la figura del coterapeuta En determinados trastornos, hay otros tratamientos, como los biolgicos que probablemente son ms eficaces para disminuir unos sntomas con menos costo
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