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    FORM.D

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    FORMULIR D

    SURAT KETERANGAN
    Kami yang bertandatangan dibawah ini :
    a. Nama

    : .................. ......................

    b. NIP

    : .................. ......................

    c. Pangkat/Golongan

    : .................. ......................

    d. Jabatan
    e. Unit Kerja

    : .................. ......................
    : .................. ......................

    Menerangkan bahwa Penyuluh Pertanian :


    f. Nama

    : Joko Winarno, SP

    g. NIP

    : 19710908 200604 1 018

    h. Pangkat/Golongan

    : Penata Muda / III/a

    i. Jabatan
    j. Unit Kerja

    : Penyuluh Pertanian Ahli


    : Kantor Ketahanan Pangan Kabupaten Lumajang

    Telah melakukan kegiatan ............................ ................................ ......................... ...................... yang


    dilaksanakan tanggal ............................ ......................... di ........................ ............................ ......................
    Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sesuai keperluannya.

    Lumajang, 21 Agustus 2009

    KEPALA KANTOR KETAHANAN PANGAN


    KABUPATEN LUMAJANG

    (... . ..... . ... ... .. .. .. .. .. . .. .. .)

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