La accin de Tutela es un mecanismo constitucional de proteccin y garanta judicial al cual puede recurrir cualquier persona cuando considere que

se le est vulnerando algn derecho fundamental. El juez debe responder en un trmino de 10 das contados a partir de la solicitud de la tutela. Seor Juez ___________ de la ciudad de _________ REPARTO E. S. D. (Nombre) ________________________, mayor de edad, obrando en nombre propio acudo a su despacho para solicitarle el amparo constitucional establecido en el Art. 86 de la Constitucin Poltica denominado ACCION DE TUTELA en contra del Gerente de la (EPS, ARS, etc.) ________y/o quien corresponda toda vez que ha vulnerado mi derecho fundamental al derecho de peticin, con fundamento en los siguientes: HECHOS El da ____________ (Especificar, da, mes y ao).solicit a la (EPS, ARS, etc.) ____ lo siguiente: ____________________ (ver fotocopia anexa) (Anexar fotocopia del Derecho de peticin). Luego de transcurridos los 15 das que concede el Cdigo Contencioso Administrativo no me han contestado, ni afirmativa, ni negativamente la solicitud. La ______(EPS, ARS, etc.) cumple funciones pblicas teniendo en cuentas que obran por delegacin y autorizacin del Estado para la prestacin del servicio pblico de Salud. PETICIN Ordenar al Gerente de la (EPS, ARS, etc.) _________y/o quien corresponda resolver en el trmino de 48 horas la peticin presentada en la fecha ________ (Especificar, da, mes y ao). PRUEBA Anexo fotocopia del derecho de peticin con la constancia de recibido. DERECHO VIOLADO De los hechos narrados se establece la violacin del derecho de peticin consagrado en el Art. 23 de la Constitucin Poltica ya que a la fecha no ha sido respondida ni afirmativa, ni negativamente la peticin. JURAMENTO Bajo la gravedad del juramento afirmo que no he presentado otra accin de tutela por los mismos hechos y derechos respecto de la peticin que hice el da (Especificar, da, mes y ao)._____________ y que de la que se pretende se conteste.

NOTIFICACIONES A la________ (EPS, ARS, etc.) en la (Direccin) ___________________ de sta ciudad.

Al suscrito(a) en la (Direccin) ______________ telfono _______ de sta ciudad.

Firma: Nombre _______________ Cdula de Ciudadana N: __________________