FORMULARIO NICO DE REGISTRO DE EMPLEADORES DECLARACIN JURADA

MINISTERIO DE TRABAJO

1.- DATOS GENERALES DE LA EMPRESA

N EMPLEADOR CAJA DE SALUD NOMBRE O RAZN SOCIAL DE LA EMPRESA ACTIVIDAD ECONMICA PRINCIPAL DE LA EMPRESA UBICACIN DE LA EMPRESA
DEPARTAMENTO CIUDAD/LOCALIDAD DIRECCIN ZONA No. Telfono Fax E - mail

N DE NIT O RUC

CROQUIS DE UBICACIN

2.- INFORMACIN SOBRE LOS TRABAJADORES

Nmero total de trabajadores Hombres Mujeres Extranjeros Fijos Eventuales Menores de 18 aos De 18 a 21 aos

N ASEGURADOS CNS N AFILIADOS AFP PREVISIN

MONTO APORTADO (Bs)

N ASEGURADOS OTRAS CAJAS N AFILIADOS FUTURO DE BOLIVIA

MONTO APORTADO (Bs)

MONTO APORTADO (Bs)

MONTO APORTADO (Bs)

NOTA: En mi condicin de Empleador y/o representante Legal, de acuerdo al art. 1322 del Cdigo Civil, declaro expresamente que los datos incluidos en el presente formulario son verdicos y fidedignos; por lo que manifiesto mi pleno consentimiento y absoluta aceptacin para el Ministerio de Trabajo, en uso de sus especficas funciones y atribuciones establecidas por ley, pueda proceder a las inspecciones, verificaciones y otras medidas necesarias para precautelar el cumplimiento de las normas en materia laboral.

Nombre del empleador y/o representante legal Firma N de Documento de Identidad Uso exclusivo del Ministerio de Trabajo Observaciones:

Nombre del Funcionario de la Ventanilla del Empleador Nombre del Funcionario del Ministerio de Trabajo Cargo del Funcionario Receptor