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reflejos

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un receptor recibe un estímulo: puede ser la epidermis de la mano al contacto con el calor o el frío; o una célula receptora de la retina

del ojo, que capta un exceso de luz; o un golpe con un martillo en la rodilla cuando estás sentado sobre una mesa alta, con la pierna relajada por encima del suelo (esto seguro que el médico te lo ha hecho alguna vez). 2. una neurona sensitiva capta esta información y lleva el mensaje a la médula espinal, en la columna vertebral. 3. una neurona de asociación o interneurona, en la médula, capta esta información y la pasa a una neurona motora. 4. una neurona motora lleva el impulso nervioso desde la médula al órgano efector. 5. el órgano efector es el encargado de producir una respuesta concreta, es decir, en el caso de la piel en contacto con calor o frío el órgano efector será el músculo encargado de retirar la mano de la fuente del dolor; en el caso de la retina en contacto con una luz muy fuerte, el órgano efector será el músculo encargado de hacer que la pupila se contraiga; y en el caso del golpecito con el martillo en la rodilla será el músculo que hace que tu pie se mueva hacia delante, como si estuviese dando una patada al aire. Lo sorprendente de este proceso es que no es el cerebro quien toma la decisión, si no la médula espinal. Naturalmente el cerebro también es informado de lo que ha sucedido, pero ³a posterior´. ACTOS REFLEJOS ³DE FÁBRICA´ Además de los ejemplos que acabamos de ver, existen otros actos reflejos regulados por otras partes d el sistema nervioso, como el cerebro. Un acto reflejo no siempre es un movimiento, ya que también puede ser la secreción de una glándula. El llanto, por ejemplo, está producido por una impresión que nos hace sentir tristes, y generalmente no decidimos llor ar, sino que más bien no lo podemos evitar. Lo importante del acto reflejo es que se realiza sin intervención de la voluntad. Gracias a estas acciones, nuestro organismo puede llevar a cabo una serie de actividades que no implican un control voluntario, y que son vitales para que funcione correctamente. La mayoría de ellos son tan automáticos que ni nos damos cuenta de que ocurren. Son actos reflejos la tos, el estornudo, los movimientos de nuestros pulmones al respirar, los movimientos del corazón al latir, el diámetro o calibre de las arterias o el parpadeo en los ojos. Estos reflejos vienen de fábrica, es decir, que están incorporados en nuestro sistema nervioso cuando nacemos, y se denominan reflejos heredados o innatos. La tendencia de un bebé a succionar leche y aferrarse al pecho de su madre, por ejemplo, son de este tipo. Gracias a ésta y otras capacidades, el bebé puede sobrevivir. ACTOS REFLEJOS ADQUIRIDOS Otros actos reflejos se denominan reflejos condicionados y son consecuencia de la experiencia, como muchos que llevamos a cabo en el día a día en actividades de la vida cotidiana, como caminar, son reguladas en gran parte por los actos reflejos. Un acto reflejo puede ayudarnos a esq uivar un charco o a un transeúnte que está a punto de chocar con nosotros o puede hacer que paremos en seco a un amigo que está a punto de cruzar cuando el semáforo se pone en rojo. Son en realidad actos voluntarios, pero cuando los hacemos tantas veces que nos salen sin pensar, casi de manera automática, se convierten también en actos reflejos.

ÍTEMS SECUNDARIOS
EL EJEMPLO DE LA CARTULINA Una manera de comprobar cómo es posible ejercitar y mejorar estos actos reflejos adquiridos es a través de este experim ento (y con la ayuda de un amigo): se coge una cartulina lo más gruesa posible, de aproximadamente 5 cm x 20 cm. El lado más largo se divide en cinco secciones de cuatro cm cada una, se colorean y se numeran del uno al cinco. Una vez hecho esto, te concentras para medir tu velocidad de reacción, es decir, con qué rapidez vas a responder al estímulo. El estímulo, en este caso, será que tu amigo haga caer la regla en vertical frente a ti. Sólo puedes utilizar dos dedos para atraparla antes de que caiga al suelo. Puedes hacer una competición a ver quien reacciona más rápido. Dependiendo de por dónde agarras la regla, tu velocidad de reacción será mayor o menor. Ganará el que la tome más cerca del número 1, que es el que está en la posición más baja de la vertical de la regla. Al hacerlo varias veces, se puede comprobar que uno mismo puede mejorar sus resultados, es decir, que el cerebro puede aprender a actuar cada vez más rápido a la hora de interceptar la regla, aunque sólo sea con dos dedos. ¿Y PARA QUÉ NOS SIRVE ESTO? Aunque a simple vista, nos pueda parecer que nada de esto tiene mucha trascendencia, en realidad los actos reflejos han sido (y siguen siendo) unos mecanismos fisiológicos muy importantes para la supervivencia de nuestra especie. Si tuviésemos que ser conscientes de todas las acciones que debemos realizar cada día, si tuviéramos que analizar cada cosa que hacemos, nos volveríamos locos y no tendríamos tiempos de llevar a cabo todas las cosas que acometemos a lo largo de la jornada. Y tambi én estaríamos a merced de muchos peligros. Por ejemplo, ante la vista de un coche apunto de arrollarte, o de una serpiente, no solemos pensar fríamente cuál es la mejor opción, antes de decidir movernos. Más bien, lo que ocurre es que se pone en funcionamiento una parte de nuestro cerebro que se encarga de decidir rápidamente, sin darnos cuenta. Por eso muchas veces, tras experiencias traumáticas de este tipo, la gente no recuerda por qué actuó como actuó. Y eso es porque simplemente siguieron un acto refle jo. Sin esta capacidad, el hombre jamás hubiese sobrevivido como especie a la dura vida en la sabana. LA INTUICIÓN TAMBIÉN ES UN REFLEJO Hasta ahora hemos hablado de reflejos motores, es decir, respuestas de nuestro cuerpo automáticas e instantáneas que pueden, en determinadas circunstancias, salvarnos la vida. Sin embargo, existen otro tipo de reflejos que también nos ayudan a sobrevivir. A veces, no sabemos por qué, cuando conocemos poco a alguien podemos saber si esa persona nos gusta o no, de manera que hacemos un juicio de valor sobre ella. En cierta manera, esto es también un acto reflejo. Nuestro inconsciente, que es la parte del cerebro que ³piensa´ sin que nosotros nos demos cuenta de ello, se encarga de proc esar la información que recibimos de esa persona y llega a una conclusión, y decide, quizás, que no nos cae bien. A pesar de que pueda parecer que esta sentencia es injusta, los científicos han descubierto que, la mayoría de las veces, nuestra primera impresión de algo, eso que comúnmente llamamos ³intuición´, suele coincidir con la impresión que tenemos de ese mismo algo cuando tenemos mucho tiempo para analizarlo. Es decir, que los juicios instantáneos suelen ser correctos, fundados y totalmente válidos.

MÁS VALE UNA IMAGEN QUE MIL PALABRAS Por ejemplo, existe un experimento realizado por científicos en el que se hacía ver un vídeo de pocos segundos (un mínimo de 3 segundos) de un profesor, sin sonido, a un grupo de alumnos. Se les pedía después a éstos qu e describiesen la capacidad que le suponían a este profesor para realizar su trabajo. Y resultó que las notas que le asignaron, simplemente basándose en estos vídeos tan cortos, eran las mismas que le habían asignado alumnos suyos que lo habían tenido como tutor durante un semestre. Es decir, que el juicio instantáneo parecía totalmente acorde con la valoración después de meses de experiencia. LAS CARTAS SOBRE LA MESA Otro ejemplo que nos da una idea de hasta qué punto nuestro inconsciente puede juzgar las situaciones que se nos presentan de una manera mucho más rápida y efectiva de cómo lo hace nuestro pensamiento consciente la vemos en este experimento realizado por el eminente científico Antonio Damasio: se colocaron cuatro barajas frente a di ferentes personas. Dos de las barajas eran azules y dos eran rojas. Las personas que participaban en el experimento debían sacar cartas de las barajas, algunas les aportaban puntos positivos (y, por tanto, dinero) y otras puntos negativos. Lo que no sabían era que las barajas rojas les hacían perder la mayoría de las veces. Debajo de las palmas de sus manos, se colocaron sensores que medían la cantidad de sudor que secretaban y, en consecuencia, el grado de nerviosismo de los jugadores. De manera consciente, los participantes no comenzaban a darse cuenta de que las cartas rojas eran globalmente negativas hasta haber dado la vuelta a 50 cartas. Sin embargo, sin ellos darse cuenta, su inconsciente había percibido que las barajas rojas debían ser evitadas mucho antes. De hecho, a partir de la décima carta a la que se le daba la vuelta, se descubrió que la sudoración de las palmas de la mano aumentaba cada vez que se descubría una carta roja. Es decir, que una parte del cerebro había detectado la trampa y, en con secuencia, no se fiaba de estas cartas y hacía que las manos sudasen ante ellas. Además, esta parte inconsciente hacía que cada vez se eligiesen menos cartas rojas. Aún así, los jugadores no se daban cuenta de su propia conducta de evitación, y sólo a partir de la carta número 50 esta información había llegado a la parte consciente del cerebro y ellos podían ver la trampa.

INFORMACIÓN ADICIONAL
Esquema de las partes del arco reflejo mediado por la médula espinal. Regla numerada con la que experimentar cómo nuestro cerebro puede mejorar sus reflejos motores.

Reflejo rotuliano: Se sienta a una persona de modo que sus piernas queden colgando. Golpear con el borde de un martillo o con el borde de la mano debajo de la rótula. Este reflejo no pude obtenerlo después de reiterados intentos, presumo que se debió a que la persona estaba pendiente y no fue distraída. Reflejo Alquileano:

La persona debe colocarse hincada sobre una silla, dejando tobillos y pies sin apoyo. Se procede a golpear la zona del tendón de Aquiles. El golpe en la zona del tendón de Aquiles duele bastante, tampoco logre un efecto visible. Reflejo de la pupila ocular: Una linterna prendida se acerca y aleja reiteradamente de los ojos. Se notará que al acercar la linterna la pupila se achica y, a medida que se aleja la pupila se dilatará. Experimentación exitosa. Reflejo de la planta del pie: Si se rasca la planta del pie, el dedo gordo se flexiona (anexo 2.2) Experimentación fructífera. Experimentos tomados de libros
y Si se le extirpa el cerebro a una rana, dejando la médula espinal intacta, y luego se aplica un papel con ácido sobre el dorso de la piel, una de las patas del animal se eleva invariablemente y lo rechaza, una y otra vez.

REFLEJOS TENDINOSOS

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Reflejo rotuliano
Se aplica un golpe seco con el martillo de reflejos en el tendón debajo de la rótula, y la respuesta es una extensión de la pierna. Desaparece con las lesiones de la médula espinal en los segmentos L3 a L4, y se vuelve hiperactivo en las lesiones de la vía corticoespinal por encima de ese nivel.

or the image may hav e been corrupted. y ou may hav e to delete the image and then insert it again. If the red x still appears. or the image may hav e been corrupted. y ou may hav e to delete the image and then insert it again. and then open the file again. The image cannot be display ed. Your computer may not hav e enough memory to open the image. Consiste en que un golpe en el tendón aquíleo produce una flexión plantar del pie. Restart y our computer. Restart y our computer. . Corresponde a los segmentos S1 y S2 . and then open the file again. Your computer may not hav e enough memory to open the image. Reflejo aquíleo. If the red x still appears.The image cannot be display ed.

Desaparece en las . y ou may hav e to delete the image and then insert it again. se produce contracción de los músculos abdominales de ese lado y desviación del ombligo hacia ese lado. or the image may hav e been corrupted. REFLEJO CUTÁNEO SUPERFICIAL ABDOMINAL Raspando a un lado del abdomen. Restart y our computer. Your computer may not hav e enough memory to open the image. Your computer may not hav e enough memory to open the image. The image cannot be display ed. SIGNO DE BABINSKI Se produce raspando con un objeto romo por el borde externo de la planta del pie desde el talón hacia los dedos. Restart y our computer. La respuesta normal es la flexión plantar de los dedos. If the red x still appears. y la respuesta es la subida de la mandíbula y el cierre de la boca. or the image may hav e been corrupted.Reflejo mentoniano Con la boca entreabierta se aplica un golpe hacia abajo sobre el mentón. If the red x still appears. y se vuelve hiperactivo en las lesiones de la vía corticobulbar The image cannot be display ed. y ou may hav e to delete the image and then insert it again. and then open the file again. e indica una lesión de la vía corticoespinal. Desaparece cuando se interrumpe el arco reflejo en el puente o en el mesencéfalo o por lesión del nervio trigémino. and then open the file again. El signo de Babinski consiste en extensión dorsal del primer dedo y apertura en abanico de los demás dedos.

REFLEJO PUPILAR A LA LUZ. Es un reflejo consensual. la iluminación de un ojo causa contracción de la pupila en ambos ojos .lesiones de la vía corticoespinal. Se ilumina cada ojo y se observa contracción de la pupila.

Your computer may not hav e enough memory to open the image. and then open the file again. cuerpo geniculado lateral. que se acompaña de convergencia de los ojos y acomodación del cristalino. El arco reflejo pasa por el nervio óptico. nervio oculomotor y ganglio ciliar. corteza visual primaria. por lo que la estimulación en un lado debe producir el cierre de los párpados en . núcleo de Edinger-Westphal. or the image may hav e been corrupted. Es un reflejo consensual. y ou may hav e to delete the image and then insert it again. siendo la vía aferente el trigémino y la eferente el facial.REFLEJO PUPILAR A LA PROXIMIDAD Se coloca un dedo a unos 50-60 cm del paciente y se le pide que se fije en él. colículo superior. REFLEJO CORNEAL El roce con la córnea con una hila de algodón produce el cierre de los párpados. Restart y our computer. Al acercarlo a la cara se produce contracción de la pupila. proyecciones corticotectales. If the red x still appears. The image cannot be display ed.

. REFLEJO FARÍNGEO La estimulación de la mucosa faríngea produce elevación del paladar blando. La vía aferente es el glosofaríngeo y la eferente es el vago. If the red x still appears. and then open the file again.ambos lados. Restart y our computer. or the image may hav e been corrupt ed. Your computer may not hav e enough memory to open the image. The image cannot be display ed. Esto puede utilizarse para distinguir si la lesión afecta a la vía aferente o a la eferente. y ou may hav e to delete the image and then insert it again.

Inversión numérica. Se ha de explorar la interpretación cortical sensorial. . cálculo. Así se realiza una valoración superficial del estado mental: nivel de atención y comprensión. Antes de investigar el olfato. es conveniente asegurarse de que no existe obstrucción de los conductos nasales. El siguiente paso será la exploración de cada par craneal: Nervio olfatorio (I). y el lenguaje cuyo fallo es la afasia. el examinador observará si existen defectos en el aspecto general del paciente. La agudeza visual se estudia con mapas de Snellen y con gravados ordinarios.EXPLORACION NEUROLÓGICA. cuyo fallo es la agnosia. por cada fosa nasal por separado. como café o tabaco. EXPLORACIÓN DE LOS PARES CRANEALES. Con los ojos cerrados el paciente deberá identificar olores familiares. lenguaje. Nervio óptico (II). . el estudio se efectuará con y sin gafas. nivel emocional y pensamiento. . la integración cortical motora cuyo fallo es la apraxia. lectura y escritura. el nivel de conciencia y orientación. Los test que exploran la función cerebral se dividen en dos grupos: test para la función cerebral general y test para detectar funciones anómalas específicas. memoria. Si el paciente utiliza lentes correctoras.Para valorar las funciones cerebrales generales.Las funciones cerebrales específicas se corresponden con áreas corticales específicas. orientación témporo-espacial y autopsíquica.

La prueba se realizará para ambos ojos. Para que la exploración sea completa. IV y VI). . Nervios oculomotor. Si se desea una información más precisa. se impone un examen del fondo de ojo. de los vasos y de la periferia de la retina. El paciente deberá indicar el momento en que puede ver el objeto utilizado. el paciente se tapará un ojo y mirará la nariz del examinador. comenzando por la periferia de cada cuadrante de visión lo irá desplazando hacia el centro de la visión. deben de utilizarse pruebas perimétricas standard.Para realizar el estudio de los campos visuales. patético y abductor (III. Si la exploración resulta difícil por ser pequeñas las pupilas. Se investiga la extinción visual desplazando los dedos simultáneamente a los lados opuestos de los campos visuales. Este método permite detectar trastornos de una forma aproximada. el examinador debe dilatarlas al concluir las demás pruebas neurológicas. Esta incluirá la observación de las papilas ópticas. El examinador desplazará su dedo o un objeto frente al paciente. Un oftalmoscopio es fundamental para evaluar un posible papiledema u otras lesiones retinianas La sospecha de cualquier patología en este par exige consulta con el oftalmólogo.

El par oculomotor acciona además del globo ocular. Se invita al paciente a que siga el movimiento del dedo que el examinador desplaza en todas las direcciones y el globo ocular ha de seguir con sus movimientos el rastreo del dedo. Existen muchas variaciones en el tamaño de las pupilas. . comparando si son iguales. o no. Se observa en primer lugar el tamaño y la forma de las pupilas.Estos nervios. al ser los tres oculomotores. Se examina igualmente la movilidad palpebral y la contracción de la pupila. los músculos constrictores de la pupila y los elevadores de los párpados. se exploran conjuntamente. que se produce cuando el paciente mira un objeto cercano después de haber observado otro más lejano. Suelen ser más grandes en los jóvenes y se hacen más pequeñas y presentan menor capacidad de respuesta al estímulo luminoso con la edad. El examen de las pupilas se realizará en una habitación oscura. El reflejo de acomodación pupilar se estudia observando la contracción pupilar.

Nervio trigémino (V). su ausencia incida una lesión en la vía aferente del V. infraorbitales y mentonianas. Cuando la parálisis es bilateral la mandíbula cae por su peso. . Se observarán los reflejos pupilares directo y consensual. que es sensitivo y motor.Los reflejos pupilares a la luz se estudian observando la contracción pupilar en respuesta a un estímulo luminoso dirigido a cada ojo. Con el tiempo se produce una atrofia de los músculos maseteros y temporales. Exploración de los reflejos en los qu e participa el nervio: . en las lesiones paralíticas unilaterales el paciente permite que se le abra la boca sin ninguna resistencia. . En este capítulo lo exponemos más abajo al tratar los reflejos superficiales. Su parte motora inerva los músculos de la masticación. Se ha de examinar además el grado de sensibilidad al dolor (con una aguja) y a la temperatura (objetos calientes y fríos). o en el arco eferente motor del VII.Reflejo corneal: consiste en tocar con un algodón la esclerótica del ojo (no los párpados o las pestañas). Se observará si existe desviación del maxilar cuando la boca esté abierta. siendo incapaz de movilizar la mandíbula del lado paralizado. Un golpe en la sínfisis produce el cierre reflejo de la mandíbula. lateralmente. o reflejo masetérico. Su parte sensitiva se examina comparando las respuestas derechas e izquierdas a estímulos táctiles en las regiones supraorbitales.Jaw jerk.

Nervio facial (VII). evalúa la función sensitiva trigeminal.Reflejo del estornudo: producción de estornudo al estimular la pituitaria n asal. .Reflejo nasal de Bechterew. .. la aplicación de un estimulo en la piel de la nariz produce la contracción de los músculos faciales ipsilaterales.

.

.Nervio estatoacústico (VIII).

Nervios glosofaringeo y vago (IX y X). .

El reflejo palatino se estudia tocando cada lado de la membrana mucosa uvular. de forma más exacta se explora mediante la sialometría. La función autónoma se evalúa al estudiar la función parotídea. El reflejo faríngeo se estudia tocando cada lado de la faringe con un depresor lingual.Estos dos pares se exploran conjuntamente. Las fibras sensitivas del glosofaríngeo interesan a la mucosa faríngea y paladar blando. la ausencia de reflejo palatino o . Cuando la función del vago es normal. La parálisis de los músculos palatinos. La lesión motora del glosofaríngeo produce un pequeño descenso del arco palatino unilateral. El lado examinado debe de elevarse. el paciente pude tragar y hablar con movimientos normales de las cuerdas vocales y del paladar blando cuando dice por ejemplo A. El reflejo salivar es provocado al colocar alimentos sobre la lengua. La lesión sensitiva produce una alteración del reflejo faríngeo y palatino. pero sin afectar a los movimientos voluntarios del paladar. así como a otras áreas adyacentes.

Las funciones autónomas del vago se estudian durante el examen físico general. Nervio espinal (XI).la asimetría palatina sugieren su lesión motora. Las parálisis laríngeas se estudian ampliamente en el correspondiente tema: Trastornos de la motilidad laríngea. . A o Ch que requieren la elevación palatina. La parálisis bilateral produce una caída del paladar que aparece como una cortina sin movimiento voluntario pero que puede moverse por la corriente de aire al respirar (fenómeno de Rideau) y presenta una gran dificultad para pronunciar sonidos como la K.

Se examina igualmente la fuerza del ECM por el mismo método. elevando el paciente los hombros mientras el médico con la mano hace resistencia a la elevación. . pero haciendo girar la cabeza.Se examina la fuerza del músculo trapecio. Nervio hipogloso (XII).

muslos y pantorrillas. Para realizar una exploración meticulosa se utiliza un modelo standard que permite comprar las medidas en las partes correspondientes de los músculos proximales de los brazos. La inspección y palpación de los músculos en reposo permite determinar su tamaño. haciendo fuerza contra un depresor. . y se observa si existe atrofia y fasciculaciones. Deben de valorarse las diferentes formaciones musculares en busca de una posible irritación mecánica o miotónica. PALPACIÓN Y AUSCULTACIÓN CAROTIDEA. hallándose la lengua en protrusión. La fuerza de la lengua se explora pidiendo al paciente que la mueva de lado a lado. EXPLORACIÓN DEL SISTEMA MOTOR. La percusión lingual y de la eminencia tenar de la mano puede revelar la existencia de una contracción miotónica o de una pobre relajación. El explorador observará la simetría de la postura y de los contornos musculares.Se observa si hay alguna desviación lateral de la lengua cuando ésta se halla en protusión. consistencia y una posible atrofia. Se aconseja realizar siempre la palpación y la auscultación bilateral de la carótida común.

Movimientos involuntarios. Tono muscular.La capacidad del paciente para percibir la sensación. buscando fasciculaciones y finos temblores de fibras musculares individuales. movimientos coréicos irregulares. EXPLORACIÓN DEL SISTEMA SENSITIVO.Se ha de comparar la sensibilidad de las partes distal y proximal de cada extremidad para cada forma de sensación. rigidez o flacidez. .Se ha de examinar y comparar la musculatura fina de la mano. La flexión. Debe de buscar anomalías en el tono como espasticidad. mientras mueve el músculo correspondiente. Los músculos se palpan en reposo y el examinador observa la resistencia a movimientos pasivos. tics o temblores.Se han de comparar los dos lados del cuerpo y las extremidades correspondientes. La inspección puede revelar distonias lentas. contracciones rápidas mioclónicas. extensión y otros movimientos musculares se examinan primero sin resistencia y luego realizando resistencia el explorador. Este compara los músculos correspondientes de cada lado. Durante esta exploración se ha de observar: . . Fuerza muscular. . Las fasciculaciones están presentes a menudo cuando existe una amiotrofia de origen motor inferior.

Se seguirá el mismo procedimiento anterior. etcétera. El movimiento se efectuará arriba y abajo. Las partes laterales de los dedos de los pies se tomarán entre el índice y el pulgar del examinador. Se ha de prestar atención a que la presión en la piel no pueda servir de guía al paciente sobre la dirección de los movimientos. La . Durante la exploración sensitiva el paciente mantendrá los ojos cerrados. . Las sensaciones corticales y discriminatorias son impresiones sensitivas somáticas complejas. tobillo. se harán toques con tubos que contengan agua fría y caliente. indican trastornos o lesiones en algún lugar de dichas vías.Sensibilidad vibratoria: se aplicará un di apasón sobre las prominencias óseas: muñeca. músculos. Es importante recordar que es más frecuente que exista una hipoestesia que una anestesia total. los músculos de las pantorrillas. con los ojos cerrados. brazos. . si es tocado en uno o en dos puntos.Movimiento y posición: los dedos de la mano y del pie son movidos pasivamente y se interroga al paciente acerca de la dirección del movimiento y de la posición final del dedo explorado. . con una aguja. tronco. que requieren ser interpretadas por la corteza cerebral. El paciente. . y después en las zonas perineal y perianal. Las reacciones anormales en estas pruebas. Las pruebas sensitivas son. difíciles de evaluar y dependen. ¿Siente el paciente el toque con un trozo de algodón? ¿Es la sensibilidad idéntica en ambos segmentos correspondientes de ambos hemicuerpos? Se ha de investigar la sensibilidad en manos. Se ha de comparar la sensibilidad en las partes proximal y distal de cada extremidad. piernas y pies en este orden. .Dolor profundo a la presión: se examina el tendón de Aquiles. . que siguen las vías anatómicas desde los receptores periféricos hasta la corteza. Se observará la capacidad del paciente para sentir cuando cesan las vibraciones y se comparará la sensibilidad contralateral en las porciones proximal y distal de las extremidades. a menudo.Sensibilidad táctil superficial.Se ha de intentar determinar si los cambios sensitivos interesan a todo un hemicuerpo o siguen las distribuciones de los dermatomas. codo. rodilla. Exploración de las formas primarias de sensibilidad. . cada vez que se le interrogue.Discriminación de dos puntos: se tocarán simultáneamente varias partes del cuerpo con dos objetos punzantes. en alto grado. Los resultados de esta exploración dependen de la percepción del paciente y de la interpretación de los estímulos. Exploración de las o sensaciones o sensibilidades corticales y discriminatorias. de la cooperación del enfermo y de sus propias nociones a cerda de fenómenos sensitivos. hombro.. antebrazo.Sensibilidad dolorosa superficial. cadera. deberá indicar.Sensibilidad térmica: siguiendo el mismo procedimiento.

Se comparan siempre ambos lados. y los brazos a lo largo del cuerpo. Método standard de realización de la prueba: paciente colocado de pie.distancia mínima para que el paciente pueda distinguir entre uno y dos puntos varía según las partes del cuerpo. . para valorar el equilibrio del paciente en posición estática con el fin de poner de manifiesto las lesiones de los cordones posteriores de la médula espinal en la tabes dorsal. por su forma y estructura. . . Al cerrar los ojos la prueba elimina el receptor visual reduciendo la información al SV y al propioceptivo. Esta prueba fué descrita por Romberg en año 1846. mueve los pies. lanas o sedas. Un defecto de las modalidades corticales de esta sensación indica un trastorno del lóbulo parietal de la corteza cerebral. aunque grosero.Discriminación de objetos: el paciente ha de reconocer materiales tales como algodón. Exploración del funcionamiento del vermis cerebeloso. pudiéndola alargar a 3 minutos. Con los ojos cerrados. Duración de la prueba. ya que las lesiones de otros elementos anatómicos del equilibrio como el SV o el cerebelo pueden alterar la posición erecta por cambios en el tono postural.Fenómenos de extinción: se tocarán dos puntos simultáneamente en lados opuestos del cuerpo pero en áreas idénticas. hacia adelante o hacia atrás. 2. Test de Romberg. como mínimo 1 minuto. del funcionamiento del vermis cerebeloso. hacia un lado o hacia ambos. mediante el tacto. el paciente debe de ser capaz de sentir que ha sido tocado en los dos lados. sin temblor ni ataxia. Primero se le mantiene con los ojos abiertos y luego se le ordena cerrar los ojos para suprimir la información visual. estáticamente en bipedestación. En cada una de las pruebas el examinador debe de comprobar si el ejercicio es realizado con facilidad. EXPLORACIÓN DEL CEREBELO.Localización de un punto: con los ojos cerrados se le pedirá al paciente que indique el lugar donde ha sido tocado. . para reducir el elemento propioceptivo de la sustentación. . 1.Grafestesia: el paciente ha de identificar letras o números escritos sobre sus palmas o sobre otras partes del cuerpo con una punta roma. Posteriormente fue incorporada a la exploración cerebelosa y otoneurológica. abre los ojos o extiende los brazos la prueba se considera positiva. Se ha de valorar si la caída es rápida o lenta.Función estereognósica: el paciente debe de identificar objetos de uso común puestos en las manos. Si antes de este tiempo el paciente cae. con las manos. con los pies juntos. siempre con los ojos cerrados. . La observación de la posición que adopt a el paciente de pié y sentado ya constituye un test orientativo.

Romberg central: la lateropulsión o caída es inmediata. manos agarradas ente si con fuerza. . la caída es fulminante hacia el lado enfermo. como mínimo.. alternando el pie derecho y el izquierdo.Prueba de la plomada o prueba de Barré: Consiste en hacer la prueba colocando al paciente delante de una cuerda plomada indicándole que abra y cierre los ojos a indicaciones del explorador. además de otros signos cerebelosos como ataxia y adiadococinesia. . Se valora la intensidad de las lateralizaciones con ojos abiertos y cerrados. . Como ejemplo se considera que a los 60 años debe de permanecerse. del tracto piramidal y del vermis ya que el enfermo está deprivado de los reflejos de enderezamiento. cae como el palo de una escoba. Si cae la prueba es positiva o patológica.Evaluación cronometrada de la estación unipodal: consiste en medir la duración máxima de equilibrio colocando al paciente sobre un solo pie. No existe armonía con la dirección del nistagmo si este existe. 5 segundos con los ojos cerrados. Normalmente al dar un empujón en el esternón.Maniobra de Jendrassik. . .Se puede hacer colocando al paciente en la posición de Mann: un pie delante del otro y con los brazos cruzados. En lesiones de la corteza cerebelosa aparece: hipertonía homolateral con caída fulminante hacia el lado sano.Test de resistencia pélvica. . región enterescapular o en la espalda al paciente este compensa bien el equilibrio y no cae. intensa y en cualquier dirección. o bien hacia delante o hacia atrás y en estos casos el Romberg positivo coexiste con otros signos cerebelosos. Se produce en las lesiones de los cordones posteriores. Se permiten como máximo cinco ensayos y la duración de la prueba es de 30 segundos. Prueba de la marcha. esta maniobra disminuye los impulsos inhibitorios centrales que descienden por la médula. No se modifica con los ojos abiertos y cerrados incluso a veces la inestabilidad es tan grande que es imposible realizar la prueba pues el paciente es incapacidad de juntar sus pies.Apoyo sobre un solo pie durante 30 seg.Se han descrito otros métodos o variantes de la prueba para hacer la prueba más sensible: . como hipotonía y dismetría. 3. En las lesiones cerebelosas del vermis y de los núcleos cerebelosos.

parética. Lesiones centrales: la lateropulsión es hacia cualquier lado y suelen aparecer además fallos cualitativos en la marcha. Como ocurre con el Romberg se ha de tener en cuenta que la habilidad para la realización de la prueba disminuye con la edad. Técnicas: se ordena al paciente caminar en línea recta hacia adelante y hacia atrás con los ojos abiertos y cerrados. Existen múltiples variantes de este test haciéndolo más sofisticado. Si hay espacio se le indica que de unos 10 pasos hacia adelante y hacia atrás. Exploración del funcionamiento de los hemisferios cerebelosos. . La prueba puede hacerse más sensible haciéndole caminar en fila un pie tras otro talón-puntera. Lesiones de los cordones medulares: la marcha se realiza con una gran base de sustentación separando mucho los pies.También denominada de Babinski-Weil o marcha ciega. En l as lesiones unilaterales caída hacia un lado. siendo el más conocido el "rails test" . Lesión cerebelosa: marcha atáxica o incoordinada. En general sólo son valorables las desviaciones notables o caídas. como marcha atáxica. etc.

Técnica: se coloca al paciente sentado con los brazos extendidos hacia el explorador. Esta prueba examina el tono muscular de los brazos. En las lesiones centrales puede aparecer una caída por astenia o hipotonía del brazo en lado lesionado. con los ojos cerrados. Prueba índice-nariz . con los ojos cerrados eleva sus brazos hacia arriba extendidos y rápidamente baja los brazos al punto de origen. la maniobra se repite con la cabeza en extensión hacia atrás e inclinada hacia cada hombro. propioceptiva y cerebelosa. Técnica: el paciente se coloca delante del examinador y extiende sus brazos señalando con su dedo índice. ocular. Cuando la prueba es positiva en ausencia de nistagmus y con un Romberg normal sugiere patología central. En las lesiones de los hemisferios cerebelosos hay una astenia unilateral que hace que el brazo del lado lesionado caiga de forma muy acusada (hipotonía cerebelosa) pudiendo además apreciar un temblor intencional. Past-pointing. Resultados: En las lesiones periféricas se produce una desviación uniforme y paralela de ambos brazos hacia el lado lesionado y lo mismo ocurre en las lesiones cerebelosas del vermis. constituyendo un test para evaluar además del cerebelo el sistema vestibuloespinal con relación a las extremidades superiores. Se ha propuesto realizar la maniobra con estimulación térmica de los laberintos. 2. 1. intencional o no. 3. si bien su realización requiere una buena integración de la función vestibular. Valora las desviaciones espontáneas y el tono muscular de los miembros superiores permitiendo diferenciar una lesión de los hemisferios cerebelosos de una lesión vestibular. Tono brazos: prueba de los índices. Cuando realizada después de la estimulación térmica la prueba aparece invertida o ausente en presencia de nistagmo se ha de sospechar patología central.En las lesiones de los hemisferios se podrá observar en todas las pruebas astenia y un temblor fino. y se valora la desviación de los índices al mantenerse en esta posición durante un tiempo que como mínimo ha de ser de 15 segundos.

ya que la ataxia. astenia y falta de puntería con el índice. Otra forma muy similar de realizar esta prueba es con la técnica denominada dedonariz. Hay quien propone hacerlo primero con ojos abiertos y luego con ojos cerrados para comparar ambas situaciones. y manteniendo el brazo extendido en posición horizontal dirige el dedo índice a la punta de la nariz. . la hipermetría y las alteraciones de la coordinación indican la existencia de lesiones cerebelosas ipsilaterales. Técnica: El paciente extiende su brazo. Resultados: la prueba es positiva si aparece un temblor fino o intencional.Con respecto al cerebelo es la forma más rápida y mejor para explorar la sinergia. Se comienza haciéndolo lentamente y se irá repitiendo con mayor rapidez. Primero se hace con una mano y luego con la otra. que consiste en que el paciente vaya tocando sucesivamente la punta de su nariz y el dedo del examinador. con ojos cerrados.

. astenia y falta de puntería con los índices. La adiadoconicensia es la capacidad para realizar rápidamente movimientos alternativos. También es importante aplicar en ambos lados la misma intensidad de estímulo. 4. Para su exploración se indica al paciente que efectúe con rapidez movimientos alternativos. así como emplear el martillo de reflejos de forma adecuada. 5. Se indica al paciente que extienda el brazo con los ojos cerrados y el examinador empuja hacia abajo y hacia arriba la mano del paciente. con movimientos de pronación y supinación. su alteración es la dismetría.Las dos pruebas anteriores exploran la sinergia. al dejar de hacer fuerza el examinador la mano debe de volver a su posición de comienzo. Exploran además la metría que es el control de la actividad muscular ejercido por el cerebelo. La alteración del rebote es indicativo de lesión cerebelosa. EXPLORACIÓN DE LOS REFLEJOS. como golpear sus rodillas con las palmas y el dorso de las manos. Al evaluar los reflejos se debe de tener siempre relajada la parte del cuerpo que se examina. Otra maniobra es indicar al paciente que vaya tocando con la punta de los dedos la punta del pulgar rápidamente y con los ojos cerrados. y su alteración es la asinergia mostrando temblor fino o intencional. que es la coordinación motora del cerebelo. Rebote. Exploración de la adiadococinesia.

Se debe intentar provocar rutinariamente el clonus aquíleo (flexión y extensión del pie. Los reflejos profundos se incitan al golpe secamente sobre un tendón o u na prominencia ósea. normal. Un clonus aquileo que se extingue rápidamente es. La estimulación del pie de manera inadecuada puede provocar en el paciente una reacción voluntaria de los dedos del pie. así como la pupila del primer ojo.htm rincón del vago REFLEJO PALPEBRAL y y y Se toca la zona proximal al centro nasal (o lateral) del ojo. en muchas ocasiones.com/residencia/exploracionneurologica/index. el cual provoca la contracción refleja de la pupila del otro. que puede confundirse con el signo de Babinski. El resto se examina rozando la piel con un objeto romo como por ejemplo la punta de un depresor lingual. cutáneos o mucosos. Aumentados en lesiones crónicas de las vías corticomedulares sobre todo de la vía piramidal. disminuidos o abolidos en cualquier lesión de unos de los elementos del arco reflejo.L6 . El signo de Babinski es el más importante de los reflejos patológicos y es uno de los signos más valiosos en neurología. neurona eferente. rápida y continua): tiene lugar al flexionar bruscamente el pie en dirección dorsal. La provocación del mismo debe de hacerse con cuidado y ha de interpretarse adecuadamente. REFLEJO PATELAR y Segmentos medulares L4 . neurona aferente. provocando el estiramiento repentino de ciertos músculos y la contracción de los mismos. Superficiales. Reflejos profundos: Reflejos osteotendinosos podemos encontrarlos normales. http://www. La mejor terminología será referirse a un reflejo flexor o extensor plantar.Se comparará en ambos lados la rapidez y la fuerza de contracción evocadas por el reflejo examinado. No existe signo negativo de Babinski y es por ello incorrecto referirse a un Babinski positivo. El animal parpadea Se evalúa la rama oftálmica ( o maxilar del V par ( vía atenace ) y el Vll (vía eferente) REFLEJO CONSENSUAL La aplicación de una luz brillante a un ojo. médula o el propio músculo asimismo las lesiones suprasegmentarias.neurocirugia.

el cual le permite ubicar de donde proviene. Observándose una extensión de la pierna. REFLEJO ÓTICO Nos ubicamos detrás del animal y realizamos un sonido suave. El reflejo rotuliano . REFLEJO PLANTAR Con la aguja roma se le aplica el ESTÍMULO en la planta del pie. REFLEJO MÚSCULO CUTÁNEO Se produce una contracción del músculo cutáneo producida al punzar levemente la piel del lomo a lo largo de la columna vertebral. REFLEJO DEL RASCADO Se aplica una estimulación en la superficie del dorso rascándolo.y Se sujeta la extremidad con la orilla y el dorso en posición fisiológica y se percute el ligamento patear. REFLEJO DE PROPIOCEPCION Se apoya el dorso del animal sobre la mesa sujetándolo de patas y manos. En condiciones normales el animal debe colocar rápidamente las extremidades en su posición normal. lo cual nos indicara que los segmentos de la espina sacra están intactos. y REFLEJO ANAL Utilizara una aguja roma para estimular el perine produciendo una construcción anal. SUPERFICIAL: Estímulo leve con rascado y se observa reacción de estirado (contracción). y como efecto moverá la oreja hacia esa dirección. produciendo una respuesta igual. PROFUNDO: Estímulo fuerte con punzada y se observa el reflejo de estirada (contracción). REFLEJO INTERDIGITAL Estímulo sensorial cutáneo.

Las fibras sensitivas tienen su origen en las células de los ganglios petroso y yugular. a la que pasa la información. relacionados con el acto de la deglución. y los estímulos sensitivos. Nervio Glosofaringeo El nervio glosofaríngeo es un nervio mixto que contiene fibras motoras. de la parte más alta del mismo. como dando una patada. donde. de la mucosa de la . La información es captada por una neurona sensitiva que va a la médula espinal.Reflejo rotuliano Es muy conocido el hecho de que. la pierna se mueve hacia arriba de forma involuntaria. El resultado es que la parte inferior de la pierna se mueve ligeramente. Los únicos músculos que inervan son el estilofaríngeo y los músculos de los pilares anteriores y posteriores de las fauces. Esta respuesta se produce por un arco reflejo. por mediación de una interneurona. Esta neurona motora lleva a los músculos de la pierna la orden de contraerse rápidamente. Las fibras motoras parten del núcleo ambiguo. establece sinapsis con una neurona motora. de una forma completamente involuntaria y casi inmediata. cuyas prolongaciones periféricas reciben los estímulos gustativos del tercio posterior de la lengua por detrás de la ³V´ lingual. golpeando suavemente el ligamento que hay bajo la rótula. sensitivas y vegetativas.

Técnicas de exploración 1. por lo que su pérdida solo es significativa cuando es unilateral. La presión cuidadosa no muy intensa ni prolongada sobre el seno carotídeo. 2. y si el reflejo es muy intenso. Explique previamente al sujeto que se le aplicarán sustancias con los cuatro sabores primarios por separado. que debe mantener la lengua fuera de la cavidad bucal durante el examen de cada gustación e indicará con un dedo. lo que no ocurre cuando el IX par está lesionado. Fenómeno de Vernet: a) Se pide al sujeto abrir bien la boca. Este reflejo debe explorarse cuidadosamente y nunca sin haberlo aprendido bien. los cuatro sabores primarios y un vaso con agua natural para enjuagarse la boca entre una gustación y otra. Reflejo faríngeo. Normalmente se produce contracción de la pared posterior de la faringe. produce normalmente disminución de la frecuencia del pulso. A continuación toque un lado de la pared posterior de la faringe con un depresor de madera o aplicador. b) Se ordena decir ³aaaa´ mientras usted observa la pared posterior de la faringe. un papel o cuatro tarjetas donde estén escritos con letras grandes. 4. frascos con azúcar (sabor dulce). amígdalas. paladar blando. caída de la presión arterial. por lo incómoda que resulta. sal común (salado). Otros estudios sugieren que las fibras que conducen la sensibilidad dolorosa de la faringe. con o sin náuseas. . a cuál de los sabores corresponde. Exploración del reflejo del seno carotídeo. La respuesta normal es la contracción inmediata de la pared posterior de la faringe. trompa de Eustaquio o tuba auditiva y cavidad timpánica. El IX par ofrece la vía sensitiva para este reflejo y la vía motora es ofrecida por el X par o vago. Normalmente no es rara la ausencia bilateral de este reflejo. síncope y pérdida del conocimiento del sujeto.faringe. van por el IX par y las táctiles por el X par. Exploración del gusto en el tercio posterior de la lengua. por eso el reflejo faríngeo es compartido por ambos nervios. ácido cítrico o jugo de limón (ácido) y quinina (amargo). istmo de las fauces. En la práctica diaria esta exploración no se realiza rutinariamente. en el papel o tarjetas. Se necesita tener preparado hisopos algodonados. Registre los resultados de la exploración. 3.

amígdalas. 3. Fenómeno de Vernet: a) Se pide al sujeto abrir bien la boca. Exploración del gusto en el tercio posterior de la lengua. A continuación toque un lado de la pared posterior de la faringe con un depresor de madera o aplicador. los cuatro sabores primarios y un vaso con agua natural para enjuagarse la boca entre una gustación y otra. Los únicos músculos que inervan son el estilofaríngeo y los músculos de los pilares anteriores y posteriores de las fauces. b) Se ordena decir ³aaaa´ mientras usted observa la pared posterior de la faringe. Las fibras sensitivas tienen su origen en las células de los ganglios petroso y yugular. cuyas prolongaciones periféricas reciben los estímulos gustativos del tercio posterior de la lengua por detrás de la ³V´ lingual. Las fibras motoras parten del núcleo ambiguo. ácido cítrico o jugo de limón (ácido) y quinina (amargo). van por el IX par y las táctiles por el X par. sensitivas y vegetativas. Normalmente no es rara la ausencia bilateral de este reflejo. y los estímulos sensitivos. por lo que su pérdida solo es significativa cuando es unilateral. un papel o cuatro tarjetas donde estén escritos con letras grandes. Técnicas de exploración 1.atrás Nervio Glosofaringeo El nervio glosofaríngeo es un nervio mixto que contiene fibras motoras. El IX par ofrece la vía sensitiva para este reflejo y la vía motora es ofrecida por el X par o vago. sal común (salado). por eso el reflejo faríngeo es compartido por ambos nervios. con o sin náuseas. frascos con azúcar (sabor dulce). Se necesita tener preparado hisopos algodonados. relacionados con el acto de la deglución. 2. Otros estudios sugieren que las fibras que conducen la sensibilidad dolorosa de la faringe. . istmo de las fauces. de la mucosa de la faringe. Normalmente se produce contracción de la pared posterior de la faringe. trompa de Eustaquio o tuba auditiva y cavidad timpánica. paladar blando. Reflejo faríngeo. lo que no ocurre cuando el IX par está lesionado. de la parte más alta del mismo. La respuesta normal es la contracción inmediata de la pared posterior de la faringe.

sensitivas y vegetativas. a cuál de los sabores corresponde. Las fibras sensitivas tienen su origen en las células de los ganglios petroso y yugular. . que debe mantener la lengua fuera de la cavidad bucal durante el examen de cada gustación e indicará con un dedo. caída de la presión arterial. y si el reflejo es muy intenso. Este reflejo debe explorarse cuidadosamente y nunca sin haberlo aprendido bien. van por el IX par y las táctiles por el X par. Exploración del reflejo del seno carotídeo. lo que no ocurre cuando el IX par está lesionado. relacionados con el acto de la deglución. Otros estudios sugieren que las fibras que conducen la sensibilidad dolorosa de la faringe. Normalmente se produce contracción de la pared posterior de la faringe. La presión cuidadosa no muy intensa ni prolongada sobre el seno carotídeo. istmo de las fauces. Los únicos músculos que inervan son el estilofaríngeo y los músculos de los pilares anteriores y posteriores de las fauces. b) Se ordena decir ³aaaa´ mientras usted observa la pared posterior de la faringe. amígdalas. Fenómeno de Vernet: a) Se pide al sujeto abrir bien la boca. trompa de Eustaquio o tuba auditiva y cavidad timpánica. 4.Explique previamente al sujeto que se le aplicarán sustancias con los cuatro sabores primarios por separado. de la parte más alta del mismo. Registre los resultados de la exploración. en el papel o tarjetas. Nervio Glosofaringeo El nervio glosofaríngeo es un nervio mixto que contiene fibras motoras. produce normalmente disminución de la frecuencia del pulso. En la práctica diaria esta exploración no se realiza rutinariamente. de la mucosa de la faringe. síncope y pérdida del conocimiento del sujeto. cuyas prolongaciones periféricas reciben los estímulos gustativos del tercio posterior de la lengua por detrás de la ³V´ lingual. por lo incómoda que resulta. Las fibras motoras parten del núcleo ambiguo. paladar blando. Técnicas de exploración 1. y los estímulos sensitivos.

Registre los resultados de la exploración.2. A continuación toque un lado de la pared posterior de la faringe con un depresor de madera o aplicador. por lo incómoda que resulta. Exploración del reflejo del seno carotídeo. por reportar poca información en esta circunstancia y/o exigir el examen la colaboración del paciente (pares sensitivos). y si el reflejo es muy intenso. caída de la presión arterial. Normalmente no es rara la ausencia bilateral de este reflejo. los cuatro sabores primarios y un vaso con agua natural para enjuagarse la boca entre una gustación y otra. 3. que debe mantener la lengua fuera de la cavidad bucal durante el examen de cada gustación e indicará con un dedo. En la práctica diaria esta exploración no se realiza rutinariamente. Un exhaustivo examen exigiría explorar los 12 pares. por lo que su pérdida solo es significativa cuando es unilateral. 4. por eso el reflejo faríngeo es compartido por ambos nervios. Reflejo faríngeo. tumores o infecciones y. Un nervio craneal puede resultar afectado en cualquier punto de su trayecto como consecuencia de lesiones. sal común (salado). Pares craneales El médico examina la función de cada uno de los 12 nervios craneales (pares craneales) que están directamente conectados al cerebro. síncope y pérdida del conocimiento del sujeto. no son explorados. en el papel o tarjetas. produce normalmente disminución de la frecuencia del pulso. por lo tanto. XI y XII. es necesario determinar la localización exacta del daño. a cuál de los sabores corresponde. Exploración del gusto en el tercio posterior de la lengua. . Este reflejo debe explorarse cuidadosamente y nunca sin haberlo aprendido bien. Sin embargo. usualmente en una situación de coma los pares I. un papel o cuatro tarjetas donde estén escritos con letras grandes. frascos con azúcar (sabor dulce). Explique previamente al sujeto que se le aplicarán sustancias con los cuatro sabores primarios por separado. con o sin náuseas. ácido cítrico o jugo de limón (ácido) y quinina (amargo). El IX par ofrece la vía sensitiva para este reflejo y la vía motora es ofrecida por el X par o vago. La respuesta normal es la contracción inmediata de la pared posterior de la faringe. VIII. La presión cuidadosa no muy intensa ni prolongada sobre el seno carotídeo. Se necesita tener preparado hisopos algodonados.

ya que no son efectivas en ese caso pero provocan miosis cuando la dilatación es debida a perdida de la inervación parasimpática. (pupilas medias o dilatadas. III.La dinámica usual de exploración se inicia con el examen neuro-oftalmológico (II. del que depende la expresión facial. * Posición y motilidad espontánea y refleja (reflejos óculo-cefálicos y óculo-vestibulares) del globo ocular. arreactivas) que presentan alteraciones más precoces de la reactividad o forma pupilar. o lo hacen simétricamente. * Fondo de ojos. Las pupilas anisocóricas pueden ser debidas a miosis o midriasis unilaterales. inervados por el IX y X par. 1 Tamaño. V y VI). Las alteraciones pupilares simétricas en el coma tienen valor localizador en los comas estructurales. Los comas estructurales cursan con alteraciones simétricas o asimétricas de las pupilas y afectación del reflejo fotomotor directo o indirecto (consensual). Los comas metabólicos no afectan el tamaño pupilar. * Sensibilidad superficial (reflejo corneal y parpebral). continúa con el VII. aunque no suelen modificar el tamaño pupilar. La asimetría pupilar por midriasis unilateral se acompaña de reflejos lumínicos (fotomotor y consensual) . forma y reactividad de las pupilas (reflejo fotomotor y consensual). ni la reactividad a la luz. Las gotas oculares de pilocarpina permiten excluir la intoxicación por agentes atropina-like como factor causal de un coma con pupilas fijas y dilatadas. forma y reactividad pupilar. en ocasiones lo hacen simétricamente pero conservando la reactividad a la luz hasta etapas muy avanzadas. Implica la valoración de los siguientes apartados: * Tamaño. Las pupilas iguales y reactivas a la luz indican integridad de la vía aferente (II par) y eferente (III par). IV. La excepción la constituyen las intoxicaciones graves inducidas por barbitúricos . poco reactivas) o por la glutatemida y drogas atropínicas. y termina con la exploración de los músculos del paladar blando. pero no descartan totalmente el coma metabólico ya que estos últimos. así como de las estructuras mesencefálicas. narcóticos (pupilas pequeñas o puntiformes. I Exploración neuro-oftalmológica El examen de los ojos del paciente es el punto mas importante para el diagnostico diferencial del coma.

La ausencia de reflejo fotomotor directo causada por lesión unilateral del nervio óptico (Par II) es fácil de diferenciar de la situación anterior ya que las pupilas son iguales. Los movimientos de los globos oculares dependen de los pares III. El nistagmus es raro . por predominio del recto interno. Las desviaciones oculares en el plano vertical implican generalmente lesión del tallo encefálico. Estas estructuras nucleares reciben información procedente del cerebelo. y la pupila será normal. la anhidrosis afecta al hemicuerpo ipsilateral completo. pero mientras que en el primer caso los ojos miran al lado que conserva la motilidad. Una mirada frontal conjugada. Con respecto a la motilidad espontánea ocular de un paciente en coma es importante resaltar que detectar movimientos erráticos lentos. o sólo discretamente divergente. 2 Posición y motilidad espontanea y refleja. La mirada lateral disconjugada en reposo indica daño de las vías nucleares o infranucleares oculomotoras. y normales en la pupila contralateral ipsilateral. bien por lesión de un hemisferio cerebral bien por daño en la protuberancia. el ojo se dirige hacia fuera y la pupila estará dilatada y arreactiva usualmente. IV y VI. La posición lateral conjugada de la mirada ocurre cuando se afectan las fibras supranucleares. El control cortical se realiza mediante fibras procedentes de los lóbulos frontales y occipitales. La asimetría por miosis de una pupila. ptosis parpebral y anhidrosis). La constricción unilateral puede ser debida a una lesión simpática cervical (Síndrome de Claude Bernard-Horner: miosis unilateral reactiva. En el individuo inconsciente se valorará inicialmente la posición ocular y los movimientos oculares espontáneos.deteriorados o abolidos en la pupila dilatada. cuyos núcleos están interconectados mediante el fascículo longitudinal medial. conjugados o disconjugados. y propioceptiva del cuello a través de los núcleos vestibulares. Si el afectado es el III. Si la lesión es del VI el globo ocular rotará hacia dentro. los canales semicirculares. y la motilidad ocular esta respetada. por mantenerse el reflejo consensual. El coma con midriasis unilateral arreactiva es una emergencia extrema ya que . en cuyo caso la anhidrosis se localiza ipsilateral en la cara y cuello. Generalmente ambas localizaciones se acompañan de hemiparesia. indica lesión o compresión del III par ipsilateral por patología intrínseca cerebral. En este caso. en el segundo lo hacen hacia el lado paralizado. si existieran. es un signo favorable. cursa con reflejos lumínicos intactos en ambas pupilas. o puede constituir el primer signo de una hernia transtentorial. en ausencia de previa cirugía ocular o afectación periférica del III par. indica integridad de las vías de conducción nerviosa de la musculatura extraocular. ya que indica que el coma no es profundo y el tallo cerebral está indemne.

los ojos se dirigirán conjugadamente hacia el lado contrario del movimiento cefálico. movimientos rápidos espontáneos. ya sea por rotación pasiva de la cabeza (reflejos óculo-cefálicos) o por estimulación térmica (reflejos óculovestibulares). La respuesta disconjugada o ausente indica pues daño troncoencefálico. los descensos conjugados. Si la estimulación óculo-cefálica provoca movimientos horizontales disconjugados la lesión es troncoencefálica. Si el coma está ocasionado por una lesi6n estructural del tronco del cerebro. pero en el inconsciente sí. Los reflejos óculo-vestibulares de un paciente en coma deben se explorados cuando los óculo cefálicos no pueden examinarse (sospecha de lesión en columna cervi al). manteniéndose en esta postura 2 -3 hasta que lentamente vuelven a la posición media. los reflejos óculocefálicos están abolidos. la fase rápida desaparece y los ojos se desplazan conjugada y tónicamente hacia el oído irrigado. el ojo ipsilateral al oído irrigado no se moviliza. estando contraindicados cuando existe perforación timpánica o infección del oído medio. de agua fría en el conducto auricular externo. Los reflejos óculo-cefálicos se exploran abriendo los párpados del enfermo y girándole la cabeza bruscamente hacia los lados (movimientos oculares horizontales) o ha cia arriba y abajo (movimientos verticales). son negativos u c ofrecen duda. o el coma metabólico es muy profundo. En el sujeto consciente estos reflejos no pueden ser provocados. regresando rápidamente a su posición original aunque se mantenga la cabeza girada. mientras que las sacudidas convergentes indican lesión mesencefálica. usualmente de etiología vascular. bruscos y reiterados (bobing) se asocian a daño protuberancial. El estado de las vías nerviosas que controlan los movimientos oculares también puede ser explorado mediante maniobras que provocan motilidad ocular refleja. Si la irrigación causa movimiento vertical debe descartarse intoxicación por drogas dado que las etapas avanzadas de estos comas cursan con abolición de los movimientos horizontales. Cuando el tronco del cerebro está dañado. pueden ser observados en el enfermo en coma y tienen valor localizador. cerca del tímpano. La exploración de los reflejos óculo-vestibulares se realiza mediante instilación de 50200 cc. Así. Sin embargo. Si el tallo cerebral está indemne. intoxicación barbitúrico por amitriptilina o coma hepático. o etiología metabólica. Los movimientos disconjugados en el plano vertical provocados por la flexión-extensión de la cabeza indican siempre daño estructural del troncoencéfalo. similares al nistagmus. y el coma no es muy profundo. En el sujeto consciente tal maniobra provoca nistagmus rítmico durante unos 2 con fase lenta hacia el oído irrigado y rápida hacia la línea media. con el paciente incorporado a 30 . en ausencia de un estrabismo preexistente. En los pacientes en coma por lesión supratentorial.en el coma ya que refleja interacción entre el córtex y el sistema óculo-vestibular. Los reflejos óculo vestibulares son superponibles a los reflejos óculo-cefálicos excepto por el hecho de ser más .

los movimientos espontáneos. Su núcleo. pueden ser apropiados (localización. Por el contrario la ausencia de respuesta óculo-cefálica no implica necesariamente desaparición de la térmica. 3 Sensibilidad superficial. Se explora mediante el roce de la cornea con un algodón humedecido. Si existe lesión protuberancial el reflejo desaparece. que se manifiesta por imposibilidad de cerrar el párpado y desviar la comisura bucal hacia ese lado. En el sujeto consciente ambos párpados se cierran rápidamente. Cuando se lesiona el núcleo o el nervio (parálisis infranuclear) se produce un parálisis ipsilateral de los músculos inervados. En el paciente en coma. En las demás circunstancias si los reflejos vestibulares están abolidos. Por el contrario si el daño se localiza en el trayecto córtico-nuclear (parálisis supranuclear) los músculos afectados son los contralaterales a la lesión. a Exploración motora sistémica La motilidad. Cuando la oclusión parpebral no se realiza en el ojo estimulado. la afectación laberíntica bilateral. . desplazándose el globo ocular explorado hacia arriba (fenómeno de Bell). sin que exista alteración del nivel de conciencia. El reflejo corneal está mediado por el V par ( vía aferente ) y VII par (vía eferente). o provocados por estímulos nociceptivos. 2 IX y X par: Se exploran estimulando la nasofaringe. desviándose la úvula al lado opuesto a la lesión. los óculocefálicos también lo estarán. la musculatura del paladar blando ipsilateral no se contraerá al estímulo. el reflejo se mantiene. estando el orbicular respetado. la lesión es del VII par ipsilateral. tono y reflejos de los miembros están afectadas en múltiples ocasiones. situado en la protuberancia. pero persiste el fenómeno de Bell y el cierre ocular del ojo opuesto. Sólo existe un cuadro clínico en el que la abolición de la respuesta térmica se acompaña de persistencia de los reflejos óculo-cefálicos. Si están dañados. Otros pares craneales 1 VII par: De él depende la musculatura que determina la expresión del rostro. recibe fibras procedentes de la corteza de ambos hemisferios.resistentes a las noxas. En el paciente inconsciente sin daño de troncoencéfalo.

Estas pruebas son de mucha importancia ya que determina diagnósticos clave para los pacientes. CONCLUSIÓN En este trabajo he podido conocer la exploración física como tanto las evaluaciones que se dan en las áreas cerebrales. en uno o ambos hemicuerpos) denota deterioro del tronco cerebral. La rigidez de decorticación (flexión de codo. etc.C. . o los reflejos de un hemicuerpo con respecto a otro.N.defensa.). son importantes evidencias de etiología estructural del coma. muñeca y dedos con extensión de la pierna. o en la encefalopatía anóxica.). Las respuestas inapropiadas bilaterales no siempre están ligadas a anomalías estructurales del Sistema Nervioso Central (S. en uno o ambos hemicuerpos) se asocia a lesi6n de las estructuras profundas de los hemisferios cerebrales (tálamo. cápsula interna. como el hepático el hipoglucémico. ausentes (plegias) o inapropiados (respuesta en descerebración o decorticación). búsqueda). Todo paramédico debe tener en cuenta estás pruebas para poder reconocer que pueda padecer cualquier persona en un momento crítico. tales como las 12 pares craneales para determinar su estado o salud de las mismas. débiles (paresias). ya que pueden ser observadas en algunos comas metabólicos. La rigidez de descerebración (extensión-aducciónpronación del miembro superior con extensión del miembro inferior homolateral. la fuerza. En un paciente comatoso la asimetría en el tono.

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