P. 1
Tecnicas y Procedimientos Basicos de Enfermerma

Tecnicas y Procedimientos Basicos de Enfermerma

|Views: 3.867|Likes:
Publicado porSergio Parra

More info:

Published by: Sergio Parra on Jun 17, 2011
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as DOC, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

05/08/2013

pdf

text

original

TECNICAS Y PROCEDIMIENTOS BÁSICOS DE ENFERMERÍA ENFA 121 ATENCIÓN DE ENFERMERÍA DEL ADULTO I

Valdivia-2010

1

Índice


Introducción........................................................................... 3 Principios básicos de los procedimientos de Enfermería… 4 Principios que rigen la confección de camas hospitalarias…. 6 Confección de camas hospitalarias……………………………. 7 Higiene y confort………………………………………………… 16 Movilización de paciente en cama……………………………… 36 Ejercicios pasivos y activos…………………………………… 43 Punción venosa………………………………………………… 44
2

Examen físico del adulto…………………………………………. 50 Bibliografía……………………………………………………… 72

INTRODUCCIÓN

Esta guía de técnicas y procedimientos básicos de Enfermería está dedicada al estudiante que comienza a introducirse en el ámbito de la Enfermería práctica y a la asistencia directa del paciente, cliente y/o usuario. Históricamente, las técnicas se han basado no sólo en conocimientos empíricos transmitidos, sino también en la experiencia o en la intuición. Últimamente, bajo el influjo de la ciencia, muchas han perdido su carácter fundamentalmente empírico. La técnica como tal, implica tanto el conocimiento de las operaciones, como el manejo de habilidades, las herramientas, los conocimientos técnicos y la capacidad inventiva. En nuestra área de asistencia directa hacia el individuo y/o grupo familiar, éstas técnicas de Enfermería, que de alguna manera se presentan descontextualizadas del ambiente hospitalario, ya que se ejecutan en un aula o salas de ejercicio clínico para su estudio y comprensión, deben tener un espíritu que trascienda hacia el momento oportuno de realizarlas, por tanto con el objeto de actuar con capacidad profesional, es indispensable entender los principios en que se basa la práctica de la profesión. 3

Comunicar al paciente y solicitar su cooperación. Facilitar el traslado de materiales para la atención de enfermería.    4 . mantener la homeostasis del paciente o cliente (mantener las funciones fisiológicas). Las cuales son: mantener la individualidad del individuo. Conservar en todo momento los principios de asepsia y antisepsia. Los instamos a hacer uso de ésta guía y que les sirva para fortalecer sus competencias en el ámbito de la asistencia. ayudar al buen morir. Preparar el equipo en la bandeja. letra clara y resumen del procedimiento realizado. Ejecutar la técnica propiamente tal.  USO DE LA BANDEJA DE PROCEDIMIENTOS OBJETIVOS: Ahorrar tiempo y energía. en la clínica de enfermería. Dejar cómodo al paciente al terminar la técnica. PRINCIPIOS BASICOS DE TODO PROCEDIMIENTO DE ENFERMERÍA         Lavado de manos en área limpia de la clínica.Estos principios implican la aplicación consciente y fundamentada detrás de cada técnica de Enfermería.  Abandonar la sala del paciente y dirigirse al área sucia de la clínica para dejar el material utilizado. Adaptar la técnica a las necesidades alteradas del paciente. Lavado de manos en la clínica. mantener la privacidad. Mantener la estética y el orden.  Registrar en hoja de Enfermería. Cuidar el pudor y privacidad del paciente durante todo el procedimiento. proteger al individuo contra los agentes exteriores de enfermedad.

CARACTERISTICAS QUE DEBE TENER LA BANDEJA        Lavable Liviana Con revestimientos no porosa No oxidable No desprendible Lisa Tamaño suficiente para que pueda ser usada en el velador o mesa. CONFECCION DE CAMAS HOSPITALARIAS 5 .

 Reunir todo el material en una bandeja.  Las camas se confeccionan en dos y media vuelta alrededor de la cama en forma innecesaria. es decir de arriba hacia abajo considerando que la parte de arriba es un área limpia y la parte de abajo un área sucia. con el fin de evitar girar  Primero se efectúa la base de la cama que incluye colchón. 6 . las piezas de ropa deben ir puesta en la bandeja en orden de colocación conforme a la técnica.  Previo a la confección de camas se debe efectuar un aseo terminal o recurrente de la unidad según técnica.  La confección de camas debe realizarse céfalo – caudal.  Incluir en la bandeja un paño húmedo. sábana de abajo y el hule con sabanilla.  Las camas hospitalarias jamás se sacuden para evitar la agitación mecánica de aerosoles microbianos y de esta manera evitar las infecciones cruzadas o infecciones intrahospitalarias.PRINCIPIOS QUE RIGEN LA CONFECCION DE CAMAS HOSPITALARIAS. una bolsa transparente para la ropa sucia y una bolsa de desechos o según norma.  La bandeja debe colocarse en el velador o mesa del enfermo previa limpieza de este.

 Antes de sacar la ropa de cama usada coloque la bolsa de ropa en el respaldo de la silla. coger la parte superior de la colcha y doblarla hacia el centro y realizar el mismo procedimiento con el borde inferior. La frazada y la sábana superior se retiran de igual forma que la colcha.   Al final del procedimiento retirar el material. se introduce sin airearla en la bolsa que se ha preparado para echar la ropa sucia. 3. Seguidamente se procede a remeter los lados. ordenar y guardar. 4.  El uso de guantes de procedimientos es obligatorio cuando hay manejo de fluidos corporales. se coge ésta por el centro de los bordes superior e inferior. 2. Colocar la ropa que se va a utilizar para hacer la cama sobre el sillón del enfermo. 7 . doblándola por el centro. Remeter la sábana en la parte de la cama en la que se quiera realizar la esquina. A continuación se extiende la sábana de abajo sobre la cama de tal manera que no queden ni pliegues ni arrugas que puedan contribuir a la formación de úlceras por decúbito y a que el enfermo se sienta incómodo. Una vez que se haya retirado toda la ropa de cama sucia hay que lavarse las manos. CONFECCION DE CAMAS Técnica para hacer la cama desocupada Colocación de la sábana de abajo 1. A continuación proceder a retirarla. Debe haber especial preocupación por dejar bien estirada la sábana de abajo y sabanilla para no producir lesiones en la piel del enfermo causada por el roce. Las esquinas se doblan en forma de ángulo. Utilizando ambas manos.  La ropa de cama debe colocarse con los ángulos bien formados de tal forma que no se desarme con el paciente en cama y no se enfríe. 7. Para quitar la sabanilla. especialmente los pies. El procedimiento a seguir para realizar la esquina del ángulo es el que a continuación se detalla: 1. En caso de que no se vaya a volver a colocar. El procedimiento incluye acomodar los elementos del paciente en el velador. 5. 6. Para quitar la sábana de abajo hay que seguir el mismo procedimiento empleado para la sabanilla.

Traer hacia abajo la parte superior del triángulo. CONFECCION DE CAMA CERRADA DEFINICION: Es el procedimiento mediante el cual se confecciona la cama del paciente con el fin de ofrecer confort y seguridad al paciente. 3. Proporcionar comodidad y protección al paciente. Levantar la sábana para formar un triángulo. ACTIVIDADES: 1. 8 . Una vez hecho el aseo de la unidad se traslada la ropa de cama a una silla o al respaldo de la cama.2. OBJETIVOS: • • EQUIPO: • • • • Sábanas. Cubrecamas. 4. Sabanilla (en caso de existir). Mantener la higiene y estética del recinto hospitalario. Remeter la parte que queda debajo del colchón. nunca debe dejarse en la cama de otro paciente o sobre la mesa donde el paciente se alimenta. Funda de almohada.

se hace el ángulo y se fija. con el fin de ofrecer confort y seguridad al paciente. Se colocan las frazadas y el cubrecama con la misma técnica empleada para las sábanas. Se dispone la sábana de abajo extendiéndola hacia los pies. • Funda de almohada.2. para luego fijar las sábanas en toda su extensión. 9 . • Mantener la higiene y estética del recinto hospitalario. luego se dobla el cubrecama en su parte superior por sobre las frazadas doblando la sábana de encima sobre éste. • Cubrecamas. de forma que mientras uno hace su parte de la cama el otro sostiene al enfermo OBJETIVOS: • Proporcionar comodidad y protección al paciente. Informe al paciente sobre la actividad a realizar y solicítele su colaboración. Se va a la cabecera y se centra. se centra en la cabecera de la cama y se introduce por debajo del colchón haciendo un ángulo. 3. 5. • Sabanilla. se extiende hacia los pies. La cama ocupada se debe realizar entre dos profesionales de Enfermería que se colocarán cada uno a un lado de la cama. Se le coloca la funda limpia a la almohada y se ubica en la cama. CAMBIO DE ROPA DE CAMA CON PACIENTE EN CAMA DEFINICION: Es el procedimiento mediante el cual se confecciona la cama del paciente. se va a los pies y se repite la misma operación. EQUIPO: • Sábanas. Lávese las manos y deje ordenado la unidad para el ingreso de otro paciente. ACTIVIDADES: 1. Se coloca la sábana de arriba. Cuando el enfermo deba guardar reposo absoluto o se encuentre incapacitado para levantarse. se le debe hacer la cama con él acostado y manteniendo una alineación corporal adecuada y cómoda. Coloque la sabanilla bien centrada en la cama. 6. 4. con el paciente en ella. debido a que sus condiciones no permiten que se levante.

Elimine la ropa de cama sucia en el lugar destinado para la ropa sucia. 12. Colóquele la funda limpia a la almohada y ubíquela en la cama. luego limpie y retire la sabanilla. Fije el extremo inferior de las sábanas. 10. Retire la colcha. 5. frazadas y cubrecama por debajo del colchón. Procedimiento: 1. 3. traccione la cubierta hacia la cabecera y proceda a limpiar la colcha. Limpie los respaldos del catre. 8. Lávese las manos y registre el procedimiento en la hoja de enfermería. doble el extremo superior del cubrecama por sobre las frazadas. frazadas y sábanas de arriba. procurando que esta quede sin arrugas. c) Dispositivo para desechos.2. 7. Suelte la ropa de cama. 4. 10 Efectuar aseo de la unidad del paciente. al mismo tiempo que desliza las sábanas limpias. Limpie la sábana de abajo y retírela. luego solicite al paciente que se movilice hacia un lado de la cama. 5. 6. . 3. 9. procurando que ésta quede centrada. 9. Retire el cubrecama y frazadas. 8. ASEO DE UNIDAD Y CAMA ABIERTA. ahora doble el extremo superior de la sábana sobre el cubrecama. Objetivo: Equipo: Bandeja con: a) 2 paños de aseo. Distribuya el contenido de la almohada y almohadón. 4. 2. 11. Ubique las frazadas y el cubrecama de tal forma que quede centrada. 6. Acomode al paciente. Asee la parte expuesta del hule si lo hay y ubíquelo en el respaldo del catre o en la silla. termine el aseo del hule. Coloque la sabanilla bien centrada en la cama. Lávase las manos. Desprenda la ropa de cama y retire la almohada. adapte las fundas y ubíquelos en la silla. Proceda a retirar la sábana superior sucia mientras ubica la sábana limpia sin descubrir completamente al paciente. Cambio de ropa de cama. Solicítele al paciente que se movilice hacia el otro lado de la cama y termine de retirar la sábana sucia a la vez que estira y fija la sábana limpia. Limpie el colchón y de lo vuelta. Ubique el equipo en la unidad y proceda a asear la silla. b) Tiesto chico con agua. 7. doble la sábana inferior y enróllela por debajo del paciente.

Procedimiento 1. Lávese las manos. Coloque la sabanilla en el tercio medio de la cama y fíjela por debajo del colchón. colchón y almohada. Revisar condiciones físicas de la cama. 5. céntrela e introdúzcala por debajo del colchón. 6. 11. haga ángulo y fíjela. Equipo Bandeja con: Muda de ropa de cama completa. Coloque las frazadas y colchas con la misma técnica empleada para las sábanas. previamente preparada a la unidad. Traslade la muda de ropa de cama. para enseguida fijar la sábana por este lado. en toda su extensión. Retire el equipo. Realice lo mismo hacia los pies de la cama. haga ángulo y fíjela. céntrela e introdúzcala por debajo del colchón. 3. 1. 3. La sábana bajera debe quedar más larga de arriba que de abajo. La colcha dóblela a la cabecera por sobre las frazadas doblando la sábana por sobre ambas. 2. Vaya al lado opuesto y termine la base de la cama.10. Cuidado posterior del equipo. 2. ordénelo y guárdelo. realice lo mismo en la cabecera 11 . Coloque la sábana de encima. 4. Haga la cama igual que el procedimiento en cama cerrada. después de haberse efectuado el aseo concurrente de la unidad. 12. (siempre que la sábana lo permita) Vaya a la cabecera y centre la sábana. haga ángulo y fíjela. extiéndala hacia los pies céntrela e introdúzcala por debajo del colchón. Lávese las manos. Coloque la sábana de encima. Disponga la sábana de abajo en el tercio superior de la cama y extiéndala hacia los pies. vaya hacia la cabecera. extiéndala hacia los pies. Registre CAMA CERRADA Objetivo: Preparar la unidad para un nuevo ingreso. (siempre que la sábana lo permita). límpielo.

Suelte la ropa de cama. 3. Biombo. Cierren las puertas y ventanas. Informe al paciente el procedimiento a realizar. 3. Termine la técnica con lavado de manos. Prepare la bandeja con el equipo y llévelo a la unidad el paciente. 10. 9. 2. si las condiciones así lo permiten. Realizar examen físico cefalo-caudal. 12 . Procedimientos: 1. Vaya al lado opuesto y termine la cama. Por último ponga la colcha tratando de que cubra totalmente las frazadas y que cuelgue libremente a ambos lados de la cama. Proteger la intimidad del paciente al efectuar técnicas o procedimientos a nivel perineal o genital. Lávese las manos. coloque el biombo. Equipos: Bandeja con 1. CAMA PARTIDA O CAMA EN 2 TIEMPOS Objetivos: 1. 7. Coloque las frazadas en la misma forma cuidando que la primera quede a nivel del borde del colchón a la cabecera y la segunda unos treinta cms más abajo. 8. 4. 3. Paño de aseo seco. Mantener abrigo y protección del paciente durante el desarrollo de procedimientos prolongados en área de su cuerpo. Bolsa de desechos. 2.siempre que el largo de la sábana lo permita y luego fíjela en toda su extensión por este lado. Coloque las fundas a la almohada y almohadón y dispóngalos en la cama. 5. 2.

Lávese las manos. 9. coloque una segunda sabanilla en el tercio superior o inferior si es necesario. Lávese las manos. 1 hule y sabanilla extra si es necesario. Palangana o riñón para el paciente que debe quedar en el velador. 10. 1. 5. Bolsa para ropa sucia. 11. CAMA DE ANESTESIA Objetivos: Recibir a pacientes provenientes de pabellón o aquellos que se le ha realizado algún procedimiento que necesita anestesia. 2. 8.6. 4. Ubique el equipo en la unidad. 13 . Muda de ropa completa. doble solo el cubrecama hacia los hombros) 7. Doble la cubrecama y la primera frazada por la mitad hacia los hombros (de existir una sola frazada. 2. Hacer la cama dejando cómodo al paciente. Equipo: Bandeja con: 1. Paño húmedo para aseo. Registre en la hoja de enfermería. En estos momentos el paciente está en condiciones para que se realice la técnica requerida. Procedimiento Retire la ropa sucia de la cama del paciente. proceda a hacer la base de la cama con su respectiva sabanilla. 3. Doble la segunda frazada junto con la sábana superior por la mitad hacia los tobillos (sin tocar los pies).

cubra al paciente.3. Coloque sabanas tibias y disponga la almohada entre los barrotes del catre. La tercera forma consiste en tirar del extremo de la ropa de cama hacia los pies. Cuando llegue el paciente cúbralo con sabanas. y después volver a doblar hasta llegar al final de la cama. fije los ángulos y termine la cama. 9. Disponga la sábana de encima sin fijarla. hasta que quede descubierta la mitad de la cama. 6. doble la cubierta de la cama en sobre ambos lados. 7. Para abrirla de esta forma. lo mismo se hace con las frazadas y las colchas. En aquellas situaciones donde se desconozca por donde se va a trasladar al paciente. Lávese las manos. Para ello se procede a doblar dos veces en el mismo sentido el extremo superior de la cama correspondiente aliado por donde va a entrar el paciente. 8. 10. dóblela sobre el otro lado siempre a nivel del borde del colchón. 5. En abanico o fuelle. desdoble la ropa cama. tenemos que coger los dos extremos del embozo o dobladillo y doblarlos hacia los pies de la cama para luego volver a subirlos hacia la mitad de la cama en sentido inverso. 4. Termine la cama a la cabecera y doble a los pies a nivel del borde del colchón la sábana por sobre las frazadas y colcha. Registre Formas de abrir la cama para la recepción del enfermo Cama desocupada La cama desocupada se puede abrir de tres formas diferentes: a. c. Fije la cubierta de la cama por debajo del colchón en el lado opuesto al que va a entrar el paciente. b. En punta. Una vez el paciente en la cama déjelo cómodo en la posición adecuada. 14 .

2. secreción y absorción. El tejido subcutáneo o hipodermis.HIGIENE Y CONFORT Fundamentos del procedimiento La misión fundamental de la higiene es mantener la piel en adecuado estado de limpieza. ya que cubre totalmente su superficie. La dermis o corion. La epidermis (capa externa). 3. Podemos considerar a la piel como el mayor órgano del cuerpo. En su composición se destacan tres capas: 1. 15 . Otro propósito del baño lo constituye el bienestar físico y psicológico que siente el enfermo después de este cuidado. para que así ésta pueda desarrollar de forma óptima sus funciones de protección.

16 . 3. al contacto y a la presión. La piel y las membranas mucosas se consideran la primera línea de defensa del organismo. que tiene cualidades antibacterianas y antifúngicas. 2.La piel tiene cinco funciones principales: 1. A y D. Segrega sebo. Regula la temperatura corporal. Transmisora de sensaciones. a la temperatura. 5. Colabora en la producción de las vitaminas C. Higiene en el adulto • Atención a las necesidades de higiene del adulto Entre los hábitos y estilos de vida saludables figura la higiene adecuada de las personas. evitando el paso de microorganismos perjudiciales. 4. gracias a la presencia en ella de receptores nerviosos que son sensibles al dolor. Protege a los tejidos subyacentes de que se deshidraten y de las lesiones.

En ciertos casos extremos puede aumentarse esta cifra considerablemente. Así. Por eso se explica igualmente la importancia de los cuidados de limpieza y la necesidad de aseo en los genitales varias veces al día. que producen picor y lesiones cuando la persona se rasca. al contrario que las mucosas. genitales.Esta higiene tiene como base para su desarrollo una evaluación sanitaria adecuada y la existencia de los medios necesarios para su desarrollo. que absorben las soluciones acuosas. y que no la deja respirar o absorber los medicamentos por vía tópica. En la persona enferma la higiene debe hacerse más minuciosamente que en un individuo sano. ya que los cuidados de limpieza se efectúan con objeto de que la piel cumpla eficazmente sus funciones: La respiración. La piel respira por los poros. la enfermedad es más grave ya que el organismo se hace menos resistente. asegurándole una higiene perfecta. del grado de invalidez o de las capacidades para realizarla. Sin higiene personal corporal. cabellos. pero resulta impermeable para el agua. • Concepto de higiene general y parcial La higiene es una suma de procesos que permite una mejor defensa de la piel contra las enfermedades. la falta de higiene corporal puede facilitar la aparición de parásitos.) y las soluciones alcohólicas. la higiene de los pacientes enfermos. Mediante las glándulas sudoríparas la piel elimina en 24 horas. sobre todo hospitalizados. oídos. lo que exige una serie de atenciones a las necesidades de los pacientes en cuanto a la higiene corporal (piel). etc. un litro de líquido. • • Higiene de la piel La piel sucia de orina o excrementos corre el riesgo de macerarse e infectarse. El aseo ejerce además un papel importante en la protección contra la invasión microbiana. ojos. etc. 17 . más o menos. Para que la piel cumpla sus funciones con normalidad es necesario desembarazarla de la suciedad. obesidad.) y predispuestos a infecciones. etc. Esto explica la sed de los enfermos con fiebre alta. • La absorción. su papel consiste en dejarlo en las mejores condiciones de defensa posible. recae en el profesional de Enfermería. La secreción. En algunas enfermedades. La piel absorbe muy fácilmente las grasas asimilables (pomadas. en gran medida. El profesional de Enfermería es el responsable de la limpieza del enfermo. los tejidos de la piel están mal nutridos (diabetes. que es la mezcla de las secreciones y el polvo. Por último. La piel puede también eliminar productos tóxicos e irritantes. En las personas enfermas (hospitalizadas o no) la higiene adquiere una importancia grande en cuanto pasa a depender. que se están deshidratando.

Volver a poner todo en orden. ropas sucias. debemos referirnos a los mismos principios que tratan del enfermo. a excepción del lavado. Reinstalar cómodamente a la persona. Actuar rápidamente para disminuir el riesgo de cansancio. Estimular la circulación sanguínea. pues a nadie le gusta mostrar su desnudez en esas circunstancias y ante personas extrañas. 6. La secuencia de los gestos seguirá este orden: 1. Secar después de los cuidados y recalentarlo si se ha enfriado. Sólo con una buena limpieza e higiene se consigue que la piel realice sus funciones con normalidad y no se produzcan infecciones bacterianas. Posición sistemática del enfermo. para que sienta sensación de confort y bienestar. reduciendo al máximo los movimientos. etc. 18 . 4. Los cuidados se administrarán desde la derecha.Con un correcto aseo del paciente se pretende: • • • • Conservar el buen estado de la piel. la técnica y el material: El enfermo • • • • • • Tener en cuenta el pudor de la persona. que se instalará al alcance de la mano. Refrescar al paciente. que se hará desde arriba hacia bajo. 5. descubrir sólo la región a limpiar y cubrir el resto del cuerpo. Reducir la temperatura corporal en caso de fiebre. Protección del enfermo y de la cama. Evacuación de las aguas. Se limpiará cada zona del cuerpo una a una. 2. si se realiza el baño o ducha con agua fría. eliminando la suciedad y el sudor. La Técnica Se actuará con método durante el aseo. 3. Trátese del aseo completo o del aseo de una zona del cuerpo. Evitar el resfriado. la más cómoda posible. etc. Preparación del material. Moverlo con suavidad. Para esto.

en principio diario. B) Baño completo en la cama Se debe realizar tantas veces como sea necesario pero. por la mañana. Baño de limpieza. en la cama. 1. bien en la bañera si se puede y si no es Transporte de material de lencería así. agua. Técnicas de baño asistido A) Baño en bañera o ducha En estos casos el paciente no necesita ayuda o ésta será mínima. jabón.El material • • • • Los elementos de protección: hule. El aseo diario es aquel que se realiza todos los días. Los elementos de evacuación: orinal plano o cuña. pero de una manera más simplificada. Normas generales para el aseo 19 . como ya se ha dicho. guantes. Lavado de cabellos. todos los días no se lavan los cabellos. • Zapatillas. manta de baño. bolsa para la ropa sucia o cubo. palangana. etc. como mínimo. coincidiendo al mismo tiempo con el cambio de sábanas de la cama. Sólo habrá que proporcionarle el material: • Toalla: Dos. crema hidratante. • Bata. una vez al día. jarra. diario. es decir. ropa de cama. El aseo completo y el baño • • • Lavado de pies. sábana pequeña. • Jabón o gel. Cualquiera que sea el aseo que se practique y sobre todo si es completo deberá vigilarse. una vez a la semana. etc. Los elementos de lavado: toallas. esponjas. etc. • Pijama o camisón. Los elementos de recambio: ropa del enfermo. etc. la temperatura de la habitación y las corrientes de aire.

Material necesario para el aseo del paciente • Material de protección: Hule. 3. Procedimiento Para hacer el baño en cama. Colocar al paciente en la posición más cómoda posible. Temperatura del agua para el baño entre 37-40° C. cepillo y seda dental para la boca. si ello no es posible suplir su falta de autonomía. Finalmente cara y cuello. haciendo enjabonado. cogiéndola con las pinzas (opcional para coger la tórula). 2. Tapar al enfermo con una manta de baño. Procurar preservar la intimidad del paciente. manteniéndolo desnudo el menor tiempo posible. • Cuña. • Tijeras de punta roma para uñas. • Retirar la colcha y la manta de la cama. entremetida. • Jabón desinfectante. manta de baño y biombo si fuese preciso. El aseo se realiza por partes. Preparar el material necesario y tenerlo a mano. cepillo y secador para el pelo. palangana con agua caliente (45°C). • Jarra con agua. • Pasta de dientes. para limpiar los párpados (una para cada ojo) desde el ángulo interno al externo. Fomentar el autocuidado siempre que el usuario pueda colaborar. esponja. enjuague y secado antes de pasar a la zona siguiente: • En todos los pasos a seguir se colocará la toalla de forma que proteja la almohada o la cama. La temperatura ambiental adecuada es de 24° C aproximadamente. • El orden de lavado es el siguiente: Cara. cuello y orejas Se moja una tórula en el agua. se procede de la siguiente manera: • El enfermero debe lavarse las manos previamente. • Alcohol. Lavar cada zona del cuerpo una vez. seguidamente el pabellón auricular y posteriormente el contorno de la boca y aletas de la nariz. secándolos con otra toalla.• • • • • • • Evitar que en la habitación haya corrientes de aire. • Champú. • Material para el lavado: Toallas (2). completo. • Gasas y pinzas de Kocher y de Duval. peine. Brazos y manos 20 .

Se hace con agua y un antiséptico no irritante. Se lavan las axilas. El lavado se hace también de arriba hacia abajo. • Batea. • Solución antiséptica. después de limpiar los pliegues inguinales y el escroto. se retraerá el prepucio para limpiar el glande y el canal balanoprepucial. Extremidades inferiores Se le coloca el pie en un recipiente con agua como ocurría con la mano. para facilitar la limpieza y el cortado de las uñas.Se coloca una toalla debajo y se lava de arriba hacia abajo. Espalda y nalgas Colocar al paciente en decúbito lateral con una toalla extendida a lo largo de la espalda. Tórax En las mujeres lavar y secar bien el pliegue submamario. Para limpiar la zona pectoral hay que tenerla descubierta el menor tiempo posible o bien hacerlo por debajo de la toalla que la cubre. • Riñón. En el enfermo/a consciente Material necesario • Toalla. • Vaso. La higiene de los genitales se hace siempre en la dirección de genitales a región anal y nunca a la inversa. • Pasta dentífrica. Hay que secar muy bien los pliegues interdigitales. Se trata de evitar el arrastre de gérmenes del ano hacia los genitales. 21 . en lugar de jabón. Genitales externos Se le coloca una cuña debajo del periné con las piernas separadas y flexionadas. Si es hombre. Meter las manos del paciente en un recipiente con agua caliente. después del baño se le cambia el pijama o camisó Higiene del paciente en cama a) Higiene de la boca 1. Primero se lava un miembro siempre de arriba hacia abajo y después se hace lo mismo con el otro. terminando con el ano. Abdomen Proceder igual que en todas las partes descritas. sobre todo en las mujeres. • Cepillo y seda dental.

• Si el paciente lleva prótesis dental no fija. debe hacerlo el/la enfermera. pasta dentífrica. quitando previamente la almohada. • Se procede con ellas a la limpieza de dientes. seda dental si es necesario. ponerle lubricante para que no se resequen. • La prótesis se coge con una gasa y se coloca en un vaso con agua y a continuación se hace la higiene de la boca de la forma indicada. En el enfermo/a inconsciente Material necesario • Toalla. • Riñón. Usar cepillo. Procedimiento • Si es posible hay que sentar al paciente en la cama. • Lubricante (vaselina). • Secarle bien los labios con una gasa y. • Solución antiséptica. • Gasas. • Con las pinzas se sujetan las gasas y a continuación se mojan en un antiséptico. • Después se limpia la prótesis con un cepillo especial. Procedimiento • Colocar al paciente en decúbito lateral o con la cabeza girada a un lado. • Se coloca debajo de su cara una toalla y el riñón. el/la enfermera debe ayudarle a quitar la con los guantes puestos. Para hacerlo hay que auxiliarse del baja lengua. Si no se vale por sí mismo. 1. Ej. • Baja lengua (depresor lingual). etc. Si no puede incorporarse colocarlo en decúbito lateral a un lado de la cama. • Pinzas de Kocher. se cepillará él mismo los dientes y se los enjuagará con agua o una solución antiséptica. • La gasa se cambia después de limpiar cada zona diferente. se mete en una solución desinfectante en un vaso. después de limpiar la lengua. a continuación.• Gasas.: Después de limpiar los dientes. Las gasas usadas se van depositando en la riñón. b) Aseo perineal 22 . batea y vaso. lengua y paladar. • Si el paciente se vale por sí mismo. • Colocarle una toalla alrededor del cuello.

repitiéndose la acción con el otro pie. Para realizar este aseo se descubrirá a la persona retirándole la ropa de la cama. Se protegerá la ropa inferior de la cama. Hay un caso particular y es cuando el paciente tiene úlceras en la región sacra o glútea. colocando un hule pequeño y una sabanilla en la zona donde se va a proceder a la limpieza. sino que se aseará con tórulas empapadas en agua jabonosa y se aclarará con tórulas humedas. los tejidos de las nalgas están amenazados por la maceración y la humedad y el mal olor de la ropa sucia molesta a la propia persona y a los demás. este baño no se podrá realizar.El aseo perineal merece un capítulo aparte por ser de gran importancia. Si está encamado se le protegerán los talones con algodón y vendas. Se necesitara una palangana con agua tibia (más o menos 40º C) toalla. c) Aseo de los pies El baño de pies también merece especial atención ya que es una parte del cuerpo que tiene gran cantidad de glándulas sudoríparas y por otra parte corren gran riesgo de ulcerarse si no se asean con frecuencia y no se observan diariamente los cambios que se puedan producir. dado que una persona enferma corre el riesgo de ensuciarse el resto del cuerpo con fluidos de la zona genital. Se retirará el material excretado con unas gasas o torundas y se procederá al lavado como ya hemos visto anteriormente. Se protegerá la ropa inferior de cama con un hule y una sábana. para limpiar las uñas de las personas encamadas. crema de manos y vaselina. cubriéndole previamente las extremidades inferiores y el tórax del paciente con una manta de baño. En ese caso no se usará el orinal plano ni se aclarará con un chorro de agua. 23 . pero si no las tiene. Si tiene úlceras. colocaremos un hule para no mojar las sabanas. La limpieza de las uñas se realizará para prevenir infecciones y mejorar la apariencia del paciente/cliente y proporcionar sensación de bienestar. procurando no mojar los apósitos y vendajes que protegen la úlcera. Se pedirá al paciente que doble la pierna introduciéndole el pie hasta el tobillo en una palangana con agua tibia (comprobando antes la temperatura) ligeramente jabonosa para dejarlo unos instantes. es más conveniente limar las uñas en lugar de cortarlas. En el caso de que el usuario padezca diabetes o trastornos circulatorios. hule. Seque con una toalla y corte la uña de manera recta. posteriormente se aclarará y se secará insistiendo en los espacios interdigitales. guantes. Se elimina el esmalte de uñas si la persona lo desea o es necesario para la realización de algún otro procedimiento. cambiando el agua de la palangana. lima o tijeras. a continuación del secado se procederá a aplicarle crema o aceite emulsionado. productos para eliminar el esmalte de las uñas.

Toalla o sábana. • Prevenir aparición de infecciones en el paciente.ASEO MATINAL PARCIAL DEFINICION: Son los procedimientos de enfermería que se le realizan al paciente para mantener su aseo mientras se encuentra hospitalizado. EQUIPO: • • Lavatorio con agua tibia. • Promover hábitos higiénicos. 24 . OBJETIVOS: • Mantener limpio y cómodo al paciente.

orejas. OBJETIVOS: • Otorgar comodidad al paciente. Proporciónele los útiles para aseo bucal y ayúdelo si lo necesita. tronco. 11. 15. Complete el baño con aseo genital. siempre que su condición lo permita.• • • • • Equipo para aseo bucal. Si el paciente tiene aceite emulsionado y/o colonia aplíquelos en su cuerpo. 14. 12. Lave y seque el tórax por debajo de la toalla. Se realiza por lo general después de haber controlado los signos vitales del paciente a primera hora de la mañana. 10. 8. Lávese las manos. cuello. Retire la almohada del paciente. 13. Biombo. Coloque al paciente una camisa limpia y proceda a hacer la cama. EQUIPO: • Bolsa de polietileno. 25 . 5. 9. Ubique al paciente en posición decúbito lateral y limpie la espalda. colóquese los guantes y proceda a lavar el rostro. Útiles de aseo. ACTIVIDADES: 1. • Promover hábitos higiénicos. Ubique la toalla sobre la almohada y proceda a peinar el cabello. Bolsa de desecho. Ofrézcale la chata al paciente. Guantes de polietileno (palmetas). 7. 4. Retire la camisa de dormir. Cubra al paciente con la toalla y doble la cubierta de la cama hacia los pies a la altura de la cintura o la cadera. 2. 6. brazos y axilas del paciente. Explíquele al paciente el procedimiento a realizar. proporciónele privacidad. 3. manos. Ordene el material utilizado y registre el procedimiento en la hoja de enfermería LAVADO DE CABELLO EN CAMA DEFINICION: Es un procedimiento de enfermería en el cual se realiza el lavado de cabello del paciente en cama. • Lavatorio y jarro.

Escurra el exceso de agua del cabello del paciente. seque el cuello y frente. Peineta ACTIVIDADES: 1.• • • Shampoo o jabón. 10. Toalla o sábana. Enjuague el cabello con abundante agua tibia. dejándola caer desde el jarro poco a poco. 3. 8. Coloque una segunda toalla o una sábana sobre los hombros del paciente de tal forma que el cabello caiga sobre ella y proteja además parte de la almohada. friccione el cuero cabelludo hasta obtener abundante espuma. Informe al paciente sobre la actividad a realizar. lávese las manos y registre el procedimiento en la hoja de enfermería. retire la toalla y sacúdala dentro del recipiente. Peine al paciente. ordene la unidad. 5. si es posible saque el respaldo de la cama para que la cabeza del paciente quede al borde de la cama. Seque el cabello con la toalla. colóquele una toalla alrededor del cuello de manera que proteja los hombros y el cuerpo del paciente. 26 . quite el algodón de los oídos. Si el paciente lo prefiere protéjale los ojos con un paño. retire el material utilizado. 2. 9. Proceda a desenredar el cabello del paciente con una peineta. 11. Moje el cabello con agua tibia y luego aplíquele shampoo o jabón. 4. Coloque la bolsa alrededor del cuello del paciente. Repita la aplicación de shampoo y el enjuague si es necesario. Si la condición del paciente lo permite siéntelo. retire la bolsa de polietileno y con la toalla haga un turbante. 7. Retire la almohada y coloque al paciente en posición decúbito dorsal. Ayude al paciente a sentarse. 6. proteja los oídos con algodón. déjelo cómodo. La bolsa de polietileno debe colgar por debajo de la cabeza y su extremo terminal debe quedar dentro del lavatorio que se ubica en el piso justo debajo de la cabeza del paciente.

ASEO DE CAVIDADES DEFINICION: 27 .

Un frasco con tórulas redondas y alargadas. Prevenir la sequedad y formación de úlceras. 28 • • • • • • • . 2. Depósito para eliminar los desechos.Limpieza que se realiza en las cavidades con el fin de prevenir la contaminación de esta zona con microorganismos patógenos que puedan llegar a producir una infección. Lubricantes a usar: • Vaselina líquida. Dar confort al paciente. ACTIVIDADES: Ojos: 1. EQUIPO: Algunas soluciones de uso corriente a utilizar: • Suero fisiológico • Agua bicarbonatada al 5%. En el caso de indicación de colirio o pomada oftálmica. 4. con la solución a usar. Proceda a asear el conducto auditivo externo. traccione el párpado inferior hacia abajo dejando caer la gota en el centro de él. Toalla. Lubricante. haciendo hincapié en los pliegues y región retroauricular. limpie primero la secreción acumulada en el ángulo interno del ojo y deséchela. Lavado clínico de manos. OBJETIVOS: Limpiar las cavidades. limpie el pabellón de la oreja. haga inclinar la cabeza al paciente ligeramente hacia atrás. 3. 3. Oídos: 1. Tome una tórula alargada humedecida. Bandeja que contenga: Guantes de procedimiento. luego (si es posible) pida al paciente que cierre los párpados. Tome una tórula redonda humedecida con la solución a usar. Riñón. Repetir el procedimiento hasta lograr un aseo prolijo del ojo. Lavado clínico de manos. 2. con tórulas humedecidas introduciéndolas en forma de tirabuzón. Proceda enseguida a limpiar los ojos desde el ángulo interno hacia el externo. Evitar infecciones. Una pinza o palitos para tórulas.

tratando de reblandecer la mucosidad y eliminarla. 4. 29 . Tome una tórula alargada humedecida. 5. Limpie con movimientos circulares la mucosa de la cavidad bucal y encías: partiendo desde el vestíbulo. 4. luego paladar y base de la boca. ASEO GENITAL DEFINICION: Limpieza que se realiza en la zona genital con el fin de prevenir la contaminación de ésta con microorganismos patógenos que puedan llegar a producir una infección. sumérjala en la solución a usar. Repita el procedimiento hasta lograr un aseo prolijo de ambas cavidades. 2. introdúzcala suavemente en la fosa nasal en forma de tirabuzón. Lubricar las fosa nasales. Proteger el pecho del paciente con un paño de aseo o toalla. Registrar los procedimientos realizados en la hoja de enfermería. 2. repetir esto las veces que sea necesario. en toda su superficie. con la solución a usar. Tome una tórula redonda con la pinza. arrastrando el material saburral que contenga. que puedan haberse depositado en ellos. haciendo uso del mismo tipo de tórulas. Lavado clínico de manos. Lubricar los labios.4. y finalmente lengua desde la base hacia el extremo. Nariz: 1. 6. escúrrala y proceda a asear los labios desprendiendo las secreciones. 3. 3. Lavarse las manos. Si es necesario puede usarse para esto tórulas con lubricantes. Boca: 1.

4. 2. ACTIVIDADES: 1. Chata. Guantes de procedimiento. 3. En caso de mujeres: Vacíe sobre la vulva una parte del agua jabonosa a fin de eliminar por arrastre o reblandecer secreciones. Tórulas de aseo genital. Seque la zona delicadamente. Vacíe agua sin jabón sobre la vulva hasta sacar toda la solución jabonosa. Bolsa para desechos. Limpie cuidadosamente con una tórula cada pliegue inguinal. póngase los guantes y coloque la chata. Ayude al paciente a flectar las piernas y separar las rodillas. Papel higiénico. Biombo. Jarro con agua tibia para enjuagar. Toalla. Lávese las manos. Doble la ropa de cama a nivel de los muslos. Ocupe una sola tórula y elimínela en la bolsa de desechos. EQUIPO: Jarro con agua tibia jabonosa (jabón triclosán al 0.OBJETIVOS: Mantener al paciente cómodo y promover la higiene personal. Registre el procedimiento en la hoja de enfermería. Ubique la toalla debajo de la pelvis para proteger la ropa de cama. Ubique sobre la toalla el jarro con solución jabonosa y la bolsa para desechos. Retire el material y deje cómodo al paciente. Informe al paciente sobre el procedimiento a realizar y déle privacidad. Prevenir infecciones durante la hospitalización.5%). Separe los labios mayores y limpie con un movimiento suave y seguro de arriba hacia abajo. Disminuir el riesgo de contraer infección durante procedimientos invasivos (cateterismos). 30 . Vierta el resto de la solución jabonosa sobre la vulva separando al mismo tiempo los labios mayores.

Retraiga el prepucio y limpie con movimientos rotatorios el glande y la zona balanoprepucial utilizando una tórula. Vacíe el resto de la solución jabonosa sobre los genitales y luego enjuague con agua pura. Retire el material y deje cómodo al paciente. 31 .En caso que sea varón: Vacíe sobre los genitales el agua jabonosa. Seque la zona delicadamente. facilite el material e instrúyalo para que lo efectúe correctamente en el baño. Retírese los guantes. Registre el procedimiento en la hoja de enfermería. NOTA: Si el paciente esta en condiciones de realizar por sí sola esta atención.

4. • Proporcionar comodidad al paciente. que son de interés para el manejo del Enfermo por el personal sanitario y de manera especial por los profesionales de Enfermería. Los cambios frecuentes de postura en los pacientes encamados tienen como finalidad: • Evitar la aparición de isquemia en los llamados puntos de presión. • Férulas. Para realizar los cambios posturales se necesitan los siguientes materiales: • Almohadas y cojines. c. • Prevenir la aparición de úlceras por decúbito. etc. 3. Decúbito supino o dorsal o posición anatómica.. • Evitar que la ropa que cubre la cama roce la piel y llegue a producir lesiones. Posición mahometana o genupectoral. Posición de Fowler. Para ello el profesional de Enfermería debe cuidar que: • Las sábanas estén limpias. Posiciones de decúbito: a. Decúbito prono. debido a la acción de la gravedad y al propio peso (úlceras por decúbito). Posición de Sims o semi prono. mesa de exploraciones. 32 . camilla. • Las zonas de mayor presión corporal estén protegidas. Tipos de posiciones anatómicas Son las siguientes: 1. • Protectores de protuberancias si fueran necesarios. • Ropa limpia para cambiar la cama. Posición ginecológica o de litotomía. secas y bien estiradas. 2. 5. • Las piernas estén estiradas y los pies formen ángulo recto con el plano de la cama.POSICIONES BÁSICAS DEL PACIENTE EN CAMA Fundamentos básicos del procedimiento Se conocen como posiciones básicas del paciente encamado. b. Decúbito lateral izquierdo o derecho. todas aquellas posturas o posiciones que el paciente puede adoptar en la cama.

La cabeza girada lateralmente. ya que los cambios posturales realizados frecuentemente (cada pocas horas) evitan la aparición de úlceras por decúbito. es decir. Posición de decúbito lateral izquierdo y derecho: • El paciente se halla acostado de lado.Posiciones del paciente en cama Posiciones de decúbito Posición de decúbito dorsal. el que queda del lado sobre el que se apoya. Sus piernas están extendidas y sus brazos alineados a lo largo del cuerpo. Las piernas extendidas y los brazos paralelos al cuerpo. El enfermo se encuentra acostado sobre su abdomen y pecho. • Esta posición se utiliza para las exploraciones de espalda. El brazo inferior. • El plano del cuerpo es paralelo al plano del suelo. Las piernas extendidas y los brazos también extendidos a lo largo del cuerpo. evitando que quede aprisionado debajo del peso del cuerpo. Las tres posiciones son fundamentales para los enfermos encamados. supino o anatómica: • El paciente está acostado sobre su espalda. Posición de decúbito prono: • También llamado Decúbito Ventral. mantenida durante mucho tiempo sobre una parte o zona corporal. al evitar una presión excesiva. 33 . El plano del cuerpo paralelo al suelo. piernas y pies así como para la palpación de las mamas en las mujeres. • El eje del cuerpo es paralelo al suelo. está ligeramente separado y hacia delante. Es una posición utilizada para la exploración del abdomen.

Posición de Fowler El paciente se halla semisentado, formando un ángulo de 45°. Las piernas están ligeramente flexionadas y los pies en flexión.

Los enfermos con patologías respiratorias (Enfermedades Pulmonares Obstructivas crónicas) tales como el Asma, Enfisema, Bronquitis crónica, etc., prefieren esta posición para estar en la cama, puesto que facilita la respiración. Se utiliza para exploraciones de cabeza, ojos, cuello, oídos, nariz, garganta y pecho. Es una posición usada muy frecuentemente en las exploraciones de los servicios de Otorrinolaringología.

Posición de Sims También llamada posición de semiprono. Es similar al decúbito lateral, pero el brazo que queda en la parte inferior se lleva hacia atrás y el otro se coloca en flexión del codo. La cadera superior y rodilla del mismo lado están flexionadas. La cabeza está girada lateralmente.

En esta posición se colocan los enfermos inconscientes para facilitar la eliminación de las secreciones. Es una posición frecuente para la exploración del recto, decúbito lateral izquierdo. También se utiliza para la administración de enemas y medicamentos por vía rectal. Para un buen vaciamiento gástrico es decúbito lateral derecho. 34

Posiciones quirúrgicas Son las siguientes: 1. 2. 3. 4. Posición de litotomía o ginecológica. Posición de Trendelenburg. Posición de Morestin. Posición genupectoral.

1. Posición ginecológica También llamada de litotomía. La paciente se halla acostada boca arriba. Las piernas colocadas sobre los estribos. Rodillas y cadera flexionadas. Muslos en abducción. Esta posición es utilizada en ginecología para el examen manual de pelvis, vagina, recto y para la exploración de la embarazada. Es también la posición a adoptar en el parto.

2. Posición genupectoral También conocida con el nombre, aunque menos frecuente, de posición mahometana. El paciente adopta una posición similar a la que adoptan los mahometanos para sus prácticas religiosas. El paciente se coloca boca abajo apoyado sobre su pecho y rodillas. Para colocarse en esta posición primero se arrodilla y luego flexiona su cintura de forma que sus caderas quedan arriba y la cabeza abajo en el suelo. Sirve para exploraciones rectales

35

3. Posición de Trendelenburg El enfermo se coloca como en decúbito supino, pero a diferencia de aquella posición, el plano del cuerpo está inclinado 45° respecto al plano del suelo. La cabeza del paciente está mucho más baja que los pies. En esta postura hay que colocar a los pacientes con shock, desmayos, lipotimias etc.

4. Posición de Morestin o antitrendelenburg Es la posición contraria a la anterior en la que el plano del cuerpo está inclinado 45° respecto al plano del suelo pero la cabeza está mucho más elevada que los pies.

36

Con una sistemática de cambios posturales frecuentes y buenas posiciones se evitan las ulceras por decúbito. frente al enfermo/a. A) Cuando el paciente no colabora Cuando no es posible la colaboración del enfermo/a para hacer un cambio postural. 3 horas es el tiempo máximo que debe estar una persona sin moverse para no desarrollar úlceras por presión. b) El otro Enfermero desliza los brazos a la altura y por debajo de la región glútea. Para movilizar al paciente encamado hay que tener en cuenta su estado y saber si éste está en condiciones de colaborar o no es posible su ayuda para cambiarlo de postura. Al realizar movilizaciones frecuentes se mejora el tono muscular. hay que hacerlo entre dos Enfermeros. la respiración y la circulación. c) Se retira la almohada al paciente. Los cambios posturales se llevarán a cabo cada 2-3 horas. a) Un Enfermero coloca uno de sus brazos por debajo de los hombros del enfermo y el otro brazo por debajo del tórax. también se puede utilizar la posición de decúbito prono. de forma que se sienta confortable y cómodo. Se eleva con cuidado hasta llevarlo a la posición deseada. b) Los pies del/la Enfermero/a deben estar separados y las rodillas ligeramente flexionadas. B) Cuando el paciente colabora 37 .MOVILIZACIÓN DE PACIENTE EN CAMA Movilización del paciente imposibilitado en la cama Una de las funciones más importantes del equipo de Enfermería es la de mover y acomodar al paciente en la cama. Otra forma de hacerlo es colocándose los dos Enfermeros al mismo lado de la cama. d) Cada Enfermero introduce un brazo por debajo del hombro del paciente y el otro por debajo del muslo. Para ello es necesario cambiar al paciente siguiendo unas posiciones determinadas generalmente los cambios se hacen de decúbito supino a decúbito lateral ya sea derecho o izquierdo. Se lleva a cabo de la siguiente forma: a) Se coloca un Enfermero al lado derecho y otro al lado izquierdo de la cama. Se sujeta al paciente y se va levantando con cuidado hasta llevarlo a la posición deseada.

Colocar el brazo del paciente que se encuentre más cercano a nosotros a lo largo de su tórax. puede hacerla un solo Enfermero. Los pasos a seguir son: 1. a) Doblar la sábana en su ancho a la mitad. frente a él y a la altura de su cadera. pudiendo mover al paciente hacia cualquier lado de la cama. c) El/la Enfermero/a debe colocar sus brazos por debajo de las caderas del paciente. Movilización del paciente con ayuda de una sábana Se realiza entre dos Enfermeros. En ese momento los brazos del Enfermero deben ayudarle a subir hacia la cabecera. 2. Esta posición va a evitar que el paciente se caiga. uno a cada lado de la cama. e) En la posición anterior puede desplazarse incluso sólo si se encuentra ágil.Cuando es posible la colaboración del enfermo/a para hacer un cambio postural. a) El/la Enfermero/a debe colocarse al lado de la cama del enfermo. Situar un brazo debajo del hombro más alejado del paciente. d) Pedirle que haga fuerza con sus pies y brazos intentando elevarse. 4. balanceándose hacia atrás y cambiando el propio peso al pie trasero. 5. hombros y tórax del paciente hacia el lado que se quiere mover. Tensar los músculos glúteos y abdominales. 7. de forma que la cabeza de éste descanse en el antebrazo manteniendo el codo doblado. De esta manera se evita la resistencia al movimiento del paciente y se impide que se lesione el brazo. c) Colocarla al paciente por debajo. a excepción de la sábana encimera que quedará cubriendo al paciente. Quitar la ropa de la cama. Tirar de la cabeza. 38 . b) Hacer un segundo doble en su largo a la mitad. Procedimiento para mover al enfermo hacia el borde de la cama Su empleo está justificado en todo enfermo que por cualquier circunstancia no coopere. b) Indicarle al enfermo que se agarre a la cabecera de la cama y flexione sus rodillas colocando la planta de los pies apoyada sobre la superficie de la cama. 3. de forma que llegue desde el hombro hasta el muslo. Colocar un pie delante del otro y flexionar las rodillas. El Enfermero se ubicará en el lado de la cama hacia donde se moverá al enfermo. de esta forma aseguramos el uso del grupo de músculos de las piernas más adecuados durante el movimiento. d) Se enrolla la sábana por los laterales sujetándola cada Enfermero fuertemente. para de esta forma prepararlos para el movimiento y proteger a la vez a los órganos internos de lesiones. Poner el otro brazo debajo de la curvatura lumbar del paciente. 6.

para la ejecución de curas en la misma zona mencionada anteriormente.8. para realizar la higiene de la zona posterior del cuerpo. Finalmente proceder a la alineación correcta del paciente y a la colocación de la ropa de la cama. Procedimiento para colocar al enfermo en decúbito lateral Este procedimiento se lleva a cabo con el objeto de aliviar las zonas de presión potencial desde la posición anterior. etc. A continuación flexione el otro brazo del paciente sobre su tórax y coloca la pierna más alejada sobre la más cercana. fuera de su cuerpo. dejando únicamente cubierto al enfermo con la sábana de arriba. 10. Los pasos a desarrollar son: 1. 3. A continuación gire al paciente hacia usted balanceándose hacia atrás y cambiando el peso hacia el pie trasero a la vez que flexiona su rodilla y baja la pelvis. La Enfermera/o debe tensar sus músculos glúteos y abdominales y flexionar sus rodillas. 6. Para mover la zona de los glúteos del paciente. Para mover los miembros inferiores del paciente. Si lo está. hay que moverle hacia el centro. 9. Situarse en el lado de la cama hacia donde se quiere girar al enfermo. poner un brazo debajo de la cintura de éste y el otro debajo de los muslos. situar un brazo debajo de los muslos y el otro debajo de las piernas. 7. Repetir los pasos 6 y 7 tirando de los glúteos. para proporcionar comodidad. Realizando esta maniobra se impedirá que el paciente ruede sobre él. 4. 39 . Colocar un pie delante del otro. Desnudar la cama. 2. 9. 5. Colocar una mano sobre el hombro más alejado y la otra sobre la cadera más alejada del paciente. 8. Al tirar hacia adelante del brazo y de la pierna más alejados se facilita que el paciente se vuelva hacia este lado. Situar el brazo del paciente que se encuentre más próximo a la Enfermera/o. Verificar que el enfermo no se encuentra muy cerca del borde de la cama. Repetir los pasos 5 y 6 tirando de las piernas.

Segundo Procedimiento Tiene la misma indicación que el anterior pero se lleva a cabo con la sábana de arrastre. Quitar la almohada. 1. Utilizar el procedimiento del entrecruzamiento de brazos para levantar al paciente y así poder retirar la almohada. 5. Los diferentes pasos a seguir son: 1. 3. 1. Coger la sábana entre los dos Enfermeros y. con el pie más cercano a la cabecera de la cama mirando en esa dirección y con las rodillas flexionadas. 4. No debemos olvidar que el grupo de músculos que interviene de forma decisiva en el levantamiento del paciente es el de los miembros inferiores. lo cual implica que se necesitan para llevarlo a cabo dos Enfermeros. Desnudar la cama. Acostar al enfermo de nuevo e indicarle que flexione las rodillas apoyando los pies en la cama y que se agarre al cabecero de la cama con las manos. proceder a levantar y mover al enfermo manteniendo las rodillas rectas. Retirar la sábana siguiendo el mismo procedimiento que se ha empleado para colocarla. a la vez que se levanta al enfermo. Finalmente.Procedimiento para mover al enfermo hacia arriba de la cama Estos procedimientos también se pueden emplear para los cambios posturales. 2. moverlo hacia arriba. Se requiere sólo un Enfermero. dejando únicamente cubierto al enfermo con la sábana encimera. 5. Cada Enfermero debe de colocarse a un lado de la cama con el cuerpo girado ligeramente hacia la cabecera de la cama. Cada Enfermero se situará a un lado de la cama. 2. A continuación se volverá al paciente hacia el otro lado de la cama y el Enfermero que ahora queda libre terminará de colocar la sábana. 3. Para la colocación de la sábana se pondrá primero al paciente a un lado de la cama y por el lado que queda libre se colocará la sábana doblada por la mitad. Primer Procedimiento Se emplea cuando los enfermos no cooperan. Para su ejecución es necesaria también la presencia de dos Enfermeros o un Auxiliar y un Enfermero. Explicar al paciente el procedimiento. 2. 4. Tercer Procedimiento Se ejecuta cuando el enfermo coopera. 40 . A continuación cada Enfermero colocará su brazo más cercano al hombro del paciente por debajo de éste mientras que el otro lo colocarán debajo de los muslos del paciente.

dejándolas caer por el borde de la cama. 4. Con este movimiento prevenimos que el paciente se caiga hacia atrás cuando esté sentado. 5. proceder como en el primer procedimiento. 4. Esta posición mejora el equilibrio y previene la torsión de nuestro cuerpo. 4. El paso inmediato es pasar nuestro brazo más cercano a los hombros del enfermo por debajo de ellos. se apoye en nuestro hombro. Seguidamente pasar el brazo que se encuentra más cercano al hombro del paciente por debajo del cuello de éste. El siguiente movimiento consiste en doblar nuestras rodillas para así obtener la fuerza necesaria para levantar de forma suave y rítmica al enfermo. 41 . mientras nosotros realicemos el movimiento. Segundo Procedimiento 1. Por ultimo. mientras que el otro brazo lo colocamos sobre el muslo más lejano. Una vez que el enfermo se encuentra sentado en el borde de la cama. 5. 6. a la vez que se le ayuda moviendo su cuerpo hacia la misma. 2. Una vez que se esté preparado. mientras que el otro brazo lo situamos debajo de sus muslos. Una vez que el enfermo está sentado en el borde de la cama. A continuación nos colocamos en la posición opuesta a las caderas del paciente. debemos colocar un pie delante de los pies del enfermo y el otro a un lado.3. Para facilitar aún más la movilización le indicaremos al enfermo que. De esta forma la movilización requerirá menos esfuerzo y resultará más fácil. Girar hacia la pierna de detrás de forma que las piernas del paciente se columpien hacia adelante y nuestro peso cambie a la pierna de atrás. 2. A continuación proceder a girar las piernas del enfermo hacia nosotros. Procedimientos para ayudar a un enfermo a ponerse de pie Cuando el enfermo está acostado en su cama se pueden emplear dos procedimientos: Primer Procedimiento 1. Elevar el segmento superior de la cama hasta conseguir un ángulo comprendido entre 45° y 60°. 3. Seguidamente le metemos por debajo de la axila la mano que tenemos libre. Incorporar al paciente aplicando el procedimiento de entrecruzamiento de brazos. se le indica al paciente que tire con sus manos hacia la cabecera. se le coloca la almohada y se le arregla la cama. 3. Colocar al paciente en decúbito lateral (el tipo de decúbito lateral debe coincidir con el lado hacia el cual se va a levantar al paciente).

hiperextensión. abducción. pectoral mayor. rotación interna y externa y circunducción. Los músculos que intervienen son: deltoides. extensión y aducción de la mano. entre los que se encuentran: • Ejercicios isométricos: es una forma de ejercicios activos en la cual el paciente en forma voluntaria hace aumentar tensión muscular pero no hay movimiento articular ni cambio de longitud de los músculos. y los músculos no se contraen en forma activa. huesos y tejido muscular. braquial anterior. rotación interna y rotación externa. y se contribuye a la movilidad articular. 42 . los movimientos normales del hombro y el brazo son flexión. supinación. Los movimientos del pie y sus dedos son: flexión. Para las extremidades son: flexión. En el ejercicio isotónico el músculo se contrae y acorta en forma activa. 5.EJERCICIOS PASIVOS Y ACTIVOS OBJETIVOS DE LOS EJERCICIOS: 1. Este tipo de ejercicios puede ayudar a conservar o mejorar la fuerza y tono muscular. Ejercicios activos: Son los ejercicios llevados acabo por el paciente bajo supervisión de la Enfermera. trapecio. pronador cuadrado. AMPLITUD DE LOS MOVIMIENTOS: Cuando el paciente practica ejercicios. Estimular los movimientos articulares. pronación. mover la extremidad u otra parte del cuerpo. abducción. Este tipo de ejercicio ayuda a prevenir las contracturas. extensión. sus articulaciones deberán efectuar la totalidad de los movimientos que son capaces. 3. aducción y rotación. y de esta forma aumente la fuerza y tono muscular. Eliminar los movimientos articulares reducidos Conservar y mejorar la fuerza y tono muscular. dorsal ancho y serrato mayor. circunducción. extensión. TIPOS DE EJERCICIOS: Ejercicios pasivos: En éste caso la parte corporal la mueve otra persona diferente del paciente. aducción. Estimular la irrigación sanguínea y retorno venoso. músculos glúteos. • Ejercicios isotónicos: Forma de ejercicio activo en que el paciente hace un esfuerzo para ejercitar sus músculos. Los ejercicios para las manos y dedos del paciente son: flexión. Los músculos que participan son bíceps. Algunos de estos músculos también ayudan en los movimientos vertebrales permiten el movimientos del tronco. 4. Por ejemplo. lo que causa movimiento de la extremidad. Evitar la aparición de lesiones de la piel. 6. pero no hace aumentar la fuerza y tono muscular. abductores y aductores. 2. abdomen y como se dijo anteriormente de la columna vertebral. Evitar el proceso de degradación de los músculos. extensión. tríceps.

2. Se regresa dicha extremidad de la abducción a la posición neutral y se efectúa el mismo ejercicio con la otra pierna. 13. 43 . Rotación interna del hombro: con brazo a la altura del hombro. 3. Flexión de la cadera y rodilla: se flexiona la articulación coxo-femoral por desplazamiento de la pierna en sentido anterior al máximo y luego se devuelve de la posición en flexión a la neutra. 7. el antebrazo flexionado en un ángulo de 90° y la palma mirando a los pies. se gira el brazo hasta que la palma y el antebrazo miren hacia delante. se gira la mano de manera que la palma mire hacia abajo. se gira la mano para que la palma quede hacia arriba. Desviación radial: se mueve lateralmente la mano de manera que el lado en que esta el pulgar se desplace hacia el antebrazo. 12. Oposición del pulgar: se desplaza el pulgar hasta ponerlo en contacto con el meñique. Flexión del carpo: se flexiona el carpo de manera que la palma quede hacia el antebrazo y luego se devuelva a su posición neutra. Abducción del hombro: se desplaza el brazo desde el plano cercano al tórax hasta llevarlo para arriba de la cabeza y después se devuelve al sitio inicial. se gira el brazo hasta que la palma y en antebrazo miren hacia arriba. Abducción – aducción de la cadera: se mueve una pierna de manera que se aleje del cuerpo hasta donde sea posible. Desviación cubital: se desplaza la mano a uno y otro lado para que el lado en que esta el meñique se desplace hacia el antebrazo. el codo flexionado en un ángulo de 90° y la palma mirando a los pies. Pronación del antebrazo: con el codo en el nivel de la cintura y flexionando en un ángulo de 90°. Flexión del codo: se flexiona el codo llevando el antebrazo y la mano hacia el hombro. 10. Rotación externa del hombro: con el brazo a la altura del hombreo. 4.EJERCICIOS DE ARCO MOVIMIENTO 1. 11. 8. Flexión del hombro hacia delante: se desplaza el brazo hacia delante y arriba hasta que quede junto a la cabeza. 6. después se devuelve a su posición neutra. 9. Supinación del antebrazo: con el codo en el nivel de la cintura y el brazo en un ángulo de 90°. 5.

alejándolo de ella (flexión plantar). Inversión y eversión del pie: se mueve el pie de manera que la planta mire hacia fuera (eversión) y después hacia adentro (inversión). de manera que el halux quede hacia fuera. 44 . Flexión de los dedos del pie: se flexionan los dedos hacia la planta del pie. Hiperextensión de la cadera: con el individuo acostado boca abajo se desplaza la pierna hacia atrás y arriba alejándola del cuerpo hasta donde sea posible.14. 15. Extensión de los dedos del pie: se extienden los dedos del pie y se tira de ellos hacia la pierna hasta donde sea posible. Dorsiflexión de los pies: se lleva el pie hacia arriba acercándolo a la pierna y después hacia abajo. 16. Rotación interna – externa de la cadera: se gira la pierna hacia adentro de modo que el halux se oriente hacia la línea media. 17. 19. 18. Después se repite este movimiento pero en dirección opuesta.

largo 4. Los objetivos generales de la punción son: Extracción de sangre para contribuir al diagnóstico del cliente. Riñón estéril. administración de medicamento. Tórulas limpias secas.Ansiedad relacionada con la inmediata punción venosa. . . EQUIPO: El equipo dependerá del objetivo del procedimiento (Toma de muestra. . DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA: . aguja ® conectada a jeringa o venoject ). Administración de medicamentos.5cms. Abbocath). VYC.Dolor debido a la punción venosa. 45 - . Ejecutar pruebas funcionales. Frasco con solución antiséptica (Alcohol 70%). Depósito para cortopunzantes Depósito para desechos. intracath (Braunule. Mantener un acceso venoso en caso de emergencia.Riesgo de lesión debido a la punción venosa. ® ó agujas para el sistema Venoject Ligadura.Riesgo de infección asociado a la punción venosa. Agujas intravenosas desechables calibre Nº 21G.Actualizado Marzo 2010. PUNCION VENOSA DEFINICIÓN: La punción venosa es una técnica que consiste en introducir un dispositivo intravascular transcutáneamente (scalp vein. Toalla o almohadilla.Posible alteración de la integridad cutánea. Gasa estéril Tela adhesiva. . instalación de fleboclisis) Bandeja con: Guantes de procedimiento limpios. Inicio de una infusión intravenosa. con fines diagnósticos ó terapéuticos. Jeringas desechables (volumen según cantidad de sangre a extraer) ® ó camisa para venoject (frascos al vacío).

examen solicitado. (Existen Servicios donde se agrega el Nº de Ficha.- Frascos y/o tubos con o sin anticoagulante. etiquetado con: nombre completo.) 46 . procedencia y fecha.

ya que se reduce la transmisión de agentes patógenos de origen sanguíneo hacia este último. Coloque una toalla pequeña doblada o almohadilla debajo de la zona a puncionar. Mantiene la organización y evita tener que abandonar al paciente/cliente. 5. Es un derecho del paciente. Lleve el equipo al lado del paciente 3. Prepare todo el material previamente. mejorando por tanto la visibilidad de la vena. . se puede seguir utilizando la parte proximal de la vena. Colóquese los guantes. Las venas que habitualmente se utilizan para extracción de sangre incluyen aquellas situadas en la fosa antecubital y las del antebrazo. Identifique al paciente verbalmente y leyendo en la ficha para confirmar el nombre con la orden del examen ó tarjeta de indicación. FUNDAMENTO Disminuye la carga microbiana de las manos y evita contaminar el material a utilizar. proceda. Lavado Clínico de manos. Si hay esclerosis u otra lesión venosa. Acomode al paciente y visualice el lugar a puncionar. Una vez que esté seguro que es el paciente correcto. Ayude al paciente a colocarse en posición supina o semi-Fowler con la extremidad extendida. Permite la dilatación venosa. Informe al paciente del procedimiento. 2. Escoja el sitio de punción comenzando desde la zona distal a proximal de la extremidad. colocar la extremidad del paciente en posición descendente. En pacientes que poseen fístula arteriovenosa o son mastectomizados. 47 8. reduce la posibilidad de contaminación y accidentes. Disminuye la ansiedad y favorece la colaboración. 6.PASOS A SEGUIR 1. 4. Ayuda a escoger bien una vena y preparar la extremidad para la punción. Si es posible. 7. Así no perderá tiempo buscando material y estará seguro de que no falta nada. por ningún motivo puncione aquella extremidad. Organice el equipo sobre una superficie ordenada y limpia. Recuerde tener los frascos previamente rotulados con el nombre del paciente y examen a tomar. Repita lavado clínico de manos. Estabiliza la extremidad del paciente y ofrece un fácil acceso a la zona de punción Disminuye la carga microbiana de las manos y junto a la barrera mecánica disminuyen el riesgo de infección tanto para el paciente como para el operador.

.... . aspirando suavemente..... anticoagulantes.... Para evitar la salida de sangre de la vena y la formación de hematomas.. habituales normados.. 48 . Aplique presión constante y pareja durante La presión controla el sangramiento. En caso de utilizar.. (jeringas se desechan sin manipular ni Si desea desrotar la aguja hágalo con una eliminar la sangre que queda como residuo en pinza... exámenes:... Dificultades durante el procedimiento :... hora. se deposita en una El material reutilizable se lava con detergente vasija con detergente y sin manipular con y después se esteriliza con los procedimientos las manos. es posible que haga falta T... de Coagulación: 3 ... se extraen:....... Esto debe realizarse con un movimiento Invierta suavemente los frascos con el suave permitiendo mezclar la sangre con el anticoagulante al menos 5 a 8 veces....... goma del frasco para examen y deje llenar hasta la marca. Retire manteniendo el émbolo controlado. ellas y jamás recapsule o retire la aguja Si Ud. Así permitirá una buena eliminación del Limpie y ordene el material...... jeringa puncione la Recuerde que los frascos vienen al vacío. 3.... anticoagulante..... Fecha/ Hora. Si el paciente ha estado tomando 2 a 3 minutos en el sitio de punción. 4.... Acomode al paciente..... firma e identificación del alumno.. Registre el procedimiento en los Η Ejemplo: documentos de Enfermería correspondientes.. 2.. ejercer presión durante 10 a15 minutos para evitar la formación de equímosis y eventual hematoma. evitando su coagulación y  No agite los frascos sin anticoagulantes hemólisis para evitar hemólisis. material y evitará los accidentes Deseche el material según Normas de IIH cortopunzantes. 5.. El material reutilizable.5 minutos.. para según las normas establecidas. Lave su ligadura y las manos. Al retirar la aguja de la vena en línea recta. disminuye sus propios riesgos.... 6. y proteja el orificio de la salida con una tórula seca sin ejercer presión sobre la aguja..... Identificación del aperador:.............. el tipo de muestra tomada.cc..... realiza esta técnica con precaución con la mano).... considerando fecha.....Punción venosa: en . 24. Retire la aguja de la vena en línea recta... sitio de punción y nombre de la vena.. evita lesionar la vena y demás tejidos circundantes..........1.. Si ejerce presión sobre la aguja puede producir malestar y/o dolor en el paciente..

Valorar en forma general la postura. presión arterial. características del sueño. dolor. Control de 5 signos vitales: Pulso periférico o central. informar respecto al procedimiento. su estado anímico. 49 . Familiograma • Red de apoyo. frecuencia respiratoria. indicando el objetivo que se persigue. de acuerdo a sus condiciones. sensación de agrado o desagrado. temperatura. respuesta al medio (estado de conciencia y orientación temporo-espacial). es necesario establecer comunicación con la persona. Valoración: Datos Generales: • Nombre • Edad • Sexo • Escolaridad • Profesión/ocupación • Dirección • Estado civil Antecedentes socio-económicos: • Previsión del paciente • Salario mensual del grupo familiar • Características del trabajo • Características de la vivienda • Características del saneamiento básico • Núcleo familiar. etc. Ecomapa Antecedentes familiares • Patologías de familiares directos • Causas de muerte • Patologías de la / el cónyuge • Factores de riesgos • Marcadores de riesgo Antes de comenzar a realizar el examen físico. dolor.EXAMEN FISICO DEL ADULTO Objetivo: Confeccionar historia de Enfermería a un paciente adulto de acuerdo a pautas de valoración.

pulsación sensibilidad anormal. huesos. la localización. vasos sanguíneos. glándulas. los signos vitales.distal y simétrica. por medio de la palpación también se puede detectar presencia de masas. la textura. 1. etc. dolor.EXAMEN FÍSICO GENERAL: Destrezas necesarias para el examen físico: Inspección: examen visual del paciente. consistencia y forma. CABEZA: 1. la temperatura.caudal. por lo que se debe descubrir sólo aquel segmento del cuerpo que se esta examinando. Palpación: examinar el cuerpo empleando el sentido del tacto. tamaño y densidad de una estructura. emplea el sentido de la temperatura y la percepción del movimiento. Se utiliza para examinar órganos. piel. crepitación. 50 . el tamaño.1. El paciente debe estar en decúbito dorsal. es importante que la superficie donde se realice el examen permita la exploración desde todos los ángulos. Cráneo: Palpar las estructuras óseas para evaluar su morfología. la posición. características específicas tales como: la presencia o ausencia de rasgos y de colores habituales o excepcionales. Desplazar suavemente el cuero cabelludo sobre el cráneo. así como también tener la precaución de reunir todos los materiales necesarios antes de comenzar con el examen físico. Esta técnica además del tacto. Percusión: consiste en dar golpes en la superficie del cuerpo. el tipo y grado de movimiento. la simetría y la comparación con el lado opuesto del cuerpo. Comprende observaciones precisas y detalladas. músculos. Auscultación: consiste en escuchar los sonidos que producen los diferentes órganos. con el objeto de determinar las características de los órganos y de los tejidos. Es importante resguardar la privacidad del paciente. en forma ligera pero aguda para producir sonidos que permitan determinar posición. edema rigidez. La auscultación se lleva a cabo con la ayuda de estetoscopio EXAMEN FÍSICO SEGMENTARIO: En el examen físico segmentario se examina al paciente siguiendo una dirección céfalo . centro .

1. La conjuntiva palpebral. presencia de descamación y movimiento. sensibilidad. es gruesa. pálido. Los Ojos: son muy expresivos y pueden evaluarse como inexpresivos. cianótico). la conjuntiva bulbar. recubre la cara posterior de los párpados. edema. opaca y muy vascularizada. cicatrices. Motilidad Ocular: El equilibrio muscular debe examinarse en las 8 posiciones de mirada fija. Posición de los ojos Examen de las estructuras oculares externas: • cejas: determinar que tan pobladas son. • Párpados: apariencia. etc. inquietos. textura. • Conjuntiva: es la capa mucosa. apagados.1. lesiones. vascularización.2. Expresión del estado emocional o facie. es fina y transparente.2. Líneas de expresión y arrugas según edad. distribución del vello. edema. manchada. La posición primaria de mirada fija es hacia delante. maquillaje. color. Las 8 posiciones de mirada fija para el diagnóstico son: • Mirada hacia derecha • Mirada hacia izquierda 51 . descamación. secreciones.Inspeccionar el cuero cabelludo en busca de lesiones. etc. presencia de lunares. laxamente adherida a la tercio anterior de la esclera. textura. Simetría: capacidad funcional de músculos faciales. Tersura: limpia. (Ptosis palpebral: descenso del párpado superior producido por debilidad del músculo elevador o por parálisis del 3er par craneal. distribución. Observar coloración. transparente y suave que une los párpados y los globos oculares. si pierden pelo. Cabello: cantidad. Se debe valorar: • • Encuentro visual. 1. presencia de parásitos. estado higiénico. Cara: • • • • • • Color (pastoso. movilidad y posición. vivaces. Nutrición: volumen de las mejillas.

• Lesiones.3. el tacto y a la presión. Pudiendo encontrar: isocoria.2. miosis. El paciente debe estar sentado en frente del profesional de enfermería.2. La apertura de las fosas nasales se examina ocluyendo una de ellas mediante compresión digital mientras la persona inhala con la boca cerrada.• • • • • • Mirada hacia arriba Mirada hacia abajo Mirada hacia arriba y derecha Mirada hacia arriba e izquierda Mirada hacia abajo y derecha Mirada hacia abajo e izquierda Reflejo de la Córnea: el reflejo de la cornea sirve para probar el grado de sensibilidad de la misma al dolor. Generalmente se practica en la evaluación neurológica.2. se observa simetría y su reacción a la luz (aplicada con una linterna). • Permeabilidad de fosas nasales. éste le pide que mire hacia la derecha (o izquierda) y con uno de los extremos de una gasita cuadrada se toca levemente la cornea. Con una linterna se puede examinar el estado de la piel y mucosas en el interior de la nariz. Inspeccionar: • Presencia de aleteo nasal. consistencia y cantidad) 52 . • Secreciones (color.Los dos ojos se cierran y parpadean. cerumen. levantando la parte bulbosa de ésta. Nariz: Observar contorno externo de la nariz para ver si hay simetría y luego palpar para pesquisar cualquier pérdida de estructura o soporte. .El paciente expresa incomodidad Evaluación Pupilar: Pupilas Iguales Redondas y Reactivas a la Luz (PIRRL): se comparan las pupilas. etc. 1. . • Tamaño • Implantación • Conducto auditivo externo: observa presencia de secreciones. aumento de volumen (AVO). 1. Oído: Pabellón auricular: • Forma: se debe palpar para detectar lesiones o protuberancias anormales. anisocoria. midriasis. la reacción normal debe ser: .Aumento del lagrimeo.

Se debe pedir que toque el techo del paladar con la punta de la lengua con la boca abierta para observar el fondo anterior de la boca. características de la superficie (Ej: lengua saburral. hidratación. • Techo del paladar: se le pide a la persona que abra la boca lo más que pueda. guantes de procedimiento. • Elevación de la úvula y constricción de la faringe: se presiona la lengua hacia abajo con el baja lengua y se le pide al paciente que diga “haa”. movimientos.1. lesiones y sangramientos. los instrumentos necesarios son un baja-lengua. inflamación. sucia. edema. se mantiene húmeda por varias glándulas salivales accesorias. • Lengua: tamaño. retirando los labios y las mejillas con un baja lengua. papilas). simetría.2.4. Boca: Se utilizan técnicas de inspección y palpación. Inspeccionar: Color. linterna. Observar simetría de los labios y la cara interna de éstos. • Superficie interna de las mejillas • Depresiones de los pliegues gingivobucales y recesos de las encías. 53 . La superficie de la mucosa bucal tiene abundante irrigación vascular y su color normal es rosado pálido.

evaluando simetría. depresiones y frémitos subcutáneos (crepitación). abombamientos. masas. edema. pigmentación. erupciones. • Preguntar si usa prótesis. hidratación. lesiones. contracturas. 54 . turgencia. Inspeccionar alineamiento de la tráquea. aunque uno puede estar ligeramente más arriba que el otro. así como carótidas y yugulares. 3. TÓRAX: • • • • Inspeccionar características de la piel: color. 2. cicatrices. Palpar músculos torácicos y esqueléticos.Dentadura: • Forma de los dientes • Nº de piezas dentarias • Implantaciones • Estado de la dentadura (presencia de caries) • Oclusión de dientes de los dientes. en todas sus localizaciones (adenopatía (+)) Presencia o ausencia de pliegues. Observar si los hombros están al mismo nivel. • Coloración y aspecto de las encías. Palpar tórax anterior y dorsal a la altura de la 10ª costilla. evaluando distensibilidad torácica y calidad del frémito táctil. edema y distribución del vello. CUELLO: • • • • • • Movilidad Simetría (simetría de esternocleodomastoideo y trapecios) AVO ( aumento de volumen) Ganglios linfáticos.

axilares centrales. se observan y palpan las clavículas y costillas. masas y posibles depresiones. cicatrices. Palpar la mama y pezones según la técnica de los cuadrantes describiendo hallazgos de dolor. en busca de indicadores de esfuerzo respiratorio. cantidad. Los espacios intercostales pueden verse como depresiones poco profundas debajo de las costillas. exudado (color. línea media clavicular izq). Palpar columna vertebral. amplitud y ritmo del movimiento. inversión. forma. glándulas supernumerarias. evaluando anomalías espinales como lordosis o cifosis. Dichos movimientos deben observarse en su totalidad o en forma global y luego inspeccionar la frecuencia. Movimiento del tórax: Durante la respiración las áreas del tórax deben expandirse y relajarse sincrónicamente y con igualdad de movimientos. detectando dolor. presencia de masas y sus características (localización. tamaño. supraclavicular. simetría. 4 Tórax posterior: (dorso) Se debe evaluar la presencia de desviaciones en la columna (Escoliosis). consistencia). lesiones. braquiales. forma. mamarios externos e internos) y presencia de nódulos. forma.• • Dependiendo del sexo y cantidad de tejido adiposo. que la valoración de las mamas incluye la palpación axilar. Auscultar frecuencia cardiaca (5º espacio intercostal. describiendo tamaño. Inspeccionar sensibilidad. Observar retracción intercostal. tamaño. Palpar contorno axilar. color. movilidad y sensibilidad de ganglios linfáticos (subclavios. movilidad y sensibilidad). color. Examen mamario: Al inspeccionar las mamas se debe observar tamaño. cicatrices. Observar características de los pezones. Cabe señalar. subescapulares. 55 . a menos que haya una cantidad considerable de tejido adiposo. sangrado.

habitualmente es una circunferencia plana. ubicado en el punto medio entre el xifoides y el pubis. Observar las condiciones de higiene. • Distensión abdominal: estado anormal. Observar: • Ombligo: describir la posición y forma. Se debe determinar la localización. • Pigmentación • Dolor: observar durante el examen detenidamente la expresión facial. Para practicar el examen para detectar Hernias. es conveniente que el paciente permanezca de pie. Para comenzar se debe utilizar una palpación leve. • Contornos abdominales: puede observarse un contorno abdominal plano. El profesional de Enfermería debe estar de pie al lado derecho del sujeto sin importar que sea o no zurdo. Los dedos deben mantenerse unidos y las uñas cortas. • Distribución del vello: observar y describir la distribución del vello abdominal y púbico. 56 . • Hernias: se producen por debilidad en la pared abdominal. la postura y la tranquilidad de la persona. preferiblemente sobre una almohada pequeña con las rodillas ligeramente flectadas para evitar la tensión de los músculos abdominales. No debe permitirse que el paciente lleve las manos detrás de la cabeza porque causa contracción de los músculos abdominales y dificulta la palpación del abdomen. Puede ser localizado o generalizado como resultado de gases en el intestino o líquido en la cavidad abdominal. cuando la pared anterior se extiende en un plano horizontal a partir del nivel de los márgenes costales hasta el hueso púbico. en esta posición los órganos abdominales descenderán. Es una protrusión de intestino y/o tejidos. El abdomen redondo es convexo con relación al plano horizontal.ABDOMEN: El paciente debe estar en posición supina con las manos a los lados. El contorno abdominal escafoides se ve cóncavo en relación al plano horizontal. hundiendo apenas la piel. • Auscultar ruidos hidroaéreos. La cabeza del paciente debe descansar en una superficie plana. para detectar áreas sensibles. Palpación: El profesional de enfermería debe tener las manos tibias y practicar la palpación con presión uniforme. el momento en que se presenta y hacia donde se irradia.

estado higiénico. 3. 57 . El prepucio debe retraerse sin dificultad alrededor de la punta del pene. continuando según las manillas del reloj ( 8. Distribución del vello pubiano. Observar: coloración. 2). 9. excepto si existe dolor. 4. Es normal que estén en posición asimétrica. 1. 6. dejando esta zona para ser palpada al final. 2. presencia de secreciones. lesiones y prolapsos. 5. También se debe palpar la región inguinal. 8. 3. 6. 4. Se examina el escroto y se palpan los testículos. 5. 7. 9. Genitales femeninos: Observar desarrollo y coloración de los labios mayores y menores. Epigastrio Umbilical Suprapúbico Hipocondrio Dº Hipocondrio Iº Flanco Dº Flanco Iº Fosa Iliaca Dª Fosa Iliaca Iª Para realizar la palpación se debe comenzar desde la fosa iliaca izquierda (8). 7. Distribución del vello pubiano. Debe examinarse la uretra para detectar su posición normal. el izquierdo está un poco más abajo en el escroto que el derecho. lesiones y presencia de secreciones y masas.Reconocer las 9 regiones topográficas del abdomen: 1. EXAMEN GENITO – URINARIO: Genitales Masculinos: El examen de los genitales masculinos se basa principalmente en la inspección y la palpación del pene y el escroto en los varones.

Ej. paresias. color. color. contusiones. en crisis bronco obstructivas o grandes derrames pleurales. El tono muscular o tonicidad es la ligera resistencia que siente la persona que practica el examen al mover una extremidad relajada en todo su radio de acción o amplitud de movimiento. • Posición en gatillo: decúbito lateral con piernas flectadas sobre el abdomen y cabe hiperextendida. • Decúbito supino obligado: con rodillas ligeramente flectadas para inmovilizar abdomen.: insuficiencia cardiaca. sobre el lado enfermo para evitar vómitos. Decúbito: decúbito lateral o supino. calor. dolor. ulceraciones. EXAMEN FÍSICO GENERAL POR ESTADOS DE NECESIDAD: 1. prótesis.: peritonitis aguda. resto del cuerpo en arco de concavidad inferior. temperatura. etc. por contractura de músculos dorsales 58 .1. Decúbito con significación patológica o diagnóstica: a) Pasivo: coma. Posición y postura: ¿Qué tipo de posición adopta? ¿Está cómodo y relajado? ¿Adopta estas posiciones por necesidades físicas? (disminuir el dolor. • Decúbito lateral forzado: en pleuritis exudativas recientes.: meningitis aguda • Opistótonos: apoyo sólo en el occipital y talones. después el afectado y en las supuraciones pulmonares.1. • Decúbito prono electivo: alivia dolor de úlcera péptica. Decúbito prono en menor cantidad. Ej. forma. erupciones. 1º sobre el lado sano. respirar mejor) 1. aumento de volumen.EXTREMIDADES: Las extremidades se observan en posición simétrica. para poder compararlas. b) Forzado: • Sentado o semisentado: en caso de ortopnea (disnea en decúbito que obliga a sentarse). adinamia profunda. Ej.1. pigmentación. plejias. páncreas y retroversión uterina. se prefiere normalmente. Inspeccionar tamaño. Observar las articulaciones: rango de movimiento. hematomas. ACTIVIDAD Y REPOSO 1. cicatrices.

Ciertas enfermedades que pueden ser diagnosticadas con la inspección facial: parkinson. Estado de Conciencia: 1.6 Posición Fowler 1. Entonces podemos obtener información de: .4. lupus eritematoso. movimientos convulsivos) Rango de rotación de las articulaciones y simetría.Estado anímico: tranquilidad o placidez.1. estabilidad.• Posición genupectoral o de plegaria mahometana: acercando rodillas a pecho (pericarditis exudativa).2. . Estado crepuscular: conciencia disminuida en ciertos aspectos.1. 1.3.3. temblor. lúcido y cooperador.5. apatía o indiferencia. 4. 5. depresión y/o angustia. Síncope: pérdida de conciencia total-momentánea. Grados de conciencia: 1. Expresión de la Fisonomía: La configuración y la expresión facial ayuda al conocimiento sobre el estado psíquico.Posibles intoxicaciones: alcohol. 59 . Posición de Sims 1.4. síndrome de down.2.5. acromegalia. Movimientos corporales: Voluntarios o involuntarios (Tic – espasmo muscular habitual. 2.1. Posición Arterial 1. Consignar grado de conciencia: Evaluar cooperación del paciente. largo de los pasos y braceo. 1. 1. 1. Coma: pérdida de conciencia total-persistente. Posición trendelenburg 1. alucinógenos. Una forma práctica de determinar el nivel de conciencia es el AVDI: A: Alerta. Estado confucional: disminución global de conciencia. .5. Normal: está alerta. Posición de Prono 1. euforia o excitación.1.1. es estado subjetivo y el estado general del individuo.1. 3. Deambulación: ¿Cómo camina? ¿Utiliza alguna ayuda? Observar regularidad.

1. cólico. D: Responde al Dolor.4. intensidad según EVA. Escala de Coma de Glasgow: Escala que permite graduar el deterioro de la conciencia.5. Memoria: Amnesia: memoria deficitaria.7 Dolor: características (urente.Alucinación: percibe algo inexistente. qué mes o año? Personal: ¿Quién soy yo? 1. I: Inconsciente. a la orden Al dolor Ninguna Obedece ordenes Localiza el dolor Retirada frente al dolor Flexión anormal Extensión Ninguna Orientada Confusa Inapropiada. 1.). etc. . Orientación: Espacial: ¿Dónde está ahora? Temporal: ¿Qué día es hoy. tono en reposo y durante movimientos pasivos. 1. punzante. 60 . . Conducta Apertura Ocular Respuesta Espontánea A la voz. Puede ser para hechos recientes (amnesia de fijación o anterógrada) o para hechos lejanos (amnesia de conservación o retrógrada).V: Responde a la Voz. sólo palabras Sonidos incomprensibles Ninguna Puntaje 4 3 2 1 6 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1 Respuesta Motora Respuesta Verbal 1.3.6 Características del sueño: reparador.5.Ilusión: percibe bien pero interpreta mal. Puede ser normal o errónea. extensión. Puede ser visual.2. Percepción: Captar a través de los sentidos todo lo que nos rodea. opresivo. no responde. localización. fuerza muscular. volumen de los músculos.5. insomnio de conciliación o de mantención. 1.8 Músculos: simetría y contornos de la masa muscular. auditiva o táctil.

axilas.Turgor . tales como: esclerótica. que pueden o no. y las uñas.Humedad . Hemoglobina reducida en la red capilar 4. Es importante proceder sistemáticamente. conjuntivas. la ocupación. 2. 61 .Tersura (limpia. incluyendo las membranas mucosas. enfermedades colaterales. Es importante considerar que hay factores asociados que influyen en la salud de la piel. crisis del feocromocitoma). La mucosa más usada para buscar anemia es la palpebral. Grosor de la piel Para esta evaluación las áreas de menor pigmentación son las más apropiadas. PIEL Y MUCOSAS Se debe comenzar el examen con una breve y minuciosa revisión de toda la piel.temperatura . es por ello que normalmente para determinar palidez. Debe comenzarse desde el cuero cabelludo hasta los pies. palma de la manos y planta de los pies.1. La palidez persistente es casi siempre patológica (anemia. esclerótica). Palidez: transitoria o persistente: La palidez transitoria en condiciones fisiológicas ocurre por frío o por emociones (estrés) y se debe a una perfusión reducida por vasoconstricción. rostro. El signo clínico más común de la anemia (Hb bajo 7 g/dl). examinando la piel suave (espalda. Pigmentos (melanina) 2. pubis). Coloración de la Piel: El color de la piel depende de: 1. en lo lechos ungueales. así como también.Coloración . tórax. En tal caso ver mucosa bucal (evertiendo el labio inferior). lunares. ictericia o cianosis se evalúa en las membranas mucosas. tales como. membranas mucosas (cavidad bucal. los pasatiempos.1. vellos. abdomen y extremidades). el pelo y vello (cuero cabelludo. manchada. sin embargo en blefaroconjuntivitis (en adultos mayores) la congestión inflamatoria de la mucosa palpebral puede ocultar la anemia.Higiene . Observar: . cosméticos) . mucosa bucal y lengua. tórax. con cicatrices. el origen geográfico. lechos ungueales y palma de las manos. presentar manifestaciones cutáneas.Integridad: lesiones. Cuantía de oxihemoglobina 3. Desarrollo de plexos venosos subcapilares 5.1. la época del año. es la palidez en las mucosas. labios. 2. síncope.2.

Menos de 0. Ej: flictena de quemaduras. La rubicundez puede deberse a dilatación de los pequeños vasos superficiales. no sobrepasa los 3 mm de diámetro (menor de 1 cm. roséolas tificas. Vesícula: masa circunscrita. 2.. impétigo. Bula o ampolla: lesiones similares a la anterior. Tumor: masa sólida. consumo de alcohol.2.: verrugas. Nódulo: elevación sólida entre 0. Placas: masa sólida que suele estar constituida por pápulas coalescentes planas.1. 5. Coloración azulada de la piel y mucosas. Eritema (Rubicundez): fisiológica (calor.5 cm. Por hiperemia: circulación sanguínea incrementada por arterias congestionadas. 4.2.4.5 cm. carcinoide). elevación sólida y palpable. Se extiende más profundamente en la dermis que la pápula. rubor. 2.) y que es de bordes circunscritos. pero más extensas.: epitelioma 6. siempre que la bilirrubinemia haya sobrepasado los 2 mg/dl. 8. elevada y palpable que contiene líquido seroso.5 y 1 cm. vergüenza) o patológica (climaterio. alcanzando dimensiones mayores. 1. mayor de 1 cm. Ej. Pústula: vesícula o vejiga llena de pus. impétigo bufoso. 2. Lesiones Primarias: aparecen inicialmente como resultado directo un factor causal. Cianosis. de diámetro.: eritema después de un trauma por golpe directo. Policitemia: incremento de eritrocitos. es menor a 0. Ej. Ej.2.2. Lesiones de la Piel: Las lesiones de la piel se pueden clasificar en primarias y secundarias: 2.1. 3.. solevantamiento congénito o adquirido que tiende a persistir o crecer lentamente. como en casos de inflamación. Ej: Acné. debido a que en la sangre capilar la Hb reducida sobrepasa los 5g/100 dl.5 cm. Ej: psoriasis. 7. 62 .3. En el fondo blanco de la esclerótica es donde primero se hace evidente.1. 2. de diámetro.1. varicela. aumento de la Hb no oxigenada. furúnculo. mayor de 0. Pápula: pequeño solevantamiento circunscrito.: efélides o pecas. Mácula: mancha localizada y plana. Ej. estasis capilar. fiebre. o sea. Ictericia: Es el color amarillo de piel y mucosas debido a bilirribinemia aumentada. Ej: Herpes simple o zoster. Mayor a 0.. petequias.5 cm.

Las ranuras longitudinales de la superficie y las manchas o pecas blancas de la uña se consideran normales. cejas. Úlcera: área de destrucción de toda la epidermis. Si aparece esta distribución en la mujer se puede considerar como patológica y plantea la posibilidad de un mal funcionamiento endocrino. picaduras de insectos.2. Nota: el cuero cabelludo pierde de 20 a100 pelo por día. La calvicie o alopecia (caída del cabello) se presenta.3. Lesiones Secundarias: son modificaciones de las lesiones primarias o cambios que a aparecen después de éstas (Ej: equimosis como resultado del eritema del trauma). las mejillas. Otros factores que pueden provocar pérdida de pelo son afecciones micóticas y/o infecciosas que afecten el cuero cabelludo. 63 . 1. 6. Fisura: hendiduras o quebradura en la piel. Hombre: . ambos sexos presentan cabello. 5. Después de la pubertad. Ej. 3. pestañas y vello fino en el cuerpo. . 2.Vello pubiano desde cresta pubiana hasta el ombligo (a lo largo de la línea alba). hay un desarrollo de vello grueso en distribuciones específicas de acuerdo al género. enfermedades sistemáticas o traumatismo. Las patillas se unen a la barba.: urticaria. 2. por razones genéticas. .4. que conlleve una producción excesiva de andrógenos (algún tumor hipofisiario. ovárico o suprarrenal).Cabellera tiende a despejarse en la región frontoparietal. la alopecia general o local también puede ser resultado de tratamiento de radiación o quimioterapia. Los surcos horizontales indican que se ha presentado una interferencia en el crecimiento de la uña lo cual puede resultar de infecciones. tienen lechos rosados y puntas blancas y translúcidas a partir del punto donde la uña se desprende del lecho. en la mayoría de los casos. Erosión: pérdida de epidermis.2.9. la lesión secundaria puede sufrir una serie de cambios característicos hasta su curación. Roncha: solevantamiento edematoso rosado o pálido.Vello corporal cubre el tórax y las extremidades . Las Uñas: Las uñas normales son transparentes. de extensión variable pero de bordes netos casi siempre pruriginoso. Sin embargo. el mentón. posteriormente. Cicatriz: exceso de producción de colágeno después de una lesión. que no extiende hasta la dermis. 2. Apéndices dérmicos: Observar la distribución del vello. 4. Escamas: laminillas de piel córnea. Costra: exudado seco sobre la piel.Crecimiento de vello en el labio superior. 2.

ya que no sólo la constitución física del individuo nos evidencia el la calidad de su nutrición.Resultados del examen clínico . distribución del tejido adiposo. espigado. activo. nos podemos dar cuenta que el estado nutricional se refleja en el aspecto general de la persona.Información de la dieta A través del examen clínico.Pruebas sanguíneas y urinarios . piel. manos y pies.3. extremidades inferiores. forma de los glúteos. dientes. 64 . Clasificación de la Constitución Física VIOLA Microesplácnicos Normoesplácnicos Macroesplácnicos KRETSCHER Leptosómicos Atléticos Pícnicos SHELDON Ectomorfos: delgado. 3. sino que también hay otros tejidos y estructuras que nos sirven de indicadores. suave y rollizo debido a la acumulación de grasas.Antropometría . boca y lengua. Mesomorfos: ancho de hombros. del cabello y el vello. Constitución o hábito: Aspecto morfológico o complexión física del individuo. de pecho corpulento. etc. según el equilibrio o predominio de los diferentes segmentos corporales y de sus diámetros longitudinales y transversales. encías.1. entre éstos se incluyen pelo. ALIMENTACIÓN Y DIGESTIÓN Valorar: . predominio de la cintura pelviana (mujer) o escapular (hombre). Al valorar se debe tener en cuenta las características morfológicas ligadas al sexo: Desarrollo muscular. Endomorfos: pesado. en donde se debe observar y palpar el turgor de los tejidos. abdomen. el tono y volumen de los músculos. mucosas. y puede parecer de bajo peso.

9 25 – 29. Índice cintura cadera: ICC: perímetro cintura/ perímetro cadera Valor normal: 0.2. Disminución en la relación peso actual/peso ideal. Delgadez: Disminución relativa del tejido adiposo.8 3.9 >40 : bajo peso : normal : sobrepeso : obesidad : obesidad mórbida En adultos mayores se utiliza otra escala 3. Además del menoscabo estético y limitación física. Grosor del pliegue cutáneo del tríceps y circunferencia del antebrazo y músculo braquial.3. es el punto en el que el sobrepeso se convierte en riesgo para la salud. También se puede asociar a ingesta insuficiente. es importante prevenir la obesidad porque aumenta considerablemente el riesgo de padecer diabetes. etc. la diabetes.3.3.6 – 0. como por ejemplo. artrosis de rodilla y caderas. Un aumento de 20% o más por encima del “peso corporal ideal”. HTA. Antropometría: .Talla y peso .2. En general se debe a un estilo de vida poco saludable. Obesidad: Es el resultado de una acumulación excesiva de grasas en el organismo.9 30 – 39. Cuando es constitucional y permanente. 3.1.2. que supera los niveles esqueléticos y físicos normales.1. gota.3. malos hábitos alimentarios familiares y. Alteraciones más comunes: 3. por pobreza o enfermedades acompañadas de anorexia o no.5 – 18. generalmente se asocia a factores hereditarios.Panículo adiposo y masa muscular (cantidad relativa y distribución). Índice de masa corporal (o de Quetelet): IMC: Peso real /Talla2 18. rara vez.IMC . enfermedad coronaria. con una ingesta calórica mayor a las necesidades asociado a sedentarismo. 65 .2. trastornos endocrinos. También afectan factores hereditarios.2.9 20 – 24. pie plano. 3.

en las cuales a pesar del enflaquecimiento se conserva el apetito y una buena ingesta calórica. 3. reflujo. El aspecto facial característico presenta una nariz afilada. variedad.3. ojos. masa palpables. 3. dolor. y por ende. nauseas. 3. 3. musculatura. frecuencia. sienes y mejillas hundidas.6 Deposiciones: características. Caquexia: Compromiso extremo del estado general por pérdida acentuada de grasa. cantidad. 3.4 Características de la alimentación: Encuesta de alimentación: tipo de alimentos que consume. aumentados.8 Características de la palpación abdominal: distensión. de peso corporal.hipertiroidismo y síndrome de mala. frecuencia de evacuación. 66 . 3. vómitos. disminuidos.3. ausentes.5 Apetito: conservado. Tolerancia a la alimentación: buena.7 Ruidos hidro-aéreos: presentes.absorción. aumentado o disminuido.

. Filiforme. la presión dentro de la aorta y arterias desciende hasta un nivel mínimo. Carótida 2.110 pulsaciones.. Pulso normal: 60-90 pulsaciones/ min. Presión sistólica o máxima.. frecuencia. ritmo. llegando a un nivel máximo que corresponde a la P.. En mujeres: 72 . más de 100 pulsaciones por min. Presión Arterial Es la fuerza que la sangre circulante ejerce sobre las paredes arteriales circundantes. tono de las paredes del vaso (Ej. En hombres: 68 – 72 por min.. durante la diástole.. irregular. 4. mayor o menor expansión de la pared arterial.. (PAS) Mínima: presión diastólica o mínima..4.. Pedio 7..2. Braquial 3. Pulso: Latido de una arteria...A.. Sistólica.. P. En cada grado de fiebre el pulso sube entre 15 a 20 latidos. Bradicardia: pulso cardiaco lento.. CIRCULACIÓN 4.84 por min. El pulso se puede valorar en las siguientes arterias: 1.70 pulsaciones 39º. lo que se denomina.. la sangre es expulsada hacia la aorta y arterias.. Máxima. Poplítea 6. débil) • Amplitud y forma: altura o magnitud de la onda. Tibial Alteraciones del pulso: • • • Arritmias: cualquier variación en el ritmo normal (regular) del latido cardiaco. Radial 4.. según el volumen eyectado del ventrículo izquierdo.. (PAD) Presión del pulso o presión diferencial: corresponde a la diferencia de estas dos presiones. Características: amplitud.. que se palpa en una prominencia ósea... menos de 60 pulsaciones por min.A. 37º.. Durante la sístole. femoral 5. Taquicardia: latido cardiaco regular y rápido. aumentando el nivel de presión en éstas.1.. 67 . Diastólica.

Debe inspeccionarse el contorno externo de la nariz para ver si hay simetría y luego palpar para observar cualquier pérdida de estructura o soporte.5 Características de la circulación periférica: Ingurgitación Yugular: Dilatación de vena Yugular externa. RESPIRACIÓN Los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva tienen una postura característica. Por lo general la persona luce demacrada por el ejercicio y se muestra ansiosa debido a la sensación de falta de aire. irritabilidad. es más lento el llene capilar. La descripción del sistema respiratorio comenzará por la nariz y los senos nasales. ya que los cambios en la atención y la personalidad (inquietud. palidez. puede presentarse coloración azulosa (cianosis).3. Varices en extremidades Circulación colateral Hemangiomas. 68 . 5. telangectasias. 4. que se adquiere en un esfuerzo por expandir la cavidad torácica y utilizar todo el espacio torácico disponible. Es directamente proporcional al débito cardiaco e inversamente proporcional al tono vascular periférico. especialmente en los labios. Llene capilar: • • Valor: 2. coma) pueden reflejar la sensibilidad del cerebro a los cambios en los niveles de oxígeno. 4. El estado neurológico es un parámetro importante que debe controlarse. Para examinar el interior de la nariz es necesario levantar con suavidad la parte bulbosa de la nariz con el pulgar. 4. La expresión facial es también un indicador. mientras más vaso-contraído se está (mayor tono vascular).Factores que determinan la presión arterial: • Gasto cardíaco (presión sistólica) • Volemia • Elasticidad de las paredes arteriales • Viscosidad de la sangre Relación entre sistólica y diastólica: PAD= PAS/ 2 + 10 o 20 mmhg.4 Coloración de la piel: rubicundez. cianosis. somnolencia. es decir.3 segundos.

kussmaul) Disnea: sensación de falta de oxigeno. Al valorar el tórax. el serrato mayor y el escaleno. neumotórax. aunque ambos tengan la misma concentración de oxigeno arterial. NOTA: Cianosis: cabe destacar que en pacientes anémicos es difícil de detectar este indicador. Aumento. ya que siempre se relaciona con un estado patológico. diafragmática Mujer: torácica • • • • Frecuencia: adulto: 12 a 18 respiraciones x min. También se debe valorar la estructura ósea del tórax. tales como esternocleidomastoideo. observando su color y si hay presencia de edema. taquipnea. el uso de músculos accesorios. Un aumento en la amplitud. como espacios intercostales. simetría de la expansión torácica. derrame pleural. de la horquilla del esternón.Tórax de embudo: depresión de la porción inferior del esternón. retracción de partes blandas durante la inspiración.Tórax en barril: hiperinflación o aumento de volumen pulmonar. Es importante observar si hay desviación de ésta. Características de la Respiración: • Tipo: Hombre: abdominal. para identificar ciertas deformidades. esto se debe a la incapacidad del paciente policitémico de oxigenar por completo la masa anormalmente grande de eritrocitos. así como también la pared posterior de la orogarinfe. con aumento de diámetro anteroposterior. Disminución: bradipnea. La traquea se palpa con los dedos pulgar e índice justo encima. Ej: aneurisma aórtico. ya sea oxigenada o reducida. Ritmo Respiratorio Amplitud: o profundidad de la respiración. los abdominales. los pacientes con policitemia pueden aparecer más cianóticos que los con hematocrito normal. ulceración y/o material mucopurulento. tales como: . intercostales internos y externos. se denomina hiperpnea (respiración acidótica.Tórax de paloma: esternón prominente y las costillas inclinadas hacia los lados. . ya que hay menos hemoglobina.Al examinar la orofaringe se debe precisar las características de las amígdalas. se debe observar la simetría de éste. Por otra parte. observar si es superficial o profunda. área supraclavicular y subesternal. (ocurre generalmente en raquitismo agudo) . 69 .

Tamaño (expresando el diámetro en cm. firmes) Se deben examinar los grupos de ganglios: . blandos.3. sibilancias.Por lo general la cianosis es de poca ayuda para evaluar la función respiratoria ya que se presenta demasiado tarde. Indemnidad de la piel. . cuando la PO2 arterial es 45mm de Hg o menos (normal: 80 a 100 mm de Hg). Textura (duros. Tos: características. hacia abajo. deslizando los dedos hacia arriba. Ruidos respiratorios: anormales como: crépitos.Cervicofaciales: occipitales y postauriculares. La palpación se hace con los tres dedos centrales. La descripción de cada uno de estos ganglios debe incluir: 1. Inflamación circundante.Femorales Se examinan ambos lados para poder comparar.Axilares .Epitrocleares . estertores. Cicatriz de vacunas 70 . Secreciones en las vías respiratorias: características. palpable o visible 5. Localización exacta 2. 7. o en otra medida familiar) 3. 7. a lo largo del músculo esternocleidomastoideo. Ganglios linfáticos: Normalmente los ganglios linfáticos no son palpables pero con frecuencia se notan debido a una inflamación previa. Si son o no dolorosos al tacto 4. submaxilares y submentonianos. 6.1.Supraclaviculares . PRODUCCIÓN DE ANTICUERPOS 7. adelante. Movilidad o adherencia a estructuras subyacentes 6. con movimientos lentos y suaves. atrás y en círculo.2. cantidad.Inguinales . Retracción de partes blandas a nivel torácico.

el paciente puede tener una deficiencia de líquido corporal.recto: 2 – 3 min. Examen mamario Examen testicular FUR. el paciente puede estar deshidratado. La piel normal regresará de inmediato a su posición original. REGULACIÓN HIDROELECTROLÍTICA Características de la piel. si queda floja y arrugada o carece de tono. El estado de hidratación de la piel y de las membranas mucosas ayuda a detectar irregularidades de líquido en el cuerpo.6ºc. 8. o si tiene ambas características. Un método confiable para evaluar la hidratación de la cavidad bucal es palpar las mucosas de las encías y de las mejillas donde las membranas se unen. diuresis. número de embarazos. Característica de la vestimenta Coloración de la piel 71 . de hijos nacidos vivos y fallecidos. 9. higiene.7. Ritmo cardiaco: puede verse influenciado en casos extremos cuando se altera la concentración plasmática de potasio y exceso o disminución del volumen sanguineo.3º c. distribución de vello pubiano. si están secas y el dedo no se desliza fácilmente. presencia o ausencia de secreciones.axila e ingle: 5 – 10 min • Bajo 37. • Bajo 37. Diaforesis Edema Orina: características.boca: 3 – 4 min. coloración. turgor (hidratación de la piel a través del signo del pliegue). los antebrazos o en la región supraclavicular. El turgor de la piel puede evaluarse levantando y soltando una porción de piel especialmente de la región dorsal de las manos. TERMORREGULACIÓN Temperatura: Temperatura normal: • Bajo 37º c. hay que tener en cuenta que con la edad se pierde la elasticidad del tejido subcutáneo. Sin embargo. REPRODUCCIÓN • • • • Genitales: constitución.

cl. “Técnicas y procedimientos básicos de Enfermería”.cl/paginas/Cursos/tercero/IntegradoTercero/ApSemiologia/22_Exa menFisico. 2006 Apuntes.ssvaldivia.puc.html Leer en forma obligatoria Normas de Infecciones intrahospitalarias (IIH): www. www. Manual de Procedimientos de Enfermería. Editorial Interamericana 1991 Servicio de Salud Valdivia. link: IHH. 2010 • • • Elizabeth Flores Vinka Yusef Patricia Triviño Vargas 72 . Universidad Austral de Chile. Instituto de Enfermería. Norma Nº 4 Norma Nº 6 Norma Nº 7 Norma Nº 8 Norma Nº 9 Norma de lavado de manos Precauciones Estándar Ex "Precauciones Universales con sangre y fluidos corporales" Normas de Prevención de infecciones al torrente sanguíneo asociado al uso de catéteres endovenosos.escuela.BIBLIOGRAFIA Perry/ Potter.med. Técnica aséptica Vigilancia a exposiciones laborales por accidentes con material cortopunzante contaminado con fluidos corporales Norma de uso de guantes Norma Nº 18 REVISIÓN DE LA GUÍA.

73 .

74 74 .

You're Reading a Free Preview

Descarga
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->