TECNICAS Y PROCEDIMIENTOS BÁSICOS DE ENFERMERÍA ENFA 121 ATENCIÓN DE ENFERMERÍA DEL ADULTO I

Valdivia-2010

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Índice


Introducción........................................................................... 3 Principios básicos de los procedimientos de Enfermería… 4 Principios que rigen la confección de camas hospitalarias…. 6 Confección de camas hospitalarias……………………………. 7 Higiene y confort………………………………………………… 16 Movilización de paciente en cama……………………………… 36 Ejercicios pasivos y activos…………………………………… 43 Punción venosa………………………………………………… 44
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Examen físico del adulto…………………………………………. 50 Bibliografía……………………………………………………… 72

INTRODUCCIÓN

Esta guía de técnicas y procedimientos básicos de Enfermería está dedicada al estudiante que comienza a introducirse en el ámbito de la Enfermería práctica y a la asistencia directa del paciente, cliente y/o usuario. Históricamente, las técnicas se han basado no sólo en conocimientos empíricos transmitidos, sino también en la experiencia o en la intuición. Últimamente, bajo el influjo de la ciencia, muchas han perdido su carácter fundamentalmente empírico. La técnica como tal, implica tanto el conocimiento de las operaciones, como el manejo de habilidades, las herramientas, los conocimientos técnicos y la capacidad inventiva. En nuestra área de asistencia directa hacia el individuo y/o grupo familiar, éstas técnicas de Enfermería, que de alguna manera se presentan descontextualizadas del ambiente hospitalario, ya que se ejecutan en un aula o salas de ejercicio clínico para su estudio y comprensión, deben tener un espíritu que trascienda hacia el momento oportuno de realizarlas, por tanto con el objeto de actuar con capacidad profesional, es indispensable entender los principios en que se basa la práctica de la profesión. 3

 Abandonar la sala del paciente y dirigirse al área sucia de la clínica para dejar el material utilizado. Los instamos a hacer uso de ésta guía y que les sirva para fortalecer sus competencias en el ámbito de la asistencia. Dejar cómodo al paciente al terminar la técnica.  USO DE LA BANDEJA DE PROCEDIMIENTOS OBJETIVOS: Ahorrar tiempo y energía. Mantener la estética y el orden. Comunicar al paciente y solicitar su cooperación.Estos principios implican la aplicación consciente y fundamentada detrás de cada técnica de Enfermería. Facilitar el traslado de materiales para la atención de enfermería. Ejecutar la técnica propiamente tal. Adaptar la técnica a las necesidades alteradas del paciente. Las cuales son: mantener la individualidad del individuo. Cuidar el pudor y privacidad del paciente durante todo el procedimiento. PRINCIPIOS BASICOS DE TODO PROCEDIMIENTO DE ENFERMERÍA         Lavado de manos en área limpia de la clínica. Lavado de manos en la clínica. mantener la privacidad. mantener la homeostasis del paciente o cliente (mantener las funciones fisiológicas).    4 . en la clínica de enfermería. letra clara y resumen del procedimiento realizado. proteger al individuo contra los agentes exteriores de enfermedad.  Registrar en hoja de Enfermería. ayudar al buen morir. Conservar en todo momento los principios de asepsia y antisepsia. Preparar el equipo en la bandeja.

CARACTERISTICAS QUE DEBE TENER LA BANDEJA        Lavable Liviana Con revestimientos no porosa No oxidable No desprendible Lisa Tamaño suficiente para que pueda ser usada en el velador o mesa. CONFECCION DE CAMAS HOSPITALARIAS 5 .

 Las camas hospitalarias jamás se sacuden para evitar la agitación mecánica de aerosoles microbianos y de esta manera evitar las infecciones cruzadas o infecciones intrahospitalarias.  Previo a la confección de camas se debe efectuar un aseo terminal o recurrente de la unidad según técnica. es decir de arriba hacia abajo considerando que la parte de arriba es un área limpia y la parte de abajo un área sucia.  Incluir en la bandeja un paño húmedo. sábana de abajo y el hule con sabanilla. con el fin de evitar girar  Primero se efectúa la base de la cama que incluye colchón.  La bandeja debe colocarse en el velador o mesa del enfermo previa limpieza de este.  La confección de camas debe realizarse céfalo – caudal. 6 .PRINCIPIOS QUE RIGEN LA CONFECCION DE CAMAS HOSPITALARIAS.  Las camas se confeccionan en dos y media vuelta alrededor de la cama en forma innecesaria. una bolsa transparente para la ropa sucia y una bolsa de desechos o según norma. las piezas de ropa deben ir puesta en la bandeja en orden de colocación conforme a la técnica.  Reunir todo el material en una bandeja.

Una vez que se haya retirado toda la ropa de cama sucia hay que lavarse las manos. 4. 2. Colocar la ropa que se va a utilizar para hacer la cama sobre el sillón del enfermo. coger la parte superior de la colcha y doblarla hacia el centro y realizar el mismo procedimiento con el borde inferior. Remeter la sábana en la parte de la cama en la que se quiera realizar la esquina.  El uso de guantes de procedimientos es obligatorio cuando hay manejo de fluidos corporales. 5. A continuación proceder a retirarla. Utilizando ambas manos. se coge ésta por el centro de los bordes superior e inferior. especialmente los pies.  La ropa de cama debe colocarse con los ángulos bien formados de tal forma que no se desarme con el paciente en cama y no se enfríe. Para quitar la sábana de abajo hay que seguir el mismo procedimiento empleado para la sabanilla. Las esquinas se doblan en forma de ángulo. 7. doblándola por el centro. ordenar y guardar.  Antes de sacar la ropa de cama usada coloque la bolsa de ropa en el respaldo de la silla. 3. La frazada y la sábana superior se retiran de igual forma que la colcha. se introduce sin airearla en la bolsa que se ha preparado para echar la ropa sucia.   Al final del procedimiento retirar el material. El procedimiento incluye acomodar los elementos del paciente en el velador. CONFECCION DE CAMAS Técnica para hacer la cama desocupada Colocación de la sábana de abajo 1. En caso de que no se vaya a volver a colocar. 6. Seguidamente se procede a remeter los lados. El procedimiento a seguir para realizar la esquina del ángulo es el que a continuación se detalla: 1. Debe haber especial preocupación por dejar bien estirada la sábana de abajo y sabanilla para no producir lesiones en la piel del enfermo causada por el roce. Para quitar la sabanilla. A continuación se extiende la sábana de abajo sobre la cama de tal manera que no queden ni pliegues ni arrugas que puedan contribuir a la formación de úlceras por decúbito y a que el enfermo se sienta incómodo. 7 .

Levantar la sábana para formar un triángulo. nunca debe dejarse en la cama de otro paciente o sobre la mesa donde el paciente se alimenta. Traer hacia abajo la parte superior del triángulo. Una vez hecho el aseo de la unidad se traslada la ropa de cama a una silla o al respaldo de la cama. Funda de almohada.2. Mantener la higiene y estética del recinto hospitalario. ACTIVIDADES: 1. 4. CONFECCION DE CAMA CERRADA DEFINICION: Es el procedimiento mediante el cual se confecciona la cama del paciente con el fin de ofrecer confort y seguridad al paciente. 8 . 3. Remeter la parte que queda debajo del colchón. Proporcionar comodidad y protección al paciente. Cubrecamas. OBJETIVOS: • • EQUIPO: • • • • Sábanas. Sabanilla (en caso de existir).

5. EQUIPO: • Sábanas. Se colocan las frazadas y el cubrecama con la misma técnica empleada para las sábanas. • Funda de almohada. ACTIVIDADES: 1. • Mantener la higiene y estética del recinto hospitalario. 6. con el paciente en ella. Se dispone la sábana de abajo extendiéndola hacia los pies.2. se va a los pies y se repite la misma operación. Coloque la sabanilla bien centrada en la cama. de forma que mientras uno hace su parte de la cama el otro sostiene al enfermo OBJETIVOS: • Proporcionar comodidad y protección al paciente. La cama ocupada se debe realizar entre dos profesionales de Enfermería que se colocarán cada uno a un lado de la cama. se hace el ángulo y se fija. CAMBIO DE ROPA DE CAMA CON PACIENTE EN CAMA DEFINICION: Es el procedimiento mediante el cual se confecciona la cama del paciente. debido a que sus condiciones no permiten que se levante. para luego fijar las sábanas en toda su extensión. con el fin de ofrecer confort y seguridad al paciente. se le debe hacer la cama con él acostado y manteniendo una alineación corporal adecuada y cómoda. Cuando el enfermo deba guardar reposo absoluto o se encuentre incapacitado para levantarse. Informe al paciente sobre la actividad a realizar y solicítele su colaboración. Se va a la cabecera y se centra. Se le coloca la funda limpia a la almohada y se ubica en la cama. Lávese las manos y deje ordenado la unidad para el ingreso de otro paciente. 9 . luego se dobla el cubrecama en su parte superior por sobre las frazadas doblando la sábana de encima sobre éste. • Sabanilla. Se coloca la sábana de arriba. 3. 4. se centra en la cabecera de la cama y se introduce por debajo del colchón haciendo un ángulo. se extiende hacia los pies. • Cubrecamas.

Ubique el equipo en la unidad y proceda a asear la silla. 8. Asee la parte expuesta del hule si lo hay y ubíquelo en el respaldo del catre o en la silla. ASEO DE UNIDAD Y CAMA ABIERTA. Limpie el colchón y de lo vuelta. Colóquele la funda limpia a la almohada y ubíquela en la cama. 9. doble la sábana inferior y enróllela por debajo del paciente. al mismo tiempo que desliza las sábanas limpias. frazadas y sábanas de arriba. 4. Limpie los respaldos del catre. 4. procurando que ésta quede centrada. procurando que esta quede sin arrugas. Objetivo: Equipo: Bandeja con: a) 2 paños de aseo. 8. 5. traccione la cubierta hacia la cabecera y proceda a limpiar la colcha. Distribuya el contenido de la almohada y almohadón. 10. 3. Acomode al paciente. 2. luego limpie y retire la sabanilla. ahora doble el extremo superior de la sábana sobre el cubrecama. Cambio de ropa de cama. luego solicite al paciente que se movilice hacia un lado de la cama. Fije el extremo inferior de las sábanas. Retire el cubrecama y frazadas. Proceda a retirar la sábana superior sucia mientras ubica la sábana limpia sin descubrir completamente al paciente. c) Dispositivo para desechos. 9. Solicítele al paciente que se movilice hacia el otro lado de la cama y termine de retirar la sábana sucia a la vez que estira y fija la sábana limpia. doble el extremo superior del cubrecama por sobre las frazadas. 5. termine el aseo del hule. Desprenda la ropa de cama y retire la almohada. Lávese las manos y registre el procedimiento en la hoja de enfermería. 3. 7. 12. . Coloque la sabanilla bien centrada en la cama. 7. frazadas y cubrecama por debajo del colchón. Procedimiento: 1. Lávase las manos. Limpie la sábana de abajo y retírela. Ubique las frazadas y el cubrecama de tal forma que quede centrada. 6. 6. Elimine la ropa de cama sucia en el lugar destinado para la ropa sucia. adapte las fundas y ubíquelos en la silla. 11. 10 Efectuar aseo de la unidad del paciente. b) Tiesto chico con agua. Retire la colcha. Suelte la ropa de cama.2.

céntrela e introdúzcala por debajo del colchón. Traslade la muda de ropa de cama. 2. (siempre que la sábana lo permita). haga ángulo y fíjela. 2. ordénelo y guárdelo. Haga la cama igual que el procedimiento en cama cerrada. 3. Vaya al lado opuesto y termine la base de la cama. La colcha dóblela a la cabecera por sobre las frazadas doblando la sábana por sobre ambas. 4. Equipo Bandeja con: Muda de ropa de cama completa. Procedimiento 1. 1. colchón y almohada. Registre CAMA CERRADA Objetivo: Preparar la unidad para un nuevo ingreso. Coloque la sábana de encima. 3. en toda su extensión. vaya hacia la cabecera. extiéndala hacia los pies céntrela e introdúzcala por debajo del colchón. Lávese las manos. Coloque las frazadas y colchas con la misma técnica empleada para las sábanas. céntrela e introdúzcala por debajo del colchón. Cuidado posterior del equipo. límpielo. haga ángulo y fíjela. 5. (siempre que la sábana lo permita) Vaya a la cabecera y centre la sábana. previamente preparada a la unidad.10. Realice lo mismo hacia los pies de la cama. Disponga la sábana de abajo en el tercio superior de la cama y extiéndala hacia los pies. Retire el equipo. Revisar condiciones físicas de la cama. después de haberse efectuado el aseo concurrente de la unidad. haga ángulo y fíjela. 11. La sábana bajera debe quedar más larga de arriba que de abajo. realice lo mismo en la cabecera 11 . para enseguida fijar la sábana por este lado. Lávese las manos. Coloque la sabanilla en el tercio medio de la cama y fíjela por debajo del colchón. 6. extiéndala hacia los pies. 12. Coloque la sábana de encima.

2. 8. Lávese las manos. si las condiciones así lo permiten. Termine la técnica con lavado de manos. 3. Mantener abrigo y protección del paciente durante el desarrollo de procedimientos prolongados en área de su cuerpo. Paño de aseo seco. 7. Por último ponga la colcha tratando de que cubra totalmente las frazadas y que cuelgue libremente a ambos lados de la cama. CAMA PARTIDA O CAMA EN 2 TIEMPOS Objetivos: 1. Coloque las fundas a la almohada y almohadón y dispóngalos en la cama. 3. 9. Bolsa de desechos. Vaya al lado opuesto y termine la cama.siempre que el largo de la sábana lo permita y luego fíjela en toda su extensión por este lado. 2. Suelte la ropa de cama. Biombo. 4. 10. Realizar examen físico cefalo-caudal. Coloque las frazadas en la misma forma cuidando que la primera quede a nivel del borde del colchón a la cabecera y la segunda unos treinta cms más abajo. coloque el biombo. Informe al paciente el procedimiento a realizar. Cierren las puertas y ventanas. Procedimientos: 1. 12 . 5. Prepare la bandeja con el equipo y llévelo a la unidad el paciente. 2. 3. Equipos: Bandeja con 1. Proteger la intimidad del paciente al efectuar técnicas o procedimientos a nivel perineal o genital.

Palangana o riñón para el paciente que debe quedar en el velador. 5. 8. Muda de ropa completa. 10. Paño húmedo para aseo. CAMA DE ANESTESIA Objetivos: Recibir a pacientes provenientes de pabellón o aquellos que se le ha realizado algún procedimiento que necesita anestesia. Hacer la cama dejando cómodo al paciente. Registre en la hoja de enfermería.6. Procedimiento Retire la ropa sucia de la cama del paciente. 3. 2. Lávese las manos. doble solo el cubrecama hacia los hombros) 7. 9. Equipo: Bandeja con: 1. 11. Lávese las manos. Doble la cubrecama y la primera frazada por la mitad hacia los hombros (de existir una sola frazada. Doble la segunda frazada junto con la sábana superior por la mitad hacia los tobillos (sin tocar los pies). Bolsa para ropa sucia. 1 hule y sabanilla extra si es necesario. 2. coloque una segunda sabanilla en el tercio superior o inferior si es necesario. 13 . 1. 4. proceda a hacer la base de la cama con su respectiva sabanilla. Ubique el equipo en la unidad. En estos momentos el paciente está en condiciones para que se realice la técnica requerida.

y después volver a doblar hasta llegar al final de la cama. Cuando llegue el paciente cúbralo con sabanas. Coloque sabanas tibias y disponga la almohada entre los barrotes del catre. b. desdoble la ropa cama. En aquellas situaciones donde se desconozca por donde se va a trasladar al paciente. La tercera forma consiste en tirar del extremo de la ropa de cama hacia los pies. Fije la cubierta de la cama por debajo del colchón en el lado opuesto al que va a entrar el paciente. fije los ángulos y termine la cama. 7. Termine la cama a la cabecera y doble a los pies a nivel del borde del colchón la sábana por sobre las frazadas y colcha. En abanico o fuelle. 6. 10. Registre Formas de abrir la cama para la recepción del enfermo Cama desocupada La cama desocupada se puede abrir de tres formas diferentes: a.3. Lávese las manos. cubra al paciente. hasta que quede descubierta la mitad de la cama. 8. tenemos que coger los dos extremos del embozo o dobladillo y doblarlos hacia los pies de la cama para luego volver a subirlos hacia la mitad de la cama en sentido inverso. doble la cubierta de la cama en sobre ambos lados. Disponga la sábana de encima sin fijarla. Para ello se procede a doblar dos veces en el mismo sentido el extremo superior de la cama correspondiente aliado por donde va a entrar el paciente. 4. lo mismo se hace con las frazadas y las colchas. Una vez el paciente en la cama déjelo cómodo en la posición adecuada. 5. Para abrirla de esta forma. En punta. dóblela sobre el otro lado siempre a nivel del borde del colchón. c. 9. 14 .

ya que cubre totalmente su superficie. 2. 3.HIGIENE Y CONFORT Fundamentos del procedimiento La misión fundamental de la higiene es mantener la piel en adecuado estado de limpieza. 15 . secreción y absorción. El tejido subcutáneo o hipodermis. Podemos considerar a la piel como el mayor órgano del cuerpo. La dermis o corion. para que así ésta pueda desarrollar de forma óptima sus funciones de protección. Otro propósito del baño lo constituye el bienestar físico y psicológico que siente el enfermo después de este cuidado. La epidermis (capa externa). En su composición se destacan tres capas: 1.

a la temperatura. Colabora en la producción de las vitaminas C. La piel y las membranas mucosas se consideran la primera línea de defensa del organismo. 5. al contacto y a la presión. 3. gracias a la presencia en ella de receptores nerviosos que son sensibles al dolor. Segrega sebo.La piel tiene cinco funciones principales: 1. evitando el paso de microorganismos perjudiciales. Regula la temperatura corporal. que tiene cualidades antibacterianas y antifúngicas. Higiene en el adulto • Atención a las necesidades de higiene del adulto Entre los hábitos y estilos de vida saludables figura la higiene adecuada de las personas. 16 . 2. 4. A y D. Transmisora de sensaciones. Protege a los tejidos subyacentes de que se deshidraten y de las lesiones.

Por eso se explica igualmente la importancia de los cuidados de limpieza y la necesidad de aseo en los genitales varias veces al día. un litro de líquido. ojos.Esta higiene tiene como base para su desarrollo una evaluación sanitaria adecuada y la existencia de los medios necesarios para su desarrollo. pero resulta impermeable para el agua. ya que los cuidados de limpieza se efectúan con objeto de que la piel cumpla eficazmente sus funciones: La respiración. • La absorción. al contrario que las mucosas. que producen picor y lesiones cuando la persona se rasca. Sin higiene personal corporal. asegurándole una higiene perfecta. genitales. recae en el profesional de Enfermería. La piel respira por los poros. los tejidos de la piel están mal nutridos (diabetes. obesidad.) y las soluciones alcohólicas. En ciertos casos extremos puede aumentarse esta cifra considerablemente. La piel absorbe muy fácilmente las grasas asimilables (pomadas. En las personas enfermas (hospitalizadas o no) la higiene adquiere una importancia grande en cuanto pasa a depender. la falta de higiene corporal puede facilitar la aparición de parásitos.) y predispuestos a infecciones. etc. cabellos. La secreción. la higiene de los pacientes enfermos. en gran medida. más o menos. El aseo ejerce además un papel importante en la protección contra la invasión microbiana. • • Higiene de la piel La piel sucia de orina o excrementos corre el riesgo de macerarse e infectarse. Así. Por último. En la persona enferma la higiene debe hacerse más minuciosamente que en un individuo sano. su papel consiste en dejarlo en las mejores condiciones de defensa posible. Esto explica la sed de los enfermos con fiebre alta. etc. El profesional de Enfermería es el responsable de la limpieza del enfermo. • Concepto de higiene general y parcial La higiene es una suma de procesos que permite una mejor defensa de la piel contra las enfermedades. oídos. En algunas enfermedades. lo que exige una serie de atenciones a las necesidades de los pacientes en cuanto a la higiene corporal (piel). que absorben las soluciones acuosas. Para que la piel cumpla sus funciones con normalidad es necesario desembarazarla de la suciedad. del grado de invalidez o de las capacidades para realizarla. Mediante las glándulas sudoríparas la piel elimina en 24 horas. y que no la deja respirar o absorber los medicamentos por vía tópica. sobre todo hospitalizados. La piel puede también eliminar productos tóxicos e irritantes. etc. que se están deshidratando. la enfermedad es más grave ya que el organismo se hace menos resistente. que es la mezcla de las secreciones y el polvo. 17 .

etc. Posición sistemática del enfermo. 18 . debemos referirnos a los mismos principios que tratan del enfermo. Sólo con una buena limpieza e higiene se consigue que la piel realice sus funciones con normalidad y no se produzcan infecciones bacterianas. Refrescar al paciente. Moverlo con suavidad. etc. Preparación del material. La Técnica Se actuará con método durante el aseo. descubrir sólo la región a limpiar y cubrir el resto del cuerpo. Evitar el resfriado. Actuar rápidamente para disminuir el riesgo de cansancio. ropas sucias. 2. Secar después de los cuidados y recalentarlo si se ha enfriado. la técnica y el material: El enfermo • • • • • • Tener en cuenta el pudor de la persona. pues a nadie le gusta mostrar su desnudez en esas circunstancias y ante personas extrañas.Con un correcto aseo del paciente se pretende: • • • • Conservar el buen estado de la piel. Se limpiará cada zona del cuerpo una a una. la más cómoda posible. Protección del enfermo y de la cama. Reinstalar cómodamente a la persona. si se realiza el baño o ducha con agua fría. reduciendo al máximo los movimientos. Evacuación de las aguas. que se instalará al alcance de la mano. a excepción del lavado. para que sienta sensación de confort y bienestar. 6. Volver a poner todo en orden. Para esto. La secuencia de los gestos seguirá este orden: 1. Los cuidados se administrarán desde la derecha. Trátese del aseo completo o del aseo de una zona del cuerpo. 4. 3. 5. eliminando la suciedad y el sudor. que se hará desde arriba hacia bajo. Estimular la circulación sanguínea. Reducir la temperatura corporal en caso de fiebre.

El material • • • • Los elementos de protección: hule. coincidiendo al mismo tiempo con el cambio de sábanas de la cama. manta de baño. • Pijama o camisón. Técnicas de baño asistido A) Baño en bañera o ducha En estos casos el paciente no necesita ayuda o ésta será mínima. Los elementos de evacuación: orinal plano o cuña. • Jabón o gel. bien en la bañera si se puede y si no es Transporte de material de lencería así. crema hidratante. ropa de cama. sábana pequeña. Normas generales para el aseo 19 . esponjas. pero de una manera más simplificada. El aseo completo y el baño • • • Lavado de pies. • Bata. etc. en la cama. jabón. jarra. la temperatura de la habitación y las corrientes de aire. por la mañana. etc. palangana. como mínimo. todos los días no se lavan los cabellos. Los elementos de recambio: ropa del enfermo. Lavado de cabellos. una vez a la semana. • Zapatillas. diario. etc. una vez al día. B) Baño completo en la cama Se debe realizar tantas veces como sea necesario pero. agua. Baño de limpieza. como ya se ha dicho. El aseo diario es aquel que se realiza todos los días. guantes. Los elementos de lavado: toallas. en principio diario. etc. Cualquiera que sea el aseo que se practique y sobre todo si es completo deberá vigilarse. es decir. Sólo habrá que proporcionarle el material: • Toalla: Dos. 1. bolsa para la ropa sucia o cubo.

El aseo se realiza por partes. Brazos y manos 20 . • Alcohol. cepillo y secador para el pelo. manteniéndolo desnudo el menor tiempo posible. para limpiar los párpados (una para cada ojo) desde el ángulo interno al externo. cepillo y seda dental para la boca. • Material para el lavado: Toallas (2). • Gasas y pinzas de Kocher y de Duval. 2. 3. cuello y orejas Se moja una tórula en el agua. enjuague y secado antes de pasar a la zona siguiente: • En todos los pasos a seguir se colocará la toalla de forma que proteja la almohada o la cama. • El orden de lavado es el siguiente: Cara. Temperatura del agua para el baño entre 37-40° C.• • • • • • • Evitar que en la habitación haya corrientes de aire. Preparar el material necesario y tenerlo a mano. esponja. Procedimiento Para hacer el baño en cama. haciendo enjabonado. entremetida. secándolos con otra toalla. peine. • Tijeras de punta roma para uñas. • Retirar la colcha y la manta de la cama. • Cuña. completo. seguidamente el pabellón auricular y posteriormente el contorno de la boca y aletas de la nariz. Finalmente cara y cuello. Material necesario para el aseo del paciente • Material de protección: Hule. cogiéndola con las pinzas (opcional para coger la tórula). Lavar cada zona del cuerpo una vez. manta de baño y biombo si fuese preciso. • Pasta de dientes. • Champú. La temperatura ambiental adecuada es de 24° C aproximadamente. se procede de la siguiente manera: • El enfermero debe lavarse las manos previamente. Colocar al paciente en la posición más cómoda posible. • Jabón desinfectante. palangana con agua caliente (45°C). Fomentar el autocuidado siempre que el usuario pueda colaborar. Procurar preservar la intimidad del paciente. • Jarra con agua. si ello no es posible suplir su falta de autonomía. Tapar al enfermo con una manta de baño.

después del baño se le cambia el pijama o camisó Higiene del paciente en cama a) Higiene de la boca 1. Espalda y nalgas Colocar al paciente en decúbito lateral con una toalla extendida a lo largo de la espalda. Se hace con agua y un antiséptico no irritante. • Solución antiséptica. Genitales externos Se le coloca una cuña debajo del periné con las piernas separadas y flexionadas. se retraerá el prepucio para limpiar el glande y el canal balanoprepucial. Se lavan las axilas. después de limpiar los pliegues inguinales y el escroto. Se trata de evitar el arrastre de gérmenes del ano hacia los genitales. En el enfermo/a consciente Material necesario • Toalla. Meter las manos del paciente en un recipiente con agua caliente. Primero se lava un miembro siempre de arriba hacia abajo y después se hace lo mismo con el otro. terminando con el ano. El lavado se hace también de arriba hacia abajo. en lugar de jabón. Abdomen Proceder igual que en todas las partes descritas. • Cepillo y seda dental. • Pasta dentífrica. Tórax En las mujeres lavar y secar bien el pliegue submamario. Hay que secar muy bien los pliegues interdigitales. La higiene de los genitales se hace siempre en la dirección de genitales a región anal y nunca a la inversa. para facilitar la limpieza y el cortado de las uñas. 21 . Extremidades inferiores Se le coloca el pie en un recipiente con agua como ocurría con la mano. sobre todo en las mujeres. • Vaso. Si es hombre. Para limpiar la zona pectoral hay que tenerla descubierta el menor tiempo posible o bien hacerlo por debajo de la toalla que la cubre. • Batea. • Riñón.Se coloca una toalla debajo y se lava de arriba hacia abajo.

pasta dentífrica. Procedimiento • Colocar al paciente en decúbito lateral o con la cabeza girada a un lado. etc. lengua y paladar. Si no se vale por sí mismo. b) Aseo perineal 22 . Si no puede incorporarse colocarlo en decúbito lateral a un lado de la cama. • Si el paciente se vale por sí mismo. • Pinzas de Kocher. Ej. • Secarle bien los labios con una gasa y. • Después se limpia la prótesis con un cepillo especial. Para hacerlo hay que auxiliarse del baja lengua. a continuación. seda dental si es necesario. 1.• Gasas. • La gasa se cambia después de limpiar cada zona diferente. • La prótesis se coge con una gasa y se coloca en un vaso con agua y a continuación se hace la higiene de la boca de la forma indicada. • Lubricante (vaselina). • Riñón. Las gasas usadas se van depositando en la riñón. • Con las pinzas se sujetan las gasas y a continuación se mojan en un antiséptico. ponerle lubricante para que no se resequen. Procedimiento • Si es posible hay que sentar al paciente en la cama. En el enfermo/a inconsciente Material necesario • Toalla. se mete en una solución desinfectante en un vaso. quitando previamente la almohada.: Después de limpiar los dientes. batea y vaso. debe hacerlo el/la enfermera. Usar cepillo. después de limpiar la lengua. • Baja lengua (depresor lingual). • Gasas. se cepillará él mismo los dientes y se los enjuagará con agua o una solución antiséptica. • Si el paciente lleva prótesis dental no fija. • Se procede con ellas a la limpieza de dientes. el/la enfermera debe ayudarle a quitar la con los guantes puestos. • Se coloca debajo de su cara una toalla y el riñón. • Solución antiséptica. • Colocarle una toalla alrededor del cuello.

a continuación del secado se procederá a aplicarle crema o aceite emulsionado. los tejidos de las nalgas están amenazados por la maceración y la humedad y el mal olor de la ropa sucia molesta a la propia persona y a los demás. hule. La limpieza de las uñas se realizará para prevenir infecciones y mejorar la apariencia del paciente/cliente y proporcionar sensación de bienestar. colocando un hule pequeño y una sabanilla en la zona donde se va a proceder a la limpieza. Hay un caso particular y es cuando el paciente tiene úlceras en la región sacra o glútea. Se retirará el material excretado con unas gasas o torundas y se procederá al lavado como ya hemos visto anteriormente. colocaremos un hule para no mojar las sabanas. procurando no mojar los apósitos y vendajes que protegen la úlcera. Se protegerá la ropa inferior de la cama. es más conveniente limar las uñas en lugar de cortarlas. guantes. Para realizar este aseo se descubrirá a la persona retirándole la ropa de la cama. En el caso de que el usuario padezca diabetes o trastornos circulatorios. crema de manos y vaselina. repitiéndose la acción con el otro pie. pero si no las tiene.El aseo perineal merece un capítulo aparte por ser de gran importancia. posteriormente se aclarará y se secará insistiendo en los espacios interdigitales. En ese caso no se usará el orinal plano ni se aclarará con un chorro de agua. 23 . Se protegerá la ropa inferior de cama con un hule y una sábana. este baño no se podrá realizar. Si está encamado se le protegerán los talones con algodón y vendas. para limpiar las uñas de las personas encamadas. c) Aseo de los pies El baño de pies también merece especial atención ya que es una parte del cuerpo que tiene gran cantidad de glándulas sudoríparas y por otra parte corren gran riesgo de ulcerarse si no se asean con frecuencia y no se observan diariamente los cambios que se puedan producir. productos para eliminar el esmalte de las uñas. cubriéndole previamente las extremidades inferiores y el tórax del paciente con una manta de baño. Se elimina el esmalte de uñas si la persona lo desea o es necesario para la realización de algún otro procedimiento. cambiando el agua de la palangana. lima o tijeras. Seque con una toalla y corte la uña de manera recta. Se necesitara una palangana con agua tibia (más o menos 40º C) toalla. sino que se aseará con tórulas empapadas en agua jabonosa y se aclarará con tórulas humedas. Si tiene úlceras. dado que una persona enferma corre el riesgo de ensuciarse el resto del cuerpo con fluidos de la zona genital. Se pedirá al paciente que doble la pierna introduciéndole el pie hasta el tobillo en una palangana con agua tibia (comprobando antes la temperatura) ligeramente jabonosa para dejarlo unos instantes.

ASEO MATINAL PARCIAL DEFINICION: Son los procedimientos de enfermería que se le realizan al paciente para mantener su aseo mientras se encuentra hospitalizado. OBJETIVOS: • Mantener limpio y cómodo al paciente. • Promover hábitos higiénicos. EQUIPO: • • Lavatorio con agua tibia. 24 . • Prevenir aparición de infecciones en el paciente. Toalla o sábana.

4. Biombo. 6. 7. 8. Ubique la toalla sobre la almohada y proceda a peinar el cabello. Se realiza por lo general después de haber controlado los signos vitales del paciente a primera hora de la mañana. Ofrézcale la chata al paciente. siempre que su condición lo permita. Bolsa de desecho. Si el paciente tiene aceite emulsionado y/o colonia aplíquelos en su cuerpo. Coloque al paciente una camisa limpia y proceda a hacer la cama. ACTIVIDADES: 1. proporciónele privacidad. manos. • Promover hábitos higiénicos.• • • • • Equipo para aseo bucal. 11. 3. Retire la almohada del paciente. • Lavatorio y jarro. Útiles de aseo. 14. 25 . Complete el baño con aseo genital. 9. 5. Proporciónele los útiles para aseo bucal y ayúdelo si lo necesita. 12. OBJETIVOS: • Otorgar comodidad al paciente. 10. 2. cuello. 15. Lávese las manos. Ubique al paciente en posición decúbito lateral y limpie la espalda. Explíquele al paciente el procedimiento a realizar. tronco. brazos y axilas del paciente. Lave y seque el tórax por debajo de la toalla. 13. EQUIPO: • Bolsa de polietileno. Cubra al paciente con la toalla y doble la cubierta de la cama hacia los pies a la altura de la cintura o la cadera. Ordene el material utilizado y registre el procedimiento en la hoja de enfermería LAVADO DE CABELLO EN CAMA DEFINICION: Es un procedimiento de enfermería en el cual se realiza el lavado de cabello del paciente en cama. Retire la camisa de dormir. Guantes de polietileno (palmetas). orejas. colóquese los guantes y proceda a lavar el rostro.

si es posible saque el respaldo de la cama para que la cabeza del paciente quede al borde de la cama. 3. 10. 5. 2. Si la condición del paciente lo permite siéntelo. Repita la aplicación de shampoo y el enjuague si es necesario. lávese las manos y registre el procedimiento en la hoja de enfermería. 6. déjelo cómodo. Ayude al paciente a sentarse. friccione el cuero cabelludo hasta obtener abundante espuma. retire la bolsa de polietileno y con la toalla haga un turbante. dejándola caer desde el jarro poco a poco. Moje el cabello con agua tibia y luego aplíquele shampoo o jabón. Toalla o sábana. 7. Peine al paciente. retire el material utilizado. quite el algodón de los oídos. Coloque la bolsa alrededor del cuello del paciente. 4. retire la toalla y sacúdala dentro del recipiente. 26 . Proceda a desenredar el cabello del paciente con una peineta. colóquele una toalla alrededor del cuello de manera que proteja los hombros y el cuerpo del paciente. ordene la unidad. seque el cuello y frente. proteja los oídos con algodón. 11. Retire la almohada y coloque al paciente en posición decúbito dorsal.• • • Shampoo o jabón. Peineta ACTIVIDADES: 1. Si el paciente lo prefiere protéjale los ojos con un paño. Coloque una segunda toalla o una sábana sobre los hombros del paciente de tal forma que el cabello caiga sobre ella y proteja además parte de la almohada. La bolsa de polietileno debe colgar por debajo de la cabeza y su extremo terminal debe quedar dentro del lavatorio que se ubica en el piso justo debajo de la cabeza del paciente. Informe al paciente sobre la actividad a realizar. 9. Seque el cabello con la toalla. Escurra el exceso de agua del cabello del paciente. Enjuague el cabello con abundante agua tibia. 8.

ASEO DE CAVIDADES DEFINICION: 27 .

3. EQUIPO: Algunas soluciones de uso corriente a utilizar: • Suero fisiológico • Agua bicarbonatada al 5%. 2. con tórulas humedecidas introduciéndolas en forma de tirabuzón. Depósito para eliminar los desechos. Bandeja que contenga: Guantes de procedimiento. limpie el pabellón de la oreja. 4. Proceda a asear el conducto auditivo externo. con la solución a usar. Tome una tórula redonda humedecida con la solución a usar. 2. luego (si es posible) pida al paciente que cierre los párpados. limpie primero la secreción acumulada en el ángulo interno del ojo y deséchela. Proceda enseguida a limpiar los ojos desde el ángulo interno hacia el externo. Dar confort al paciente. Lavado clínico de manos. Un frasco con tórulas redondas y alargadas. Riñón. Lavado clínico de manos. Lubricantes a usar: • Vaselina líquida. Una pinza o palitos para tórulas. En el caso de indicación de colirio o pomada oftálmica. Evitar infecciones. OBJETIVOS: Limpiar las cavidades. Repetir el procedimiento hasta lograr un aseo prolijo del ojo.Limpieza que se realiza en las cavidades con el fin de prevenir la contaminación de esta zona con microorganismos patógenos que puedan llegar a producir una infección. Oídos: 1. haga inclinar la cabeza al paciente ligeramente hacia atrás. ACTIVIDADES: Ojos: 1. traccione el párpado inferior hacia abajo dejando caer la gota en el centro de él. Lubricante. Toalla. 28 • • • • • • • . haciendo hincapié en los pliegues y región retroauricular. 3. Prevenir la sequedad y formación de úlceras. Tome una tórula alargada humedecida.

ASEO GENITAL DEFINICION: Limpieza que se realiza en la zona genital con el fin de prevenir la contaminación de ésta con microorganismos patógenos que puedan llegar a producir una infección. repetir esto las veces que sea necesario. 4. y finalmente lengua desde la base hacia el extremo. Lavarse las manos. Tome una tórula alargada humedecida. 2. 3. 3. arrastrando el material saburral que contenga. 2. Si es necesario puede usarse para esto tórulas con lubricantes. 4. con la solución a usar. Proteger el pecho del paciente con un paño de aseo o toalla. Lubricar los labios. introdúzcala suavemente en la fosa nasal en forma de tirabuzón. 29 . Nariz: 1. 5. tratando de reblandecer la mucosidad y eliminarla. Lavado clínico de manos. sumérjala en la solución a usar. haciendo uso del mismo tipo de tórulas. 6. Registrar los procedimientos realizados en la hoja de enfermería. Boca: 1. Repita el procedimiento hasta lograr un aseo prolijo de ambas cavidades.4. Limpie con movimientos circulares la mucosa de la cavidad bucal y encías: partiendo desde el vestíbulo. luego paladar y base de la boca. Lubricar las fosa nasales. que puedan haberse depositado en ellos. en toda su superficie. escúrrala y proceda a asear los labios desprendiendo las secreciones. Tome una tórula redonda con la pinza.

Ocupe una sola tórula y elimínela en la bolsa de desechos. Ayude al paciente a flectar las piernas y separar las rodillas. Vierta el resto de la solución jabonosa sobre la vulva separando al mismo tiempo los labios mayores. Retire el material y deje cómodo al paciente. Ubique la toalla debajo de la pelvis para proteger la ropa de cama. Doble la ropa de cama a nivel de los muslos. Guantes de procedimiento. 3. Registre el procedimiento en la hoja de enfermería. EQUIPO: Jarro con agua tibia jabonosa (jabón triclosán al 0. 4. póngase los guantes y coloque la chata. Ubique sobre la toalla el jarro con solución jabonosa y la bolsa para desechos. Seque la zona delicadamente. Informe al paciente sobre el procedimiento a realizar y déle privacidad. Vacíe agua sin jabón sobre la vulva hasta sacar toda la solución jabonosa. Tórulas de aseo genital. 30 . Papel higiénico. Lávese las manos.OBJETIVOS: Mantener al paciente cómodo y promover la higiene personal. 2. Disminuir el riesgo de contraer infección durante procedimientos invasivos (cateterismos). Separe los labios mayores y limpie con un movimiento suave y seguro de arriba hacia abajo. Limpie cuidadosamente con una tórula cada pliegue inguinal. Toalla. Chata. Biombo. Jarro con agua tibia para enjuagar.5%). En caso de mujeres: Vacíe sobre la vulva una parte del agua jabonosa a fin de eliminar por arrastre o reblandecer secreciones. Bolsa para desechos. Prevenir infecciones durante la hospitalización. ACTIVIDADES: 1.

Seque la zona delicadamente. facilite el material e instrúyalo para que lo efectúe correctamente en el baño. Vacíe el resto de la solución jabonosa sobre los genitales y luego enjuague con agua pura.En caso que sea varón: Vacíe sobre los genitales el agua jabonosa. Retraiga el prepucio y limpie con movimientos rotatorios el glande y la zona balanoprepucial utilizando una tórula. Registre el procedimiento en la hoja de enfermería. Retire el material y deje cómodo al paciente. NOTA: Si el paciente esta en condiciones de realizar por sí sola esta atención. Retírese los guantes. 31 .

4.POSICIONES BÁSICAS DEL PACIENTE EN CAMA Fundamentos básicos del procedimiento Se conocen como posiciones básicas del paciente encamado. Para ello el profesional de Enfermería debe cuidar que: • Las sábanas estén limpias.. • Proporcionar comodidad al paciente. debido a la acción de la gravedad y al propio peso (úlceras por decúbito). • Ropa limpia para cambiar la cama. • Las piernas estén estiradas y los pies formen ángulo recto con el plano de la cama. b. Posición mahometana o genupectoral. Posición de Sims o semi prono. c. mesa de exploraciones. • Protectores de protuberancias si fueran necesarios. • Las zonas de mayor presión corporal estén protegidas. Para realizar los cambios posturales se necesitan los siguientes materiales: • Almohadas y cojines. Decúbito prono. camilla. 32 . 5. Decúbito lateral izquierdo o derecho. Posiciones de decúbito: a. • Evitar que la ropa que cubre la cama roce la piel y llegue a producir lesiones. • Férulas. Posición de Fowler. Decúbito supino o dorsal o posición anatómica. que son de interés para el manejo del Enfermo por el personal sanitario y de manera especial por los profesionales de Enfermería. secas y bien estiradas. Los cambios frecuentes de postura en los pacientes encamados tienen como finalidad: • Evitar la aparición de isquemia en los llamados puntos de presión. Posición ginecológica o de litotomía. 3. todas aquellas posturas o posiciones que el paciente puede adoptar en la cama. • Prevenir la aparición de úlceras por decúbito. Tipos de posiciones anatómicas Son las siguientes: 1. etc. 2.

33 . mantenida durante mucho tiempo sobre una parte o zona corporal. Sus piernas están extendidas y sus brazos alineados a lo largo del cuerpo. • El eje del cuerpo es paralelo al suelo. evitando que quede aprisionado debajo del peso del cuerpo. Es una posición utilizada para la exploración del abdomen. Las piernas extendidas y los brazos también extendidos a lo largo del cuerpo. El brazo inferior. supino o anatómica: • El paciente está acostado sobre su espalda. Las tres posiciones son fundamentales para los enfermos encamados. al evitar una presión excesiva. • Esta posición se utiliza para las exploraciones de espalda. La cabeza girada lateralmente. El plano del cuerpo paralelo al suelo. • El plano del cuerpo es paralelo al plano del suelo. Las piernas extendidas y los brazos paralelos al cuerpo. ya que los cambios posturales realizados frecuentemente (cada pocas horas) evitan la aparición de úlceras por decúbito. Posición de decúbito lateral izquierdo y derecho: • El paciente se halla acostado de lado. piernas y pies así como para la palpación de las mamas en las mujeres. es decir. El enfermo se encuentra acostado sobre su abdomen y pecho.Posiciones del paciente en cama Posiciones de decúbito Posición de decúbito dorsal. Posición de decúbito prono: • También llamado Decúbito Ventral. está ligeramente separado y hacia delante. el que queda del lado sobre el que se apoya.

Posición de Fowler El paciente se halla semisentado, formando un ángulo de 45°. Las piernas están ligeramente flexionadas y los pies en flexión.

Los enfermos con patologías respiratorias (Enfermedades Pulmonares Obstructivas crónicas) tales como el Asma, Enfisema, Bronquitis crónica, etc., prefieren esta posición para estar en la cama, puesto que facilita la respiración. Se utiliza para exploraciones de cabeza, ojos, cuello, oídos, nariz, garganta y pecho. Es una posición usada muy frecuentemente en las exploraciones de los servicios de Otorrinolaringología.

Posición de Sims También llamada posición de semiprono. Es similar al decúbito lateral, pero el brazo que queda en la parte inferior se lleva hacia atrás y el otro se coloca en flexión del codo. La cadera superior y rodilla del mismo lado están flexionadas. La cabeza está girada lateralmente.

En esta posición se colocan los enfermos inconscientes para facilitar la eliminación de las secreciones. Es una posición frecuente para la exploración del recto, decúbito lateral izquierdo. También se utiliza para la administración de enemas y medicamentos por vía rectal. Para un buen vaciamiento gástrico es decúbito lateral derecho. 34

Posiciones quirúrgicas Son las siguientes: 1. 2. 3. 4. Posición de litotomía o ginecológica. Posición de Trendelenburg. Posición de Morestin. Posición genupectoral.

1. Posición ginecológica También llamada de litotomía. La paciente se halla acostada boca arriba. Las piernas colocadas sobre los estribos. Rodillas y cadera flexionadas. Muslos en abducción. Esta posición es utilizada en ginecología para el examen manual de pelvis, vagina, recto y para la exploración de la embarazada. Es también la posición a adoptar en el parto.

2. Posición genupectoral También conocida con el nombre, aunque menos frecuente, de posición mahometana. El paciente adopta una posición similar a la que adoptan los mahometanos para sus prácticas religiosas. El paciente se coloca boca abajo apoyado sobre su pecho y rodillas. Para colocarse en esta posición primero se arrodilla y luego flexiona su cintura de forma que sus caderas quedan arriba y la cabeza abajo en el suelo. Sirve para exploraciones rectales

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3. Posición de Trendelenburg El enfermo se coloca como en decúbito supino, pero a diferencia de aquella posición, el plano del cuerpo está inclinado 45° respecto al plano del suelo. La cabeza del paciente está mucho más baja que los pies. En esta postura hay que colocar a los pacientes con shock, desmayos, lipotimias etc.

4. Posición de Morestin o antitrendelenburg Es la posición contraria a la anterior en la que el plano del cuerpo está inclinado 45° respecto al plano del suelo pero la cabeza está mucho más elevada que los pies.

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b) Los pies del/la Enfermero/a deben estar separados y las rodillas ligeramente flexionadas. también se puede utilizar la posición de decúbito prono. Para movilizar al paciente encamado hay que tener en cuenta su estado y saber si éste está en condiciones de colaborar o no es posible su ayuda para cambiarlo de postura. d) Cada Enfermero introduce un brazo por debajo del hombro del paciente y el otro por debajo del muslo. frente al enfermo/a. c) Se retira la almohada al paciente. Se lleva a cabo de la siguiente forma: a) Se coloca un Enfermero al lado derecho y otro al lado izquierdo de la cama.MOVILIZACIÓN DE PACIENTE EN CAMA Movilización del paciente imposibilitado en la cama Una de las funciones más importantes del equipo de Enfermería es la de mover y acomodar al paciente en la cama. Se sujeta al paciente y se va levantando con cuidado hasta llevarlo a la posición deseada. A) Cuando el paciente no colabora Cuando no es posible la colaboración del enfermo/a para hacer un cambio postural. Al realizar movilizaciones frecuentes se mejora el tono muscular. Se eleva con cuidado hasta llevarlo a la posición deseada. B) Cuando el paciente colabora 37 . Con una sistemática de cambios posturales frecuentes y buenas posiciones se evitan las ulceras por decúbito. Los cambios posturales se llevarán a cabo cada 2-3 horas. de forma que se sienta confortable y cómodo. hay que hacerlo entre dos Enfermeros. b) El otro Enfermero desliza los brazos a la altura y por debajo de la región glútea. Para ello es necesario cambiar al paciente siguiendo unas posiciones determinadas generalmente los cambios se hacen de decúbito supino a decúbito lateral ya sea derecho o izquierdo. 3 horas es el tiempo máximo que debe estar una persona sin moverse para no desarrollar úlceras por presión. Otra forma de hacerlo es colocándose los dos Enfermeros al mismo lado de la cama. a) Un Enfermero coloca uno de sus brazos por debajo de los hombros del enfermo y el otro brazo por debajo del tórax. la respiración y la circulación.

a excepción de la sábana encimera que quedará cubriendo al paciente. para de esta forma prepararlos para el movimiento y proteger a la vez a los órganos internos de lesiones. 3. de forma que la cabeza de éste descanse en el antebrazo manteniendo el codo doblado. b) Indicarle al enfermo que se agarre a la cabecera de la cama y flexione sus rodillas colocando la planta de los pies apoyada sobre la superficie de la cama. Tirar de la cabeza. En ese momento los brazos del Enfermero deben ayudarle a subir hacia la cabecera. 7. Colocar un pie delante del otro y flexionar las rodillas. d) Pedirle que haga fuerza con sus pies y brazos intentando elevarse. Quitar la ropa de la cama. a) Doblar la sábana en su ancho a la mitad. El Enfermero se ubicará en el lado de la cama hacia donde se moverá al enfermo. c) Colocarla al paciente por debajo. Movilización del paciente con ayuda de una sábana Se realiza entre dos Enfermeros. de esta forma aseguramos el uso del grupo de músculos de las piernas más adecuados durante el movimiento. hombros y tórax del paciente hacia el lado que se quiere mover. de forma que llegue desde el hombro hasta el muslo. Los pasos a seguir son: 1. De esta manera se evita la resistencia al movimiento del paciente y se impide que se lesione el brazo. Colocar el brazo del paciente que se encuentre más cercano a nosotros a lo largo de su tórax. Poner el otro brazo debajo de la curvatura lumbar del paciente. Situar un brazo debajo del hombro más alejado del paciente. 4. Esta posición va a evitar que el paciente se caiga. 5. puede hacerla un solo Enfermero. 2. Tensar los músculos glúteos y abdominales. uno a cada lado de la cama. frente a él y a la altura de su cadera. 6. a) El/la Enfermero/a debe colocarse al lado de la cama del enfermo.Cuando es posible la colaboración del enfermo/a para hacer un cambio postural. b) Hacer un segundo doble en su largo a la mitad. pudiendo mover al paciente hacia cualquier lado de la cama. d) Se enrolla la sábana por los laterales sujetándola cada Enfermero fuertemente. 38 . balanceándose hacia atrás y cambiando el propio peso al pie trasero. e) En la posición anterior puede desplazarse incluso sólo si se encuentra ágil. Procedimiento para mover al enfermo hacia el borde de la cama Su empleo está justificado en todo enfermo que por cualquier circunstancia no coopere. c) El/la Enfermero/a debe colocar sus brazos por debajo de las caderas del paciente.

10. Verificar que el enfermo no se encuentra muy cerca del borde de la cama. dejando únicamente cubierto al enfermo con la sábana de arriba. etc. A continuación flexione el otro brazo del paciente sobre su tórax y coloca la pierna más alejada sobre la más cercana. Si lo está. para realizar la higiene de la zona posterior del cuerpo. Repetir los pasos 6 y 7 tirando de los glúteos. La Enfermera/o debe tensar sus músculos glúteos y abdominales y flexionar sus rodillas. Para mover la zona de los glúteos del paciente. 6. Situarse en el lado de la cama hacia donde se quiere girar al enfermo. 9. Los pasos a desarrollar son: 1. A continuación gire al paciente hacia usted balanceándose hacia atrás y cambiando el peso hacia el pie trasero a la vez que flexiona su rodilla y baja la pelvis. 8. Colocar una mano sobre el hombro más alejado y la otra sobre la cadera más alejada del paciente. situar un brazo debajo de los muslos y el otro debajo de las piernas. Para mover los miembros inferiores del paciente. 9. 39 . Finalmente proceder a la alineación correcta del paciente y a la colocación de la ropa de la cama. Situar el brazo del paciente que se encuentre más próximo a la Enfermera/o. fuera de su cuerpo. para proporcionar comodidad. hay que moverle hacia el centro. para la ejecución de curas en la misma zona mencionada anteriormente.8. 5. Colocar un pie delante del otro. Procedimiento para colocar al enfermo en decúbito lateral Este procedimiento se lleva a cabo con el objeto de aliviar las zonas de presión potencial desde la posición anterior. poner un brazo debajo de la cintura de éste y el otro debajo de los muslos. 2. 3. Desnudar la cama. 4. 7. Realizando esta maniobra se impedirá que el paciente ruede sobre él. Al tirar hacia adelante del brazo y de la pierna más alejados se facilita que el paciente se vuelva hacia este lado. Repetir los pasos 5 y 6 tirando de las piernas.

2. Tercer Procedimiento Se ejecuta cuando el enfermo coopera. proceder a levantar y mover al enfermo manteniendo las rodillas rectas. 2. Quitar la almohada. con el pie más cercano a la cabecera de la cama mirando en esa dirección y con las rodillas flexionadas. Explicar al paciente el procedimiento. 5. 1. Se requiere sólo un Enfermero. No debemos olvidar que el grupo de músculos que interviene de forma decisiva en el levantamiento del paciente es el de los miembros inferiores. Coger la sábana entre los dos Enfermeros y. Finalmente. a la vez que se levanta al enfermo. A continuación se volverá al paciente hacia el otro lado de la cama y el Enfermero que ahora queda libre terminará de colocar la sábana.Procedimiento para mover al enfermo hacia arriba de la cama Estos procedimientos también se pueden emplear para los cambios posturales. Desnudar la cama. Los diferentes pasos a seguir son: 1. 1. Utilizar el procedimiento del entrecruzamiento de brazos para levantar al paciente y así poder retirar la almohada. Segundo Procedimiento Tiene la misma indicación que el anterior pero se lleva a cabo con la sábana de arrastre. Acostar al enfermo de nuevo e indicarle que flexione las rodillas apoyando los pies en la cama y que se agarre al cabecero de la cama con las manos. Cada Enfermero debe de colocarse a un lado de la cama con el cuerpo girado ligeramente hacia la cabecera de la cama. 3. 40 . 4. 2. Retirar la sábana siguiendo el mismo procedimiento que se ha empleado para colocarla. Cada Enfermero se situará a un lado de la cama. Para su ejecución es necesaria también la presencia de dos Enfermeros o un Auxiliar y un Enfermero. Para la colocación de la sábana se pondrá primero al paciente a un lado de la cama y por el lado que queda libre se colocará la sábana doblada por la mitad. A continuación cada Enfermero colocará su brazo más cercano al hombro del paciente por debajo de éste mientras que el otro lo colocarán debajo de los muslos del paciente. moverlo hacia arriba. lo cual implica que se necesitan para llevarlo a cabo dos Enfermeros. 3. dejando únicamente cubierto al enfermo con la sábana encimera. Primer Procedimiento Se emplea cuando los enfermos no cooperan. 4. 5.

El paso inmediato es pasar nuestro brazo más cercano a los hombros del enfermo por debajo de ellos. Seguidamente le metemos por debajo de la axila la mano que tenemos libre. Esta posición mejora el equilibrio y previene la torsión de nuestro cuerpo. Una vez que el enfermo se encuentra sentado en el borde de la cama. Una vez que se esté preparado. Por ultimo. proceder como en el primer procedimiento. 5. se le coloca la almohada y se le arregla la cama. debemos colocar un pie delante de los pies del enfermo y el otro a un lado. Procedimientos para ayudar a un enfermo a ponerse de pie Cuando el enfermo está acostado en su cama se pueden emplear dos procedimientos: Primer Procedimiento 1. Una vez que el enfermo está sentado en el borde de la cama. a la vez que se le ayuda moviendo su cuerpo hacia la misma. Elevar el segmento superior de la cama hasta conseguir un ángulo comprendido entre 45° y 60°. A continuación proceder a girar las piernas del enfermo hacia nosotros. 5. Con este movimiento prevenimos que el paciente se caiga hacia atrás cuando esté sentado. A continuación nos colocamos en la posición opuesta a las caderas del paciente. Segundo Procedimiento 1. 4. Seguidamente pasar el brazo que se encuentra más cercano al hombro del paciente por debajo del cuello de éste. mientras que el otro brazo lo colocamos sobre el muslo más lejano. El siguiente movimiento consiste en doblar nuestras rodillas para así obtener la fuerza necesaria para levantar de forma suave y rítmica al enfermo. Para facilitar aún más la movilización le indicaremos al enfermo que. 2. mientras que el otro brazo lo situamos debajo de sus muslos. Girar hacia la pierna de detrás de forma que las piernas del paciente se columpien hacia adelante y nuestro peso cambie a la pierna de atrás. 6.3. mientras nosotros realicemos el movimiento. 3. De esta forma la movilización requerirá menos esfuerzo y resultará más fácil. dejándolas caer por el borde de la cama. se le indica al paciente que tire con sus manos hacia la cabecera. 4. 3. 41 . 4. Colocar al paciente en decúbito lateral (el tipo de decúbito lateral debe coincidir con el lado hacia el cual se va a levantar al paciente). Incorporar al paciente aplicando el procedimiento de entrecruzamiento de brazos. se apoye en nuestro hombro. 2.

abductores y aductores. músculos glúteos. rotación interna y externa y circunducción. Los movimientos del pie y sus dedos son: flexión. 4. supinación. AMPLITUD DE LOS MOVIMIENTOS: Cuando el paciente practica ejercicios. Ejercicios activos: Son los ejercicios llevados acabo por el paciente bajo supervisión de la Enfermera. 5. Algunos de estos músculos también ayudan en los movimientos vertebrales permiten el movimientos del tronco. aducción. y de esta forma aumente la fuerza y tono muscular. pronador cuadrado. TIPOS DE EJERCICIOS: Ejercicios pasivos: En éste caso la parte corporal la mueve otra persona diferente del paciente. pronación. Eliminar los movimientos articulares reducidos Conservar y mejorar la fuerza y tono muscular. pero no hace aumentar la fuerza y tono muscular. Estimular los movimientos articulares. Los ejercicios para las manos y dedos del paciente son: flexión. y se contribuye a la movilidad articular. los movimientos normales del hombro y el brazo son flexión. y los músculos no se contraen en forma activa. Este tipo de ejercicios puede ayudar a conservar o mejorar la fuerza y tono muscular. abducción. 6. hiperextensión. abdomen y como se dijo anteriormente de la columna vertebral. extensión. dorsal ancho y serrato mayor. 3. extensión y aducción de la mano. Por ejemplo. trapecio. rotación interna y rotación externa. extensión. Estimular la irrigación sanguínea y retorno venoso. abducción. Los músculos que intervienen son: deltoides. tríceps. braquial anterior. Este tipo de ejercicio ayuda a prevenir las contracturas. sus articulaciones deberán efectuar la totalidad de los movimientos que son capaces. mover la extremidad u otra parte del cuerpo. 42 . Los músculos que participan son bíceps. Evitar el proceso de degradación de los músculos. Para las extremidades son: flexión. circunducción. huesos y tejido muscular. pectoral mayor. En el ejercicio isotónico el músculo se contrae y acorta en forma activa. • Ejercicios isotónicos: Forma de ejercicio activo en que el paciente hace un esfuerzo para ejercitar sus músculos. aducción y rotación. extensión. entre los que se encuentran: • Ejercicios isométricos: es una forma de ejercicios activos en la cual el paciente en forma voluntaria hace aumentar tensión muscular pero no hay movimiento articular ni cambio de longitud de los músculos.EJERCICIOS PASIVOS Y ACTIVOS OBJETIVOS DE LOS EJERCICIOS: 1. lo que causa movimiento de la extremidad. 2. Evitar la aparición de lesiones de la piel.

Supinación del antebrazo: con el codo en el nivel de la cintura y el brazo en un ángulo de 90°. se gira el brazo hasta que la palma y en antebrazo miren hacia arriba. 10. 7. 43 . 4. Pronación del antebrazo: con el codo en el nivel de la cintura y flexionando en un ángulo de 90°. Abducción del hombro: se desplaza el brazo desde el plano cercano al tórax hasta llevarlo para arriba de la cabeza y después se devuelve al sitio inicial. 6. se gira la mano para que la palma quede hacia arriba. el codo flexionado en un ángulo de 90° y la palma mirando a los pies. Flexión del hombro hacia delante: se desplaza el brazo hacia delante y arriba hasta que quede junto a la cabeza. Desviación radial: se mueve lateralmente la mano de manera que el lado en que esta el pulgar se desplace hacia el antebrazo. Abducción – aducción de la cadera: se mueve una pierna de manera que se aleje del cuerpo hasta donde sea posible. 9. 8. el antebrazo flexionado en un ángulo de 90° y la palma mirando a los pies. 13. 3. Rotación externa del hombro: con el brazo a la altura del hombreo.EJERCICIOS DE ARCO MOVIMIENTO 1. 11. se gira la mano de manera que la palma mire hacia abajo. 12. Rotación interna del hombro: con brazo a la altura del hombro. después se devuelve a su posición neutra. Flexión de la cadera y rodilla: se flexiona la articulación coxo-femoral por desplazamiento de la pierna en sentido anterior al máximo y luego se devuelve de la posición en flexión a la neutra. 5. Flexión del codo: se flexiona el codo llevando el antebrazo y la mano hacia el hombro. Se regresa dicha extremidad de la abducción a la posición neutral y se efectúa el mismo ejercicio con la otra pierna. 2. Flexión del carpo: se flexiona el carpo de manera que la palma quede hacia el antebrazo y luego se devuelva a su posición neutra. Desviación cubital: se desplaza la mano a uno y otro lado para que el lado en que esta el meñique se desplace hacia el antebrazo. Oposición del pulgar: se desplaza el pulgar hasta ponerlo en contacto con el meñique. se gira el brazo hasta que la palma y el antebrazo miren hacia delante.

de manera que el halux quede hacia fuera. 18. Inversión y eversión del pie: se mueve el pie de manera que la planta mire hacia fuera (eversión) y después hacia adentro (inversión). alejándolo de ella (flexión plantar). 16. 19. Dorsiflexión de los pies: se lleva el pie hacia arriba acercándolo a la pierna y después hacia abajo. Rotación interna – externa de la cadera: se gira la pierna hacia adentro de modo que el halux se oriente hacia la línea media. Flexión de los dedos del pie: se flexionan los dedos hacia la planta del pie. 44 .14. Hiperextensión de la cadera: con el individuo acostado boca abajo se desplaza la pierna hacia atrás y arriba alejándola del cuerpo hasta donde sea posible. 17. Después se repite este movimiento pero en dirección opuesta. 15. Extensión de los dedos del pie: se extienden los dedos del pie y se tira de ellos hacia la pierna hasta donde sea posible.

45 - . VYC.Riesgo de lesión debido a la punción venosa. aguja ® conectada a jeringa o venoject ). Riñón estéril.Ansiedad relacionada con la inmediata punción venosa.5cms. ® ó agujas para el sistema Venoject Ligadura. instalación de fleboclisis) Bandeja con: Guantes de procedimiento limpios. . EQUIPO: El equipo dependerá del objetivo del procedimiento (Toma de muestra. Ejecutar pruebas funcionales. administración de medicamento. Frasco con solución antiséptica (Alcohol 70%).Actualizado Marzo 2010.Posible alteración de la integridad cutánea. . . DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA: . Administración de medicamentos. Toalla o almohadilla. largo 4. Tórulas limpias secas. intracath (Braunule.Riesgo de infección asociado a la punción venosa. Depósito para cortopunzantes Depósito para desechos.Dolor debido a la punción venosa. Inicio de una infusión intravenosa. PUNCION VENOSA DEFINICIÓN: La punción venosa es una técnica que consiste en introducir un dispositivo intravascular transcutáneamente (scalp vein. Agujas intravenosas desechables calibre Nº 21G. . Gasa estéril Tela adhesiva. Los objetivos generales de la punción son: Extracción de sangre para contribuir al diagnóstico del cliente. Mantener un acceso venoso en caso de emergencia. con fines diagnósticos ó terapéuticos. Jeringas desechables (volumen según cantidad de sangre a extraer) ® ó camisa para venoject (frascos al vacío). Abbocath).

) 46 . etiquetado con: nombre completo. procedencia y fecha. examen solicitado.- Frascos y/o tubos con o sin anticoagulante. (Existen Servicios donde se agrega el Nº de Ficha.

Permite la dilatación venosa. 6. Ayuda a escoger bien una vena y preparar la extremidad para la punción. se puede seguir utilizando la parte proximal de la vena. Acomode al paciente y visualice el lugar a puncionar. ya que se reduce la transmisión de agentes patógenos de origen sanguíneo hacia este último. Estabiliza la extremidad del paciente y ofrece un fácil acceso a la zona de punción Disminuye la carga microbiana de las manos y junto a la barrera mecánica disminuyen el riesgo de infección tanto para el paciente como para el operador. Ayude al paciente a colocarse en posición supina o semi-Fowler con la extremidad extendida.PASOS A SEGUIR 1. Lavado Clínico de manos. Prepare todo el material previamente. proceda. Disminuye la ansiedad y favorece la colaboración. 2. Recuerde tener los frascos previamente rotulados con el nombre del paciente y examen a tomar. Mantiene la organización y evita tener que abandonar al paciente/cliente. 4. Las venas que habitualmente se utilizan para extracción de sangre incluyen aquellas situadas en la fosa antecubital y las del antebrazo. Si es posible. Colóquese los guantes. Identifique al paciente verbalmente y leyendo en la ficha para confirmar el nombre con la orden del examen ó tarjeta de indicación. Si hay esclerosis u otra lesión venosa. FUNDAMENTO Disminuye la carga microbiana de las manos y evita contaminar el material a utilizar. Lleve el equipo al lado del paciente 3. reduce la posibilidad de contaminación y accidentes. mejorando por tanto la visibilidad de la vena. 5. 47 8. Coloque una toalla pequeña doblada o almohadilla debajo de la zona a puncionar. . En pacientes que poseen fístula arteriovenosa o son mastectomizados. colocar la extremidad del paciente en posición descendente. Organice el equipo sobre una superficie ordenada y limpia. Repita lavado clínico de manos. Una vez que esté seguro que es el paciente correcto. 7. Así no perderá tiempo buscando material y estará seguro de que no falta nada. Informe al paciente del procedimiento. Escoja el sitio de punción comenzando desde la zona distal a proximal de la extremidad. por ningún motivo puncione aquella extremidad. Es un derecho del paciente.

Registre el procedimiento en los Η Ejemplo: documentos de Enfermería correspondientes. El material reutilizable...... 48 .. habituales normados. jeringa puncione la Recuerde que los frascos vienen al vacío. se extraen:.. disminuye sus propios riesgos. ellas y jamás recapsule o retire la aguja Si Ud..... 5. el tipo de muestra tomada. 24... Si ejerce presión sobre la aguja puede producir malestar y/o dolor en el paciente. evitando su coagulación y  No agite los frascos sin anticoagulantes hemólisis para evitar hemólisis... hora......... Si el paciente ha estado tomando 2 a 3 minutos en el sitio de punción.. Al retirar la aguja de la vena en línea recta... anticoagulantes. Fecha/ Hora... considerando fecha. 6. evita lesionar la vena y demás tejidos circundantes... anticoagulante...... ejercer presión durante 10 a15 minutos para evitar la formación de equímosis y eventual hematoma........... aspirando suavemente.. Acomode al paciente.. 3... Lave su ligadura y las manos. exámenes:. En caso de utilizar..... (jeringas se desechan sin manipular ni Si desea desrotar la aguja hágalo con una eliminar la sangre que queda como residuo en pinza. ... realiza esta técnica con precaución con la mano)...... para según las normas establecidas.. Así permitirá una buena eliminación del Limpie y ordene el material........ de Coagulación: 3 .... Retire manteniendo el émbolo controlado.1..... 2.. y proteja el orificio de la salida con una tórula seca sin ejercer presión sobre la aguja. Para evitar la salida de sangre de la vena y la formación de hematomas... firma e identificación del alumno... Retire la aguja de la vena en línea recta.. Aplique presión constante y pareja durante La presión controla el sangramiento........Punción venosa: en ..5 minutos.. sitio de punción y nombre de la vena. es posible que haga falta T........ Dificultades durante el procedimiento :. 4..... se deposita en una El material reutilizable se lava con detergente vasija con detergente y sin manipular con y después se esteriliza con los procedimientos las manos... goma del frasco para examen y deje llenar hasta la marca.. material y evitará los accidentes Deseche el material según Normas de IIH cortopunzantes.cc. Esto debe realizarse con un movimiento Invierta suavemente los frascos con el suave permitiendo mezclar la sangre con el anticoagulante al menos 5 a 8 veces. Identificación del aperador:..

Valoración: Datos Generales: • Nombre • Edad • Sexo • Escolaridad • Profesión/ocupación • Dirección • Estado civil Antecedentes socio-económicos: • Previsión del paciente • Salario mensual del grupo familiar • Características del trabajo • Características de la vivienda • Características del saneamiento básico • Núcleo familiar. dolor. etc. sensación de agrado o desagrado. es necesario establecer comunicación con la persona. 49 . temperatura.EXAMEN FISICO DEL ADULTO Objetivo: Confeccionar historia de Enfermería a un paciente adulto de acuerdo a pautas de valoración. Valorar en forma general la postura. respuesta al medio (estado de conciencia y orientación temporo-espacial). dolor. Ecomapa Antecedentes familiares • Patologías de familiares directos • Causas de muerte • Patologías de la / el cónyuge • Factores de riesgos • Marcadores de riesgo Antes de comenzar a realizar el examen físico. características del sueño. su estado anímico. indicando el objetivo que se persigue. Control de 5 signos vitales: Pulso periférico o central. Familiograma • Red de apoyo. de acuerdo a sus condiciones. frecuencia respiratoria. informar respecto al procedimiento. presión arterial.

1. tamaño y densidad de una estructura. Se utiliza para examinar órganos. Esta técnica además del tacto. el tipo y grado de movimiento. La auscultación se lleva a cabo con la ayuda de estetoscopio EXAMEN FÍSICO SEGMENTARIO: En el examen físico segmentario se examina al paciente siguiendo una dirección céfalo . centro . dolor. Comprende observaciones precisas y detalladas. en forma ligera pero aguda para producir sonidos que permitan determinar posición. por medio de la palpación también se puede detectar presencia de masas. los signos vitales. CABEZA: 1. la temperatura. la simetría y la comparación con el lado opuesto del cuerpo. Cráneo: Palpar las estructuras óseas para evaluar su morfología. Auscultación: consiste en escuchar los sonidos que producen los diferentes órganos. la localización. El paciente debe estar en decúbito dorsal. piel. Palpación: examinar el cuerpo empleando el sentido del tacto.distal y simétrica. el tamaño. la textura. con el objeto de determinar las características de los órganos y de los tejidos. edema rigidez.caudal. huesos. Percusión: consiste en dar golpes en la superficie del cuerpo. por lo que se debe descubrir sólo aquel segmento del cuerpo que se esta examinando. emplea el sentido de la temperatura y la percepción del movimiento. Es importante resguardar la privacidad del paciente. músculos. etc. crepitación. características específicas tales como: la presencia o ausencia de rasgos y de colores habituales o excepcionales. Desplazar suavemente el cuero cabelludo sobre el cráneo. la posición. pulsación sensibilidad anormal. consistencia y forma. vasos sanguíneos. 1. así como también tener la precaución de reunir todos los materiales necesarios antes de comenzar con el examen físico. glándulas. es importante que la superficie donde se realice el examen permita la exploración desde todos los ángulos.EXAMEN FÍSICO GENERAL: Destrezas necesarias para el examen físico: Inspección: examen visual del paciente. 50 .

vivaces. vascularización. Observar coloración. Cara: • • • • • • Color (pastoso. laxamente adherida a la tercio anterior de la esclera. maquillaje. Motilidad Ocular: El equilibrio muscular debe examinarse en las 8 posiciones de mirada fija. edema. etc. es gruesa. distribución del vello. textura. Nutrición: volumen de las mejillas. Cabello: cantidad. manchada. La conjuntiva palpebral. transparente y suave que une los párpados y los globos oculares. presencia de parásitos. cianótico). textura. La posición primaria de mirada fija es hacia delante. presencia de lunares. 1. • Párpados: apariencia. Líneas de expresión y arrugas según edad. Se debe valorar: • • Encuentro visual. Expresión del estado emocional o facie.2. pálido.Inspeccionar el cuero cabelludo en busca de lesiones. • Conjuntiva: es la capa mucosa. es fina y transparente. opaca y muy vascularizada. (Ptosis palpebral: descenso del párpado superior producido por debilidad del músculo elevador o por parálisis del 3er par craneal. 1. Posición de los ojos Examen de las estructuras oculares externas: • cejas: determinar que tan pobladas son.1. edema. apagados. cicatrices. etc. estado higiénico. la conjuntiva bulbar. lesiones. distribución. color. movilidad y posición. recubre la cara posterior de los párpados. sensibilidad. si pierden pelo. inquietos. presencia de descamación y movimiento. secreciones. Tersura: limpia. Las 8 posiciones de mirada fija para el diagnóstico son: • Mirada hacia derecha • Mirada hacia izquierda 51 . Simetría: capacidad funcional de músculos faciales. Los Ojos: son muy expresivos y pueden evaluarse como inexpresivos. descamación.2.

• Secreciones (color.• • • • • • Mirada hacia arriba Mirada hacia abajo Mirada hacia arriba y derecha Mirada hacia arriba e izquierda Mirada hacia abajo y derecha Mirada hacia abajo e izquierda Reflejo de la Córnea: el reflejo de la cornea sirve para probar el grado de sensibilidad de la misma al dolor. Inspeccionar: • Presencia de aleteo nasal. Pudiendo encontrar: isocoria. consistencia y cantidad) 52 .El paciente expresa incomodidad Evaluación Pupilar: Pupilas Iguales Redondas y Reactivas a la Luz (PIRRL): se comparan las pupilas. El paciente debe estar sentado en frente del profesional de enfermería.Aumento del lagrimeo. la reacción normal debe ser: . midriasis. . La apertura de las fosas nasales se examina ocluyendo una de ellas mediante compresión digital mientras la persona inhala con la boca cerrada. Oído: Pabellón auricular: • Forma: se debe palpar para detectar lesiones o protuberancias anormales. cerumen. 1. levantando la parte bulbosa de ésta. aumento de volumen (AVO).2.Los dos ojos se cierran y parpadean. . Nariz: Observar contorno externo de la nariz para ver si hay simetría y luego palpar para pesquisar cualquier pérdida de estructura o soporte. anisocoria. se observa simetría y su reacción a la luz (aplicada con una linterna).2.2. éste le pide que mire hacia la derecha (o izquierda) y con uno de los extremos de una gasita cuadrada se toca levemente la cornea.3. el tacto y a la presión. miosis. Con una linterna se puede examinar el estado de la piel y mucosas en el interior de la nariz. 1. Generalmente se practica en la evaluación neurológica. • Lesiones. • Permeabilidad de fosas nasales. • Tamaño • Implantación • Conducto auditivo externo: observa presencia de secreciones. etc.

Se debe pedir que toque el techo del paladar con la punta de la lengua con la boca abierta para observar el fondo anterior de la boca. los instrumentos necesarios son un baja-lengua. inflamación.1. • Superficie interna de las mejillas • Depresiones de los pliegues gingivobucales y recesos de las encías. edema. linterna. papilas). retirando los labios y las mejillas con un baja lengua. características de la superficie (Ej: lengua saburral. Boca: Se utilizan técnicas de inspección y palpación. La superficie de la mucosa bucal tiene abundante irrigación vascular y su color normal es rosado pálido. sucia.2. hidratación. • Techo del paladar: se le pide a la persona que abra la boca lo más que pueda. Observar simetría de los labios y la cara interna de éstos. • Lengua: tamaño. guantes de procedimiento. se mantiene húmeda por varias glándulas salivales accesorias. Inspeccionar: Color. 53 . lesiones y sangramientos. simetría. • Elevación de la úvula y constricción de la faringe: se presiona la lengua hacia abajo con el baja lengua y se le pide al paciente que diga “haa”.4. movimientos.

turgencia. 3. pigmentación. erupciones.Dentadura: • Forma de los dientes • Nº de piezas dentarias • Implantaciones • Estado de la dentadura (presencia de caries) • Oclusión de dientes de los dientes. CUELLO: • • • • • • Movilidad Simetría (simetría de esternocleodomastoideo y trapecios) AVO ( aumento de volumen) Ganglios linfáticos. lesiones. 2. aunque uno puede estar ligeramente más arriba que el otro. masas. Palpar tórax anterior y dorsal a la altura de la 10ª costilla. depresiones y frémitos subcutáneos (crepitación). edema. cicatrices. • Coloración y aspecto de las encías. evaluando simetría. Inspeccionar alineamiento de la tráquea. • Preguntar si usa prótesis. así como carótidas y yugulares. en todas sus localizaciones (adenopatía (+)) Presencia o ausencia de pliegues. Palpar músculos torácicos y esqueléticos. evaluando distensibilidad torácica y calidad del frémito táctil. abombamientos. edema y distribución del vello. TÓRAX: • • • • Inspeccionar características de la piel: color. Observar si los hombros están al mismo nivel. 54 . hidratación. contracturas.

detectando dolor. lesiones. exudado (color. Palpar columna vertebral. tamaño. Auscultar frecuencia cardiaca (5º espacio intercostal. se observan y palpan las clavículas y costillas. Palpar contorno axilar. describiendo tamaño. Cabe señalar. Observar características de los pezones. presencia de masas y sus características (localización. masas y posibles depresiones. movilidad y sensibilidad de ganglios linfáticos (subclavios. evaluando anomalías espinales como lordosis o cifosis. Inspeccionar sensibilidad. sangrado. Examen mamario: Al inspeccionar las mamas se debe observar tamaño.• • Dependiendo del sexo y cantidad de tejido adiposo. línea media clavicular izq). color. que la valoración de las mamas incluye la palpación axilar. glándulas supernumerarias. axilares centrales. amplitud y ritmo del movimiento. Palpar la mama y pezones según la técnica de los cuadrantes describiendo hallazgos de dolor. supraclavicular. Dichos movimientos deben observarse en su totalidad o en forma global y luego inspeccionar la frecuencia. movilidad y sensibilidad). a menos que haya una cantidad considerable de tejido adiposo. Movimiento del tórax: Durante la respiración las áreas del tórax deben expandirse y relajarse sincrónicamente y con igualdad de movimientos. Los espacios intercostales pueden verse como depresiones poco profundas debajo de las costillas. simetría. subescapulares. mamarios externos e internos) y presencia de nódulos. forma. inversión. cicatrices. Observar retracción intercostal. tamaño. color. cantidad. en busca de indicadores de esfuerzo respiratorio. cicatrices. forma. 4 Tórax posterior: (dorso) Se debe evaluar la presencia de desviaciones en la columna (Escoliosis). 55 . braquiales. consistencia). forma.

Para comenzar se debe utilizar una palpación leve. • Distribución del vello: observar y describir la distribución del vello abdominal y púbico. El contorno abdominal escafoides se ve cóncavo en relación al plano horizontal. • Contornos abdominales: puede observarse un contorno abdominal plano. cuando la pared anterior se extiende en un plano horizontal a partir del nivel de los márgenes costales hasta el hueso púbico. en esta posición los órganos abdominales descenderán. Es una protrusión de intestino y/o tejidos. ubicado en el punto medio entre el xifoides y el pubis. hundiendo apenas la piel.ABDOMEN: El paciente debe estar en posición supina con las manos a los lados. Para practicar el examen para detectar Hernias. Palpación: El profesional de enfermería debe tener las manos tibias y practicar la palpación con presión uniforme. • Pigmentación • Dolor: observar durante el examen detenidamente la expresión facial. • Auscultar ruidos hidroaéreos. • Hernias: se producen por debilidad en la pared abdominal. Puede ser localizado o generalizado como resultado de gases en el intestino o líquido en la cavidad abdominal. la postura y la tranquilidad de la persona. el momento en que se presenta y hacia donde se irradia. para detectar áreas sensibles. La cabeza del paciente debe descansar en una superficie plana. Los dedos deben mantenerse unidos y las uñas cortas. habitualmente es una circunferencia plana. Observar las condiciones de higiene. El abdomen redondo es convexo con relación al plano horizontal. • Distensión abdominal: estado anormal. Observar: • Ombligo: describir la posición y forma. No debe permitirse que el paciente lleve las manos detrás de la cabeza porque causa contracción de los músculos abdominales y dificulta la palpación del abdomen. Se debe determinar la localización. 56 . es conveniente que el paciente permanezca de pie. El profesional de Enfermería debe estar de pie al lado derecho del sujeto sin importar que sea o no zurdo. preferiblemente sobre una almohada pequeña con las rodillas ligeramente flectadas para evitar la tensión de los músculos abdominales.

6. excepto si existe dolor. También se debe palpar la región inguinal. Distribución del vello pubiano. estado higiénico. 3. 4. 7. 5. Distribución del vello pubiano. El prepucio debe retraerse sin dificultad alrededor de la punta del pene. 1. 3. 4. 8. continuando según las manillas del reloj ( 8. el izquierdo está un poco más abajo en el escroto que el derecho. lesiones y prolapsos. 6. EXAMEN GENITO – URINARIO: Genitales Masculinos: El examen de los genitales masculinos se basa principalmente en la inspección y la palpación del pene y el escroto en los varones. Es normal que estén en posición asimétrica. 5. 9.Reconocer las 9 regiones topográficas del abdomen: 1. Observar: coloración. 2). 2. Genitales femeninos: Observar desarrollo y coloración de los labios mayores y menores. dejando esta zona para ser palpada al final. 57 . lesiones y presencia de secreciones y masas. Se examina el escroto y se palpan los testículos. 9. Debe examinarse la uretra para detectar su posición normal. Epigastrio Umbilical Suprapúbico Hipocondrio Dº Hipocondrio Iº Flanco Dº Flanco Iº Fosa Iliaca Dª Fosa Iliaca Iª Para realizar la palpación se debe comenzar desde la fosa iliaca izquierda (8). presencia de secreciones. 7.

ACTIVIDAD Y REPOSO 1. se prefiere normalmente. respirar mejor) 1.1. forma. • Decúbito prono electivo: alivia dolor de úlcera péptica. en crisis bronco obstructivas o grandes derrames pleurales. etc. 1º sobre el lado sano. El tono muscular o tonicidad es la ligera resistencia que siente la persona que practica el examen al mover una extremidad relajada en todo su radio de acción o amplitud de movimiento. erupciones. plejias. Ej. b) Forzado: • Sentado o semisentado: en caso de ortopnea (disnea en decúbito que obliga a sentarse). Decúbito: decúbito lateral o supino. Decúbito prono en menor cantidad.: peritonitis aguda. aumento de volumen. Ej. ulceraciones. resto del cuerpo en arco de concavidad inferior.: meningitis aguda • Opistótonos: apoyo sólo en el occipital y talones.EXTREMIDADES: Las extremidades se observan en posición simétrica. Observar las articulaciones: rango de movimiento. dolor. paresias. • Decúbito lateral forzado: en pleuritis exudativas recientes. pigmentación. calor. cicatrices. EXAMEN FÍSICO GENERAL POR ESTADOS DE NECESIDAD: 1.1. prótesis. páncreas y retroversión uterina. Inspeccionar tamaño. Ej. después el afectado y en las supuraciones pulmonares. • Decúbito supino obligado: con rodillas ligeramente flectadas para inmovilizar abdomen. color. hematomas.1. sobre el lado enfermo para evitar vómitos. por contractura de músculos dorsales 58 . Decúbito con significación patológica o diagnóstica: a) Pasivo: coma. temperatura. color.: insuficiencia cardiaca. • Posición en gatillo: decúbito lateral con piernas flectadas sobre el abdomen y cabe hiperextendida. Posición y postura: ¿Qué tipo de posición adopta? ¿Está cómodo y relajado? ¿Adopta estas posiciones por necesidades físicas? (disminuir el dolor. para poder compararlas. adinamia profunda. contusiones.

Estado anímico: tranquilidad o placidez. Posición de Sims 1.2.2. Normal: está alerta. apatía o indiferencia. Estado crepuscular: conciencia disminuida en ciertos aspectos.3.1. síndrome de down. Coma: pérdida de conciencia total-persistente. 59 . Estado confucional: disminución global de conciencia. acromegalia.6 Posición Fowler 1. 1.Posibles intoxicaciones: alcohol. 4. Posición Arterial 1. estabilidad. es estado subjetivo y el estado general del individuo.1. depresión y/o angustia. 2. movimientos convulsivos) Rango de rotación de las articulaciones y simetría. 1.5. 1.1. alucinógenos. lúcido y cooperador. Entonces podemos obtener información de: .4. temblor. Expresión de la Fisonomía: La configuración y la expresión facial ayuda al conocimiento sobre el estado psíquico. Posición de Prono 1. largo de los pasos y braceo. 3. euforia o excitación. Grados de conciencia: 1.3.1. Consignar grado de conciencia: Evaluar cooperación del paciente.Ciertas enfermedades que pueden ser diagnosticadas con la inspección facial: parkinson. 5.1. 1.5. . Una forma práctica de determinar el nivel de conciencia es el AVDI: A: Alerta. Posición trendelenburg 1. . Estado de Conciencia: 1. Deambulación: ¿Cómo camina? ¿Utiliza alguna ayuda? Observar regularidad. Movimientos corporales: Voluntarios o involuntarios (Tic – espasmo muscular habitual.• Posición genupectoral o de plegaria mahometana: acercando rodillas a pecho (pericarditis exudativa).1. Síncope: pérdida de conciencia total-momentánea.5.4. lupus eritematoso.

I: Inconsciente. extensión.8 Músculos: simetría y contornos de la masa muscular. insomnio de conciliación o de mantención. Puede ser visual.2. volumen de los músculos.Ilusión: percibe bien pero interpreta mal.4. a la orden Al dolor Ninguna Obedece ordenes Localiza el dolor Retirada frente al dolor Flexión anormal Extensión Ninguna Orientada Confusa Inapropiada. 1. Percepción: Captar a través de los sentidos todo lo que nos rodea. Orientación: Espacial: ¿Dónde está ahora? Temporal: ¿Qué día es hoy. Puede ser normal o errónea.Alucinación: percibe algo inexistente.). .V: Responde a la Voz. no responde. . cólico.7 Dolor: características (urente. qué mes o año? Personal: ¿Quién soy yo? 1. Memoria: Amnesia: memoria deficitaria. etc. 1. intensidad según EVA.5. fuerza muscular.3. 1. auditiva o táctil.5. sólo palabras Sonidos incomprensibles Ninguna Puntaje 4 3 2 1 6 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1 Respuesta Motora Respuesta Verbal 1. localización. D: Responde al Dolor. Conducta Apertura Ocular Respuesta Espontánea A la voz. 1. tono en reposo y durante movimientos pasivos. Escala de Coma de Glasgow: Escala que permite graduar el deterioro de la conciencia. opresivo. 60 .6 Características del sueño: reparador. punzante. Puede ser para hechos recientes (amnesia de fijación o anterógrada) o para hechos lejanos (amnesia de conservación o retrógrada).5.

pubis). manchada. el origen geográfico. es por ello que normalmente para determinar palidez. Palidez: transitoria o persistente: La palidez transitoria en condiciones fisiológicas ocurre por frío o por emociones (estrés) y se debe a una perfusión reducida por vasoconstricción. abdomen y extremidades). la ocupación. que pueden o no. Es importante proceder sistemáticamente.Coloración . La palidez persistente es casi siempre patológica (anemia. Grosor de la piel Para esta evaluación las áreas de menor pigmentación son las más apropiadas. en lo lechos ungueales.1. tales como. conjuntivas. el pelo y vello (cuero cabelludo. es la palidez en las mucosas.Integridad: lesiones.Turgor .temperatura . incluyendo las membranas mucosas.Tersura (limpia. los pasatiempos. Pigmentos (melanina) 2. lechos ungueales y palma de las manos. síncope. mucosa bucal y lengua.2. palma de la manos y planta de los pies. vellos. enfermedades colaterales. crisis del feocromocitoma). presentar manifestaciones cutáneas. así como también. sin embargo en blefaroconjuntivitis (en adultos mayores) la congestión inflamatoria de la mucosa palpebral puede ocultar la anemia. Cuantía de oxihemoglobina 3. PIEL Y MUCOSAS Se debe comenzar el examen con una breve y minuciosa revisión de toda la piel. membranas mucosas (cavidad bucal. tórax.1. esclerótica). rostro. ictericia o cianosis se evalúa en las membranas mucosas. lunares. En tal caso ver mucosa bucal (evertiendo el labio inferior). 61 . 2. cosméticos) . con cicatrices. Desarrollo de plexos venosos subcapilares 5.Humedad . Hemoglobina reducida en la red capilar 4. Coloración de la Piel: El color de la piel depende de: 1. Debe comenzarse desde el cuero cabelludo hasta los pies. Observar: . La mucosa más usada para buscar anemia es la palpebral. y las uñas. la época del año. tórax. El signo clínico más común de la anemia (Hb bajo 7 g/dl). examinando la piel suave (espalda. tales como: esclerótica. labios.Higiene . 2. Es importante considerar que hay factores asociados que influyen en la salud de la piel. axilas.1.

: efélides o pecas. alcanzando dimensiones mayores. 4. o sea. Mayor a 0. impétigo.) y que es de bordes circunscritos. furúnculo. siempre que la bilirrubinemia haya sobrepasado los 2 mg/dl. 1. En el fondo blanco de la esclerótica es donde primero se hace evidente. Pápula: pequeño solevantamiento circunscrito. pero más extensas.5 cm. aumento de la Hb no oxigenada.: eritema después de un trauma por golpe directo. solevantamiento congénito o adquirido que tiende a persistir o crecer lentamente. Pústula: vesícula o vejiga llena de pus. rubor.3. Nódulo: elevación sólida entre 0. varicela. Bula o ampolla: lesiones similares a la anterior. 2. Ej. 8. carcinoide). La rubicundez puede deberse a dilatación de los pequeños vasos superficiales. Coloración azulada de la piel y mucosas. debido a que en la sangre capilar la Hb reducida sobrepasa los 5g/100 dl.1. Mácula: mancha localizada y plana.. Lesiones de la Piel: Las lesiones de la piel se pueden clasificar en primarias y secundarias: 2. consumo de alcohol.5 cm. Placas: masa sólida que suele estar constituida por pápulas coalescentes planas. Ej: Herpes simple o zoster. Vesícula: masa circunscrita. Ej: Acné. Eritema (Rubicundez): fisiológica (calor. de diámetro.4. 2. Se extiende más profundamente en la dermis que la pápula. petequias. elevación sólida y palpable.5 y 1 cm. mayor de 1 cm. 2. es menor a 0.1.2. 3.: epitelioma 6.5 cm. Policitemia: incremento de eritrocitos.. Tumor: masa sólida.2. mayor de 0.2.. fiebre. impétigo bufoso. Lesiones Primarias: aparecen inicialmente como resultado directo un factor causal. 62 . Ej.2. vergüenza) o patológica (climaterio. como en casos de inflamación. Ej. de diámetro. 2. Ej: flictena de quemaduras. elevada y palpable que contiene líquido seroso.: verrugas. roséolas tificas. Ej.5 cm. 7. Por hiperemia: circulación sanguínea incrementada por arterias congestionadas. Ictericia: Es el color amarillo de piel y mucosas debido a bilirribinemia aumentada.1. no sobrepasa los 3 mm de diámetro (menor de 1 cm. Menos de 0.1. Cianosis. 5. estasis capilar. Ej: psoriasis.

Sin embargo. tienen lechos rosados y puntas blancas y translúcidas a partir del punto donde la uña se desprende del lecho. el mentón. Después de la pubertad. . . 2. enfermedades sistemáticas o traumatismo. Nota: el cuero cabelludo pierde de 20 a100 pelo por día. la lesión secundaria puede sufrir una serie de cambios característicos hasta su curación. Erosión: pérdida de epidermis. Apéndices dérmicos: Observar la distribución del vello. Lesiones Secundarias: son modificaciones de las lesiones primarias o cambios que a aparecen después de éstas (Ej: equimosis como resultado del eritema del trauma). 2. Fisura: hendiduras o quebradura en la piel. 1. Las ranuras longitudinales de la superficie y las manchas o pecas blancas de la uña se consideran normales.2. Cicatriz: exceso de producción de colágeno después de una lesión. 4.Crecimiento de vello en el labio superior. 6. Roncha: solevantamiento edematoso rosado o pálido.3. cejas. pestañas y vello fino en el cuerpo. Si aparece esta distribución en la mujer se puede considerar como patológica y plantea la posibilidad de un mal funcionamiento endocrino. hay un desarrollo de vello grueso en distribuciones específicas de acuerdo al género.Cabellera tiende a despejarse en la región frontoparietal.: urticaria. que no extiende hasta la dermis. Escamas: laminillas de piel córnea. Otros factores que pueden provocar pérdida de pelo son afecciones micóticas y/o infecciosas que afecten el cuero cabelludo. La calvicie o alopecia (caída del cabello) se presenta. ambos sexos presentan cabello. que conlleve una producción excesiva de andrógenos (algún tumor hipofisiario. 2. Las Uñas: Las uñas normales son transparentes. las mejillas. 63 . la alopecia general o local también puede ser resultado de tratamiento de radiación o quimioterapia.2. ovárico o suprarrenal). de extensión variable pero de bordes netos casi siempre pruriginoso.4. Las patillas se unen a la barba. Hombre: . 2. 5. posteriormente. Úlcera: área de destrucción de toda la epidermis.9. Ej. por razones genéticas. Los surcos horizontales indican que se ha presentado una interferencia en el crecimiento de la uña lo cual puede resultar de infecciones.Vello corporal cubre el tórax y las extremidades .Vello pubiano desde cresta pubiana hasta el ombligo (a lo largo de la línea alba). 3. picaduras de insectos. en la mayoría de los casos. Costra: exudado seco sobre la piel.

etc. nos podemos dar cuenta que el estado nutricional se refleja en el aspecto general de la persona. forma de los glúteos. Mesomorfos: ancho de hombros. espigado. mucosas.3. sino que también hay otros tejidos y estructuras que nos sirven de indicadores. predominio de la cintura pelviana (mujer) o escapular (hombre). abdomen.Información de la dieta A través del examen clínico. piel. entre éstos se incluyen pelo. 3.Antropometría . según el equilibrio o predominio de los diferentes segmentos corporales y de sus diámetros longitudinales y transversales.Pruebas sanguíneas y urinarios .1. encías. manos y pies. ALIMENTACIÓN Y DIGESTIÓN Valorar: . Constitución o hábito: Aspecto morfológico o complexión física del individuo. activo. 64 . de pecho corpulento. Clasificación de la Constitución Física VIOLA Microesplácnicos Normoesplácnicos Macroesplácnicos KRETSCHER Leptosómicos Atléticos Pícnicos SHELDON Ectomorfos: delgado. Al valorar se debe tener en cuenta las características morfológicas ligadas al sexo: Desarrollo muscular. extremidades inferiores. ya que no sólo la constitución física del individuo nos evidencia el la calidad de su nutrición. distribución del tejido adiposo. del cabello y el vello. y puede parecer de bajo peso. boca y lengua.Resultados del examen clínico . dientes. en donde se debe observar y palpar el turgor de los tejidos. Endomorfos: pesado. el tono y volumen de los músculos. suave y rollizo debido a la acumulación de grasas.

8 3.6 – 0. Un aumento de 20% o más por encima del “peso corporal ideal”. 3. malos hábitos alimentarios familiares y.3.2. También afectan factores hereditarios.9 20 – 24.2. pie plano. Índice de masa corporal (o de Quetelet): IMC: Peso real /Talla2 18.9 30 – 39.Talla y peso . es importante prevenir la obesidad porque aumenta considerablemente el riesgo de padecer diabetes. Índice cintura cadera: ICC: perímetro cintura/ perímetro cadera Valor normal: 0.Panículo adiposo y masa muscular (cantidad relativa y distribución). Obesidad: Es el resultado de una acumulación excesiva de grasas en el organismo. con una ingesta calórica mayor a las necesidades asociado a sedentarismo. En general se debe a un estilo de vida poco saludable.3. enfermedad coronaria. Cuando es constitucional y permanente. Antropometría: . gota. Grosor del pliegue cutáneo del tríceps y circunferencia del antebrazo y músculo braquial. artrosis de rodilla y caderas. es el punto en el que el sobrepeso se convierte en riesgo para la salud. como por ejemplo. Delgadez: Disminución relativa del tejido adiposo. Disminución en la relación peso actual/peso ideal. etc. que supera los niveles esqueléticos y físicos normales. trastornos endocrinos.IMC .9 >40 : bajo peso : normal : sobrepeso : obesidad : obesidad mórbida En adultos mayores se utiliza otra escala 3. 65 . rara vez.2. Alteraciones más comunes: 3. 3. HTA. la diabetes. por pobreza o enfermedades acompañadas de anorexia o no.3. generalmente se asocia a factores hereditarios.3. Además del menoscabo estético y limitación física. También se puede asociar a ingesta insuficiente.5 – 18.2.1.9 25 – 29.1.2.

dolor. y por ende. variedad. aumentados. cantidad.5 Apetito: conservado. El aspecto facial característico presenta una nariz afilada.6 Deposiciones: características. disminuidos. frecuencia. Tolerancia a la alimentación: buena. 3.7 Ruidos hidro-aéreos: presentes.3. en las cuales a pesar del enflaquecimiento se conserva el apetito y una buena ingesta calórica. aumentado o disminuido.3. ausentes.4 Características de la alimentación: Encuesta de alimentación: tipo de alimentos que consume.hipertiroidismo y síndrome de mala. vómitos. 3. de peso corporal. sienes y mejillas hundidas.absorción. nauseas. 3. 3.8 Características de la palpación abdominal: distensión. musculatura. masa palpables. ojos. Caquexia: Compromiso extremo del estado general por pérdida acentuada de grasa. 66 . 3. reflujo. 3. frecuencia de evacuación.

durante la diástole. irregular. Presión Arterial Es la fuerza que la sangre circulante ejerce sobre las paredes arteriales circundantes. Pulso normal: 60-90 pulsaciones/ min.2. Carótida 2.110 pulsaciones.. 37º. Diastólica. El pulso se puede valorar en las siguientes arterias: 1. Máxima.. más de 100 pulsaciones por min. Taquicardia: latido cardiaco regular y rápido.1. la sangre es expulsada hacia la aorta y arterias.. 67 ..... Tibial Alteraciones del pulso: • • • Arritmias: cualquier variación en el ritmo normal (regular) del latido cardiaco. Durante la sístole. P. mayor o menor expansión de la pared arterial.A.. (PAD) Presión del pulso o presión diferencial: corresponde a la diferencia de estas dos presiones... menos de 60 pulsaciones por min.. En hombres: 68 – 72 por min. frecuencia. Bradicardia: pulso cardiaco lento.. Filiforme. aumentando el nivel de presión en éstas.. Poplítea 6. Braquial 3.. Características: amplitud. según el volumen eyectado del ventrículo izquierdo. lo que se denomina..4. En mujeres: 72 .. tono de las paredes del vaso (Ej.. CIRCULACIÓN 4. que se palpa en una prominencia ósea. En cada grado de fiebre el pulso sube entre 15 a 20 latidos.84 por min.. llegando a un nivel máximo que corresponde a la P. femoral 5. Sistólica. 4.... la presión dentro de la aorta y arterias desciende hasta un nivel mínimo.. Radial 4.70 pulsaciones 39º. ritmo. débil) • Amplitud y forma: altura o magnitud de la onda.A. Presión sistólica o máxima.. (PAS) Mínima: presión diastólica o mínima. Pedio 7. Pulso: Latido de una arteria..

Es directamente proporcional al débito cardiaco e inversamente proporcional al tono vascular periférico.4 Coloración de la piel: rubicundez. Para examinar el interior de la nariz es necesario levantar con suavidad la parte bulbosa de la nariz con el pulgar. 5. Por lo general la persona luce demacrada por el ejercicio y se muestra ansiosa debido a la sensación de falta de aire.5 Características de la circulación periférica: Ingurgitación Yugular: Dilatación de vena Yugular externa. Varices en extremidades Circulación colateral Hemangiomas. irritabilidad. 4. es más lento el llene capilar. 4. somnolencia. cianosis. palidez. ya que los cambios en la atención y la personalidad (inquietud. mientras más vaso-contraído se está (mayor tono vascular).3. 4. puede presentarse coloración azulosa (cianosis). es decir. La expresión facial es también un indicador. La descripción del sistema respiratorio comenzará por la nariz y los senos nasales. que se adquiere en un esfuerzo por expandir la cavidad torácica y utilizar todo el espacio torácico disponible. El estado neurológico es un parámetro importante que debe controlarse. RESPIRACIÓN Los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva tienen una postura característica. telangectasias. especialmente en los labios. 68 .Factores que determinan la presión arterial: • Gasto cardíaco (presión sistólica) • Volemia • Elasticidad de las paredes arteriales • Viscosidad de la sangre Relación entre sistólica y diastólica: PAD= PAS/ 2 + 10 o 20 mmhg. coma) pueden reflejar la sensibilidad del cerebro a los cambios en los niveles de oxígeno. Debe inspeccionarse el contorno externo de la nariz para ver si hay simetría y luego palpar para observar cualquier pérdida de estructura o soporte.3 segundos. Llene capilar: • • Valor: 2.

el serrato mayor y el escaleno. se denomina hiperpnea (respiración acidótica. NOTA: Cianosis: cabe destacar que en pacientes anémicos es difícil de detectar este indicador. (ocurre generalmente en raquitismo agudo) . Por otra parte. .Al examinar la orofaringe se debe precisar las características de las amígdalas. los abdominales. el uso de músculos accesorios. simetría de la expansión torácica. se debe observar la simetría de éste. aunque ambos tengan la misma concentración de oxigeno arterial. tales como: . Disminución: bradipnea. área supraclavicular y subesternal. Un aumento en la amplitud. kussmaul) Disnea: sensación de falta de oxigeno. Aumento. intercostales internos y externos. Es importante observar si hay desviación de ésta. taquipnea. ya que hay menos hemoglobina. así como también la pared posterior de la orogarinfe. tales como esternocleidomastoideo. derrame pleural.Tórax en barril: hiperinflación o aumento de volumen pulmonar. Características de la Respiración: • Tipo: Hombre: abdominal. ulceración y/o material mucopurulento. observando su color y si hay presencia de edema. Ej: aneurisma aórtico.Tórax de embudo: depresión de la porción inferior del esternón. con aumento de diámetro anteroposterior. La traquea se palpa con los dedos pulgar e índice justo encima. observar si es superficial o profunda. ya sea oxigenada o reducida. retracción de partes blandas durante la inspiración. para identificar ciertas deformidades. 69 .Tórax de paloma: esternón prominente y las costillas inclinadas hacia los lados. los pacientes con policitemia pueden aparecer más cianóticos que los con hematocrito normal. esto se debe a la incapacidad del paciente policitémico de oxigenar por completo la masa anormalmente grande de eritrocitos. diafragmática Mujer: torácica • • • • Frecuencia: adulto: 12 a 18 respiraciones x min. de la horquilla del esternón. Ritmo Respiratorio Amplitud: o profundidad de la respiración. como espacios intercostales. neumotórax. También se debe valorar la estructura ósea del tórax. Al valorar el tórax. ya que siempre se relaciona con un estado patológico.

Tamaño (expresando el diámetro en cm. Indemnidad de la piel. cantidad. adelante. Cicatriz de vacunas 70 . deslizando los dedos hacia arriba. Ruidos respiratorios: anormales como: crépitos.Inguinales . atrás y en círculo. Retracción de partes blandas a nivel torácico. hacia abajo. Localización exacta 2. palpable o visible 5.Por lo general la cianosis es de poca ayuda para evaluar la función respiratoria ya que se presenta demasiado tarde. Textura (duros. Inflamación circundante.Cervicofaciales: occipitales y postauriculares. a lo largo del músculo esternocleidomastoideo. PRODUCCIÓN DE ANTICUERPOS 7.2. o en otra medida familiar) 3. . cuando la PO2 arterial es 45mm de Hg o menos (normal: 80 a 100 mm de Hg). firmes) Se deben examinar los grupos de ganglios: . con movimientos lentos y suaves. submaxilares y submentonianos. La descripción de cada uno de estos ganglios debe incluir: 1.Epitrocleares . sibilancias.1. Movilidad o adherencia a estructuras subyacentes 6. Si son o no dolorosos al tacto 4.Supraclaviculares . Secreciones en las vías respiratorias: características. Tos: características. Ganglios linfáticos: Normalmente los ganglios linfáticos no son palpables pero con frecuencia se notan debido a una inflamación previa.3.Femorales Se examinan ambos lados para poder comparar.Axilares . 6. estertores. 7. blandos. 7. La palpación se hace con los tres dedos centrales.

8.recto: 2 – 3 min. La piel normal regresará de inmediato a su posición original. el paciente puede tener una deficiencia de líquido corporal. número de embarazos. turgor (hidratación de la piel a través del signo del pliegue). higiene.6ºc. coloración. si están secas y el dedo no se desliza fácilmente. Ritmo cardiaco: puede verse influenciado en casos extremos cuando se altera la concentración plasmática de potasio y exceso o disminución del volumen sanguineo. El turgor de la piel puede evaluarse levantando y soltando una porción de piel especialmente de la región dorsal de las manos. o si tiene ambas características. de hijos nacidos vivos y fallecidos. los antebrazos o en la región supraclavicular. el paciente puede estar deshidratado. presencia o ausencia de secreciones. REPRODUCCIÓN • • • • Genitales: constitución.axila e ingle: 5 – 10 min • Bajo 37.boca: 3 – 4 min. REGULACIÓN HIDROELECTROLÍTICA Características de la piel. El estado de hidratación de la piel y de las membranas mucosas ayuda a detectar irregularidades de líquido en el cuerpo. si queda floja y arrugada o carece de tono. • Bajo 37. Examen mamario Examen testicular FUR. 9. Diaforesis Edema Orina: características.3º c. distribución de vello pubiano. hay que tener en cuenta que con la edad se pierde la elasticidad del tejido subcutáneo. Un método confiable para evaluar la hidratación de la cavidad bucal es palpar las mucosas de las encías y de las mejillas donde las membranas se unen. Sin embargo.7. Característica de la vestimenta Coloración de la piel 71 . diuresis. TERMORREGULACIÓN Temperatura: Temperatura normal: • Bajo 37º c.

link: IHH.BIBLIOGRAFIA Perry/ Potter.ssvaldivia. Técnica aséptica Vigilancia a exposiciones laborales por accidentes con material cortopunzante contaminado con fluidos corporales Norma de uso de guantes Norma Nº 18 REVISIÓN DE LA GUÍA. 2006 Apuntes. Universidad Austral de Chile. www.cl.cl/paginas/Cursos/tercero/IntegradoTercero/ApSemiologia/22_Exa menFisico.med. Norma Nº 4 Norma Nº 6 Norma Nº 7 Norma Nº 8 Norma Nº 9 Norma de lavado de manos Precauciones Estándar Ex "Precauciones Universales con sangre y fluidos corporales" Normas de Prevención de infecciones al torrente sanguíneo asociado al uso de catéteres endovenosos. Manual de Procedimientos de Enfermería. “Técnicas y procedimientos básicos de Enfermería”. Editorial Interamericana 1991 Servicio de Salud Valdivia. Instituto de Enfermería. 2010 • • • Elizabeth Flores Vinka Yusef Patricia Triviño Vargas 72 .puc.html Leer en forma obligatoria Normas de Infecciones intrahospitalarias (IIH): www.escuela.

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