UNIVERSIDAD DE EL SALVADOR FACULTAD DE MEDICINA ESCUELA DE MEDICINA DEPARTAMENTO DE PSIQUIATRA Y SALUD MENTAL

Telfono 2221-1906 Ext. 106

PSICOTERAPIAS: GENERALIDADES
Objetivos: que el estudiante al finalizar el proceso de enseanza-aprendizaje sea capaz de: 1. Intrepretar las generalidades, indicaciones y tecnicas basicas de los diferentes tipos de psicoterapia, de forma tal, que sirva de base para el abordaje clnico psicoteraputico en las personas que lo necesiten, a travs de conferencias clnicas, discusin de casos y practica clnica supervisada. 2. Realizar los abordajes clnicos con bases psicoterapeuticas que permitan al medico en formacin intervenir a los personas que lo necesiten, a travs de conferencias clnicas, discusin de casos y practica clnica supervisada.
Dr. Willy Vladimir Gonzlez Ibarra

Mdico Psiquiatra-Psicoterapeuta Departamento de Psiquiatra y Salud Mental Escuela de Medicina Facultad de Medicina. Universidad de El Salvador. e-mail: willy.gonzalez@ues.edu.sv willygonzalezi@yahoo.com psiquesppcm.blogspot.com

julio 2011

Esta clase resume un grupo de documentos que hablan sobre psicoterapia, siendo la primera clase, se desarrollan solo generalidades, iniciando por la deficinicin de psicoterapia, sus principios de actuacion y su clasificacin con el fin que sirva de base para el estudio posterior con mas detalle de las psicoterapias especificas. Siendo solamente un resumen he tratado de recoger los elementos fundamentales pero en ningun momento sustituye la pericia de un terapeuta que es el que en ultima instancia el que decide sobre las aplicaciones de la psicoterapia. DEFINICIN DE PSICOTERAPIA Segn Robert Stewart en El Tratado de Psiquiatra de Kaplan y Sadock: Psicoterapia son todos aquellos procedimientos que utilizan mtodos Psicolgicos para influir en una direccin teraputica. Podemos recurrir a la Semitica para aclarar mas esta definicin y nos dice que es la ciencia que estudia todos los procesos culturales como procesos de comunicacin, para definir un concepto prctico de lo que es la Psicoterapia. Pero intentando dar un concepto ms amplio de psicoterapia la podemos definir como: Un proceso comunicativo transformacional bi-direccional y sistematizado, entre dos o ms personas, que usa el mensaje y sus cdigos, como medio para generar cambios en situaciones adaptativas, en el individuo al cual se dirige, en dnde el mensaje se encuentra influenciado por las circunstancias ambientales y psicofsicas de los protagonistas.

Por otra parte, la Asociacin Psiquitrica Americana define a la psicoterapia en trminos genricos como cualquier tipo de tratamiento basado principalmente en la comunicacin verbal y no verbal con el paciente, que difiere especficamente de los tratamientos electrofsicos, farmacolgicos o quirrgicos. Para la Federacin Espaola de Asociaciones de Psicoterapeutas la psicoterapia es un tratamiento de naturaleza psicolgica que, a partir de manifestaciones psquicas o fsicas de sufrimiento humano, promueve el logro de cambios en el comportamiento, la adaptacin al entorno, la salud fsica o psquica, la integridad de la identidad psicolgica y el bienestar biopsicosocial de las personas y grupos tales como la pareja o la familia. No presupone una orientacin o enfoque cientfico definido, siendo considerado denominativo de un amplio dominio cientfico-profesional especializado, que se especifica en diversas y peculiares orientaciones tericas, prcticas y aplicadas". Una definicin social y mdica es la referida por Jerome Frank, que manifiesta: la psicoterapia es la interaccin cargada de emociones y confianzas entre un sanador socialmente reconocido y una persona que sufre, y durante esta interaccin este sanador socialmente reconocido intenta aliviar el malestar del individuo mediante la comunicacin de smbolos, principalmente la palabra y en ciertas ocasiones a travs de expresiones corporales. Otra definicin de psicoterapia es la que sigue: tratamiento de naturaleza psicolgica, que se desarrolla entre un profesional especialista y una persona que precisa ayuda a causa de sus perturbaciones emocionales. Se lleva de acuerdo a una metodologa sistematizada y basada en determinados fundamentos tericos, con la finalidad de eliminar o disminuir el sufrimiento y los trastornos del comportamiento derivados de tales alteraciones, a travs de una relacin interpersonal entre el terapeuta y el paciente. La psicoterapia es un tratamiento para problemas de naturaleza emocional, en el que una persona entrenada, establece deliberadamente una relacin profesional con un paciente, con el objeto de eliminar, modificar o retardar sntomas existentes, cambiar patrones alterados de conducta y promover el crecimiento y desarrollo positivo de la personalidad. Promover un crecimiento y desarrollo positivo de la personalidad es la finalidad de la psicoterapia, osea, es la maduracin de la personalidad. Esto ha introducido una nueva dimensin en el campo de la psicoterapia, que trata, por un lado, con problemas de inmadurez de la llamada persona "normal", y por otro, con dificultades caracterolgicas asociadas con el desarrollo inhibido, que anteriormente eran consideradas inaccesibles al tratamiento. La psicoterapia aspira a resolver los bloqueos del desarrollo psicosocial, con objeto de que el individuo pueda tener una autorrealizacin creativa ms completa, promover actitudes ms productivas hacia la vida y relaciones ms gratificantes con la gente. En estas definicines queda claro que la psicoterapia se diferencia de la ayuda informal que una persona puede prestar a otra, en al menos dos aspectos: el primero, que la controla un psicoterapeuta, formado y autorizado para ello, lo que supone le otorga la autoridad cultural propia de los mdicos; el segundo es que se apoya en teoras cientficas que han estudiado el origen de los trastornos mentales y la forma de aliviar sus consecuencias. El consejero, el sacerdote, el amigo, intentan ayudar al sujeto a resolver su problema indicndole posibles formas de abordarlo, aconsejndole la mejor forma de comportamiento, incluso en los mejores casos pueden tener idea de la existencia de conflicto psquico, pero no se ocupan de abordarlo. Por el contrario, los psicoterapeutas 2

centraremos nuestra atencin sobre dicho conflicto, y todo el manejo de la relacin con el paciente lo dirigiremos a la solucin de este conflicto. Segn los objetivos y las tcnicas utilizadas seleccionaremos una modalidad u otra de psicoterapia. Por ltimo, podramos resumir todo lo anterior diciendo que la psicoterapia es aquel tratamiento que: a) Se efecta sobre un sujeto que se supone afectado por un conflicto psquico b) Llevado a cabo por un experto en el mismo c) Con intencin de anular, hacer desaparecer o contrarrestar los efectos nocivos de dicho conflicto d) De acuerdo con una tcnica previamente determinada segn el conflicto, el mtodo y los objetivos a alcanzar e) Realizado con conocimiento explcito por ambas partes f) Siguiendo pautas de sistematizacin, frecuencia, duracin y encuadre, previamente determinadas g) Utilizando como nico agente teraputico la relacin entre el terapeuta y el paciente. Es aquel procedimiento que pretende resolver el conflicto psquico a travs de la relacin interpersonal entre el individuo que lo sufre y un experto en ese tipo de ayuda Ahora que se ha llegado a un concepto final pasaremos a enumerar las distintas clasificaciones de psicoterapia. PRINCIPIOS TERAPUTICOS COMUNES Adems de los componentes recogidos anteriormente, existe una serie de importantes procesos teraputicos comunes en las psicoterapias: 1. Intercambio de pago por servicio: - Segn Szasz, lo que los clientes pagan es un dilogo socrtico basado en la filosofa de que dos cabezas son mejor que una. - Arnold Lazarus explica el servicio proporcionado por los terapeutas como una suma de recursos entre el terapeuta y el cliente para buscar solucin a los problemas del cliente. Es por lo tanto adecuado que este servicio sea negociado y que el cliente sepa lo que puede y no puede esperar. 2. Ofrecer consejo: Las razones que explican por qu los terapeutas evitan ofrecer consejo son: a) Problema tico al presumir que los clnicos sepan qu es lo mejor para sus pacientes. b) Genera dependencia de los pacientes a la sabidura de sus terapeutas en lugar de pensar por s mismos, se debe poner el acento en la responsabilidad del paciente. Dar consejo no parece ser una ayuda en psicoterapia, ya que los clientes pueden conseguir todo el consejo que quieran de sus conocidos, no necesitan pagar un terapeuta para que les diga lo que tienen que hacer. La prescripcin de una accin es negociada con los pacientes para asegurar su cooperacin. Tambin, cuando el cliente est dispuesto a hacer alguna cosa que inevitablemente sea daina. El terapeuta puede ayudar a los clientes a anticipar las consecuencias de sus actos. Al adoptare el acercamiento de resolucin de problemas, el terapeuta puede reforzar las sensaciones de eleccin y responsabilidad del paciente. 3

3. Ampliar la visin de mundo del paciente: Cuando los pacientes llegan a terapia, habitualmente estn estancados, no saben cmo solucionar sus problemas y las soluciones que aplican no funcionan. Por eso es que un proceso importante en terapia es ayudar a los clientes a contemplar sus problemas desde una nueva perspectiva y ser concientes de respuestas de afrontamiento que o bien no han considerado o que nunca imaginaron que fueran posibles. Los pacientes en psicoterapia, aprenden a atribuir nuevos significados a los acontecimientos que estn causando sus problemas. El mundo de creencias de las personas influye sobre sus interpretaciones acerca del significado que tienen las acciones de los otros y las predicciones sobre el efecto que tienen o no tienen las suyas. Es por esto, que est estrechamente relacionado con la propia capacidad de afrontamiento, con sus estados emocionales y sentimientos de bienestar. Una manera ms especfica de comprender el mundo de las creencias de las personas es definiendo los esquemas que crean para s. Los problemas ocurren cuando estos esquemas son rgidos y les impiden adaptarse con flexibilidad a variados tipos de situaciones. La meta de la terapia es permitir a los clientes experimentar sus esquemas durante la sesin, con el fin de decidir si stos responden mejor o no a sus intereses, y experimentar estilos alternativos de percibirse a uno mismo y de interactuar con otros. Albert Ellis propone un proceso de modificacin del mundo de creencias, cuya meta es ayudar a los clientes a evaluar la racionalidad de sus ideas. Esto se hace enseando a los clientes a desafiar sus racionamientos y animndoles a asumir riesgos e intentar nuevas soluciones. A veces, los terapeutas pueden ayudar a los clientes a modificar su mundo de creencias mostrndoles nuevos insights. Aunque tambin es importante reconocer la posibilidad de ayudar a los clientes a asumir el riesgo de poner en prctica nuevos comportamientos. 4. Ayudar a los clientes a recapitular conflictos genricos: Segn Freud, habra una tendencia de los pacientes de transferir conflictos no resueltos en la infancia al terapeuta (transferencia), elemento crucial de la terapia. La tarea del terapeuta era permitir una neurosis de transferencia con el fin de desarrollar y proporcionar insights e interpretaciones adecuadas. Strupp describe cuatro etapas que los terapeutas deberan considerar acerca del proceso en el que los clientes recapitulan sus conflictos con el terapeuta: A. El terapeuta es consciente de sus sentimientos respecto al cliente y de sus reacciones ante los comportamientos de ste. B. El terapeuta intenta comprender el significado de los comportamientos del paciente y cmo estos significados pueden ser entendidos dentro del contexto de las experiencias vitales de ste y sus relaciones con otras personas significativas. C. El terapeuta evita jugar un rol complementario en los dilemas vitales del paciente. D. El terapeuta ayuda al paciente a ganar insight sobre los efectos de su comportamiento en el terapeuta (y en otros).

5. Establecer una experiencia emocional correctiva: El concepto de experiencia emocional correctiva explica un objetivo central de la terapia: exponer de nuevo al paciente, bajo circunstancias ms favorables, a situaciones emocionales que no pudo resolver en el pasado. Este proceso implica lo siguiente: 1. Relacin teraputica segura: para que el paciente se arriesgue y sea receptivo al feedback del terapeuta debe tener una sensacin de seguridad y confianza. 2. Empata del terapeuta: es el principal componente de la experiencia emocional correctiva. 3. Re-experimentar en el aqu y el ahora: Como las dificultades del paciente son adquiridas experiencialmente, tambin deben ser modificadas de esta manera, y esta modificacin se da en el aqu y el ahora de la relacin teraputica. 4. Responder de una manera diferente de lo que espera el paciente: los pacientes esperan respuestas determinadas a sus estilos de interaccin, las que se convierten en profecas autocumplidoras que refuerzan sus estilos autoderrotistas. 6. Promocin de expectativas positivas: Promover expectativas de xito en el paciente es uno de los principales objetivos teraputicos, ya que se ha comprobado que los clientes se desenvuelven mejor en terapia cuando tienen expectativas positivas de esta. Algunos mtodos utilizados para generar expectativas positivas en los clientes, son: a) Reforzar la demanda de terapia del paciente: Los clientes deben saber que haber conseguido dar el paso de solicitar una terapia, indica que se preocupan de s mismos y que creen que la terapia les puede ayudar, y que es una prueba de que estn motivados para buscar soluciones a sus problemas. b) Preparar al paciente para la terapia: Para que la terapia tenga xito, terapeuta y cliente deben hablar el mismo lenguaje y estar de acuerdo en que la manera en la que van a trabajar juntos es muy importante, y tiene muchas posibilidades de ser efectiva. El proceso de ensear al paciente el proceso teraputico se llama estructuracin y hace referencia a la comunicacin que be existir entre terapeuta y paciente con el fin de llegar a percepciones y expectativas similares respecto a: 1) Roles del paciente y terapeuta. 2) Tipo de actividades que tendrn lugar durante la terapia. 3) Objetivos en los que se van a comprometer terapeuta y paciente. c) Inculcar expectativas realistas: Dado que la terapia raramente va a tener un 100% de efectividad y que el paciente va a sufrir inevitablemente altibajos, es fundamental que aborde la terapia con expectativas realistas, los clientes que esperan obstculos y recadas en la terapia estarn ms preparados para afrontarlos. d) Acentuar la responsabilidad del paciente: Los pacientes deben ser instruidos acerca del hecho de que el xito de la terapia depende ms de sus propios esfuerzos, que de cualquier conocimiento experto que pueda poseer el terapeuta. e) Proporcionar alivio a los sntomas: La experiencia, aunque temporal, de alivio de problemas acuciantes o emociones desagradables, puede fortalecer en los pacientes la promesa de la terapia y animarles a continuar en sta lo suficiente como para realizar cambios definitivos en sus vidas.

f) Desarrollar una relacin teraputica positiva: Es crucial para inculcar a los pacientes la creencia de que la terapia puede ayudarles. Deben creer que su terapeuta posee el conocimiento y compromiso necesarios para trabajar con ellos en la consecucin de sus objetivos. 7. Permitir experimentar emociones: Se consideran tres categoras de emociones: A. Emociones primarias: sentimientos autnticos experimentados en el aqu y el ahora. Son emociones con las que los pacientes conectan en la terapia y pertenecen al individuo en ese momento. Son experiencias espontneas que facilitan la resolucin de problemas y comportamientos orientados a objetivos. B. Emociones secundarias: interfieren con la solucin de problemas; son emociones que los pacientes buscan eliminar al venir a terapia (Ej: ira, ansiedad, etc.). La razn para suscitar estas emociones en la terapia es para capacitar a los clientes para analizar aquellos acontecimientos o cogniciones que precipitan estas emociones, al ser stas activamente generadas y experimentadas. C. Emociones instrumentales: son utilizadas consciente e inconscientemente para alcanzar un logro personal. Son exploradas durante la terapia, a medida que son recapituladas en la relacin teraputica. La experimentacin de emociones en terapia implica seis procesos: 1. Reconocimiento: Terapeuta anima a sus clientes a reconocer sus sentimientos, transmitiendo una sensacin de inters, aceptacin y confianza. Los pacientes aprenden que es aceptable experimentar emociones y que se gana algo al compartirlas con el terapeuta. Este es el primer paso en la motivacin de los pacientes para la bsqueda de respuestas de afrontamiento adecuadas. 2. Creacin de un significado: Reconocer las emociones de uno mismo, da un sentido ms claro al autoconocimiento. 3. Activacin: A los pacientes se les ensea a experimentar sus emociones durante la terapia, mediante el empleo de la imaginacin y diversos tipos de interacciones y ejercicios para poder as comprenderlas de mejor manera. 4. Toma de responsabilidades: Se les ensea a los pacientes que sus sentimientos les pertenecen y que deben asumir la responsabilidad de los mismos. Tambin aprenden cmo se precipitan sus emociones por circunstancias ambientales y son moderados por sus comportamientos y cogniciones. 5. Modificacin de respuestas afectivas disfuncionales: Habitualmente las emociones secundarias e instrumentales no responden a los intereses del paciente. Tras reconocer y asumir la responsabilidad de estas emociones, los pacientes estn suficientemente motivados a aprender tcnicas que permitan tornar estas respuestas emocionales en ms adaptativas. 6. Expresin de sentimientos en la relacin teraputica: Conseguir que los sentimientos de uno sean aceptados y reconocidos es una experiencia correctiva, de la misma manera que aprender a aceptar y reconocer a los otros es una competencia social valiosa.

8. Ejercer una influencia social: Debido a que la meta del terapeuta es ayudar a los pacientes a cambiar, uno no debe sorprenderse de que las interacciones del terapeuta con los clientes incluyan una cierta cantidad de influencia social a) Condicionamiento operante: Los terapeutas condicionan de forma operante a sus clientes al ignorar, reforzar o desafiar de manera selectiva temas, comportamientos y tpicos de la conversacin. b) Modelado: Al servir como un buen modelo, los terapeutas pueden demostrar competencias y estrategias eficaces para manejar problemas. 9. Promover la prctica de nuevas competencias: Nuevas formas de comportarse, pensar y sentir, son puestas en prctica, primero en la terapia, y posteriormente en la vida del paciente. Un mtodo comn para establecer la prctica de nuevas competencias, es mediante el empleo de tareas para casa que proporcionan continuidad entre las sesiones de terapia, junto con ayudar a los clientes a generalizar lo que han aprendido en las sesiones a su vida cotidiana. Existen las siguientes directrices en la administracin de tareas para casa: a) Idear tareas para casa: Debe existir participacin y cooperacin del paciente. Los objetivos deben ser realistas y el paciente debe estar de acuerdo en que su asignacin merece la pena. Tambin, deben ser diseadas para garantizar que los pacientes atribuyan una mejora a sus esfuerzos. b) Presentar tareas para casa: Es preciso explicar las tareas claramente. Qu hacer: el paciente practica la tarea con el terapeuta. Con qu frecuencia hacerlo?, Se disea un contrato para especificar exactamente cundo va a intentar el cliente realizar sus tareas para casa. Cmo registrar su propio progreso? Se disea una hoja de registro. Cmo obtener feedback? terapeuta y paciente acuerdan que este ltimo llevar la hoja de registros a la terapia a intervalos regulares con el fin de verificar los progresos del paciente. Contingencias para completar las tareas: Terapeuta y paciente acuerdan cmo podr gratificarse este ltimo a s mismo por completar tareas y qu pasos podrn tomarse cuando el cliente no lleve a cabo las tareas asignadas. c) Despejar problemas: El terapeuta debe anticipar junto con el cliente cualquier problema que puede interferir con las tareas asignadas. Se pueden formular las siguientes preguntas: Est clara la tarea? Est el cliente de acuerdo con la validez de las tareas? Posee el cliente las competencias necesarias para llevarlas a cabo? Qu tipo de acontecimientos vitales pueden impedir al cliente completar esas tareas? Interferirn otras personas en la vida del cliente con el desarrollo exitoso de las tareas? La meta del terapeuta es, entonces, reforzar tanto la creencia de que la tarea para casa es importante, como la expectacin de que el cliente podr llevarla a cabo y experimentar una sensacin de xito

PUNTOS A RECORDAR

Algunos puntos que siempre hay que tener claros a la hora de realizar cualquier psicoterapia son por ejemplo Distorciones cognitivas: en toda psicoterapia debemos trabajar sobre los errores en la forma de pensar que puede llevar a una persona a la toma de desiciones equivocadas, esos errores son las llamadas distorciones cognitivas y que se trabajan a profundidad en la psicoterapia cognitivo conductual. Algunos ejemplos de ellas son: 1. Pensamiento todo-o-nada - Interpretar los eventos y personas en trminos absolutos, evidenciado en el uso de trminos como "siempre", "nunca", "todos". 2. Sobregeneralizacin - Tomar casos aislados y generalizar su validez para todo. 3. Filtro mental (tambin llamado Abstraccin selectiva) - Enfocarse exclusivamente en ciertos aspectos, usualmente negativos de un evento o persona con exclusin de otras caractersticas. 4. Descalificar lo positivo - Continuamente echar abajo experiencias positivas, por razones arbitrarias. 5. Saltar a conclusiones - Asumir algo negativo cuando no hay apoyo emprico para ello. Hay dos subtipos han sido identificados: Lectura de pensamiento - Presuponer las intenciones de otros. Adivinacin - Predecir o "profetizar" el resultado de eventos antes de que sucedan. 6. Magnificacin y Minimizacin - Subestimar y sobreestimar la manera de ser de eventos o personas, ejemplo de ello es la catastorfizacin. Catastrofizacin - Imaginarse acerca del peor resultado posible, sin importar lo improbable de su ocurrencia 7. Razonamiento emocional - Formular argumentos basados en cmo se "siente" en lugar de la realidad objetiva. 8. Debesmo - Concentrarse en lo que uno piensa que "debera" ser en lugar ver las cosas como son, y tener reglas rgidas que se piensa que deberan aplicarse sin importar el contexto situacional. 9. Etiquetado - Relacionada con la sobregeneralizacin, consiste en asignar un nombre a algo en vez de describir la conducta observada objetivamente. La etiqueta asignada por lo comn es en trminos absolutos, inalterables o bien con fuertes connotaciones prejuiciosas. 10. Personalizacin - Tambin conocida como falsa atribucin, consiste en asumir que uno mismo u otros han causado cosas directamente, cuando muy posiblemente no haya sido el caso en realidad. Transferencia y contratransferencia: que es basico en cualquier psicoterapia, se trata aqu del efecto emptico o no que se produzca entre el paciente y el que realiza la terapia, es decir, que es el cono se siente el paciente frente a su terapeuta, si esa forma de sentir es buena entonces la si hay empatia entre el paciente y su terapeuta entonces hablamos que transferencia positiva y si el paciente se siente incomodo o mal frente a su 8

terapeuta hablamos de transferencia negativa, en el caso del terapeuta sucede muy parecido, depende como se siente con su paciente as decimos que hay transferencia positiva o negativa. Lo importante es que un terapeuta puede inconcientemente favorecer o no a un paciente dependiente del tipo de contratransferencia que despierte en l, lo mismo seria con el paciente que pierde la visin de hacia adonde va su proceso teraputico, as tendremos que puede llegar por estar cerca de su terapeuta o lo contrario, no asistir o no cumplir con alguna tarea simplemente por que el terapeuta no le simpatiza. De tal forma vemos que es un elemento que debemos evaluar en todo momento, de hecho cualquier profesional que atienda personas debera evaluar estos aspectos ya que muchas veces depende de ello para que el proceso llegue a un buen final o no. Manejo de la resistencia: La resistencia puede definirse como el conjunto de conductas del sistema teraputico que interactan para impedir el logro de los objetivos del paciente en relacin con la terapia. El "sistema teraputico" incluye al paciente, al terapeuta y al contexto en el cual se desarrolla la terapia. Por tanto, la resistencia es: una propiedad que pertenece al sistema teraputico, la mayora de las personas acuden a los terapeutas para restaurar un equilibrio que se ha perdido pero que de alguna forma las personas creen que podan recuperar por si solos y esto es el primer punto importante que produce resistencia. Niveles de resistencia: El nivel de resistencia de cada persona se puede situar sobre un continuo que va del acatamiento de las indicaciones a la oposicin absoluta de las mismas. Algunas personas mostrarn predisposicin a seguir casi cualquier directiva teraputica, otras se inclinarn a lo que algunos autores han llamado "reactancia" y que sera la tendencia a hacer lo contrario de lo que se les ha propuesto con el fin de reafirmar el sentimiento de autodeterminacin. La resistencia es un fenmeno normal y en general se hace particularmente evidente en los comienzos de la terapia. Algunas de las formas ms comunes de resistencia encontradas en la primera sesin son las siguientes: el problema se localiza nicamente en el otro, cancelaciones, no hay problema, no habla, se insiste en la informacin histrica o lo contrario. Resumiendo: la resistencia es una propiedad de todo el sistema teraputico. El principio conductor en el manejo de la resistencia inicial es evitar enfrentara de manera directa; hay que intentar tratar de mantener el control de la situacin y ser flexibles en las estrategias de intervencin. Hay que saber, tambin, "convivir con la resistencia" del paciente, evitando, a toda costa, la escalada de la resistencia que se producira por "resistir a la resistencia".

La tarea del terapeuta es persuadir al paciente a que acepte la terapia, demostrndole que l es competente, que comprende su experiencia y que puede hacer algo til para ayudarlo. Mecanismos de defensa. Otro de los problemas que podemos encontrar a la hora de trabajar en psicoterapia son los mecanismos de defensa; estos se utilizan de forma inconciente y con ello se trata de dar respuesta a estimulos del medio externo. Para efectos acadmicos los dividiremos en mecanismos contra peligros intrapsiquicos y extrapsiquicos. Mecanismos de defensa del yo contra peligros intrapsquicos. 1. Represin: Es impedir al impulso instintivo el acceso a la motricidad, mantenindole intacta su carga de energa. Una condicin indispensable de la represin es que el motivo de displacer adquiera un poder superior al del placer que producira la satisfaccin, significa un constante gasto de energa y es, por lo mismo, antieconmico. 2. Regresin: proceso que conduce nuevamente la actividad psquica a una forma de actuacin ya superada, evolutiva y cronolgicamente ms primitiva que la actual. Es caracterstico de un yo inmaduro. 3. Aislamiento: hace que se considere separado lo que en realidad permanece unido (neurticos obsesivos). 4. Anulacin o reparacin: consiste en la realizacin de un acto determinado con el fin de anular o reparar el significado de uno anterior. 5. Formacin reactiva: lleva al yo a efectuar aquello que es totalmente opuesto a las tendencias del ello que se quiere rechazar. La persona que elabora formaciones reactivas modifica la estructura de su yo como si el peligro estuviera siempre presente, de este modo origina rasgos caracterolgicos que no son completamente efectivos para el sujeto. 6. Identificacin: consiste en transferir el acento psquico del objeto del yo. Puede ser parcial o total. 7. Proyeccin: el sujeto atribuye a un objeto externo sus propias tendencias inconcientes, inaceptables para su supery, percibindolas luego como caractersticas propias del objeto. 8. Cambio de un instinto por su contrario: mutacin del amor por el odio. 9. Vuelta del instinto contra el yo: una carga agresiva, primitivamente dirigida hacia un objeto del mundo exterior, se vuelve contra el yo y algunas veces llega a destruirlo. 10. Sublimacin: adaptacin lgica y activa a las normas del medio ambiente, con provecho para uno mismo y para la sociedad, de los impulsos del ello, rechazados como tales por el yo, es una funcin armnica con el supery. Mecanismos de defensa del yo contra peligros extrapsquicos 1. Negacin: el sujeto modifica en la fantasa, una situacin real desagradable, transformndola en otra que le resulte ms placentera. 2. Limitacin del yo: abandono por parte del yo de una actividad cuyo ejercicio le produce displacer por un motivo cualquiera. 3. Identificacin con el agresor temido: especficamente con el objeto temido o con su agresin, que puede darse frente a un acontecimiento pasado o a uno futuro. 10

4. Renuncia altruista: el sujeto usa su energa participando en el destino de sus semejantes, en lugar de experimentar la vida en s mismo, vive la vida de los dems. Finalmente debemos recordar que en el momento de realizar cualquier abordaje a un paciente algunas de las condiciones a cumplir son: a) Debe intervenirse respetando a las personas en su estilo, ideologa, creencias y valores ya que un desafo frontal a cualquiera de estos puntos puede llevar al fracaso o a un rechazo que provoca tensin. b) No entrar en la intimidad de las personas sin que ellos quieran, es decir que debemos llegar hasta donde ellos nos dejen hacerlo e ir entrando en la medida en la que nos dejen hacerlo, a su ritmo. c) Usar lenguaje acomodado al nivel sociocultural de la familia. d) Mantener una actitud neutral ante todos los miembros.

CLASIFICACIN DE LA PSICOTERAPIA. 1 CLASIFICACIN: POR ORIENTACIN 1. TERAPIAS PROFUNDAS Ayudan al individuo a ser consciente de los motivos que determinan su conducta. A) TERAPIA PSICOANALTICA Explica el trastorno basndose en la motivacin. Es la naturaleza inconsciente del conflicto la que impide que la persona pueda revertir voluntariamente la situacin. Su objetivo es descubrir el origen del conflicto intra psquico a travs de los relatos del paciente. Dado que este origen se remonta a los primeros momentos de vida del paciente los tratamientos suelen ser prolongados. Promueve un cambio en la personalidad a travs de la comprensin de los conflictos del pasado. Se le ensea al paciente a hacer consciente los pensamientos y a reconocer las resistencias naturales a la voluntad de la mente. Este tipo de psicoterapia utiliza tcnicas como la libre asociacin, la transferencia y la interpretacin de sueos: Libre asociacin: mtodo de Freud para hacer que los clientes expresen cualquier pensamiento (no importa lo poco importante o irrelevante que sea) que aparezca en su mente durante la terapia. Interpretacin de sueos: parte de la tcnica de psicoanlisis de Freud; implica ayudar al cliente a entender el contenido latente de sus sueos, que son expresiones de sentimientos reprimidos. Transferencia: parte de la tcnica del psicoanlisis, se produce cuando el cliente transfiere al terapeuta sentimientos que estaban en principio dirigidos a sus padres. De esta forma se puede trabajar con ellos en un nivel ms racional y consciente.
A

11

B) TERAPIA GUESTLTICA Una de las finalidades de este enfoque es promocionar el "darse cuenta" de las emociones y sentir el momento. Tambin supone que una persona insatisfecha contina elaborando asuntos inconclusos del pasado en su actividad presente. Los tres principios de la terapia son: 1. Valoracin de la actualidad: Se pretende que el sujeto no se refugie en el pasado. 2. Valoracin de la conciencia y aceptacin de la experiencia: Ms all de los discursos intelectuales y las interpretaciones. 3. Valoracin de la responsabilidad o integridad: Cada uno es responsable de su conducta (que puede implicar: deprimirse, enloquecer o suicidarse). C) TERAPIA HUMANISTA Movimiento formado por Carl Rogers, Abraham Maslow y Rollo May, que rechaza el punto de vista freudiano sobre las personas; argumenta que las personas son bsicamente buenas y dignas de respeto; subrayan el aspecto creativo de las personas para alcanzar su verdadero potencial. 2. TERAPIAS ACTIVAS Se focalizan en los sntomas actuales del paciente e intentan cambiar las conductas problemticas especficas o creencias. A) TERAPIA CONDUCTISTA Este enfoque enfatiza el papel del proceso de aprendizaje en la generacin de trastornos. Es decir, ciertas conductas que se aprenden se transforman en hbitos perjudiciales para la persona. Hace hincapi en las condiciones presentes como causantes del trastorno. La eliminacin de los sntomas significa la desaparicin de la enfermedad. Los tratamientos son breves e implica la sustitucin de las conductas desadaptativas por nuevos patrones de conducta que no produzcan ansiedad. El terapeuta asigna tareas especficas, entrena al paciente en ciertas habilidades. Requiere menos tiempo que otro tipo de terapias y, por lo tanto es ms econmica. Algunas aplicaciones clnicas frecuentes son: Fobias. Dependencia del Alcohol. Anorexia Nerviosa. Bulimia Nerviosa. Esquizofrenia. Disfunciones Sexuales. Enuresis. Dificultad para orinar en lugares pblicos. Obsesiones. Compulsiones. En sus tcnicas encontramos tres tipos distintos: 1. Terapias de Condicionamiento Clsico Condicionamiento aversivo: tipo de terapia de conducta usada a menudo para romper hbitos como fumar y beber; en este tipo de terapia las personas consiguen consecuencias displacenteras por la conducta indeseada. De esta forma se toma una droga (anti-abuso) que les pone enfermos si beben, o se les hace fumar tanto y tan rpidamente que se pongan enfermos. 12

Desensibilizacin sistemtica: tipo de terapia de conducta basada en la presuncin de que es imposible estar relajado y ansioso al mismo tiempo. A los clientes se les ensea relajacin muscular profunda; y despus emparejan esta con los sucesos u objetos que producen miedo o estrs, la idea es que la respuesta de relajacin puede superar a la reaccin de miedo. Se utiliza a menudo para tratar fobias. 2. Terapias de Condicionamiento Operante Modificacin de conducta: un tipo de terapia que est basada en el condicionamiento operante incluyendo premios por conductas deseables y castigos por conductas no deseables. Economa de fichas: tcnica de condicionamiento operante en la que se da a los sujetos fichas por un buen cumplimiento o conducta, estas fichas las pueden cambiar por regalos u otros refuerzos primarios.

3. Terapias de Modelado Modelado: utilizado como tcnica teraputica para ensear conductas nuevas o fortalecer unas que ya existen. Tambin se utiliza para reducir un nmero de fobias y para ello se muestra a un modelo que interacta con el objeto al que se le tiene miedo. B) TERAPIA COGNITIVA Es un tratamiento de corto-mediano plazo que utiliza la colaboracin activa del paciente. Los pensamientos del paciente se consideran hiptesis a verificar. En colaboracin con el terapeuta se elaboran alternativas y se las pone a prueba en situaciones reales. Aplicaciones clnicas en las que demuestra tener xito: Depresin. Distimia. Trastornos de Ansiedad. Fobias. Anorexia Nerviosa. Bulimia Nerviosa. Trastorno Obsesivo-Compulsivo. Hipocondra. Entre sus tcnicas hallamos la terapia racional emotiva de Ellis: Terapia racional emotiva: tipo de terapia desarrollada por Albert Ellis que se focaliza en el presente y en las creencias irracionales del cliente. El terapeuta juega un rol mucho ms directivo e incluso desafiante que en la mayora de las otras terapias. 2 CLASIFICACIN: POR NMERO DE PARTICIPANTES
A

1. TERAPIAS INDIVIDUALES Participan un terapeuta y un paciente, dentro de esta categora pueden considerarse cualquier tcnica de cualquier enfoque, pues slo necesita cumplir este requisito numrico. 13

2. TERAPIAS GRUPALES A) PSICOTERAPIA GRUPAL Es un tratamiento en el que los pacientes, seleccionados a partir de ciertos criterios, forman un grupo coordinado por un terapeuta experto, para ayudarse unos a otros a efectuar cambios y superar sus problemas. Se utilizan distintos enfoques en la terapia de grupo (de orientacin conductual, psicoanaltica, cognitiva) dependiendo de las necesidades de las personas. Las dos ventajas claras de la terapia de grupo son: la oportunidad de obtener informacin inmediata por parte de los compaeros del paciente sobre las situaciones que experimenta, y la oportunidad, tanto para el paciente como para el terapeuta, de observar las respuestas psicolgicas, emocionales y conductuales del sujeto frente a determinados temas o situaciones, gracias a la interaccin con las dems personas del grupo. Adems, el grupo provoca un compromiso especial para con uno mismo y con los dems, que ayuda a la modificacin de la conducta desadaptada. Suele proveer un mayor enriquecimiento por la interaccin con los compaeros, adems de tener la posibilidad de aprovechar distintos puntos de vista, y por lo tanto, obtener diferentes soluciones frente a un mismo problema. Adems, es una modalidad econmica, y suele necesitarse de un tiempo menor para ir experimentando modificaciones en uno mismo y en las personas que lo rodean. Es frecuente su indicacin para: Fobias. Problemas para enfrentar situaciones estresantes. Problemas para enfrentar situaciones de cambio. Conflictos con adolescentes. Problemas familiares. Conflictos de pareja. Celos. Timidez. B) PSICOTERAPIA FAMILIAR La familia funciona como si fuera una unidad, un sistema, con una homeostasis (equilibrio) particular de relaciones que se mantiene indiferente a su nivel de desadaptacin. El objetivo de este abordaje es el de reconocer y confirmar el patrn subyacente del sistema que mantiene el equilibrio, y ayudar a la familia a comprender el significado y propsito de dicho patrn. Tambin se trata que la familia pueda satisfacer las necesidades emocionales de uno de sus miembros, reforzar su capacidad como unidad para hacer frente a los conflictos, y por ltimo influir en la identidad y valores de la familia para que los miembros se orienten hacia la salud y el crecimiento. 3. TERAPIAS MLTIPLES Participan dos terapeutas y uno o ms pacientes. La idea que se persigue con esto es que el coterapeuta haga aportes que el terapeuta no haba tomado en cuenta, o que retome contenidos que sea necesario profundizar.

14

3 CLASIFICACIN: POR TIEMPO DE DURACIN

A

1. TERAPIA BREVE Terapia de corta duracin que generalmente dura entre uno y tres meses. Hay varios tipos de psicoterapias breves, pero la mayora tienen tres hechos comunes: 1. El nmero de sesiones de terapia est reducido, en algunos casos, a poco ms de diez o doce. 2. El objetivo y las metas de la terapia se indican de forma clara al comienzo. 3. El terapeuta dirige activamente el curso del tratamiento. 2. TERAPIA MEDIANA Terapia que dura de tres meses hasta doce y dieciocho meses. 3. TERAPIA LARGA Terapia que tiene una duracin de dieciocho meses o ms. 4 CLASIFICACIN: DE ACUERDO A LOS OBJETIVOS DE LA TERAPIA
A

1. APOYO EMOCIONAL Acompaamiento del paciente durante su enfermedad. No hay un proceso de terapia establecido. 2. ALIVIO SINTOMTICO Tiene por objetivo disminuir la sintomatologa que presenta el paciente ante un cuadro clnico. Se usa generalmente en terapias de corta duracin. 3. MODIFICACIN DE RASGOS DE PERSONALIDAD Terapia de mediana a larga duracin, en la cual se necesita un alto compromiso del paciente durante el tratamiento. 4. SOLUCIN DE PROBLEMAS Terapia de apoyo. Se asesora al paciente frente a un problema y se le ensea a generar alternativas de solucin para sus problemas. 5. APOYO EN TRASTORNOS ADAPTATIVOS Se apoya al paciente durante aquellos cambios que necesitan un tiempo para procesarlos. Adems de los enfoques mencionados hasta aqu existen otras dos terapias que aun cuando no han sido abarcadas por las clasificaciones expuestas, no deben quedar sin sealar: la terapia sistmica y el psicodrama. TERAPIA SISTMICA Este enfoque se basa en los conceptos tomados de la Teora General de los Sistemas. Un sistema es un conjunto de elementos dinmicamente estructurados, cuya totalidad genera propiedades que, en parte son independientes de aquellas que poseen los elementos por separado. Por lo tanto hay que tener en cuenta la interaccin entre estos elementos. Por otro lado, estos sistemas tienen la propiedad de autorregularse.

15

En esta terapia los sntomas se consideran expresiones disfuncionales del sistema familiar. La solucin del problema se encuentra supeditada al cambio en los patrones disfuncionales de dicha interaccin familiar. Suele ser indicada para: Conflictos familiares. Conflictos interpersonales. Adicciones. Divorcio. Conflictos de pareja. Violencia familiar. Problemas de comportamiento en nios y adolescentes.

PSICODRAMA Se basa sobre el concepto de "catarsis", que implica que se actan experiencias nocivas y este ejercicio tiene efectos curativos. La tcnica consiste en elegir un lugar o escenario para la representacin, tambin hay un director de escena (el terapeuta), un protagonista que pone en escena lo que se le ocurre, co-actores y un pblico. El protagonista tiene que intentar lograr revivir su realidad, pero al mismo tiempo experimentar y poner a prueba posibilidades nuevas de experiencia y de conducta. Se intenta, mediante la representacin, que los problemas se vuelvan claros para el protagonista y para el grupo. BIBLIOGRAFA

BUSS, Arnold: Psicologa General. Traducido por Mara Cristina de Aranguren. Editorial Limusa S. A., Mxico, 1981, Segunda Edicin. ESCOBAR, Javier. Programa de Seminarios por Internet. www.edupsi.com Diccionario de la Real Academia de la Lengua Espaola. Pgina oficial. www.rae.es MAHONEY, Michael; FREEMAN, Arthur: Cognicin y Psicoterapia. Traducido por Isabel Caro. Editorial Paids. Espaa, 1988, Primera Edicin. PAPALIA, Diane; OLDS, Sally: Psicologa. Traducido por Anne Marie Holm. Editorial Mc Graw Hill, Espaa, 1987, Primera Edicin. TETCHER, Manfredo. Programa de Seminarios por Internet. www.edupsi.com. WORCHEL, Stephen; SHEBILSKE, Wayne: Psicologa Fundamentos y Aplicaciones. Traducido por Jos Luis del Pino Patn. Editorial Prentice Hall, Espaa, 1998, Quinta Edicin.

16