TECNICAS Y PROCEDIMIENTOS BÁSICOS DE ENFERMERÍA ENFA 121 ATENCIÓN DE ENFERMERÍA DEL ADULTO I

Valdivia-2010

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Índice


Introducción........................................................................... 3 Principios básicos de los procedimientos de Enfermería… 4 Principios que rigen la confección de camas hospitalarias…. 6 Confección de camas hospitalarias……………………………. 7 Higiene y confort………………………………………………… 16 Movilización de paciente en cama……………………………… 36 Ejercicios pasivos y activos…………………………………… 43 Punción venosa………………………………………………… 44
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Examen físico del adulto…………………………………………. 50 Bibliografía……………………………………………………… 72

INTRODUCCIÓN

Esta guía de técnicas y procedimientos básicos de Enfermería está dedicada al estudiante que comienza a introducirse en el ámbito de la Enfermería práctica y a la asistencia directa del paciente, cliente y/o usuario. Históricamente, las técnicas se han basado no sólo en conocimientos empíricos transmitidos, sino también en la experiencia o en la intuición. Últimamente, bajo el influjo de la ciencia, muchas han perdido su carácter fundamentalmente empírico. La técnica como tal, implica tanto el conocimiento de las operaciones, como el manejo de habilidades, las herramientas, los conocimientos técnicos y la capacidad inventiva. En nuestra área de asistencia directa hacia el individuo y/o grupo familiar, éstas técnicas de Enfermería, que de alguna manera se presentan descontextualizadas del ambiente hospitalario, ya que se ejecutan en un aula o salas de ejercicio clínico para su estudio y comprensión, deben tener un espíritu que trascienda hacia el momento oportuno de realizarlas, por tanto con el objeto de actuar con capacidad profesional, es indispensable entender los principios en que se basa la práctica de la profesión. 3

Facilitar el traslado de materiales para la atención de enfermería. Adaptar la técnica a las necesidades alteradas del paciente. Conservar en todo momento los principios de asepsia y antisepsia. Preparar el equipo en la bandeja. Lavado de manos en la clínica. Las cuales son: mantener la individualidad del individuo. letra clara y resumen del procedimiento realizado. mantener la homeostasis del paciente o cliente (mantener las funciones fisiológicas). Mantener la estética y el orden.  Abandonar la sala del paciente y dirigirse al área sucia de la clínica para dejar el material utilizado. en la clínica de enfermería.Estos principios implican la aplicación consciente y fundamentada detrás de cada técnica de Enfermería. Comunicar al paciente y solicitar su cooperación. ayudar al buen morir.  USO DE LA BANDEJA DE PROCEDIMIENTOS OBJETIVOS: Ahorrar tiempo y energía. PRINCIPIOS BASICOS DE TODO PROCEDIMIENTO DE ENFERMERÍA         Lavado de manos en área limpia de la clínica. Dejar cómodo al paciente al terminar la técnica.  Registrar en hoja de Enfermería.    4 . Los instamos a hacer uso de ésta guía y que les sirva para fortalecer sus competencias en el ámbito de la asistencia. Cuidar el pudor y privacidad del paciente durante todo el procedimiento. mantener la privacidad. proteger al individuo contra los agentes exteriores de enfermedad. Ejecutar la técnica propiamente tal.

CARACTERISTICAS QUE DEBE TENER LA BANDEJA        Lavable Liviana Con revestimientos no porosa No oxidable No desprendible Lisa Tamaño suficiente para que pueda ser usada en el velador o mesa. CONFECCION DE CAMAS HOSPITALARIAS 5 .

 La confección de camas debe realizarse céfalo – caudal. es decir de arriba hacia abajo considerando que la parte de arriba es un área limpia y la parte de abajo un área sucia.  Las camas hospitalarias jamás se sacuden para evitar la agitación mecánica de aerosoles microbianos y de esta manera evitar las infecciones cruzadas o infecciones intrahospitalarias. las piezas de ropa deben ir puesta en la bandeja en orden de colocación conforme a la técnica.  Reunir todo el material en una bandeja. sábana de abajo y el hule con sabanilla. 6 .  La bandeja debe colocarse en el velador o mesa del enfermo previa limpieza de este. una bolsa transparente para la ropa sucia y una bolsa de desechos o según norma.  Previo a la confección de camas se debe efectuar un aseo terminal o recurrente de la unidad según técnica.  Incluir en la bandeja un paño húmedo.  Las camas se confeccionan en dos y media vuelta alrededor de la cama en forma innecesaria.PRINCIPIOS QUE RIGEN LA CONFECCION DE CAMAS HOSPITALARIAS. con el fin de evitar girar  Primero se efectúa la base de la cama que incluye colchón.

3. 5. El procedimiento a seguir para realizar la esquina del ángulo es el que a continuación se detalla: 1.  El uso de guantes de procedimientos es obligatorio cuando hay manejo de fluidos corporales. La frazada y la sábana superior se retiran de igual forma que la colcha. Utilizando ambas manos. 6. Las esquinas se doblan en forma de ángulo. doblándola por el centro. Debe haber especial preocupación por dejar bien estirada la sábana de abajo y sabanilla para no producir lesiones en la piel del enfermo causada por el roce. El procedimiento incluye acomodar los elementos del paciente en el velador. 4.   Al final del procedimiento retirar el material. se introduce sin airearla en la bolsa que se ha preparado para echar la ropa sucia. A continuación se extiende la sábana de abajo sobre la cama de tal manera que no queden ni pliegues ni arrugas que puedan contribuir a la formación de úlceras por decúbito y a que el enfermo se sienta incómodo.  La ropa de cama debe colocarse con los ángulos bien formados de tal forma que no se desarme con el paciente en cama y no se enfríe. 2. coger la parte superior de la colcha y doblarla hacia el centro y realizar el mismo procedimiento con el borde inferior. Remeter la sábana en la parte de la cama en la que se quiera realizar la esquina. Seguidamente se procede a remeter los lados. especialmente los pies. En caso de que no se vaya a volver a colocar. ordenar y guardar. 7 . Colocar la ropa que se va a utilizar para hacer la cama sobre el sillón del enfermo. A continuación proceder a retirarla. Para quitar la sabanilla. se coge ésta por el centro de los bordes superior e inferior. 7. Para quitar la sábana de abajo hay que seguir el mismo procedimiento empleado para la sabanilla. CONFECCION DE CAMAS Técnica para hacer la cama desocupada Colocación de la sábana de abajo 1. Una vez que se haya retirado toda la ropa de cama sucia hay que lavarse las manos.  Antes de sacar la ropa de cama usada coloque la bolsa de ropa en el respaldo de la silla.

CONFECCION DE CAMA CERRADA DEFINICION: Es el procedimiento mediante el cual se confecciona la cama del paciente con el fin de ofrecer confort y seguridad al paciente.2. 4. 3. Cubrecamas. Traer hacia abajo la parte superior del triángulo. nunca debe dejarse en la cama de otro paciente o sobre la mesa donde el paciente se alimenta. 8 . Levantar la sábana para formar un triángulo. Mantener la higiene y estética del recinto hospitalario. ACTIVIDADES: 1. Una vez hecho el aseo de la unidad se traslada la ropa de cama a una silla o al respaldo de la cama. Proporcionar comodidad y protección al paciente. Sabanilla (en caso de existir). Funda de almohada. OBJETIVOS: • • EQUIPO: • • • • Sábanas. Remeter la parte que queda debajo del colchón.

se centra en la cabecera de la cama y se introduce por debajo del colchón haciendo un ángulo. 6. 4.2. • Sabanilla. Informe al paciente sobre la actividad a realizar y solicítele su colaboración. • Funda de almohada. se hace el ángulo y se fija. • Cubrecamas. CAMBIO DE ROPA DE CAMA CON PACIENTE EN CAMA DEFINICION: Es el procedimiento mediante el cual se confecciona la cama del paciente. Se coloca la sábana de arriba. Coloque la sabanilla bien centrada en la cama. Se colocan las frazadas y el cubrecama con la misma técnica empleada para las sábanas. 5. con el fin de ofrecer confort y seguridad al paciente. Se va a la cabecera y se centra. 3. debido a que sus condiciones no permiten que se levante. para luego fijar las sábanas en toda su extensión. se va a los pies y se repite la misma operación. • Mantener la higiene y estética del recinto hospitalario. Se dispone la sábana de abajo extendiéndola hacia los pies. luego se dobla el cubrecama en su parte superior por sobre las frazadas doblando la sábana de encima sobre éste. La cama ocupada se debe realizar entre dos profesionales de Enfermería que se colocarán cada uno a un lado de la cama. de forma que mientras uno hace su parte de la cama el otro sostiene al enfermo OBJETIVOS: • Proporcionar comodidad y protección al paciente. EQUIPO: • Sábanas. con el paciente en ella. ACTIVIDADES: 1. 9 . Lávese las manos y deje ordenado la unidad para el ingreso de otro paciente. se extiende hacia los pies. Cuando el enfermo deba guardar reposo absoluto o se encuentre incapacitado para levantarse. Se le coloca la funda limpia a la almohada y se ubica en la cama. se le debe hacer la cama con él acostado y manteniendo una alineación corporal adecuada y cómoda.

7. frazadas y cubrecama por debajo del colchón. Distribuya el contenido de la almohada y almohadón. procurando que ésta quede centrada. doble el extremo superior del cubrecama por sobre las frazadas. Ubique el equipo en la unidad y proceda a asear la silla. Procedimiento: 1. . 11. 5. 9. luego solicite al paciente que se movilice hacia un lado de la cama. 10. 9.2. b) Tiesto chico con agua. Acomode al paciente. Desprenda la ropa de cama y retire la almohada. 7. frazadas y sábanas de arriba. Fije el extremo inferior de las sábanas. 8. 10 Efectuar aseo de la unidad del paciente. Colóquele la funda limpia a la almohada y ubíquela en la cama. al mismo tiempo que desliza las sábanas limpias. 3. Retire la colcha. traccione la cubierta hacia la cabecera y proceda a limpiar la colcha. ahora doble el extremo superior de la sábana sobre el cubrecama. 6. Proceda a retirar la sábana superior sucia mientras ubica la sábana limpia sin descubrir completamente al paciente. ASEO DE UNIDAD Y CAMA ABIERTA. 6. 3. Limpie la sábana de abajo y retírela. luego limpie y retire la sabanilla. procurando que esta quede sin arrugas. Solicítele al paciente que se movilice hacia el otro lado de la cama y termine de retirar la sábana sucia a la vez que estira y fija la sábana limpia. Limpie el colchón y de lo vuelta. Limpie los respaldos del catre. 4. adapte las fundas y ubíquelos en la silla. Retire el cubrecama y frazadas. Asee la parte expuesta del hule si lo hay y ubíquelo en el respaldo del catre o en la silla. 12. Ubique las frazadas y el cubrecama de tal forma que quede centrada. doble la sábana inferior y enróllela por debajo del paciente. c) Dispositivo para desechos. 8. termine el aseo del hule. Suelte la ropa de cama. 4. Objetivo: Equipo: Bandeja con: a) 2 paños de aseo. Lávese las manos y registre el procedimiento en la hoja de enfermería. Lávase las manos. Elimine la ropa de cama sucia en el lugar destinado para la ropa sucia. 5. 2. Cambio de ropa de cama. Coloque la sabanilla bien centrada en la cama.

colchón y almohada. La colcha dóblela a la cabecera por sobre las frazadas doblando la sábana por sobre ambas. haga ángulo y fíjela. Vaya al lado opuesto y termine la base de la cama. 11. 2. 3. después de haberse efectuado el aseo concurrente de la unidad. extiéndala hacia los pies céntrela e introdúzcala por debajo del colchón. haga ángulo y fíjela. 6. Coloque la sábana de encima. céntrela e introdúzcala por debajo del colchón. ordénelo y guárdelo. límpielo. Retire el equipo. Procedimiento 1. (siempre que la sábana lo permita) Vaya a la cabecera y centre la sábana. Realice lo mismo hacia los pies de la cama. Coloque la sábana de encima. Haga la cama igual que el procedimiento en cama cerrada. Traslade la muda de ropa de cama. Coloque la sabanilla en el tercio medio de la cama y fíjela por debajo del colchón. vaya hacia la cabecera. haga ángulo y fíjela. en toda su extensión. extiéndala hacia los pies. Lávese las manos. Equipo Bandeja con: Muda de ropa de cama completa. Registre CAMA CERRADA Objetivo: Preparar la unidad para un nuevo ingreso. Cuidado posterior del equipo. Lávese las manos. 2. Coloque las frazadas y colchas con la misma técnica empleada para las sábanas. La sábana bajera debe quedar más larga de arriba que de abajo. 12. 4.10. realice lo mismo en la cabecera 11 . 1. Disponga la sábana de abajo en el tercio superior de la cama y extiéndala hacia los pies. previamente preparada a la unidad. 5. (siempre que la sábana lo permita). Revisar condiciones físicas de la cama. céntrela e introdúzcala por debajo del colchón. para enseguida fijar la sábana por este lado. 3.

3. 7. 5.siempre que el largo de la sábana lo permita y luego fíjela en toda su extensión por este lado. 12 . Bolsa de desechos. Procedimientos: 1. Termine la técnica con lavado de manos. Prepare la bandeja con el equipo y llévelo a la unidad el paciente. 9. Informe al paciente el procedimiento a realizar. Vaya al lado opuesto y termine la cama. 3. Cierren las puertas y ventanas. 2. Suelte la ropa de cama. Lávese las manos. si las condiciones así lo permiten. Equipos: Bandeja con 1. Coloque las frazadas en la misma forma cuidando que la primera quede a nivel del borde del colchón a la cabecera y la segunda unos treinta cms más abajo. Realizar examen físico cefalo-caudal. coloque el biombo. 2. Coloque las fundas a la almohada y almohadón y dispóngalos en la cama. 4. Biombo. 10. Mantener abrigo y protección del paciente durante el desarrollo de procedimientos prolongados en área de su cuerpo. 2. 8. Por último ponga la colcha tratando de que cubra totalmente las frazadas y que cuelgue libremente a ambos lados de la cama. Proteger la intimidad del paciente al efectuar técnicas o procedimientos a nivel perineal o genital. CAMA PARTIDA O CAMA EN 2 TIEMPOS Objetivos: 1. 3. Paño de aseo seco.

proceda a hacer la base de la cama con su respectiva sabanilla. 11. Registre en la hoja de enfermería. 2. En estos momentos el paciente está en condiciones para que se realice la técnica requerida. Doble la segunda frazada junto con la sábana superior por la mitad hacia los tobillos (sin tocar los pies). 5. 10. Muda de ropa completa. 3. Equipo: Bandeja con: 1. Hacer la cama dejando cómodo al paciente. 1 hule y sabanilla extra si es necesario. Paño húmedo para aseo. doble solo el cubrecama hacia los hombros) 7. 1. 8. Bolsa para ropa sucia.6. 4. Lávese las manos. Lávese las manos. Procedimiento Retire la ropa sucia de la cama del paciente. 13 . coloque una segunda sabanilla en el tercio superior o inferior si es necesario. Ubique el equipo en la unidad. CAMA DE ANESTESIA Objetivos: Recibir a pacientes provenientes de pabellón o aquellos que se le ha realizado algún procedimiento que necesita anestesia. Palangana o riñón para el paciente que debe quedar en el velador. 9. 2. Doble la cubrecama y la primera frazada por la mitad hacia los hombros (de existir una sola frazada.

dóblela sobre el otro lado siempre a nivel del borde del colchón. doble la cubierta de la cama en sobre ambos lados. 9. 6. En punta. Coloque sabanas tibias y disponga la almohada entre los barrotes del catre. y después volver a doblar hasta llegar al final de la cama. Cuando llegue el paciente cúbralo con sabanas. 8. b. desdoble la ropa cama. Lávese las manos. lo mismo se hace con las frazadas y las colchas. 10. tenemos que coger los dos extremos del embozo o dobladillo y doblarlos hacia los pies de la cama para luego volver a subirlos hacia la mitad de la cama en sentido inverso.3. 14 . 7. La tercera forma consiste en tirar del extremo de la ropa de cama hacia los pies. Termine la cama a la cabecera y doble a los pies a nivel del borde del colchón la sábana por sobre las frazadas y colcha. cubra al paciente. Para abrirla de esta forma. c. Disponga la sábana de encima sin fijarla. En aquellas situaciones donde se desconozca por donde se va a trasladar al paciente. 4. hasta que quede descubierta la mitad de la cama. Para ello se procede a doblar dos veces en el mismo sentido el extremo superior de la cama correspondiente aliado por donde va a entrar el paciente. Una vez el paciente en la cama déjelo cómodo en la posición adecuada. fije los ángulos y termine la cama. 5. En abanico o fuelle. Registre Formas de abrir la cama para la recepción del enfermo Cama desocupada La cama desocupada se puede abrir de tres formas diferentes: a. Fije la cubierta de la cama por debajo del colchón en el lado opuesto al que va a entrar el paciente.

Otro propósito del baño lo constituye el bienestar físico y psicológico que siente el enfermo después de este cuidado. ya que cubre totalmente su superficie. 2. 3. para que así ésta pueda desarrollar de forma óptima sus funciones de protección. secreción y absorción. La epidermis (capa externa). 15 . Podemos considerar a la piel como el mayor órgano del cuerpo. La dermis o corion. El tejido subcutáneo o hipodermis. En su composición se destacan tres capas: 1.HIGIENE Y CONFORT Fundamentos del procedimiento La misión fundamental de la higiene es mantener la piel en adecuado estado de limpieza.

2. evitando el paso de microorganismos perjudiciales. La piel y las membranas mucosas se consideran la primera línea de defensa del organismo. a la temperatura. 16 . Higiene en el adulto • Atención a las necesidades de higiene del adulto Entre los hábitos y estilos de vida saludables figura la higiene adecuada de las personas. Segrega sebo. Colabora en la producción de las vitaminas C.La piel tiene cinco funciones principales: 1. que tiene cualidades antibacterianas y antifúngicas. A y D. Regula la temperatura corporal. gracias a la presencia en ella de receptores nerviosos que son sensibles al dolor. Protege a los tejidos subyacentes de que se deshidraten y de las lesiones. 4. Transmisora de sensaciones. 3. 5. al contacto y a la presión.

La piel respira por los poros. etc. oídos. asegurándole una higiene perfecta. que producen picor y lesiones cuando la persona se rasca. del grado de invalidez o de las capacidades para realizarla. lo que exige una serie de atenciones a las necesidades de los pacientes en cuanto a la higiene corporal (piel). su papel consiste en dejarlo en las mejores condiciones de defensa posible. Mediante las glándulas sudoríparas la piel elimina en 24 horas. En ciertos casos extremos puede aumentarse esta cifra considerablemente. ojos. Así. 17 . La piel puede también eliminar productos tóxicos e irritantes. En la persona enferma la higiene debe hacerse más minuciosamente que en un individuo sano. En algunas enfermedades. en gran medida. que se están deshidratando.Esta higiene tiene como base para su desarrollo una evaluación sanitaria adecuada y la existencia de los medios necesarios para su desarrollo.) y predispuestos a infecciones. al contrario que las mucosas. cabellos. obesidad. • La absorción. Esto explica la sed de los enfermos con fiebre alta. Por eso se explica igualmente la importancia de los cuidados de limpieza y la necesidad de aseo en los genitales varias veces al día. la falta de higiene corporal puede facilitar la aparición de parásitos. genitales. La secreción. • Concepto de higiene general y parcial La higiene es una suma de procesos que permite una mejor defensa de la piel contra las enfermedades. recae en el profesional de Enfermería. • • Higiene de la piel La piel sucia de orina o excrementos corre el riesgo de macerarse e infectarse. El profesional de Enfermería es el responsable de la limpieza del enfermo. los tejidos de la piel están mal nutridos (diabetes. La piel absorbe muy fácilmente las grasas asimilables (pomadas. etc. la enfermedad es más grave ya que el organismo se hace menos resistente.) y las soluciones alcohólicas. etc. la higiene de los pacientes enfermos. pero resulta impermeable para el agua. que es la mezcla de las secreciones y el polvo. más o menos. Para que la piel cumpla sus funciones con normalidad es necesario desembarazarla de la suciedad. sobre todo hospitalizados. Por último. En las personas enfermas (hospitalizadas o no) la higiene adquiere una importancia grande en cuanto pasa a depender. que absorben las soluciones acuosas. Sin higiene personal corporal. El aseo ejerce además un papel importante en la protección contra la invasión microbiana. ya que los cuidados de limpieza se efectúan con objeto de que la piel cumpla eficazmente sus funciones: La respiración. un litro de líquido. y que no la deja respirar o absorber los medicamentos por vía tópica.

6. Reducir la temperatura corporal en caso de fiebre. descubrir sólo la región a limpiar y cubrir el resto del cuerpo. Posición sistemática del enfermo. Los cuidados se administrarán desde la derecha. Se limpiará cada zona del cuerpo una a una. Para esto.Con un correcto aseo del paciente se pretende: • • • • Conservar el buen estado de la piel. Estimular la circulación sanguínea. La Técnica Se actuará con método durante el aseo. reduciendo al máximo los movimientos. Evacuación de las aguas. La secuencia de los gestos seguirá este orden: 1. ropas sucias. Actuar rápidamente para disminuir el riesgo de cansancio. la técnica y el material: El enfermo • • • • • • Tener en cuenta el pudor de la persona. para que sienta sensación de confort y bienestar. Volver a poner todo en orden. Evitar el resfriado. Trátese del aseo completo o del aseo de una zona del cuerpo. a excepción del lavado. que se instalará al alcance de la mano. Preparación del material. la más cómoda posible. etc. etc. Protección del enfermo y de la cama. que se hará desde arriba hacia bajo. Moverlo con suavidad. 18 . eliminando la suciedad y el sudor. pues a nadie le gusta mostrar su desnudez en esas circunstancias y ante personas extrañas. Reinstalar cómodamente a la persona. debemos referirnos a los mismos principios que tratan del enfermo. 3. 2. Sólo con una buena limpieza e higiene se consigue que la piel realice sus funciones con normalidad y no se produzcan infecciones bacterianas. Refrescar al paciente. 5. Secar después de los cuidados y recalentarlo si se ha enfriado. 4. si se realiza el baño o ducha con agua fría.

El aseo diario es aquel que se realiza todos los días. etc. palangana. es decir. jarra. etc. bolsa para la ropa sucia o cubo. manta de baño. ropa de cama. agua. bien en la bañera si se puede y si no es Transporte de material de lencería así. Técnicas de baño asistido A) Baño en bañera o ducha En estos casos el paciente no necesita ayuda o ésta será mínima. todos los días no se lavan los cabellos. Baño de limpieza. • Pijama o camisón. Sólo habrá que proporcionarle el material: • Toalla: Dos. en la cama. sábana pequeña. B) Baño completo en la cama Se debe realizar tantas veces como sea necesario pero. Lavado de cabellos. una vez al día. diario. guantes. una vez a la semana.El material • • • • Los elementos de protección: hule. Cualquiera que sea el aseo que se practique y sobre todo si es completo deberá vigilarse. • Bata. Los elementos de lavado: toallas. esponjas. como mínimo. etc. por la mañana. como ya se ha dicho. Los elementos de evacuación: orinal plano o cuña. la temperatura de la habitación y las corrientes de aire. jabón. • Jabón o gel. coincidiendo al mismo tiempo con el cambio de sábanas de la cama. pero de una manera más simplificada. en principio diario. Los elementos de recambio: ropa del enfermo. • Zapatillas. 1. crema hidratante. etc. Normas generales para el aseo 19 . El aseo completo y el baño • • • Lavado de pies.

• Retirar la colcha y la manta de la cama. • Cuña. manta de baño y biombo si fuese preciso. secándolos con otra toalla. • Gasas y pinzas de Kocher y de Duval. para limpiar los párpados (una para cada ojo) desde el ángulo interno al externo. Fomentar el autocuidado siempre que el usuario pueda colaborar. se procede de la siguiente manera: • El enfermero debe lavarse las manos previamente. La temperatura ambiental adecuada es de 24° C aproximadamente. Material necesario para el aseo del paciente • Material de protección: Hule. • Tijeras de punta roma para uñas. Procedimiento Para hacer el baño en cama. • Champú. 3. Tapar al enfermo con una manta de baño. 2. Preparar el material necesario y tenerlo a mano. • Pasta de dientes. • Jabón desinfectante. manteniéndolo desnudo el menor tiempo posible. El aseo se realiza por partes. seguidamente el pabellón auricular y posteriormente el contorno de la boca y aletas de la nariz. haciendo enjabonado. • Material para el lavado: Toallas (2). si ello no es posible suplir su falta de autonomía. peine. Brazos y manos 20 . palangana con agua caliente (45°C). Temperatura del agua para el baño entre 37-40° C. entremetida. • Alcohol. • El orden de lavado es el siguiente: Cara. Lavar cada zona del cuerpo una vez. cogiéndola con las pinzas (opcional para coger la tórula). • Jarra con agua.• • • • • • • Evitar que en la habitación haya corrientes de aire. completo. cepillo y seda dental para la boca. esponja. enjuague y secado antes de pasar a la zona siguiente: • En todos los pasos a seguir se colocará la toalla de forma que proteja la almohada o la cama. cepillo y secador para el pelo. Finalmente cara y cuello. Procurar preservar la intimidad del paciente. Colocar al paciente en la posición más cómoda posible. cuello y orejas Se moja una tórula en el agua.

• Solución antiséptica. El lavado se hace también de arriba hacia abajo. 21 . • Vaso. Tórax En las mujeres lavar y secar bien el pliegue submamario. • Pasta dentífrica. después de limpiar los pliegues inguinales y el escroto. Meter las manos del paciente en un recipiente con agua caliente. en lugar de jabón. Extremidades inferiores Se le coloca el pie en un recipiente con agua como ocurría con la mano. Si es hombre. terminando con el ano. después del baño se le cambia el pijama o camisó Higiene del paciente en cama a) Higiene de la boca 1. Se hace con agua y un antiséptico no irritante. • Cepillo y seda dental. Abdomen Proceder igual que en todas las partes descritas. • Batea. para facilitar la limpieza y el cortado de las uñas. Primero se lava un miembro siempre de arriba hacia abajo y después se hace lo mismo con el otro. Genitales externos Se le coloca una cuña debajo del periné con las piernas separadas y flexionadas. La higiene de los genitales se hace siempre en la dirección de genitales a región anal y nunca a la inversa. sobre todo en las mujeres. Hay que secar muy bien los pliegues interdigitales. se retraerá el prepucio para limpiar el glande y el canal balanoprepucial. Se lavan las axilas. Para limpiar la zona pectoral hay que tenerla descubierta el menor tiempo posible o bien hacerlo por debajo de la toalla que la cubre.Se coloca una toalla debajo y se lava de arriba hacia abajo. • Riñón. En el enfermo/a consciente Material necesario • Toalla. Espalda y nalgas Colocar al paciente en decúbito lateral con una toalla extendida a lo largo de la espalda. Se trata de evitar el arrastre de gérmenes del ano hacia los genitales.

Ej. lengua y paladar.: Después de limpiar los dientes. Procedimiento • Colocar al paciente en decúbito lateral o con la cabeza girada a un lado. el/la enfermera debe ayudarle a quitar la con los guantes puestos. batea y vaso. Procedimiento • Si es posible hay que sentar al paciente en la cama. etc. • Colocarle una toalla alrededor del cuello. • Si el paciente lleva prótesis dental no fija. ponerle lubricante para que no se resequen. quitando previamente la almohada. Si no se vale por sí mismo. se mete en una solución desinfectante en un vaso. • Si el paciente se vale por sí mismo. b) Aseo perineal 22 . debe hacerlo el/la enfermera. • Se coloca debajo de su cara una toalla y el riñón. • Con las pinzas se sujetan las gasas y a continuación se mojan en un antiséptico. Si no puede incorporarse colocarlo en decúbito lateral a un lado de la cama. • Se procede con ellas a la limpieza de dientes. • Después se limpia la prótesis con un cepillo especial. • La gasa se cambia después de limpiar cada zona diferente. • Secarle bien los labios con una gasa y. después de limpiar la lengua. se cepillará él mismo los dientes y se los enjuagará con agua o una solución antiséptica.• Gasas. • Solución antiséptica. • Gasas. • Pinzas de Kocher. Las gasas usadas se van depositando en la riñón. Para hacerlo hay que auxiliarse del baja lengua. • La prótesis se coge con una gasa y se coloca en un vaso con agua y a continuación se hace la higiene de la boca de la forma indicada. • Lubricante (vaselina). a continuación. seda dental si es necesario. pasta dentífrica. Usar cepillo. En el enfermo/a inconsciente Material necesario • Toalla. • Riñón. 1. • Baja lengua (depresor lingual).

Seque con una toalla y corte la uña de manera recta. lima o tijeras. crema de manos y vaselina. procurando no mojar los apósitos y vendajes que protegen la úlcera. para limpiar las uñas de las personas encamadas. productos para eliminar el esmalte de las uñas. Se pedirá al paciente que doble la pierna introduciéndole el pie hasta el tobillo en una palangana con agua tibia (comprobando antes la temperatura) ligeramente jabonosa para dejarlo unos instantes. cubriéndole previamente las extremidades inferiores y el tórax del paciente con una manta de baño. colocando un hule pequeño y una sabanilla en la zona donde se va a proceder a la limpieza.El aseo perineal merece un capítulo aparte por ser de gran importancia. Se necesitara una palangana con agua tibia (más o menos 40º C) toalla. Se elimina el esmalte de uñas si la persona lo desea o es necesario para la realización de algún otro procedimiento. En el caso de que el usuario padezca diabetes o trastornos circulatorios. dado que una persona enferma corre el riesgo de ensuciarse el resto del cuerpo con fluidos de la zona genital. colocaremos un hule para no mojar las sabanas. sino que se aseará con tórulas empapadas en agua jabonosa y se aclarará con tórulas humedas. repitiéndose la acción con el otro pie. posteriormente se aclarará y se secará insistiendo en los espacios interdigitales. Si está encamado se le protegerán los talones con algodón y vendas. los tejidos de las nalgas están amenazados por la maceración y la humedad y el mal olor de la ropa sucia molesta a la propia persona y a los demás. cambiando el agua de la palangana. En ese caso no se usará el orinal plano ni se aclarará con un chorro de agua. Hay un caso particular y es cuando el paciente tiene úlceras en la región sacra o glútea. Si tiene úlceras. c) Aseo de los pies El baño de pies también merece especial atención ya que es una parte del cuerpo que tiene gran cantidad de glándulas sudoríparas y por otra parte corren gran riesgo de ulcerarse si no se asean con frecuencia y no se observan diariamente los cambios que se puedan producir. Para realizar este aseo se descubrirá a la persona retirándole la ropa de la cama. 23 . La limpieza de las uñas se realizará para prevenir infecciones y mejorar la apariencia del paciente/cliente y proporcionar sensación de bienestar. Se retirará el material excretado con unas gasas o torundas y se procederá al lavado como ya hemos visto anteriormente. Se protegerá la ropa inferior de cama con un hule y una sábana. hule. pero si no las tiene. guantes. es más conveniente limar las uñas en lugar de cortarlas. a continuación del secado se procederá a aplicarle crema o aceite emulsionado. este baño no se podrá realizar. Se protegerá la ropa inferior de la cama.

OBJETIVOS: • Mantener limpio y cómodo al paciente. 24 . • Promover hábitos higiénicos. EQUIPO: • • Lavatorio con agua tibia. Toalla o sábana. • Prevenir aparición de infecciones en el paciente.ASEO MATINAL PARCIAL DEFINICION: Son los procedimientos de enfermería que se le realizan al paciente para mantener su aseo mientras se encuentra hospitalizado.

8. Se realiza por lo general después de haber controlado los signos vitales del paciente a primera hora de la mañana. • Lavatorio y jarro. Bolsa de desecho. 25 . Si el paciente tiene aceite emulsionado y/o colonia aplíquelos en su cuerpo. Explíquele al paciente el procedimiento a realizar. brazos y axilas del paciente. 7. Útiles de aseo. Retire la almohada del paciente. Ubique al paciente en posición decúbito lateral y limpie la espalda. 10. Coloque al paciente una camisa limpia y proceda a hacer la cama. manos. Ordene el material utilizado y registre el procedimiento en la hoja de enfermería LAVADO DE CABELLO EN CAMA DEFINICION: Es un procedimiento de enfermería en el cual se realiza el lavado de cabello del paciente en cama. Retire la camisa de dormir. • Promover hábitos higiénicos.• • • • • Equipo para aseo bucal. Ofrézcale la chata al paciente. 14. 2. 6. proporciónele privacidad. 13. 9. Biombo. 12. 11. tronco. 4. 3. ACTIVIDADES: 1. colóquese los guantes y proceda a lavar el rostro. Ubique la toalla sobre la almohada y proceda a peinar el cabello. EQUIPO: • Bolsa de polietileno. Complete el baño con aseo genital. siempre que su condición lo permita. Cubra al paciente con la toalla y doble la cubierta de la cama hacia los pies a la altura de la cintura o la cadera. Guantes de polietileno (palmetas). OBJETIVOS: • Otorgar comodidad al paciente. Lave y seque el tórax por debajo de la toalla. orejas. 15. 5. Proporciónele los útiles para aseo bucal y ayúdelo si lo necesita. cuello. Lávese las manos.

Retire la almohada y coloque al paciente en posición decúbito dorsal. quite el algodón de los oídos. proteja los oídos con algodón. 2. Enjuague el cabello con abundante agua tibia. lávese las manos y registre el procedimiento en la hoja de enfermería. 10. 7. retire la toalla y sacúdala dentro del recipiente. Peineta ACTIVIDADES: 1. 11. 5. 9. déjelo cómodo. Coloque una segunda toalla o una sábana sobre los hombros del paciente de tal forma que el cabello caiga sobre ella y proteja además parte de la almohada. seque el cuello y frente. retire el material utilizado. si es posible saque el respaldo de la cama para que la cabeza del paciente quede al borde de la cama. friccione el cuero cabelludo hasta obtener abundante espuma. colóquele una toalla alrededor del cuello de manera que proteja los hombros y el cuerpo del paciente. Repita la aplicación de shampoo y el enjuague si es necesario. Coloque la bolsa alrededor del cuello del paciente. Ayude al paciente a sentarse. dejándola caer desde el jarro poco a poco. La bolsa de polietileno debe colgar por debajo de la cabeza y su extremo terminal debe quedar dentro del lavatorio que se ubica en el piso justo debajo de la cabeza del paciente. 3. Si la condición del paciente lo permite siéntelo. 4.• • • Shampoo o jabón. retire la bolsa de polietileno y con la toalla haga un turbante. Moje el cabello con agua tibia y luego aplíquele shampoo o jabón. Toalla o sábana. Proceda a desenredar el cabello del paciente con una peineta. Informe al paciente sobre la actividad a realizar. 6. Peine al paciente. ordene la unidad. Seque el cabello con la toalla. Si el paciente lo prefiere protéjale los ojos con un paño. Escurra el exceso de agua del cabello del paciente. 26 . 8.

ASEO DE CAVIDADES DEFINICION: 27 .

OBJETIVOS: Limpiar las cavidades. 3. Riñón. Una pinza o palitos para tórulas. Bandeja que contenga: Guantes de procedimiento. Depósito para eliminar los desechos. Lavado clínico de manos. Prevenir la sequedad y formación de úlceras. Lubricante. Proceda a asear el conducto auditivo externo. haga inclinar la cabeza al paciente ligeramente hacia atrás. 2. ACTIVIDADES: Ojos: 1. Tome una tórula alargada humedecida. Un frasco con tórulas redondas y alargadas. limpie el pabellón de la oreja. traccione el párpado inferior hacia abajo dejando caer la gota en el centro de él. En el caso de indicación de colirio o pomada oftálmica. haciendo hincapié en los pliegues y región retroauricular. limpie primero la secreción acumulada en el ángulo interno del ojo y deséchela. 28 • • • • • • • . con tórulas humedecidas introduciéndolas en forma de tirabuzón. luego (si es posible) pida al paciente que cierre los párpados. EQUIPO: Algunas soluciones de uso corriente a utilizar: • Suero fisiológico • Agua bicarbonatada al 5%. Evitar infecciones. Lavado clínico de manos. Oídos: 1. 4. Lubricantes a usar: • Vaselina líquida. con la solución a usar. 3. Toalla. Repetir el procedimiento hasta lograr un aseo prolijo del ojo. Tome una tórula redonda humedecida con la solución a usar. Dar confort al paciente.Limpieza que se realiza en las cavidades con el fin de prevenir la contaminación de esta zona con microorganismos patógenos que puedan llegar a producir una infección. Proceda enseguida a limpiar los ojos desde el ángulo interno hacia el externo. 2.

Lavarse las manos. sumérjala en la solución a usar. 5. Proteger el pecho del paciente con un paño de aseo o toalla. 6. con la solución a usar. 3. 29 . luego paladar y base de la boca. 4.4. haciendo uso del mismo tipo de tórulas. Lavado clínico de manos. Tome una tórula redonda con la pinza. en toda su superficie. Lubricar los labios. Repita el procedimiento hasta lograr un aseo prolijo de ambas cavidades. Tome una tórula alargada humedecida. repetir esto las veces que sea necesario. 2. 3. 2. que puedan haberse depositado en ellos. arrastrando el material saburral que contenga. Boca: 1. tratando de reblandecer la mucosidad y eliminarla. ASEO GENITAL DEFINICION: Limpieza que se realiza en la zona genital con el fin de prevenir la contaminación de ésta con microorganismos patógenos que puedan llegar a producir una infección. escúrrala y proceda a asear los labios desprendiendo las secreciones. Limpie con movimientos circulares la mucosa de la cavidad bucal y encías: partiendo desde el vestíbulo. 4. Nariz: 1. Si es necesario puede usarse para esto tórulas con lubricantes. Registrar los procedimientos realizados en la hoja de enfermería. introdúzcala suavemente en la fosa nasal en forma de tirabuzón. y finalmente lengua desde la base hacia el extremo. Lubricar las fosa nasales.

EQUIPO: Jarro con agua tibia jabonosa (jabón triclosán al 0. Guantes de procedimiento. Vacíe agua sin jabón sobre la vulva hasta sacar toda la solución jabonosa. 30 . Papel higiénico. Ubique sobre la toalla el jarro con solución jabonosa y la bolsa para desechos. Ayude al paciente a flectar las piernas y separar las rodillas. Vierta el resto de la solución jabonosa sobre la vulva separando al mismo tiempo los labios mayores. Tórulas de aseo genital. Chata. ACTIVIDADES: 1. Informe al paciente sobre el procedimiento a realizar y déle privacidad. Seque la zona delicadamente. Toalla. póngase los guantes y coloque la chata. Ubique la toalla debajo de la pelvis para proteger la ropa de cama. Separe los labios mayores y limpie con un movimiento suave y seguro de arriba hacia abajo. Disminuir el riesgo de contraer infección durante procedimientos invasivos (cateterismos). Doble la ropa de cama a nivel de los muslos.OBJETIVOS: Mantener al paciente cómodo y promover la higiene personal. Limpie cuidadosamente con una tórula cada pliegue inguinal. Jarro con agua tibia para enjuagar. 3. Registre el procedimiento en la hoja de enfermería. Biombo. Bolsa para desechos. Ocupe una sola tórula y elimínela en la bolsa de desechos. 2. 4. Lávese las manos. En caso de mujeres: Vacíe sobre la vulva una parte del agua jabonosa a fin de eliminar por arrastre o reblandecer secreciones. Prevenir infecciones durante la hospitalización.5%). Retire el material y deje cómodo al paciente.

Seque la zona delicadamente. Retírese los guantes.En caso que sea varón: Vacíe sobre los genitales el agua jabonosa. facilite el material e instrúyalo para que lo efectúe correctamente en el baño. Registre el procedimiento en la hoja de enfermería. Retire el material y deje cómodo al paciente. Vacíe el resto de la solución jabonosa sobre los genitales y luego enjuague con agua pura. NOTA: Si el paciente esta en condiciones de realizar por sí sola esta atención. Retraiga el prepucio y limpie con movimientos rotatorios el glande y la zona balanoprepucial utilizando una tórula. 31 .

camilla. 2. • Protectores de protuberancias si fueran necesarios. Posición ginecológica o de litotomía. • Férulas. Posición de Fowler. 4. Para ello el profesional de Enfermería debe cuidar que: • Las sábanas estén limpias. 3. • Prevenir la aparición de úlceras por decúbito. todas aquellas posturas o posiciones que el paciente puede adoptar en la cama. c. mesa de exploraciones. que son de interés para el manejo del Enfermo por el personal sanitario y de manera especial por los profesionales de Enfermería. debido a la acción de la gravedad y al propio peso (úlceras por decúbito). Para realizar los cambios posturales se necesitan los siguientes materiales: • Almohadas y cojines. 5. • Las zonas de mayor presión corporal estén protegidas. Decúbito prono. Decúbito lateral izquierdo o derecho. Tipos de posiciones anatómicas Son las siguientes: 1. • Ropa limpia para cambiar la cama. Los cambios frecuentes de postura en los pacientes encamados tienen como finalidad: • Evitar la aparición de isquemia en los llamados puntos de presión. • Proporcionar comodidad al paciente. Posición de Sims o semi prono. • Evitar que la ropa que cubre la cama roce la piel y llegue a producir lesiones. Decúbito supino o dorsal o posición anatómica. Posiciones de decúbito: a. secas y bien estiradas.POSICIONES BÁSICAS DEL PACIENTE EN CAMA Fundamentos básicos del procedimiento Se conocen como posiciones básicas del paciente encamado. b. etc.. Posición mahometana o genupectoral. • Las piernas estén estiradas y los pies formen ángulo recto con el plano de la cama. 32 .

el que queda del lado sobre el que se apoya. El enfermo se encuentra acostado sobre su abdomen y pecho. Posición de decúbito lateral izquierdo y derecho: • El paciente se halla acostado de lado. El brazo inferior. ya que los cambios posturales realizados frecuentemente (cada pocas horas) evitan la aparición de úlceras por decúbito. evitando que quede aprisionado debajo del peso del cuerpo.Posiciones del paciente en cama Posiciones de decúbito Posición de decúbito dorsal. está ligeramente separado y hacia delante. Las piernas extendidas y los brazos también extendidos a lo largo del cuerpo. al evitar una presión excesiva. 33 . Las piernas extendidas y los brazos paralelos al cuerpo. • Esta posición se utiliza para las exploraciones de espalda. El plano del cuerpo paralelo al suelo. • El plano del cuerpo es paralelo al plano del suelo. La cabeza girada lateralmente. mantenida durante mucho tiempo sobre una parte o zona corporal. Las tres posiciones son fundamentales para los enfermos encamados. piernas y pies así como para la palpación de las mamas en las mujeres. es decir. Sus piernas están extendidas y sus brazos alineados a lo largo del cuerpo. Es una posición utilizada para la exploración del abdomen. Posición de decúbito prono: • También llamado Decúbito Ventral. • El eje del cuerpo es paralelo al suelo. supino o anatómica: • El paciente está acostado sobre su espalda.

Posición de Fowler El paciente se halla semisentado, formando un ángulo de 45°. Las piernas están ligeramente flexionadas y los pies en flexión.

Los enfermos con patologías respiratorias (Enfermedades Pulmonares Obstructivas crónicas) tales como el Asma, Enfisema, Bronquitis crónica, etc., prefieren esta posición para estar en la cama, puesto que facilita la respiración. Se utiliza para exploraciones de cabeza, ojos, cuello, oídos, nariz, garganta y pecho. Es una posición usada muy frecuentemente en las exploraciones de los servicios de Otorrinolaringología.

Posición de Sims También llamada posición de semiprono. Es similar al decúbito lateral, pero el brazo que queda en la parte inferior se lleva hacia atrás y el otro se coloca en flexión del codo. La cadera superior y rodilla del mismo lado están flexionadas. La cabeza está girada lateralmente.

En esta posición se colocan los enfermos inconscientes para facilitar la eliminación de las secreciones. Es una posición frecuente para la exploración del recto, decúbito lateral izquierdo. También se utiliza para la administración de enemas y medicamentos por vía rectal. Para un buen vaciamiento gástrico es decúbito lateral derecho. 34

Posiciones quirúrgicas Son las siguientes: 1. 2. 3. 4. Posición de litotomía o ginecológica. Posición de Trendelenburg. Posición de Morestin. Posición genupectoral.

1. Posición ginecológica También llamada de litotomía. La paciente se halla acostada boca arriba. Las piernas colocadas sobre los estribos. Rodillas y cadera flexionadas. Muslos en abducción. Esta posición es utilizada en ginecología para el examen manual de pelvis, vagina, recto y para la exploración de la embarazada. Es también la posición a adoptar en el parto.

2. Posición genupectoral También conocida con el nombre, aunque menos frecuente, de posición mahometana. El paciente adopta una posición similar a la que adoptan los mahometanos para sus prácticas religiosas. El paciente se coloca boca abajo apoyado sobre su pecho y rodillas. Para colocarse en esta posición primero se arrodilla y luego flexiona su cintura de forma que sus caderas quedan arriba y la cabeza abajo en el suelo. Sirve para exploraciones rectales

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3. Posición de Trendelenburg El enfermo se coloca como en decúbito supino, pero a diferencia de aquella posición, el plano del cuerpo está inclinado 45° respecto al plano del suelo. La cabeza del paciente está mucho más baja que los pies. En esta postura hay que colocar a los pacientes con shock, desmayos, lipotimias etc.

4. Posición de Morestin o antitrendelenburg Es la posición contraria a la anterior en la que el plano del cuerpo está inclinado 45° respecto al plano del suelo pero la cabeza está mucho más elevada que los pies.

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Se sujeta al paciente y se va levantando con cuidado hasta llevarlo a la posición deseada. b) El otro Enfermero desliza los brazos a la altura y por debajo de la región glútea. frente al enfermo/a. a) Un Enfermero coloca uno de sus brazos por debajo de los hombros del enfermo y el otro brazo por debajo del tórax. B) Cuando el paciente colabora 37 . Otra forma de hacerlo es colocándose los dos Enfermeros al mismo lado de la cama. Se eleva con cuidado hasta llevarlo a la posición deseada. 3 horas es el tiempo máximo que debe estar una persona sin moverse para no desarrollar úlceras por presión. hay que hacerlo entre dos Enfermeros. Con una sistemática de cambios posturales frecuentes y buenas posiciones se evitan las ulceras por decúbito. d) Cada Enfermero introduce un brazo por debajo del hombro del paciente y el otro por debajo del muslo. Los cambios posturales se llevarán a cabo cada 2-3 horas. Al realizar movilizaciones frecuentes se mejora el tono muscular. también se puede utilizar la posición de decúbito prono. b) Los pies del/la Enfermero/a deben estar separados y las rodillas ligeramente flexionadas. de forma que se sienta confortable y cómodo. A) Cuando el paciente no colabora Cuando no es posible la colaboración del enfermo/a para hacer un cambio postural. Para movilizar al paciente encamado hay que tener en cuenta su estado y saber si éste está en condiciones de colaborar o no es posible su ayuda para cambiarlo de postura.MOVILIZACIÓN DE PACIENTE EN CAMA Movilización del paciente imposibilitado en la cama Una de las funciones más importantes del equipo de Enfermería es la de mover y acomodar al paciente en la cama. Para ello es necesario cambiar al paciente siguiendo unas posiciones determinadas generalmente los cambios se hacen de decúbito supino a decúbito lateral ya sea derecho o izquierdo. c) Se retira la almohada al paciente. Se lleva a cabo de la siguiente forma: a) Se coloca un Enfermero al lado derecho y otro al lado izquierdo de la cama. la respiración y la circulación.

Colocar el brazo del paciente que se encuentre más cercano a nosotros a lo largo de su tórax. En ese momento los brazos del Enfermero deben ayudarle a subir hacia la cabecera. Situar un brazo debajo del hombro más alejado del paciente. El Enfermero se ubicará en el lado de la cama hacia donde se moverá al enfermo.Cuando es posible la colaboración del enfermo/a para hacer un cambio postural. 7. Movilización del paciente con ayuda de una sábana Se realiza entre dos Enfermeros. 4. balanceándose hacia atrás y cambiando el propio peso al pie trasero. e) En la posición anterior puede desplazarse incluso sólo si se encuentra ágil. de esta forma aseguramos el uso del grupo de músculos de las piernas más adecuados durante el movimiento. d) Se enrolla la sábana por los laterales sujetándola cada Enfermero fuertemente. a excepción de la sábana encimera que quedará cubriendo al paciente. Tirar de la cabeza. uno a cada lado de la cama. Colocar un pie delante del otro y flexionar las rodillas. para de esta forma prepararlos para el movimiento y proteger a la vez a los órganos internos de lesiones. 6. Procedimiento para mover al enfermo hacia el borde de la cama Su empleo está justificado en todo enfermo que por cualquier circunstancia no coopere. Quitar la ropa de la cama. De esta manera se evita la resistencia al movimiento del paciente y se impide que se lesione el brazo. Esta posición va a evitar que el paciente se caiga. puede hacerla un solo Enfermero. hombros y tórax del paciente hacia el lado que se quiere mover. pudiendo mover al paciente hacia cualquier lado de la cama. Poner el otro brazo debajo de la curvatura lumbar del paciente. Tensar los músculos glúteos y abdominales. de forma que llegue desde el hombro hasta el muslo. 3. de forma que la cabeza de éste descanse en el antebrazo manteniendo el codo doblado. b) Hacer un segundo doble en su largo a la mitad. Los pasos a seguir son: 1. b) Indicarle al enfermo que se agarre a la cabecera de la cama y flexione sus rodillas colocando la planta de los pies apoyada sobre la superficie de la cama. 5. d) Pedirle que haga fuerza con sus pies y brazos intentando elevarse. 2. a) Doblar la sábana en su ancho a la mitad. c) Colocarla al paciente por debajo. frente a él y a la altura de su cadera. a) El/la Enfermero/a debe colocarse al lado de la cama del enfermo. 38 . c) El/la Enfermero/a debe colocar sus brazos por debajo de las caderas del paciente.

4. Colocar una mano sobre el hombro más alejado y la otra sobre la cadera más alejada del paciente. Los pasos a desarrollar son: 1. para la ejecución de curas en la misma zona mencionada anteriormente. 9. A continuación gire al paciente hacia usted balanceándose hacia atrás y cambiando el peso hacia el pie trasero a la vez que flexiona su rodilla y baja la pelvis.8. dejando únicamente cubierto al enfermo con la sábana de arriba. para realizar la higiene de la zona posterior del cuerpo. 5. para proporcionar comodidad. 7. 10. 6. Realizando esta maniobra se impedirá que el paciente ruede sobre él. 2. 8. Repetir los pasos 6 y 7 tirando de los glúteos. Verificar que el enfermo no se encuentra muy cerca del borde de la cama. Situarse en el lado de la cama hacia donde se quiere girar al enfermo. La Enfermera/o debe tensar sus músculos glúteos y abdominales y flexionar sus rodillas. Para mover la zona de los glúteos del paciente. fuera de su cuerpo. poner un brazo debajo de la cintura de éste y el otro debajo de los muslos. situar un brazo debajo de los muslos y el otro debajo de las piernas. Repetir los pasos 5 y 6 tirando de las piernas. Finalmente proceder a la alineación correcta del paciente y a la colocación de la ropa de la cama. Desnudar la cama. Para mover los miembros inferiores del paciente. Procedimiento para colocar al enfermo en decúbito lateral Este procedimiento se lleva a cabo con el objeto de aliviar las zonas de presión potencial desde la posición anterior. etc. Si lo está. Al tirar hacia adelante del brazo y de la pierna más alejados se facilita que el paciente se vuelva hacia este lado. 9. hay que moverle hacia el centro. A continuación flexione el otro brazo del paciente sobre su tórax y coloca la pierna más alejada sobre la más cercana. Situar el brazo del paciente que se encuentre más próximo a la Enfermera/o. 39 . Colocar un pie delante del otro. 3.

40 . Segundo Procedimiento Tiene la misma indicación que el anterior pero se lleva a cabo con la sábana de arrastre. Finalmente. Retirar la sábana siguiendo el mismo procedimiento que se ha empleado para colocarla. Quitar la almohada.Procedimiento para mover al enfermo hacia arriba de la cama Estos procedimientos también se pueden emplear para los cambios posturales. 3. 1. 4. Para su ejecución es necesaria también la presencia de dos Enfermeros o un Auxiliar y un Enfermero. Explicar al paciente el procedimiento. 2. dejando únicamente cubierto al enfermo con la sábana encimera. Acostar al enfermo de nuevo e indicarle que flexione las rodillas apoyando los pies en la cama y que se agarre al cabecero de la cama con las manos. Desnudar la cama. Primer Procedimiento Se emplea cuando los enfermos no cooperan. A continuación cada Enfermero colocará su brazo más cercano al hombro del paciente por debajo de éste mientras que el otro lo colocarán debajo de los muslos del paciente. Coger la sábana entre los dos Enfermeros y. moverlo hacia arriba. 1. Los diferentes pasos a seguir son: 1. Utilizar el procedimiento del entrecruzamiento de brazos para levantar al paciente y así poder retirar la almohada. Cada Enfermero debe de colocarse a un lado de la cama con el cuerpo girado ligeramente hacia la cabecera de la cama. a la vez que se levanta al enfermo. 2. 2. proceder a levantar y mover al enfermo manteniendo las rodillas rectas. Cada Enfermero se situará a un lado de la cama. Tercer Procedimiento Se ejecuta cuando el enfermo coopera. Para la colocación de la sábana se pondrá primero al paciente a un lado de la cama y por el lado que queda libre se colocará la sábana doblada por la mitad. 4. A continuación se volverá al paciente hacia el otro lado de la cama y el Enfermero que ahora queda libre terminará de colocar la sábana. No debemos olvidar que el grupo de músculos que interviene de forma decisiva en el levantamiento del paciente es el de los miembros inferiores. 5. con el pie más cercano a la cabecera de la cama mirando en esa dirección y con las rodillas flexionadas. 5. 3. lo cual implica que se necesitan para llevarlo a cabo dos Enfermeros. Se requiere sólo un Enfermero.

2. mientras que el otro brazo lo colocamos sobre el muslo más lejano. a la vez que se le ayuda moviendo su cuerpo hacia la misma. proceder como en el primer procedimiento. Elevar el segmento superior de la cama hasta conseguir un ángulo comprendido entre 45° y 60°. Una vez que se esté preparado. 5. se apoye en nuestro hombro. De esta forma la movilización requerirá menos esfuerzo y resultará más fácil. se le coloca la almohada y se le arregla la cama. 3. dejándolas caer por el borde de la cama. 2. 4. 6. Esta posición mejora el equilibrio y previene la torsión de nuestro cuerpo. Incorporar al paciente aplicando el procedimiento de entrecruzamiento de brazos. 41 . Para facilitar aún más la movilización le indicaremos al enfermo que. 5.3. Seguidamente le metemos por debajo de la axila la mano que tenemos libre. A continuación nos colocamos en la posición opuesta a las caderas del paciente. Con este movimiento prevenimos que el paciente se caiga hacia atrás cuando esté sentado. Girar hacia la pierna de detrás de forma que las piernas del paciente se columpien hacia adelante y nuestro peso cambie a la pierna de atrás. Procedimientos para ayudar a un enfermo a ponerse de pie Cuando el enfermo está acostado en su cama se pueden emplear dos procedimientos: Primer Procedimiento 1. 3. debemos colocar un pie delante de los pies del enfermo y el otro a un lado. Colocar al paciente en decúbito lateral (el tipo de decúbito lateral debe coincidir con el lado hacia el cual se va a levantar al paciente). Una vez que el enfermo está sentado en el borde de la cama. 4. Una vez que el enfermo se encuentra sentado en el borde de la cama. mientras nosotros realicemos el movimiento. Seguidamente pasar el brazo que se encuentra más cercano al hombro del paciente por debajo del cuello de éste. 4. Segundo Procedimiento 1. se le indica al paciente que tire con sus manos hacia la cabecera. El paso inmediato es pasar nuestro brazo más cercano a los hombros del enfermo por debajo de ellos. mientras que el otro brazo lo situamos debajo de sus muslos. El siguiente movimiento consiste en doblar nuestras rodillas para así obtener la fuerza necesaria para levantar de forma suave y rítmica al enfermo. Por ultimo. A continuación proceder a girar las piernas del enfermo hacia nosotros.

extensión. pronador cuadrado. Los movimientos del pie y sus dedos son: flexión. Los músculos que participan son bíceps. Por ejemplo. y de esta forma aumente la fuerza y tono muscular. y los músculos no se contraen en forma activa. lo que causa movimiento de la extremidad. Los ejercicios para las manos y dedos del paciente son: flexión. AMPLITUD DE LOS MOVIMIENTOS: Cuando el paciente practica ejercicios. extensión. pectoral mayor.EJERCICIOS PASIVOS Y ACTIVOS OBJETIVOS DE LOS EJERCICIOS: 1. mover la extremidad u otra parte del cuerpo. y se contribuye a la movilidad articular. braquial anterior. TIPOS DE EJERCICIOS: Ejercicios pasivos: En éste caso la parte corporal la mueve otra persona diferente del paciente. Eliminar los movimientos articulares reducidos Conservar y mejorar la fuerza y tono muscular. • Ejercicios isotónicos: Forma de ejercicio activo en que el paciente hace un esfuerzo para ejercitar sus músculos. rotación interna y rotación externa. Para las extremidades son: flexión. supinación. sus articulaciones deberán efectuar la totalidad de los movimientos que son capaces. aducción. los movimientos normales del hombro y el brazo son flexión. 5. pronación. músculos glúteos. Los músculos que intervienen son: deltoides. huesos y tejido muscular. Evitar el proceso de degradación de los músculos. Estimular los movimientos articulares. extensión y aducción de la mano. abducción. dorsal ancho y serrato mayor. extensión. Este tipo de ejercicio ayuda a prevenir las contracturas. entre los que se encuentran: • Ejercicios isométricos: es una forma de ejercicios activos en la cual el paciente en forma voluntaria hace aumentar tensión muscular pero no hay movimiento articular ni cambio de longitud de los músculos. 4. Algunos de estos músculos también ayudan en los movimientos vertebrales permiten el movimientos del tronco. tríceps. En el ejercicio isotónico el músculo se contrae y acorta en forma activa. aducción y rotación. circunducción. abdomen y como se dijo anteriormente de la columna vertebral. pero no hace aumentar la fuerza y tono muscular. Estimular la irrigación sanguínea y retorno venoso. abductores y aductores. 42 . abducción. rotación interna y externa y circunducción. trapecio. Este tipo de ejercicios puede ayudar a conservar o mejorar la fuerza y tono muscular. 3. 6. Evitar la aparición de lesiones de la piel. Ejercicios activos: Son los ejercicios llevados acabo por el paciente bajo supervisión de la Enfermera. hiperextensión. 2.

Abducción del hombro: se desplaza el brazo desde el plano cercano al tórax hasta llevarlo para arriba de la cabeza y después se devuelve al sitio inicial. 13. después se devuelve a su posición neutra. 3. Flexión del codo: se flexiona el codo llevando el antebrazo y la mano hacia el hombro. se gira la mano de manera que la palma mire hacia abajo. 43 . 12. Flexión del carpo: se flexiona el carpo de manera que la palma quede hacia el antebrazo y luego se devuelva a su posición neutra. Rotación interna del hombro: con brazo a la altura del hombro. se gira el brazo hasta que la palma y el antebrazo miren hacia delante. 6. 8. Desviación cubital: se desplaza la mano a uno y otro lado para que el lado en que esta el meñique se desplace hacia el antebrazo. Flexión de la cadera y rodilla: se flexiona la articulación coxo-femoral por desplazamiento de la pierna en sentido anterior al máximo y luego se devuelve de la posición en flexión a la neutra. 5. Flexión del hombro hacia delante: se desplaza el brazo hacia delante y arriba hasta que quede junto a la cabeza. Supinación del antebrazo: con el codo en el nivel de la cintura y el brazo en un ángulo de 90°. 4. Oposición del pulgar: se desplaza el pulgar hasta ponerlo en contacto con el meñique. Abducción – aducción de la cadera: se mueve una pierna de manera que se aleje del cuerpo hasta donde sea posible. el codo flexionado en un ángulo de 90° y la palma mirando a los pies. Pronación del antebrazo: con el codo en el nivel de la cintura y flexionando en un ángulo de 90°. Se regresa dicha extremidad de la abducción a la posición neutral y se efectúa el mismo ejercicio con la otra pierna. se gira la mano para que la palma quede hacia arriba. se gira el brazo hasta que la palma y en antebrazo miren hacia arriba. 2. 10.EJERCICIOS DE ARCO MOVIMIENTO 1. Rotación externa del hombro: con el brazo a la altura del hombreo. Desviación radial: se mueve lateralmente la mano de manera que el lado en que esta el pulgar se desplace hacia el antebrazo. el antebrazo flexionado en un ángulo de 90° y la palma mirando a los pies. 7. 9. 11.

15. Hiperextensión de la cadera: con el individuo acostado boca abajo se desplaza la pierna hacia atrás y arriba alejándola del cuerpo hasta donde sea posible. 17. de manera que el halux quede hacia fuera. 44 . Dorsiflexión de los pies: se lleva el pie hacia arriba acercándolo a la pierna y después hacia abajo. 18. 16. alejándolo de ella (flexión plantar). 19. Rotación interna – externa de la cadera: se gira la pierna hacia adentro de modo que el halux se oriente hacia la línea media.14. Después se repite este movimiento pero en dirección opuesta. Extensión de los dedos del pie: se extienden los dedos del pie y se tira de ellos hacia la pierna hasta donde sea posible. Inversión y eversión del pie: se mueve el pie de manera que la planta mire hacia fuera (eversión) y después hacia adentro (inversión). Flexión de los dedos del pie: se flexionan los dedos hacia la planta del pie.

VYC. Los objetivos generales de la punción son: Extracción de sangre para contribuir al diagnóstico del cliente. Gasa estéril Tela adhesiva. Administración de medicamentos. 45 - . con fines diagnósticos ó terapéuticos. Agujas intravenosas desechables calibre Nº 21G. instalación de fleboclisis) Bandeja con: Guantes de procedimiento limpios. ® ó agujas para el sistema Venoject Ligadura. .Posible alteración de la integridad cutánea. intracath (Braunule. Depósito para cortopunzantes Depósito para desechos. Jeringas desechables (volumen según cantidad de sangre a extraer) ® ó camisa para venoject (frascos al vacío).Riesgo de lesión debido a la punción venosa. aguja ® conectada a jeringa o venoject ).Dolor debido a la punción venosa. EQUIPO: El equipo dependerá del objetivo del procedimiento (Toma de muestra. PUNCION VENOSA DEFINICIÓN: La punción venosa es una técnica que consiste en introducir un dispositivo intravascular transcutáneamente (scalp vein. administración de medicamento. Frasco con solución antiséptica (Alcohol 70%). DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA: . largo 4. Toalla o almohadilla. . Mantener un acceso venoso en caso de emergencia.Riesgo de infección asociado a la punción venosa. . Inicio de una infusión intravenosa. .Ansiedad relacionada con la inmediata punción venosa. Tórulas limpias secas. Ejecutar pruebas funcionales. Riñón estéril.5cms.Actualizado Marzo 2010. Abbocath).

(Existen Servicios donde se agrega el Nº de Ficha. procedencia y fecha.- Frascos y/o tubos con o sin anticoagulante. etiquetado con: nombre completo.) 46 . examen solicitado.

FUNDAMENTO Disminuye la carga microbiana de las manos y evita contaminar el material a utilizar. 2. proceda. mejorando por tanto la visibilidad de la vena. 6. Lavado Clínico de manos. 47 8. Escoja el sitio de punción comenzando desde la zona distal a proximal de la extremidad. se puede seguir utilizando la parte proximal de la vena. ya que se reduce la transmisión de agentes patógenos de origen sanguíneo hacia este último. colocar la extremidad del paciente en posición descendente. Permite la dilatación venosa. Organice el equipo sobre una superficie ordenada y limpia. Mantiene la organización y evita tener que abandonar al paciente/cliente. Si hay esclerosis u otra lesión venosa. Es un derecho del paciente. Identifique al paciente verbalmente y leyendo en la ficha para confirmar el nombre con la orden del examen ó tarjeta de indicación. Coloque una toalla pequeña doblada o almohadilla debajo de la zona a puncionar. En pacientes que poseen fístula arteriovenosa o son mastectomizados. 4. Ayude al paciente a colocarse en posición supina o semi-Fowler con la extremidad extendida. 7. Recuerde tener los frascos previamente rotulados con el nombre del paciente y examen a tomar. Informe al paciente del procedimiento. Repita lavado clínico de manos. Las venas que habitualmente se utilizan para extracción de sangre incluyen aquellas situadas en la fosa antecubital y las del antebrazo. reduce la posibilidad de contaminación y accidentes. Prepare todo el material previamente. Si es posible. 5. . por ningún motivo puncione aquella extremidad. Una vez que esté seguro que es el paciente correcto.PASOS A SEGUIR 1. Ayuda a escoger bien una vena y preparar la extremidad para la punción. Lleve el equipo al lado del paciente 3. Estabiliza la extremidad del paciente y ofrece un fácil acceso a la zona de punción Disminuye la carga microbiana de las manos y junto a la barrera mecánica disminuyen el riesgo de infección tanto para el paciente como para el operador. Así no perderá tiempo buscando material y estará seguro de que no falta nada. Colóquese los guantes. Disminuye la ansiedad y favorece la colaboración. Acomode al paciente y visualice el lugar a puncionar.

.... anticoagulantes..... de Coagulación: 3 ...... 24........... 4... ejercer presión durante 10 a15 minutos para evitar la formación de equímosis y eventual hematoma.........cc.......... Registre el procedimiento en los Η Ejemplo: documentos de Enfermería correspondientes. .. habituales normados... aspirando suavemente. Acomode al paciente. es posible que haga falta T..... firma e identificación del alumno. se extraen:. (jeringas se desechan sin manipular ni Si desea desrotar la aguja hágalo con una eliminar la sangre que queda como residuo en pinza... jeringa puncione la Recuerde que los frascos vienen al vacío.Punción venosa: en ... Retire manteniendo el émbolo controlado... Aplique presión constante y pareja durante La presión controla el sangramiento. El material reutilizable....1. Si ejerce presión sobre la aguja puede producir malestar y/o dolor en el paciente. evita lesionar la vena y demás tejidos circundantes.... anticoagulante. Retire la aguja de la vena en línea recta.. disminuye sus propios riesgos...... 3. hora. Dificultades durante el procedimiento :.... Así permitirá una buena eliminación del Limpie y ordene el material.. y proteja el orificio de la salida con una tórula seca sin ejercer presión sobre la aguja........ Fecha/ Hora.... para según las normas establecidas.. Esto debe realizarse con un movimiento Invierta suavemente los frascos con el suave permitiendo mezclar la sangre con el anticoagulante al menos 5 a 8 veces... el tipo de muestra tomada.. En caso de utilizar..5 minutos.. evitando su coagulación y  No agite los frascos sin anticoagulantes hemólisis para evitar hemólisis.. goma del frasco para examen y deje llenar hasta la marca... 48 .. material y evitará los accidentes Deseche el material según Normas de IIH cortopunzantes. 2. Identificación del aperador:.. se deposita en una El material reutilizable se lava con detergente vasija con detergente y sin manipular con y después se esteriliza con los procedimientos las manos. Lave su ligadura y las manos.... exámenes:.. realiza esta técnica con precaución con la mano). sitio de punción y nombre de la vena.. considerando fecha.... ellas y jamás recapsule o retire la aguja Si Ud.. Para evitar la salida de sangre de la vena y la formación de hematomas. 5.. 6.. Al retirar la aguja de la vena en línea recta... Si el paciente ha estado tomando 2 a 3 minutos en el sitio de punción.

Valoración: Datos Generales: • Nombre • Edad • Sexo • Escolaridad • Profesión/ocupación • Dirección • Estado civil Antecedentes socio-económicos: • Previsión del paciente • Salario mensual del grupo familiar • Características del trabajo • Características de la vivienda • Características del saneamiento básico • Núcleo familiar. 49 . sensación de agrado o desagrado. temperatura.EXAMEN FISICO DEL ADULTO Objetivo: Confeccionar historia de Enfermería a un paciente adulto de acuerdo a pautas de valoración. frecuencia respiratoria. etc. informar respecto al procedimiento. respuesta al medio (estado de conciencia y orientación temporo-espacial). dolor. de acuerdo a sus condiciones. presión arterial. Valorar en forma general la postura. Control de 5 signos vitales: Pulso periférico o central. Ecomapa Antecedentes familiares • Patologías de familiares directos • Causas de muerte • Patologías de la / el cónyuge • Factores de riesgos • Marcadores de riesgo Antes de comenzar a realizar el examen físico. su estado anímico. características del sueño. Familiograma • Red de apoyo. dolor. es necesario establecer comunicación con la persona. indicando el objetivo que se persigue.

el tipo y grado de movimiento. emplea el sentido de la temperatura y la percepción del movimiento. el tamaño. músculos. 50 . así como también tener la precaución de reunir todos los materiales necesarios antes de comenzar con el examen físico.1. piel. es importante que la superficie donde se realice el examen permita la exploración desde todos los ángulos. Desplazar suavemente el cuero cabelludo sobre el cráneo. 1. por medio de la palpación también se puede detectar presencia de masas. etc. Cráneo: Palpar las estructuras óseas para evaluar su morfología. crepitación. Es importante resguardar la privacidad del paciente. vasos sanguíneos. Auscultación: consiste en escuchar los sonidos que producen los diferentes órganos. la temperatura. Palpación: examinar el cuerpo empleando el sentido del tacto. los signos vitales. tamaño y densidad de una estructura. la localización. por lo que se debe descubrir sólo aquel segmento del cuerpo que se esta examinando. Esta técnica además del tacto. la simetría y la comparación con el lado opuesto del cuerpo. la textura. características específicas tales como: la presencia o ausencia de rasgos y de colores habituales o excepcionales.caudal. dolor.EXAMEN FÍSICO GENERAL: Destrezas necesarias para el examen físico: Inspección: examen visual del paciente. El paciente debe estar en decúbito dorsal. centro . en forma ligera pero aguda para producir sonidos que permitan determinar posición. Percusión: consiste en dar golpes en la superficie del cuerpo. edema rigidez. CABEZA: 1.distal y simétrica. consistencia y forma. La auscultación se lleva a cabo con la ayuda de estetoscopio EXAMEN FÍSICO SEGMENTARIO: En el examen físico segmentario se examina al paciente siguiendo una dirección céfalo . Se utiliza para examinar órganos. huesos. la posición. con el objeto de determinar las características de los órganos y de los tejidos. glándulas. pulsación sensibilidad anormal. Comprende observaciones precisas y detalladas.

Expresión del estado emocional o facie. textura. Motilidad Ocular: El equilibrio muscular debe examinarse en las 8 posiciones de mirada fija. apagados. sensibilidad. • Conjuntiva: es la capa mucosa. color. Cara: • • • • • • Color (pastoso. la conjuntiva bulbar. La posición primaria de mirada fija es hacia delante. Simetría: capacidad funcional de músculos faciales. presencia de descamación y movimiento. Posición de los ojos Examen de las estructuras oculares externas: • cejas: determinar que tan pobladas son. secreciones. lesiones. movilidad y posición. transparente y suave que une los párpados y los globos oculares. Observar coloración. es gruesa.2. laxamente adherida a la tercio anterior de la esclera. Se debe valorar: • • Encuentro visual. manchada. distribución. Tersura: limpia. pálido. es fina y transparente. distribución del vello.1. vivaces. Cabello: cantidad. cicatrices. recubre la cara posterior de los párpados. Los Ojos: son muy expresivos y pueden evaluarse como inexpresivos. inquietos. Las 8 posiciones de mirada fija para el diagnóstico son: • Mirada hacia derecha • Mirada hacia izquierda 51 . estado higiénico. presencia de parásitos.Inspeccionar el cuero cabelludo en busca de lesiones. (Ptosis palpebral: descenso del párpado superior producido por debilidad del músculo elevador o por parálisis del 3er par craneal. edema. 1. La conjuntiva palpebral. • Párpados: apariencia. opaca y muy vascularizada. cianótico). etc. etc. Nutrición: volumen de las mejillas. presencia de lunares. vascularización. edema. maquillaje. descamación. 1. si pierden pelo. textura. Líneas de expresión y arrugas según edad.2.

• Secreciones (color. Inspeccionar: • Presencia de aleteo nasal. .• • • • • • Mirada hacia arriba Mirada hacia abajo Mirada hacia arriba y derecha Mirada hacia arriba e izquierda Mirada hacia abajo y derecha Mirada hacia abajo e izquierda Reflejo de la Córnea: el reflejo de la cornea sirve para probar el grado de sensibilidad de la misma al dolor. Generalmente se practica en la evaluación neurológica. • Tamaño • Implantación • Conducto auditivo externo: observa presencia de secreciones. La apertura de las fosas nasales se examina ocluyendo una de ellas mediante compresión digital mientras la persona inhala con la boca cerrada. Nariz: Observar contorno externo de la nariz para ver si hay simetría y luego palpar para pesquisar cualquier pérdida de estructura o soporte. .3. se observa simetría y su reacción a la luz (aplicada con una linterna). éste le pide que mire hacia la derecha (o izquierda) y con uno de los extremos de una gasita cuadrada se toca levemente la cornea. levantando la parte bulbosa de ésta.2.2. midriasis. Pudiendo encontrar: isocoria. Con una linterna se puede examinar el estado de la piel y mucosas en el interior de la nariz. 1. anisocoria. 1. consistencia y cantidad) 52 .El paciente expresa incomodidad Evaluación Pupilar: Pupilas Iguales Redondas y Reactivas a la Luz (PIRRL): se comparan las pupilas. el tacto y a la presión. El paciente debe estar sentado en frente del profesional de enfermería. cerumen.2. la reacción normal debe ser: . • Lesiones. etc. Oído: Pabellón auricular: • Forma: se debe palpar para detectar lesiones o protuberancias anormales.Aumento del lagrimeo. aumento de volumen (AVO). miosis.Los dos ojos se cierran y parpadean. • Permeabilidad de fosas nasales.

hidratación. características de la superficie (Ej: lengua saburral. linterna. papilas). • Elevación de la úvula y constricción de la faringe: se presiona la lengua hacia abajo con el baja lengua y se le pide al paciente que diga “haa”. Boca: Se utilizan técnicas de inspección y palpación. edema.4. movimientos. Observar simetría de los labios y la cara interna de éstos. se mantiene húmeda por varias glándulas salivales accesorias. lesiones y sangramientos.1. guantes de procedimiento. • Superficie interna de las mejillas • Depresiones de los pliegues gingivobucales y recesos de las encías. sucia. Inspeccionar: Color. 53 . La superficie de la mucosa bucal tiene abundante irrigación vascular y su color normal es rosado pálido. simetría. • Techo del paladar: se le pide a la persona que abra la boca lo más que pueda. los instrumentos necesarios son un baja-lengua. inflamación.2. retirando los labios y las mejillas con un baja lengua. Se debe pedir que toque el techo del paladar con la punta de la lengua con la boca abierta para observar el fondo anterior de la boca. • Lengua: tamaño.

54 . masas. Palpar tórax anterior y dorsal a la altura de la 10ª costilla. edema y distribución del vello. hidratación. aunque uno puede estar ligeramente más arriba que el otro. • Preguntar si usa prótesis. TÓRAX: • • • • Inspeccionar características de la piel: color. pigmentación. turgencia. contracturas. Inspeccionar alineamiento de la tráquea. edema. CUELLO: • • • • • • Movilidad Simetría (simetría de esternocleodomastoideo y trapecios) AVO ( aumento de volumen) Ganglios linfáticos. lesiones. abombamientos.Dentadura: • Forma de los dientes • Nº de piezas dentarias • Implantaciones • Estado de la dentadura (presencia de caries) • Oclusión de dientes de los dientes. Palpar músculos torácicos y esqueléticos. evaluando simetría. erupciones. cicatrices. así como carótidas y yugulares. en todas sus localizaciones (adenopatía (+)) Presencia o ausencia de pliegues. • Coloración y aspecto de las encías. Observar si los hombros están al mismo nivel. 3. evaluando distensibilidad torácica y calidad del frémito táctil. 2. depresiones y frémitos subcutáneos (crepitación).

lesiones.• • Dependiendo del sexo y cantidad de tejido adiposo. axilares centrales. línea media clavicular izq). exudado (color. Palpar la mama y pezones según la técnica de los cuadrantes describiendo hallazgos de dolor. sangrado. a menos que haya una cantidad considerable de tejido adiposo. Auscultar frecuencia cardiaca (5º espacio intercostal. Palpar columna vertebral. tamaño. forma. Los espacios intercostales pueden verse como depresiones poco profundas debajo de las costillas. color. supraclavicular. Movimiento del tórax: Durante la respiración las áreas del tórax deben expandirse y relajarse sincrónicamente y con igualdad de movimientos. evaluando anomalías espinales como lordosis o cifosis. movilidad y sensibilidad de ganglios linfáticos (subclavios. describiendo tamaño. consistencia). Observar características de los pezones. Cabe señalar. Dichos movimientos deben observarse en su totalidad o en forma global y luego inspeccionar la frecuencia. 55 . Palpar contorno axilar. mamarios externos e internos) y presencia de nódulos. braquiales. tamaño. cicatrices. que la valoración de las mamas incluye la palpación axilar. forma. cantidad. se observan y palpan las clavículas y costillas. Examen mamario: Al inspeccionar las mamas se debe observar tamaño. cicatrices. amplitud y ritmo del movimiento. movilidad y sensibilidad). masas y posibles depresiones. en busca de indicadores de esfuerzo respiratorio. detectando dolor. Observar retracción intercostal. glándulas supernumerarias. forma. subescapulares. presencia de masas y sus características (localización. 4 Tórax posterior: (dorso) Se debe evaluar la presencia de desviaciones en la columna (Escoliosis). simetría. Inspeccionar sensibilidad. inversión. color.

es conveniente que el paciente permanezca de pie. la postura y la tranquilidad de la persona. cuando la pared anterior se extiende en un plano horizontal a partir del nivel de los márgenes costales hasta el hueso púbico. preferiblemente sobre una almohada pequeña con las rodillas ligeramente flectadas para evitar la tensión de los músculos abdominales. El contorno abdominal escafoides se ve cóncavo en relación al plano horizontal. • Auscultar ruidos hidroaéreos. Los dedos deben mantenerse unidos y las uñas cortas. • Distribución del vello: observar y describir la distribución del vello abdominal y púbico. • Distensión abdominal: estado anormal. habitualmente es una circunferencia plana. hundiendo apenas la piel. No debe permitirse que el paciente lleve las manos detrás de la cabeza porque causa contracción de los músculos abdominales y dificulta la palpación del abdomen. • Pigmentación • Dolor: observar durante el examen detenidamente la expresión facial. Palpación: El profesional de enfermería debe tener las manos tibias y practicar la palpación con presión uniforme. • Contornos abdominales: puede observarse un contorno abdominal plano.ABDOMEN: El paciente debe estar en posición supina con las manos a los lados. Observar las condiciones de higiene. La cabeza del paciente debe descansar en una superficie plana. Puede ser localizado o generalizado como resultado de gases en el intestino o líquido en la cavidad abdominal. • Hernias: se producen por debilidad en la pared abdominal. Es una protrusión de intestino y/o tejidos. 56 . Observar: • Ombligo: describir la posición y forma. El abdomen redondo es convexo con relación al plano horizontal. en esta posición los órganos abdominales descenderán. el momento en que se presenta y hacia donde se irradia. para detectar áreas sensibles. Para practicar el examen para detectar Hernias. Se debe determinar la localización. Para comenzar se debe utilizar una palpación leve. ubicado en el punto medio entre el xifoides y el pubis. El profesional de Enfermería debe estar de pie al lado derecho del sujeto sin importar que sea o no zurdo.

3. Se examina el escroto y se palpan los testículos. 57 . excepto si existe dolor. 5.Reconocer las 9 regiones topográficas del abdomen: 1. el izquierdo está un poco más abajo en el escroto que el derecho. EXAMEN GENITO – URINARIO: Genitales Masculinos: El examen de los genitales masculinos se basa principalmente en la inspección y la palpación del pene y el escroto en los varones. lesiones y prolapsos. 2). continuando según las manillas del reloj ( 8. 2. También se debe palpar la región inguinal. lesiones y presencia de secreciones y masas. Debe examinarse la uretra para detectar su posición normal. El prepucio debe retraerse sin dificultad alrededor de la punta del pene. presencia de secreciones. 4. 5. Distribución del vello pubiano. Es normal que estén en posición asimétrica. Epigastrio Umbilical Suprapúbico Hipocondrio Dº Hipocondrio Iº Flanco Dº Flanco Iº Fosa Iliaca Dª Fosa Iliaca Iª Para realizar la palpación se debe comenzar desde la fosa iliaca izquierda (8). 3. 7. 7. 9. 4. estado higiénico. 1. 6. 6. 9. Distribución del vello pubiano. 8. Observar: coloración. dejando esta zona para ser palpada al final. Genitales femeninos: Observar desarrollo y coloración de los labios mayores y menores.

resto del cuerpo en arco de concavidad inferior. b) Forzado: • Sentado o semisentado: en caso de ortopnea (disnea en decúbito que obliga a sentarse). • Decúbito supino obligado: con rodillas ligeramente flectadas para inmovilizar abdomen. • Decúbito lateral forzado: en pleuritis exudativas recientes. Ej. en crisis bronco obstructivas o grandes derrames pleurales. • Posición en gatillo: decúbito lateral con piernas flectadas sobre el abdomen y cabe hiperextendida. aumento de volumen. para poder compararlas. Inspeccionar tamaño. ulceraciones. Ej. ACTIVIDAD Y REPOSO 1. etc.1. dolor. color. después el afectado y en las supuraciones pulmonares.1. erupciones.EXTREMIDADES: Las extremidades se observan en posición simétrica. sobre el lado enfermo para evitar vómitos. paresias. • Decúbito prono electivo: alivia dolor de úlcera péptica. forma. Decúbito prono en menor cantidad. contusiones. se prefiere normalmente. respirar mejor) 1. Posición y postura: ¿Qué tipo de posición adopta? ¿Está cómodo y relajado? ¿Adopta estas posiciones por necesidades físicas? (disminuir el dolor. El tono muscular o tonicidad es la ligera resistencia que siente la persona que practica el examen al mover una extremidad relajada en todo su radio de acción o amplitud de movimiento. temperatura. hematomas.: peritonitis aguda. Observar las articulaciones: rango de movimiento.: insuficiencia cardiaca. plejias. adinamia profunda. EXAMEN FÍSICO GENERAL POR ESTADOS DE NECESIDAD: 1. 1º sobre el lado sano.1. prótesis. por contractura de músculos dorsales 58 . Decúbito: decúbito lateral o supino.: meningitis aguda • Opistótonos: apoyo sólo en el occipital y talones. color. calor. cicatrices. Ej. Decúbito con significación patológica o diagnóstica: a) Pasivo: coma. pigmentación. páncreas y retroversión uterina.

3. . lupus eritematoso.1. síndrome de down. Consignar grado de conciencia: Evaluar cooperación del paciente. estabilidad.Estado anímico: tranquilidad o placidez. lúcido y cooperador. Deambulación: ¿Cómo camina? ¿Utiliza alguna ayuda? Observar regularidad.5. acromegalia. apatía o indiferencia.4. largo de los pasos y braceo. Expresión de la Fisonomía: La configuración y la expresión facial ayuda al conocimiento sobre el estado psíquico. Posición Arterial 1. Coma: pérdida de conciencia total-persistente. alucinógenos. Movimientos corporales: Voluntarios o involuntarios (Tic – espasmo muscular habitual. 1. 1. 1. 59 .Ciertas enfermedades que pueden ser diagnosticadas con la inspección facial: parkinson.5. temblor. Estado de Conciencia: 1. 5.Posibles intoxicaciones: alcohol. Una forma práctica de determinar el nivel de conciencia es el AVDI: A: Alerta. euforia o excitación.1. 2.1. movimientos convulsivos) Rango de rotación de las articulaciones y simetría. Estado confucional: disminución global de conciencia. depresión y/o angustia. .1.• Posición genupectoral o de plegaria mahometana: acercando rodillas a pecho (pericarditis exudativa). Posición de Prono 1.1. Posición trendelenburg 1. 4. 3. Grados de conciencia: 1.3. 1.5. es estado subjetivo y el estado general del individuo. Entonces podemos obtener información de: .1.6 Posición Fowler 1.2. Estado crepuscular: conciencia disminuida en ciertos aspectos. Normal: está alerta. Síncope: pérdida de conciencia total-momentánea.2.4. Posición de Sims 1.

volumen de los músculos. no responde. etc.5. punzante.2. .5. sólo palabras Sonidos incomprensibles Ninguna Puntaje 4 3 2 1 6 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1 Respuesta Motora Respuesta Verbal 1. intensidad según EVA. cólico. Orientación: Espacial: ¿Dónde está ahora? Temporal: ¿Qué día es hoy. 1. Escala de Coma de Glasgow: Escala que permite graduar el deterioro de la conciencia. 1. tono en reposo y durante movimientos pasivos.3.5. localización. opresivo. Percepción: Captar a través de los sentidos todo lo que nos rodea.7 Dolor: características (urente. Memoria: Amnesia: memoria deficitaria. insomnio de conciliación o de mantención. 1.6 Características del sueño: reparador. D: Responde al Dolor.4.). 1. a la orden Al dolor Ninguna Obedece ordenes Localiza el dolor Retirada frente al dolor Flexión anormal Extensión Ninguna Orientada Confusa Inapropiada. Puede ser visual.Ilusión: percibe bien pero interpreta mal. extensión. fuerza muscular. I: Inconsciente. . Puede ser para hechos recientes (amnesia de fijación o anterógrada) o para hechos lejanos (amnesia de conservación o retrógrada). Conducta Apertura Ocular Respuesta Espontánea A la voz.8 Músculos: simetría y contornos de la masa muscular. auditiva o táctil.Alucinación: percibe algo inexistente. qué mes o año? Personal: ¿Quién soy yo? 1.V: Responde a la Voz. Puede ser normal o errónea. 60 .

1. esclerótica). manchada.2. la época del año. axilas.temperatura . conjuntivas.Humedad . Desarrollo de plexos venosos subcapilares 5. examinando la piel suave (espalda. Debe comenzarse desde el cuero cabelludo hasta los pies. presentar manifestaciones cutáneas. membranas mucosas (cavidad bucal.1. Es importante proceder sistemáticamente.Tersura (limpia.Higiene . En tal caso ver mucosa bucal (evertiendo el labio inferior).1. incluyendo las membranas mucosas. sin embargo en blefaroconjuntivitis (en adultos mayores) la congestión inflamatoria de la mucosa palpebral puede ocultar la anemia. y las uñas. cosméticos) . crisis del feocromocitoma). El signo clínico más común de la anemia (Hb bajo 7 g/dl). Hemoglobina reducida en la red capilar 4. abdomen y extremidades). el pelo y vello (cuero cabelludo. el origen geográfico. enfermedades colaterales. labios. La mucosa más usada para buscar anemia es la palpebral. Observar: . mucosa bucal y lengua. Coloración de la Piel: El color de la piel depende de: 1. los pasatiempos. 2. 2. rostro.Turgor . en lo lechos ungueales. síncope. así como también. la ocupación. es la palidez en las mucosas. La palidez persistente es casi siempre patológica (anemia. Grosor de la piel Para esta evaluación las áreas de menor pigmentación son las más apropiadas. Cuantía de oxihemoglobina 3. lechos ungueales y palma de las manos. es por ello que normalmente para determinar palidez. ictericia o cianosis se evalúa en las membranas mucosas. 61 . PIEL Y MUCOSAS Se debe comenzar el examen con una breve y minuciosa revisión de toda la piel. que pueden o no. con cicatrices. tales como. tales como: esclerótica. Palidez: transitoria o persistente: La palidez transitoria en condiciones fisiológicas ocurre por frío o por emociones (estrés) y se debe a una perfusión reducida por vasoconstricción. Pigmentos (melanina) 2. palma de la manos y planta de los pies.Integridad: lesiones. vellos. lunares. pubis). tórax. Es importante considerar que hay factores asociados que influyen en la salud de la piel. tórax.Coloración .

Mácula: mancha localizada y plana. debido a que en la sangre capilar la Hb reducida sobrepasa los 5g/100 dl. Se extiende más profundamente en la dermis que la pápula. 8. Cianosis.5 cm. Ej. Lesiones Primarias: aparecen inicialmente como resultado directo un factor causal. Placas: masa sólida que suele estar constituida por pápulas coalescentes planas. elevación sólida y palpable. La rubicundez puede deberse a dilatación de los pequeños vasos superficiales. Bula o ampolla: lesiones similares a la anterior. Ej: psoriasis. rubor. pero más extensas. alcanzando dimensiones mayores.. solevantamiento congénito o adquirido que tiende a persistir o crecer lentamente. mayor de 0. 2. 1. Ej: flictena de quemaduras.: efélides o pecas.2. carcinoide). roséolas tificas.: eritema después de un trauma por golpe directo.1. Coloración azulada de la piel y mucosas. de diámetro. 2.3. 4. Nódulo: elevación sólida entre 0. Lesiones de la Piel: Las lesiones de la piel se pueden clasificar en primarias y secundarias: 2.1. como en casos de inflamación. consumo de alcohol. 2. Pústula: vesícula o vejiga llena de pus. elevada y palpable que contiene líquido seroso. Ej. Por hiperemia: circulación sanguínea incrementada por arterias congestionadas. 7. impétigo bufoso.. Pápula: pequeño solevantamiento circunscrito..5 y 1 cm. de diámetro. impétigo. Ictericia: Es el color amarillo de piel y mucosas debido a bilirribinemia aumentada. siempre que la bilirrubinemia haya sobrepasado los 2 mg/dl.5 cm. aumento de la Hb no oxigenada.1.: epitelioma 6.: verrugas.2. Ej. Vesícula: masa circunscrita. fiebre. 5. 2. varicela. estasis capilar.1.2. mayor de 1 cm. Ej. En el fondo blanco de la esclerótica es donde primero se hace evidente.5 cm.5 cm. o sea. Ej: Acné. 3. vergüenza) o patológica (climaterio. es menor a 0. Menos de 0. Ej: Herpes simple o zoster. 62 . Eritema (Rubicundez): fisiológica (calor.4.2. Policitemia: incremento de eritrocitos. Mayor a 0.) y que es de bordes circunscritos. Tumor: masa sólida. no sobrepasa los 3 mm de diámetro (menor de 1 cm. petequias. furúnculo.

Después de la pubertad. Sin embargo. ovárico o suprarrenal).4. Roncha: solevantamiento edematoso rosado o pálido. 5. Otros factores que pueden provocar pérdida de pelo son afecciones micóticas y/o infecciosas que afecten el cuero cabelludo. Las Uñas: Las uñas normales son transparentes. . 63 . 2. cejas. Cicatriz: exceso de producción de colágeno después de una lesión. Fisura: hendiduras o quebradura en la piel. la lesión secundaria puede sufrir una serie de cambios característicos hasta su curación. Escamas: laminillas de piel córnea.Crecimiento de vello en el labio superior. la alopecia general o local también puede ser resultado de tratamiento de radiación o quimioterapia. enfermedades sistemáticas o traumatismo.Cabellera tiende a despejarse en la región frontoparietal. 2. Ej. Nota: el cuero cabelludo pierde de 20 a100 pelo por día. ambos sexos presentan cabello.Vello pubiano desde cresta pubiana hasta el ombligo (a lo largo de la línea alba). tienen lechos rosados y puntas blancas y translúcidas a partir del punto donde la uña se desprende del lecho. La calvicie o alopecia (caída del cabello) se presenta.2. 3. el mentón. de extensión variable pero de bordes netos casi siempre pruriginoso. que no extiende hasta la dermis.Vello corporal cubre el tórax y las extremidades . por razones genéticas. Los surcos horizontales indican que se ha presentado una interferencia en el crecimiento de la uña lo cual puede resultar de infecciones. Apéndices dérmicos: Observar la distribución del vello. 4. 2. pestañas y vello fino en el cuerpo. Erosión: pérdida de epidermis. 6.9. Si aparece esta distribución en la mujer se puede considerar como patológica y plantea la posibilidad de un mal funcionamiento endocrino. picaduras de insectos. Costra: exudado seco sobre la piel. que conlleve una producción excesiva de andrógenos (algún tumor hipofisiario. Lesiones Secundarias: son modificaciones de las lesiones primarias o cambios que a aparecen después de éstas (Ej: equimosis como resultado del eritema del trauma). 2. en la mayoría de los casos. . Hombre: . Las ranuras longitudinales de la superficie y las manchas o pecas blancas de la uña se consideran normales. hay un desarrollo de vello grueso en distribuciones específicas de acuerdo al género. posteriormente.: urticaria. las mejillas. Úlcera: área de destrucción de toda la epidermis.3. Las patillas se unen a la barba. 1.2.

de pecho corpulento. ya que no sólo la constitución física del individuo nos evidencia el la calidad de su nutrición. el tono y volumen de los músculos. mucosas. 3.Resultados del examen clínico . según el equilibrio o predominio de los diferentes segmentos corporales y de sus diámetros longitudinales y transversales. manos y pies. ALIMENTACIÓN Y DIGESTIÓN Valorar: . 64 .Antropometría . nos podemos dar cuenta que el estado nutricional se refleja en el aspecto general de la persona. y puede parecer de bajo peso. dientes.3. Al valorar se debe tener en cuenta las características morfológicas ligadas al sexo: Desarrollo muscular. predominio de la cintura pelviana (mujer) o escapular (hombre). activo. Constitución o hábito: Aspecto morfológico o complexión física del individuo. extremidades inferiores. espigado.Información de la dieta A través del examen clínico. entre éstos se incluyen pelo. en donde se debe observar y palpar el turgor de los tejidos. del cabello y el vello. suave y rollizo debido a la acumulación de grasas. Endomorfos: pesado. etc. piel. sino que también hay otros tejidos y estructuras que nos sirven de indicadores.Pruebas sanguíneas y urinarios . abdomen. distribución del tejido adiposo. boca y lengua. Mesomorfos: ancho de hombros.1. Clasificación de la Constitución Física VIOLA Microesplácnicos Normoesplácnicos Macroesplácnicos KRETSCHER Leptosómicos Atléticos Pícnicos SHELDON Ectomorfos: delgado. forma de los glúteos. encías.

3. la diabetes. con una ingesta calórica mayor a las necesidades asociado a sedentarismo.8 3.2.Panículo adiposo y masa muscular (cantidad relativa y distribución). Índice cintura cadera: ICC: perímetro cintura/ perímetro cadera Valor normal: 0. etc. gota. También afectan factores hereditarios. trastornos endocrinos.9 20 – 24.3.2.1. artrosis de rodilla y caderas.9 25 – 29. rara vez. También se puede asociar a ingesta insuficiente. 3.5 – 18. es el punto en el que el sobrepeso se convierte en riesgo para la salud.2.3.3. Índice de masa corporal (o de Quetelet): IMC: Peso real /Talla2 18. generalmente se asocia a factores hereditarios.9 30 – 39. por pobreza o enfermedades acompañadas de anorexia o no. es importante prevenir la obesidad porque aumenta considerablemente el riesgo de padecer diabetes. Antropometría: . Grosor del pliegue cutáneo del tríceps y circunferencia del antebrazo y músculo braquial. Delgadez: Disminución relativa del tejido adiposo. Un aumento de 20% o más por encima del “peso corporal ideal”. enfermedad coronaria. Obesidad: Es el resultado de una acumulación excesiva de grasas en el organismo.Talla y peso . En general se debe a un estilo de vida poco saludable. HTA.IMC . Cuando es constitucional y permanente. malos hábitos alimentarios familiares y. Alteraciones más comunes: 3. pie plano. 65 .2. Además del menoscabo estético y limitación física.1.6 – 0. que supera los niveles esqueléticos y físicos normales.3. Disminución en la relación peso actual/peso ideal. como por ejemplo.2.9 >40 : bajo peso : normal : sobrepeso : obesidad : obesidad mórbida En adultos mayores se utiliza otra escala 3.

4 Características de la alimentación: Encuesta de alimentación: tipo de alimentos que consume. 3.6 Deposiciones: características. y por ende. 3. ojos. disminuidos. 3. ausentes. 3. reflujo.8 Características de la palpación abdominal: distensión.5 Apetito: conservado. en las cuales a pesar del enflaquecimiento se conserva el apetito y una buena ingesta calórica. Tolerancia a la alimentación: buena. variedad. dolor. frecuencia de evacuación.3. 3. de peso corporal.hipertiroidismo y síndrome de mala. masa palpables. cantidad.3. El aspecto facial característico presenta una nariz afilada. frecuencia. vómitos.absorción. Caquexia: Compromiso extremo del estado general por pérdida acentuada de grasa. musculatura. sienes y mejillas hundidas. aumentado o disminuido. aumentados. nauseas. 3. 66 .7 Ruidos hidro-aéreos: presentes.

que se palpa en una prominencia ósea.A... la sangre es expulsada hacia la aorta y arterias. irregular.... Tibial Alteraciones del pulso: • • • Arritmias: cualquier variación en el ritmo normal (regular) del latido cardiaco. (PAS) Mínima: presión diastólica o mínima. lo que se denomina. Durante la sístole. Poplítea 6...4.. Pulso: Latido de una arteria. Pedio 7.70 pulsaciones 39º.. 67 . En mujeres: 72 . ritmo..1. mayor o menor expansión de la pared arterial. débil) • Amplitud y forma: altura o magnitud de la onda. Sistólica.... 4.. más de 100 pulsaciones por min... Filiforme...2. En hombres: 68 – 72 por min. Máxima. El pulso se puede valorar en las siguientes arterias: 1. Bradicardia: pulso cardiaco lento. Presión Arterial Es la fuerza que la sangre circulante ejerce sobre las paredes arteriales circundantes. Diastólica. Características: amplitud. Taquicardia: latido cardiaco regular y rápido. CIRCULACIÓN 4.A. durante la diástole. Presión sistólica o máxima. Braquial 3. P. llegando a un nivel máximo que corresponde a la P.. según el volumen eyectado del ventrículo izquierdo. la presión dentro de la aorta y arterias desciende hasta un nivel mínimo. femoral 5.. aumentando el nivel de presión en éstas. frecuencia.. menos de 60 pulsaciones por min. (PAD) Presión del pulso o presión diferencial: corresponde a la diferencia de estas dos presiones. Radial 4.84 por min.110 pulsaciones. 37º. Carótida 2. tono de las paredes del vaso (Ej.. En cada grado de fiebre el pulso sube entre 15 a 20 latidos... Pulso normal: 60-90 pulsaciones/ min.

El estado neurológico es un parámetro importante que debe controlarse. cianosis. es decir. mientras más vaso-contraído se está (mayor tono vascular). ya que los cambios en la atención y la personalidad (inquietud. La descripción del sistema respiratorio comenzará por la nariz y los senos nasales. 5. es más lento el llene capilar. 4. especialmente en los labios.3 segundos. 4.5 Características de la circulación periférica: Ingurgitación Yugular: Dilatación de vena Yugular externa. 4. que se adquiere en un esfuerzo por expandir la cavidad torácica y utilizar todo el espacio torácico disponible. palidez. Es directamente proporcional al débito cardiaco e inversamente proporcional al tono vascular periférico. Llene capilar: • • Valor: 2. Para examinar el interior de la nariz es necesario levantar con suavidad la parte bulbosa de la nariz con el pulgar. 68 . irritabilidad. Debe inspeccionarse el contorno externo de la nariz para ver si hay simetría y luego palpar para observar cualquier pérdida de estructura o soporte. Varices en extremidades Circulación colateral Hemangiomas. puede presentarse coloración azulosa (cianosis).3. Por lo general la persona luce demacrada por el ejercicio y se muestra ansiosa debido a la sensación de falta de aire. RESPIRACIÓN Los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva tienen una postura característica.4 Coloración de la piel: rubicundez. somnolencia. coma) pueden reflejar la sensibilidad del cerebro a los cambios en los niveles de oxígeno. La expresión facial es también un indicador.Factores que determinan la presión arterial: • Gasto cardíaco (presión sistólica) • Volemia • Elasticidad de las paredes arteriales • Viscosidad de la sangre Relación entre sistólica y diastólica: PAD= PAS/ 2 + 10 o 20 mmhg. telangectasias.

Un aumento en la amplitud. observar si es superficial o profunda.Tórax de embudo: depresión de la porción inferior del esternón.Tórax de paloma: esternón prominente y las costillas inclinadas hacia los lados. También se debe valorar la estructura ósea del tórax. tales como esternocleidomastoideo. el uso de músculos accesorios. derrame pleural. tales como: . se denomina hiperpnea (respiración acidótica. se debe observar la simetría de éste. Aumento. Al valorar el tórax. . Es importante observar si hay desviación de ésta. NOTA: Cianosis: cabe destacar que en pacientes anémicos es difícil de detectar este indicador. ya que siempre se relaciona con un estado patológico. observando su color y si hay presencia de edema.Al examinar la orofaringe se debe precisar las características de las amígdalas. La traquea se palpa con los dedos pulgar e índice justo encima. Ej: aneurisma aórtico. para identificar ciertas deformidades. 69 . Ritmo Respiratorio Amplitud: o profundidad de la respiración. de la horquilla del esternón. esto se debe a la incapacidad del paciente policitémico de oxigenar por completo la masa anormalmente grande de eritrocitos. Por otra parte. así como también la pared posterior de la orogarinfe. los abdominales. con aumento de diámetro anteroposterior. los pacientes con policitemia pueden aparecer más cianóticos que los con hematocrito normal. (ocurre generalmente en raquitismo agudo) . retracción de partes blandas durante la inspiración. Disminución: bradipnea. el serrato mayor y el escaleno. neumotórax. diafragmática Mujer: torácica • • • • Frecuencia: adulto: 12 a 18 respiraciones x min. área supraclavicular y subesternal. simetría de la expansión torácica. intercostales internos y externos.Tórax en barril: hiperinflación o aumento de volumen pulmonar. ya sea oxigenada o reducida. como espacios intercostales. kussmaul) Disnea: sensación de falta de oxigeno. ya que hay menos hemoglobina. ulceración y/o material mucopurulento. Características de la Respiración: • Tipo: Hombre: abdominal. taquipnea. aunque ambos tengan la misma concentración de oxigeno arterial.

o en otra medida familiar) 3. hacia abajo. Si son o no dolorosos al tacto 4.Axilares . blandos. Cicatriz de vacunas 70 .Inguinales . 6. Retracción de partes blandas a nivel torácico. Localización exacta 2. sibilancias. con movimientos lentos y suaves.Femorales Se examinan ambos lados para poder comparar. . a lo largo del músculo esternocleidomastoideo. firmes) Se deben examinar los grupos de ganglios: . Ruidos respiratorios: anormales como: crépitos. deslizando los dedos hacia arriba. Movilidad o adherencia a estructuras subyacentes 6. La palpación se hace con los tres dedos centrales. 7. Secreciones en las vías respiratorias: características. PRODUCCIÓN DE ANTICUERPOS 7.Por lo general la cianosis es de poca ayuda para evaluar la función respiratoria ya que se presenta demasiado tarde.Epitrocleares . submaxilares y submentonianos. Indemnidad de la piel. 7. Inflamación circundante. estertores.3. Ganglios linfáticos: Normalmente los ganglios linfáticos no son palpables pero con frecuencia se notan debido a una inflamación previa.2. Tos: características. adelante. La descripción de cada uno de estos ganglios debe incluir: 1.Cervicofaciales: occipitales y postauriculares.Supraclaviculares . Tamaño (expresando el diámetro en cm.1. palpable o visible 5. atrás y en círculo. Textura (duros. cuando la PO2 arterial es 45mm de Hg o menos (normal: 80 a 100 mm de Hg). cantidad.

Característica de la vestimenta Coloración de la piel 71 .axila e ingle: 5 – 10 min • Bajo 37. Examen mamario Examen testicular FUR. • Bajo 37. 9. El estado de hidratación de la piel y de las membranas mucosas ayuda a detectar irregularidades de líquido en el cuerpo. La piel normal regresará de inmediato a su posición original. de hijos nacidos vivos y fallecidos. REPRODUCCIÓN • • • • Genitales: constitución.7. el paciente puede estar deshidratado. El turgor de la piel puede evaluarse levantando y soltando una porción de piel especialmente de la región dorsal de las manos. turgor (hidratación de la piel a través del signo del pliegue). presencia o ausencia de secreciones. higiene. Ritmo cardiaco: puede verse influenciado en casos extremos cuando se altera la concentración plasmática de potasio y exceso o disminución del volumen sanguineo. 8. número de embarazos. diuresis. si están secas y el dedo no se desliza fácilmente. distribución de vello pubiano.recto: 2 – 3 min. el paciente puede tener una deficiencia de líquido corporal. coloración. TERMORREGULACIÓN Temperatura: Temperatura normal: • Bajo 37º c. Un método confiable para evaluar la hidratación de la cavidad bucal es palpar las mucosas de las encías y de las mejillas donde las membranas se unen. hay que tener en cuenta que con la edad se pierde la elasticidad del tejido subcutáneo. Diaforesis Edema Orina: características.6ºc. si queda floja y arrugada o carece de tono. REGULACIÓN HIDROELECTROLÍTICA Características de la piel. los antebrazos o en la región supraclavicular. o si tiene ambas características. Sin embargo.3º c.boca: 3 – 4 min.

puc. www. Instituto de Enfermería. “Técnicas y procedimientos básicos de Enfermería”.html Leer en forma obligatoria Normas de Infecciones intrahospitalarias (IIH): www. Universidad Austral de Chile.escuela. 2010 • • • Elizabeth Flores Vinka Yusef Patricia Triviño Vargas 72 . Editorial Interamericana 1991 Servicio de Salud Valdivia. 2006 Apuntes. Manual de Procedimientos de Enfermería. Técnica aséptica Vigilancia a exposiciones laborales por accidentes con material cortopunzante contaminado con fluidos corporales Norma de uso de guantes Norma Nº 18 REVISIÓN DE LA GUÍA. Norma Nº 4 Norma Nº 6 Norma Nº 7 Norma Nº 8 Norma Nº 9 Norma de lavado de manos Precauciones Estándar Ex "Precauciones Universales con sangre y fluidos corporales" Normas de Prevención de infecciones al torrente sanguíneo asociado al uso de catéteres endovenosos.BIBLIOGRAFIA Perry/ Potter.cl/paginas/Cursos/tercero/IntegradoTercero/ApSemiologia/22_Exa menFisico.med.cl.ssvaldivia. link: IHH.

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