TECNICAS Y PROCEDIMIENTOS BÁSICOS DE ENFERMERÍA ENFA 121 ATENCIÓN DE ENFERMERÍA DEL ADULTO I

Valdivia-2010

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Índice


Introducción........................................................................... 3 Principios básicos de los procedimientos de Enfermería… 4 Principios que rigen la confección de camas hospitalarias…. 6 Confección de camas hospitalarias……………………………. 7 Higiene y confort………………………………………………… 16 Movilización de paciente en cama……………………………… 36 Ejercicios pasivos y activos…………………………………… 43 Punción venosa………………………………………………… 44
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Examen físico del adulto…………………………………………. 50 Bibliografía……………………………………………………… 72

INTRODUCCIÓN

Esta guía de técnicas y procedimientos básicos de Enfermería está dedicada al estudiante que comienza a introducirse en el ámbito de la Enfermería práctica y a la asistencia directa del paciente, cliente y/o usuario. Históricamente, las técnicas se han basado no sólo en conocimientos empíricos transmitidos, sino también en la experiencia o en la intuición. Últimamente, bajo el influjo de la ciencia, muchas han perdido su carácter fundamentalmente empírico. La técnica como tal, implica tanto el conocimiento de las operaciones, como el manejo de habilidades, las herramientas, los conocimientos técnicos y la capacidad inventiva. En nuestra área de asistencia directa hacia el individuo y/o grupo familiar, éstas técnicas de Enfermería, que de alguna manera se presentan descontextualizadas del ambiente hospitalario, ya que se ejecutan en un aula o salas de ejercicio clínico para su estudio y comprensión, deben tener un espíritu que trascienda hacia el momento oportuno de realizarlas, por tanto con el objeto de actuar con capacidad profesional, es indispensable entender los principios en que se basa la práctica de la profesión. 3

Ejecutar la técnica propiamente tal. Lavado de manos en la clínica. Las cuales son: mantener la individualidad del individuo. Preparar el equipo en la bandeja.    4 .  Registrar en hoja de Enfermería.  USO DE LA BANDEJA DE PROCEDIMIENTOS OBJETIVOS: Ahorrar tiempo y energía. PRINCIPIOS BASICOS DE TODO PROCEDIMIENTO DE ENFERMERÍA         Lavado de manos en área limpia de la clínica. letra clara y resumen del procedimiento realizado. mantener la homeostasis del paciente o cliente (mantener las funciones fisiológicas). Dejar cómodo al paciente al terminar la técnica. Cuidar el pudor y privacidad del paciente durante todo el procedimiento. Conservar en todo momento los principios de asepsia y antisepsia.Estos principios implican la aplicación consciente y fundamentada detrás de cada técnica de Enfermería. Facilitar el traslado de materiales para la atención de enfermería.  Abandonar la sala del paciente y dirigirse al área sucia de la clínica para dejar el material utilizado. en la clínica de enfermería. Adaptar la técnica a las necesidades alteradas del paciente. mantener la privacidad. Los instamos a hacer uso de ésta guía y que les sirva para fortalecer sus competencias en el ámbito de la asistencia. Comunicar al paciente y solicitar su cooperación. proteger al individuo contra los agentes exteriores de enfermedad. Mantener la estética y el orden. ayudar al buen morir.

CONFECCION DE CAMAS HOSPITALARIAS 5 .CARACTERISTICAS QUE DEBE TENER LA BANDEJA        Lavable Liviana Con revestimientos no porosa No oxidable No desprendible Lisa Tamaño suficiente para que pueda ser usada en el velador o mesa.

 La confección de camas debe realizarse céfalo – caudal. sábana de abajo y el hule con sabanilla.  Las camas se confeccionan en dos y media vuelta alrededor de la cama en forma innecesaria.  Incluir en la bandeja un paño húmedo.  La bandeja debe colocarse en el velador o mesa del enfermo previa limpieza de este. es decir de arriba hacia abajo considerando que la parte de arriba es un área limpia y la parte de abajo un área sucia. con el fin de evitar girar  Primero se efectúa la base de la cama que incluye colchón. 6 .PRINCIPIOS QUE RIGEN LA CONFECCION DE CAMAS HOSPITALARIAS.  Reunir todo el material en una bandeja. una bolsa transparente para la ropa sucia y una bolsa de desechos o según norma.  Las camas hospitalarias jamás se sacuden para evitar la agitación mecánica de aerosoles microbianos y de esta manera evitar las infecciones cruzadas o infecciones intrahospitalarias. las piezas de ropa deben ir puesta en la bandeja en orden de colocación conforme a la técnica.  Previo a la confección de camas se debe efectuar un aseo terminal o recurrente de la unidad según técnica.

3. se introduce sin airearla en la bolsa que se ha preparado para echar la ropa sucia. 4.  Antes de sacar la ropa de cama usada coloque la bolsa de ropa en el respaldo de la silla. especialmente los pies. Debe haber especial preocupación por dejar bien estirada la sábana de abajo y sabanilla para no producir lesiones en la piel del enfermo causada por el roce. 7. A continuación proceder a retirarla. Seguidamente se procede a remeter los lados. ordenar y guardar. Para quitar la sábana de abajo hay que seguir el mismo procedimiento empleado para la sabanilla. Colocar la ropa que se va a utilizar para hacer la cama sobre el sillón del enfermo. Para quitar la sabanilla. A continuación se extiende la sábana de abajo sobre la cama de tal manera que no queden ni pliegues ni arrugas que puedan contribuir a la formación de úlceras por decúbito y a que el enfermo se sienta incómodo. se coge ésta por el centro de los bordes superior e inferior. Utilizando ambas manos. CONFECCION DE CAMAS Técnica para hacer la cama desocupada Colocación de la sábana de abajo 1. Una vez que se haya retirado toda la ropa de cama sucia hay que lavarse las manos.  La ropa de cama debe colocarse con los ángulos bien formados de tal forma que no se desarme con el paciente en cama y no se enfríe. 6. doblándola por el centro. Remeter la sábana en la parte de la cama en la que se quiera realizar la esquina. 2. 7 . coger la parte superior de la colcha y doblarla hacia el centro y realizar el mismo procedimiento con el borde inferior. 5.  El uso de guantes de procedimientos es obligatorio cuando hay manejo de fluidos corporales. Las esquinas se doblan en forma de ángulo. El procedimiento incluye acomodar los elementos del paciente en el velador.   Al final del procedimiento retirar el material. En caso de que no se vaya a volver a colocar. El procedimiento a seguir para realizar la esquina del ángulo es el que a continuación se detalla: 1. La frazada y la sábana superior se retiran de igual forma que la colcha.

CONFECCION DE CAMA CERRADA DEFINICION: Es el procedimiento mediante el cual se confecciona la cama del paciente con el fin de ofrecer confort y seguridad al paciente. Traer hacia abajo la parte superior del triángulo. Funda de almohada. Levantar la sábana para formar un triángulo. Proporcionar comodidad y protección al paciente. ACTIVIDADES: 1.2. 8 . Mantener la higiene y estética del recinto hospitalario. Remeter la parte que queda debajo del colchón. nunca debe dejarse en la cama de otro paciente o sobre la mesa donde el paciente se alimenta. Sabanilla (en caso de existir). Cubrecamas. Una vez hecho el aseo de la unidad se traslada la ropa de cama a una silla o al respaldo de la cama. 3. OBJETIVOS: • • EQUIPO: • • • • Sábanas. 4.

Cuando el enfermo deba guardar reposo absoluto o se encuentre incapacitado para levantarse. • Funda de almohada. 6. se centra en la cabecera de la cama y se introduce por debajo del colchón haciendo un ángulo. se extiende hacia los pies. con el fin de ofrecer confort y seguridad al paciente. • Mantener la higiene y estética del recinto hospitalario. Se le coloca la funda limpia a la almohada y se ubica en la cama. • Sabanilla. La cama ocupada se debe realizar entre dos profesionales de Enfermería que se colocarán cada uno a un lado de la cama. 9 . EQUIPO: • Sábanas. se le debe hacer la cama con él acostado y manteniendo una alineación corporal adecuada y cómoda. debido a que sus condiciones no permiten que se levante. Se coloca la sábana de arriba. de forma que mientras uno hace su parte de la cama el otro sostiene al enfermo OBJETIVOS: • Proporcionar comodidad y protección al paciente. luego se dobla el cubrecama en su parte superior por sobre las frazadas doblando la sábana de encima sobre éste. Informe al paciente sobre la actividad a realizar y solicítele su colaboración. • Cubrecamas. 3. Se colocan las frazadas y el cubrecama con la misma técnica empleada para las sábanas. 4. se va a los pies y se repite la misma operación. se hace el ángulo y se fija. Se dispone la sábana de abajo extendiéndola hacia los pies. para luego fijar las sábanas en toda su extensión. ACTIVIDADES: 1.2. 5. Lávese las manos y deje ordenado la unidad para el ingreso de otro paciente. Coloque la sabanilla bien centrada en la cama. CAMBIO DE ROPA DE CAMA CON PACIENTE EN CAMA DEFINICION: Es el procedimiento mediante el cual se confecciona la cama del paciente. con el paciente en ella. Se va a la cabecera y se centra.

Lávese las manos y registre el procedimiento en la hoja de enfermería. 9. Lávase las manos. 8. ASEO DE UNIDAD Y CAMA ABIERTA.2. procurando que esta quede sin arrugas. Distribuya el contenido de la almohada y almohadón. c) Dispositivo para desechos. Ubique el equipo en la unidad y proceda a asear la silla. 5. Objetivo: Equipo: Bandeja con: a) 2 paños de aseo. Colóquele la funda limpia a la almohada y ubíquela en la cama. Asee la parte expuesta del hule si lo hay y ubíquelo en el respaldo del catre o en la silla. Retire el cubrecama y frazadas. 4. termine el aseo del hule. Fije el extremo inferior de las sábanas. Elimine la ropa de cama sucia en el lugar destinado para la ropa sucia. 3. 7. b) Tiesto chico con agua. 10 Efectuar aseo de la unidad del paciente. doble el extremo superior del cubrecama por sobre las frazadas. Proceda a retirar la sábana superior sucia mientras ubica la sábana limpia sin descubrir completamente al paciente. Limpie el colchón y de lo vuelta. Suelte la ropa de cama. Ubique las frazadas y el cubrecama de tal forma que quede centrada. frazadas y cubrecama por debajo del colchón. luego solicite al paciente que se movilice hacia un lado de la cama. Limpie los respaldos del catre. ahora doble el extremo superior de la sábana sobre el cubrecama. 11. Solicítele al paciente que se movilice hacia el otro lado de la cama y termine de retirar la sábana sucia a la vez que estira y fija la sábana limpia. al mismo tiempo que desliza las sábanas limpias. Procedimiento: 1. 8. 3. 4. luego limpie y retire la sabanilla. frazadas y sábanas de arriba. 12. 7. Cambio de ropa de cama. 6. 2. . Acomode al paciente. 6. 5. Desprenda la ropa de cama y retire la almohada. Limpie la sábana de abajo y retírela. traccione la cubierta hacia la cabecera y proceda a limpiar la colcha. adapte las fundas y ubíquelos en la silla. doble la sábana inferior y enróllela por debajo del paciente. Retire la colcha. 9. 10. Coloque la sabanilla bien centrada en la cama. procurando que ésta quede centrada.

La sábana bajera debe quedar más larga de arriba que de abajo. 12. después de haberse efectuado el aseo concurrente de la unidad. previamente preparada a la unidad. 2. para enseguida fijar la sábana por este lado. céntrela e introdúzcala por debajo del colchón. 6. 3. 1. Lávese las manos. 4. Revisar condiciones físicas de la cama. Cuidado posterior del equipo. céntrela e introdúzcala por debajo del colchón. Coloque la sábana de encima. 11. Haga la cama igual que el procedimiento en cama cerrada. Vaya al lado opuesto y termine la base de la cama. haga ángulo y fíjela. La colcha dóblela a la cabecera por sobre las frazadas doblando la sábana por sobre ambas. Procedimiento 1. extiéndala hacia los pies. haga ángulo y fíjela. límpielo. 2. Coloque la sábana de encima. Lávese las manos. en toda su extensión. Traslade la muda de ropa de cama. ordénelo y guárdelo. Coloque la sabanilla en el tercio medio de la cama y fíjela por debajo del colchón. Retire el equipo. extiéndala hacia los pies céntrela e introdúzcala por debajo del colchón. Disponga la sábana de abajo en el tercio superior de la cama y extiéndala hacia los pies. (siempre que la sábana lo permita) Vaya a la cabecera y centre la sábana. realice lo mismo en la cabecera 11 . Registre CAMA CERRADA Objetivo: Preparar la unidad para un nuevo ingreso. vaya hacia la cabecera. (siempre que la sábana lo permita). Coloque las frazadas y colchas con la misma técnica empleada para las sábanas. Realice lo mismo hacia los pies de la cama. 3.10. haga ángulo y fíjela. Equipo Bandeja con: Muda de ropa de cama completa. colchón y almohada. 5.

8. Realizar examen físico cefalo-caudal. Prepare la bandeja con el equipo y llévelo a la unidad el paciente. 2. Cierren las puertas y ventanas. Paño de aseo seco. Mantener abrigo y protección del paciente durante el desarrollo de procedimientos prolongados en área de su cuerpo. Proteger la intimidad del paciente al efectuar técnicas o procedimientos a nivel perineal o genital. 9. 2. 2. Coloque las fundas a la almohada y almohadón y dispóngalos en la cama. Termine la técnica con lavado de manos. Lávese las manos. Vaya al lado opuesto y termine la cama. 4. 10.siempre que el largo de la sábana lo permita y luego fíjela en toda su extensión por este lado. si las condiciones así lo permiten. CAMA PARTIDA O CAMA EN 2 TIEMPOS Objetivos: 1. 3. Por último ponga la colcha tratando de que cubra totalmente las frazadas y que cuelgue libremente a ambos lados de la cama. coloque el biombo. 12 . 7. Equipos: Bandeja con 1. Biombo. Suelte la ropa de cama. Coloque las frazadas en la misma forma cuidando que la primera quede a nivel del borde del colchón a la cabecera y la segunda unos treinta cms más abajo. Procedimientos: 1. Bolsa de desechos. 5. 3. 3. Informe al paciente el procedimiento a realizar.

Paño húmedo para aseo. Equipo: Bandeja con: 1. Ubique el equipo en la unidad. En estos momentos el paciente está en condiciones para que se realice la técnica requerida. coloque una segunda sabanilla en el tercio superior o inferior si es necesario. 13 . 2. 2. 3. 11. Muda de ropa completa. 4. Doble la cubrecama y la primera frazada por la mitad hacia los hombros (de existir una sola frazada. 8. Hacer la cama dejando cómodo al paciente. 9. 10. CAMA DE ANESTESIA Objetivos: Recibir a pacientes provenientes de pabellón o aquellos que se le ha realizado algún procedimiento que necesita anestesia.6. 1 hule y sabanilla extra si es necesario. Doble la segunda frazada junto con la sábana superior por la mitad hacia los tobillos (sin tocar los pies). doble solo el cubrecama hacia los hombros) 7. Lávese las manos. proceda a hacer la base de la cama con su respectiva sabanilla. Lávese las manos. Registre en la hoja de enfermería. Palangana o riñón para el paciente que debe quedar en el velador. 5. 1. Procedimiento Retire la ropa sucia de la cama del paciente. Bolsa para ropa sucia.

7. En abanico o fuelle. hasta que quede descubierta la mitad de la cama. 8.3. desdoble la ropa cama. tenemos que coger los dos extremos del embozo o dobladillo y doblarlos hacia los pies de la cama para luego volver a subirlos hacia la mitad de la cama en sentido inverso. lo mismo se hace con las frazadas y las colchas. 14 . Una vez el paciente en la cama déjelo cómodo en la posición adecuada. Disponga la sábana de encima sin fijarla. Coloque sabanas tibias y disponga la almohada entre los barrotes del catre. 6. cubra al paciente. b. Fije la cubierta de la cama por debajo del colchón en el lado opuesto al que va a entrar el paciente. Cuando llegue el paciente cúbralo con sabanas. Para abrirla de esta forma. 4. 9. 10. y después volver a doblar hasta llegar al final de la cama. c. En aquellas situaciones donde se desconozca por donde se va a trasladar al paciente. En punta. Lávese las manos. dóblela sobre el otro lado siempre a nivel del borde del colchón. Para ello se procede a doblar dos veces en el mismo sentido el extremo superior de la cama correspondiente aliado por donde va a entrar el paciente. fije los ángulos y termine la cama. Termine la cama a la cabecera y doble a los pies a nivel del borde del colchón la sábana por sobre las frazadas y colcha. doble la cubierta de la cama en sobre ambos lados. La tercera forma consiste en tirar del extremo de la ropa de cama hacia los pies. 5. Registre Formas de abrir la cama para la recepción del enfermo Cama desocupada La cama desocupada se puede abrir de tres formas diferentes: a.

3. ya que cubre totalmente su superficie. Otro propósito del baño lo constituye el bienestar físico y psicológico que siente el enfermo después de este cuidado. La epidermis (capa externa). 2. El tejido subcutáneo o hipodermis. para que así ésta pueda desarrollar de forma óptima sus funciones de protección. En su composición se destacan tres capas: 1. La dermis o corion. secreción y absorción. Podemos considerar a la piel como el mayor órgano del cuerpo. 15 .HIGIENE Y CONFORT Fundamentos del procedimiento La misión fundamental de la higiene es mantener la piel en adecuado estado de limpieza.

al contacto y a la presión. 5. Regula la temperatura corporal. 2. La piel y las membranas mucosas se consideran la primera línea de defensa del organismo. 16 . Colabora en la producción de las vitaminas C. Protege a los tejidos subyacentes de que se deshidraten y de las lesiones. Segrega sebo. Higiene en el adulto • Atención a las necesidades de higiene del adulto Entre los hábitos y estilos de vida saludables figura la higiene adecuada de las personas.La piel tiene cinco funciones principales: 1. evitando el paso de microorganismos perjudiciales. A y D. gracias a la presencia en ella de receptores nerviosos que son sensibles al dolor. a la temperatura. 3. 4. Transmisora de sensaciones. que tiene cualidades antibacterianas y antifúngicas.

Por último. asegurándole una higiene perfecta. ojos. ya que los cuidados de limpieza se efectúan con objeto de que la piel cumpla eficazmente sus funciones: La respiración. En ciertos casos extremos puede aumentarse esta cifra considerablemente. En algunas enfermedades. que absorben las soluciones acuosas. La piel puede también eliminar productos tóxicos e irritantes. más o menos. La piel respira por los poros. Así. que es la mezcla de las secreciones y el polvo. que producen picor y lesiones cuando la persona se rasca. En la persona enferma la higiene debe hacerse más minuciosamente que en un individuo sano. y que no la deja respirar o absorber los medicamentos por vía tópica. La piel absorbe muy fácilmente las grasas asimilables (pomadas. la higiene de los pacientes enfermos. del grado de invalidez o de las capacidades para realizarla. Por eso se explica igualmente la importancia de los cuidados de limpieza y la necesidad de aseo en los genitales varias veces al día. 17 . Mediante las glándulas sudoríparas la piel elimina en 24 horas. • La absorción. En las personas enfermas (hospitalizadas o no) la higiene adquiere una importancia grande en cuanto pasa a depender. recae en el profesional de Enfermería. los tejidos de la piel están mal nutridos (diabetes. obesidad. El aseo ejerce además un papel importante en la protección contra la invasión microbiana. sobre todo hospitalizados. Para que la piel cumpla sus funciones con normalidad es necesario desembarazarla de la suciedad. etc. la falta de higiene corporal puede facilitar la aparición de parásitos. El profesional de Enfermería es el responsable de la limpieza del enfermo. etc. la enfermedad es más grave ya que el organismo se hace menos resistente. pero resulta impermeable para el agua.) y predispuestos a infecciones. Esto explica la sed de los enfermos con fiebre alta. en gran medida. • Concepto de higiene general y parcial La higiene es una suma de procesos que permite una mejor defensa de la piel contra las enfermedades. cabellos. La secreción.) y las soluciones alcohólicas. un litro de líquido.Esta higiene tiene como base para su desarrollo una evaluación sanitaria adecuada y la existencia de los medios necesarios para su desarrollo. oídos. • • Higiene de la piel La piel sucia de orina o excrementos corre el riesgo de macerarse e infectarse. que se están deshidratando. etc. lo que exige una serie de atenciones a las necesidades de los pacientes en cuanto a la higiene corporal (piel). su papel consiste en dejarlo en las mejores condiciones de defensa posible. Sin higiene personal corporal. al contrario que las mucosas. genitales.

Secar después de los cuidados y recalentarlo si se ha enfriado. que se hará desde arriba hacia bajo. la técnica y el material: El enfermo • • • • • • Tener en cuenta el pudor de la persona. Evitar el resfriado. Posición sistemática del enfermo. Preparación del material. La Técnica Se actuará con método durante el aseo. 3. descubrir sólo la región a limpiar y cubrir el resto del cuerpo. 5. Estimular la circulación sanguínea. Volver a poner todo en orden. Trátese del aseo completo o del aseo de una zona del cuerpo. ropas sucias. Sólo con una buena limpieza e higiene se consigue que la piel realice sus funciones con normalidad y no se produzcan infecciones bacterianas. Reinstalar cómodamente a la persona. Moverlo con suavidad. etc. Evacuación de las aguas. 18 . eliminando la suciedad y el sudor. para que sienta sensación de confort y bienestar. Para esto. Reducir la temperatura corporal en caso de fiebre. etc. 4. Actuar rápidamente para disminuir el riesgo de cansancio. pues a nadie le gusta mostrar su desnudez en esas circunstancias y ante personas extrañas. Los cuidados se administrarán desde la derecha. la más cómoda posible. Se limpiará cada zona del cuerpo una a una. Protección del enfermo y de la cama. si se realiza el baño o ducha con agua fría. La secuencia de los gestos seguirá este orden: 1. Refrescar al paciente. 6. reduciendo al máximo los movimientos. debemos referirnos a los mismos principios que tratan del enfermo.Con un correcto aseo del paciente se pretende: • • • • Conservar el buen estado de la piel. que se instalará al alcance de la mano. a excepción del lavado. 2.

Cualquiera que sea el aseo que se practique y sobre todo si es completo deberá vigilarse. como ya se ha dicho. una vez a la semana. etc. sábana pequeña. Baño de limpieza. manta de baño. pero de una manera más simplificada. coincidiendo al mismo tiempo con el cambio de sábanas de la cama. bolsa para la ropa sucia o cubo. una vez al día. jarra. • Bata. bien en la bañera si se puede y si no es Transporte de material de lencería así. Técnicas de baño asistido A) Baño en bañera o ducha En estos casos el paciente no necesita ayuda o ésta será mínima. • Pijama o camisón. Los elementos de recambio: ropa del enfermo. B) Baño completo en la cama Se debe realizar tantas veces como sea necesario pero. es decir. esponjas. como mínimo. en la cama. agua. diario. Los elementos de lavado: toallas. todos los días no se lavan los cabellos. El aseo completo y el baño • • • Lavado de pies. El aseo diario es aquel que se realiza todos los días. palangana. la temperatura de la habitación y las corrientes de aire. etc. por la mañana. etc. Normas generales para el aseo 19 . • Jabón o gel. ropa de cama. Lavado de cabellos. Los elementos de evacuación: orinal plano o cuña.El material • • • • Los elementos de protección: hule. en principio diario. crema hidratante. etc. 1. jabón. guantes. Sólo habrá que proporcionarle el material: • Toalla: Dos. • Zapatillas.

3. si ello no es posible suplir su falta de autonomía. cuello y orejas Se moja una tórula en el agua.• • • • • • • Evitar que en la habitación haya corrientes de aire. entremetida. El aseo se realiza por partes. secándolos con otra toalla. • Material para el lavado: Toallas (2). Preparar el material necesario y tenerlo a mano. Procedimiento Para hacer el baño en cama. para limpiar los párpados (una para cada ojo) desde el ángulo interno al externo. Tapar al enfermo con una manta de baño. • Retirar la colcha y la manta de la cama. Colocar al paciente en la posición más cómoda posible. completo. • El orden de lavado es el siguiente: Cara. • Alcohol. • Jarra con agua. • Jabón desinfectante. peine. • Tijeras de punta roma para uñas. enjuague y secado antes de pasar a la zona siguiente: • En todos los pasos a seguir se colocará la toalla de forma que proteja la almohada o la cama. Material necesario para el aseo del paciente • Material de protección: Hule. manteniéndolo desnudo el menor tiempo posible. Fomentar el autocuidado siempre que el usuario pueda colaborar. Brazos y manos 20 . Temperatura del agua para el baño entre 37-40° C. seguidamente el pabellón auricular y posteriormente el contorno de la boca y aletas de la nariz. cogiéndola con las pinzas (opcional para coger la tórula). cepillo y seda dental para la boca. • Champú. • Pasta de dientes. haciendo enjabonado. • Gasas y pinzas de Kocher y de Duval. Lavar cada zona del cuerpo una vez. palangana con agua caliente (45°C). esponja. Finalmente cara y cuello. La temperatura ambiental adecuada es de 24° C aproximadamente. Procurar preservar la intimidad del paciente. manta de baño y biombo si fuese preciso. • Cuña. se procede de la siguiente manera: • El enfermero debe lavarse las manos previamente. 2. cepillo y secador para el pelo.

• Vaso. • Riñón. Si es hombre. • Pasta dentífrica. terminando con el ano. Se lavan las axilas. • Cepillo y seda dental. Extremidades inferiores Se le coloca el pie en un recipiente con agua como ocurría con la mano. después del baño se le cambia el pijama o camisó Higiene del paciente en cama a) Higiene de la boca 1. Espalda y nalgas Colocar al paciente en decúbito lateral con una toalla extendida a lo largo de la espalda.Se coloca una toalla debajo y se lava de arriba hacia abajo. en lugar de jabón. Se trata de evitar el arrastre de gérmenes del ano hacia los genitales. La higiene de los genitales se hace siempre en la dirección de genitales a región anal y nunca a la inversa. • Batea. para facilitar la limpieza y el cortado de las uñas. El lavado se hace también de arriba hacia abajo. Genitales externos Se le coloca una cuña debajo del periné con las piernas separadas y flexionadas. Primero se lava un miembro siempre de arriba hacia abajo y después se hace lo mismo con el otro. Se hace con agua y un antiséptico no irritante. Tórax En las mujeres lavar y secar bien el pliegue submamario. Meter las manos del paciente en un recipiente con agua caliente. sobre todo en las mujeres. En el enfermo/a consciente Material necesario • Toalla. Para limpiar la zona pectoral hay que tenerla descubierta el menor tiempo posible o bien hacerlo por debajo de la toalla que la cubre. después de limpiar los pliegues inguinales y el escroto. Abdomen Proceder igual que en todas las partes descritas. 21 . se retraerá el prepucio para limpiar el glande y el canal balanoprepucial. Hay que secar muy bien los pliegues interdigitales. • Solución antiséptica.

a continuación. quitando previamente la almohada. • Riñón. Usar cepillo. se mete en una solución desinfectante en un vaso. • Colocarle una toalla alrededor del cuello. pasta dentífrica. • Si el paciente lleva prótesis dental no fija. Las gasas usadas se van depositando en la riñón. Si no puede incorporarse colocarlo en decúbito lateral a un lado de la cama. Ej. • Gasas. • La gasa se cambia después de limpiar cada zona diferente. Procedimiento • Si es posible hay que sentar al paciente en la cama. Si no se vale por sí mismo. • Baja lengua (depresor lingual). 1. • Después se limpia la prótesis con un cepillo especial. se cepillará él mismo los dientes y se los enjuagará con agua o una solución antiséptica. después de limpiar la lengua. ponerle lubricante para que no se resequen. • Solución antiséptica.: Después de limpiar los dientes. batea y vaso. • Lubricante (vaselina). • Si el paciente se vale por sí mismo. el/la enfermera debe ayudarle a quitar la con los guantes puestos. lengua y paladar. b) Aseo perineal 22 . • Secarle bien los labios con una gasa y. seda dental si es necesario. • Se procede con ellas a la limpieza de dientes. etc. Para hacerlo hay que auxiliarse del baja lengua. En el enfermo/a inconsciente Material necesario • Toalla. debe hacerlo el/la enfermera. Procedimiento • Colocar al paciente en decúbito lateral o con la cabeza girada a un lado. • Con las pinzas se sujetan las gasas y a continuación se mojan en un antiséptico.• Gasas. • Pinzas de Kocher. • Se coloca debajo de su cara una toalla y el riñón. • La prótesis se coge con una gasa y se coloca en un vaso con agua y a continuación se hace la higiene de la boca de la forma indicada.

repitiéndose la acción con el otro pie. colocando un hule pequeño y una sabanilla en la zona donde se va a proceder a la limpieza.El aseo perineal merece un capítulo aparte por ser de gran importancia. hule. Si está encamado se le protegerán los talones con algodón y vendas. Se necesitara una palangana con agua tibia (más o menos 40º C) toalla. Se pedirá al paciente que doble la pierna introduciéndole el pie hasta el tobillo en una palangana con agua tibia (comprobando antes la temperatura) ligeramente jabonosa para dejarlo unos instantes. Se protegerá la ropa inferior de la cama. Seque con una toalla y corte la uña de manera recta. para limpiar las uñas de las personas encamadas. pero si no las tiene. La limpieza de las uñas se realizará para prevenir infecciones y mejorar la apariencia del paciente/cliente y proporcionar sensación de bienestar. Se retirará el material excretado con unas gasas o torundas y se procederá al lavado como ya hemos visto anteriormente. Hay un caso particular y es cuando el paciente tiene úlceras en la región sacra o glútea. lima o tijeras. cubriéndole previamente las extremidades inferiores y el tórax del paciente con una manta de baño. productos para eliminar el esmalte de las uñas. colocaremos un hule para no mojar las sabanas. este baño no se podrá realizar. En el caso de que el usuario padezca diabetes o trastornos circulatorios. c) Aseo de los pies El baño de pies también merece especial atención ya que es una parte del cuerpo que tiene gran cantidad de glándulas sudoríparas y por otra parte corren gran riesgo de ulcerarse si no se asean con frecuencia y no se observan diariamente los cambios que se puedan producir. 23 . es más conveniente limar las uñas en lugar de cortarlas. Para realizar este aseo se descubrirá a la persona retirándole la ropa de la cama. dado que una persona enferma corre el riesgo de ensuciarse el resto del cuerpo con fluidos de la zona genital. crema de manos y vaselina. cambiando el agua de la palangana. procurando no mojar los apósitos y vendajes que protegen la úlcera. los tejidos de las nalgas están amenazados por la maceración y la humedad y el mal olor de la ropa sucia molesta a la propia persona y a los demás. Se elimina el esmalte de uñas si la persona lo desea o es necesario para la realización de algún otro procedimiento. guantes. sino que se aseará con tórulas empapadas en agua jabonosa y se aclarará con tórulas humedas. a continuación del secado se procederá a aplicarle crema o aceite emulsionado. posteriormente se aclarará y se secará insistiendo en los espacios interdigitales. En ese caso no se usará el orinal plano ni se aclarará con un chorro de agua. Se protegerá la ropa inferior de cama con un hule y una sábana. Si tiene úlceras.

EQUIPO: • • Lavatorio con agua tibia. OBJETIVOS: • Mantener limpio y cómodo al paciente. Toalla o sábana. • Prevenir aparición de infecciones en el paciente.ASEO MATINAL PARCIAL DEFINICION: Son los procedimientos de enfermería que se le realizan al paciente para mantener su aseo mientras se encuentra hospitalizado. 24 . • Promover hábitos higiénicos.

5. Lávese las manos. colóquese los guantes y proceda a lavar el rostro. 3. 12. Guantes de polietileno (palmetas). 8. Se realiza por lo general después de haber controlado los signos vitales del paciente a primera hora de la mañana. Útiles de aseo. 11. Complete el baño con aseo genital. brazos y axilas del paciente. ACTIVIDADES: 1. 9. 25 . Ofrézcale la chata al paciente. Coloque al paciente una camisa limpia y proceda a hacer la cama. Explíquele al paciente el procedimiento a realizar. 13. 4. siempre que su condición lo permita. OBJETIVOS: • Otorgar comodidad al paciente. Cubra al paciente con la toalla y doble la cubierta de la cama hacia los pies a la altura de la cintura o la cadera. • Lavatorio y jarro. 14. Proporciónele los útiles para aseo bucal y ayúdelo si lo necesita. Si el paciente tiene aceite emulsionado y/o colonia aplíquelos en su cuerpo. manos. Retire la camisa de dormir. Retire la almohada del paciente. proporciónele privacidad. 2. 15.• • • • • Equipo para aseo bucal. 10. orejas. Ubique la toalla sobre la almohada y proceda a peinar el cabello. 7. • Promover hábitos higiénicos. Biombo. Ubique al paciente en posición decúbito lateral y limpie la espalda. 6. EQUIPO: • Bolsa de polietileno. Ordene el material utilizado y registre el procedimiento en la hoja de enfermería LAVADO DE CABELLO EN CAMA DEFINICION: Es un procedimiento de enfermería en el cual se realiza el lavado de cabello del paciente en cama. cuello. Bolsa de desecho. tronco. Lave y seque el tórax por debajo de la toalla.

Retire la almohada y coloque al paciente en posición decúbito dorsal. dejándola caer desde el jarro poco a poco. quite el algodón de los oídos. Ayude al paciente a sentarse. retire la bolsa de polietileno y con la toalla haga un turbante. 5. 7. 26 . 9.• • • Shampoo o jabón. 2. retire la toalla y sacúdala dentro del recipiente. 10. Coloque la bolsa alrededor del cuello del paciente. Repita la aplicación de shampoo y el enjuague si es necesario. Peine al paciente. seque el cuello y frente. Informe al paciente sobre la actividad a realizar. 11. Toalla o sábana. lávese las manos y registre el procedimiento en la hoja de enfermería. proteja los oídos con algodón. Si el paciente lo prefiere protéjale los ojos con un paño. déjelo cómodo. retire el material utilizado. 3. 8. La bolsa de polietileno debe colgar por debajo de la cabeza y su extremo terminal debe quedar dentro del lavatorio que se ubica en el piso justo debajo de la cabeza del paciente. Seque el cabello con la toalla. Proceda a desenredar el cabello del paciente con una peineta. Enjuague el cabello con abundante agua tibia. Moje el cabello con agua tibia y luego aplíquele shampoo o jabón. colóquele una toalla alrededor del cuello de manera que proteja los hombros y el cuerpo del paciente. 4. si es posible saque el respaldo de la cama para que la cabeza del paciente quede al borde de la cama. friccione el cuero cabelludo hasta obtener abundante espuma. ordene la unidad. Coloque una segunda toalla o una sábana sobre los hombros del paciente de tal forma que el cabello caiga sobre ella y proteja además parte de la almohada. Si la condición del paciente lo permite siéntelo. Escurra el exceso de agua del cabello del paciente. 6. Peineta ACTIVIDADES: 1.

ASEO DE CAVIDADES DEFINICION: 27 .

Lavado clínico de manos. Dar confort al paciente. Tome una tórula alargada humedecida. Lubricantes a usar: • Vaselina líquida. Un frasco con tórulas redondas y alargadas. 28 • • • • • • • . traccione el párpado inferior hacia abajo dejando caer la gota en el centro de él. Lubricante. limpie el pabellón de la oreja. luego (si es posible) pida al paciente que cierre los párpados. 4. Evitar infecciones. OBJETIVOS: Limpiar las cavidades. Una pinza o palitos para tórulas. 3. Lavado clínico de manos. En el caso de indicación de colirio o pomada oftálmica. EQUIPO: Algunas soluciones de uso corriente a utilizar: • Suero fisiológico • Agua bicarbonatada al 5%. ACTIVIDADES: Ojos: 1. haga inclinar la cabeza al paciente ligeramente hacia atrás. Tome una tórula redonda humedecida con la solución a usar. limpie primero la secreción acumulada en el ángulo interno del ojo y deséchela. 3. haciendo hincapié en los pliegues y región retroauricular. 2. Proceda a asear el conducto auditivo externo. Oídos: 1. 2. con tórulas humedecidas introduciéndolas en forma de tirabuzón. Repetir el procedimiento hasta lograr un aseo prolijo del ojo. Toalla. con la solución a usar.Limpieza que se realiza en las cavidades con el fin de prevenir la contaminación de esta zona con microorganismos patógenos que puedan llegar a producir una infección. Riñón. Depósito para eliminar los desechos. Proceda enseguida a limpiar los ojos desde el ángulo interno hacia el externo. Bandeja que contenga: Guantes de procedimiento. Prevenir la sequedad y formación de úlceras.

con la solución a usar. ASEO GENITAL DEFINICION: Limpieza que se realiza en la zona genital con el fin de prevenir la contaminación de ésta con microorganismos patógenos que puedan llegar a producir una infección. arrastrando el material saburral que contenga. Si es necesario puede usarse para esto tórulas con lubricantes. Lubricar los labios. y finalmente lengua desde la base hacia el extremo. Lavarse las manos. 6. Repita el procedimiento hasta lograr un aseo prolijo de ambas cavidades. 29 . 2. Nariz: 1. introdúzcala suavemente en la fosa nasal en forma de tirabuzón. Lubricar las fosa nasales. que puedan haberse depositado en ellos. 4. Tome una tórula alargada humedecida. escúrrala y proceda a asear los labios desprendiendo las secreciones. 4. tratando de reblandecer la mucosidad y eliminarla. Limpie con movimientos circulares la mucosa de la cavidad bucal y encías: partiendo desde el vestíbulo. 2. haciendo uso del mismo tipo de tórulas. Tome una tórula redonda con la pinza. luego paladar y base de la boca. sumérjala en la solución a usar. 3. en toda su superficie. 3. Proteger el pecho del paciente con un paño de aseo o toalla.4. Boca: 1. repetir esto las veces que sea necesario. Lavado clínico de manos. 5. Registrar los procedimientos realizados en la hoja de enfermería.

30 . 2. Seque la zona delicadamente. Biombo. Ubique la toalla debajo de la pelvis para proteger la ropa de cama. Vacíe agua sin jabón sobre la vulva hasta sacar toda la solución jabonosa. ACTIVIDADES: 1. Ayude al paciente a flectar las piernas y separar las rodillas. Prevenir infecciones durante la hospitalización. Ubique sobre la toalla el jarro con solución jabonosa y la bolsa para desechos. Vierta el resto de la solución jabonosa sobre la vulva separando al mismo tiempo los labios mayores. póngase los guantes y coloque la chata. Guantes de procedimiento.OBJETIVOS: Mantener al paciente cómodo y promover la higiene personal. En caso de mujeres: Vacíe sobre la vulva una parte del agua jabonosa a fin de eliminar por arrastre o reblandecer secreciones. Chata. Disminuir el riesgo de contraer infección durante procedimientos invasivos (cateterismos). Separe los labios mayores y limpie con un movimiento suave y seguro de arriba hacia abajo. Bolsa para desechos. Jarro con agua tibia para enjuagar. 3. Ocupe una sola tórula y elimínela en la bolsa de desechos.5%). Toalla. Lávese las manos. Doble la ropa de cama a nivel de los muslos. 4. Tórulas de aseo genital. EQUIPO: Jarro con agua tibia jabonosa (jabón triclosán al 0. Retire el material y deje cómodo al paciente. Limpie cuidadosamente con una tórula cada pliegue inguinal. Papel higiénico. Informe al paciente sobre el procedimiento a realizar y déle privacidad. Registre el procedimiento en la hoja de enfermería.

facilite el material e instrúyalo para que lo efectúe correctamente en el baño. 31 . Seque la zona delicadamente. Retraiga el prepucio y limpie con movimientos rotatorios el glande y la zona balanoprepucial utilizando una tórula. Registre el procedimiento en la hoja de enfermería. Retírese los guantes. Retire el material y deje cómodo al paciente. Vacíe el resto de la solución jabonosa sobre los genitales y luego enjuague con agua pura.En caso que sea varón: Vacíe sobre los genitales el agua jabonosa. NOTA: Si el paciente esta en condiciones de realizar por sí sola esta atención.

Decúbito lateral izquierdo o derecho. secas y bien estiradas. que son de interés para el manejo del Enfermo por el personal sanitario y de manera especial por los profesionales de Enfermería. c. 4. Para realizar los cambios posturales se necesitan los siguientes materiales: • Almohadas y cojines. • Ropa limpia para cambiar la cama. Posición de Sims o semi prono. mesa de exploraciones. todas aquellas posturas o posiciones que el paciente puede adoptar en la cama.POSICIONES BÁSICAS DEL PACIENTE EN CAMA Fundamentos básicos del procedimiento Se conocen como posiciones básicas del paciente encamado. Decúbito supino o dorsal o posición anatómica. debido a la acción de la gravedad y al propio peso (úlceras por decúbito). 5. • Proporcionar comodidad al paciente. 3. camilla. • Protectores de protuberancias si fueran necesarios. • Prevenir la aparición de úlceras por decúbito. Posición de Fowler. • Evitar que la ropa que cubre la cama roce la piel y llegue a producir lesiones. Posición ginecológica o de litotomía. 2. etc. Para ello el profesional de Enfermería debe cuidar que: • Las sábanas estén limpias. Posición mahometana o genupectoral. Tipos de posiciones anatómicas Son las siguientes: 1.. Los cambios frecuentes de postura en los pacientes encamados tienen como finalidad: • Evitar la aparición de isquemia en los llamados puntos de presión. • Las zonas de mayor presión corporal estén protegidas. • Férulas. 32 . b. Decúbito prono. • Las piernas estén estiradas y los pies formen ángulo recto con el plano de la cama. Posiciones de decúbito: a.

• El eje del cuerpo es paralelo al suelo. está ligeramente separado y hacia delante. ya que los cambios posturales realizados frecuentemente (cada pocas horas) evitan la aparición de úlceras por decúbito. 33 . El brazo inferior. el que queda del lado sobre el que se apoya. supino o anatómica: • El paciente está acostado sobre su espalda. al evitar una presión excesiva. Posición de decúbito lateral izquierdo y derecho: • El paciente se halla acostado de lado. Las piernas extendidas y los brazos paralelos al cuerpo. Las tres posiciones son fundamentales para los enfermos encamados. La cabeza girada lateralmente. • El plano del cuerpo es paralelo al plano del suelo. Sus piernas están extendidas y sus brazos alineados a lo largo del cuerpo. es decir. El plano del cuerpo paralelo al suelo. evitando que quede aprisionado debajo del peso del cuerpo. El enfermo se encuentra acostado sobre su abdomen y pecho. • Esta posición se utiliza para las exploraciones de espalda.Posiciones del paciente en cama Posiciones de decúbito Posición de decúbito dorsal. Las piernas extendidas y los brazos también extendidos a lo largo del cuerpo. piernas y pies así como para la palpación de las mamas en las mujeres. Posición de decúbito prono: • También llamado Decúbito Ventral. Es una posición utilizada para la exploración del abdomen. mantenida durante mucho tiempo sobre una parte o zona corporal.

Posición de Fowler El paciente se halla semisentado, formando un ángulo de 45°. Las piernas están ligeramente flexionadas y los pies en flexión.

Los enfermos con patologías respiratorias (Enfermedades Pulmonares Obstructivas crónicas) tales como el Asma, Enfisema, Bronquitis crónica, etc., prefieren esta posición para estar en la cama, puesto que facilita la respiración. Se utiliza para exploraciones de cabeza, ojos, cuello, oídos, nariz, garganta y pecho. Es una posición usada muy frecuentemente en las exploraciones de los servicios de Otorrinolaringología.

Posición de Sims También llamada posición de semiprono. Es similar al decúbito lateral, pero el brazo que queda en la parte inferior se lleva hacia atrás y el otro se coloca en flexión del codo. La cadera superior y rodilla del mismo lado están flexionadas. La cabeza está girada lateralmente.

En esta posición se colocan los enfermos inconscientes para facilitar la eliminación de las secreciones. Es una posición frecuente para la exploración del recto, decúbito lateral izquierdo. También se utiliza para la administración de enemas y medicamentos por vía rectal. Para un buen vaciamiento gástrico es decúbito lateral derecho. 34

Posiciones quirúrgicas Son las siguientes: 1. 2. 3. 4. Posición de litotomía o ginecológica. Posición de Trendelenburg. Posición de Morestin. Posición genupectoral.

1. Posición ginecológica También llamada de litotomía. La paciente se halla acostada boca arriba. Las piernas colocadas sobre los estribos. Rodillas y cadera flexionadas. Muslos en abducción. Esta posición es utilizada en ginecología para el examen manual de pelvis, vagina, recto y para la exploración de la embarazada. Es también la posición a adoptar en el parto.

2. Posición genupectoral También conocida con el nombre, aunque menos frecuente, de posición mahometana. El paciente adopta una posición similar a la que adoptan los mahometanos para sus prácticas religiosas. El paciente se coloca boca abajo apoyado sobre su pecho y rodillas. Para colocarse en esta posición primero se arrodilla y luego flexiona su cintura de forma que sus caderas quedan arriba y la cabeza abajo en el suelo. Sirve para exploraciones rectales

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3. Posición de Trendelenburg El enfermo se coloca como en decúbito supino, pero a diferencia de aquella posición, el plano del cuerpo está inclinado 45° respecto al plano del suelo. La cabeza del paciente está mucho más baja que los pies. En esta postura hay que colocar a los pacientes con shock, desmayos, lipotimias etc.

4. Posición de Morestin o antitrendelenburg Es la posición contraria a la anterior en la que el plano del cuerpo está inclinado 45° respecto al plano del suelo pero la cabeza está mucho más elevada que los pies.

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también se puede utilizar la posición de decúbito prono. d) Cada Enfermero introduce un brazo por debajo del hombro del paciente y el otro por debajo del muslo. de forma que se sienta confortable y cómodo. hay que hacerlo entre dos Enfermeros. Otra forma de hacerlo es colocándose los dos Enfermeros al mismo lado de la cama. a) Un Enfermero coloca uno de sus brazos por debajo de los hombros del enfermo y el otro brazo por debajo del tórax. A) Cuando el paciente no colabora Cuando no es posible la colaboración del enfermo/a para hacer un cambio postural.MOVILIZACIÓN DE PACIENTE EN CAMA Movilización del paciente imposibilitado en la cama Una de las funciones más importantes del equipo de Enfermería es la de mover y acomodar al paciente en la cama. la respiración y la circulación. Con una sistemática de cambios posturales frecuentes y buenas posiciones se evitan las ulceras por decúbito. Al realizar movilizaciones frecuentes se mejora el tono muscular. b) Los pies del/la Enfermero/a deben estar separados y las rodillas ligeramente flexionadas. frente al enfermo/a. b) El otro Enfermero desliza los brazos a la altura y por debajo de la región glútea. Para movilizar al paciente encamado hay que tener en cuenta su estado y saber si éste está en condiciones de colaborar o no es posible su ayuda para cambiarlo de postura. c) Se retira la almohada al paciente. Los cambios posturales se llevarán a cabo cada 2-3 horas. Para ello es necesario cambiar al paciente siguiendo unas posiciones determinadas generalmente los cambios se hacen de decúbito supino a decúbito lateral ya sea derecho o izquierdo. 3 horas es el tiempo máximo que debe estar una persona sin moverse para no desarrollar úlceras por presión. Se eleva con cuidado hasta llevarlo a la posición deseada. Se lleva a cabo de la siguiente forma: a) Se coloca un Enfermero al lado derecho y otro al lado izquierdo de la cama. B) Cuando el paciente colabora 37 . Se sujeta al paciente y se va levantando con cuidado hasta llevarlo a la posición deseada.

de forma que la cabeza de éste descanse en el antebrazo manteniendo el codo doblado. En ese momento los brazos del Enfermero deben ayudarle a subir hacia la cabecera. Esta posición va a evitar que el paciente se caiga. Situar un brazo debajo del hombro más alejado del paciente. 2. a) El/la Enfermero/a debe colocarse al lado de la cama del enfermo. pudiendo mover al paciente hacia cualquier lado de la cama. Colocar un pie delante del otro y flexionar las rodillas. frente a él y a la altura de su cadera. Poner el otro brazo debajo de la curvatura lumbar del paciente. hombros y tórax del paciente hacia el lado que se quiere mover. 6. uno a cada lado de la cama. c) El/la Enfermero/a debe colocar sus brazos por debajo de las caderas del paciente. b) Indicarle al enfermo que se agarre a la cabecera de la cama y flexione sus rodillas colocando la planta de los pies apoyada sobre la superficie de la cama. El Enfermero se ubicará en el lado de la cama hacia donde se moverá al enfermo. a) Doblar la sábana en su ancho a la mitad. Tensar los músculos glúteos y abdominales. e) En la posición anterior puede desplazarse incluso sólo si se encuentra ágil. de esta forma aseguramos el uso del grupo de músculos de las piernas más adecuados durante el movimiento. De esta manera se evita la resistencia al movimiento del paciente y se impide que se lesione el brazo. Procedimiento para mover al enfermo hacia el borde de la cama Su empleo está justificado en todo enfermo que por cualquier circunstancia no coopere. 4. balanceándose hacia atrás y cambiando el propio peso al pie trasero. Los pasos a seguir son: 1. Tirar de la cabeza. para de esta forma prepararlos para el movimiento y proteger a la vez a los órganos internos de lesiones.Cuando es posible la colaboración del enfermo/a para hacer un cambio postural. 7. d) Se enrolla la sábana por los laterales sujetándola cada Enfermero fuertemente. a excepción de la sábana encimera que quedará cubriendo al paciente. b) Hacer un segundo doble en su largo a la mitad. 38 . de forma que llegue desde el hombro hasta el muslo. 5. d) Pedirle que haga fuerza con sus pies y brazos intentando elevarse. c) Colocarla al paciente por debajo. Quitar la ropa de la cama. Colocar el brazo del paciente que se encuentre más cercano a nosotros a lo largo de su tórax. Movilización del paciente con ayuda de una sábana Se realiza entre dos Enfermeros. puede hacerla un solo Enfermero. 3.

Realizando esta maniobra se impedirá que el paciente ruede sobre él. para proporcionar comodidad.8. 8. etc. 7. 9. Situarse en el lado de la cama hacia donde se quiere girar al enfermo. Finalmente proceder a la alineación correcta del paciente y a la colocación de la ropa de la cama. 6. Verificar que el enfermo no se encuentra muy cerca del borde de la cama. situar un brazo debajo de los muslos y el otro debajo de las piernas. Para mover la zona de los glúteos del paciente. Si lo está. Colocar un pie delante del otro. para realizar la higiene de la zona posterior del cuerpo. 4. Al tirar hacia adelante del brazo y de la pierna más alejados se facilita que el paciente se vuelva hacia este lado. dejando únicamente cubierto al enfermo con la sábana de arriba. fuera de su cuerpo. Desnudar la cama. 10. Procedimiento para colocar al enfermo en decúbito lateral Este procedimiento se lleva a cabo con el objeto de aliviar las zonas de presión potencial desde la posición anterior. Repetir los pasos 5 y 6 tirando de las piernas. Los pasos a desarrollar son: 1. La Enfermera/o debe tensar sus músculos glúteos y abdominales y flexionar sus rodillas. Repetir los pasos 6 y 7 tirando de los glúteos. 39 . 9. 5. Situar el brazo del paciente que se encuentre más próximo a la Enfermera/o. hay que moverle hacia el centro. 3. A continuación flexione el otro brazo del paciente sobre su tórax y coloca la pierna más alejada sobre la más cercana. Colocar una mano sobre el hombro más alejado y la otra sobre la cadera más alejada del paciente. 2. A continuación gire al paciente hacia usted balanceándose hacia atrás y cambiando el peso hacia el pie trasero a la vez que flexiona su rodilla y baja la pelvis. poner un brazo debajo de la cintura de éste y el otro debajo de los muslos. Para mover los miembros inferiores del paciente. para la ejecución de curas en la misma zona mencionada anteriormente.

Retirar la sábana siguiendo el mismo procedimiento que se ha empleado para colocarla. Explicar al paciente el procedimiento. proceder a levantar y mover al enfermo manteniendo las rodillas rectas. Se requiere sólo un Enfermero. 2. a la vez que se levanta al enfermo. Quitar la almohada. 3. Los diferentes pasos a seguir son: 1. 40 . Segundo Procedimiento Tiene la misma indicación que el anterior pero se lleva a cabo con la sábana de arrastre. 2. moverlo hacia arriba. 4. dejando únicamente cubierto al enfermo con la sábana encimera. Cada Enfermero se situará a un lado de la cama. Para su ejecución es necesaria también la presencia de dos Enfermeros o un Auxiliar y un Enfermero. con el pie más cercano a la cabecera de la cama mirando en esa dirección y con las rodillas flexionadas. Finalmente. 5. 4. 3. 1. Tercer Procedimiento Se ejecuta cuando el enfermo coopera. Desnudar la cama. Cada Enfermero debe de colocarse a un lado de la cama con el cuerpo girado ligeramente hacia la cabecera de la cama.Procedimiento para mover al enfermo hacia arriba de la cama Estos procedimientos también se pueden emplear para los cambios posturales. Primer Procedimiento Se emplea cuando los enfermos no cooperan. A continuación se volverá al paciente hacia el otro lado de la cama y el Enfermero que ahora queda libre terminará de colocar la sábana. 1. 5. Acostar al enfermo de nuevo e indicarle que flexione las rodillas apoyando los pies en la cama y que se agarre al cabecero de la cama con las manos. Utilizar el procedimiento del entrecruzamiento de brazos para levantar al paciente y así poder retirar la almohada. lo cual implica que se necesitan para llevarlo a cabo dos Enfermeros. Para la colocación de la sábana se pondrá primero al paciente a un lado de la cama y por el lado que queda libre se colocará la sábana doblada por la mitad. No debemos olvidar que el grupo de músculos que interviene de forma decisiva en el levantamiento del paciente es el de los miembros inferiores. Coger la sábana entre los dos Enfermeros y. 2. A continuación cada Enfermero colocará su brazo más cercano al hombro del paciente por debajo de éste mientras que el otro lo colocarán debajo de los muslos del paciente.

4. Con este movimiento prevenimos que el paciente se caiga hacia atrás cuando esté sentado. mientras nosotros realicemos el movimiento. 3. Seguidamente le metemos por debajo de la axila la mano que tenemos libre. A continuación proceder a girar las piernas del enfermo hacia nosotros. se le coloca la almohada y se le arregla la cama. Incorporar al paciente aplicando el procedimiento de entrecruzamiento de brazos. Una vez que el enfermo se encuentra sentado en el borde de la cama. proceder como en el primer procedimiento. Seguidamente pasar el brazo que se encuentra más cercano al hombro del paciente por debajo del cuello de éste. 6. se le indica al paciente que tire con sus manos hacia la cabecera. Segundo Procedimiento 1. dejándolas caer por el borde de la cama. Procedimientos para ayudar a un enfermo a ponerse de pie Cuando el enfermo está acostado en su cama se pueden emplear dos procedimientos: Primer Procedimiento 1. Esta posición mejora el equilibrio y previene la torsión de nuestro cuerpo. 4. Por ultimo. 2. se apoye en nuestro hombro. mientras que el otro brazo lo situamos debajo de sus muslos.3. 4. mientras que el otro brazo lo colocamos sobre el muslo más lejano. Para facilitar aún más la movilización le indicaremos al enfermo que. 5. 5. 3. Colocar al paciente en decúbito lateral (el tipo de decúbito lateral debe coincidir con el lado hacia el cual se va a levantar al paciente). a la vez que se le ayuda moviendo su cuerpo hacia la misma. Girar hacia la pierna de detrás de forma que las piernas del paciente se columpien hacia adelante y nuestro peso cambie a la pierna de atrás. El siguiente movimiento consiste en doblar nuestras rodillas para así obtener la fuerza necesaria para levantar de forma suave y rítmica al enfermo. Elevar el segmento superior de la cama hasta conseguir un ángulo comprendido entre 45° y 60°. 2. De esta forma la movilización requerirá menos esfuerzo y resultará más fácil. A continuación nos colocamos en la posición opuesta a las caderas del paciente. Una vez que el enfermo está sentado en el borde de la cama. 41 . Una vez que se esté preparado. El paso inmediato es pasar nuestro brazo más cercano a los hombros del enfermo por debajo de ellos. debemos colocar un pie delante de los pies del enfermo y el otro a un lado.

abductores y aductores. TIPOS DE EJERCICIOS: Ejercicios pasivos: En éste caso la parte corporal la mueve otra persona diferente del paciente. AMPLITUD DE LOS MOVIMIENTOS: Cuando el paciente practica ejercicios. aducción. 3. extensión. Por ejemplo. Ejercicios activos: Son los ejercicios llevados acabo por el paciente bajo supervisión de la Enfermera. Eliminar los movimientos articulares reducidos Conservar y mejorar la fuerza y tono muscular. En el ejercicio isotónico el músculo se contrae y acorta en forma activa. rotación interna y externa y circunducción. mover la extremidad u otra parte del cuerpo. y de esta forma aumente la fuerza y tono muscular. los movimientos normales del hombro y el brazo son flexión. abdomen y como se dijo anteriormente de la columna vertebral. circunducción.EJERCICIOS PASIVOS Y ACTIVOS OBJETIVOS DE LOS EJERCICIOS: 1. Este tipo de ejercicios puede ayudar a conservar o mejorar la fuerza y tono muscular. pero no hace aumentar la fuerza y tono muscular. huesos y tejido muscular. Los músculos que intervienen son: deltoides. y se contribuye a la movilidad articular. aducción y rotación. abducción. pectoral mayor. tríceps. dorsal ancho y serrato mayor. músculos glúteos. Los ejercicios para las manos y dedos del paciente son: flexión. entre los que se encuentran: • Ejercicios isométricos: es una forma de ejercicios activos en la cual el paciente en forma voluntaria hace aumentar tensión muscular pero no hay movimiento articular ni cambio de longitud de los músculos. trapecio. Evitar el proceso de degradación de los músculos. 6. lo que causa movimiento de la extremidad. pronación. 42 . extensión y aducción de la mano. braquial anterior. Los movimientos del pie y sus dedos son: flexión. Algunos de estos músculos también ayudan en los movimientos vertebrales permiten el movimientos del tronco. hiperextensión. Para las extremidades son: flexión. pronador cuadrado. Estimular los movimientos articulares. rotación interna y rotación externa. Evitar la aparición de lesiones de la piel. extensión. supinación. sus articulaciones deberán efectuar la totalidad de los movimientos que son capaces. Este tipo de ejercicio ayuda a prevenir las contracturas. 5. abducción. extensión. y los músculos no se contraen en forma activa. 4. Los músculos que participan son bíceps. Estimular la irrigación sanguínea y retorno venoso. 2. • Ejercicios isotónicos: Forma de ejercicio activo en que el paciente hace un esfuerzo para ejercitar sus músculos.

12. Flexión del hombro hacia delante: se desplaza el brazo hacia delante y arriba hasta que quede junto a la cabeza.EJERCICIOS DE ARCO MOVIMIENTO 1. 2. el antebrazo flexionado en un ángulo de 90° y la palma mirando a los pies. el codo flexionado en un ángulo de 90° y la palma mirando a los pies. se gira la mano para que la palma quede hacia arriba. 4. Pronación del antebrazo: con el codo en el nivel de la cintura y flexionando en un ángulo de 90°. se gira el brazo hasta que la palma y el antebrazo miren hacia delante. 43 . Abducción del hombro: se desplaza el brazo desde el plano cercano al tórax hasta llevarlo para arriba de la cabeza y después se devuelve al sitio inicial. se gira la mano de manera que la palma mire hacia abajo. 5. 6. 11. Oposición del pulgar: se desplaza el pulgar hasta ponerlo en contacto con el meñique. 3. Rotación externa del hombro: con el brazo a la altura del hombreo. Se regresa dicha extremidad de la abducción a la posición neutral y se efectúa el mismo ejercicio con la otra pierna. 8. Desviación cubital: se desplaza la mano a uno y otro lado para que el lado en que esta el meñique se desplace hacia el antebrazo. 7. se gira el brazo hasta que la palma y en antebrazo miren hacia arriba. después se devuelve a su posición neutra. Flexión de la cadera y rodilla: se flexiona la articulación coxo-femoral por desplazamiento de la pierna en sentido anterior al máximo y luego se devuelve de la posición en flexión a la neutra. Supinación del antebrazo: con el codo en el nivel de la cintura y el brazo en un ángulo de 90°. Flexión del codo: se flexiona el codo llevando el antebrazo y la mano hacia el hombro. 9. Abducción – aducción de la cadera: se mueve una pierna de manera que se aleje del cuerpo hasta donde sea posible. Flexión del carpo: se flexiona el carpo de manera que la palma quede hacia el antebrazo y luego se devuelva a su posición neutra. 13. Desviación radial: se mueve lateralmente la mano de manera que el lado en que esta el pulgar se desplace hacia el antebrazo. Rotación interna del hombro: con brazo a la altura del hombro. 10.

17. Después se repite este movimiento pero en dirección opuesta. alejándolo de ella (flexión plantar). Flexión de los dedos del pie: se flexionan los dedos hacia la planta del pie. 15. 19.14. 44 . Hiperextensión de la cadera: con el individuo acostado boca abajo se desplaza la pierna hacia atrás y arriba alejándola del cuerpo hasta donde sea posible. 16. Rotación interna – externa de la cadera: se gira la pierna hacia adentro de modo que el halux se oriente hacia la línea media. de manera que el halux quede hacia fuera. Dorsiflexión de los pies: se lleva el pie hacia arriba acercándolo a la pierna y después hacia abajo. 18. Inversión y eversión del pie: se mueve el pie de manera que la planta mire hacia fuera (eversión) y después hacia adentro (inversión). Extensión de los dedos del pie: se extienden los dedos del pie y se tira de ellos hacia la pierna hasta donde sea posible.

EQUIPO: El equipo dependerá del objetivo del procedimiento (Toma de muestra. . intracath (Braunule. Los objetivos generales de la punción son: Extracción de sangre para contribuir al diagnóstico del cliente.Ansiedad relacionada con la inmediata punción venosa. Tórulas limpias secas. Ejecutar pruebas funcionales. administración de medicamento. Frasco con solución antiséptica (Alcohol 70%).Dolor debido a la punción venosa. Gasa estéril Tela adhesiva.Posible alteración de la integridad cutánea. . instalación de fleboclisis) Bandeja con: Guantes de procedimiento limpios. con fines diagnósticos ó terapéuticos. Depósito para cortopunzantes Depósito para desechos. Toalla o almohadilla.Riesgo de lesión debido a la punción venosa. Abbocath). Inicio de una infusión intravenosa. . Mantener un acceso venoso en caso de emergencia. PUNCION VENOSA DEFINICIÓN: La punción venosa es una técnica que consiste en introducir un dispositivo intravascular transcutáneamente (scalp vein.Riesgo de infección asociado a la punción venosa.Actualizado Marzo 2010. largo 4. Riñón estéril. DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA: . ® ó agujas para el sistema Venoject Ligadura. VYC. aguja ® conectada a jeringa o venoject ). . 45 - . Administración de medicamentos.5cms. Agujas intravenosas desechables calibre Nº 21G. Jeringas desechables (volumen según cantidad de sangre a extraer) ® ó camisa para venoject (frascos al vacío).

- Frascos y/o tubos con o sin anticoagulante. (Existen Servicios donde se agrega el Nº de Ficha. examen solicitado. etiquetado con: nombre completo. procedencia y fecha.) 46 .

Permite la dilatación venosa. Repita lavado clínico de manos. Mantiene la organización y evita tener que abandonar al paciente/cliente. Lavado Clínico de manos. Lleve el equipo al lado del paciente 3. Estabiliza la extremidad del paciente y ofrece un fácil acceso a la zona de punción Disminuye la carga microbiana de las manos y junto a la barrera mecánica disminuyen el riesgo de infección tanto para el paciente como para el operador. Las venas que habitualmente se utilizan para extracción de sangre incluyen aquellas situadas en la fosa antecubital y las del antebrazo. Disminuye la ansiedad y favorece la colaboración. Así no perderá tiempo buscando material y estará seguro de que no falta nada. mejorando por tanto la visibilidad de la vena. ya que se reduce la transmisión de agentes patógenos de origen sanguíneo hacia este último. reduce la posibilidad de contaminación y accidentes. Escoja el sitio de punción comenzando desde la zona distal a proximal de la extremidad. Ayude al paciente a colocarse en posición supina o semi-Fowler con la extremidad extendida. Si es posible. 6. 5. Ayuda a escoger bien una vena y preparar la extremidad para la punción. 2. En pacientes que poseen fístula arteriovenosa o son mastectomizados. proceda. Organice el equipo sobre una superficie ordenada y limpia. por ningún motivo puncione aquella extremidad. Recuerde tener los frascos previamente rotulados con el nombre del paciente y examen a tomar.PASOS A SEGUIR 1. Prepare todo el material previamente. FUNDAMENTO Disminuye la carga microbiana de las manos y evita contaminar el material a utilizar. . 4. Informe al paciente del procedimiento. Colóquese los guantes. Si hay esclerosis u otra lesión venosa. Una vez que esté seguro que es el paciente correcto. Identifique al paciente verbalmente y leyendo en la ficha para confirmar el nombre con la orden del examen ó tarjeta de indicación. 7. Es un derecho del paciente. se puede seguir utilizando la parte proximal de la vena. Coloque una toalla pequeña doblada o almohadilla debajo de la zona a puncionar. Acomode al paciente y visualice el lugar a puncionar. 47 8. colocar la extremidad del paciente en posición descendente.

.....1.. y proteja el orificio de la salida con una tórula seca sin ejercer presión sobre la aguja. goma del frasco para examen y deje llenar hasta la marca.. 48 .. 6.5 minutos.cc. se extraen:. Si el paciente ha estado tomando 2 a 3 minutos en el sitio de punción. habituales normados. En caso de utilizar. Dificultades durante el procedimiento :.....Punción venosa: en ... exámenes:........ 3... ejercer presión durante 10 a15 minutos para evitar la formación de equímosis y eventual hematoma... hora.... para según las normas establecidas..... disminuye sus propios riesgos..... (jeringas se desechan sin manipular ni Si desea desrotar la aguja hágalo con una eliminar la sangre que queda como residuo en pinza... anticoagulante.... Retire la aguja de la vena en línea recta.. el tipo de muestra tomada............. 4. Identificación del aperador:.. ellas y jamás recapsule o retire la aguja Si Ud.. .... jeringa puncione la Recuerde que los frascos vienen al vacío... firma e identificación del alumno...... Al retirar la aguja de la vena en línea recta. anticoagulantes. Fecha/ Hora...... Si ejerce presión sobre la aguja puede producir malestar y/o dolor en el paciente.... Registre el procedimiento en los Η Ejemplo: documentos de Enfermería correspondientes... sitio de punción y nombre de la vena. evitando su coagulación y  No agite los frascos sin anticoagulantes hemólisis para evitar hemólisis. considerando fecha.... es posible que haga falta T... evita lesionar la vena y demás tejidos circundantes.... Esto debe realizarse con un movimiento Invierta suavemente los frascos con el suave permitiendo mezclar la sangre con el anticoagulante al menos 5 a 8 veces.... Lave su ligadura y las manos.. Retire manteniendo el émbolo controlado... 24. Acomode al paciente... material y evitará los accidentes Deseche el material según Normas de IIH cortopunzantes.. de Coagulación: 3 .. 2. se deposita en una El material reutilizable se lava con detergente vasija con detergente y sin manipular con y después se esteriliza con los procedimientos las manos. Para evitar la salida de sangre de la vena y la formación de hematomas. El material reutilizable..... Aplique presión constante y pareja durante La presión controla el sangramiento.. 5. realiza esta técnica con precaución con la mano)... aspirando suavemente.... Así permitirá una buena eliminación del Limpie y ordene el material..

Familiograma • Red de apoyo. de acuerdo a sus condiciones. frecuencia respiratoria. Control de 5 signos vitales: Pulso periférico o central.EXAMEN FISICO DEL ADULTO Objetivo: Confeccionar historia de Enfermería a un paciente adulto de acuerdo a pautas de valoración. temperatura. 49 . respuesta al medio (estado de conciencia y orientación temporo-espacial). Valoración: Datos Generales: • Nombre • Edad • Sexo • Escolaridad • Profesión/ocupación • Dirección • Estado civil Antecedentes socio-económicos: • Previsión del paciente • Salario mensual del grupo familiar • Características del trabajo • Características de la vivienda • Características del saneamiento básico • Núcleo familiar. etc. Ecomapa Antecedentes familiares • Patologías de familiares directos • Causas de muerte • Patologías de la / el cónyuge • Factores de riesgos • Marcadores de riesgo Antes de comenzar a realizar el examen físico. indicando el objetivo que se persigue. sensación de agrado o desagrado. dolor. Valorar en forma general la postura. es necesario establecer comunicación con la persona. presión arterial. informar respecto al procedimiento. su estado anímico. características del sueño. dolor.

Esta técnica además del tacto. centro . El paciente debe estar en decúbito dorsal. edema rigidez. glándulas. en forma ligera pero aguda para producir sonidos que permitan determinar posición. así como también tener la precaución de reunir todos los materiales necesarios antes de comenzar con el examen físico. la temperatura. dolor. Comprende observaciones precisas y detalladas. pulsación sensibilidad anormal.1.caudal. crepitación. tamaño y densidad de una estructura. los signos vitales. etc. Desplazar suavemente el cuero cabelludo sobre el cráneo. el tamaño. Percusión: consiste en dar golpes en la superficie del cuerpo. músculos. La auscultación se lleva a cabo con la ayuda de estetoscopio EXAMEN FÍSICO SEGMENTARIO: En el examen físico segmentario se examina al paciente siguiendo una dirección céfalo . CABEZA: 1. es importante que la superficie donde se realice el examen permita la exploración desde todos los ángulos. por medio de la palpación también se puede detectar presencia de masas. emplea el sentido de la temperatura y la percepción del movimiento. la localización. consistencia y forma. piel. Auscultación: consiste en escuchar los sonidos que producen los diferentes órganos. Es importante resguardar la privacidad del paciente.distal y simétrica. huesos. 1. 50 . características específicas tales como: la presencia o ausencia de rasgos y de colores habituales o excepcionales. Se utiliza para examinar órganos. con el objeto de determinar las características de los órganos y de los tejidos.EXAMEN FÍSICO GENERAL: Destrezas necesarias para el examen físico: Inspección: examen visual del paciente. el tipo y grado de movimiento. la textura. Cráneo: Palpar las estructuras óseas para evaluar su morfología. por lo que se debe descubrir sólo aquel segmento del cuerpo que se esta examinando. la posición. la simetría y la comparación con el lado opuesto del cuerpo. vasos sanguíneos. Palpación: examinar el cuerpo empleando el sentido del tacto.

Los Ojos: son muy expresivos y pueden evaluarse como inexpresivos. etc. secreciones. edema. pálido. color. la conjuntiva bulbar. presencia de lunares.1. manchada. si pierden pelo. Motilidad Ocular: El equilibrio muscular debe examinarse en las 8 posiciones de mirada fija. (Ptosis palpebral: descenso del párpado superior producido por debilidad del músculo elevador o por parálisis del 3er par craneal. maquillaje. apagados. lesiones. cicatrices. cianótico). Posición de los ojos Examen de las estructuras oculares externas: • cejas: determinar que tan pobladas son. opaca y muy vascularizada. textura. sensibilidad. 1. etc. edema. es fina y transparente. descamación. distribución del vello. inquietos. Las 8 posiciones de mirada fija para el diagnóstico son: • Mirada hacia derecha • Mirada hacia izquierda 51 .Inspeccionar el cuero cabelludo en busca de lesiones. es gruesa. Se debe valorar: • • Encuentro visual. Tersura: limpia. 1. vascularización. presencia de descamación y movimiento. Simetría: capacidad funcional de músculos faciales. Cara: • • • • • • Color (pastoso. estado higiénico.2. Cabello: cantidad. Nutrición: volumen de las mejillas. • Párpados: apariencia. laxamente adherida a la tercio anterior de la esclera. La conjuntiva palpebral. • Conjuntiva: es la capa mucosa. movilidad y posición. Observar coloración. presencia de parásitos. Líneas de expresión y arrugas según edad. vivaces. recubre la cara posterior de los párpados. Expresión del estado emocional o facie. textura.2. transparente y suave que une los párpados y los globos oculares. La posición primaria de mirada fija es hacia delante. distribución.

consistencia y cantidad) 52 . éste le pide que mire hacia la derecha (o izquierda) y con uno de los extremos de una gasita cuadrada se toca levemente la cornea. anisocoria.Los dos ojos se cierran y parpadean. Pudiendo encontrar: isocoria. • Tamaño • Implantación • Conducto auditivo externo: observa presencia de secreciones. 1. Oído: Pabellón auricular: • Forma: se debe palpar para detectar lesiones o protuberancias anormales.3. miosis. aumento de volumen (AVO).2.Aumento del lagrimeo. 1. cerumen. . Inspeccionar: • Presencia de aleteo nasal. levantando la parte bulbosa de ésta. • Secreciones (color.El paciente expresa incomodidad Evaluación Pupilar: Pupilas Iguales Redondas y Reactivas a la Luz (PIRRL): se comparan las pupilas. midriasis. Generalmente se practica en la evaluación neurológica. • Permeabilidad de fosas nasales.2. la reacción normal debe ser: .2. el tacto y a la presión. etc. El paciente debe estar sentado en frente del profesional de enfermería. • Lesiones. . Con una linterna se puede examinar el estado de la piel y mucosas en el interior de la nariz. se observa simetría y su reacción a la luz (aplicada con una linterna).• • • • • • Mirada hacia arriba Mirada hacia abajo Mirada hacia arriba y derecha Mirada hacia arriba e izquierda Mirada hacia abajo y derecha Mirada hacia abajo e izquierda Reflejo de la Córnea: el reflejo de la cornea sirve para probar el grado de sensibilidad de la misma al dolor. Nariz: Observar contorno externo de la nariz para ver si hay simetría y luego palpar para pesquisar cualquier pérdida de estructura o soporte. La apertura de las fosas nasales se examina ocluyendo una de ellas mediante compresión digital mientras la persona inhala con la boca cerrada.

linterna. sucia. papilas). los instrumentos necesarios son un baja-lengua. Se debe pedir que toque el techo del paladar con la punta de la lengua con la boca abierta para observar el fondo anterior de la boca. simetría. movimientos. retirando los labios y las mejillas con un baja lengua. lesiones y sangramientos. Observar simetría de los labios y la cara interna de éstos.4. • Lengua: tamaño. Boca: Se utilizan técnicas de inspección y palpación. inflamación. guantes de procedimiento. • Techo del paladar: se le pide a la persona que abra la boca lo más que pueda. Inspeccionar: Color.2. hidratación. • Elevación de la úvula y constricción de la faringe: se presiona la lengua hacia abajo con el baja lengua y se le pide al paciente que diga “haa”. 53 . La superficie de la mucosa bucal tiene abundante irrigación vascular y su color normal es rosado pálido.1. edema. • Superficie interna de las mejillas • Depresiones de los pliegues gingivobucales y recesos de las encías. se mantiene húmeda por varias glándulas salivales accesorias. características de la superficie (Ej: lengua saburral.

54 . 3. lesiones. evaluando distensibilidad torácica y calidad del frémito táctil. turgencia. contracturas. • Preguntar si usa prótesis. así como carótidas y yugulares. hidratación. edema y distribución del vello. Palpar tórax anterior y dorsal a la altura de la 10ª costilla. masas. aunque uno puede estar ligeramente más arriba que el otro. abombamientos. evaluando simetría. cicatrices. Palpar músculos torácicos y esqueléticos. depresiones y frémitos subcutáneos (crepitación). • Coloración y aspecto de las encías. edema. pigmentación. TÓRAX: • • • • Inspeccionar características de la piel: color.Dentadura: • Forma de los dientes • Nº de piezas dentarias • Implantaciones • Estado de la dentadura (presencia de caries) • Oclusión de dientes de los dientes. 2. en todas sus localizaciones (adenopatía (+)) Presencia o ausencia de pliegues. erupciones. Inspeccionar alineamiento de la tráquea. Observar si los hombros están al mismo nivel. CUELLO: • • • • • • Movilidad Simetría (simetría de esternocleodomastoideo y trapecios) AVO ( aumento de volumen) Ganglios linfáticos.

cicatrices. color.• • Dependiendo del sexo y cantidad de tejido adiposo. evaluando anomalías espinales como lordosis o cifosis. Observar retracción intercostal. forma. exudado (color. Palpar contorno axilar. presencia de masas y sus características (localización. supraclavicular. movilidad y sensibilidad de ganglios linfáticos (subclavios. Palpar la mama y pezones según la técnica de los cuadrantes describiendo hallazgos de dolor. forma. describiendo tamaño. color. mamarios externos e internos) y presencia de nódulos. tamaño. Observar características de los pezones. a menos que haya una cantidad considerable de tejido adiposo. Inspeccionar sensibilidad. Cabe señalar. en busca de indicadores de esfuerzo respiratorio. sangrado. masas y posibles depresiones. cicatrices. simetría. tamaño. Palpar columna vertebral. consistencia). subescapulares. inversión. braquiales. glándulas supernumerarias. Examen mamario: Al inspeccionar las mamas se debe observar tamaño. 55 . movilidad y sensibilidad). axilares centrales. forma. Movimiento del tórax: Durante la respiración las áreas del tórax deben expandirse y relajarse sincrónicamente y con igualdad de movimientos. línea media clavicular izq). Auscultar frecuencia cardiaca (5º espacio intercostal. cantidad. 4 Tórax posterior: (dorso) Se debe evaluar la presencia de desviaciones en la columna (Escoliosis). detectando dolor. Dichos movimientos deben observarse en su totalidad o en forma global y luego inspeccionar la frecuencia. Los espacios intercostales pueden verse como depresiones poco profundas debajo de las costillas. que la valoración de las mamas incluye la palpación axilar. lesiones. se observan y palpan las clavículas y costillas. amplitud y ritmo del movimiento.

es conveniente que el paciente permanezca de pie. Para comenzar se debe utilizar una palpación leve. Palpación: El profesional de enfermería debe tener las manos tibias y practicar la palpación con presión uniforme. • Pigmentación • Dolor: observar durante el examen detenidamente la expresión facial. • Contornos abdominales: puede observarse un contorno abdominal plano. hundiendo apenas la piel. la postura y la tranquilidad de la persona. Puede ser localizado o generalizado como resultado de gases en el intestino o líquido en la cavidad abdominal. Se debe determinar la localización. El profesional de Enfermería debe estar de pie al lado derecho del sujeto sin importar que sea o no zurdo. Para practicar el examen para detectar Hernias. habitualmente es una circunferencia plana. 56 . Es una protrusión de intestino y/o tejidos. cuando la pared anterior se extiende en un plano horizontal a partir del nivel de los márgenes costales hasta el hueso púbico. el momento en que se presenta y hacia donde se irradia. ubicado en el punto medio entre el xifoides y el pubis. en esta posición los órganos abdominales descenderán.ABDOMEN: El paciente debe estar en posición supina con las manos a los lados. El contorno abdominal escafoides se ve cóncavo en relación al plano horizontal. preferiblemente sobre una almohada pequeña con las rodillas ligeramente flectadas para evitar la tensión de los músculos abdominales. Observar: • Ombligo: describir la posición y forma. • Hernias: se producen por debilidad en la pared abdominal. El abdomen redondo es convexo con relación al plano horizontal. • Distensión abdominal: estado anormal. para detectar áreas sensibles. • Distribución del vello: observar y describir la distribución del vello abdominal y púbico. Observar las condiciones de higiene. Los dedos deben mantenerse unidos y las uñas cortas. • Auscultar ruidos hidroaéreos. La cabeza del paciente debe descansar en una superficie plana. No debe permitirse que el paciente lleve las manos detrás de la cabeza porque causa contracción de los músculos abdominales y dificulta la palpación del abdomen.

lesiones y prolapsos. EXAMEN GENITO – URINARIO: Genitales Masculinos: El examen de los genitales masculinos se basa principalmente en la inspección y la palpación del pene y el escroto en los varones. Epigastrio Umbilical Suprapúbico Hipocondrio Dº Hipocondrio Iº Flanco Dº Flanco Iº Fosa Iliaca Dª Fosa Iliaca Iª Para realizar la palpación se debe comenzar desde la fosa iliaca izquierda (8). 3. dejando esta zona para ser palpada al final. También se debe palpar la región inguinal. Genitales femeninos: Observar desarrollo y coloración de los labios mayores y menores. 4. 2. continuando según las manillas del reloj ( 8. 5. presencia de secreciones. lesiones y presencia de secreciones y masas. 9. Es normal que estén en posición asimétrica. 4. 2). El prepucio debe retraerse sin dificultad alrededor de la punta del pene. Debe examinarse la uretra para detectar su posición normal. 6. 57 . Observar: coloración.Reconocer las 9 regiones topográficas del abdomen: 1. Distribución del vello pubiano. estado higiénico. 8. 5. 9. 6. 7. Se examina el escroto y se palpan los testículos. el izquierdo está un poco más abajo en el escroto que el derecho. 1. excepto si existe dolor. Distribución del vello pubiano. 7. 3.

ACTIVIDAD Y REPOSO 1. cicatrices. contusiones. aumento de volumen.1. calor. Decúbito con significación patológica o diagnóstica: a) Pasivo: coma. • Posición en gatillo: decúbito lateral con piernas flectadas sobre el abdomen y cabe hiperextendida. pigmentación. • Decúbito supino obligado: con rodillas ligeramente flectadas para inmovilizar abdomen. paresias. después el afectado y en las supuraciones pulmonares. b) Forzado: • Sentado o semisentado: en caso de ortopnea (disnea en decúbito que obliga a sentarse). Ej. temperatura. en crisis bronco obstructivas o grandes derrames pleurales. color. Inspeccionar tamaño. 1º sobre el lado sano. dolor. Decúbito: decúbito lateral o supino. EXAMEN FÍSICO GENERAL POR ESTADOS DE NECESIDAD: 1. ulceraciones. • Decúbito prono electivo: alivia dolor de úlcera péptica. color. adinamia profunda. páncreas y retroversión uterina. resto del cuerpo en arco de concavidad inferior. Observar las articulaciones: rango de movimiento. etc. plejias.: peritonitis aguda. prótesis.1. Ej. para poder compararlas. • Decúbito lateral forzado: en pleuritis exudativas recientes. Posición y postura: ¿Qué tipo de posición adopta? ¿Está cómodo y relajado? ¿Adopta estas posiciones por necesidades físicas? (disminuir el dolor.1. Decúbito prono en menor cantidad.EXTREMIDADES: Las extremidades se observan en posición simétrica. por contractura de músculos dorsales 58 . forma.: insuficiencia cardiaca. se prefiere normalmente. El tono muscular o tonicidad es la ligera resistencia que siente la persona que practica el examen al mover una extremidad relajada en todo su radio de acción o amplitud de movimiento. hematomas.: meningitis aguda • Opistótonos: apoyo sólo en el occipital y talones. Ej. respirar mejor) 1. sobre el lado enfermo para evitar vómitos. erupciones.

.6 Posición Fowler 1.1.5.3. síndrome de down. Coma: pérdida de conciencia total-persistente.Ciertas enfermedades que pueden ser diagnosticadas con la inspección facial: parkinson.• Posición genupectoral o de plegaria mahometana: acercando rodillas a pecho (pericarditis exudativa).1. Consignar grado de conciencia: Evaluar cooperación del paciente. euforia o excitación. Una forma práctica de determinar el nivel de conciencia es el AVDI: A: Alerta.2. 4.1. Estado confucional: disminución global de conciencia. Expresión de la Fisonomía: La configuración y la expresión facial ayuda al conocimiento sobre el estado psíquico.3. . acromegalia. Estado de Conciencia: 1.Estado anímico: tranquilidad o placidez. depresión y/o angustia. Entonces podemos obtener información de: . Normal: está alerta.1. lupus eritematoso.1. Grados de conciencia: 1. largo de los pasos y braceo. 59 . lúcido y cooperador. Estado crepuscular: conciencia disminuida en ciertos aspectos.4.Posibles intoxicaciones: alcohol. estabilidad. Síncope: pérdida de conciencia total-momentánea. es estado subjetivo y el estado general del individuo. 1. Posición Arterial 1.2. Deambulación: ¿Cómo camina? ¿Utiliza alguna ayuda? Observar regularidad. 1. 2. 3.5. Posición trendelenburg 1. 5. Posición de Prono 1. 1. temblor.1.4. 1. alucinógenos. movimientos convulsivos) Rango de rotación de las articulaciones y simetría. Movimientos corporales: Voluntarios o involuntarios (Tic – espasmo muscular habitual. apatía o indiferencia.5. Posición de Sims 1.

etc. 1.5. cólico.2. auditiva o táctil. 1. extensión. I: Inconsciente.6 Características del sueño: reparador.8 Músculos: simetría y contornos de la masa muscular.). qué mes o año? Personal: ¿Quién soy yo? 1. punzante. sólo palabras Sonidos incomprensibles Ninguna Puntaje 4 3 2 1 6 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1 Respuesta Motora Respuesta Verbal 1. Puede ser visual. intensidad según EVA.7 Dolor: características (urente. Puede ser normal o errónea. volumen de los músculos. Puede ser para hechos recientes (amnesia de fijación o anterógrada) o para hechos lejanos (amnesia de conservación o retrógrada). 1.3. 1. fuerza muscular.5.4. Escala de Coma de Glasgow: Escala que permite graduar el deterioro de la conciencia. Orientación: Espacial: ¿Dónde está ahora? Temporal: ¿Qué día es hoy. opresivo.Alucinación: percibe algo inexistente.5. 60 . no responde. .Ilusión: percibe bien pero interpreta mal. localización. Memoria: Amnesia: memoria deficitaria. Percepción: Captar a través de los sentidos todo lo que nos rodea.V: Responde a la Voz. tono en reposo y durante movimientos pasivos. Conducta Apertura Ocular Respuesta Espontánea A la voz. D: Responde al Dolor. insomnio de conciliación o de mantención. a la orden Al dolor Ninguna Obedece ordenes Localiza el dolor Retirada frente al dolor Flexión anormal Extensión Ninguna Orientada Confusa Inapropiada. .

rostro. lunares. la época del año. cosméticos) . esclerótica). abdomen y extremidades). ictericia o cianosis se evalúa en las membranas mucosas. Cuantía de oxihemoglobina 3. sin embargo en blefaroconjuntivitis (en adultos mayores) la congestión inflamatoria de la mucosa palpebral puede ocultar la anemia. los pasatiempos. Debe comenzarse desde el cuero cabelludo hasta los pies.Turgor . incluyendo las membranas mucosas. con cicatrices. labios. Es importante considerar que hay factores asociados que influyen en la salud de la piel.Higiene . tórax.temperatura . membranas mucosas (cavidad bucal. síncope. examinando la piel suave (espalda. pubis).1. presentar manifestaciones cutáneas. En tal caso ver mucosa bucal (evertiendo el labio inferior). enfermedades colaterales.Humedad . así como también. Coloración de la Piel: El color de la piel depende de: 1. tales como. Hemoglobina reducida en la red capilar 4. es por ello que normalmente para determinar palidez. tales como: esclerótica. es la palidez en las mucosas.1. manchada. tórax. PIEL Y MUCOSAS Se debe comenzar el examen con una breve y minuciosa revisión de toda la piel. Es importante proceder sistemáticamente. 2.Tersura (limpia. Pigmentos (melanina) 2.Coloración . mucosa bucal y lengua. conjuntivas. la ocupación. Desarrollo de plexos venosos subcapilares 5. Grosor de la piel Para esta evaluación las áreas de menor pigmentación son las más apropiadas.1. vellos. El signo clínico más común de la anemia (Hb bajo 7 g/dl). lechos ungueales y palma de las manos. en lo lechos ungueales.Integridad: lesiones. La mucosa más usada para buscar anemia es la palpebral. 2. 61 . palma de la manos y planta de los pies. Observar: . el origen geográfico. Palidez: transitoria o persistente: La palidez transitoria en condiciones fisiológicas ocurre por frío o por emociones (estrés) y se debe a una perfusión reducida por vasoconstricción. La palidez persistente es casi siempre patológica (anemia. crisis del feocromocitoma). que pueden o no. el pelo y vello (cuero cabelludo. y las uñas.2. axilas.

5 cm. 62 . elevada y palpable que contiene líquido seroso.1. carcinoide). La rubicundez puede deberse a dilatación de los pequeños vasos superficiales. rubor. 2.: efélides o pecas. pero más extensas. es menor a 0.4. 3. Ej. Pústula: vesícula o vejiga llena de pus.1. aumento de la Hb no oxigenada.2. Placas: masa sólida que suele estar constituida por pápulas coalescentes planas. no sobrepasa los 3 mm de diámetro (menor de 1 cm. alcanzando dimensiones mayores. estasis capilar. 4.: verrugas. 2. varicela. impétigo.2. Lesiones de la Piel: Las lesiones de la piel se pueden clasificar en primarias y secundarias: 2.5 y 1 cm. Ej. Ej: Herpes simple o zoster. Policitemia: incremento de eritrocitos.5 cm. Nódulo: elevación sólida entre 0. 1.2.1. Ictericia: Es el color amarillo de piel y mucosas debido a bilirribinemia aumentada. 8. Mácula: mancha localizada y plana. de diámetro. consumo de alcohol. siempre que la bilirrubinemia haya sobrepasado los 2 mg/dl. mayor de 1 cm.) y que es de bordes circunscritos. impétigo bufoso... Se extiende más profundamente en la dermis que la pápula. petequias. 5. Bula o ampolla: lesiones similares a la anterior.5 cm.. Ej: psoriasis. Ej.: eritema después de un trauma por golpe directo. roséolas tificas. Por hiperemia: circulación sanguínea incrementada por arterias congestionadas. mayor de 0. Vesícula: masa circunscrita. 2. Coloración azulada de la piel y mucosas. Lesiones Primarias: aparecen inicialmente como resultado directo un factor causal. debido a que en la sangre capilar la Hb reducida sobrepasa los 5g/100 dl. o sea.5 cm. vergüenza) o patológica (climaterio. furúnculo. Ej: Acné. Pápula: pequeño solevantamiento circunscrito. Ej: flictena de quemaduras. 2. Eritema (Rubicundez): fisiológica (calor. Menos de 0. de diámetro. En el fondo blanco de la esclerótica es donde primero se hace evidente. 7. fiebre. elevación sólida y palpable. solevantamiento congénito o adquirido que tiende a persistir o crecer lentamente. Tumor: masa sólida. Mayor a 0.1.3. como en casos de inflamación. Ej. Cianosis.2.: epitelioma 6.

2.: urticaria. Roncha: solevantamiento edematoso rosado o pálido. posteriormente. la alopecia general o local también puede ser resultado de tratamiento de radiación o quimioterapia. Sin embargo. que no extiende hasta la dermis. Ej. que conlleve una producción excesiva de andrógenos (algún tumor hipofisiario.Cabellera tiende a despejarse en la región frontoparietal. picaduras de insectos. tienen lechos rosados y puntas blancas y translúcidas a partir del punto donde la uña se desprende del lecho. Nota: el cuero cabelludo pierde de 20 a100 pelo por día. Cicatriz: exceso de producción de colágeno después de una lesión.Vello corporal cubre el tórax y las extremidades . por razones genéticas. 4. Erosión: pérdida de epidermis. enfermedades sistemáticas o traumatismo. Después de la pubertad. 2. pestañas y vello fino en el cuerpo. Las patillas se unen a la barba. Fisura: hendiduras o quebradura en la piel. Las Uñas: Las uñas normales son transparentes. hay un desarrollo de vello grueso en distribuciones específicas de acuerdo al género.3. Apéndices dérmicos: Observar la distribución del vello. ovárico o suprarrenal). Hombre: .Vello pubiano desde cresta pubiana hasta el ombligo (a lo largo de la línea alba). las mejillas. Costra: exudado seco sobre la piel. 63 .4. . el mentón. ambos sexos presentan cabello. 6. 2. Los surcos horizontales indican que se ha presentado una interferencia en el crecimiento de la uña lo cual puede resultar de infecciones.2. Otros factores que pueden provocar pérdida de pelo son afecciones micóticas y/o infecciosas que afecten el cuero cabelludo.2. cejas. Úlcera: área de destrucción de toda la epidermis.Crecimiento de vello en el labio superior. Si aparece esta distribución en la mujer se puede considerar como patológica y plantea la posibilidad de un mal funcionamiento endocrino. Escamas: laminillas de piel córnea.9. 3. de extensión variable pero de bordes netos casi siempre pruriginoso. 5. Lesiones Secundarias: son modificaciones de las lesiones primarias o cambios que a aparecen después de éstas (Ej: equimosis como resultado del eritema del trauma). La calvicie o alopecia (caída del cabello) se presenta. en la mayoría de los casos. la lesión secundaria puede sufrir una serie de cambios característicos hasta su curación. . 2. Las ranuras longitudinales de la superficie y las manchas o pecas blancas de la uña se consideran normales. 1.

el tono y volumen de los músculos. distribución del tejido adiposo. ALIMENTACIÓN Y DIGESTIÓN Valorar: . Mesomorfos: ancho de hombros. Constitución o hábito: Aspecto morfológico o complexión física del individuo. 64 . mucosas.1.Información de la dieta A través del examen clínico. extremidades inferiores. boca y lengua. nos podemos dar cuenta que el estado nutricional se refleja en el aspecto general de la persona. del cabello y el vello. espigado. Al valorar se debe tener en cuenta las características morfológicas ligadas al sexo: Desarrollo muscular.3. suave y rollizo debido a la acumulación de grasas. entre éstos se incluyen pelo. forma de los glúteos. Clasificación de la Constitución Física VIOLA Microesplácnicos Normoesplácnicos Macroesplácnicos KRETSCHER Leptosómicos Atléticos Pícnicos SHELDON Ectomorfos: delgado. y puede parecer de bajo peso. etc. sino que también hay otros tejidos y estructuras que nos sirven de indicadores. según el equilibrio o predominio de los diferentes segmentos corporales y de sus diámetros longitudinales y transversales. encías.Resultados del examen clínico . Endomorfos: pesado. de pecho corpulento. manos y pies. dientes. en donde se debe observar y palpar el turgor de los tejidos. piel. predominio de la cintura pelviana (mujer) o escapular (hombre). ya que no sólo la constitución física del individuo nos evidencia el la calidad de su nutrición. abdomen.Antropometría . activo.Pruebas sanguíneas y urinarios . 3.

2. Delgadez: Disminución relativa del tejido adiposo. Alteraciones más comunes: 3.1. con una ingesta calórica mayor a las necesidades asociado a sedentarismo. enfermedad coronaria. es importante prevenir la obesidad porque aumenta considerablemente el riesgo de padecer diabetes.Talla y peso .2. 3. Índice de masa corporal (o de Quetelet): IMC: Peso real /Talla2 18. como por ejemplo. Obesidad: Es el resultado de una acumulación excesiva de grasas en el organismo.1.2.3.2. 3.8 3. gota.3. Además del menoscabo estético y limitación física. pie plano. por pobreza o enfermedades acompañadas de anorexia o no. que supera los niveles esqueléticos y físicos normales. rara vez. generalmente se asocia a factores hereditarios.5 – 18.9 20 – 24. También se puede asociar a ingesta insuficiente. En general se debe a un estilo de vida poco saludable.Panículo adiposo y masa muscular (cantidad relativa y distribución).IMC . trastornos endocrinos.3. Disminución en la relación peso actual/peso ideal. HTA. Un aumento de 20% o más por encima del “peso corporal ideal”. etc.2. Cuando es constitucional y permanente. malos hábitos alimentarios familiares y. artrosis de rodilla y caderas. Antropometría: .9 30 – 39. 65 .3. Índice cintura cadera: ICC: perímetro cintura/ perímetro cadera Valor normal: 0. Grosor del pliegue cutáneo del tríceps y circunferencia del antebrazo y músculo braquial.6 – 0.9 >40 : bajo peso : normal : sobrepeso : obesidad : obesidad mórbida En adultos mayores se utiliza otra escala 3.9 25 – 29. es el punto en el que el sobrepeso se convierte en riesgo para la salud. También afectan factores hereditarios. la diabetes.

6 Deposiciones: características.4 Características de la alimentación: Encuesta de alimentación: tipo de alimentos que consume. 3.7 Ruidos hidro-aéreos: presentes. cantidad. Caquexia: Compromiso extremo del estado general por pérdida acentuada de grasa. disminuidos.8 Características de la palpación abdominal: distensión. 3. frecuencia de evacuación. reflujo. sienes y mejillas hundidas. ausentes.3. 3. de peso corporal. en las cuales a pesar del enflaquecimiento se conserva el apetito y una buena ingesta calórica. y por ende. frecuencia. aumentados.5 Apetito: conservado. aumentado o disminuido. masa palpables. 3. El aspecto facial característico presenta una nariz afilada. vómitos. musculatura. nauseas.3. 3. ojos. Tolerancia a la alimentación: buena.absorción. 66 .hipertiroidismo y síndrome de mala. 3. dolor. variedad.

Braquial 3. Presión Arterial Es la fuerza que la sangre circulante ejerce sobre las paredes arteriales circundantes..1. débil) • Amplitud y forma: altura o magnitud de la onda.. Radial 4. irregular. Filiforme. 4. Tibial Alteraciones del pulso: • • • Arritmias: cualquier variación en el ritmo normal (regular) del latido cardiaco.. durante la diástole. (PAD) Presión del pulso o presión diferencial: corresponde a la diferencia de estas dos presiones. El pulso se puede valorar en las siguientes arterias: 1. Máxima.. según el volumen eyectado del ventrículo izquierdo. Poplítea 6. (PAS) Mínima: presión diastólica o mínima. Bradicardia: pulso cardiaco lento..70 pulsaciones 39º. Pulso: Latido de una arteria.. En cada grado de fiebre el pulso sube entre 15 a 20 latidos. CIRCULACIÓN 4.. Presión sistólica o máxima. que se palpa en una prominencia ósea..4..... Pedio 7. P. la sangre es expulsada hacia la aorta y arterias. más de 100 pulsaciones por min.. Carótida 2. Características: amplitud. En mujeres: 72 . frecuencia.. lo que se denomina. 37º. menos de 60 pulsaciones por min... Diastólica.. Durante la sístole. En hombres: 68 – 72 por min. ritmo. llegando a un nivel máximo que corresponde a la P. mayor o menor expansión de la pared arterial..2..110 pulsaciones. Sistólica. aumentando el nivel de presión en éstas. femoral 5...84 por min.A. la presión dentro de la aorta y arterias desciende hasta un nivel mínimo.A.. 67 .. tono de las paredes del vaso (Ej. Pulso normal: 60-90 pulsaciones/ min. Taquicardia: latido cardiaco regular y rápido..

es más lento el llene capilar. coma) pueden reflejar la sensibilidad del cerebro a los cambios en los niveles de oxígeno. palidez.3. Es directamente proporcional al débito cardiaco e inversamente proporcional al tono vascular periférico. mientras más vaso-contraído se está (mayor tono vascular).5 Características de la circulación periférica: Ingurgitación Yugular: Dilatación de vena Yugular externa. 4. Para examinar el interior de la nariz es necesario levantar con suavidad la parte bulbosa de la nariz con el pulgar. El estado neurológico es un parámetro importante que debe controlarse. somnolencia. RESPIRACIÓN Los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva tienen una postura característica. 5. 68 . Varices en extremidades Circulación colateral Hemangiomas. La descripción del sistema respiratorio comenzará por la nariz y los senos nasales. puede presentarse coloración azulosa (cianosis). La expresión facial es también un indicador. Llene capilar: • • Valor: 2. 4.Factores que determinan la presión arterial: • Gasto cardíaco (presión sistólica) • Volemia • Elasticidad de las paredes arteriales • Viscosidad de la sangre Relación entre sistólica y diastólica: PAD= PAS/ 2 + 10 o 20 mmhg. 4. cianosis. que se adquiere en un esfuerzo por expandir la cavidad torácica y utilizar todo el espacio torácico disponible. especialmente en los labios. Debe inspeccionarse el contorno externo de la nariz para ver si hay simetría y luego palpar para observar cualquier pérdida de estructura o soporte. Por lo general la persona luce demacrada por el ejercicio y se muestra ansiosa debido a la sensación de falta de aire. telangectasias.3 segundos.4 Coloración de la piel: rubicundez. ya que los cambios en la atención y la personalidad (inquietud. irritabilidad. es decir.

diafragmática Mujer: torácica • • • • Frecuencia: adulto: 12 a 18 respiraciones x min. aunque ambos tengan la misma concentración de oxigeno arterial. neumotórax. 69 . Disminución: bradipnea. Aumento. ya que hay menos hemoglobina. tales como: . se debe observar la simetría de éste. Por otra parte. esto se debe a la incapacidad del paciente policitémico de oxigenar por completo la masa anormalmente grande de eritrocitos. el uso de músculos accesorios. de la horquilla del esternón. retracción de partes blandas durante la inspiración. tales como esternocleidomastoideo. Ej: aneurisma aórtico. para identificar ciertas deformidades. el serrato mayor y el escaleno.Al examinar la orofaringe se debe precisar las características de las amígdalas. NOTA: Cianosis: cabe destacar que en pacientes anémicos es difícil de detectar este indicador.Tórax de embudo: depresión de la porción inferior del esternón.Tórax en barril: hiperinflación o aumento de volumen pulmonar. También se debe valorar la estructura ósea del tórax. Ritmo Respiratorio Amplitud: o profundidad de la respiración. los abdominales. Al valorar el tórax. derrame pleural. ya que siempre se relaciona con un estado patológico. se denomina hiperpnea (respiración acidótica. área supraclavicular y subesternal. los pacientes con policitemia pueden aparecer más cianóticos que los con hematocrito normal. taquipnea. así como también la pared posterior de la orogarinfe. kussmaul) Disnea: sensación de falta de oxigeno. con aumento de diámetro anteroposterior. La traquea se palpa con los dedos pulgar e índice justo encima. (ocurre generalmente en raquitismo agudo) . intercostales internos y externos. observando su color y si hay presencia de edema. Características de la Respiración: • Tipo: Hombre: abdominal. .Tórax de paloma: esternón prominente y las costillas inclinadas hacia los lados. Es importante observar si hay desviación de ésta. ya sea oxigenada o reducida. Un aumento en la amplitud. observar si es superficial o profunda. simetría de la expansión torácica. ulceración y/o material mucopurulento. como espacios intercostales.

hacia abajo. adelante. La palpación se hace con los tres dedos centrales.Axilares . sibilancias. submaxilares y submentonianos. con movimientos lentos y suaves. palpable o visible 5. La descripción de cada uno de estos ganglios debe incluir: 1. Textura (duros. PRODUCCIÓN DE ANTICUERPOS 7. deslizando los dedos hacia arriba.Inguinales . Si son o no dolorosos al tacto 4. Ganglios linfáticos: Normalmente los ganglios linfáticos no son palpables pero con frecuencia se notan debido a una inflamación previa. Tamaño (expresando el diámetro en cm. Indemnidad de la piel.1. cuando la PO2 arterial es 45mm de Hg o menos (normal: 80 a 100 mm de Hg).Epitrocleares . Movilidad o adherencia a estructuras subyacentes 6. Secreciones en las vías respiratorias: características. a lo largo del músculo esternocleidomastoideo. Tos: características. 7. blandos.Por lo general la cianosis es de poca ayuda para evaluar la función respiratoria ya que se presenta demasiado tarde. 7. . estertores.Cervicofaciales: occipitales y postauriculares.Femorales Se examinan ambos lados para poder comparar. 6.Supraclaviculares . cantidad. atrás y en círculo.2. Inflamación circundante. Cicatriz de vacunas 70 . o en otra medida familiar) 3. firmes) Se deben examinar los grupos de ganglios: . Localización exacta 2. Ruidos respiratorios: anormales como: crépitos. Retracción de partes blandas a nivel torácico.3.

Característica de la vestimenta Coloración de la piel 71 . turgor (hidratación de la piel a través del signo del pliegue). El estado de hidratación de la piel y de las membranas mucosas ayuda a detectar irregularidades de líquido en el cuerpo. 8. diuresis. TERMORREGULACIÓN Temperatura: Temperatura normal: • Bajo 37º c.axila e ingle: 5 – 10 min • Bajo 37. REGULACIÓN HIDROELECTROLÍTICA Características de la piel. 9. REPRODUCCIÓN • • • • Genitales: constitución. distribución de vello pubiano. higiene.boca: 3 – 4 min. Sin embargo. Ritmo cardiaco: puede verse influenciado en casos extremos cuando se altera la concentración plasmática de potasio y exceso o disminución del volumen sanguineo. si están secas y el dedo no se desliza fácilmente. Diaforesis Edema Orina: características. • Bajo 37. el paciente puede tener una deficiencia de líquido corporal. Un método confiable para evaluar la hidratación de la cavidad bucal es palpar las mucosas de las encías y de las mejillas donde las membranas se unen.recto: 2 – 3 min. presencia o ausencia de secreciones.6ºc. coloración. El turgor de la piel puede evaluarse levantando y soltando una porción de piel especialmente de la región dorsal de las manos.7.3º c. si queda floja y arrugada o carece de tono. hay que tener en cuenta que con la edad se pierde la elasticidad del tejido subcutáneo. Examen mamario Examen testicular FUR. número de embarazos. el paciente puede estar deshidratado. La piel normal regresará de inmediato a su posición original. de hijos nacidos vivos y fallecidos. o si tiene ambas características. los antebrazos o en la región supraclavicular.

www. Universidad Austral de Chile.BIBLIOGRAFIA Perry/ Potter. Editorial Interamericana 1991 Servicio de Salud Valdivia. link: IHH.escuela. Técnica aséptica Vigilancia a exposiciones laborales por accidentes con material cortopunzante contaminado con fluidos corporales Norma de uso de guantes Norma Nº 18 REVISIÓN DE LA GUÍA. Norma Nº 4 Norma Nº 6 Norma Nº 7 Norma Nº 8 Norma Nº 9 Norma de lavado de manos Precauciones Estándar Ex "Precauciones Universales con sangre y fluidos corporales" Normas de Prevención de infecciones al torrente sanguíneo asociado al uso de catéteres endovenosos.html Leer en forma obligatoria Normas de Infecciones intrahospitalarias (IIH): www. “Técnicas y procedimientos básicos de Enfermería”. Instituto de Enfermería.puc.med. Manual de Procedimientos de Enfermería.cl.cl/paginas/Cursos/tercero/IntegradoTercero/ApSemiologia/22_Exa menFisico.ssvaldivia. 2006 Apuntes. 2010 • • • Elizabeth Flores Vinka Yusef Patricia Triviño Vargas 72 .

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