TECNICAS Y PROCEDIMIENTOS BÁSICOS DE ENFERMERÍA ENFA 121 ATENCIÓN DE ENFERMERÍA DEL ADULTO I

Valdivia-2010

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Índice


Introducción........................................................................... 3 Principios básicos de los procedimientos de Enfermería… 4 Principios que rigen la confección de camas hospitalarias…. 6 Confección de camas hospitalarias……………………………. 7 Higiene y confort………………………………………………… 16 Movilización de paciente en cama……………………………… 36 Ejercicios pasivos y activos…………………………………… 43 Punción venosa………………………………………………… 44
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Examen físico del adulto…………………………………………. 50 Bibliografía……………………………………………………… 72

INTRODUCCIÓN

Esta guía de técnicas y procedimientos básicos de Enfermería está dedicada al estudiante que comienza a introducirse en el ámbito de la Enfermería práctica y a la asistencia directa del paciente, cliente y/o usuario. Históricamente, las técnicas se han basado no sólo en conocimientos empíricos transmitidos, sino también en la experiencia o en la intuición. Últimamente, bajo el influjo de la ciencia, muchas han perdido su carácter fundamentalmente empírico. La técnica como tal, implica tanto el conocimiento de las operaciones, como el manejo de habilidades, las herramientas, los conocimientos técnicos y la capacidad inventiva. En nuestra área de asistencia directa hacia el individuo y/o grupo familiar, éstas técnicas de Enfermería, que de alguna manera se presentan descontextualizadas del ambiente hospitalario, ya que se ejecutan en un aula o salas de ejercicio clínico para su estudio y comprensión, deben tener un espíritu que trascienda hacia el momento oportuno de realizarlas, por tanto con el objeto de actuar con capacidad profesional, es indispensable entender los principios en que se basa la práctica de la profesión. 3

Cuidar el pudor y privacidad del paciente durante todo el procedimiento. Las cuales son: mantener la individualidad del individuo. Mantener la estética y el orden. mantener la privacidad.Estos principios implican la aplicación consciente y fundamentada detrás de cada técnica de Enfermería. Comunicar al paciente y solicitar su cooperación. en la clínica de enfermería.    4 . proteger al individuo contra los agentes exteriores de enfermedad.  Registrar en hoja de Enfermería. PRINCIPIOS BASICOS DE TODO PROCEDIMIENTO DE ENFERMERÍA         Lavado de manos en área limpia de la clínica. Ejecutar la técnica propiamente tal. Lavado de manos en la clínica. Conservar en todo momento los principios de asepsia y antisepsia.  Abandonar la sala del paciente y dirigirse al área sucia de la clínica para dejar el material utilizado. Facilitar el traslado de materiales para la atención de enfermería. Preparar el equipo en la bandeja. ayudar al buen morir. Adaptar la técnica a las necesidades alteradas del paciente. Dejar cómodo al paciente al terminar la técnica. Los instamos a hacer uso de ésta guía y que les sirva para fortalecer sus competencias en el ámbito de la asistencia. mantener la homeostasis del paciente o cliente (mantener las funciones fisiológicas). letra clara y resumen del procedimiento realizado.  USO DE LA BANDEJA DE PROCEDIMIENTOS OBJETIVOS: Ahorrar tiempo y energía.

CARACTERISTICAS QUE DEBE TENER LA BANDEJA        Lavable Liviana Con revestimientos no porosa No oxidable No desprendible Lisa Tamaño suficiente para que pueda ser usada en el velador o mesa. CONFECCION DE CAMAS HOSPITALARIAS 5 .

es decir de arriba hacia abajo considerando que la parte de arriba es un área limpia y la parte de abajo un área sucia.PRINCIPIOS QUE RIGEN LA CONFECCION DE CAMAS HOSPITALARIAS.  Reunir todo el material en una bandeja. una bolsa transparente para la ropa sucia y una bolsa de desechos o según norma. sábana de abajo y el hule con sabanilla.  Previo a la confección de camas se debe efectuar un aseo terminal o recurrente de la unidad según técnica. con el fin de evitar girar  Primero se efectúa la base de la cama que incluye colchón.  La bandeja debe colocarse en el velador o mesa del enfermo previa limpieza de este. 6 . las piezas de ropa deben ir puesta en la bandeja en orden de colocación conforme a la técnica.  Las camas se confeccionan en dos y media vuelta alrededor de la cama en forma innecesaria.  Las camas hospitalarias jamás se sacuden para evitar la agitación mecánica de aerosoles microbianos y de esta manera evitar las infecciones cruzadas o infecciones intrahospitalarias.  La confección de camas debe realizarse céfalo – caudal.  Incluir en la bandeja un paño húmedo.

En caso de que no se vaya a volver a colocar. El procedimiento incluye acomodar los elementos del paciente en el velador. 7. se introduce sin airearla en la bolsa que se ha preparado para echar la ropa sucia. 3. se coge ésta por el centro de los bordes superior e inferior.  Antes de sacar la ropa de cama usada coloque la bolsa de ropa en el respaldo de la silla. Debe haber especial preocupación por dejar bien estirada la sábana de abajo y sabanilla para no producir lesiones en la piel del enfermo causada por el roce. La frazada y la sábana superior se retiran de igual forma que la colcha. Colocar la ropa que se va a utilizar para hacer la cama sobre el sillón del enfermo. Remeter la sábana en la parte de la cama en la que se quiera realizar la esquina. CONFECCION DE CAMAS Técnica para hacer la cama desocupada Colocación de la sábana de abajo 1.  La ropa de cama debe colocarse con los ángulos bien formados de tal forma que no se desarme con el paciente en cama y no se enfríe. 4. 2. A continuación proceder a retirarla.  El uso de guantes de procedimientos es obligatorio cuando hay manejo de fluidos corporales. Seguidamente se procede a remeter los lados. doblándola por el centro.   Al final del procedimiento retirar el material. 5. especialmente los pies. 6. Para quitar la sabanilla. El procedimiento a seguir para realizar la esquina del ángulo es el que a continuación se detalla: 1. Una vez que se haya retirado toda la ropa de cama sucia hay que lavarse las manos. 7 . Utilizando ambas manos. A continuación se extiende la sábana de abajo sobre la cama de tal manera que no queden ni pliegues ni arrugas que puedan contribuir a la formación de úlceras por decúbito y a que el enfermo se sienta incómodo. coger la parte superior de la colcha y doblarla hacia el centro y realizar el mismo procedimiento con el borde inferior. Para quitar la sábana de abajo hay que seguir el mismo procedimiento empleado para la sabanilla. ordenar y guardar. Las esquinas se doblan en forma de ángulo.

2. Levantar la sábana para formar un triángulo. nunca debe dejarse en la cama de otro paciente o sobre la mesa donde el paciente se alimenta. 8 . CONFECCION DE CAMA CERRADA DEFINICION: Es el procedimiento mediante el cual se confecciona la cama del paciente con el fin de ofrecer confort y seguridad al paciente. Mantener la higiene y estética del recinto hospitalario. Remeter la parte que queda debajo del colchón. Funda de almohada. 4. OBJETIVOS: • • EQUIPO: • • • • Sábanas. Proporcionar comodidad y protección al paciente. Traer hacia abajo la parte superior del triángulo. Sabanilla (en caso de existir). Una vez hecho el aseo de la unidad se traslada la ropa de cama a una silla o al respaldo de la cama. 3. Cubrecamas. ACTIVIDADES: 1.

de forma que mientras uno hace su parte de la cama el otro sostiene al enfermo OBJETIVOS: • Proporcionar comodidad y protección al paciente. 4. Se dispone la sábana de abajo extendiéndola hacia los pies. Se va a la cabecera y se centra. se le debe hacer la cama con él acostado y manteniendo una alineación corporal adecuada y cómoda. Se le coloca la funda limpia a la almohada y se ubica en la cama. La cama ocupada se debe realizar entre dos profesionales de Enfermería que se colocarán cada uno a un lado de la cama. debido a que sus condiciones no permiten que se levante. Se coloca la sábana de arriba. 5. CAMBIO DE ROPA DE CAMA CON PACIENTE EN CAMA DEFINICION: Es el procedimiento mediante el cual se confecciona la cama del paciente. 6. Coloque la sabanilla bien centrada en la cama. se hace el ángulo y se fija. • Mantener la higiene y estética del recinto hospitalario. 9 . ACTIVIDADES: 1. con el paciente en ella. • Funda de almohada. luego se dobla el cubrecama en su parte superior por sobre las frazadas doblando la sábana de encima sobre éste. EQUIPO: • Sábanas. con el fin de ofrecer confort y seguridad al paciente. Lávese las manos y deje ordenado la unidad para el ingreso de otro paciente. • Cubrecamas. Cuando el enfermo deba guardar reposo absoluto o se encuentre incapacitado para levantarse. 3. Se colocan las frazadas y el cubrecama con la misma técnica empleada para las sábanas. Informe al paciente sobre la actividad a realizar y solicítele su colaboración. se extiende hacia los pies. se va a los pies y se repite la misma operación.2. • Sabanilla. se centra en la cabecera de la cama y se introduce por debajo del colchón haciendo un ángulo. para luego fijar las sábanas en toda su extensión.

4. Limpie la sábana de abajo y retírela. adapte las fundas y ubíquelos en la silla. Lávese las manos y registre el procedimiento en la hoja de enfermería. Retire la colcha. 8. b) Tiesto chico con agua. 11. traccione la cubierta hacia la cabecera y proceda a limpiar la colcha. procurando que ésta quede centrada. luego limpie y retire la sabanilla. 12. 6. Limpie el colchón y de lo vuelta. Lávase las manos. 10 Efectuar aseo de la unidad del paciente. 8. 3. Colóquele la funda limpia a la almohada y ubíquela en la cama. 7. Coloque la sabanilla bien centrada en la cama. al mismo tiempo que desliza las sábanas limpias. Acomode al paciente. 2. . 9. frazadas y cubrecama por debajo del colchón. 6. 10. doble el extremo superior del cubrecama por sobre las frazadas.2. Distribuya el contenido de la almohada y almohadón. c) Dispositivo para desechos. Retire el cubrecama y frazadas. Procedimiento: 1. Ubique las frazadas y el cubrecama de tal forma que quede centrada. 5. Cambio de ropa de cama. Ubique el equipo en la unidad y proceda a asear la silla. 7. 3. ASEO DE UNIDAD Y CAMA ABIERTA. frazadas y sábanas de arriba. doble la sábana inferior y enróllela por debajo del paciente. Elimine la ropa de cama sucia en el lugar destinado para la ropa sucia. 9. Objetivo: Equipo: Bandeja con: a) 2 paños de aseo. 4. Suelte la ropa de cama. Desprenda la ropa de cama y retire la almohada. luego solicite al paciente que se movilice hacia un lado de la cama. Asee la parte expuesta del hule si lo hay y ubíquelo en el respaldo del catre o en la silla. Proceda a retirar la sábana superior sucia mientras ubica la sábana limpia sin descubrir completamente al paciente. Fije el extremo inferior de las sábanas. termine el aseo del hule. Limpie los respaldos del catre. Solicítele al paciente que se movilice hacia el otro lado de la cama y termine de retirar la sábana sucia a la vez que estira y fija la sábana limpia. procurando que esta quede sin arrugas. ahora doble el extremo superior de la sábana sobre el cubrecama. 5.

Coloque la sábana de encima. extiéndala hacia los pies céntrela e introdúzcala por debajo del colchón. Registre CAMA CERRADA Objetivo: Preparar la unidad para un nuevo ingreso. Cuidado posterior del equipo. colchón y almohada. vaya hacia la cabecera. haga ángulo y fíjela. céntrela e introdúzcala por debajo del colchón. extiéndala hacia los pies. 12. 4. Haga la cama igual que el procedimiento en cama cerrada. Coloque la sabanilla en el tercio medio de la cama y fíjela por debajo del colchón. Disponga la sábana de abajo en el tercio superior de la cama y extiéndala hacia los pies. para enseguida fijar la sábana por este lado. Coloque la sábana de encima. Lávese las manos. después de haberse efectuado el aseo concurrente de la unidad. Equipo Bandeja con: Muda de ropa de cama completa. Realice lo mismo hacia los pies de la cama. céntrela e introdúzcala por debajo del colchón. realice lo mismo en la cabecera 11 . Traslade la muda de ropa de cama. La colcha dóblela a la cabecera por sobre las frazadas doblando la sábana por sobre ambas. (siempre que la sábana lo permita) Vaya a la cabecera y centre la sábana. 11. haga ángulo y fíjela. Procedimiento 1. Revisar condiciones físicas de la cama. (siempre que la sábana lo permita). 3. límpielo. Lávese las manos. Vaya al lado opuesto y termine la base de la cama. haga ángulo y fíjela.10. Retire el equipo. 6. ordénelo y guárdelo. en toda su extensión. 3. La sábana bajera debe quedar más larga de arriba que de abajo. 2. Coloque las frazadas y colchas con la misma técnica empleada para las sábanas. 5. 1. previamente preparada a la unidad. 2.

Lávese las manos. Proteger la intimidad del paciente al efectuar técnicas o procedimientos a nivel perineal o genital. 8. 5. 2. Termine la técnica con lavado de manos. Coloque las fundas a la almohada y almohadón y dispóngalos en la cama. 3. Coloque las frazadas en la misma forma cuidando que la primera quede a nivel del borde del colchón a la cabecera y la segunda unos treinta cms más abajo. 9. si las condiciones así lo permiten. 2. Prepare la bandeja con el equipo y llévelo a la unidad el paciente. Cierren las puertas y ventanas. 3. Informe al paciente el procedimiento a realizar. Vaya al lado opuesto y termine la cama. Procedimientos: 1. Equipos: Bandeja con 1. 4. Biombo. coloque el biombo.siempre que el largo de la sábana lo permita y luego fíjela en toda su extensión por este lado. Mantener abrigo y protección del paciente durante el desarrollo de procedimientos prolongados en área de su cuerpo. CAMA PARTIDA O CAMA EN 2 TIEMPOS Objetivos: 1. Paño de aseo seco. 10. Bolsa de desechos. Por último ponga la colcha tratando de que cubra totalmente las frazadas y que cuelgue libremente a ambos lados de la cama. 2. Suelte la ropa de cama. 12 . 3. 7. Realizar examen físico cefalo-caudal.

Registre en la hoja de enfermería. Paño húmedo para aseo. Procedimiento Retire la ropa sucia de la cama del paciente. 4. 1 hule y sabanilla extra si es necesario. Muda de ropa completa. 5. Equipo: Bandeja con: 1. doble solo el cubrecama hacia los hombros) 7. coloque una segunda sabanilla en el tercio superior o inferior si es necesario. proceda a hacer la base de la cama con su respectiva sabanilla. Hacer la cama dejando cómodo al paciente. 8. Bolsa para ropa sucia. 1. Doble la segunda frazada junto con la sábana superior por la mitad hacia los tobillos (sin tocar los pies). Palangana o riñón para el paciente que debe quedar en el velador. 3. 9. En estos momentos el paciente está en condiciones para que se realice la técnica requerida. Lávese las manos. Ubique el equipo en la unidad.6. 10. 2. 13 . 11. Lávese las manos. CAMA DE ANESTESIA Objetivos: Recibir a pacientes provenientes de pabellón o aquellos que se le ha realizado algún procedimiento que necesita anestesia. 2. Doble la cubrecama y la primera frazada por la mitad hacia los hombros (de existir una sola frazada.

8. Fije la cubierta de la cama por debajo del colchón en el lado opuesto al que va a entrar el paciente. fije los ángulos y termine la cama. 9. La tercera forma consiste en tirar del extremo de la ropa de cama hacia los pies. 7. En abanico o fuelle. 14 . Termine la cama a la cabecera y doble a los pies a nivel del borde del colchón la sábana por sobre las frazadas y colcha. doble la cubierta de la cama en sobre ambos lados. y después volver a doblar hasta llegar al final de la cama. b. En aquellas situaciones donde se desconozca por donde se va a trasladar al paciente. Lávese las manos. Para ello se procede a doblar dos veces en el mismo sentido el extremo superior de la cama correspondiente aliado por donde va a entrar el paciente. Cuando llegue el paciente cúbralo con sabanas. c. 6. cubra al paciente. Disponga la sábana de encima sin fijarla. En punta.3. 4. 10. Registre Formas de abrir la cama para la recepción del enfermo Cama desocupada La cama desocupada se puede abrir de tres formas diferentes: a. dóblela sobre el otro lado siempre a nivel del borde del colchón. desdoble la ropa cama. 5. Coloque sabanas tibias y disponga la almohada entre los barrotes del catre. Una vez el paciente en la cama déjelo cómodo en la posición adecuada. hasta que quede descubierta la mitad de la cama. Para abrirla de esta forma. lo mismo se hace con las frazadas y las colchas. tenemos que coger los dos extremos del embozo o dobladillo y doblarlos hacia los pies de la cama para luego volver a subirlos hacia la mitad de la cama en sentido inverso.

15 . para que así ésta pueda desarrollar de forma óptima sus funciones de protección.HIGIENE Y CONFORT Fundamentos del procedimiento La misión fundamental de la higiene es mantener la piel en adecuado estado de limpieza. El tejido subcutáneo o hipodermis. En su composición se destacan tres capas: 1. La dermis o corion. Otro propósito del baño lo constituye el bienestar físico y psicológico que siente el enfermo después de este cuidado. secreción y absorción. 2. La epidermis (capa externa). Podemos considerar a la piel como el mayor órgano del cuerpo. 3. ya que cubre totalmente su superficie.

Transmisora de sensaciones. La piel y las membranas mucosas se consideran la primera línea de defensa del organismo. Colabora en la producción de las vitaminas C. 4. Protege a los tejidos subyacentes de que se deshidraten y de las lesiones. evitando el paso de microorganismos perjudiciales. gracias a la presencia en ella de receptores nerviosos que son sensibles al dolor. al contacto y a la presión. a la temperatura.La piel tiene cinco funciones principales: 1. 16 . 2. Regula la temperatura corporal. Higiene en el adulto • Atención a las necesidades de higiene del adulto Entre los hábitos y estilos de vida saludables figura la higiene adecuada de las personas. que tiene cualidades antibacterianas y antifúngicas. A y D. Segrega sebo. 5. 3.

La piel puede también eliminar productos tóxicos e irritantes. El profesional de Enfermería es el responsable de la limpieza del enfermo. Esto explica la sed de los enfermos con fiebre alta. La secreción. Para que la piel cumpla sus funciones con normalidad es necesario desembarazarla de la suciedad. • • Higiene de la piel La piel sucia de orina o excrementos corre el riesgo de macerarse e infectarse. un litro de líquido. Mediante las glándulas sudoríparas la piel elimina en 24 horas. La piel absorbe muy fácilmente las grasas asimilables (pomadas. En la persona enferma la higiene debe hacerse más minuciosamente que en un individuo sano. • Concepto de higiene general y parcial La higiene es una suma de procesos que permite una mejor defensa de la piel contra las enfermedades.) y las soluciones alcohólicas. del grado de invalidez o de las capacidades para realizarla. en gran medida. más o menos. la falta de higiene corporal puede facilitar la aparición de parásitos. cabellos. y que no la deja respirar o absorber los medicamentos por vía tópica. sobre todo hospitalizados. al contrario que las mucosas. En las personas enfermas (hospitalizadas o no) la higiene adquiere una importancia grande en cuanto pasa a depender. En algunas enfermedades. que se están deshidratando. ojos. etc. su papel consiste en dejarlo en las mejores condiciones de defensa posible. la enfermedad es más grave ya que el organismo se hace menos resistente.Esta higiene tiene como base para su desarrollo una evaluación sanitaria adecuada y la existencia de los medios necesarios para su desarrollo. etc. que producen picor y lesiones cuando la persona se rasca. • La absorción. etc. la higiene de los pacientes enfermos. genitales. que absorben las soluciones acuosas. asegurándole una higiene perfecta. los tejidos de la piel están mal nutridos (diabetes. En ciertos casos extremos puede aumentarse esta cifra considerablemente. ya que los cuidados de limpieza se efectúan con objeto de que la piel cumpla eficazmente sus funciones: La respiración. recae en el profesional de Enfermería. 17 . Así. Sin higiene personal corporal. oídos.) y predispuestos a infecciones. La piel respira por los poros. Por eso se explica igualmente la importancia de los cuidados de limpieza y la necesidad de aseo en los genitales varias veces al día. El aseo ejerce además un papel importante en la protección contra la invasión microbiana. pero resulta impermeable para el agua. que es la mezcla de las secreciones y el polvo. Por último. obesidad. lo que exige una serie de atenciones a las necesidades de los pacientes en cuanto a la higiene corporal (piel).

etc. Posición sistemática del enfermo. La secuencia de los gestos seguirá este orden: 1. 4. descubrir sólo la región a limpiar y cubrir el resto del cuerpo. 3. Actuar rápidamente para disminuir el riesgo de cansancio. para que sienta sensación de confort y bienestar. a excepción del lavado. la técnica y el material: El enfermo • • • • • • Tener en cuenta el pudor de la persona. Reducir la temperatura corporal en caso de fiebre. Los cuidados se administrarán desde la derecha. que se instalará al alcance de la mano. 5. la más cómoda posible. Preparación del material. debemos referirnos a los mismos principios que tratan del enfermo. etc. Reinstalar cómodamente a la persona. Se limpiará cada zona del cuerpo una a una. La Técnica Se actuará con método durante el aseo. Trátese del aseo completo o del aseo de una zona del cuerpo. 18 . Estimular la circulación sanguínea. Refrescar al paciente. Para esto. Moverlo con suavidad. Evacuación de las aguas.Con un correcto aseo del paciente se pretende: • • • • Conservar el buen estado de la piel. ropas sucias. si se realiza el baño o ducha con agua fría. Volver a poner todo en orden. reduciendo al máximo los movimientos. Evitar el resfriado. Secar después de los cuidados y recalentarlo si se ha enfriado. que se hará desde arriba hacia bajo. 6. pues a nadie le gusta mostrar su desnudez en esas circunstancias y ante personas extrañas. 2. Protección del enfermo y de la cama. eliminando la suciedad y el sudor. Sólo con una buena limpieza e higiene se consigue que la piel realice sus funciones con normalidad y no se produzcan infecciones bacterianas.

Sólo habrá que proporcionarle el material: • Toalla: Dos. jabón. • Pijama o camisón. todos los días no se lavan los cabellos. en la cama. como mínimo. • Bata. una vez al día. agua. B) Baño completo en la cama Se debe realizar tantas veces como sea necesario pero. etc. guantes. una vez a la semana. Técnicas de baño asistido A) Baño en bañera o ducha En estos casos el paciente no necesita ayuda o ésta será mínima. coincidiendo al mismo tiempo con el cambio de sábanas de la cama. bolsa para la ropa sucia o cubo. en principio diario. esponjas. jarra. • Jabón o gel. la temperatura de la habitación y las corrientes de aire. 1. palangana. pero de una manera más simplificada. bien en la bañera si se puede y si no es Transporte de material de lencería así. Normas generales para el aseo 19 . por la mañana. sábana pequeña.El material • • • • Los elementos de protección: hule. Los elementos de evacuación: orinal plano o cuña. crema hidratante. • Zapatillas. Los elementos de recambio: ropa del enfermo. El aseo diario es aquel que se realiza todos los días. es decir. Los elementos de lavado: toallas. Lavado de cabellos. Cualquiera que sea el aseo que se practique y sobre todo si es completo deberá vigilarse. etc. etc. diario. ropa de cama. como ya se ha dicho. etc. Baño de limpieza. manta de baño. El aseo completo y el baño • • • Lavado de pies.

• El orden de lavado es el siguiente: Cara. enjuague y secado antes de pasar a la zona siguiente: • En todos los pasos a seguir se colocará la toalla de forma que proteja la almohada o la cama. • Material para el lavado: Toallas (2). • Champú. • Jabón desinfectante. El aseo se realiza por partes. Colocar al paciente en la posición más cómoda posible. cogiéndola con las pinzas (opcional para coger la tórula). secándolos con otra toalla. 2. para limpiar los párpados (una para cada ojo) desde el ángulo interno al externo. esponja. si ello no es posible suplir su falta de autonomía. entremetida. 3. Tapar al enfermo con una manta de baño. Procurar preservar la intimidad del paciente. palangana con agua caliente (45°C). cepillo y secador para el pelo. Procedimiento Para hacer el baño en cama. haciendo enjabonado. • Alcohol. • Tijeras de punta roma para uñas.• • • • • • • Evitar que en la habitación haya corrientes de aire. Material necesario para el aseo del paciente • Material de protección: Hule. seguidamente el pabellón auricular y posteriormente el contorno de la boca y aletas de la nariz. Temperatura del agua para el baño entre 37-40° C. cepillo y seda dental para la boca. peine. manta de baño y biombo si fuese preciso. La temperatura ambiental adecuada es de 24° C aproximadamente. completo. Preparar el material necesario y tenerlo a mano. se procede de la siguiente manera: • El enfermero debe lavarse las manos previamente. cuello y orejas Se moja una tórula en el agua. Finalmente cara y cuello. • Pasta de dientes. • Retirar la colcha y la manta de la cama. • Gasas y pinzas de Kocher y de Duval. Lavar cada zona del cuerpo una vez. Brazos y manos 20 . manteniéndolo desnudo el menor tiempo posible. Fomentar el autocuidado siempre que el usuario pueda colaborar. • Cuña. • Jarra con agua.

• Pasta dentífrica. En el enfermo/a consciente Material necesario • Toalla. • Cepillo y seda dental. se retraerá el prepucio para limpiar el glande y el canal balanoprepucial. Hay que secar muy bien los pliegues interdigitales. Extremidades inferiores Se le coloca el pie en un recipiente con agua como ocurría con la mano. • Solución antiséptica. • Vaso. Si es hombre. Se lavan las axilas. después de limpiar los pliegues inguinales y el escroto. El lavado se hace también de arriba hacia abajo. Se hace con agua y un antiséptico no irritante. • Riñón. Tórax En las mujeres lavar y secar bien el pliegue submamario. sobre todo en las mujeres.Se coloca una toalla debajo y se lava de arriba hacia abajo. terminando con el ano. • Batea. en lugar de jabón. Primero se lava un miembro siempre de arriba hacia abajo y después se hace lo mismo con el otro. Para limpiar la zona pectoral hay que tenerla descubierta el menor tiempo posible o bien hacerlo por debajo de la toalla que la cubre. después del baño se le cambia el pijama o camisó Higiene del paciente en cama a) Higiene de la boca 1. Genitales externos Se le coloca una cuña debajo del periné con las piernas separadas y flexionadas. Abdomen Proceder igual que en todas las partes descritas. Meter las manos del paciente en un recipiente con agua caliente. 21 . para facilitar la limpieza y el cortado de las uñas. La higiene de los genitales se hace siempre en la dirección de genitales a región anal y nunca a la inversa. Espalda y nalgas Colocar al paciente en decúbito lateral con una toalla extendida a lo largo de la espalda. Se trata de evitar el arrastre de gérmenes del ano hacia los genitales.

• Secarle bien los labios con una gasa y.• Gasas. • Con las pinzas se sujetan las gasas y a continuación se mojan en un antiséptico. • Si el paciente se vale por sí mismo. batea y vaso. • La gasa se cambia después de limpiar cada zona diferente. seda dental si es necesario. • Se coloca debajo de su cara una toalla y el riñón. • Colocarle una toalla alrededor del cuello. • La prótesis se coge con una gasa y se coloca en un vaso con agua y a continuación se hace la higiene de la boca de la forma indicada. • Solución antiséptica. Para hacerlo hay que auxiliarse del baja lengua. etc. Ej. • Lubricante (vaselina). a continuación. Si no puede incorporarse colocarlo en decúbito lateral a un lado de la cama. 1. • Pinzas de Kocher. el/la enfermera debe ayudarle a quitar la con los guantes puestos. lengua y paladar. • Baja lengua (depresor lingual). b) Aseo perineal 22 . • Riñón. En el enfermo/a inconsciente Material necesario • Toalla. debe hacerlo el/la enfermera. • Se procede con ellas a la limpieza de dientes. Las gasas usadas se van depositando en la riñón. Si no se vale por sí mismo. • Después se limpia la prótesis con un cepillo especial. • Gasas. Procedimiento • Si es posible hay que sentar al paciente en la cama. quitando previamente la almohada. después de limpiar la lengua. Procedimiento • Colocar al paciente en decúbito lateral o con la cabeza girada a un lado. ponerle lubricante para que no se resequen. se cepillará él mismo los dientes y se los enjuagará con agua o una solución antiséptica. se mete en una solución desinfectante en un vaso. pasta dentífrica. Usar cepillo.: Después de limpiar los dientes. • Si el paciente lleva prótesis dental no fija.

para limpiar las uñas de las personas encamadas. Se protegerá la ropa inferior de la cama. Se elimina el esmalte de uñas si la persona lo desea o es necesario para la realización de algún otro procedimiento. lima o tijeras. En ese caso no se usará el orinal plano ni se aclarará con un chorro de agua. Se necesitara una palangana con agua tibia (más o menos 40º C) toalla. Se protegerá la ropa inferior de cama con un hule y una sábana. cubriéndole previamente las extremidades inferiores y el tórax del paciente con una manta de baño. los tejidos de las nalgas están amenazados por la maceración y la humedad y el mal olor de la ropa sucia molesta a la propia persona y a los demás. este baño no se podrá realizar. posteriormente se aclarará y se secará insistiendo en los espacios interdigitales. Si está encamado se le protegerán los talones con algodón y vendas. guantes. Seque con una toalla y corte la uña de manera recta. Para realizar este aseo se descubrirá a la persona retirándole la ropa de la cama. En el caso de que el usuario padezca diabetes o trastornos circulatorios. colocando un hule pequeño y una sabanilla en la zona donde se va a proceder a la limpieza. pero si no las tiene. crema de manos y vaselina. cambiando el agua de la palangana. Se retirará el material excretado con unas gasas o torundas y se procederá al lavado como ya hemos visto anteriormente. colocaremos un hule para no mojar las sabanas. hule. productos para eliminar el esmalte de las uñas.El aseo perineal merece un capítulo aparte por ser de gran importancia. La limpieza de las uñas se realizará para prevenir infecciones y mejorar la apariencia del paciente/cliente y proporcionar sensación de bienestar. repitiéndose la acción con el otro pie. procurando no mojar los apósitos y vendajes que protegen la úlcera. dado que una persona enferma corre el riesgo de ensuciarse el resto del cuerpo con fluidos de la zona genital. Si tiene úlceras. a continuación del secado se procederá a aplicarle crema o aceite emulsionado. Hay un caso particular y es cuando el paciente tiene úlceras en la región sacra o glútea. sino que se aseará con tórulas empapadas en agua jabonosa y se aclarará con tórulas humedas. c) Aseo de los pies El baño de pies también merece especial atención ya que es una parte del cuerpo que tiene gran cantidad de glándulas sudoríparas y por otra parte corren gran riesgo de ulcerarse si no se asean con frecuencia y no se observan diariamente los cambios que se puedan producir. es más conveniente limar las uñas en lugar de cortarlas. 23 . Se pedirá al paciente que doble la pierna introduciéndole el pie hasta el tobillo en una palangana con agua tibia (comprobando antes la temperatura) ligeramente jabonosa para dejarlo unos instantes.

ASEO MATINAL PARCIAL DEFINICION: Son los procedimientos de enfermería que se le realizan al paciente para mantener su aseo mientras se encuentra hospitalizado. • Promover hábitos higiénicos. EQUIPO: • • Lavatorio con agua tibia. OBJETIVOS: • Mantener limpio y cómodo al paciente. 24 . Toalla o sábana. • Prevenir aparición de infecciones en el paciente.

13. Lave y seque el tórax por debajo de la toalla. Si el paciente tiene aceite emulsionado y/o colonia aplíquelos en su cuerpo. 10. OBJETIVOS: • Otorgar comodidad al paciente. proporciónele privacidad. Proporciónele los útiles para aseo bucal y ayúdelo si lo necesita.• • • • • Equipo para aseo bucal. EQUIPO: • Bolsa de polietileno. 11. 12. colóquese los guantes y proceda a lavar el rostro. tronco. manos. Explíquele al paciente el procedimiento a realizar. • Lavatorio y jarro. 7. Útiles de aseo. 9. Retire la almohada del paciente. ACTIVIDADES: 1. 2. • Promover hábitos higiénicos. cuello. Ordene el material utilizado y registre el procedimiento en la hoja de enfermería LAVADO DE CABELLO EN CAMA DEFINICION: Es un procedimiento de enfermería en el cual se realiza el lavado de cabello del paciente en cama. Ofrézcale la chata al paciente. Complete el baño con aseo genital. 25 . 14. Retire la camisa de dormir. siempre que su condición lo permita. Bolsa de desecho. Biombo. Ubique al paciente en posición decúbito lateral y limpie la espalda. 8. orejas. 3. Cubra al paciente con la toalla y doble la cubierta de la cama hacia los pies a la altura de la cintura o la cadera. Coloque al paciente una camisa limpia y proceda a hacer la cama. Ubique la toalla sobre la almohada y proceda a peinar el cabello. Se realiza por lo general después de haber controlado los signos vitales del paciente a primera hora de la mañana. Guantes de polietileno (palmetas). brazos y axilas del paciente. 15. Lávese las manos. 6. 5. 4.

Toalla o sábana. Ayude al paciente a sentarse. Coloque la bolsa alrededor del cuello del paciente. Peine al paciente. déjelo cómodo. retire la bolsa de polietileno y con la toalla haga un turbante. Si la condición del paciente lo permite siéntelo. Repita la aplicación de shampoo y el enjuague si es necesario. 9. Moje el cabello con agua tibia y luego aplíquele shampoo o jabón. Informe al paciente sobre la actividad a realizar. Si el paciente lo prefiere protéjale los ojos con un paño. retire el material utilizado. lávese las manos y registre el procedimiento en la hoja de enfermería. dejándola caer desde el jarro poco a poco. si es posible saque el respaldo de la cama para que la cabeza del paciente quede al borde de la cama. 4. 6. 26 . 7. ordene la unidad. quite el algodón de los oídos. retire la toalla y sacúdala dentro del recipiente. 8. colóquele una toalla alrededor del cuello de manera que proteja los hombros y el cuerpo del paciente. Escurra el exceso de agua del cabello del paciente. Seque el cabello con la toalla. 5. 11. friccione el cuero cabelludo hasta obtener abundante espuma. Coloque una segunda toalla o una sábana sobre los hombros del paciente de tal forma que el cabello caiga sobre ella y proteja además parte de la almohada. Enjuague el cabello con abundante agua tibia. 3. Retire la almohada y coloque al paciente en posición decúbito dorsal. Proceda a desenredar el cabello del paciente con una peineta. seque el cuello y frente. Peineta ACTIVIDADES: 1. La bolsa de polietileno debe colgar por debajo de la cabeza y su extremo terminal debe quedar dentro del lavatorio que se ubica en el piso justo debajo de la cabeza del paciente. proteja los oídos con algodón. 10. 2.• • • Shampoo o jabón.

ASEO DE CAVIDADES DEFINICION: 27 .

Evitar infecciones. Repetir el procedimiento hasta lograr un aseo prolijo del ojo. 2. Oídos: 1. OBJETIVOS: Limpiar las cavidades. haciendo hincapié en los pliegues y región retroauricular. Lubricantes a usar: • Vaselina líquida. haga inclinar la cabeza al paciente ligeramente hacia atrás.Limpieza que se realiza en las cavidades con el fin de prevenir la contaminación de esta zona con microorganismos patógenos que puedan llegar a producir una infección. 4. Lubricante. Bandeja que contenga: Guantes de procedimiento. luego (si es posible) pida al paciente que cierre los párpados. 2. Tome una tórula redonda humedecida con la solución a usar. Lavado clínico de manos. Lavado clínico de manos. con la solución a usar. 28 • • • • • • • . Proceda enseguida a limpiar los ojos desde el ángulo interno hacia el externo. Depósito para eliminar los desechos. En el caso de indicación de colirio o pomada oftálmica. Proceda a asear el conducto auditivo externo. limpie el pabellón de la oreja. 3. Una pinza o palitos para tórulas. Prevenir la sequedad y formación de úlceras. con tórulas humedecidas introduciéndolas en forma de tirabuzón. 3. ACTIVIDADES: Ojos: 1. Un frasco con tórulas redondas y alargadas. Dar confort al paciente. Riñón. Tome una tórula alargada humedecida. limpie primero la secreción acumulada en el ángulo interno del ojo y deséchela. traccione el párpado inferior hacia abajo dejando caer la gota en el centro de él. Toalla. EQUIPO: Algunas soluciones de uso corriente a utilizar: • Suero fisiológico • Agua bicarbonatada al 5%.

que puedan haberse depositado en ellos. Proteger el pecho del paciente con un paño de aseo o toalla. Limpie con movimientos circulares la mucosa de la cavidad bucal y encías: partiendo desde el vestíbulo. 3. y finalmente lengua desde la base hacia el extremo. Tome una tórula alargada humedecida. 3. Nariz: 1. 2. Lavado clínico de manos. tratando de reblandecer la mucosidad y eliminarla. Tome una tórula redonda con la pinza. haciendo uso del mismo tipo de tórulas. luego paladar y base de la boca. escúrrala y proceda a asear los labios desprendiendo las secreciones. Boca: 1. Lavarse las manos. Repita el procedimiento hasta lograr un aseo prolijo de ambas cavidades. en toda su superficie. ASEO GENITAL DEFINICION: Limpieza que se realiza en la zona genital con el fin de prevenir la contaminación de ésta con microorganismos patógenos que puedan llegar a producir una infección. arrastrando el material saburral que contenga. Registrar los procedimientos realizados en la hoja de enfermería. Lubricar los labios.4. introdúzcala suavemente en la fosa nasal en forma de tirabuzón. 4. sumérjala en la solución a usar. 2. repetir esto las veces que sea necesario. con la solución a usar. 6. 29 . 4. 5. Si es necesario puede usarse para esto tórulas con lubricantes. Lubricar las fosa nasales.

OBJETIVOS: Mantener al paciente cómodo y promover la higiene personal. Informe al paciente sobre el procedimiento a realizar y déle privacidad. EQUIPO: Jarro con agua tibia jabonosa (jabón triclosán al 0. Retire el material y deje cómodo al paciente. Limpie cuidadosamente con una tórula cada pliegue inguinal. 4. Vierta el resto de la solución jabonosa sobre la vulva separando al mismo tiempo los labios mayores. Doble la ropa de cama a nivel de los muslos. póngase los guantes y coloque la chata. Papel higiénico. Separe los labios mayores y limpie con un movimiento suave y seguro de arriba hacia abajo. Ubique la toalla debajo de la pelvis para proteger la ropa de cama. Biombo. 2. Jarro con agua tibia para enjuagar. Disminuir el riesgo de contraer infección durante procedimientos invasivos (cateterismos). ACTIVIDADES: 1. Vacíe agua sin jabón sobre la vulva hasta sacar toda la solución jabonosa. Chata. Ubique sobre la toalla el jarro con solución jabonosa y la bolsa para desechos. Ocupe una sola tórula y elimínela en la bolsa de desechos. Tórulas de aseo genital. Bolsa para desechos. Seque la zona delicadamente. 3. Lávese las manos.5%). Ayude al paciente a flectar las piernas y separar las rodillas. 30 . Prevenir infecciones durante la hospitalización. En caso de mujeres: Vacíe sobre la vulva una parte del agua jabonosa a fin de eliminar por arrastre o reblandecer secreciones. Toalla. Registre el procedimiento en la hoja de enfermería. Guantes de procedimiento.

En caso que sea varón: Vacíe sobre los genitales el agua jabonosa. Registre el procedimiento en la hoja de enfermería. Seque la zona delicadamente. Retírese los guantes. 31 . Retraiga el prepucio y limpie con movimientos rotatorios el glande y la zona balanoprepucial utilizando una tórula. NOTA: Si el paciente esta en condiciones de realizar por sí sola esta atención. Retire el material y deje cómodo al paciente. Vacíe el resto de la solución jabonosa sobre los genitales y luego enjuague con agua pura. facilite el material e instrúyalo para que lo efectúe correctamente en el baño.

debido a la acción de la gravedad y al propio peso (úlceras por decúbito). • Proporcionar comodidad al paciente. Posición ginecológica o de litotomía. 5. Para ello el profesional de Enfermería debe cuidar que: • Las sábanas estén limpias. • Férulas. b. Decúbito lateral izquierdo o derecho.. • Ropa limpia para cambiar la cama. c. 32 . • Protectores de protuberancias si fueran necesarios.POSICIONES BÁSICAS DEL PACIENTE EN CAMA Fundamentos básicos del procedimiento Se conocen como posiciones básicas del paciente encamado. secas y bien estiradas. que son de interés para el manejo del Enfermo por el personal sanitario y de manera especial por los profesionales de Enfermería. • Prevenir la aparición de úlceras por decúbito. Decúbito prono. 3. • Evitar que la ropa que cubre la cama roce la piel y llegue a producir lesiones. Tipos de posiciones anatómicas Son las siguientes: 1. 4. Posición de Fowler. Para realizar los cambios posturales se necesitan los siguientes materiales: • Almohadas y cojines. etc. • Las zonas de mayor presión corporal estén protegidas. 2. mesa de exploraciones. Los cambios frecuentes de postura en los pacientes encamados tienen como finalidad: • Evitar la aparición de isquemia en los llamados puntos de presión. Posición de Sims o semi prono. Posición mahometana o genupectoral. Decúbito supino o dorsal o posición anatómica. todas aquellas posturas o posiciones que el paciente puede adoptar en la cama. camilla. Posiciones de decúbito: a. • Las piernas estén estiradas y los pies formen ángulo recto con el plano de la cama.

evitando que quede aprisionado debajo del peso del cuerpo. Las tres posiciones son fundamentales para los enfermos encamados. Posición de decúbito lateral izquierdo y derecho: • El paciente se halla acostado de lado. • Esta posición se utiliza para las exploraciones de espalda. Es una posición utilizada para la exploración del abdomen. El enfermo se encuentra acostado sobre su abdomen y pecho. es decir. La cabeza girada lateralmente. El plano del cuerpo paralelo al suelo. ya que los cambios posturales realizados frecuentemente (cada pocas horas) evitan la aparición de úlceras por decúbito. piernas y pies así como para la palpación de las mamas en las mujeres. mantenida durante mucho tiempo sobre una parte o zona corporal. El brazo inferior. supino o anatómica: • El paciente está acostado sobre su espalda. Posición de decúbito prono: • También llamado Decúbito Ventral.Posiciones del paciente en cama Posiciones de decúbito Posición de decúbito dorsal. Las piernas extendidas y los brazos paralelos al cuerpo. • El eje del cuerpo es paralelo al suelo. el que queda del lado sobre el que se apoya. 33 . Las piernas extendidas y los brazos también extendidos a lo largo del cuerpo. está ligeramente separado y hacia delante. • El plano del cuerpo es paralelo al plano del suelo. Sus piernas están extendidas y sus brazos alineados a lo largo del cuerpo. al evitar una presión excesiva.

Posición de Fowler El paciente se halla semisentado, formando un ángulo de 45°. Las piernas están ligeramente flexionadas y los pies en flexión.

Los enfermos con patologías respiratorias (Enfermedades Pulmonares Obstructivas crónicas) tales como el Asma, Enfisema, Bronquitis crónica, etc., prefieren esta posición para estar en la cama, puesto que facilita la respiración. Se utiliza para exploraciones de cabeza, ojos, cuello, oídos, nariz, garganta y pecho. Es una posición usada muy frecuentemente en las exploraciones de los servicios de Otorrinolaringología.

Posición de Sims También llamada posición de semiprono. Es similar al decúbito lateral, pero el brazo que queda en la parte inferior se lleva hacia atrás y el otro se coloca en flexión del codo. La cadera superior y rodilla del mismo lado están flexionadas. La cabeza está girada lateralmente.

En esta posición se colocan los enfermos inconscientes para facilitar la eliminación de las secreciones. Es una posición frecuente para la exploración del recto, decúbito lateral izquierdo. También se utiliza para la administración de enemas y medicamentos por vía rectal. Para un buen vaciamiento gástrico es decúbito lateral derecho. 34

Posiciones quirúrgicas Son las siguientes: 1. 2. 3. 4. Posición de litotomía o ginecológica. Posición de Trendelenburg. Posición de Morestin. Posición genupectoral.

1. Posición ginecológica También llamada de litotomía. La paciente se halla acostada boca arriba. Las piernas colocadas sobre los estribos. Rodillas y cadera flexionadas. Muslos en abducción. Esta posición es utilizada en ginecología para el examen manual de pelvis, vagina, recto y para la exploración de la embarazada. Es también la posición a adoptar en el parto.

2. Posición genupectoral También conocida con el nombre, aunque menos frecuente, de posición mahometana. El paciente adopta una posición similar a la que adoptan los mahometanos para sus prácticas religiosas. El paciente se coloca boca abajo apoyado sobre su pecho y rodillas. Para colocarse en esta posición primero se arrodilla y luego flexiona su cintura de forma que sus caderas quedan arriba y la cabeza abajo en el suelo. Sirve para exploraciones rectales

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3. Posición de Trendelenburg El enfermo se coloca como en decúbito supino, pero a diferencia de aquella posición, el plano del cuerpo está inclinado 45° respecto al plano del suelo. La cabeza del paciente está mucho más baja que los pies. En esta postura hay que colocar a los pacientes con shock, desmayos, lipotimias etc.

4. Posición de Morestin o antitrendelenburg Es la posición contraria a la anterior en la que el plano del cuerpo está inclinado 45° respecto al plano del suelo pero la cabeza está mucho más elevada que los pies.

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también se puede utilizar la posición de decúbito prono. 3 horas es el tiempo máximo que debe estar una persona sin moverse para no desarrollar úlceras por presión. frente al enfermo/a. Los cambios posturales se llevarán a cabo cada 2-3 horas. a) Un Enfermero coloca uno de sus brazos por debajo de los hombros del enfermo y el otro brazo por debajo del tórax. d) Cada Enfermero introduce un brazo por debajo del hombro del paciente y el otro por debajo del muslo. Con una sistemática de cambios posturales frecuentes y buenas posiciones se evitan las ulceras por decúbito. c) Se retira la almohada al paciente. A) Cuando el paciente no colabora Cuando no es posible la colaboración del enfermo/a para hacer un cambio postural. Para movilizar al paciente encamado hay que tener en cuenta su estado y saber si éste está en condiciones de colaborar o no es posible su ayuda para cambiarlo de postura. b) Los pies del/la Enfermero/a deben estar separados y las rodillas ligeramente flexionadas. de forma que se sienta confortable y cómodo.MOVILIZACIÓN DE PACIENTE EN CAMA Movilización del paciente imposibilitado en la cama Una de las funciones más importantes del equipo de Enfermería es la de mover y acomodar al paciente en la cama. Se lleva a cabo de la siguiente forma: a) Se coloca un Enfermero al lado derecho y otro al lado izquierdo de la cama. hay que hacerlo entre dos Enfermeros. Se sujeta al paciente y se va levantando con cuidado hasta llevarlo a la posición deseada. Al realizar movilizaciones frecuentes se mejora el tono muscular. b) El otro Enfermero desliza los brazos a la altura y por debajo de la región glútea. Se eleva con cuidado hasta llevarlo a la posición deseada. B) Cuando el paciente colabora 37 . Para ello es necesario cambiar al paciente siguiendo unas posiciones determinadas generalmente los cambios se hacen de decúbito supino a decúbito lateral ya sea derecho o izquierdo. Otra forma de hacerlo es colocándose los dos Enfermeros al mismo lado de la cama. la respiración y la circulación.

Situar un brazo debajo del hombro más alejado del paciente. Quitar la ropa de la cama. e) En la posición anterior puede desplazarse incluso sólo si se encuentra ágil. c) Colocarla al paciente por debajo. 7. c) El/la Enfermero/a debe colocar sus brazos por debajo de las caderas del paciente. d) Pedirle que haga fuerza con sus pies y brazos intentando elevarse. a excepción de la sábana encimera que quedará cubriendo al paciente. Los pasos a seguir son: 1. 4. Procedimiento para mover al enfermo hacia el borde de la cama Su empleo está justificado en todo enfermo que por cualquier circunstancia no coopere. a) Doblar la sábana en su ancho a la mitad. a) El/la Enfermero/a debe colocarse al lado de la cama del enfermo. frente a él y a la altura de su cadera. 38 . pudiendo mover al paciente hacia cualquier lado de la cama. 5. hombros y tórax del paciente hacia el lado que se quiere mover. b) Indicarle al enfermo que se agarre a la cabecera de la cama y flexione sus rodillas colocando la planta de los pies apoyada sobre la superficie de la cama.Cuando es posible la colaboración del enfermo/a para hacer un cambio postural. uno a cada lado de la cama. De esta manera se evita la resistencia al movimiento del paciente y se impide que se lesione el brazo. Tirar de la cabeza. de forma que llegue desde el hombro hasta el muslo. b) Hacer un segundo doble en su largo a la mitad. Movilización del paciente con ayuda de una sábana Se realiza entre dos Enfermeros. En ese momento los brazos del Enfermero deben ayudarle a subir hacia la cabecera. Colocar un pie delante del otro y flexionar las rodillas. El Enfermero se ubicará en el lado de la cama hacia donde se moverá al enfermo. 2. puede hacerla un solo Enfermero. de forma que la cabeza de éste descanse en el antebrazo manteniendo el codo doblado. Tensar los músculos glúteos y abdominales. de esta forma aseguramos el uso del grupo de músculos de las piernas más adecuados durante el movimiento. Poner el otro brazo debajo de la curvatura lumbar del paciente. balanceándose hacia atrás y cambiando el propio peso al pie trasero. d) Se enrolla la sábana por los laterales sujetándola cada Enfermero fuertemente. Esta posición va a evitar que el paciente se caiga. 3. para de esta forma prepararlos para el movimiento y proteger a la vez a los órganos internos de lesiones. Colocar el brazo del paciente que se encuentre más cercano a nosotros a lo largo de su tórax. 6.

Al tirar hacia adelante del brazo y de la pierna más alejados se facilita que el paciente se vuelva hacia este lado. A continuación flexione el otro brazo del paciente sobre su tórax y coloca la pierna más alejada sobre la más cercana. 5. dejando únicamente cubierto al enfermo con la sábana de arriba. Desnudar la cama. para proporcionar comodidad. 10. 9. Si lo está. 7. 39 . para realizar la higiene de la zona posterior del cuerpo. Repetir los pasos 5 y 6 tirando de las piernas. 6. A continuación gire al paciente hacia usted balanceándose hacia atrás y cambiando el peso hacia el pie trasero a la vez que flexiona su rodilla y baja la pelvis. para la ejecución de curas en la misma zona mencionada anteriormente. La Enfermera/o debe tensar sus músculos glúteos y abdominales y flexionar sus rodillas. Realizando esta maniobra se impedirá que el paciente ruede sobre él. hay que moverle hacia el centro. situar un brazo debajo de los muslos y el otro debajo de las piernas. fuera de su cuerpo. Situarse en el lado de la cama hacia donde se quiere girar al enfermo. poner un brazo debajo de la cintura de éste y el otro debajo de los muslos. Los pasos a desarrollar son: 1. 3. Colocar un pie delante del otro. 9. 8. Finalmente proceder a la alineación correcta del paciente y a la colocación de la ropa de la cama. Verificar que el enfermo no se encuentra muy cerca del borde de la cama. Repetir los pasos 6 y 7 tirando de los glúteos. Colocar una mano sobre el hombro más alejado y la otra sobre la cadera más alejada del paciente. 4.8. Para mover los miembros inferiores del paciente. Situar el brazo del paciente que se encuentre más próximo a la Enfermera/o. Para mover la zona de los glúteos del paciente. Procedimiento para colocar al enfermo en decúbito lateral Este procedimiento se lleva a cabo con el objeto de aliviar las zonas de presión potencial desde la posición anterior. etc. 2.

5. lo cual implica que se necesitan para llevarlo a cabo dos Enfermeros. No debemos olvidar que el grupo de músculos que interviene de forma decisiva en el levantamiento del paciente es el de los miembros inferiores. Utilizar el procedimiento del entrecruzamiento de brazos para levantar al paciente y así poder retirar la almohada. 1. moverlo hacia arriba. Se requiere sólo un Enfermero. A continuación cada Enfermero colocará su brazo más cercano al hombro del paciente por debajo de éste mientras que el otro lo colocarán debajo de los muslos del paciente. 4. con el pie más cercano a la cabecera de la cama mirando en esa dirección y con las rodillas flexionadas. dejando únicamente cubierto al enfermo con la sábana encimera. 2. a la vez que se levanta al enfermo. 5. Para la colocación de la sábana se pondrá primero al paciente a un lado de la cama y por el lado que queda libre se colocará la sábana doblada por la mitad. 2. Quitar la almohada. Para su ejecución es necesaria también la presencia de dos Enfermeros o un Auxiliar y un Enfermero. A continuación se volverá al paciente hacia el otro lado de la cama y el Enfermero que ahora queda libre terminará de colocar la sábana. 4. proceder a levantar y mover al enfermo manteniendo las rodillas rectas. Tercer Procedimiento Se ejecuta cuando el enfermo coopera. 3. 1. Coger la sábana entre los dos Enfermeros y. 3. Finalmente. 40 .Procedimiento para mover al enfermo hacia arriba de la cama Estos procedimientos también se pueden emplear para los cambios posturales. Los diferentes pasos a seguir son: 1. Acostar al enfermo de nuevo e indicarle que flexione las rodillas apoyando los pies en la cama y que se agarre al cabecero de la cama con las manos. Cada Enfermero se situará a un lado de la cama. Cada Enfermero debe de colocarse a un lado de la cama con el cuerpo girado ligeramente hacia la cabecera de la cama. Segundo Procedimiento Tiene la misma indicación que el anterior pero se lleva a cabo con la sábana de arrastre. 2. Retirar la sábana siguiendo el mismo procedimiento que se ha empleado para colocarla. Explicar al paciente el procedimiento. Primer Procedimiento Se emplea cuando los enfermos no cooperan. Desnudar la cama.

Incorporar al paciente aplicando el procedimiento de entrecruzamiento de brazos. Procedimientos para ayudar a un enfermo a ponerse de pie Cuando el enfermo está acostado en su cama se pueden emplear dos procedimientos: Primer Procedimiento 1. proceder como en el primer procedimiento. 3. 3. El paso inmediato es pasar nuestro brazo más cercano a los hombros del enfermo por debajo de ellos.3. De esta forma la movilización requerirá menos esfuerzo y resultará más fácil. mientras que el otro brazo lo situamos debajo de sus muslos. A continuación nos colocamos en la posición opuesta a las caderas del paciente. 5. Una vez que el enfermo se encuentra sentado en el borde de la cama. Para facilitar aún más la movilización le indicaremos al enfermo que. Elevar el segmento superior de la cama hasta conseguir un ángulo comprendido entre 45° y 60°. Colocar al paciente en decúbito lateral (el tipo de decúbito lateral debe coincidir con el lado hacia el cual se va a levantar al paciente). Girar hacia la pierna de detrás de forma que las piernas del paciente se columpien hacia adelante y nuestro peso cambie a la pierna de atrás. 2. se le coloca la almohada y se le arregla la cama. se apoye en nuestro hombro. Una vez que el enfermo está sentado en el borde de la cama. A continuación proceder a girar las piernas del enfermo hacia nosotros. mientras nosotros realicemos el movimiento. 5. dejándolas caer por el borde de la cama. Esta posición mejora el equilibrio y previene la torsión de nuestro cuerpo. se le indica al paciente que tire con sus manos hacia la cabecera. Seguidamente le metemos por debajo de la axila la mano que tenemos libre. Por ultimo. Con este movimiento prevenimos que el paciente se caiga hacia atrás cuando esté sentado. a la vez que se le ayuda moviendo su cuerpo hacia la misma. Seguidamente pasar el brazo que se encuentra más cercano al hombro del paciente por debajo del cuello de éste. mientras que el otro brazo lo colocamos sobre el muslo más lejano. 2. 41 . 6. 4. Una vez que se esté preparado. Segundo Procedimiento 1. 4. debemos colocar un pie delante de los pies del enfermo y el otro a un lado. El siguiente movimiento consiste en doblar nuestras rodillas para así obtener la fuerza necesaria para levantar de forma suave y rítmica al enfermo. 4.

abdomen y como se dijo anteriormente de la columna vertebral. dorsal ancho y serrato mayor. 2. 4. rotación interna y externa y circunducción. lo que causa movimiento de la extremidad. Estimular los movimientos articulares. braquial anterior. AMPLITUD DE LOS MOVIMIENTOS: Cuando el paciente practica ejercicios. y de esta forma aumente la fuerza y tono muscular. entre los que se encuentran: • Ejercicios isométricos: es una forma de ejercicios activos en la cual el paciente en forma voluntaria hace aumentar tensión muscular pero no hay movimiento articular ni cambio de longitud de los músculos. Este tipo de ejercicio ayuda a prevenir las contracturas. 6. abducción. TIPOS DE EJERCICIOS: Ejercicios pasivos: En éste caso la parte corporal la mueve otra persona diferente del paciente. músculos glúteos. pero no hace aumentar la fuerza y tono muscular. aducción. trapecio. Los movimientos del pie y sus dedos son: flexión. pronación. pronador cuadrado. rotación interna y rotación externa. tríceps. aducción y rotación. Estimular la irrigación sanguínea y retorno venoso. huesos y tejido muscular. Ejercicios activos: Son los ejercicios llevados acabo por el paciente bajo supervisión de la Enfermera.EJERCICIOS PASIVOS Y ACTIVOS OBJETIVOS DE LOS EJERCICIOS: 1. Los músculos que participan son bíceps. y se contribuye a la movilidad articular. Eliminar los movimientos articulares reducidos Conservar y mejorar la fuerza y tono muscular. circunducción. extensión. Este tipo de ejercicios puede ayudar a conservar o mejorar la fuerza y tono muscular. supinación. En el ejercicio isotónico el músculo se contrae y acorta en forma activa. pectoral mayor. mover la extremidad u otra parte del cuerpo. 42 . abducción. extensión y aducción de la mano. y los músculos no se contraen en forma activa. 3. Por ejemplo. sus articulaciones deberán efectuar la totalidad de los movimientos que son capaces. abductores y aductores. Para las extremidades son: flexión. Evitar el proceso de degradación de los músculos. Algunos de estos músculos también ayudan en los movimientos vertebrales permiten el movimientos del tronco. los movimientos normales del hombro y el brazo son flexión. 5. hiperextensión. extensión. Los músculos que intervienen son: deltoides. Los ejercicios para las manos y dedos del paciente son: flexión. • Ejercicios isotónicos: Forma de ejercicio activo en que el paciente hace un esfuerzo para ejercitar sus músculos. extensión. Evitar la aparición de lesiones de la piel.

el codo flexionado en un ángulo de 90° y la palma mirando a los pies. 2. Desviación radial: se mueve lateralmente la mano de manera que el lado en que esta el pulgar se desplace hacia el antebrazo. Abducción – aducción de la cadera: se mueve una pierna de manera que se aleje del cuerpo hasta donde sea posible. Abducción del hombro: se desplaza el brazo desde el plano cercano al tórax hasta llevarlo para arriba de la cabeza y después se devuelve al sitio inicial. Flexión del hombro hacia delante: se desplaza el brazo hacia delante y arriba hasta que quede junto a la cabeza.EJERCICIOS DE ARCO MOVIMIENTO 1. se gira el brazo hasta que la palma y en antebrazo miren hacia arriba. 8. Desviación cubital: se desplaza la mano a uno y otro lado para que el lado en que esta el meñique se desplace hacia el antebrazo. 5. Flexión del codo: se flexiona el codo llevando el antebrazo y la mano hacia el hombro. después se devuelve a su posición neutra. 3. Se regresa dicha extremidad de la abducción a la posición neutral y se efectúa el mismo ejercicio con la otra pierna. se gira el brazo hasta que la palma y el antebrazo miren hacia delante. 7. Flexión de la cadera y rodilla: se flexiona la articulación coxo-femoral por desplazamiento de la pierna en sentido anterior al máximo y luego se devuelve de la posición en flexión a la neutra. 10. se gira la mano para que la palma quede hacia arriba. se gira la mano de manera que la palma mire hacia abajo. Supinación del antebrazo: con el codo en el nivel de la cintura y el brazo en un ángulo de 90°. Rotación externa del hombro: con el brazo a la altura del hombreo. 43 . 13. 4. 12. el antebrazo flexionado en un ángulo de 90° y la palma mirando a los pies. Rotación interna del hombro: con brazo a la altura del hombro. Flexión del carpo: se flexiona el carpo de manera que la palma quede hacia el antebrazo y luego se devuelva a su posición neutra. Pronación del antebrazo: con el codo en el nivel de la cintura y flexionando en un ángulo de 90°. 9. 6. Oposición del pulgar: se desplaza el pulgar hasta ponerlo en contacto con el meñique. 11.

Inversión y eversión del pie: se mueve el pie de manera que la planta mire hacia fuera (eversión) y después hacia adentro (inversión). 17. 44 . Rotación interna – externa de la cadera: se gira la pierna hacia adentro de modo que el halux se oriente hacia la línea media. Extensión de los dedos del pie: se extienden los dedos del pie y se tira de ellos hacia la pierna hasta donde sea posible.14. 19. 18. Dorsiflexión de los pies: se lleva el pie hacia arriba acercándolo a la pierna y después hacia abajo. de manera que el halux quede hacia fuera. Después se repite este movimiento pero en dirección opuesta. Flexión de los dedos del pie: se flexionan los dedos hacia la planta del pie. alejándolo de ella (flexión plantar). Hiperextensión de la cadera: con el individuo acostado boca abajo se desplaza la pierna hacia atrás y arriba alejándola del cuerpo hasta donde sea posible. 15. 16.

Los objetivos generales de la punción son: Extracción de sangre para contribuir al diagnóstico del cliente.5cms. Toalla o almohadilla. Administración de medicamentos. Gasa estéril Tela adhesiva.Riesgo de infección asociado a la punción venosa. Agujas intravenosas desechables calibre Nº 21G. . Tórulas limpias secas. Frasco con solución antiséptica (Alcohol 70%). VYC. administración de medicamento.Posible alteración de la integridad cutánea. DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA: . Inicio de una infusión intravenosa. . Jeringas desechables (volumen según cantidad de sangre a extraer) ® ó camisa para venoject (frascos al vacío). . intracath (Braunule.Ansiedad relacionada con la inmediata punción venosa. Depósito para cortopunzantes Depósito para desechos. largo 4. ® ó agujas para el sistema Venoject Ligadura. aguja ® conectada a jeringa o venoject ). . Ejecutar pruebas funcionales. PUNCION VENOSA DEFINICIÓN: La punción venosa es una técnica que consiste en introducir un dispositivo intravascular transcutáneamente (scalp vein. EQUIPO: El equipo dependerá del objetivo del procedimiento (Toma de muestra. Riñón estéril. Mantener un acceso venoso en caso de emergencia. 45 - . Abbocath).Riesgo de lesión debido a la punción venosa.Dolor debido a la punción venosa.Actualizado Marzo 2010. instalación de fleboclisis) Bandeja con: Guantes de procedimiento limpios. con fines diagnósticos ó terapéuticos.

- Frascos y/o tubos con o sin anticoagulante. procedencia y fecha.) 46 . etiquetado con: nombre completo. (Existen Servicios donde se agrega el Nº de Ficha. examen solicitado.

se puede seguir utilizando la parte proximal de la vena. reduce la posibilidad de contaminación y accidentes. colocar la extremidad del paciente en posición descendente. Lavado Clínico de manos. por ningún motivo puncione aquella extremidad. FUNDAMENTO Disminuye la carga microbiana de las manos y evita contaminar el material a utilizar. proceda. 4. Recuerde tener los frascos previamente rotulados con el nombre del paciente y examen a tomar. 7. Las venas que habitualmente se utilizan para extracción de sangre incluyen aquellas situadas en la fosa antecubital y las del antebrazo. Mantiene la organización y evita tener que abandonar al paciente/cliente. Repita lavado clínico de manos. Coloque una toalla pequeña doblada o almohadilla debajo de la zona a puncionar. Lleve el equipo al lado del paciente 3. Si es posible. Permite la dilatación venosa. Ayuda a escoger bien una vena y preparar la extremidad para la punción. En pacientes que poseen fístula arteriovenosa o son mastectomizados. Identifique al paciente verbalmente y leyendo en la ficha para confirmar el nombre con la orden del examen ó tarjeta de indicación. Así no perderá tiempo buscando material y estará seguro de que no falta nada. 2. . Prepare todo el material previamente. 5. Informe al paciente del procedimiento. Escoja el sitio de punción comenzando desde la zona distal a proximal de la extremidad. Si hay esclerosis u otra lesión venosa. mejorando por tanto la visibilidad de la vena.PASOS A SEGUIR 1. ya que se reduce la transmisión de agentes patógenos de origen sanguíneo hacia este último. 47 8. Disminuye la ansiedad y favorece la colaboración. Colóquese los guantes. Organice el equipo sobre una superficie ordenada y limpia. Una vez que esté seguro que es el paciente correcto. Estabiliza la extremidad del paciente y ofrece un fácil acceso a la zona de punción Disminuye la carga microbiana de las manos y junto a la barrera mecánica disminuyen el riesgo de infección tanto para el paciente como para el operador. Es un derecho del paciente. 6. Acomode al paciente y visualice el lugar a puncionar. Ayude al paciente a colocarse en posición supina o semi-Fowler con la extremidad extendida.

y proteja el orificio de la salida con una tórula seca sin ejercer presión sobre la aguja.... disminuye sus propios riesgos. evitando su coagulación y  No agite los frascos sin anticoagulantes hemólisis para evitar hemólisis. 24... aspirando suavemente... Si el paciente ha estado tomando 2 a 3 minutos en el sitio de punción.... anticoagulante.... es posible que haga falta T.1.............. ejercer presión durante 10 a15 minutos para evitar la formación de equímosis y eventual hematoma... se deposita en una El material reutilizable se lava con detergente vasija con detergente y sin manipular con y después se esteriliza con los procedimientos las manos... Esto debe realizarse con un movimiento Invierta suavemente los frascos con el suave permitiendo mezclar la sangre con el anticoagulante al menos 5 a 8 veces. Así permitirá una buena eliminación del Limpie y ordene el material....Punción venosa: en ... Identificación del aperador:. anticoagulantes. 5....... Al retirar la aguja de la vena en línea recta..... Aplique presión constante y pareja durante La presión controla el sangramiento. 6. realiza esta técnica con precaución con la mano). sitio de punción y nombre de la vena........... 4.... jeringa puncione la Recuerde que los frascos vienen al vacío..... ellas y jamás recapsule o retire la aguja Si Ud. goma del frasco para examen y deje llenar hasta la marca. material y evitará los accidentes Deseche el material según Normas de IIH cortopunzantes. Dificultades durante el procedimiento :.... Fecha/ Hora. Retire la aguja de la vena en línea recta.. considerando fecha... Si ejerce presión sobre la aguja puede producir malestar y/o dolor en el paciente...... Para evitar la salida de sangre de la vena y la formación de hematomas..... Retire manteniendo el émbolo controlado... El material reutilizable.. habituales normados. (jeringas se desechan sin manipular ni Si desea desrotar la aguja hágalo con una eliminar la sangre que queda como residuo en pinza.. para según las normas establecidas. el tipo de muestra tomada.. 2.. En caso de utilizar.....5 minutos.... hora. . Registre el procedimiento en los Η Ejemplo: documentos de Enfermería correspondientes.. firma e identificación del alumno. Lave su ligadura y las manos. 3.. de Coagulación: 3 ..... se extraen:. 48 . Acomode al paciente.......cc. exámenes:.... evita lesionar la vena y demás tejidos circundantes.

Ecomapa Antecedentes familiares • Patologías de familiares directos • Causas de muerte • Patologías de la / el cónyuge • Factores de riesgos • Marcadores de riesgo Antes de comenzar a realizar el examen físico. Familiograma • Red de apoyo. dolor. informar respecto al procedimiento.EXAMEN FISICO DEL ADULTO Objetivo: Confeccionar historia de Enfermería a un paciente adulto de acuerdo a pautas de valoración. dolor. de acuerdo a sus condiciones. frecuencia respiratoria. sensación de agrado o desagrado. temperatura. indicando el objetivo que se persigue. características del sueño. Control de 5 signos vitales: Pulso periférico o central. es necesario establecer comunicación con la persona. Valorar en forma general la postura. 49 . su estado anímico. presión arterial. etc. respuesta al medio (estado de conciencia y orientación temporo-espacial). Valoración: Datos Generales: • Nombre • Edad • Sexo • Escolaridad • Profesión/ocupación • Dirección • Estado civil Antecedentes socio-económicos: • Previsión del paciente • Salario mensual del grupo familiar • Características del trabajo • Características de la vivienda • Características del saneamiento básico • Núcleo familiar.

Percusión: consiste en dar golpes en la superficie del cuerpo. 50 . músculos. la simetría y la comparación con el lado opuesto del cuerpo.1. centro . emplea el sentido de la temperatura y la percepción del movimiento. crepitación. vasos sanguíneos. pulsación sensibilidad anormal. por lo que se debe descubrir sólo aquel segmento del cuerpo que se esta examinando. la posición. los signos vitales. La auscultación se lleva a cabo con la ayuda de estetoscopio EXAMEN FÍSICO SEGMENTARIO: En el examen físico segmentario se examina al paciente siguiendo una dirección céfalo .caudal. CABEZA: 1. la localización. Auscultación: consiste en escuchar los sonidos que producen los diferentes órganos. es importante que la superficie donde se realice el examen permita la exploración desde todos los ángulos. el tamaño. etc. Es importante resguardar la privacidad del paciente. huesos. Desplazar suavemente el cuero cabelludo sobre el cráneo. así como también tener la precaución de reunir todos los materiales necesarios antes de comenzar con el examen físico. en forma ligera pero aguda para producir sonidos que permitan determinar posición. la textura. tamaño y densidad de una estructura. edema rigidez. Comprende observaciones precisas y detalladas. dolor. características específicas tales como: la presencia o ausencia de rasgos y de colores habituales o excepcionales. El paciente debe estar en decúbito dorsal. con el objeto de determinar las características de los órganos y de los tejidos.EXAMEN FÍSICO GENERAL: Destrezas necesarias para el examen físico: Inspección: examen visual del paciente. consistencia y forma. Cráneo: Palpar las estructuras óseas para evaluar su morfología. Se utiliza para examinar órganos. 1. piel. la temperatura. Palpación: examinar el cuerpo empleando el sentido del tacto. Esta técnica además del tacto.distal y simétrica. por medio de la palpación también se puede detectar presencia de masas. el tipo y grado de movimiento. glándulas.

Nutrición: volumen de las mejillas. color. etc.1. cicatrices. (Ptosis palpebral: descenso del párpado superior producido por debilidad del músculo elevador o por parálisis del 3er par craneal. movilidad y posición.Inspeccionar el cuero cabelludo en busca de lesiones. 1. recubre la cara posterior de los párpados. laxamente adherida a la tercio anterior de la esclera. La posición primaria de mirada fija es hacia delante. • Conjuntiva: es la capa mucosa. textura. Posición de los ojos Examen de las estructuras oculares externas: • cejas: determinar que tan pobladas son. inquietos. si pierden pelo. es fina y transparente. Líneas de expresión y arrugas según edad. vivaces. manchada. pálido. Cara: • • • • • • Color (pastoso.2. • Párpados: apariencia. edema.2. distribución. 1. estado higiénico. etc. lesiones. Tersura: limpia. sensibilidad. descamación. Observar coloración. presencia de parásitos. secreciones. textura. Cabello: cantidad. Las 8 posiciones de mirada fija para el diagnóstico son: • Mirada hacia derecha • Mirada hacia izquierda 51 . Simetría: capacidad funcional de músculos faciales. presencia de descamación y movimiento. cianótico). Se debe valorar: • • Encuentro visual. La conjuntiva palpebral. transparente y suave que une los párpados y los globos oculares. es gruesa. apagados. opaca y muy vascularizada. Expresión del estado emocional o facie. presencia de lunares. vascularización. Motilidad Ocular: El equilibrio muscular debe examinarse en las 8 posiciones de mirada fija. edema. distribución del vello. la conjuntiva bulbar. maquillaje. Los Ojos: son muy expresivos y pueden evaluarse como inexpresivos.

Con una linterna se puede examinar el estado de la piel y mucosas en el interior de la nariz. miosis. . éste le pide que mire hacia la derecha (o izquierda) y con uno de los extremos de una gasita cuadrada se toca levemente la cornea. 1. etc. 1. Generalmente se practica en la evaluación neurológica.• • • • • • Mirada hacia arriba Mirada hacia abajo Mirada hacia arriba y derecha Mirada hacia arriba e izquierda Mirada hacia abajo y derecha Mirada hacia abajo e izquierda Reflejo de la Córnea: el reflejo de la cornea sirve para probar el grado de sensibilidad de la misma al dolor. consistencia y cantidad) 52 . • Lesiones.Los dos ojos se cierran y parpadean. • Tamaño • Implantación • Conducto auditivo externo: observa presencia de secreciones.2. • Permeabilidad de fosas nasales.El paciente expresa incomodidad Evaluación Pupilar: Pupilas Iguales Redondas y Reactivas a la Luz (PIRRL): se comparan las pupilas. Pudiendo encontrar: isocoria. el tacto y a la presión.3. cerumen. aumento de volumen (AVO).Aumento del lagrimeo. levantando la parte bulbosa de ésta. Oído: Pabellón auricular: • Forma: se debe palpar para detectar lesiones o protuberancias anormales. se observa simetría y su reacción a la luz (aplicada con una linterna). La apertura de las fosas nasales se examina ocluyendo una de ellas mediante compresión digital mientras la persona inhala con la boca cerrada. . Nariz: Observar contorno externo de la nariz para ver si hay simetría y luego palpar para pesquisar cualquier pérdida de estructura o soporte. • Secreciones (color. El paciente debe estar sentado en frente del profesional de enfermería. Inspeccionar: • Presencia de aleteo nasal. la reacción normal debe ser: . midriasis.2. anisocoria.2.

2. papilas). edema. inflamación. 53 . linterna. La superficie de la mucosa bucal tiene abundante irrigación vascular y su color normal es rosado pálido. Se debe pedir que toque el techo del paladar con la punta de la lengua con la boca abierta para observar el fondo anterior de la boca. Inspeccionar: Color. lesiones y sangramientos. simetría. • Superficie interna de las mejillas • Depresiones de los pliegues gingivobucales y recesos de las encías. movimientos. • Elevación de la úvula y constricción de la faringe: se presiona la lengua hacia abajo con el baja lengua y se le pide al paciente que diga “haa”. los instrumentos necesarios son un baja-lengua. hidratación. guantes de procedimiento. retirando los labios y las mejillas con un baja lengua. Observar simetría de los labios y la cara interna de éstos. Boca: Se utilizan técnicas de inspección y palpación. • Lengua: tamaño. sucia. • Techo del paladar: se le pide a la persona que abra la boca lo más que pueda. características de la superficie (Ej: lengua saburral.1.4. se mantiene húmeda por varias glándulas salivales accesorias.

Palpar músculos torácicos y esqueléticos. aunque uno puede estar ligeramente más arriba que el otro. evaluando simetría. Inspeccionar alineamiento de la tráquea. turgencia. contracturas. hidratación. CUELLO: • • • • • • Movilidad Simetría (simetría de esternocleodomastoideo y trapecios) AVO ( aumento de volumen) Ganglios linfáticos. así como carótidas y yugulares. TÓRAX: • • • • Inspeccionar características de la piel: color. 54 . edema. depresiones y frémitos subcutáneos (crepitación). cicatrices. masas. evaluando distensibilidad torácica y calidad del frémito táctil. edema y distribución del vello. en todas sus localizaciones (adenopatía (+)) Presencia o ausencia de pliegues. • Preguntar si usa prótesis. 2. 3. Palpar tórax anterior y dorsal a la altura de la 10ª costilla. abombamientos. • Coloración y aspecto de las encías. pigmentación.Dentadura: • Forma de los dientes • Nº de piezas dentarias • Implantaciones • Estado de la dentadura (presencia de caries) • Oclusión de dientes de los dientes. erupciones. lesiones. Observar si los hombros están al mismo nivel.

supraclavicular. cicatrices. braquiales. se observan y palpan las clavículas y costillas. 55 . color. Dichos movimientos deben observarse en su totalidad o en forma global y luego inspeccionar la frecuencia. tamaño. Los espacios intercostales pueden verse como depresiones poco profundas debajo de las costillas. cantidad. Observar retracción intercostal. mamarios externos e internos) y presencia de nódulos. forma. axilares centrales. detectando dolor.• • Dependiendo del sexo y cantidad de tejido adiposo. lesiones. consistencia). Palpar la mama y pezones según la técnica de los cuadrantes describiendo hallazgos de dolor. cicatrices. Inspeccionar sensibilidad. movilidad y sensibilidad). forma. Palpar contorno axilar. Examen mamario: Al inspeccionar las mamas se debe observar tamaño. evaluando anomalías espinales como lordosis o cifosis. Palpar columna vertebral. sangrado. Movimiento del tórax: Durante la respiración las áreas del tórax deben expandirse y relajarse sincrónicamente y con igualdad de movimientos. amplitud y ritmo del movimiento. subescapulares. masas y posibles depresiones. Cabe señalar. presencia de masas y sus características (localización. 4 Tórax posterior: (dorso) Se debe evaluar la presencia de desviaciones en la columna (Escoliosis). Auscultar frecuencia cardiaca (5º espacio intercostal. a menos que haya una cantidad considerable de tejido adiposo. movilidad y sensibilidad de ganglios linfáticos (subclavios. que la valoración de las mamas incluye la palpación axilar. Observar características de los pezones. color. glándulas supernumerarias. forma. simetría. tamaño. exudado (color. línea media clavicular izq). inversión. describiendo tamaño. en busca de indicadores de esfuerzo respiratorio.

• Auscultar ruidos hidroaéreos. 56 . el momento en que se presenta y hacia donde se irradia. preferiblemente sobre una almohada pequeña con las rodillas ligeramente flectadas para evitar la tensión de los músculos abdominales. Palpación: El profesional de enfermería debe tener las manos tibias y practicar la palpación con presión uniforme. • Pigmentación • Dolor: observar durante el examen detenidamente la expresión facial. El profesional de Enfermería debe estar de pie al lado derecho del sujeto sin importar que sea o no zurdo. • Hernias: se producen por debilidad en la pared abdominal. cuando la pared anterior se extiende en un plano horizontal a partir del nivel de los márgenes costales hasta el hueso púbico. Se debe determinar la localización. • Contornos abdominales: puede observarse un contorno abdominal plano. Los dedos deben mantenerse unidos y las uñas cortas. • Distensión abdominal: estado anormal. Para practicar el examen para detectar Hernias. habitualmente es una circunferencia plana. Observar las condiciones de higiene. No debe permitirse que el paciente lleve las manos detrás de la cabeza porque causa contracción de los músculos abdominales y dificulta la palpación del abdomen. ubicado en el punto medio entre el xifoides y el pubis. para detectar áreas sensibles. Puede ser localizado o generalizado como resultado de gases en el intestino o líquido en la cavidad abdominal. en esta posición los órganos abdominales descenderán. Para comenzar se debe utilizar una palpación leve. la postura y la tranquilidad de la persona. La cabeza del paciente debe descansar en una superficie plana.ABDOMEN: El paciente debe estar en posición supina con las manos a los lados. hundiendo apenas la piel. Observar: • Ombligo: describir la posición y forma. • Distribución del vello: observar y describir la distribución del vello abdominal y púbico. El abdomen redondo es convexo con relación al plano horizontal. Es una protrusión de intestino y/o tejidos. El contorno abdominal escafoides se ve cóncavo en relación al plano horizontal. es conveniente que el paciente permanezca de pie.

Es normal que estén en posición asimétrica. excepto si existe dolor. presencia de secreciones. lesiones y prolapsos. 9. 4. También se debe palpar la región inguinal. Distribución del vello pubiano. el izquierdo está un poco más abajo en el escroto que el derecho. Genitales femeninos: Observar desarrollo y coloración de los labios mayores y menores. Epigastrio Umbilical Suprapúbico Hipocondrio Dº Hipocondrio Iº Flanco Dº Flanco Iº Fosa Iliaca Dª Fosa Iliaca Iª Para realizar la palpación se debe comenzar desde la fosa iliaca izquierda (8). EXAMEN GENITO – URINARIO: Genitales Masculinos: El examen de los genitales masculinos se basa principalmente en la inspección y la palpación del pene y el escroto en los varones. 9. 57 . 4. 5. 1. 3. 7. 3. 7. Distribución del vello pubiano. 6. 8. El prepucio debe retraerse sin dificultad alrededor de la punta del pene. Se examina el escroto y se palpan los testículos. 2. 6. 2). estado higiénico. continuando según las manillas del reloj ( 8. Debe examinarse la uretra para detectar su posición normal.Reconocer las 9 regiones topográficas del abdomen: 1. 5. dejando esta zona para ser palpada al final. lesiones y presencia de secreciones y masas. Observar: coloración.

cicatrices. resto del cuerpo en arco de concavidad inferior. ulceraciones. contusiones. pigmentación. en crisis bronco obstructivas o grandes derrames pleurales. 1º sobre el lado sano. • Posición en gatillo: decúbito lateral con piernas flectadas sobre el abdomen y cabe hiperextendida. Decúbito: decúbito lateral o supino. dolor. se prefiere normalmente. aumento de volumen.1. adinamia profunda. sobre el lado enfermo para evitar vómitos. Posición y postura: ¿Qué tipo de posición adopta? ¿Está cómodo y relajado? ¿Adopta estas posiciones por necesidades físicas? (disminuir el dolor. páncreas y retroversión uterina. paresias. hematomas. EXAMEN FÍSICO GENERAL POR ESTADOS DE NECESIDAD: 1.: insuficiencia cardiaca. etc. forma. calor. • Decúbito prono electivo: alivia dolor de úlcera péptica. respirar mejor) 1. ACTIVIDAD Y REPOSO 1. erupciones. Decúbito prono en menor cantidad. por contractura de músculos dorsales 58 . plejias. El tono muscular o tonicidad es la ligera resistencia que siente la persona que practica el examen al mover una extremidad relajada en todo su radio de acción o amplitud de movimiento.1. temperatura. Ej.1. b) Forzado: • Sentado o semisentado: en caso de ortopnea (disnea en decúbito que obliga a sentarse). color. • Decúbito supino obligado: con rodillas ligeramente flectadas para inmovilizar abdomen. color.: meningitis aguda • Opistótonos: apoyo sólo en el occipital y talones. Decúbito con significación patológica o diagnóstica: a) Pasivo: coma. para poder compararlas. prótesis. Inspeccionar tamaño.: peritonitis aguda. Observar las articulaciones: rango de movimiento. • Decúbito lateral forzado: en pleuritis exudativas recientes. Ej. Ej.EXTREMIDADES: Las extremidades se observan en posición simétrica. después el afectado y en las supuraciones pulmonares.

6 Posición Fowler 1. Posición de Prono 1.Estado anímico: tranquilidad o placidez. síndrome de down. lúcido y cooperador.1. 59 .5. Movimientos corporales: Voluntarios o involuntarios (Tic – espasmo muscular habitual.1. temblor. Entonces podemos obtener información de: . Una forma práctica de determinar el nivel de conciencia es el AVDI: A: Alerta. 1. 3. Posición de Sims 1. Normal: está alerta.1.• Posición genupectoral o de plegaria mahometana: acercando rodillas a pecho (pericarditis exudativa). apatía o indiferencia.4. . 1. 1.1. largo de los pasos y braceo. Consignar grado de conciencia: Evaluar cooperación del paciente. Síncope: pérdida de conciencia total-momentánea. Posición Arterial 1.5. 1. Estado de Conciencia: 1. estabilidad.4.5. acromegalia. Coma: pérdida de conciencia total-persistente. es estado subjetivo y el estado general del individuo.3.2. 4.Posibles intoxicaciones: alcohol. Estado confucional: disminución global de conciencia. euforia o excitación.1. Posición trendelenburg 1. 5. movimientos convulsivos) Rango de rotación de las articulaciones y simetría. Grados de conciencia: 1.3. alucinógenos.2. Deambulación: ¿Cómo camina? ¿Utiliza alguna ayuda? Observar regularidad. . lupus eritematoso. depresión y/o angustia. 2. Estado crepuscular: conciencia disminuida en ciertos aspectos.Ciertas enfermedades que pueden ser diagnosticadas con la inspección facial: parkinson.1. Expresión de la Fisonomía: La configuración y la expresión facial ayuda al conocimiento sobre el estado psíquico.

extensión.).5.6 Características del sueño: reparador. Escala de Coma de Glasgow: Escala que permite graduar el deterioro de la conciencia. a la orden Al dolor Ninguna Obedece ordenes Localiza el dolor Retirada frente al dolor Flexión anormal Extensión Ninguna Orientada Confusa Inapropiada.2. Puede ser visual. . Puede ser para hechos recientes (amnesia de fijación o anterógrada) o para hechos lejanos (amnesia de conservación o retrógrada). 1.V: Responde a la Voz. tono en reposo y durante movimientos pasivos. Percepción: Captar a través de los sentidos todo lo que nos rodea. .5. no responde. intensidad según EVA. D: Responde al Dolor. 1.Alucinación: percibe algo inexistente. Orientación: Espacial: ¿Dónde está ahora? Temporal: ¿Qué día es hoy. opresivo. cólico. I: Inconsciente. Conducta Apertura Ocular Respuesta Espontánea A la voz. 1. Memoria: Amnesia: memoria deficitaria. sólo palabras Sonidos incomprensibles Ninguna Puntaje 4 3 2 1 6 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1 Respuesta Motora Respuesta Verbal 1. etc.3.Ilusión: percibe bien pero interpreta mal. 1. punzante. localización. fuerza muscular. 60 . Puede ser normal o errónea. qué mes o año? Personal: ¿Quién soy yo? 1. auditiva o táctil.5. volumen de los músculos.8 Músculos: simetría y contornos de la masa muscular.4.7 Dolor: características (urente. insomnio de conciliación o de mantención.

crisis del feocromocitoma). presentar manifestaciones cutáneas.Turgor .Higiene . membranas mucosas (cavidad bucal. la época del año. mucosa bucal y lengua. 2. lechos ungueales y palma de las manos. En tal caso ver mucosa bucal (evertiendo el labio inferior). los pasatiempos. que pueden o no. La mucosa más usada para buscar anemia es la palpebral. Cuantía de oxihemoglobina 3. PIEL Y MUCOSAS Se debe comenzar el examen con una breve y minuciosa revisión de toda la piel. la ocupación. con cicatrices. el origen geográfico.1. La palidez persistente es casi siempre patológica (anemia. esclerótica). abdomen y extremidades). 61 . Es importante proceder sistemáticamente. palma de la manos y planta de los pies. Palidez: transitoria o persistente: La palidez transitoria en condiciones fisiológicas ocurre por frío o por emociones (estrés) y se debe a una perfusión reducida por vasoconstricción. rostro.Integridad: lesiones. 2. Pigmentos (melanina) 2. tales como. Observar: . axilas. sin embargo en blefaroconjuntivitis (en adultos mayores) la congestión inflamatoria de la mucosa palpebral puede ocultar la anemia. enfermedades colaterales. pubis). Desarrollo de plexos venosos subcapilares 5. Grosor de la piel Para esta evaluación las áreas de menor pigmentación son las más apropiadas. cosméticos) .temperatura . y las uñas.1. es por ello que normalmente para determinar palidez. lunares.Coloración . examinando la piel suave (espalda. síncope. manchada. vellos. así como también. Coloración de la Piel: El color de la piel depende de: 1.Tersura (limpia.1. tórax. labios. Es importante considerar que hay factores asociados que influyen en la salud de la piel. es la palidez en las mucosas.Humedad . ictericia o cianosis se evalúa en las membranas mucosas. tórax. el pelo y vello (cuero cabelludo.2. El signo clínico más común de la anemia (Hb bajo 7 g/dl). incluyendo las membranas mucosas. Hemoglobina reducida en la red capilar 4. en lo lechos ungueales. tales como: esclerótica. conjuntivas. Debe comenzarse desde el cuero cabelludo hasta los pies.

mayor de 0. Pústula: vesícula o vejiga llena de pus. Por hiperemia: circulación sanguínea incrementada por arterias congestionadas. aumento de la Hb no oxigenada. En el fondo blanco de la esclerótica es donde primero se hace evidente.5 cm. alcanzando dimensiones mayores. 2. debido a que en la sangre capilar la Hb reducida sobrepasa los 5g/100 dl. siempre que la bilirrubinemia haya sobrepasado los 2 mg/dl. Lesiones de la Piel: Las lesiones de la piel se pueden clasificar en primarias y secundarias: 2.3.1. solevantamiento congénito o adquirido que tiende a persistir o crecer lentamente. Coloración azulada de la piel y mucosas. de diámetro. Se extiende más profundamente en la dermis que la pápula. Ej.4.: epitelioma 6. mayor de 1 cm.: efélides o pecas.5 cm. elevada y palpable que contiene líquido seroso.2.5 cm. o sea. varicela. impétigo. Pápula: pequeño solevantamiento circunscrito. Eritema (Rubicundez): fisiológica (calor. roséolas tificas. fiebre.1. estasis capilar. 5.2. Menos de 0. La rubicundez puede deberse a dilatación de los pequeños vasos superficiales.. petequias. Bula o ampolla: lesiones similares a la anterior. carcinoide). elevación sólida y palpable.: eritema después de un trauma por golpe directo. es menor a 0.. de diámetro. vergüenza) o patológica (climaterio. furúnculo. Placas: masa sólida que suele estar constituida por pápulas coalescentes planas. Nódulo: elevación sólida entre 0. Ej.5 cm.1. 3. consumo de alcohol. Mácula: mancha localizada y plana. 1. Ej: psoriasis. 8. 2.. Ej: Herpes simple o zoster. Policitemia: incremento de eritrocitos. Lesiones Primarias: aparecen inicialmente como resultado directo un factor causal. impétigo bufoso. Cianosis. pero más extensas. 7. no sobrepasa los 3 mm de diámetro (menor de 1 cm.5 y 1 cm.: verrugas. Vesícula: masa circunscrita.1. rubor. 2. Ictericia: Es el color amarillo de piel y mucosas debido a bilirribinemia aumentada. Mayor a 0. Ej: flictena de quemaduras.2.2. Ej: Acné. Ej. como en casos de inflamación. 62 . Tumor: masa sólida. 4.) y que es de bordes circunscritos. 2. Ej.

Las ranuras longitudinales de la superficie y las manchas o pecas blancas de la uña se consideran normales. tienen lechos rosados y puntas blancas y translúcidas a partir del punto donde la uña se desprende del lecho. que conlleve una producción excesiva de andrógenos (algún tumor hipofisiario. 1. Hombre: . por razones genéticas. cejas. 4. Escamas: laminillas de piel córnea. Nota: el cuero cabelludo pierde de 20 a100 pelo por día. Después de la pubertad. Roncha: solevantamiento edematoso rosado o pálido. Si aparece esta distribución en la mujer se puede considerar como patológica y plantea la posibilidad de un mal funcionamiento endocrino. de extensión variable pero de bordes netos casi siempre pruriginoso.Crecimiento de vello en el labio superior.Vello corporal cubre el tórax y las extremidades . Úlcera: área de destrucción de toda la epidermis. 63 . .9. 2. Sin embargo.2.: urticaria. enfermedades sistemáticas o traumatismo.3. Costra: exudado seco sobre la piel.Cabellera tiende a despejarse en la región frontoparietal. 2. Otros factores que pueden provocar pérdida de pelo son afecciones micóticas y/o infecciosas que afecten el cuero cabelludo. que no extiende hasta la dermis.Vello pubiano desde cresta pubiana hasta el ombligo (a lo largo de la línea alba). La calvicie o alopecia (caída del cabello) se presenta. . la lesión secundaria puede sufrir una serie de cambios característicos hasta su curación. la alopecia general o local también puede ser resultado de tratamiento de radiación o quimioterapia. Las Uñas: Las uñas normales son transparentes.4. 2. el mentón.2. Los surcos horizontales indican que se ha presentado una interferencia en el crecimiento de la uña lo cual puede resultar de infecciones. Lesiones Secundarias: son modificaciones de las lesiones primarias o cambios que a aparecen después de éstas (Ej: equimosis como resultado del eritema del trauma). pestañas y vello fino en el cuerpo. Cicatriz: exceso de producción de colágeno después de una lesión. Ej. hay un desarrollo de vello grueso en distribuciones específicas de acuerdo al género. ambos sexos presentan cabello. ovárico o suprarrenal). Erosión: pérdida de epidermis. en la mayoría de los casos. picaduras de insectos. posteriormente. 6. 3. 2. Las patillas se unen a la barba. Apéndices dérmicos: Observar la distribución del vello. Fisura: hendiduras o quebradura en la piel. 5. las mejillas.

forma de los glúteos.Información de la dieta A través del examen clínico. activo. sino que también hay otros tejidos y estructuras que nos sirven de indicadores. extremidades inferiores. Al valorar se debe tener en cuenta las características morfológicas ligadas al sexo: Desarrollo muscular. dientes.1. manos y pies. Constitución o hábito: Aspecto morfológico o complexión física del individuo. del cabello y el vello. Mesomorfos: ancho de hombros. predominio de la cintura pelviana (mujer) o escapular (hombre). encías. 3. entre éstos se incluyen pelo. piel. Clasificación de la Constitución Física VIOLA Microesplácnicos Normoesplácnicos Macroesplácnicos KRETSCHER Leptosómicos Atléticos Pícnicos SHELDON Ectomorfos: delgado. mucosas. según el equilibrio o predominio de los diferentes segmentos corporales y de sus diámetros longitudinales y transversales. en donde se debe observar y palpar el turgor de los tejidos.Pruebas sanguíneas y urinarios .3. nos podemos dar cuenta que el estado nutricional se refleja en el aspecto general de la persona. ALIMENTACIÓN Y DIGESTIÓN Valorar: . 64 . ya que no sólo la constitución física del individuo nos evidencia el la calidad de su nutrición. Endomorfos: pesado. distribución del tejido adiposo. y puede parecer de bajo peso. etc. de pecho corpulento. boca y lengua.Resultados del examen clínico . suave y rollizo debido a la acumulación de grasas.Antropometría . abdomen. el tono y volumen de los músculos. espigado.

es el punto en el que el sobrepeso se convierte en riesgo para la salud. que supera los niveles esqueléticos y físicos normales. También se puede asociar a ingesta insuficiente.3.8 3. gota. HTA. pie plano. Alteraciones más comunes: 3. enfermedad coronaria.3. Grosor del pliegue cutáneo del tríceps y circunferencia del antebrazo y músculo braquial.3. Cuando es constitucional y permanente.3. como por ejemplo. Delgadez: Disminución relativa del tejido adiposo. es importante prevenir la obesidad porque aumenta considerablemente el riesgo de padecer diabetes.Talla y peso .9 25 – 29.5 – 18. 3. Antropometría: . Obesidad: Es el resultado de una acumulación excesiva de grasas en el organismo. artrosis de rodilla y caderas.9 20 – 24.IMC . con una ingesta calórica mayor a las necesidades asociado a sedentarismo.9 30 – 39.Panículo adiposo y masa muscular (cantidad relativa y distribución).1.1. En general se debe a un estilo de vida poco saludable. etc. malos hábitos alimentarios familiares y.2.2. 65 .9 >40 : bajo peso : normal : sobrepeso : obesidad : obesidad mórbida En adultos mayores se utiliza otra escala 3. 3. Un aumento de 20% o más por encima del “peso corporal ideal”. Índice de masa corporal (o de Quetelet): IMC: Peso real /Talla2 18.6 – 0.2. generalmente se asocia a factores hereditarios. la diabetes. También afectan factores hereditarios.2. Además del menoscabo estético y limitación física.2. por pobreza o enfermedades acompañadas de anorexia o no. Índice cintura cadera: ICC: perímetro cintura/ perímetro cadera Valor normal: 0. Disminución en la relación peso actual/peso ideal. rara vez. trastornos endocrinos.

musculatura.7 Ruidos hidro-aéreos: presentes. nauseas. 3.hipertiroidismo y síndrome de mala.6 Deposiciones: características. ojos. aumentados. reflujo.5 Apetito: conservado. 3. frecuencia. El aspecto facial característico presenta una nariz afilada.4 Características de la alimentación: Encuesta de alimentación: tipo de alimentos que consume. 3. Tolerancia a la alimentación: buena. en las cuales a pesar del enflaquecimiento se conserva el apetito y una buena ingesta calórica. cantidad. vómitos.3. sienes y mejillas hundidas. Caquexia: Compromiso extremo del estado general por pérdida acentuada de grasa. dolor. variedad. 3. masa palpables. 3. frecuencia de evacuación. disminuidos.absorción. de peso corporal. 3.3.8 Características de la palpación abdominal: distensión. aumentado o disminuido. ausentes. 66 . y por ende.

Diastólica. aumentando el nivel de presión en éstas. 4. irregular.. 67 . femoral 5... la presión dentro de la aorta y arterias desciende hasta un nivel mínimo. Filiforme.4..A. Presión sistólica o máxima.A.. Características: amplitud.1. Tibial Alteraciones del pulso: • • • Arritmias: cualquier variación en el ritmo normal (regular) del latido cardiaco.. En cada grado de fiebre el pulso sube entre 15 a 20 latidos.. Braquial 3.. El pulso se puede valorar en las siguientes arterias: 1. débil) • Amplitud y forma: altura o magnitud de la onda. más de 100 pulsaciones por min. Taquicardia: latido cardiaco regular y rápido..70 pulsaciones 39º.84 por min.. Máxima.. Pulso normal: 60-90 pulsaciones/ min. 37º. (PAD) Presión del pulso o presión diferencial: corresponde a la diferencia de estas dos presiones. Pulso: Latido de una arteria... frecuencia. ritmo..... CIRCULACIÓN 4.110 pulsaciones. Poplítea 6.. Bradicardia: pulso cardiaco lento. En hombres: 68 – 72 por min. Pedio 7. Presión Arterial Es la fuerza que la sangre circulante ejerce sobre las paredes arteriales circundantes. Sistólica. P. Carótida 2. la sangre es expulsada hacia la aorta y arterias. que se palpa en una prominencia ósea.... (PAS) Mínima: presión diastólica o mínima.2. llegando a un nivel máximo que corresponde a la P.. lo que se denomina. Durante la sístole. mayor o menor expansión de la pared arterial. según el volumen eyectado del ventrículo izquierdo. tono de las paredes del vaso (Ej.. Radial 4.. En mujeres: 72 . menos de 60 pulsaciones por min. durante la diástole.

Debe inspeccionarse el contorno externo de la nariz para ver si hay simetría y luego palpar para observar cualquier pérdida de estructura o soporte. RESPIRACIÓN Los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva tienen una postura característica. cianosis. El estado neurológico es un parámetro importante que debe controlarse. Varices en extremidades Circulación colateral Hemangiomas. es más lento el llene capilar. 4. palidez. puede presentarse coloración azulosa (cianosis). Llene capilar: • • Valor: 2. La descripción del sistema respiratorio comenzará por la nariz y los senos nasales. La expresión facial es también un indicador.3 segundos. 4.3. que se adquiere en un esfuerzo por expandir la cavidad torácica y utilizar todo el espacio torácico disponible. Para examinar el interior de la nariz es necesario levantar con suavidad la parte bulbosa de la nariz con el pulgar. mientras más vaso-contraído se está (mayor tono vascular). coma) pueden reflejar la sensibilidad del cerebro a los cambios en los niveles de oxígeno. 5. Por lo general la persona luce demacrada por el ejercicio y se muestra ansiosa debido a la sensación de falta de aire. telangectasias. 68 .4 Coloración de la piel: rubicundez. somnolencia. irritabilidad.Factores que determinan la presión arterial: • Gasto cardíaco (presión sistólica) • Volemia • Elasticidad de las paredes arteriales • Viscosidad de la sangre Relación entre sistólica y diastólica: PAD= PAS/ 2 + 10 o 20 mmhg. ya que los cambios en la atención y la personalidad (inquietud. Es directamente proporcional al débito cardiaco e inversamente proporcional al tono vascular periférico. especialmente en los labios.5 Características de la circulación periférica: Ingurgitación Yugular: Dilatación de vena Yugular externa. 4. es decir.

Por otra parte. Al valorar el tórax. tales como esternocleidomastoideo.Al examinar la orofaringe se debe precisar las características de las amígdalas. ya que hay menos hemoglobina. Aumento. como espacios intercostales. 69 .Tórax en barril: hiperinflación o aumento de volumen pulmonar. se debe observar la simetría de éste. el serrato mayor y el escaleno. Disminución: bradipnea. área supraclavicular y subesternal. Características de la Respiración: • Tipo: Hombre: abdominal. neumotórax. el uso de músculos accesorios. así como también la pared posterior de la orogarinfe. derrame pleural. Es importante observar si hay desviación de ésta. los abdominales. para identificar ciertas deformidades. retracción de partes blandas durante la inspiración. intercostales internos y externos. aunque ambos tengan la misma concentración de oxigeno arterial. La traquea se palpa con los dedos pulgar e índice justo encima. . taquipnea. ya sea oxigenada o reducida. (ocurre generalmente en raquitismo agudo) . Ej: aneurisma aórtico.Tórax de paloma: esternón prominente y las costillas inclinadas hacia los lados. observar si es superficial o profunda. observando su color y si hay presencia de edema. Un aumento en la amplitud. Ritmo Respiratorio Amplitud: o profundidad de la respiración. ulceración y/o material mucopurulento. se denomina hiperpnea (respiración acidótica. NOTA: Cianosis: cabe destacar que en pacientes anémicos es difícil de detectar este indicador. esto se debe a la incapacidad del paciente policitémico de oxigenar por completo la masa anormalmente grande de eritrocitos. kussmaul) Disnea: sensación de falta de oxigeno. diafragmática Mujer: torácica • • • • Frecuencia: adulto: 12 a 18 respiraciones x min.Tórax de embudo: depresión de la porción inferior del esternón. los pacientes con policitemia pueden aparecer más cianóticos que los con hematocrito normal. de la horquilla del esternón. También se debe valorar la estructura ósea del tórax. simetría de la expansión torácica. con aumento de diámetro anteroposterior. tales como: . ya que siempre se relaciona con un estado patológico.

firmes) Se deben examinar los grupos de ganglios: . . 7.1.Cervicofaciales: occipitales y postauriculares.Supraclaviculares . atrás y en círculo. La descripción de cada uno de estos ganglios debe incluir: 1. Localización exacta 2. hacia abajo.Femorales Se examinan ambos lados para poder comparar. sibilancias. a lo largo del músculo esternocleidomastoideo. con movimientos lentos y suaves. PRODUCCIÓN DE ANTICUERPOS 7.Epitrocleares . Si son o no dolorosos al tacto 4. blandos. Ganglios linfáticos: Normalmente los ganglios linfáticos no son palpables pero con frecuencia se notan debido a una inflamación previa.Axilares . Textura (duros. cantidad. Tamaño (expresando el diámetro en cm. Movilidad o adherencia a estructuras subyacentes 6. Tos: características.Inguinales . La palpación se hace con los tres dedos centrales. estertores. Ruidos respiratorios: anormales como: crépitos.Por lo general la cianosis es de poca ayuda para evaluar la función respiratoria ya que se presenta demasiado tarde. 7. submaxilares y submentonianos. adelante. palpable o visible 5. Cicatriz de vacunas 70 . cuando la PO2 arterial es 45mm de Hg o menos (normal: 80 a 100 mm de Hg). Secreciones en las vías respiratorias: características. o en otra medida familiar) 3. Inflamación circundante. deslizando los dedos hacia arriba. Retracción de partes blandas a nivel torácico.2.3. Indemnidad de la piel. 6.

presencia o ausencia de secreciones. diuresis. coloración. 9. • Bajo 37. si queda floja y arrugada o carece de tono.6ºc. turgor (hidratación de la piel a través del signo del pliegue). El estado de hidratación de la piel y de las membranas mucosas ayuda a detectar irregularidades de líquido en el cuerpo. El turgor de la piel puede evaluarse levantando y soltando una porción de piel especialmente de la región dorsal de las manos. Característica de la vestimenta Coloración de la piel 71 .boca: 3 – 4 min. higiene. hay que tener en cuenta que con la edad se pierde la elasticidad del tejido subcutáneo.7. Un método confiable para evaluar la hidratación de la cavidad bucal es palpar las mucosas de las encías y de las mejillas donde las membranas se unen. Examen mamario Examen testicular FUR.recto: 2 – 3 min. REPRODUCCIÓN • • • • Genitales: constitución. el paciente puede estar deshidratado. de hijos nacidos vivos y fallecidos.3º c. si están secas y el dedo no se desliza fácilmente. REGULACIÓN HIDROELECTROLÍTICA Características de la piel.axila e ingle: 5 – 10 min • Bajo 37. el paciente puede tener una deficiencia de líquido corporal. número de embarazos. La piel normal regresará de inmediato a su posición original. 8. Sin embargo. Ritmo cardiaco: puede verse influenciado en casos extremos cuando se altera la concentración plasmática de potasio y exceso o disminución del volumen sanguineo. TERMORREGULACIÓN Temperatura: Temperatura normal: • Bajo 37º c. o si tiene ambas características. Diaforesis Edema Orina: características. distribución de vello pubiano. los antebrazos o en la región supraclavicular.

“Técnicas y procedimientos básicos de Enfermería”. Norma Nº 4 Norma Nº 6 Norma Nº 7 Norma Nº 8 Norma Nº 9 Norma de lavado de manos Precauciones Estándar Ex "Precauciones Universales con sangre y fluidos corporales" Normas de Prevención de infecciones al torrente sanguíneo asociado al uso de catéteres endovenosos.med. Manual de Procedimientos de Enfermería. link: IHH.BIBLIOGRAFIA Perry/ Potter.cl.html Leer en forma obligatoria Normas de Infecciones intrahospitalarias (IIH): www.cl/paginas/Cursos/tercero/IntegradoTercero/ApSemiologia/22_Exa menFisico. 2010 • • • Elizabeth Flores Vinka Yusef Patricia Triviño Vargas 72 .ssvaldivia.puc. Instituto de Enfermería. Técnica aséptica Vigilancia a exposiciones laborales por accidentes con material cortopunzante contaminado con fluidos corporales Norma de uso de guantes Norma Nº 18 REVISIÓN DE LA GUÍA.escuela. Universidad Austral de Chile. 2006 Apuntes. www. Editorial Interamericana 1991 Servicio de Salud Valdivia.

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