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Hipoglicemia Neonatal

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HIPOGLICEMIA NEONATAL

R3 RODOLFO VALVERDE BERNALES

DEFINICIÓN  

Se ha definido como glucosa menor de 40 mg/dl. en las primeras 72 horas y menor de 45 mg/dl (2,5 mmol/L) después de 72 horas en RNT-RNPT Algunos consideran que para todos los grupos de edad el límite inferior aceptable es de 47 mg/dl (2,6 mmol/L).
1 mmol=18mg de glucosa

GENERALIDADES 
 

RN con signos clínicos anormales: < 40 mg/dl. NN con Hiperinsulinismo: < 63.05 mg/dl. NN en riesgo asintomáticos: < 36.03 mg/dl al menos en 2 mediciones consecutivas.

EPIDEMIOLOGIA
Incidencia: de 5% a 7% en RNAT y de 3,2 % a 14,7 % en RNPT.  Incidencia general de hipoglicemia transitoria en RNT es de 0.5-4%  8% en RN GEG  20% en hijos de madre diabética..  15% en prematuros ó RCIU. 

Homeostasis de los H.C. en el feto 
1ª mitad

del embarazo: Anabolismo materno. Insulina, depósitos.  2ª mitad de embarazo: Crecimiento, demandas del feto.
Factores anti insulínicos
Lactógeno placentario, progesterona, estrógeno, sistemas de degradación de la insulina

disp de nutrientes para el feto.

Glucogenolisis Glucogénesis

Homeostasis de los Hidratos de Carbono en el feto
y El feto

constante estado anabólico, provisto en forma continua de glucosa y otras fuentes de energía de la circulación materna. La glucosa, aminoácidos y ácidos grasos libres se transfieren a través de la placenta por transporte activo y pasivo.

y Al acercarse al nacimiento se almacena glucógeno en el

hígado, miocardio y grasa parda permitirá al feto enfrentar adecuadamente el periodo postnatal inmediato. y Durante en 3er. trimestre las reservas de glucógeno aumentan 10 veces.

Homeostasis de hidratos de carbono en el RN 

Trabajo de parto hormonas para adaptación al ayuno glucogenólisis y gluconeogénesis

Al nacer la glicemia está en un rango de 80 a 105 mg% (60 al 70% de la materna), desciende a las 2 horas de vida a valores de 40 a 60 mg%. A los 2 a 3 días sube a valores de 70 a 80 mg%.  En el RN muchos de los componentes de estos sistemas de adaptación al ayuno no se han desarrollado completamente: 

-La gluconeogénesis ocurre cuando han transcurrido 4 a 6 h dv. -La capacidad hepática para producir cuerpos cetónicos madura a las 12 a 24 horas luego del nacimiento. -En los RNT la cantidad de glucógeno hepático es suficiente sólo para 10 horas.

Metabolismo Normal de la Glucosa

Parto: * Mecanismo Adrenergico: Glucagon Plasmático Niveles de insulina plasmática

Favorece: Lipólisis ² Glucogenolisis ² cetogenesis

Periodo Neonatal: Glucagon: activación glucógenolisis Neoglucogenesis por activación epinefrina Lipólisis

Evolución de la Glicemia en RN
Al nacimiento:
- Vena umbilical: 60 ² 80 % de la glicemia materna - 2 primeras horas de nacido - 4 a 6 horas se estabiliza 50 ² 60 mg/dl - Hígado libera glucosa a un tenor : 4 ² 6 mg/kg/min - Consumo basal de glucosa en RN: 5-6 mg/kg/min

FISIOPATOLOGÍA
GLUCOSA EN LA ADAPTACIÓN A LA VIDA EXTRAUTERINA ‡Tras la interrupción de la circulación placentaria al nacer, se produce una disminución de los valores de glucemia, que alcanza los valores más bajos a las 1-2 horas de vida ( en el RNT, este fenómeno se autolimita) ‡Mecanismos principales para le Usando sus reservas de glucógeno. aporte de glucosa, en el RNT: Gluconeogénesis a partir de AA 
Escaso depósito de glucógeno Sistemas enzimáticos: inmaduros Escaso tejido adiposo

‡El RNPT:

ETIOLOGÍA
1. UTILIZACIÓN EXCESIVA 
Hiperinsulinismo
‡ Hijo de madre diabética ‡ Eritroblastosis ‡ Hiperfunción de células beta ‡ Sindrome de Beckwith-Widemann 

Gasto calórico acelerado: Sepsis, asfixia perinatal Metabolismo energético anaeróbico Injuria cerebral aguda (hipermetabolismo cerebral) : 5 mg/min/100g de masa encefálica
HIPOGLICEMIA GLUTAMATO

EECC

LESIÓN NEURONAL 

Errores innatos del metabolismo

‡ Galactosemia ‡ Glucogenosis

2. PRODUCCIÓN INSUFICIENTE
DISMINUCIÓN DE DEPÓSITOS DE GLUCÓGENO DISMINUCIÓN DE PRODUCCIÓN DE GLUCOSA ENDÓGENA 
Prematuridad  RCIU  SDR  PEG  Hijos de madre diabética

Grupos de riesgo de hipoglucemia
GRUPO DE RIESGO
- Pretérmino (< 37 s) - Retraso crecimiento intrauterino

MECANISMOS
- Bajos depósitos glucógeno - Restricción de líquidos / energía - Inmadurez de resp. hormonal y enzim. - Dificultades en la alimentación

ACTITUD CLÍNICA
- Alimentación precoz, frecuente y adecuada - Glucosa IV si necesaria - Glucagón IM/IV - Alimentación precoz, frecuente y adecuada. - Adecuado aporte de energía - Glucosa IV si necesaria - Diazóxido - Diazóxido - Somastostina - Pancreatectomia - Resección adenoma - Adecuado aporte de energía - Alimentación precoz, frecuente y adecuada - Adecuado aporte de energía - Hidrocortisona - Hormona crecimiento - Adecuado aporte de energía - Investigar etiología

- Hijo de madre diabética - S. Beckwith-Wiedemann - Enfermedad hemolítica RH - Síndrome desregulación islotes pancreáticos - Adenoma islotes pancreáticos - Estrés perinatal: asfixia perinatal, sepsis, policitemia, hipotermia - Drogas maternas: propa nol, agentes orales hipoglucemiantes - Insuficiencia adrenal - Deficiencia hipotalámica y/o hipopituitaria - Errores congénitos metabolismo

- Hiperinsulinismo transitorio

- Hiperinsulinismo

- Bajo depósitos de glucógeno Hiperinsul. - Dificultades alimenticias - Restricción de líquidos / energía - Alteración de la respuesta de catecolaminas - Deficiencia en hormonas con trareguladoras - Defectos enzimas, glicogenolisis, gluconeogenesis y oxidación de ac. gr.

CLASIFICACIÓN 

TRANSITORIA: Duración < de 7 días:
ASINTOMATICA: Hallazgo por laboratorio. SINTOMÁTICA: Presenta signos clínicos. 

Duración > de 7 días. Causada por hiperinsulinismo persistente de la infancia (por hiperplasia adenomatosa focal o difusa, Hipopituitarismo, Insuficiencia adrenal, defectos congénitos del metabolismo, Sindrome de Beckwith Widermann)

PERSISTENTE:

CAUSAS DE HIPOGLICEMIA NEONATAL RECURRENTE O PERSISTENTE

CLINICA
Tríada de Whipple: 1) Valor confiable de glucosa baja en sangre. 2) Signos y síntomas compatibles con hipoglucemia. 3) Resolución de los signos y síntomas después de restaurar la glucosa en sangre a valores normales.

MANIFESTACIONES CLINICAS
SINTOMAS DEL SNC
Apnea, taquipnea Cianosis, quejido Convulsiones Irritabilidad, temblor Taquicardia Dif. alimentacion, succion pobre Estupor, letargia

SINTOMAS DEL SNA
Diaforesis Inestabilidad H-D Bradicardia Aumento de las sec. Bronq. Ileo paralitico Hipotermia Alteracion del tono muscular

Tomado y modificado de: Alkalay Al, Klein AH, Nagel RA. Sola A. Neonatal nonpersistent hypoglycemia. Neonat intensive Care 2001;14:25-34. Comité de Estudios Fetoneonatales, Subcomité de Recomendaciones. Hipoglucemia en el recién nacido de riesgo. Arch argent pediatr 2002;100(5):153-5.

TRATAMIENTO
ESTRATEGIAS TERAPEÚTICAS
1.

SINTOMÁTICA ASINTOMÁTICA 

Infusión de glucosa parenteral

2. 

Alimentación precoz

3.

RECURRENTE  

Infusión de glucosa parenteral + Intervención farmacológica

PAUTAS DE MANEJO PARA RN ASINTOMATICOS CON NIVELES DE GLUCOSA ” 45 mg/dL 


Confirmar los niveles de glucosa en el laboratorio NIVELES DE GLUCOSA: < 30 mg/dL (1.7mmol/litro) Dar minibolo E.V. de glucosa 200 mg/KG (2ml/Kg Dx10%) Iniciar infusión continua de glucosa a 6-8 mg/Kg/min NIVELES DE GLUCOSA: 30-45 mg/dL (1.7-2.5 mmol/litro) Iniciar alimentación oral a intervalos apropiados Evaluar niveles de glucosa a los 45¶ después del alimento y antes del siguiente, para confirmar normoglicemia Persistencia de niveles < 45 mg/dL ¨iniciar infusión E.V. 

INFUSIÓN INTRAVENOSA DE GLUCOSA 

Administrar 6-8 mg/kg/min (3.6-4.8 ml/kg/hr D10%)  Objetivo: mantener niveles 40-45 mg/dl  Monitorear niveles de glucosa c/1-2 º  Incrementar en 1-2 mg/kg/min c/3-4 º En infantes sintomáticos puede administrarse un minibolo I.V. de 200 mg/kg (2ml/kg D10%) Después de 2 días de niveles estables ~ 50-70 mg/dl iniciar reducción gradual (1.0 mg/kg/min) c/4-6 º  

Terapia Corticoesteroides

Efecto

Dosis

Baja utilización Hidrocortisona 5 a 15 periférica de glucosa. mg/kg/dosis Útil cuando se requiere Prednisona 2 mg/kg/d glucosa arriba de 15 mg/kg/día Estimula glucogenolisis, Respuesta rápida con reservas de glucógeno, no RNP Inhibe secreción de insulina Inhibe liberación de insulina y hormona crecimiento Disminuye secreción de insulina 30 mcg/kg con insulina normal 300 mcg/kg si insulina aumenta 15 mg/kg/d 5-10 mcg/kg cada 6 a 8hrs Recurrencias 33%

Glucagon

Diazoxido Somatostatina

Pancreatectomia subtotal

HIJO DE MADRE DIABETICA 


Anomalías congénitas: K 4 ± 8% Macrosomia: 15 ± 45%  Hipoglicemia: Es secundaria al hiperinsulinismo por hiperplasia de los islotes de Langerhans del páncreas fetal, en respuesta al elevado aporte de glucosa durante el embarazo. Hipocalcemia Hiperbilirubinemia, policitemia Trauma Retraso crecimiento intrauterino Cardiomiopatía hipertrófica Enfermedad de membrana hialina: Surfactante 
  

 

HIPOGLICEMIA NEONATAL EN EL HIJO DE MADRE DIABETICA
Hiperglicemia Materna
Glucógeno

Hiperinsulinismo Cese Suministro Glucosa Materna Glucosa Sanguínea Respuesta Hormonal Hipo glicemia

Hiperglicemia Fetal Depósitos Glucógeno Hipertrofia Hiperplasia de células F Hiperinsulinismo

Glucogenolisis

Asintomática

Sintomática

(I) DURANTE LA GESTACIÓN

(II) DESPUÉS DEL NACIMIENTO

Horarios de screening
Sintomatología
RN en riesgo RN sepsis, asfixia, shock en fase activa enfermedad MBPN estables NPT MBPN en crecimiento RN asintomáticos 20-40 Asintomáticos < 20 Asintomáticos < 40 aún antes* Sintomáticos: con signos HG

Horario
1, 3, 6, 12. 24. 48, 72 h 6, 8 h. (individualizar) 1 v/día después iniciar hasta 72 h. (individualizar) 1 vez c/semana Después de 1 h. VO/fortif.* Después c/6 h hasta 48 h. (>50) Bolo, Líquidos EV: desp 1 h, c/hora o de
aumentar VIG: 2 mg/kg/min si glicemia < 50.

Una vez glicemia > 50, c/6 h (48 h)
En cualquier momento que necesite ser vigilado     

Aproximación epidemiológica los valores desviados de la media no necesariamente tienen correlación clínica y más bien se asocian a la alimentación Aproximación clínica inicialmente se usaron valores a los cuales habían síntomas pero habían casos en que esos valores no los daban (hipoglicemia asintomática) Aproximación metabólico endocrina Sería el nivel que genere una respuesta contra regulatoria. Pero esto no se da en los prematuros Aproximación neurofisiológica Se ha intentado medir los efectos de valores bajos sobre funcionamiento del SNC pero esta investigación no es posible . Aproximación al Neuro desarrollo Exploraron por Bayley el efecto de glicemia bajas y sólo llegaron a resultados de ³umbrales operacionales´:

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