HOSPITAL LA VICTORIA OFICI A ASESORA DE PLA EACIO SUBSISTEMA I TER O DE GESTIO DOCUME TAL Y ARCHIVOS

FORMATO PARA SOLICITUD DE COPIA DE HISTORIAS CLI ICAS POR USUARIOS

Seores: HOSPITAL LA VICTORIA III IVEL E.S.E Att. Oficina Asesora de Planeacin Bogot, D.C. REF. Solicitud de copia de historia clnica I FORMACIO DE LA SOLICITUD Motivo de la solicitud Fecha del registro que necesita Nombre del usuario: Clase de Nmero Direccin: Telfono: I FORMACIO DE LA E TREGA Nmero de copias: Nombre de quien recibe: Clase de Identificacin Nmero Fecha entrega Firma recibido I FORMACIO IMPORTA TE: PROCEDIMIE TO PARA LA E TREGA 1. Diligencie en letra clara y legible los campos de informacin de la solicitud. 2. Tome fotocopia del formato y del documento de identidad del paciente y radiquelos en la Central de Correspondencia que se encuentra ubicada en la entrada del edifico administrativo del Hospital 3. Su solicitud ser tramitada en las siguientes 48 horas (2 das hbiles) luego del momento que usted la radique en la Central de Correspondencia. 4. Luego de las 48 horas acerquese a la ventanilla del archivo y solicite que le informen el valor a cancelar por concepto de fotocopias. El horario para la entrega de la copia es de 7:00 a 10:00 a.m. 5. Acerquese a la Caja de Medicina Interna o de Urgencias y cancele el valor que se le indico en el archivo. 6. Si no se acerca dentro de las 72 horas (3 das hbiles) siguientes a la fecha de radicacin de esta solicitud la historia clnica esta ser archivada y deber volver a realizar la solicitud. 7. En caso de que no pueda acercarse personalmente a reclamar su historia clnica debe adjuntar: - Carta de autorizacin firmada por el paciente, en caso de que no sepa firmar coloque huella del dedo indice derecho. - Copia del documento de identidad del paciente y de quien reclama la historia. - Para pacientes menores de edad se les entregar nicamente a los padres y/o responsables presentando los documentos que los acrediten. - En caso de que sea fallecido solamente se podr solicitar por medio de la Superintendencia Nacional de
SI - F018

Identificacin