MEDICACIN SISTEMICA EN ENDODONCIA

ANTIBITICOS EN EL MANEJO DE LAS INFECCIONES ODONTOGNICAS DE ORIGEN ENDODNTICO

Las infecciones odontognicas son una patologa frecuente en la consulta odontolgica. Se definen como enfermedades de origen infeccioso que afectan las funciones del sistema estomatogntico y que dependiendo de su gravedad, pueden inducir en el husped el compromiso de rganos vitales por diseminacin directa llevando a procesos crnicos e inclusive a la muerte. Por esta razn deben ser tratadas en la consulta de manera urgente, bajo parmetros clnicos y farmacolgicos racionales que permitan su resolucin en el menor tiempo posible. INDICACIONES PARA EL TRATAMIENTO CON ANTIBITICOS Los antibiticos solo deben administrarse cuando haya certeza de una infeccin, cuando sea probable que responda al antibitico, es decir, que no sea vrica, que sea lo suficientemente grave para justificar el tratamiento, y que con su uso podamos prevenir una infeccin grave ( ej La endocarditis infecciosa).

Los antibiticos se deben administrar para tratar infecciones con efectos sistmicos, diseminacin y sin signos de una posible resolucin espontnea. Los signos y sntomas que sugieren el compromiso sistmico o su progresin son la fiebre, el edema, el trismus, la inflamacin que se extiende a los espacios aponeurticos. La terapia antibitica no sustituye el tratamiento endodntico, ni el adecuado drenaje de los tejidos blandos.

Aunque la incidencia de la bacteremia es baja, estudios usando cultivos de aerobios y anaerobios demuestran que hay evidencia de bacteremia transitoria por la extrusin de microorganismos a travs del pice radicular como resultado de la sobre instrumentacin. Su uso profilctico es eficaz y slo estar justificado cuando los pacientes se hallan expuestos a riesgos inmediatos de infecciones graves determinadas como por ejemplo, para prevenir la endocarditis infecciosa en pacientes con antecedentes de fiebre reumtica, enfermedades

cardiacas congnitas, soplos cardiacos, shunts ateriovenosos, prolapso de la vlvula mitral, diabetes no controlada, pacientes inmunosuprimidos, pacientes con prtesis u otro tipo de implantes, luego de ser sometidos a procedimientos dentales invasivos o en caso de prevencin de infecciones despus de la realizacin de procedimientos quirrgicos a campo abierto en donde haya un alto riesgo de contaminacin externa. ANTIBITICOS EN ENDODONCIA Plantear una teraputica antibitica en procesos infecciosos de la cavidad oral no es fcil, pues son enfermedades que pueden localizarse en diferentes lugares, en donde los frmacos deben alcanzar niveles adecuados en puntos concretos en donde se localiza la infeccin. Las infecciones de origen endodntico son de carcter polimicrobiano ( producidas simultneamente por gneros, especies y cepas distintas) y mixtas ( con participacin de microorganismos con distinto tipo respiratorio). Esto obliga a planificar el tratamiento antibitico para cubrir estos posibles y mtiples agentes etiolgicos. Para planificar la teraputica antibitica se deben conocer el mayor y el ms comn nmero de patgenos implicados, as como su susceptibilidad in vitro. Los antibiticos mas utilizados en el manejo de los abscesos de origen endodntico son: la penicilina, amoxicilina, amoxicilina/cido clavulnico, clindamicina, eritromicina, azitromicina y la levofloxacina.

ANTIBITICO Penicilina G

DOSIS ADMINISTRADA 1000000 UI

DOSIS IM 1 cada 12 horas por 2 das

Amoxicilina Clindamicina Eritromicina Ac. Clavulnico + Amoxicilina Levofloxacina

500 mg. 150, 300 mg. 500 mg. 500 mg.

Va oral 1 cada 8 horas Va oral 1 cada 8 horas Va oral 1 cada 8 horas Va oral 1 cada 8 horas

400 mg.

Va oral 1 cada 8 horas

En la actualidad el tiempo de administracin de las drogas antibiticas se realiza hasta que desaparezcan los signos y sntomas del cuadro infeccioso.

CONCLUSIONES La prescripcin antibitica despus del tratamiento endodntico no es siempre necesaria, pues no hay evidencia de que estos medicamentos reduzcan el dolor y la inflamacin despus de que stos procesos ya estn instaurados. Solo deben administrase en casos de abscesos agudos con signos relacionados de infeccin y de compromiso sistmico. Los antibiticos no pueden alcanzar dientes necrticos infectados por la ausencia de circulacin interna en stos.

La prescripcin deliberada de antibiticos puede inducir a la aparicin de cepas bacterianas resistentes induciendo a la formacin de infecciones difciles de tratar. En caso de abscesos orofaciales que comprometan los espacios aponeurticos se debe administrar intrahospitalariamente penicilina cristalina por va IV y continuar la terapia por va oral con amoxicilina. Siempre se debe realizar el tratamiento endodntico, pues la terapia antibitica es un coadyuvante y no un tratamiento definitivo para estas infecciones.

En los abscesos dentoalveolares con gran deformacin de contorno y sin compromiso de espacios aponeurticos se puede administrar penicilina G procana o G clemisol, durante dos das por va IM y continuar la terapia con amoxicilina por 5 das por va oral. La penicilina es efectiva, con menor riesgo, menor costo y con menor contribucin a la resistencia bacteriana. En caso de fracaso de la terapia se debe sospechar la presencia de cepas productoras de betalactamasa por lo que se debe administrar el cido clavulnico en combinacin con la amoxicilina por 5 a 7 das o clindamicina por 5 a 7 das.

La clindamicina es el antibitico de eleccin para el manejo de los abscesos dentoalveolares, pues ste no se ve afectado por las enzimas betalactamasas producidas por las bacterias mas comunes presentes en los abscesos, adems su concentracin plasmtica y su potencia relativa estn 100 veces por encima de la concentracin inhibitoria mnima para los microorganismos.

PROFILAXIS ANTIBITICA

En las ltimas publicaciones de la American Heart Association, aparece una clasificacin de aquellas afecciones a tener en cuenta para indicar profilaxis antibitica:

Alto riesgo 1. Vlvulas cardacas protsicas, incluyendo biolgicas, homoinjerto. 2. Endocarditis bacteriana previa. 3. Enfermedades cardacas congnitas cianticas (ventrculo nico, tetraloga de Fallot, transposicin de las grandes arterias). 4. Shunts o conductos pulmonares sistmicos quirrgicamente construidos.

Moderado riesgo 1. Muchas de las malformaciones cardacas genticas que no se hallan incluidas dentro de las de alto o bajo riesgo. 2. Disfunciones valvulares adquiridas (fiebre reumtica) 3. Cardiomiopata hipertrfica. 4. Prolapso de vlvula mitral con regurgitacin y/o engrosamiento de las valvas.

Riesgo despreciable (no mayor riesgo que el resto de la poblacin) 1. Ostium secundum (comunicacin interauricular) 2. Reparacin quirrgica de defectos arteriales o ventriculares septales o comunicacin de la arteria pulmonar con la aorta. 3. Previa a ciruga de bypass coronario con vena 4. Prolapso de vlvula mitral sin regurgitacin 5. Soplos cardacos fisiolgicos, funcionales o inocentes. 6. Enfermedad de Kawasaki previa sin disfuncin valvular 7. Fiebre reumtica previa sin disfuncin valvular 8. Marcapasos cardacos (intravascular y epicrdicos) y desfibriladores implantables.

Procedimientos odontolgicos en los que se recomienda profilaxis antibitica Extracciones Procedimientos periodontales (ciruga, regeneracin tisular guiada, raspado y alisado) Implantes y reimplantes tras avulsin Endodoncia (con ciruga periapical) Colocacin de banda de endodoncia Anestesia intraligamentaria Limpieza dentaria con inflamacin gingival (siempre que sea previsible sangrado abundante)

Procedimientos odontolgicos en los que NO se recomienda profilaxis antibitica Colocacin del dique de goma Obturaciones, reconstrucciones dentarias Retirada de suturas Colocacin y ajuste de ortodoncias o de prtesis removibles Endodoncia (tratamiento convencional de conductos) Anestesia local (no intraligamentaria) Fluorizaciones, toma de impresiones, radiografas Recambio de la denticin temporal

REGIMEN PROFILCTICO PARA PROCEDIMIENTOS DENTALES

Profilaxis standard: AMOXICILINA 2g va oral 1 hora antes del procedimiento.

Imposibilidad va oral: AMPICILINA 2g IM IV 30 minutos antes del procedimiento.

Alrgicos a penicilina: CLINDAMICINA 600 mg va oral1 hora antes del procedimiento

CEFALEXINA o CEFADROXILO 2 g va oral 1 hora antes del procedimiento

AZITROMICINA o CLARITROMICINA 500 mg va oral 1 hora antes del procedimiento.

Alrgicos a Penicilina: CLINDAMICINA 500 mg. IM o IV 30 minutos antes del procedimiento.

Imposibilidad va oral: CEFAZOLIN 1 gr IM o IV 30 minutos antes del procedimiento.

Las cefalosporinas no deben ser administradas en pacientes con hipersensibilidad a las penicilinas (urticaria, angioedema, anafilaxis).

PLAN FLEXIBLE DE ANALGESIA Mild Pain if NSAIDs are indicated: 200-400 mg ibuprofen or 650 mg aspirin if NSAIDs are contraindicated: 650-1000 mg acetominophen if inadequate pain relief, then: Moderate Pain if NSAIDs are indicated: 600-800 mg ibuprofen or 400 mg ibuprofen plus non-narcotic/narcotic combination analgesic equivalent to 60 mg codein (see sample plan) if NSAIDs are contraindicated: 600-1000 mg acetominophen and narcotic equivalent to 60 mg codeine if inadequate pain relief, then: Severe Pain if NSAIDs are indicated: 600-800 mg ibuprofen plus non-narcotic/narcotic combination analgesic equivalent to 10 mg oxycodone if NSAIDs are contraindicated: 1000 mg acetominophen and narcotic equivalent to 10 mg oxycodone