MODELO DE INFORME DE INVESTIGACION

EMPRESA
______________________
________________________________
de da fecha

Departamento/Seccin
Fecha del accidente hora de trabajos
_______________

__________________ _____
LESION PERSONAL
PROPIEDADES
Nombre Del Lesionado ____________________

PERDIDA DE
Costes estimados en dlares

Edad ________
________________________________
Categora Profesional Tiempo en puesto de trabajo
_________________
__________________
Trabajo que realiza
Parte del cuerpo lesionado
_________________
__________________

Naturaleza de la prdida

Naturaleza de la lesin
dlares
______________________________________
________________________________

Costes estimados en

Objeto/sustancia/equipo que causa lesin

que causa perdida
___________________________________
____________________________________

Objeto/sustancia/equipo

Personas con ms control sobre objeto/sustancia/

sobre objeto/equipo/
equipo
______________________________________
_____________________________________

Personas con ms control

sustancia

Describa claramente como sucedi el accidente

Que actos fallan en el acto y/o condiciones contribuyeron mas directamente en

el accidente?

Cuales son las lesiones bsicas fundamentales para la existencia de estos

actos y/o condiciones?

Gravedad Potencial de las Personas

Posibilidad de

Repeticin
muy grave
ocasional
raro

grave

leve

frecuente

Que accin se adaptara para evitar la repeticin del accidente?

Investigado por:
fecha:
________________________
____________

fecha:
______________

revisado por:
________________________