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CANCER DE RICOS Y CANCER DE POBRES.ARGENTINA

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¿Cáncer de ricos y cáncer de pobres?

: La distribución del cáncer en las regiones argentinas

PROGRAMA DE SALUD

Por Pedro Kremer

Febrero de 2007

Av. Callao 25, 1° • C1022AAA • Buenos Aires, Argentina Tel: (54 11) 4384-9009 • Fax: (54 11) 4371-1221 • info@cippec.org • www.cippec.org

Resumen Ejecutivo El indicador de Años de Vida Potencialmente Perdidos (AVPP) por cáncer y enfermedades infecciosas es utilizado a fines de ilustrar distintas realidades sanitarias, usualmente asociadas con desarrollo socioeconómico, donde las poblaciones desarrolladas presentan más AVPP por cáncer y las más pobres muestran más AVPP por enfermedades infecciosas. Sin embargo, existe un grupo de países en “transición epidemiológica” donde a pesar de incrementos en la mortalidad por cáncer, la morbimortalidad asociada a enfermedades infecciosas aún resulta significativa. Argentina se presenta como un ejemplo de esta situación. Este estudio cuestiona al cáncer como marcador puro de poblaciones desarrolladas, analizando la evolución de su mortalidad en correlación con variables sociales y económicas. La hipótesis sugiere que los grupos poblacionales con importantes brechas en distribución del ingreso y acceso al sistema de salud determinan un perfil epidemiológico dual donde distintos tipos de tumores se encuentran asociados con diferentes niveles de desarrollo económico y sanitario. Para testear esta hipótesis se utiliza una serie de datos sobre mortalidad para un grupo de diez tumores, según sexo, a lo largo de 15 años (1987-2001), originada a partir de un estudio colaborativo entre el Ministerio de Salud de la Nación, el Instituto universitario especializado Dr. Angel Roffo y una rama de la Agencia de Cooperación Internacional de Italia. El documento analiza la evolución de la mortalidad por tumores en las distintas provincias, a fin de identificar la presencia de políticas activas de prevención. Los resultados muestran que las regiones con mejores indicadores en términos de pobreza, educación y cobertura formal de salud (Patagonia, Metropolitana, Centro y Cuyo), han alcanzado las más altas reducciones en la mortalidad por los tumores analizados, en tanto que las provincias más empobrecidas (Noreste y Noroeste) experimentaron incrementos en dicha mortalidad. Estos resultados se repiten en el caso de los tumores prevenibles, confirmando la presencia de una relación inversa entre pobreza y acceso a los servicios preventivos de salud.

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1. Introducción
El cáncer representa una de las principales causas de muerte a nivel mundial en la medida en que aumenta la población y el desarrollo de nuevas tecnologías permite alcanzar una sobrevida cada vez mayor. Ejemplo de estas nuevas herramientas son el desarrollo de nuevos y mejores medicamentos y los avances en la capacidad de diagnóstico precoz de distintas enfermedades. Asimismo, la reducción a nivel mundial de la mortalidad por otras causas, como es el caso de las enfermedades infecciosas, incrementa la esperanza de vida al nacer y enfrenta a la población mundial cada vez más frecuentemente al cáncer. En el año 2000, los tumores malignos fueron la causa del 12% de los casi 56 millones de muertes que se produjeron en el mundo por todas las causas. En muchos países, más de una cuarta parte de las muertes son atribuibles al cáncer. En el año 2000, 5.3 millones de hombres y 4.7 millones de mujeres presentaron tumores malignos y, en conjunto, 6.2 millones murieron por esa causa. Proyecciones de la Organización Mundial de la Salud (OMS) estiman que para el año 2020, el número de nuevos casos de cáncer en el mundo se incrementará en un 50%, alcanzando las 15 millones de personas (OMS, 2003). La Tabla 1 muestra a nivel mundial la situación del cáncer como causa de mortalidad frente a otros grupos de enfermedades. Tabla 1 – Grupos de causas de mortalidad a nivel mundial – 2002

Grupo de causas Mortalidad (%) 29.30% Cardiovasculares 19.10% Infecciosas 12.50% Cáncer 9.10% Externas 6.50% Respiratorias 4.30% Perinatales 3.50% Digestivas
Fuente: OMS, 2002

Sin embargo, en términos de perfiles epidemiológicos relativos, existe una distinción marcada entre tres tipos de poblaciones. Por un lado, se encuentran aquellas para las que el cáncer es un problema creciente dado que las mejoras en el estilo de vida, las nuevas tecnologías y los alcances en cuidados ambientales permiten un envejecimiento cada vez mayor, debiendo lidiar con algunos tumores propios de la edad avanzada. En el otro extremo, se encuentran aquellas poblaciones que permanecen enfrentadas a problemáticas que en algunos países pertenecen al siglo pasado, como son la diarrea infecciosa, el cólera, la fiebre amarilla, la malaria y otras infecciosas que continúan ocupando los primeros lugares en las tasas de mortalidad en todas las edades. Esto resulta en que el cáncer no representa un problema mayor para la salud pública en esos lugares, si bien es relevante el número de casos de enfermedades neoplásicas asociadas a infecciones (como el cáncer de cuello uterino o de hígado). Entre ambas poblaciones señaladas, se encuentra un conjunto de países en la denominada transición epidemiológica, que implica un despegue parcial de las enfermedades infecciosas, para acercarse a la problemática de los países desarrollados y al cáncer, pero en general sin
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los medios para detectarlo precozmente y combatirlo. La Tabla 2 ilustra las tasas de mortalidad por enfermedades infecciosas y por cáncer en las distintas regiones de estudio definidas por la OMS. Tabla 2 – Perfiles epidemiológicos en el mundo
Región Africa Este Mediterraneo Sudeste Asiatico Europa Pacífico Occidental Americas
Fuente: OMS, 2002

Causas mortalidad (%) Infecciosas/ Cáncer parasitarias 3.80% 52.70% 6.55% 22.95% 8.00% 19.90% 19.20% 2.00% 19.40% 6.70% 20.00% 7.00%

Es por ello que el indicador de años de vida potencialmente perdidos (AVPP) por enfermedades tumorales resulta firmemente asociado al grado de desarrollo de los países. En Argentina, la tarea de analizar la evolución del cáncer se enfrenta a algunos obstáculos relevantes. El primero de ellos se asocia al tipo de datos disponibles, pues si bien es ideal contar con información sobre la incidencia del cáncer (nuevos casos diagnosticados), la misma no se encuentra disponible con excepción de unas pocas localidades aisladas. En consecuencia, el análisis descansa con la información derivada de la mortalidad por cáncer, que se encuentra registrada por la Dirección de Estadísticas e Información Sanitaria del Ministerio de Salud de la Nación con frecuencia anual. Este tipo de dato resulta apropiado para los tumores de muy baja sobrevida, en los que cada nuevo caso tiene su correlato en la tasa de mortalidad. Sin embargo, resulta insuficiente en los tumores con alta tasa de curación o con períodos de sobrevida prolongados. El segundo obstáculo se representa en la calidad de los datos disponibles. Esto se evidencia en los indicadores de calidad del registro de defunciones que presenta nuestro país. Algunos de estos indicadores son el índice de diagnósticos incoherentes, de muerte por causas desconocidas o de tumores malignos mal definidos (en los que algunas provincias alcanzan proporciones alarmantes, como se observa en el Anexo 1). Frente a ésto, los resultados de los análisis de mortalidad por cáncer en Argentina deben ser presentados e interpretados con cautela, si bien se puede extraer de ellos una valiosa información sobre el estado se la salud de la población. Asimismo, el problema del cáncer en Argentina se ve afectado por algunas características que son propias del perfil sanitario dual que presenta el país. Por esto, la tarea de analizar la evolución de la enfermedad requiere contemplar dos perspectivas diferenciadas. La primera se enfoca en la distribución territorial de la enfermedad, donde las provincias o regiones con mayor desarrollo probablemente presenten mayor mortalidad por tipos de cáncer asociados a la vejez, en tanto que las provincias o regiones menos desarrolladas probablemente presenten tasas de mortalidad por cáncer a predominio de los tumores mas asociados a pobreza y de mayor impacto en las edades medias de la vida. La segunda perspectiva de asocia al tipo de

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cáncer que determina la mortalidad. Aquí, se presenta una distinción entre tumores prevenibles desde el screening1 (cáncer de mama, o de colon, por ejemplo) y no prevenibles con esta metodología (cáncer de páncreas, pulmón, o estómago) así como entre tumores asociados a estilo de vida (cáncer de páncreas o de pulmón) o a infecciones (cáncer de cuello uterino). En la Tabla 3 se ilustran estas diferencias, que serán relevantes para el análisis posterior. Tabla 3 – Mortalidad por cáncer
Mortalidad por cáncer según características Poblaciones Poblaciones mas mas ricas pobres Screening + Próstata Mama Colon Pulmón Pancreas Cuello Ut. Mama

Screening -

Pulmón Estómago

A partir del análisis de esta información, el presente documento propone: -Analizar para el período 1989-2001 la evolución y la distribución geográfica de los cinco tumores con mayor tasa de mortalidad en Argentina para el caso de los varones y las mujeres. -Analizar para el período 1989-2001 la evolución y la distribución geográfica de un conjunto de cuatro tumores que poseen estrategias de screening con eficacia demostrada. -Comparar y analizar la evolución de los tumores evaluados frente a la situación socioeconómica y demográfica de las distintas provincias y regiones del territorio nacional.

2. Metodología
El presente es un estudio ecológico que compara dos cortes transversales efectuados el primero entre 1989 y 1992 y el segundo entre 1997 y 2001. Dichos cortes reportan la tasa de mortalidad por los sitios tumorales más frecuentes en nuestro país a partir de la información emergente de cada una de las 24 jurisdicciones. Los datos disponibles incluyen las tasas de mortalidad cruda y ajustada por edad para cada tipo de tumor, y un índice de mortalidad estandarizado que ilustra el riesgo relativo de cada tipo respecto del promedio general del país. Se seleccionaron para el análisis el conjunto de los cinco tumores con mayor impacto en la mortalidad, tanto de hombres como de mujeres. Posteriormente se analizaron en forma

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Screening: Detección precoz. Estrategia parta detectar enfermedades en períodos presintomáticos, permitiendo altas tasas de curación.

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separada un conjunto de tumores para los cuales existen estrategias de detección precoz eficaces. Los resultados de la evolución de la mortalidad de estos grupos de patologías se presentan desde la perspectiva provincial (a partir del análisis de la evolución de la tasa de mortalidad por cada tumor) y regional (observando la resultante entre los aumentos y disminuciones de las tasa de mortalidad de los tumores seleccionados ponderando cada provincia en el marco de la región), considerándose las variables sociodemográficas y sanitarias que puedan estar asociadas a estos resultados. La provincia de Tierra del Fuego no presenta en las fuentes consultadas los datos sobre mortalidad correspondientes al período 1989-1992, por lo que fue excluida del análisis.

3. Mortalidad por cáncer en Argentina
El análisis de la mortalidad por cáncer en nuestro país requiere establecer la distinción presente entre las distintas realidades sociales, económicas, demográficas y epidemiológicas existentes. Para esto, comenzamos por diferenciar seis regiones geográficas que clásicamente presentan diferencias en estos aspectos2. En la Tabla 4 se diferencian las regiones mencionadas respecto de algunos indicadores. Se destaca la presencia de una relación inversa entre el porcentaje de población NBI3 y los AVPP por tumores, confirmando que la población más empobrecida pierde sus años de vida por causas mayoritariamente diferentes al cáncer. El resto de las variables expuestas en la Tabla serán de interés en el análisis de la mortalidad. En ellas puede observarse una gran disparidad como lo ilustra la densidad poblacional, la pobreza, la cobertura formal de salud, y el porcentaje de población mayor de 65 años, entre otros. Tabla 4 – Características de las regiones
Población Centro Metropolitana Patagonia Cuyo NOA NEA Total 7,524,943 16,602,765 1,637,624 2,857,590 4,168,487 3,367,518 37,031,495 % Sin Establecim Densidad Pobl NBI % Cobertura C/10000 Camas S.O. Camas Tot. % Hombres %may 65 C/10000 2001 2001 2001 2001 Hab. C/10000a 14.46 14.32 44.68 1.53 25 49 40.19 10.80 53.94 14.46 45.02 0.59 23 44 39.67 11.68 2.14 16.12 44.47 1.15 24 41 45.0 6.22 7.06 16.20 50.24 0.70 17 29 42.95 8.57 8.87 28.17 55.71 0.95 22 38 44.21 6.77 11.62 30.17 62.41 1.16 20 35 45.33 6.05 13.00 17.60 47.05 0.89 22 41 40.61 9.89 avppb avppb Tumores infecciosas 2000 2000 110.00 34.45 106.10 68.00 96.90 41.30 93.50 53.60 78.70 99.20 92.60 101.40 101.90 63.90

a: Camas del sector oficial cada 10.000 habitantes. b: años de vida potencialmente perdidos (AVPP) Fuente: OPS e INDEC

NEA (Corrientes, Chaco, Formosa y Misiones,), NOA (Catamarca, Jujuy, La Rioja, Salta, Santiago del Estero y Tucumán), Cuyo (Mendoza, San Juan y San Luís), Centro (Córdoba, Santa Fe y Entre Ríos y La Pampa), Metropolitana de Buenos Aires y Patagonia (Chubut, Neuquén, Río Negro, Santa Cruz y Tierra del Fuego). 3 El Indicador de Necesidades Básicas Insatisfechas se detalla en el Anexo 2.
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3.1 Tumores de prevalencia en varones.
La suma de las cinco tasas de mortalidad más frecuentes en hombres, representa en el mundo el 59.4% del total de las causas tumorales. En Argentina, las primeras cinco causas representan el 56.9% del total, si bien los datos nacionales difieren parcialmente en el tipo de tumores respecto del perfil mundial. Como se observa en la Tabla 5, Argentina y el mundo presentan casi la misma tasa de mortalidad por cáncer de pulmón, en ambos casos en el primer lugar del ranking. El hecho de que en Argentina el cáncer de próstata y de colon ocupan el segundo y tercer lugar, ilustra un perfil epidemiológico donde predominan neoplasias asociadas a la edad avanzada. Tabla 5 – Principales causas de mortalidad por cáncer en varones
Mundial 1 2 3 4 5 Pulmón Estómago Hígado Colorrectal Hematológicos Total 22.3% 11.7% 11.0% 7.3% 7.1% 59.4% Argentina Pulmón Próstata Colorrectal Estómago Pancreas Total 23.0% 11.9% 10.0% 6.7% 5.3% 56.9% Canada Pulmón Colorrectal Próstata Páncreas Estómago Total 39.4% 15.7% 14.5% 5.8% 4.9% 80.3% Ghana Hígado Hematológicos Próstata Estómago Vejiga Total 21.3% 20.8% 14.2% 6.3% 4.5% 67.1%

Fuente: Shibuya, 2003; Asociación Española de Cáncer, 2002; Wiredu, 2006; Public Health Agency of Canada, 2004

La tabla compara además las frecuencias de mortalidad por cáncer en dos ejemplos de países que ocupan los extremos del espectro de desarrollo económico. En Canadá, los tumores que ocupan los primeros cinco lugares no difieren de los presentes en el perfil argentino, si bien se presentan en distintas posiciones. En el caso de Ghana, la diferencia es sustancial, apareciendo algunos tumores que están presentes en el perfil mundial. Los tumores responsables de la mortalidad en esta población son los presentes en las edades tempranas y medias de la vida, debido a la baja esperanza de vida al nacer que presenta el país, que es de 56 años para los hombres y 58 para las mujeres. El cáncer de hígado, un tumor asociado a infección por hepatitis tipo “B” y “C” ocupa el primer lugar y el cáncer hematológico (especialmente leucemias y linfomas) se presenta en segundo lugar, siendo responsable del 51% de todas las muertes por cáncer en menores de 24 años. El cáncer de vejiga, presenta también asociación con factores infecciosos (un parásito llamado esquistosoma, endémico en el lugar). Finalmente, Ghana presenta dentro de los cinco tumores más mortales, tres que se relacionan con infecciones y uno que es propio de los niños y adolescentes. Los tumores seleccionados El cáncer de pulmón es principal tumor maligno en cuanto a incidencia y mortalidad en el mundo en ambos sexos. Su aparición es tres veces más frecuente en varones que en mujeres y su supervivencia es menor al 16% a 5 años del diagnóstico, con escasas diferencias entre poblaciones de mayor o menor nivel de desarrollo. No posee estrategias de detección temprana efectivas, si bien esta muy ligado al estilo de vida. Se estima que la mitad de los fumadores habituales morirá por problemas relacionados con el tabaco (OMS, 2003).

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En varones, el cáncer de próstata es el siguiente en la lista de incidencia de tumores malignos a nivel mundial. Sin embargo, esta incidencia se ve claramente diferenciada en los países desarrollados, donde triplica el valor de los países en vías de desarrollo (513 mil nuevos casos en 2002 Vs. 165 mil) Esto se debe principalmente a que su incidencia se registra a partir de los 55 años, diagnosticándose el 90% de los casos luego de los 65. Además, este tumor dispone de estrategias de detección precoz efectivas que incrementan las posibilidades de curación. Esto determina que la sobrevida presente diferencias entre países con y sin desarrollo de estas estrategias (75% vs. 45% de sobrevida a los 5 años). El cáncer de colon y recto presenta muy alta incidencia en ambos sexos, con un ligero predominio del sexo masculino. Tal como sucede con el cáncer de próstata, el cáncer colorrectal se presenta en edades avanzadas de la vida lo cual lo determina como una enfermedad de mayor magnitud en los países desarrollados. Asimismo, al disponer de estrategias de detección precoz, el número anual de nuevos casos diagnosticados en las regiones más desarrolladas duplica al de las regiones empobrecidas. La supervivencia por este tumor es del 65% a los cinco años en Estados Unidos, y del 15% en África. El cáncer de estómago presenta una alta incidencia en ambos sexos, si bien la población masculina duplica el riesgo de la femenina. Se encuentra asociado a factores heredofamiliares, alimentarios e infecciosos, predominando en países de menor desarrollo socioeconómico donde la supervivencia a 5 años es del 20%. No existe estrategia de screening efectiva, si bien las modificaciones en el estilo de vida (abandono del tabaco y hábitos alimentarios) reducen su incidencia. El cáncer de páncreas es mas frecuente en los países desarrollados y si bien representa alrededor del 2% de los tumores malignos en el mundo, se encuentra entre las primeras 7 causas de muerte por cáncer. En Argentina, ocupa el quinto lugar en mortalidad por cáncer en hombres. Su incidencia aumenta después de los 60 años y es ligeramente mayor en el sexo masculino. El alcoholismo, el tabaquismo y algunos hábitos alimentarios son factores predisponentes para esta enfermedad. La ausencia de técnicas de detección precoz implica que en general se diagnostica en forma tardía, y su sobrevida es muy baja (alrededor de 3% a los 5 años). La Tabla 6 muestra las provincias con mejores y peores evoluciones de las tasas de mortalidad por los tumores seleccionados. Allí se presenta la diferencia entre los datos del período 1989-1992 y el período 1997-2001. El signo positivo implica un aumento en la tasa de mortalidad de ese tumor, en tanto que el signo negativo denota una reducción de dicha tasa. Se observa que existen tres provincias que han disminuido esa resultante en más de 10 puntos porcentuales. Ellas son Neuquén y La Pampa (reducciones de 10.1 puntos, a expensas de reducción de la mortalidad por cáncer de pulmón y de estómago) y La Rioja (reducción de 18 puntos, a expensas de los cinco tipos tumorales). En el otro extremo, la provincia de San Luis presenta el máximo aumento de este indicador (21 puntos a expensas de aumentos en la mortalidad por cáncer de los cinco tipos tumorales), seguido de Santa Cruz (12.4 puntos a expensas del aumento en la mortalidad por cáncer de pulmón y de próstata).

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Tabla 6 – Evolución de los tumores seleccionados en varones 89-01
Resultantes de la evolución de la mortalidad. Tumores seleccionados Provincia Tipo de cáncer Pulmón Próstata Colorrecto Estomago Pancreas Total La Rioja La Pampa Neuquen San Luis Santa Cruz Santiago -5.6 -13.2 -7.3 6 17.8 3.5 -3.9 7.1 2.4 10.5 17.7 5.9 -1.8 0.4 4.4 3.7 -3 -0.9 -3.5 -5.1 -8.1 0.4 -12.8 -2.1 -3.8 0.7 -1.5 0.4 -7.3 2.6 -18.6 -10.1 -10.1 21 12.4 9

Fuente: Elaboración propia

La Tabla precedente merece dos comentarios. El primero se asocia con la presencia de la provincia de La Rioja como la “más exitosa” en términos de reducción de la mortalidad por cáncer. Esta provincia ha reportado en el período 1997-2001 los índices más bajos de calidad en el registro de las causas de mortalidad por cáncer, con un 25% de defunciones por tumores malignos mal definidos. Por esto, de aquí en adelante, los resultados provenientes La Rioja contarán con esta salvedad. El segundo comentario apunta a esclarecer por qué la provincia de Santa Cruz se encuentra entre las provincias de peores resultados, y de mayor desarrollo económico, para lo cual existen dos explicaciones. La primera se asocia con una cuestión de escala. Siendo que la población masculina de Santa Cruz apenas supera las 100.000 personas, el número quinquenal de muertos por algunos tipos de cáncer muy bajo (no supera las 60 muertes por cáncer de próstata, ni las 30 muertes por cáncer de páncreas). Por este motivo, pequeñas modificaciones en el número absoluto de muertes impacta fuertemente sobre las tasas. La segunda explicación se presenta al observar los tipos de cáncer que aumentaron la mortalidad. En esta provincia, a diferencia de las otras dos del grupo, el cáncer de pulmón y de próstata son los responsables del incremento en la tasa final. Estos tumores, como ya se comentó, están muy asociados (especialmente el de próstata) a la longevidad, que es característica de las provincias más ricas. En este sentido, puede observarse que dentro de las provincias con mejor desempeño, La Rioja es la única que no ha incrementado su tasa de mortalidad por cáncer de próstata. Para el análisis de las diferentes regiones se seleccionó como indicador el valor de la tasa regional, ponderando dicho valor por la población de cada una de las provincias que componen la región. La Tabla 7 muestra dichos resultados, donde el signo positivo implica un aumento en la mortalidad y el signo negativo una reducción. Tabla 7 – Tasas regionales para varones
Región Centro Cuyo BsAs Patagonia NEA NOA Tasa -2.74 -2.33 -0.74 0.10 3.22 3.97

Fuente: Elaboración propia

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Tanto la región del NEA como la del NOA muestran los valores más bajos respecto de los años de vida potencialmente perdidos por cáncer. Sin embargo, en la tabla se observa que las regiones del norte del país presentan incrementos en la mortalidad por los tumores seleccionados en franca contradicción con el supuesto de que el cáncer resulta un problema creciente en las poblaciones desarrolladas. No obstante, debe señalarse que los datos presentados se refieren a la mortalidad y no a la incidencia de esta patología. Es decir, en las regiones más vulnerables desde el punto de vista social, económico y sanitario, la población muere por cáncer más que hace 10 años, resultando la distribución de esta mortalidad tan inequitativa como el resto de las distribuciones que pudieran mencionarse (ingresos, empleo, mortalidad infantil, etc.). Las regiones del Centro y Cuyo presentan las máximas reducciones en la mortalidad, en tanto que la Patagonia muestra un ligero incremento de la misma. El otro punto a destacar surge del análisis del tipo de tumores que determina estos resultados, y aquí se evidencia un ejemplo de la dualidad determinada por la transición epidemiológica. Las provincias de NEA y NOA han incrementado en mayor o menor medida la mortalidad por cáncer de próstata, tal como sucede en la mayoría de los países del mundo por el aumento en la esperanza de vida al nacer. Sin embargo, estas regiones aún no logran reducir la mortalidad por otros tipos de tumores que son propios de las poblaciones menos desarrolladas, tal como lo hace el resto de las regiones. Esto se observa en la siguiente Tabla, con el ejemplo del cáncer de próstata y de estómago. Tabla 8 – Evolución de la mortalidad por tres tumores seleccionados, según región.
Provincia Chubut Región Patagonia Próstata 6.9 2.4 3.8 17.7 30.8 2.4 3.8 6.4 -0.7 11.9 Estómago -1.2 -8.1 -1.7 -12.8 -23.8 -1 -2.2 -1.5 -3.4 -8.1 Pancreas -0.9 -1.5 1.2 -7.3 -8.5 2 1.2 -0.2 -0.3 2.7

Neuquen Patagonia Rio Negro Patagonia Santa Cruz Patagonia TOTAL Chaco NEA Corrientes NEA Formosa NEA Misiones NEA TOTAL
Fuente: Elaboración propia

Nótese que en el grupo de provincias que corresponden a la región patagónica (mas desarrollada) la mortalidad por cáncer de próstata se incrementó, y triplica el aumento registrado en el noreste del país. En cambio, la mortalidad por cáncer de estómago, un tumor de mayor mortalidad en poblaciones más pobres, se redujo en el NEA en un tercio respecto del decremento registrado en la Patagonia. La Figura 1 muestra en el territorio nacional la distribución de las provincias que han logrado aumentos o reducciones de las tasas de mortalidad en varones por los tumores seleccionados.

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Figura 1 – Variación de la mortalidad para los tumores seleccionados. Varones.

3.2 Tumores de prevalencia en mujeres.
La suma de las cinco tasas de mortalidad más frecuentes en mujeres, representa en el mundo el 53.5% del total de causas tumorales, en tanto que en Argentina representan el 52.5%. Tal como sucede con los varones, los datos nacionales difieren respecto de algunos de los tumores listados en el perfil mundial. Tabla 9 – Principales causas de muerte por cáncer. Mujeres.
Mundial 1 2 3 4 5 Mama Pulmón Utero Estómago Colorrectal Total 14.0% 11.3% 11.0% 8.7% 8.5% 53.5% Argentina Mama Utero Colorrectal Pulmón Pancreas Total 20.4% 10.7% 9.0% 6.9% 5.5% 52.5% Canada Pulmón Mama Colorrectal Páncreas Ovario Total 27.0% 23.0% 16.9% 6.9% 6.4% 80.2% Ghana Hematológicos Mama Utero Hígado Cerebro Total 18.2% 17.2% 11.2% 10.9% 4.7% 62.2%

Fuente: Shibuya, 2003; Asociación Española de Cáncer, 2002; Wiredu, 2006; Public Health Agency of Canada, 2004

Considerando el análisis los perfiles de Canadá y Ghana, nuevamente como ejemplos extremos de distintos grados de desarrollo, notamos que el perfil argentino tiene varias similitudes con el canadiense, y sólo algunas con el del país africano. Es interesante que Canadá no presente dentro de los cinco tumores más mortales al cáncer de útero, sobre el cual disponen de aceitados mecanismos de detección y tratamiento precoz. En Ghana, predominan tal como en el caso de los varones, los tumores asociados a la juventud

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(hematológicos y cerebro) y a factores infecciosos (hígado y útero). Lamentablemente no disponemos de información para discriminar los dos tipos de cáncer en el útero (cuello y cuerpo del órgano), siendo esta discriminación importante por las posibilidades de detección precoz que uno de ellos presenta. En el caso de los varones se comentaron algunas características sobre los principales tumores en el ámbito argentino. Para el caso de las mujeres se repiten tres de esos tumores y se agregan dos más: mama y útero. El cáncer de mama presenta a nivel mundial la incidencia mas alta de cáncer en la población femenina (22.3% de los nuevos casos en 2002), duplicando la tasa de incidencia del cáncer de cuello uterino, que se encuentra en segundo lugar (9.8% de los nuevos casos en ese año). Esta incidencia muestra un ligero predominio en poblaciones desarrolladas. Respecto de la sobrevida, en Estados Unidos el 80% de las mujeres diagnosticadas se encuentran con vida luego de 5 años, a diferencia de América del Sur o de África, donde ese porcentaje es del 67% y 32% respectivamente. Estos datos se asocian en parte con la disponibilidad de las tecnologías para realizar la detección precoz de la enfermedad, ampliando las posibilidades de tratamiento e incrementando la sobrevida. El cáncer de útero se compone de la suma de los casos de cáncer de cuerpo y de cuello uterino. Por ser estos tumores distintos en términos de población en riesgo y posibilidades de detección temprana, deberían ser analizados por separado. Sin embargo, en algunos sitios, la pobre calidad del registro no permite realizar esta distinción. En el mundo, el 13.1% de los nuevos casos de cáncer en mujeres resultaron provocados por tumores localizados en el útero (9.8% en el cuello y 3.9% en el cuerpo). En Argentina, ese porcentaje es del 10.1%. El cáncer de cuello uterino se presenta como mas frecuente (cinco veces), y mas mortal (seis veces) en los países en desarrollo respecto del resto. Algunas de las causas de este fenómeno radican en su asociación con factores infecciosos, en su incidencia en edades medias de la vida y en la disponibilidad de estrategias de detección precoz. Actualmente, el bajo nivel socioeconómico es considerado un factor de riesgo para el cáncer de cuello uterino, así como el tabaco lo es para el cáncer de pulmón. Al igual que en el caso de los varones, la siguiente Tabla presenta para cada tipo de tumor, la diferencia entre los datos del período 1989-1992 y el período 1997-2001. Evaluando los rendimientos provinciales, se diferencian concretamente tres provincias del norte del país con los peores resultados en cuanto al aumento de la mortalidad por los tumores seleccionados. Puede observarse que la provincia de Santiago del Estero incrementó en 11.4 puntos la resultante de la suma de las diferencias para cada tipo de cáncer. En esta provincia, las mujeres vieron incrementada su mortalidad por la totalidad de las patologías analizadas. Por otra parte, San Luis presenta un aumento en la mortalidad, a expensas de un importante incremento en la mortalidad por cáncer de mama (10.3 puntos). En la provincia de Corrientes, el aumento de la mortalidad se reparte entre la mortalidad por cáncer de pulmón, mama y colon. En el otro extremo, dos provincias del sur del país mostraron las mejores reducciones en la mortalidad por cáncer. Tanto Chubut como Santa Cruz presentan importantes decrementos a expensas de descensos en la mortalidad por cáncer de mama y de útero. Este dato resulta de importancia especialmente porque se trata de tumores cuya mortalidad es reducible mediante estrategias de detección precoz. Otra jurisdicción que presenta resultados

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satisfactorios es La Pampa, con descensos en la mortalidad por cada uno de los tumores analizados. Tabla 10 - Evolución de los tumores seleccionados en mujeres. 89-01
Resultantes de la evolución de la mortalidad. Tumores seleccionados Provincia Tipo de cáncer Pulmón Mama Colorrecto Utero Pancreas Total Santiago 1 4.6 0.7 2.6 2.5 11.4 San Luis -0.1 10.3 -0.8 -0.4 -2 7 Corrientes 2.9 2.5 1.7 -2.8 0.3 4.6 La Pampa -1.8 -1.7 -2.6 -3.1 -2 -11.2 Chubut 0.6 -6.9 -0.7 -7.1 -0.8 -14.9 Santa Cruz -1.3 -14 -2 -10.1 4.4 -23
Fuente: Elaboración propia

En el análisis de las regiones, la Tabla 11 muestra la evolución de las tasas regionales de mortalidad por los cinco tumores seleccionados en el período de estudio. Se observa que, al igual que en el caso de los varones, las dos regiones del norte argentino presentan los peores resultados. Tanto el NEA como el NOA no han logrado descender la mortalidad, si bien los ascensos resultan menores que en el caso de los hombres. La región cuyana presenta una variación insignificante, y la región patagónica, que mostró un aumento en el promedio de las tasas en la población masculina, muestra un importante descenso de la mortalidad en mujeres, a predominio de la disminución de la mortalidad por cáncer de mama y de útero. Tabla 11 – Tasas regionales para mujeres
Región Patagonia Centro BsAs Cuyo NEA NOA Tasa -6.90 -1.02 -0.49 -0.05 2.31 2.70

Fuente: Elaboración propia

La Tabla 12 muestra el patrón evolutivo de tres tumores de distintas características, en las regiones de NEA y la Patagonia. La mortalidad por cáncer de páncreas, suele ser superior en las poblaciones más desarrolladas y con mayor sobrevida, en tanto que se trata de un tumor cuya incidencia aumenta luego de los 60 años. Por otro lado, no dispone de estrategias de screening efectivas. El cáncer de útero (en particular de cuello del útero), por su parte, continúa siendo una importante causa de mortalidad en poblaciones pobres, por ser un tumor de incidencia en edades medias de la vida, y disponer de estrategias efectivas de detección precoz y de tratamientos medico/quirúrgicos de creciente efectividad para la población que puede costearlos.

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La transición epidemiológica explica que todas las regiones incrementen la mortalidad por cáncer de páncreas y la reduzcan por cáncer de útero. Sin embargo, en la diferencia entre los resultados se identifica la desigualdad entre las regiones. La Tabla apoya esta presunción y expresa dicha desigualdad. Allí se observa que la mortalidad por cáncer de páncreas se incrementó levemente en ambas regiones, a predominio de la región patagónica. En cambio, la reducción registrada en la mortalidad por cáncer de útero muestra una marcada diferencia, triplicándose en el sur respecto del noreste del país. Tabla 12 – Evolución de la mortalidad por tres tumores seleccionados, según región.
Provincia Región Chubut Patagonia Neuquen Patagonia Rio Negro Patagonia Santa Cruz Patagonia TOTAL Chaco NEA Corrientes NEA Formosa NEA Misiones NEA TOTAL
Fuente: Elaboración propia

Mama -6.9 -0.4 -0.3 -14 -21.6 -0.4 2.5 -0.7 2.5 3.9

Utero -7.1 -5.9 0.8 -10.1 -22.3 -1.8 -2.8 -0.8 -1.5 -6.9

Pancreas -0.8 -0.7 -0.6 4.4 2.3 0.4 0.3 0.3 0.7 1.7

A continuación, la Figura 2 muestra las provincias donde la población femenina registró aumentos o descensos en la mortalidad por los tumores seleccionados. Aquí se observa que nuevamente las regiones del norte resultan las más perjudicadas con la evolución de la mortalidad por esta causa. Figura 2 – Provincias con variación de la mortalidad por los tumores seleccionados. Mujeres.

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4. Mortalidad reducible
En términos generales, la mayoría de los tumores son plausibles de alguna estrategia de prevención. Estas estrategias pueden clasificarse según el nivel en el que operan. Por ejemplo: • Nivel ambiental: Intervenciones a este nivel resultan altamente costo efectivas para la reducción en la incidencia de algunos tumores. Ejemplo de esto es el abatimiento de arsénico del agua para consumo (disminuyendo la incidencia de tumores de hígado, riñón y piel asociados al arsenicismo), el control de las concentraciones ambientales de PBC; condicionante de leucemias y otros tumores; e inclusive las medidas destinadas a proteger la capa de ozono, que impactan en la incidencia potencial de algunos tipos de cáncer de piel. Nivel de modificaciones en el modo de vida: Este nivel de prevención posee el mayor potencial para disminuir la mortalidad por cáncer en el mundo. El cáncer de pulmón, responsable de una de cada cinco muertes, se vería reducido si se lograra disminuir el consumo de tabaco. Dicha sustancia se considera responsable del 30% de los tumores mundiales. Asimismo, modificaciones en los hábitos alimentarios podrían disminuir marcadamente la incidencia de varios tipos de tumores entre los que se encuentran el de estómago, páncreas, vejiga, colon y recto. Nivel individual mediante screening: Las estrategias de screening pueden evitar la aparición de cáncer o lograr su detección en etapas tempranas (pre-sintomáticas) incrementando sustancialmente las posibilidades de tratamiento y cura. Algunos tipos de tumores, como el de colon, mama y cuello de útero han reducido sus tasas de mortalidad en las poblaciones donde estas estrategias se han adoptado en forma sistemática. Otros niveles: Otros niveles en los que es factible operar para reducir la incidencia y la mortalidad del cáncer son el de la prevención de infecciones asociadas a tumores, como el caso del virus H.P.V (y su asociación con cáncer de cuello uterino) y el virus de la hepatitis tipo “B” y “C” por su asociación con el cáncer de hígado. Finalmente, el campo de la salud ocupacional y laboral tiene su área de lucha contra el cáncer al enfrentar la intoxicación y contaminación laboral por materiales cancerígenos como lo es el asbesto, el cadmio y el cromo o las radiaciones a las cuales esta sometido un gran número de trabajadores dentro y fuera del ámbito de la salud.

Esta sección, analiza la evolución de un grupo de tumores para los cuales existen estrategias efectivas de detección precoz para las poblaciones en riesgo. Los tumores seleccionados son el cáncer de cuello uterino, el cáncer de mama y el colorrectal (que se analiza para varones y mujeres en forma separada). Se realiza asimismo un comentario sobre la evolución de la mortalidad por cáncer de próstata, si bien dicha evolución no se incluye en el análisis por permanecer aún vigente la controversia sobre la efectividad de las estratégias de screening propuestas. Considerando la efectividad de las medidas de detección precoz para este grupo de tumores, el objetivo es ilustrar de manera aproximada la adopción de medidas activas desde los efectores de salud para reducir la mortalidad por cáncer. A nivel provincial se observa que sólo algunas jurisdicciones han reducido la mortalidad por este grupo de tumores, entre las cuales Chubut, Santa Cruz y La Rioja presentan los mejores

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resultados. La Tabla 13 muestra las jurisdicciones por nivel de desempeño, en la reducción de estos tumores. Nuevamente, las provincias del norte presentan los resultados más desfavorables, en el extremo opuesto de las provincias patagónicas. Tabla 13 – Evolución de los tumores con estrategias de screening. 1989-2001
Resultantes de la evolución mortalidad. Tumores prevenibles por screening Provincia Tipo de cáncer Mama Cuello Ut Total Colorrecto 2.5 3.7 1.1 1.7 Corrientes 9.0 10.3 -4.8 3.7 -0.8 San Luis 8.4 4.6 3.2 -0.9 0.7 Santiago 7.6 -5.1 2.2 -1.8 -0.1 La Rioja -4.8 -6.9 -6.5 -2.6 -0.7 Chubut -16.7 -14.0 -0.3 -3.0 -2.0 Santa Cruz -19.3
Fuente: Elaboración propia

Al profundizar en el análisis regional, se observa en la Tabla 14, que todas las regiones con excepción del NEA y el NOA han reducido la mortalidad por el grupo de tumores seleccionados, resultando nuevamente preocupante que las regiones más desprotegidas no hayan logrado reducir la mortalidad por estas afecciones que hoy cuentan con estrategias para ello. Tabla 14 – Promedios regionales
Región Patagonia Metropolitana Centro Cuyo NOA NEA Tasa -5.81 -1.00 -0.40 -0.24 2.38 3.15

Fuente: Elaboración propia

Análisis por tumor EL cáncer de mama puede ser precozmente detectado mediante el uso de la mamografía a partir de los 50 años de edad en la población general. En etapas tempranas de su evolución, el diagnóstico mamográfico puede reducir la mortalidad hasta un 30% (Nystrom L., 1999 y 2003). En la Figura 3 se observa que sólo tres provincias lograron reducciones por debajo del 20% en la mortalidad por este tumor, a lo cual se agrega que ocho jurisdicciones incrementaron dicha mortalidad. Entre estas vale mencionar el caso de Santiago del Estero, que incremento su mortalidad por cáncer de mama en un 79%.

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Figura 3 – Variación del cáncer de mama 89-01

El cáncer de cuello uterino dispone de una probada estrategia de detección precoz mediante el examen citológico de Papanicolaou. Dicho examen, realizado a partir de los 18 años de edad o desde el inicio de las relaciones sexuales con una frecuencia entre anual y trianual, ha demostrado disminuir la incidencia de cáncer avanzado en un 84% y la mortalidad hasta un 60% en poblaciones que lo han adoptado sistemáticamente (U.S.P.S.T.F., 2002). En nuestro país los datos provenientes de la Encuesta Nacional de Factores de riesgo (2005) muestran un promedio nacional de realización de papanicolaou cada dos años del 51.6%. Asimismo, existe una vacuna de probada eficacia para prevenir la infección por algunos serotipos del virus del Papiloma Humano, que se encuentra fuertemente asociado a la tasa de incidencia de este cáncer. Dicha vacuna será introducida en Argentina próximamente, si bien no se contempla por el momento su inclusión en el calendario nacional de vacunación. En nuestro país, seis provincias han incrementado su mortalidad por este tumor, entre las cuales se destaca Santiago del Estero, por haber duplicado dicha mortalidad. Otras jurisdicciones que registraron importantes incrementos en la mortalidad son La Rioja (54%) y Corrientes (50%), en tanto que Chubut, Neuquén y San Luis presentaron disminuciones mayores al 40%. La Figura 4 ilustra la evolución de este tumor en cada jurisdicción.

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Figura 4 – Variación del cáncer de cuello uterino 89-01

El cáncer de cólon y recto, al igual que los otros tumores de este grupo, vio incrementada su incidencia en los países que implementaron la detección precoz, justamente a causa de la mayor cantidad de diagnósticos en etapas tempranas. Sin embargo, si bien se encuentra vigente la controversia, es de esperar una reducción en la mortalidad de hasta un 40% (U.S.P.S.T.F., 2002) considerando que el diagnóstico se realiza en etapas tempranas donde las probabilidades de curación definitiva son todavía altas. En Argentina, siguiendo la tendencia descripta, un importante número de provincias ha incrementado sus tasas de mortalidad por cáncer colorrectal. Las Figuras 5 y 6 muestran patrones diferentes de mortalidad según se trate de varones o mujeres. Al parecer, la distribución de la mortalidad entre sexos responde dos factores. En el caso de las mujeres la mortalidad tiende a ser mayor en las provincias más pobres acusando quizás un déficit en el acceso a las estrategias de detección temprana. Sin embargo en el caso de los hombres la mortalidad en las regiones del norte resulta menor a la registrada en el litoral y centro del país, pudiendo explicarse este fenómeno por la diferencia en la esperanza de vida al nacer y la cualidad de este tumor de presentarse en las edades avanzadas de la vida. Sin embargo, el diseño metodológico de estudios como el presente no permite encontrar relaciones causales explicativas, sugiriendo hipótesis que deben estudiarse en profundidad. Asimismo, la tasa de uso de las medidas de detección precoz de esta enfermedad presenta un importante variabilidad tanto en poblaciones diversas como similares. Distintos estudios sugieren que la tasa de adopción de las medidas de screening por parte de la población médica es aún muy baja (N.I.H., 2003 y Hawley S., 2004). Esto podría responder al carácter invasivo de las intervenciones necesarias para la detección, y por otro, al pudor de médicos y la baja aceptabilidad de los pacientes para realizar estos estudios. Paralelamente, los estudios endoscópicos incorporados en la estrategia de prevención son costosos y requieren recurso humano capacitado para su operación.

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Figura 5 – Variación del cáncer colorrectal en varones. 89-01

Figura 6 – Variación del cáncer colorrectal en mujeres. 89-01

El cáncer de próstata ha incrementado tanto su incidencia como su participación en las tasas de mortalidad por cáncer en los países desarrollados y en muchos de los países en desarrollo. Esta situación responde al incremento en la esperanza de vida al nacer comentado anteriormente, siendo este tumor propio de las edades avanzadas de la vida. El motivo por el cuál se ha incrementado su diagnóstico precoz sin reducción de la mortalidad es tema de debate. En este sentido, tanto la indicación de screening como la estrategia a utilizar para ello, continúan presentando divergencias, marcando falta de evidencias definitivas sobre la efectividad de la práctica (U.S.P.S.T.F 2002 y Canadian Task Force, 1994). En Argentina, a lo largo del período analizado, se identifica un aumento de la tasa de mortalidad por este tumor en todas las provincias, con excepción de La Rioja y Misiones, y no se identifica un patrón regional en cuanto a la magnitud del aumento. Lamentablemente no se dispone de información respecto de la sobrevida global de este cáncer en nuestro país. Si bien en líneas generales la supervivencia a cinco años es muy alta (alrededor del 90%), sería esperable hallar diferencias provinciales o regionales en torno a este indicador.

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Figura 7 – Variación del cáncer de próstata. 89-01

5. El cáncer en el escenario del desarrollo socioeconómico
Hasta este punto hemos avanzado en la descripción de la mortalidad por cáncer en Argentina, y se ha observado que dicha mortalidad se encuentra asociada al nivel de desarrollo socioeconómico de las distintas jurisdicciones. En esta dirección, es conocido que determinado tipo de tumores, como el cáncer de cuello de útero, presenta mayor mortalidad en las regiones más empobrecidas. Bajo la hipótesis de que teniendo en cuenta las características sociales, demográficas y económicas de una población se puede prever el impacto de algunos tipos de tumores, la presente sección pretende analizar los condicionantes socioeconómicos y demográficos de la mortalidad de dos tumores seleccionados, con dos fines particulares. El primero es justificar la necesidad de considerar estos factores al momento de programar políticas y estrategias destinadas a disminuir la carga sanitaria del cáncer en el país. El segundo apunta a incorporar el cáncer a la extensa lista de enfermedades que se encuentran distribuidas inversamente al nivel del ingreso, agregando una razón más para elaborar políticas tendientes a reducir las brechas sociales y económicas. Para avanzar en esta dirección, registramos datos e indicadores de 23 jurisdicciones nacionales correspondientes a los últimos 15 años, con el fin de evaluar la evolución de los indicadores demográficos, sociales y económicos (como aproximación al concepto de necesidad) e indicadores de oferta de los sistemas de salud provinciales. Ellos se confrontaron con las tasas de mortalidad por cáncer de cuello uterino y de páncreas en cada jurisdicción. El grado de correlación entre los indicadores seleccionados fue establecido mediante índices de correlación simple, dado que el número de observaciones no permite análisis de mayor complejidad.

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Los indicadores seleccionados para cada jurisdicción fueron: Demográficos: Diferencia de población entre 1991 y 2001.4 Tasa media anual de crecimiento 1991-2001.4 Porcentaje de población mayor a 65 años. (2001).4 Esperanza de vida al nacer por sexo. (2001).4 Tasa de Fecundidad. (2001).4 Socioeconómicos y sanitarios: NBI (2001).4 TMI (2004).5 Población sin cobertura. (2001)4 Porcentaje de Población con primaria incompleta. (2001)4 Oferta del sistema de salud: Establecimientos cada 10.000 habitantes. (2001) 4 Camas del Sector oficial cada 10.000 habitantes. (2001) 4 Camas del sector privado cada 10.000 habitantes. (2001) 4 Población sin cobertura por CAPS (2001) 4 Médicos cada 10.000 habitantes (1998) 6 Para el análisis específico de la mortalidad por cáncer de cuello de útero y de páncreas, se registraron otros indicadores que son considerados factores de riesgo para estos tumores, a fines de determinar si variaciones significativas en la escala poblacional determinan cambios en la mortalidad. En primer lugar, se realizó una matriz de correlaciones para verificar si los indicadores seleccionados se encuentran estadísticamente relacionados y cuál es el sentido de dicha asociación. Las tablas siguientes sintetizan los resultados de tal ejercicio.

Fuente: INDEC. Censo Nacional de Población y Vivienda 1991 y 2001. Dirección de Estadísticas e Información de Salud. Ministerio de Salud y Ambiente de la Nación. 6 Abramzon M., “Recursos humanos en salud”, 2000
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Tabla 15 – Correlación entre indicadores demográficos y sociosanitarios
TMI EVN hombres EVN mujeres TMAC Tasa Fec. % Ancianidad ** ** * ** * NBI ** ** * ** ** Pobl. Sin Cob ** ** ** * % Prim Incompl ** ** ** **

Los espacios en blanco responden a que el coeficiente de correlación correspondiente no resulta significativo. *. Correlación significativa al 0.05 (2 colas). **. Correlación significativa al 0.01 (2 colas).

Fuente: Elaboración propia

Como puede observarse en la Tabla 15, los indicadores demográficos seleccionados pueden categorizarse en dos grande grupos, según el perfil socioeconómico con el que se encuentran asociados. La esperanza de vida al nacer y el índice de ancianidad presentan una relación inversa con la pobreza, la mortalidad infantil, la falta de cobertura formal de salud y de educación. Por otra parte, el crecimiento poblacional y la tasa de fecundidad se encuentran asociados con mayores necesidades y un perfil socioeconómico más vulnerable. Tabla 16– Correlación entre indicadores demográficos y sociosanitarios, con indicadores de oferta del sistema de salud
Médicos * * ** ** ** * * ** ** Establ Tot Camas SO Camas P Pobl. SC x CAPS

EVN hombres EVN mujeres TMAC Tasa Fecundidad % Anicianidad TMI NBI Pobl. Sin Cob % Prim Incompl

** ** **

** **

* *

*

Fuente: Elaboración propia Los espacios en blanco responden a que el coeficiente de correlación correspondiente no resulta significativo. *. Correlación significativa al 0.05 (2 colas). **. Correlación significativa al 0.01 (2 colas).

La Tabla 16 muestra que la oferta de profesionales médicos y estructura por parte de los sistemas de salud se encuentra distribuida de manera inequitativa. Un ejemplo de esto es la relación inversa y significativa existente entre el número de médicos y el grado de pobreza, educación y cobertura de la población. En esta misma dirección, se evidencia una relación inversa entre la población sin cobertura formal de salud y las camas disponibles en el sector público.
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En este contexto, donde los recursos no parecen encontrarse donde se encuentran las necesidades, la mortalidad por cáncer se muestra como una expresión más del mismo problema. El cáncer de cuello de útero es una enfermedad cuya mortalidad es reducible mediante estrategias de detección temprana, universalmente reconocidas como efectivas. La literatura internacional considera como factores de riesgo los antecedentes familiares, el tabaquismo, algunas infecciones de transmisión sexual (entre las cuales se encuentran V.I.H, Chalmydia y el virus Papiloma Humano), los embarazos múltiples, el inicio temprano de las relaciones sexuales, la obesidad y la condición socioeconómica baja. Este último factor de riesgo resulta de particular interés puesto que no suelen asociarse variables socioeconómicas al riesgo de contraer cáncer. Sin embargo, en este caso la posibilidad de acceso a los servicios de salud se vuelve un condicionante claro sobre el riesgo de enfermar y morir por esta patología. Con los datos disponibles para 23 jurisdicciones del territorio nacional, se establecieron coeficientes de correlación simple entre una serie de indicadores socioeconómicos y demográficos y la mortalidad por cáncer de cuello uterino. En este análisis incluimos algunos indicadores que representan por aproximación al resto de los factores de riesgo involucrados en la enfermedad. Ellos fueron: Tabla 17 – Factores de riesgo para cáncer de cuello uterino e indicadores seleccionados
Factor de Riesgo Tabaquismo Indicador seleccionado para el análisis Prevalencia de tabaquismo (porcentaje de la población que refiere fumar cigarrillos actualmente) Mortalidad por cáncer de pulmón Tasa de infección por VIH Egresos hospitalarios por enfermedades de transmisión sexual Tasa bruta de Fecundidad Tasa bruta de natalidad Prevalencia de obesidad (porcentaje de la población obesa7) NBI Cobertura formal de salud % de educación primaria incompleta

Enfermedades de transmisión sexual

Embarazos múltiples Obesidad Condición socioeconómica baja

El bajo nivel socioeconómico no se encuentra claramente definido en la lista de factores de riesgo del cáncer de cuello uterino. Por esto, seleccionamos un indicador de pobreza (NBI), uno de cobertura (población sin cobertura formal de salud) y uno de educación (porcentaje de población que no alcanza el nivel primario).

Se calculó el índice de masa corporal por autorreporte de peso y talla. Obesidad se define como un índice igual o mayor a 30 Kg/m2
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Tabla 18 – Factores de riesgo para cáncer de cuello uterino – Índices de correlación
Mort por Cáncer uterino Factor de riesgo (proxy) Tabaquismo Mortalidad por Ca. Pulmón Obesidad TB Natalidad TB Fecundidad NBI Pobl. Sin Cobertura Indice Prim Incompleto Egresos ETS Tasa HIV
o. Sin significancia estadística. *. Correlación significativa al 0.05 (2 colas). **. Correlación significativa al 0.01 (2 colas). ®. Significativo en análisis de regresión lineal. Fuente: Elaboración propia

Mort por Cancer de cuello

Coeficiente -0.112 -0.013 0.003 0.683 0.748 0.826 0.687 0.683 -0.092 -0.443

Nivel de Nivel de Coeficiente significancia significancia o o o ** ** ** ® ** ** o * 0.087 0.072 0.001 0.552 0.625 0.772 0.616 0.635 -0.139 -0.381 o o o ** ** ** ® ** ** o o

La Tabla 18 toma las variables seleccionadas como “proxys” de los factores de riesgo para cáncer de cuello uterino y muestra los coeficientes de correlación simple entre estas variables y las tasas de mortalidad por cáncer de cuello uterino y por cáncer de útero. La inclusión de este último en el análisis responde a que en muchas provincias, por razones de calidad del registro no se reporta la discriminación entre los dos tumores que tienen lugar en el útero y se informan ambos como cáncer de ese órgano sin más detalles. Como puede observarse, ninguna de las variables puramente asociadas a salud mostró índices significativos, con la excepción de la tasa de infección por HIV en la que se observa una relación inversa con la mortalidad por cáncer uterino. Posiblemente este dato se explique por las características poblacionales de las jurisdicciones donde los casos de VIH son mejor registrados, lo cuál no necesariamente implica una mayor incidencia de la infección. En cambio, todas las variables demográficas y socioeconómicas mostraron índices de correlación significativos. Estas variables representan la multiparidad y el bajo nivel socioeconómico como factores de riesgo para la enfermedad. Además, tanto la pobreza estructural, como la falta de cobertura formal de salud y el escaso nivel de educación formal mostraron asociación positiva con la mortalidad por este tumor. De todas las variables, la pobreza por NBI resultó la de mayor índice de correlación, y además es la única que continua siendo significativa en el análisis de regresión lineal. Considerando que esos tipos de cáncer son los que afectan a la población en edades relativamente tempranas, y en muchos de ellos se dispone de estrategias de detección precoz, resultaría efectivo que el Estado se encuentre en condiciones de detectar la enfermedad en forma temprana y brindar tratamientos oportunos como iniciativa para reducir la inequidad del sistema. El cáncer de páncreas afecta principalmente a poblaciones más desarrolladas por dos motivos principales. El primero es su aparición en edades más tardías, a partir de los 65 a 70 años de

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edad. El segundo es su asociación con hábitos y enfermedades más prevalentes en las poblaciones más desarrolladas como son la diabetes y el alcoholismo. Dentro de los factores de riesgo universalmente aceptados para esta enfermedad se encuentra el sexo masculino, algunos hábitos (tabaquismo y escasa ingesta de vegetales), enfermedades (diabetes mellitus y pancreatitis) y herencia familiar. Nuevamente, se propone revisar los datos disponibles sobre los factores de riesgo en cada provincia en busca de correlaciones, incluyendo algunos indicadores socioeconómicos para detectar si ellos contribuyen en la distribución de la enfermedad. Tabla 19 – Factores de riesgo para cáncer de páncreas e indicadores seleccionados.
Factor de Riesgo Tabaquismo Indicador seleccionado para el análisis Prevalencia de tabaquismo (porcentaje de la población que refiere fumar cigarrillos actualmente) Mortalidad por cáncer de pulmón Egresos hospitalarios por pancreatitis Defunciones registradas por diabetes Egresos hospitalarios por diabetes Diagnósticos de diabetes en el primer nivel de atención del sector público Prevalencia de consumo suficiente de vegetales Esperanza de vida al nacer Necesidades Básicas Insatisfechas Tasa de Mortalidad Infantil Cobertura formal de salud % de población con educación primaria incompleta

Pancreatitis Diabetes

Alimentación con escasos vegetales Variables sociodemográficas

En la Tabla 19 se presentan los factores de riesgo para cáncer de páncreas junto con las variables que utilizaremos a modo de indicadores aproximados. Para el caso de la pancreatitis, por ser una patología que requiere internación en el 100 % de los casos agudos detectados, utilizaremos los egresos hospitalarios como indicador. Respecto de la diabetes, utilizamos los registros de frecuencia de los diagnósticos en el primer nivel de atención del subsector público, juntos con los egresos hospitalarios y las defunciones por esta enfermedad. Finalmente, el hábito de inclusión de vegetales en la alimentación encontró un indicador reciente a partir de la Encuesta Nacional de Factores de Riesgo, realizada por el Ministerio de Salud y Ambiente de la Nación en el año 2005. Para testear la hipótesis de la influencia de las variables socioeconómicas y demográficas sobre la mortalidad por este tumor, seleccionamos nuevamente la esperanza de vida al nacer, la tasa de mortalidad infantil, el porcentaje de población provincial con NBI, la cobertura formal de salud y el índice de educación por debajo del nivel primario como indicadores. Los datos fueron correlacionados con la tasa de mortalidad ajustada por edad por cáncer de páncreas en hombres y en mujeres entre 1997 y 2001, y con la tasa cruda de mortalidad por cáncer de páncreas en ambos sexos en el año 2003. Los resultados se exponen en la Tabla 20.

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Tabla 20 – Factores de riesgo para cáncer de páncreas – Índices de correlación.
Factor de riesgo (proxy) Mortalidad por Ca. Pulmón V Mortalidad por Ca. Pulmón M Tabaquismo Consumo de Vegetales Diagnósticos de DBT Egresos por DBT Defunciones por DBT Egresos por pancreatitis Esperanza de vida al nacer V Esperanza de vida al nacer M NBI TMI Poblac. sin cobertura Primario incompleto Mortalidad varones (97-01) Nivel de Coeficiente significancia 0.887 ** 0.390 o 0.168 o -0.434 * 0.226 o 0.039 o -0.138 o 0.004 o 0.290 o 0.371 o -0.557 ** -0.307 o -0.302 o -0.126 o Mortalidad mujeres (97-01) Nivel de Coeficiente significancia 0.702 ** 0.228 o 0.278 o -0.572 ** 0.312 o 0.375 o 0.291 o -0.012 o 0.415 * 0.329 o -0.626 ** -0.311 o -0.392 o -0.247 o Mortalidad cruda 2003 Nivel de Coeficiente significancia 0.641 ** 0.156 o -0.311 o -0.161 o 0.539 ** 0.060 o -0.153 o 0.312 o 0.597 ** 0.647 ** -0.642 ** -0.528 ** -0.405 o -0.454 *

o. Sin significancia estadística. *. Correlación significativa al 0.05 (2 colas). **. Correlación significativa al 0.01 (2 colas). Fuente: Elaboración propia

De los datos que muestra la tabla se desprende que las variables socioeconómicas y demográficas se encontrarían relacionadas a la mortalidad por cáncer de páncreas, al igual que en el caso del cáncer de cuello uterino aunque su signo es el inverso. Tales resultados no deben interpretarse como causal como tampoco postular estas variables como factores de riesgo para el tumor. Sin embargo son de utilidad al momento de diseñar programas y políticas. Es este sentido, puede observarse que el cáncer de páncreas se encuentra asociado a poblaciones de mayor nivel de desarrollo: las jurisdicciones con menores índices de pobreza estructural, menor tasa de mortalidad infantil e índices de escolaridad primaria incompleta más bajos presentarían menor mortalidad por cáncer de páncreas. Complementariamente, y respecto de los factores de riesgo conocidos, la mortalidad por cáncer de pulmón en hombres, los diagnósticos de diabetes en el primer nivel de atención y el consumo de vegetales demostraron correlaciones significativas. De este análisis surge nuevamente la relevancia de considerar las características sociales y económicas al momento de establecer políticas para reducir la incidencia o la mortalidad por este tumor. A continuación, la Tabla 21 muestra para toda la lista de tumores evaluados en varones y mujeres, las asociaciones de cada tipo tumoral con tres indicadores socioeconómicos (pobreza, cobertura formal de salud y educación primaria).

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Tabla 21 – Patrones socioeconómicos de los tumores estudiados.
Sexo y tipo de tumor Poblac. Sin Cobert. Primaria Incompleta Nivel de Nivel de Nivel de Coeficiente Coeficiente Coeficiente significancia significancia significancia -0.534 -0.292 -0.557 -0.626 -0.769 -0.694 0.826 0.772 -0.685 -0.332 -0.344 ** o ** ** ** ** ** ** ** o o -0.337 -0.382 -0.302 -0.392 -0.598 -0.521 0.687 0.616 -0.369 -0.175 -0.229 o o o o ** * ** ** o o o -0.136 -0.080 -0.126 -0.247 -0.498 -0.431 0.683 0.635 -0.379 -0.125 -0.128 o o o o * * ** ** o o o NBI

Varón Mujer Varón Mujer Varón Mujer Mujer Mujer Mujer Varón Varón

Cáncer de pulmón Cáncer de pulmón Cáncer de páncreas Cáncer de páncreas Cáncer de cólon Cáncer de cólon Cáncer de útero Cáncer de cuello de útero Cáncer de mama Cáncer de próstata Cáncer de estómago

o. Sin significancia estadística. *. Correlación significativa al 0.05 (2 colas). **. Correlación significativa al 0.01 (2 colas). Fuente: Elaboración propia

La pobreza estructural, medida por NBI, presentó correlaciones negativas y significativas con el cáncer de pulmón en varones, con el cáncer de páncreas y colon en ambos sexos y con el cáncer de mama. En tanto, los tumores de estómago y de próstata no presentaron asociaciones significativas en este análisis.

6. Conclusiones
Metodológicamente no es posible en este estudio, dada la información existente, identificar relaciones de causa-efecto entre las variables y la mortalidad por cáncer, sino solamente establecer asociaciones y correlaciones. Para un individuo en particular, los factores de riesgo para distintos tipos de tumores presentan un riesgo relativo conocido a partir de estudios de epidemiología clínica. En el caso de las poblaciones, estos factores juegan un papel orientativo dentro de un conjunto de variables, entre las que se encuentran aquellas asociadas a la incidencia y mortalidad de distintas neoplasias. Desde esta perspectiva, los factores sociales, económicos y demográficos se convierten en insumos de importancia para prever el impacto de una patología determinada, y por tanto, para diseñar estrategias destinadas a reducir dicho impacto. Cabe aclarar además, que dado el período temporal analizado, los resultados aquí expuestos no pretenden evaluar la gestión actual de las distintas administraciones provinciales de salud. Contrariamente, se espera brindar un diagnóstico de situación que logre prospectivamente tomar las acciones que correspondan en cada jurisdicción. El resultado de analizar la evolución de la mortalidad por cinco tumores en adultos de cada sexo muestra una distribución particular para cada uno de ellos y el nivel de desarrollo de cada provincia y de cada región. En este contexto, se observó que las provincias del norte presentan tasas de mortalidad elevadas por los tumores más típicos de las poblaciones menos desarrolladas. Asimismo, las jurisdicciones más desarrolladas lograron disminuir la

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mortalidad por los tumores prevenibles, fenómeno que no encontró su paralelo en el resto de las provincias. Esta información permite reconsiderar al cáncer en su heterogeneidad, dejando de asociar a esta enfermedad únicamente a poblaciones desarrolladas. Al igual que en el caso de la obesidad, el cáncer afecta tanto a poblaciones ricas como pobres, aunque por distintas circunstancias. A pesar de ello, la distribución de los recursos para disminuir la mortalidad por cáncer, cuando existen mecanismos de detección que lo vuelven prevenible o curable mediante detección temprana, resultan desigual según el perfil de desarrollo de cada provincia. Finalmente, y más allá de los factores de riesgo individuales conocidos, el estudio muestra el peso de las características poblacionales al momento de diseñar intervenciones destinadas a reducir la incidencia o la mortalidad por cáncer. Claramente, distintos tipos de tumores se distribuyen según patrones socio-demográficos definidos. Por tanto, provincias o localidades en un proceso de transición epidemiológica deben tener en cuenta tales patrones al momento de formular políticas de salud, que permitan establecer prioridades asociadas con sus necesidades específicas y puedan utilizar la tecnología disponible para hacer frente a tales desafíos.

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Anexo 1 – Calidad del registro de defunción
Jurisdicción CABA Buenos Aires Catamarca Chaco Chubut Córdoba Corrientes Entre Rios Formosa Jujuy La Pampa La Rioja Mendoza Misiones Neuquen Rio Negro Salta San Juan San Luis Santa Cruz Sta Fe Santiago Tucuman TOTAL Porcentaje de muertes atribuibles a Tumores malignos Cáncer de útero mal definidos sin especificar 8.3 37.7 9.2 52.7 6.6 2.3 8.9 36.7 9.5 39.8 7.0 53.1 9.1 30.1 10.4 46.7 8.3 25.2 6.3 40.4 9.8 30.7 25.5 41.6 6.8 35.4 9.9 34.7 7.2 29.1 7.9 48.1 7.5 38.6 4.8 57.4 8.4 62.1 5.0 26.9 8.1 44.6 7.9 49.0 7.4 58.7 8.5 45.4

Fuente: Matos, Loria, Zengarini y cols., 2003

Anexo 2 - Indicadores de Necesidades Básicas Insatisfechas
Las Necesidades Básicas Insatisfechas fueron definidas de acuerdo con la metodología utilizada por INDEC en "La Pobreza en la Argentina", (Serie Estudios INDEC Nº 1, Buenos Aires, 1984). Los hogares con Necesidades Básicas Insatisfechas son los hogares que presentan al menos uno de los siguientes indicadores de privación: - Hacinamiento: hogares que tuvieran más de 3 personas por cuarto. - Vivienda: hogares que habitaran en una vivienda de tipo inconveniente (pieza de inquilinato, vivienda precaria u otro tipo). - Condiciones sanitarias: hogares que no tuvieran ningún tipo de retrete. - Asistencia escolar: hogares que tuvieran algún niño en edad escolar que no asista a la escuela. - Capacidad de subsistencia: hogares que tuvieran 4 ó más personas por miembro ocupado y, además, cuyo jefe tuviera baja educación.

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Pedro Kremer, Médico especialista en Medicina Familiar, Universidad de Buenos Aires (UBA); Master en Ciencias Sociales y Salud (CEDES-FLACSO) y Master en Gestión de Políticas de Salud (Universidad de Bologna). Actualmente se desempeña como Coordinador de Proyectos del Programa de Salud de CIPPEC. Si desea citar este documento: Kremer, Pedro: “¿Cáncer de ricos y cáncer de pobres? La distribución del cáncer en las regiones argentinas”, Documento de trabajo, CIPPEC, Buenos Aires, febrero de 2007. Acerca de CIPPEC CIPPEC (Centro de Implementación de Políticas Públicas para la Equidad y el Crecimiento) es una organización independiente y sin fines de lucro que trabaja por un Estado justo, democrático y eficiente que mejore la vida de las personas. Para ello concentra sus esfuerzos en analizar y promover políticas públicas que fomenten la equidad y el crecimiento en Argentina. Nuestro desafío es traducir en acciones concretas las mejores ideas que surjan en las áreas de Educación, Salud, Justicia, Política Fiscal, Transparencia, Instituciones Políticas, Gestión Pública Local e Incidencia de la Sociedad Civil.
El presente documento es parte de la iniciativa CIPPEC-CEDES sobre Políticas de Salud coordinada por Daniel Maceira, y financiada por Laboratorios Roche. Las opiniones de los autores no reflejan necesariamente las posiciones institucionales de CIPPEC o Laboratorios Roche en el tema analizado. Correspondencia a pkrermer@cippec.org

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