Aspectos legales de las notas de enfermera Carmen Vargas-Cubero1, Mara Aurelia Ruiz -Snchez2

Ttulo:" Evaluacin de los aspectos legales de las notas de enfermera': Problema. Se protegen las enfermeras y las auxiliares de enfermera del Hospital Nacional de Nios y las del Hospital Escalante Pradilla de potenciales y posibles implicaciones legales en las notas de enfermera? Justificacin. Se duda de que las enfermeras y las auxiliares de enfermera que escriben los registros de enfermera (notas) estn protegidas contra problemas legales, con el enunciado de la nota. La inquietud surge porque han aumentado las demandas por mala praxis. Las enfermeras y las auxiliares de enfermera son susceptibles de riesgo legal. Metodologa. El diseo fue descriptivo y de observacin. Primero, se identificaron las normas, se enunciaron y se enlistaron para cotejo. Segundo, se seleccion la muestra de modo similar en cada Hospital. Tercero, se aplic el instrumento habiendo analizado minuciosamente las notas por 24 horas en los expedientes clnicos seleccionados en forma sistemtica. Resultados del estudio de la muestra. La proporcin de notas escritas por enfermeras y auxiliares fue de 1 a 3. El color de la tinta fue el aceptado (negro). Se cuid la integridad de los registros, pero se dejaron espacios en blanco en un 27%. En ambos Hospitales, un 10% de los nombres fue ilegible. No se registr la informacin dada a los profesionales de salud sobre la evolucin de los clientes. En el1 00% se omiti el comentario del cliente sobre la atencin recibida. Conclusin. El estudio debe repetirse en otra instancia, para identificar si el problema es universal. De serio, se recomienda la estandarizacin de las normas entre el equipo de salud, porque integran calidad, prevencin y mejoramiento de la atencin al fluir la comunicacin relacionada con el cliente. Palabras clave: Registros de enfermera, riesgo legal, enfermera, auxiliar de enfermera. El estudio parti del problema planteado:" Se protegen las enfermeras y las auxiliares de enfermera de potenciales y posibles implicaciones legales en las notas de enfermera Las autoras se apoyan en la revisin bibliogrfica y el asesoramiento legal del Le. Guillermo Rojas Vargas y el Le. scar Mora Vargas, profesionales en Derecho. Primero, las investigadoras identificaron las pautas para escribir registros que protejan legalmente al personal de enfermera; segundo, disearon el estudio descriptivo y de observacin de las notas de enfermera en dos hospitales, uno nacional, el Hospital Nacional de Nios (HNN), y el otro regional, el Hospital Escalante Pradilla (HEP). Los datos se recolectaron por medio de una lista de cotejo de 23 requisitos, fcilmente observ ables en las notas de enfermera escritas en los expedientes revisados. Las pautas se obtuvieron de la revisin bibliogrfica. Para el anlisis de los datos, recopilados por medio de la observacin de las notas escritas en los expedientes, se utiliz Epi Info W 6, Excel 2000 y los mtodos convencionales. La comparacin de los Hospitales revela lo siguiente: se localizan en la provincia de San Jos; el HNN est en la capital, mientras que el HEP est instalado en San Isidro de Prez Zeledn, cantn nmero 19 de esta provincia. Estn separados por 136 kilmetros. Tienen trayectorias diferentes; pero fueron traspasados a la Caja Costarricense de Seguro Social en el decenio de los 70. El HNN atiende a nios y adolescentes menores de dieciocho aos y el HEP, a todos los grupos etarios. El HNN es nacional, especializado, subespecializado, los pacientes se distribuyen segn la tendencia de cuidado progresivo; por eso, la atencin va de lo simple a lo complejo y de lo general a lo especializado y subespecializado. Por ser nacional, es un centro de referencia y cuenta con el programa de enfermera en el hogar. El HEP es regional y brinda atencin preventiva, asistencial, comunitaria, ciruga menor y hospitalaria de segundo nivel. En Costa Rica, las notas de enfermera son escritas por profesionales en Enfermera, auxiliares y estudiantes. Para el Cdigo Civil y el Cdigo Penal costarricense, "lo que no est escrito, no est hecho'; de all la obligacin ineludible de escribir un buen registro: completo, claro, preciso, conciso y minucioso.

El personal de enfermera es sujeto de derecho y, como tal, de responsabilidades e implicaciones de ndole legal. Como dicen Roper y otros (1987), si las acciones de enfermera no estn bien registradas, no le sirven de documento a un abogado defensor. La evaluacin simultnea pretendi identificar la existencia de la cultura de un registro, donde se clarifican las necesidades totales de los clientes. Se dudaba de si en las notas de enfermera haba claridad, pulcritud, respeto al cliente, a otros trabajadores de la salud y a la institucin o si existan omisiones relacionadas con el incumpliendo de normas. El inters estaba dirigido hacia el aspecto social porque, en un proceso legal que culmine con la sentencia de reparacin del dao, se vulnera el bienestar econmico de la persona afectada. La sentencia penal la privara de libertad, con las implicaciones psicosociales agregadas. En Costa Rica existe jurisprudencia por mala praxis. La "Estadstica del Sistema Judicial. casos de Mal praxis (sic) del ao de 1990 al 2000 ", describe que entre 1990 y 1997 hubo 0 casos; en 1998,38 casos y en 2000, 33 casos. De acuerdo con la reforma del Poder Judicial, a partir del ao 2001, las denuncias por mala praxis se incluyen dentro de las lesiones de homicidios culposos (Departamento de Planificacin; Seccin Estadstica del Poder Judicial). En la base de datos de la Caja, se registran entre 3 y 4 casos por semana (Fuente: CCSS, Direccin Jurdica). El objetivo general fue" Valorar el cumplimiento de las normas del diseo de las notas de enfermera relacionadas con la proteccin de ndole legal en el Hospital Escalante Pradilla y el Hospital Nacional de Nios durante noviembre de 2002'; Los objetivos especficos fueron: 1. Identificar las pautas para disearlas notas de enfermera que protejan de implicaciones legales a quienes las escriben. 2. Identificar la aplicacin de la norma para escribir notas de enfermera que protejan de implicaciones legales 3. Valorar si el personal de enfermera se protege de potenciales y posibles implicaciones legales en las notas de enfermera. MARCO TERICO Cuando a Poncio Pilatos le solicitaron que corrigiera el letrero "Jess Nazareno Rey de los judos'; contest "Lo escrito, escrito est" Un. 19,17-22). Lo mismo ocurre con las notas de enfermera: lo anotado u omitido en ellas, es permanente y acarrea consecuencias. Las autoras Iyer, Taptich y Losey (1997a, p. 202) refieren que los registros de las intervenciones de enfermera deben contener firma y fecha. Acotan, adems, que todo registro debe ser completo y claro y que los verbos deben evidenciar acciones concretas y cambios exactos. Roper, Logan y Tierney (1987) exponen que ha de registrarse la informacin diaria del paciente y, en cada turno, anotar lo necesario. Estos datos proporcionan informacin para actualizar el plan de cuidados. Las notas tienen que ser fuente constante de informacin para las enfermeras. Para ellas, los escritos bien diseados y redactados con precisin sern de valor inestimable para un abogado defensor y proporcionarn pruebas ante los tribunales, ante una demanda. Existe duda de la calidad de los registros; en ellos, la causa ms omitida es la relacionada con la mejora del paciente. Peplau, citada por Wesley (1997), explica que el ejercicio de la enfermera como proceso, avanza, en la recoleccin de los datos, de lo general a lo especfico y se vale de la observacin, la comunicacin y el registro. Du Gas (1970, p. 82) afirma que las notas de enfermera sirven como comprobante de los tratamientos y las prescripciones ordenadas por el mdico, las acciones de enfermera y la respuesta del paciente. En la revista Nursing (en espaol), entre los aos 1988 y 2002, Bergerson (1988 p.21-26) anota que, en una querella por mala praxis, los miembros del jurado suelen considerar los registros como la mejor prueba. Recomienda el uso las normas de registro OPCO (objetivo, preciso, completo, oportuno) y afirma que, con este mtodo, se le impide al demandante desacreditar el registro. Murphy y Burkes (199, p.30-40) defienden el sistema de registro sobre la base de estndares escritos en que se identifiquen las responsabilidades bsicas de las enfermeras para con los pacientes. Iyer public dos artculos en los volmenes de marzo y abril (1992 b, c) en los cuales suministr reglas bsicas para registrar los cuidados de enfermera que protejan legalmente. Calfee (1994, p. 57) propone nunca incluir, en la historia del paciente, comentarios de ndoleadministrativa. Parisi (1995, p. 40) describe cmo anotar los errores de la medicacin. Para Thomas (1996, p 1923), la documentacin debe basarse en el plan individua- Iizado y actualizado de las necesidades de cada paciente. Respecto a la administracin de tratamiento intravenoso, 5atarawala (200l-p.2023) ordena registrar los aspectos positivos y negativos relacionados con el paciente; afirma, adems,que los registros deben ser breves, adecuados y concisos.

MARCO LEGAL
El diccionario enciclopdico Pequeo Larousse (2001) define jurdicamente el delito como hecho ilcito sancionado por la ley. El Diccionario Moderno de la Lengua Espaola y Nombres Propios lo

define como culpa, crimen, quebrantamiento de la ley. Est determinado por la culpa y se comete por una accin u omisin voluntaria, que la ley castiga con pena grave. En el ordenamiento jurdico costarricense, los delitos estn establecidos y determinados por el Cdigo Penal. Se cometen cuando s existe una accin tpica, definida en un ordenamiento jurdico especfico, descrita como antijurdica o no existen causas de justificacin para este actuar. Quien incurre en l es culpable y puede ser reprochable como individuo. Por ltimo, el delito es una conducta punible, sancionada por la ley y que merece una pena ya establecida. El delito se refiere exclusivamente a una conducta humana llevada a cabo tanto por accin como por omisin. La accin puede ser: dolosa, porque la persona la lleva a cabo en forma intencional, voluntaria y consciente; culposa, porque es producto de un hecho accidental y no se pudo evitar, y preterintencional. la conducta humana debe ser antijurdica, para que no existan causales justificantes de la accin del individuo. Otros elementos son la culpabilidad, la irreprochabilidad de la conducta y la punibilidad, es decir, que merece una sancin. El jurista Johannes Wessels (1980), en su libro Derecho Penal General, Parte General, clasifica los delitos as: Crmenes y delitos. Todos los hechos antijurdicos. Se clasifican por la gravedad de la amenaza de pena: privacin de libertad durante mayor o menor tiempo, ms benigna o con pena pecuniaria. Delitos de resultado v de simple actividad. Los primeros presuponen la produccin de un resultado en el mundo exterior y los segundos no, porque la actividad descrita en la ley ya tiene incluido el correspondiente tipo de actuar en forma injusta. Delitos de lesin y delitos de peligro. Los primeros se refieren a la intensidad del perjuicio que sufre el objeto de la accin, sea una prdida real o total de un Individuo u objeto. En los segundos, basta la existencia de una situacin de peligro para el individuo o la vctima. El concepto de mala praxis (Tiffer, 2001), en Costa Rica, se refiere a la prctica inadecuada de la profesin mdica. La frase se origina en el anglicismo malpractice, en lugar de prctica imprudente. En sentido amplio, se aplica a la profesin mdica y a otras profesiones estrechamente vinculadas con el ejercicio de la Medicina. La "responsabilidad profesional" significa el ejercicio inadecuado de la profesin con resultado daino. Est ligado al concepto de dao o lesin en la persona, sus intereses o sus bienes. En sentido estricto, en Costa Rica se entiende por "mala praxis mdica ", la responsabilidad del mdico por las consecuencias culposas de su actuacin profesional. La prctica errnea de la enfermera es derivada de la responsabilidad culposa. La persona incurre en ella sin la intencin de causar un dao a otro. La responsabilidad profesional es conocida tradicionalmente como culpa. Segn el concepto civil de culpa, se definen cuatro categoras: 1. Impericia. Actuacin sin los conocimientos fundamentales. Es una ignorancia inexcusable. 2. Imprudencia. Actuacin temeraria o precipitada. 3. Negligencia. Omisin o demora injustificada en la actuacin o una actuacin perezosa, con falta de celo y de constancia profesionales. 4. Inobservancia de reglamentos o normas. Incumplimiento de la obligacin de respetar los reglamentos internos o especficos de la institucin y las reglas del servicio; se incluyen los principios ticos, los derechos del paciente, los derechos humanos y otros afines.

El universo se escogi por afinidad de las investigadoras y por el inters de identificar si el problema se presentaba en los dos Hospitales. Primero se clarificaron los aspectos legales que deberan contener las notas o registros de enfermera para el diseo del instrumento. Este consta de dos partes: datos bsicos y lista de cotejo para evaluar el aspecto legal. Los criterios de valoracin utilizados en la lista de cotejo fueron: Todas: En las 3 notas del expediente revisado se observa la pauta valorada. Parcial: En 1 2 de las notas del expediente revisado se observa la pauta valorada. Ninguna: En las 3 notas del expediente se omite la pauta valorada. No aplica: En las 3 notas del expediente no califica el criterio por valorar. El universo fue el total de enfermeras y auxiliares de enfermera del HNN y el HEP. Por conveniencia de las investigadoras, se determin revisar 30 expedientes por hospital durante un da completo (tres turnos). El muestreo fue sistemtico. En el HNN, los servicios se agruparon por similitud de cuidados: cuidados generales (medicinas), cirugas, especialidades y cuidado crtico. Los servicios seleccionados mediante rifa fueron Ciruga 2, Medicina1, Medicina 4, Endocrinologa

y Neonatologa. Los servicios son mixtos; por eso, fue innecesaria la divisin por gnero. Una vez agrupados, se solicit la lista de pacientes de ambos servicios (en un mismo da). Con el total de pacientes obtenido, se calcul la proporcin de expedientes por servicio que deban ser evaluados con el resultado de: 5 en Ciruga 2, 8 en Medicina 1, 3 en Endocrinologa, 9 en Medicina 4 y 5 en Neonatologa, para un total 30 expedientes y 90 notas. A fin de que la revisin fuera sistemtica, se tom uno de cada dos. En el HEP, se consideraron todos los servicios. de hospitalizacin: Medicina de varones, Medicina de mujeres, Ciruga de varones, Ciruga de Mujeres, Pediatra, Neonatologa y Gineco-obstetricia. Se procedi en forma similar a lo practicado en el HNN; pero la diferencia est en la cantidad de servicios seleccionados: 5 expedientes por servicio, excepto Neonatologa y Gineco -obstetricia donde, por ser un rea integrada, se escogieron mediante rifa que facilit la distribucin as: Neonatologa 1, Ginecologa 2 y Maternidad 2. La eleccin sistemtica por servicio se efectu dividiendo el total de pacientes de cada lista por 5. El producto del objetivo 1 est constituido por las reglas siguientes: 1. Escribir con tinta negra y en forma pulcra o legible. 2. Redactar de manera clara y sin faltas de ortografa. 3. Evitar el uso de abreviaturas o usar slo las autorizadas. 4. Usar el horario establecido en el hospital, reloj de veinticuatro horas o AM, PM. 5. Transcribir detalladamente las prescripciones. 6. Anotar toda la informacin acerca de los medicamentos. 7. Detallar lo relacionado con los procedimientos y tratamientos intravenosos (Satarawala): Caractersticas y localizacin de los catteres, Nmero de intentos de la venopuncin, Tipo de solucin y de perfusin, Medicacin administrada. Fecha, hora y nombre de la enfermera que realiza el procedimiento. 8. Realizar pronto los registros. 9. Nunca registrar los cuidados de enfermera antes de ejecutarlos. 10. Identificar claramente los cuidados administrados por otro miembro del equipo de salud. 11. No dejar espacios en blanco entre las notas. 12. Identificar claramente las anotaciones .13. Corregir las anotaciones incorrectas. 14. Nunca alterar los registros clnicos. 15. Por ningn motivo criticar, en el expediente, a otros profesionales de la salud. 16. Anotar cualquier comentario hecho por el paciente o sus familiares, relacionados con una posible demanda contra un profesional o el hospital. 17. Eliminar los prejuicios al describir lo relacionado con el paciente. 18. Anotar con exactitud toda informacin que se notifique al mdico relacionada con el paciente, as como lo que respondi y orden; adems, qu hizo usted y en quin deleg (si fue necesario). 19. Anotar cualquier acto de parte del paciente, considerado como potencialmente contribuyente (datos que afectan el tratamiento). 20. No referirse a la carencia de personal en las notas (canalice por la va administrativa). Para cumplir los objetivos 2 y 3, se revisaron 60 expedientes clnicos, 30 del HNN y 30 del HEP. En cada expediente, se evaluaron 3 notas de enfermera escritas en un da o en 24 horas. Se analizaron 180 notas. Los resultados ms sobresalientes en el estudio de la muestra se refieren a continuacin (Por razones prcticas, se mencionan solo los datos referidos al estudio de la muestra). La proporcin de notas de enfermera escritas por las enfermeras y las auxiliares en ambos Hospitales fue de 1 a 3. Los datos obtenidos por medio del instrumento se presentan segn el orden en que se formularon las preguntas: Las notas estn escritas en forma pulcra? En el HNN, 23 calificaron en la categora Todas (76%) y 7 en Parcial (23.4%). En el HEP, 1 S corresponden a la categora Todas (50%) y 15 a la categora Parcial. Las notas estn escritas con letra legible? En el HNN, 28 corresponden a la categora Todas (93:%) y 2 de la Parcial (6.7%). En el HEP, 17 obtuvieron la categora Todas (S6.6%) y 13 la Parcial( 43.3%). La redaccin de la nota es comprensible) y Lo anotado carece de errores ortogrficos? En el HNN y el HEP, a 26 les correspondi la categora Todas (86.6%) y a 4 la Parcial (13.3%). El color de la tinta es negro? En HNN y el HEP, les correspondi la categora Todas (100%). La redaccin de las anotaciones es comprensible? En el HNN,27 califican en la categora Todas (90%), 2 en la Parcial 6.7% y 1 en la categora Ninguna (incomprensible 3.3%). En el HEP, a 13 se les asign la categora Todas (43.3%), a 161 categora Parcial (S3.3 %) y a 1 Ninguna (3.3%). Escribi la hora de las anotaciones segn el horario establecido?) En el HNN, a 19 se les otorg la categora Todas (63%), a 9 la Parcial (30%) ya 1 Ninguna (33.3%). En el HEP, a 14 se les asign la categora Todas (43.3%). a 13 la Parcial (43.3%) y a 3 Ninguna (10%). Us nicamente abreviaturas autorizadas? En el HNN, a 26 se les otorg la categora Todas (86.6%) y a 4 la categora Parcial (13.3%). En el HEP, a 16 se les otorg la categora Todas( S3.6%), a 12 la Parcial (40%) ya 2, Ninguna (6.7%).

Se identifican las prescripciones del profesional de salud en forma detallada? En el HNN, a 9 calificaron en categora Todas (30%) , a 3 en Parcial (10%) ya 18 en Ninguna (60%). En el HEP, a 6 se le asign la categora Parcial (20%) y 24 la de Ninguna (80%). Existe delimitacin entre una y otra nota de enfermera (punto final, nombre y cargo)? En el HNN, a 19 se les asign la categora Todas (63.3%) ,a 7 la de Parcial (23.3%) y a 4 la de Ninguna (13.3%). En el H EP, a 6 se les otorg la categora Todas (20%), a 211a Parcial (70%) y a 31a de Ninguna (10%). Aparece registrado el nombre de la persona que hizo la nota? En el HNN, a 26 se les asign la categora Todas (86.6%) y a 4 la Parcial (13.3%). En el HEP, a 3 se les asign la categora Todas (10%), a 21 la Parcial (70%) y a 6 la de Ninguna (20%). Hay espacios en blanco entre una y otra nota? En el HNN, a 13 se les asign la categora Todas (43.3%) ,a 3 la Parcial (10%) ya 14 la de Ninguna. En el HEP, a 3 se les otorg la categora Todas (10%), a 13 la Parcial (43.3 %) ya 14 la de Ninguna (46.6%). Hay evidencia de la evolucin del progreso de los clientes? En el HNN, a 21 se les calific con la categora Todas (70%), a 3 con la Parcial (10%) y a 14 con la de Ninguna. (46.6%). En el HEP, a 3 se les asign la categora Todas (10%), a 13 la de Parcial 43.3% y a 14 la de Ninguna (46.6%). Se identifica con precisin toda informacin suministrada al mdico sobre la condicin del cliente? y Se incluye al hora en que se hizo tal informacin? En el HNN, a 4 se les asign la categora Todas (13.3%) y a 26 la de Ninguna (86.6 %). En el HEP, a 6 se les asign la categora Parcial (20%) y a 4 la de Ninguna ( 13%). Se registr con claridad lo que el mdico comunic? (Esta pregunta complementa las dos anteriores). En el HNN, a 2 se les otorg la categora Todas (6,7), a 1 la Parcial (3.3 %) Y a 27 la de Ninguna (90%). En el HEP, a 1 se le calific con la categora Todas ( 3.3%), a 6 con Parcial (20%) ya 23 con Ninguna (76:6%). Se registr las manifestaciones verbales acerca del tratamiento y evolucin por parte de los familiares o el paciente? En el HNN, a 6 se les asign la categora Parcial (20%). a 19 la de Ninguna (63.3%) y a 5 la de No Aplica (16.6%, eran recin nacidos de pretrmino, gravemente enfermos). En el HEP, a todas las notas se les asign la categora Ninguna (100%). Hay comentarios alusivos a un mal proceder o cuidado dado por otros? En el HNN, a todas las notas se le asign la categora Ninguna (100%). En el HEP, a 1 se otorg la categora Parcial (3.3%) y a 291a categora Ninguna (96.6%). Se identifican omisiones en las notas? En el HNN, a 1 se le otorg la categora Todas (3.3%), a 10 la Parcial (33%) y 26 la de Ninguna (86.6%). Hay comentaras alusivos a un mal proceder o cuidado dado por otros u en otro turno? En el HNN, a todas las notas revisados se les asign la categora Ninguna (100%). EN el HEP, las notas de 1 expediente fueron calificadas con Parcial (3.3 %) Y 29 con Ninguna (96.6%). Las siguientes interrogantes tuvieron idntica categorizacin en ambos Hospitales, porque a las notas de los 30 expedientes revisados en cada uno se les asign la categora Ninguna: Hay notas alteradas?, Hay registros que enfatizan errores u accidentes?, Existen registros de comentarios del cliente o de familiares sobre la atencin recibida?, Se evidencian prejuicios alusivos al cliente o familiares?, Hay registro de conductas identificadas en el cliente y su familia que afecten el cuidado o tratamiento? El estudio aporta las reglas para disear de notas de enfermera, con el menor riesgo de implicaciones legales. Al aplicaras, se asegura la calidad de los registros, sin detrimento de su contenido e independientemente del modelo de atencin de enfermera o terica que se practique. La proporcin de notas de enfermera refleja que las enfermeras escriben menos notas que las auxiliares. Es recomendable invertir esa relacin, porque la responsabilidad profesional as lo requiere. En ambos Hospitales, se escribi con tinta de color negro, hecho excelente porque asegura a la nitidez de las fotocopias de las notas y del microfilm. Las enfermeras y las auxiliares de enfermera escriben notas pulcras, lo que reflej el respeto por el expediente clnico; pero, los 22 expedientes cuyas notas merecieron la categora Parcial, indican que debe mejorarse aspecto. La escritura de las notas con letra legible, redaccin comprensible y sin tachaduras ni errores de ortogrficos propicia la transparencia de las notas y favorece la comprensin adecuada de su contenido; asimismo, demuestra el cuidado de las personas que las escriben. Ellas saben que cuanto ms minucioso, claro, breve y preciso sea el mensaje escrito ms se asegura la continuidad del cuidado de sus pacientes. En ambos Hospitales, solo hubo un expediente con notas incomprensibles; sumado a la existencia de expedientes de categora Parcial, evidencian el signo de peligro o riesgo de ndole legal al que se exponen quienes escriben en ellos. Se identific una tendencia, en los dos Hospitales, a "escribir el perodo de tiempo (sic) comprendido por un turno de trabajo y no la hora en que escribe la nota'; aunque 55% lo registr en forma

correcta: turno y hora. Es clara la discrepancia entre el conocimiento y el hecho porque, en las normas y los procedimientos diseados por ellas, se enfatiza en el registro de la hora. El uso de abreviaturas sin autorizacin es un descuido grave porque puede distorsionar el significado del registro. El hecho de que las notas de 16 expedientes revisados obtuviera la categora Parcial revela la existencia de riesgo legal, pues las siglas pueden confundir la comprensin del mensaje escrito, lo cual puede perjudicar a la persona que lo escribi. Excepto en 9 expedientes de los 60 analizados, las enfermeras no anotan en forma detallada las prescripciones del profesional en salud. Esta tendencia debe cambiar porque en un juicio, para el juez, "lo que no est escrito no se ha hecho": La identificacin clara de los cuidados administrados por otro miembro del equipo de salud, evita confusiones que, sin duda, perjudican al paciente y servirn para exonerar de cargos de prctica indebida. Se identificaron omisiones en la delimitacin entre una y otra nota- (punto final, nombre y cargo). La presencia del nombre y los dos apellidos, seguidos del nmero de licencia, indica responsabilidad personal y profesional. La prctica de dejar espacios en blanco es inadmisible por insegura, pues otra persona puede alterar el documento y la responsabilidad recaer sobre quien firma las notas. Se incurri en omisin grave porque no se registr el progreso del paciente en un 43%. Este descuido indica falta de diligencia y al deber de cuidado que implica cuidar, observar y registrar al paciente; adems, la omisin priva los miembros del equipo de visualizar signos de mejora o peligro. El hallazgo coincide con lo escrito por Nancy Roper y otras respecto a los registros de enfermara; para ellas, lo que ms se omite son los datos relacionados con el progreso del paciente. Quienes escribieron las notas de enfermera fueron cuidadosas al no omitir datos importantes del cuidado, pero en un expediente si faltaron. Este es un signo de peligro, porque las anotaciones tienen que ser completas en lo concerniente a los cuidados de enfermera. El instrumento se dise con la expectativa de que, para algunas interrogantes, la respuesta ideal fuera Ninguna. En los dos Hospitales el l00% de las notas de los 60 expedientes revisados obtuvieron dicha repuesta, para los siguientes temes: Hay notas alteradas?, Hay registros que enfatizan errores u accidentes?, Existen registros de comentarios del cliente o de familiares sobre la atencin recibida?, Se evidencian prejuicios alusivos al cliente o familiares?, Hay registro de conductas identificadas en el cliente y su familia que afecten el cuidado o tratamiento? Por supuesto, el azar desempea su papel en este hecho, porque la situacin es infrecuente; pero tiene que adoptarse si la enfermera o la auxiliar de enfermera se expone a estos riegos. Las enfermeras y las auxiliares de enfermera estn obligadas a conocer y respetar las reglamentaciones generales, as como los reglamentos internos de la institucin donde laboran, los cuales deben acatar al pie de la letra y en forma inexcusable. La inobservancia de las normas o los reglamentos y la falta del deber de cuidado conducen a implicaciones legales as como escribir las notas sin las directrices de prevencin, control y aseguramiento de la calidad de la atencin. Es importante que el profesional en Enfermera investigue sobre su campo de accin porque, al evadirlo, se mantiene el statu quo que oculta las oportunidades de mejorar procesos como las notas de enfermera. La ausencia de notas alteradas revela la honestidad del personal. Ante los resultados obtenidos, se requiere: Estandarizar los Iineamientos de los registros a escala institucional, para integrar el conocimiento de prevencin, control y aseguramiento de la calidad en la atencin de enfermera. Que las(os) profesionales(es) en Enfermera elaboren el mayor nmero de notas ptimas, porque es parte de su labor registrar los cuidados que brindan a los pacientes. Repetir la investigacin en otros centros hospitalarios a fin de determinar si los problemas detectados son universales. Revisar los puntos dbiles, porque la tendencia observada fue omitir, en el registro, hechos importantsimos como: La descripcin de las manifestaciones verbales del cliente relativas al tratamiento. Toda la informacin suministrada al mdico sobre el estado del paciente, as como la descripcin detallada de las respuestas del mdico y las acciones que la profesional ejecuta o delega. Reforzar los hechos positivos obtenidos: registros pulcros, color negro de la tinta, letra legible, redaccin comprensible y sin tachaduras, pocos errores ortogrficos y escasas abreviaturas no autorizadas, para mantener la calidad y superar las debilidades. Sin lugar a dudas, esta actitud beneficiar a las profesionales en Enfermara al protegerlas de posibles inconvenientes de tipo legal por lo escrito u omitido en los expedientes clnicos. Title: " Evaluation of legal aspects that should contain the infirmary notes" Problem. Are the nurses and the auxiliary of infirmary of the National

Hospital of Children and those of the Hospital Escalante Pradilla protected of potentials and possible legal implications in the infirmary notes? Justification: As much the nurses as the auxiliary of infirmary carry out the infirmary registrations (you notice) and it is doubted that they are protected of legal problems, with the one enunciated of the note. The restlessness arises because he/she has registered an increase of demands for Bad Practice, and as much the nurses as the auxiliary ones are susceptible to the legal watering. Methodology. The design was descriptive and of observation. First the norms were identified. they were enunciated, they were Iisted for compare. Second the selection of ours in similar form in each hospital. Third the application of the instrument observing the notes minutely for 24 hours, in the c1inical files that were selected in systematic form. Results of the study of the sample. The proportion of notes carried out by nurse and assistants went from 1 to 3.The color of the ink was accepted (blue or black). There was care with the integrity of the registrations. But spaces was left in white in 27% and in to both hospitals there were illegible names in 10%. It was not made the registration of the information given to the professionals of health on the evolution of the clients in 83%. In 100% the client's comment was omitted on the received attention. Conclusion. The study should be repeated in another instance, with the purpose of identifying if the problem is universal. Of being it, we recommend that the norms are standardized, because they integrate quality, prevention and improvement from the attention when flowing the communication related with the c1ient among the team of health. Words key: Infirmary registrations, legal watering, nurse, auxiliary of infirmary.
1. Bergenson, JD. 1988. Los aspectos legales de los registros de Enfermera. Nursing (Espaa) sin volumen (sin nmero):21- 26. 2. ((SS. Costa Rica. Estadstica de la Caja, {((SS, Direccin Jurdica). 3. Du-Gas K. 1974. Tratado de enfermera prctica.2 ed. Marco Interamericano SA. 344p. 4. Iyer, WP.;Taptich B.: losey, DB. 1997.Proceso de enfermera y diagnstico de enfermera. Trad. de C. Vallador Martnez.3 ed. 997 Mxico DE Prensa Tcnica SA. 444p. S. Iyer, PW.1992b. Seis nuevas reglas para realizar unos registros que nos protejan legalmente: Nursing.(Espaa) 10.(4): 32 -37. 6. _______ 1992c. Trece reglas para realizar un registro que proteja legalmente. Nursing (Espaa) 10(3):40-44 7. Larousse.2001. Diccionario enciclopdico: Pequeo Larousse. Espaa. 1824 p. 8. L1obet, R. 2001. Delitos en contra de la vida y la integridad corporal: Mal Praxis. Mxico. 2 ed. San Jos Costa Rica, Jurdica Continental. 1 57 p. 9. Murph. 1991. Anotar las excepciones; una forma ms eficaz de hacer los registros. Nursing (Espaa) separata, sin volumen (sin nmero): 3941. 10. Parisi, S. 1994. Siete cosas nuevas que ebera anotar la enfermera. Nursing (Espaa) 12(9),40. 11. Poder Judicial de Costa Rica, (1990-2001).Departamento de Planificacin; Estadstica del Poder Judicial. 3 p. 12. Proyecto de Cdigo Penal.2002. La Gaceta: San Jos C R. Jun. 5. 13. Roper, N.; Logan ,W W; y Tierey, A J: 1987. Modelo de enfermera. Trad. del Servicio de Traduccin E.T:C.2 ed. Espaa, Barcelona. 380 p. 14. Satarawala: 2001.Afronte los peligros legales del tratamiento intravenoso. Nursing (Espaa)19(1): 20 - 23 . 15. Sociedades Bblicas Unidas. 1994. La Biblia de estudio. 1415 p. 16. Tiffer, C. 2001. Mala praxis mdica y sus consecuencias penales. Ciencias penales: Revista de la Asociacin de Ciencias Penales de Costa Rica. 203 p 17. Thomas, EG. 1996. Documentacin inteligente. Cmo utilizar nuevos mecanismos para organizar su papeleo, Nursing (Espaa) 14(4),19-2S. 18. Wesley, RL: 1997: Teoras y modelos de enfermera. Trad. de R..L:Wesley. red. Mxico, DF . Mac. Graw Hill lnter. 179 p. 19. Wessels J. 1980. Derecho Penal; Buenos Aires, Argentina Parte General. Ediciones Depalma. 13(19). 20. Ziga; M. 2002. Cdigo Penal. Consecuencias civiles del hecho punible. 13a ed. San Jos, Costa Rica, Investigaciones Jurdicas S.A. 276 p.

Capitulo 21: Registros de enfermera

Autores: y Antonio Jos Ibarra Fernndez o Correo: aibarra@aibarra.org o Titulacin acadmica: Diplomado en Enfermera o Centro de Trabajo: Unidad de Cuidados Intensivos Peditricos y Neonatales. Hospital Torrecrdenas. Almera. Espaa y Mara del Mar Garca Snchez o Correo: miguelangelferre@cajamar.es o Titulacin acadmica: Diplomada en Enfermera o Centro de Trabajo: Unidad de Cuidados Intensivos Adultos. Hospital Torrecrdenas. Almera. Espaa Resumen: El desarrollo de un sistema de registro de enfermera eficaz y profesional es posible dentro del mbito de las normas de prctica existentes. La eliminacin de los registros repetitivos y narrativos en las notas de evaluacin puede reducir el tiempo total invertido en registrar y producir una representacin ms exacta y til de la prctica profesional y respuesta d el paciente y familia. Un sistema de registro coordinado que integre el proceso de enfermera desde el ingreso hasta el alta, con los requerimientos de registro designados, da tambin a la enfermera una ptima defensa en caso de pleitos y retos legales .

Registros de enfermera
INTRODUCCIN Desde el punto de vista histrico, las enfermeras han tenido una difcil relacin con los registros de enfermera. A pesar de que la cantidad de los registros de enfermera ha aumentado ciertamente con los aos, no se puede decir lo mismo de la calidad de la informacin registrada. Las anotaciones de enfermera son variadas, complejas y consumen tiempo. Estudios realizados reflejan que las enfermeras pasan entre 35 y 140 minutos escribiendo, por turno. Lgicamente, la gravedad del estado del paciente deber determinar el tiempo que se dedica al registro, sin embargo, en la realidad la enfermera pasa la mayor parte del tiempo repitiendo las anotaciones de los cuidados y observaciones de rutina. Como resultado de todo ello, con mucha frecuencia quedan sin anotar importantes observaciones y dilogos especficos, por falta de tiempo. Adems, es posible que pase por alto una importante informacin escrita, ya que los mdicos y enfermeras no leen con regularidad las no tas de evolucin de enfermera. Los mdicos se fan de la comunicacin oral con las enfermeras para informarse del estado del paciente. Las enfermeras se fan de la comunicacin oral entre el personal de enfermera para transmitir los partes, datos sig nificativos y rdenes de enfermera. Un dato interesante es que las rdenes mdicas nunca se dejaran al

azar usando slo la comunicacin oral, por qu s los registros de enfermera?. Los cuidados sanitarios actuales, con su mayor demanda de enfermer as profesionales necesitan el desarrollo de un sistema de anotacin profesional y eficiente. TEMAS LEGALES Y NORMAS DE PRCTICA Los registros de enfermera sirven como registro legal y pueden emplearse en beneficio del centro asistencial y personal o bien para defendernos ante una accin legal. Es de especial inters para las enfermeras saber si la implicacin legal en cuestin se puede deducir de inexactitudes deliberadas en el expediente, si se alter el expediente u otro documento relacionado con los cuidados del paciente o las notas o informes destruidos para desviar la atencin en cuanto a lo que ha ocurrido y en qu medida dej de indicarse en el expediente que las rdenes teraputicas o instrucciones especficas del cuidado mdico fueron obser vadas por el personal de enfermera. Cuando el expediente no es indicio confiable del cuidado del paciente, es probable que si este ltimo hace una demanda la gane. Las enfermeras deben de familiarizarse con las normas, requerimientos y procesamientos de los registros de la organizacin para las cuales trabaja, y asimismo, conocer las normas profesionales del Estado en el cual prestan sus servicios. Hoy en da, la historia clnica es el nico documento vlido desde el punto de vista clnico y legal, siendo el conjunto de documentos, testimonios y reflejo de la relacin entre usuario y hospital; regulado por ley bsica reguladora de la autonoma del paciente y derechos y obligaciones en materia de informacin y documentacin clnica. Evidentemente los registros de enfermera forman parte de esta historia clnica, aunque especficamente, la jurisprudencia no determina las normas para estos registros, sino que emite un juicio crtico sobre el cumplimiento de la norma. Es decir, la administracin y el registro de los cuidados de enfermera deben cumplir las normas de la profesin. La American Nurses Association (A.N.A.) define una norma como afirmacin competente por la cual se puede juzgar la de la prctica, servicio e informacin. Una norma e s una prctica generalmente aceptada que las enfermeras razonablemente prudentes, en las mismas circunstancias, llevaran a cabo. Las circunstancias podran incluir recursos disponibles (equipo, n de personal), preparacin del personal, nmero de paciente s, gravedad de los mismos, nmero de casos y regin geogrfica (Northrop y Kelly, 1987). En resumen, los hospitales tienen la autoridad de definir sus propios registros de enfermera, siempre y cuando estos registros cumplan las normas legales y profesionales autorizadas. Por desgracia, la mayora de los hospitales y dems centros no han examinado seriamente lo que realmente hace falta en estos registros. En caso de enfrentarse a un pleito los registros de enfermera tienen que representar lo que la s enfermeras razonablemente prudentes anotan, debiendo demostrar, como hemos dicho, cumplimiento de la poltica del centro. CARACTERSTICAS DE LOS REGISTROS DE ENFERMERIA Desde el punto de vista histrico las enfermeras han credo que cuanta ms

informacin anoten mejor estarn protegidas legalmente en cualquier pleito, sin embargo, en la actualidad, las enfermeras reconocen que un sistema de registro completo y coordinado puede en realidad recoger ms datos en menos tiempo y espacio. El registro de los cuidados de enfermera deber ser pertinente y conciso, debiendo reflejar las necesidades, problemas y capacidades y limitaciones del paciente. El registro ser objetivo y completo, debiendo registrar con exactitud el estado del paciente y lo que le ha pasado, mencionando los hechos como los observa y nunca haciendo conjeturas. Profesionalmente, el registro de enfermera tiene dos propsitos: administrativo y clnico. Los propsitos administrativos son: y Definir el objetivo de enfermera para el cliente o grupo. y Diferenciar la responsabilidad de la enfermera de la del resto de los miembros del equipo de salud. y Proporcionar los criterios para la clasificacin de los pacientes. y Proporcionar justificacin para el reembolso. y Proporcionar datos para el anlisis administrativo y legal. y Cumplir las normas legales autorizadas y profesionales exigidas. y Proporcionar datos con fines cientficos y educativos. DECIDIR QU ANOTAR Y CMO Siempre que la informacin es lo suficientemente importante como para informar de ella, con toda probabilidad lo ser tambin como para anotarla. De hecho, una regla de oro es anotar todo aquello de lo que se informa. Cmo y qu anotar es importante en extremo para el paciente y para protegerse a s mismo de posibles demandas por mala prctica profesional. y Completar los datos de la valoracin tan pronto como le sea posible. La tardanza en anotar los datos puede llevar a omisiones y errores que ms tarde pueden ser interpretados como de baja calidad. Si por alguna razn tiene que dejar la unidad antes de comp letar la valoracin, asegrese de anotar los datos ms importantes. As como no fiarse de la memoria y anotarlo en un pequeo cuaderno de bolsillo para transcribirlo a la historia en cuanto sea posible. y Usar tinta (pluma, bolgrafo, rotulador, etc.) y esc ribir con letra clara de imprenta, incluso cuando tenga prisa; Las notas son intiles para los dems si no pueden descifrarlas y tambin sern intiles para quien las escribe si cinco aos despus le piden en un juicio que explique lo que pas ese da. Las anotaciones descuidadas o ilegibles tambin pueden actuar en su contra en un juicio, ya que el tribunal puede interpretar las anotaciones poco cuidadosas como un indicio de cuidados negligentes. y Usar slo las abreviaturas que estn consensuadas y que no puedan inducir a error. Un ejemplo puede ser cuando ponemos como diagnstico mdico I.R; pudiendo ser interpretado como insuficiencia renal o insuficiencia respiratoria. y No borrar, no usar lquido corrector, ni emborronar lo escrito de forma que sea ilegible. Si se comete un error corregirlo sin tapar las palabras originales, en vez de ello, trazar una lnea tachando las palabras, ponerlo entre parntesis y escribir error y poner las iniciales. No alterar nunca un

registro sin seguir este procedimiento, podra implicar un intento de encubrir unos hechos, lo que se considera mala prctica profesional. y No dejar lneas en blanco ni escribir entre lneas. Trazar una raya en los espacios en blanco y si hay que anotar algo que se ha olvidado hacerlo en el momento en que se recuerde anteponiendo la frase anotacin tarda, seguida del da y la hora en que se hace la entrada. Ej.: 17 -10-2002. 15.00. entrada tarda: el paciente vomita tras la comida, notificado al Dr. XXXX . B. Ibarra, Enfermera. y Anotar de forma objetiva, sin emitir juicios de valor. Escribir los datos subjetivos usando citas directas. Ej: correcto: dice: no voy a la iglesia, Incorrecto: no es religiosa
y

Evitar los trminos con una connotacin negativa. Por ejemplo: borracho, desagradable. Ante un tribunal pueden transmitir una actitud negativa por parte del personal. Mantener la confidencialidad de la informacin. Junto con la inexactitud o la falta de registro de la informacin es una de las razones ms comunes de los juicios por mala prctica. Ser breve. Anotar los hechos y especificar sobre el problema en cuestin. o Correcto: disminucin de los ruidos respiratorios en la base izquierda. Se queja de dolor punzante en la base izquierda al inspirar. Respiraciones 32, Pulso 110, P.A. 130/90 mmHg. o Incorrecto: Parece tener problemas para respirar. Tambin se queja de dolor torcico. Si el paciente prefiere no responder a un pregunta, escribir no desea responder. Se obtiene una informacin de las personas significativas, que cree que debera anotar, escribir el nombre y la relacin de esa persona con el paciente. Ej.: La esposa dice que es alrgico a la morfina. Si hace una afirmacin, acompaarla de la evidencia. Ej.: parece deprimido. Cuando le pregunto dice que se encuentra bien y que no est triste pero contesta con monoslabos, tiene la mirada baja y dice que no tiene ganas de hablar con nadie. Anotar las acciones ms relevantes por ej: administracin de medicacin inmediatamente, para cerciorarse de que los dems saben que la accin se ha realizado. Escribir siempre las variaciones de la norma. Y cualquier accin emprendida en relacin con ella s: Ej. Si se ha informado de una anomala o se ha intervenido de alguna manera. Centrarse en los problemas o acontecimientos significativos que transmitan lo que es distinto en la persona en el da de hoy. Ej. No escriba pasea por el pasillo con muletas a menos que eso sea inusual. Ceirse a los hechos. Evitar juicios de valor: o Correcto: grita haran mejor todos en mantenerse lejos de m, es probable que le tire algo a alguien o Incorrecto: enfadado y agresivo. Ser especfica, no usar trminos vagos. o Correcto: el apsito abdominal tiene una mancha de 15 cm. de

dimetro de color rojo rosado intenso. o Incorrecto: se nota una cantidad moderada de drenaje en el apsito abdominal. y Anotar los fallos o negativas a seguir el tratamiento prescrito as como l as acciones emprendidas. Ej.: Se niega asistir a educacin enfermedad diabetes, dice no me entero de nada. Notificado al Dr. Fernndez y a Mara Huerta,TPM de la consulta de Endocrinologa. y Ser precisa. Sus notas deben proporcionar la descripcin y la s ecuencia temporal de los acontecimientos respondiendo a las preguntas qu sucedi?, cundo?, cmo?, dnde?. y Firmar correctamente, usando la inicial de su nombre, su apellido y las credenciales despus de cada entrada. Ej.: I. Gonzlez, Enfermera. y Usar una regla mnemotcnica para organizar los registros. o VIRA, valoracin, intervencin, respuesta, accin. o DAR, datos, accin, respuesta. o DIE, datos, intervencin, evaluacin. o PIE, problemas, intervencin, evaluacin. o Otros..... y No queremos terminar sin hacer una breve mencin sobre el informe oral de cambio de turno, cuyo objetivo global debe ser proporcionar informacin exacta, objetiva y organizada, analizando lo que se dice y cmo se dice, lo cual marcar una gran diferencia en la calidad de los cuidados del paciente. La informacin oral al igual que la escrita debe contener sobre todo las novedades en la evolucin del paciente. y Debiendo tener muy presente que el emitir un juicio negativo sobre un paciente puede predisponer a modificar la actitud del resto del personal. o Correcto: la Sra. Prez refiere dolor, durante la maana ha estado en la sala de estar. o Incorrecto: la Sra. Prez se ha quejado constantemente de dolor, aunque no se qu dolor tendr cuando se ha pasado la maana en la sala de estar. CONCLUSIN El desarrollo de un sistema de registro de enfermera eficaz y profesional es posible dentro del mbito de las normas de prctica existentes. La eliminacin de los registros repetitivos y narrativos en las notas de evaluacin puede reducir el tiempo total invertido en registrar y producir una representacin ms exacta y til de la prctica profesional y respuesta del paciente y familia. Un sistema de registro coordinado que integre el proceso de enfermera desde el ingreso hasta el alta, con los requerimientos de registro designados, da tambin a la enfermera una ptima defensa en caso de pleitos y retos legales. BIBLIOGRAFA y Alfaro, Lefevre, Rosalinda. Aplicacin del proceso de enfermera. Gua paso a paso. Ed. Masson. 4 Ed. y Carpenito, L.J. Planes de cuidados y documentacin en enfermera. Diagnsticos de enfermera y problemas asociados. Ed Interamericana. McGraw-Hill. y Luis Rodrigo. De la teora a la prctica. El pensamiento de Virginia

Henderson en el Siglo XXI. Ed. Masson. Barcelona 1998. B.O.E. n 274 del 15 de Noviembre del 2002.