TECNICAS Y PROCEDIMIENTOS BÁSICOS DE ENFERMERÍA ENFA 121 ATENCIÓN DE ENFERMERÍA DEL ADULTO I

Valdivia-2010

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Índice


Introducción........................................................................... 3 Principios básicos de los procedimientos de Enfermería… 4 Principios que rigen la confección de camas hospitalarias…. 6 Confección de camas hospitalarias……………………………. 7 Higiene y confort………………………………………………… 16 Movilización de paciente en cama……………………………… 36 Ejercicios pasivos y activos…………………………………… 43 Punción venosa………………………………………………… 44
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Examen físico del adulto…………………………………………. 50 Bibliografía……………………………………………………… 72

INTRODUCCIÓN

Esta guía de técnicas y procedimientos básicos de Enfermería está dedicada al estudiante que comienza a introducirse en el ámbito de la Enfermería práctica y a la asistencia directa del paciente, cliente y/o usuario. Históricamente, las técnicas se han basado no sólo en conocimientos empíricos transmitidos, sino también en la experiencia o en la intuición. Últimamente, bajo el influjo de la ciencia, muchas han perdido su carácter fundamentalmente empírico. La técnica como tal, implica tanto el conocimiento de las operaciones, como el manejo de habilidades, las herramientas, los conocimientos técnicos y la capacidad inventiva. En nuestra área de asistencia directa hacia el individuo y/o grupo familiar, éstas técnicas de Enfermería, que de alguna manera se presentan descontextualizadas del ambiente hospitalario, ya que se ejecutan en un aula o salas de ejercicio clínico para su estudio y comprensión, deben tener un espíritu que trascienda hacia el momento oportuno de realizarlas, por tanto con el objeto de actuar con capacidad profesional, es indispensable entender los principios en que se basa la práctica de la profesión. 3

Dejar cómodo al paciente al terminar la técnica. Comunicar al paciente y solicitar su cooperación. Las cuales son: mantener la individualidad del individuo. mantener la homeostasis del paciente o cliente (mantener las funciones fisiológicas). mantener la privacidad. ayudar al buen morir. Los instamos a hacer uso de ésta guía y que les sirva para fortalecer sus competencias en el ámbito de la asistencia. Lavado de manos en la clínica. Conservar en todo momento los principios de asepsia y antisepsia. proteger al individuo contra los agentes exteriores de enfermedad. PRINCIPIOS BASICOS DE TODO PROCEDIMIENTO DE ENFERMERÍA         Lavado de manos en área limpia de la clínica. en la clínica de enfermería.Estos principios implican la aplicación consciente y fundamentada detrás de cada técnica de Enfermería.  Registrar en hoja de Enfermería. Facilitar el traslado de materiales para la atención de enfermería. Mantener la estética y el orden.    4 . Preparar el equipo en la bandeja. Adaptar la técnica a las necesidades alteradas del paciente.  Abandonar la sala del paciente y dirigirse al área sucia de la clínica para dejar el material utilizado. letra clara y resumen del procedimiento realizado. Cuidar el pudor y privacidad del paciente durante todo el procedimiento.  USO DE LA BANDEJA DE PROCEDIMIENTOS OBJETIVOS: Ahorrar tiempo y energía. Ejecutar la técnica propiamente tal.

CONFECCION DE CAMAS HOSPITALARIAS 5 .CARACTERISTICAS QUE DEBE TENER LA BANDEJA        Lavable Liviana Con revestimientos no porosa No oxidable No desprendible Lisa Tamaño suficiente para que pueda ser usada en el velador o mesa.

con el fin de evitar girar  Primero se efectúa la base de la cama que incluye colchón.  Previo a la confección de camas se debe efectuar un aseo terminal o recurrente de la unidad según técnica. sábana de abajo y el hule con sabanilla.  La confección de camas debe realizarse céfalo – caudal.  Reunir todo el material en una bandeja.PRINCIPIOS QUE RIGEN LA CONFECCION DE CAMAS HOSPITALARIAS. 6 . una bolsa transparente para la ropa sucia y una bolsa de desechos o según norma. las piezas de ropa deben ir puesta en la bandeja en orden de colocación conforme a la técnica.  Las camas se confeccionan en dos y media vuelta alrededor de la cama en forma innecesaria.  Las camas hospitalarias jamás se sacuden para evitar la agitación mecánica de aerosoles microbianos y de esta manera evitar las infecciones cruzadas o infecciones intrahospitalarias.  La bandeja debe colocarse en el velador o mesa del enfermo previa limpieza de este.  Incluir en la bandeja un paño húmedo. es decir de arriba hacia abajo considerando que la parte de arriba es un área limpia y la parte de abajo un área sucia.

Seguidamente se procede a remeter los lados. 3.   Al final del procedimiento retirar el material. ordenar y guardar. 5. Colocar la ropa que se va a utilizar para hacer la cama sobre el sillón del enfermo. 7.  La ropa de cama debe colocarse con los ángulos bien formados de tal forma que no se desarme con el paciente en cama y no se enfríe. La frazada y la sábana superior se retiran de igual forma que la colcha. 2.  El uso de guantes de procedimientos es obligatorio cuando hay manejo de fluidos corporales. 7 . El procedimiento incluye acomodar los elementos del paciente en el velador. A continuación proceder a retirarla. se introduce sin airearla en la bolsa que se ha preparado para echar la ropa sucia. En caso de que no se vaya a volver a colocar. coger la parte superior de la colcha y doblarla hacia el centro y realizar el mismo procedimiento con el borde inferior. Remeter la sábana en la parte de la cama en la que se quiera realizar la esquina. especialmente los pies. 6. Una vez que se haya retirado toda la ropa de cama sucia hay que lavarse las manos. CONFECCION DE CAMAS Técnica para hacer la cama desocupada Colocación de la sábana de abajo 1. A continuación se extiende la sábana de abajo sobre la cama de tal manera que no queden ni pliegues ni arrugas que puedan contribuir a la formación de úlceras por decúbito y a que el enfermo se sienta incómodo. Debe haber especial preocupación por dejar bien estirada la sábana de abajo y sabanilla para no producir lesiones en la piel del enfermo causada por el roce. Utilizando ambas manos. El procedimiento a seguir para realizar la esquina del ángulo es el que a continuación se detalla: 1. doblándola por el centro. 4. Para quitar la sábana de abajo hay que seguir el mismo procedimiento empleado para la sabanilla.  Antes de sacar la ropa de cama usada coloque la bolsa de ropa en el respaldo de la silla. se coge ésta por el centro de los bordes superior e inferior. Para quitar la sabanilla. Las esquinas se doblan en forma de ángulo.

Proporcionar comodidad y protección al paciente. Traer hacia abajo la parte superior del triángulo. OBJETIVOS: • • EQUIPO: • • • • Sábanas. Levantar la sábana para formar un triángulo. nunca debe dejarse en la cama de otro paciente o sobre la mesa donde el paciente se alimenta.2. Remeter la parte que queda debajo del colchón. 3. 8 . Cubrecamas. Mantener la higiene y estética del recinto hospitalario. Sabanilla (en caso de existir). Una vez hecho el aseo de la unidad se traslada la ropa de cama a una silla o al respaldo de la cama. CONFECCION DE CAMA CERRADA DEFINICION: Es el procedimiento mediante el cual se confecciona la cama del paciente con el fin de ofrecer confort y seguridad al paciente. Funda de almohada. 4. ACTIVIDADES: 1.

• Sabanilla. Se dispone la sábana de abajo extendiéndola hacia los pies. con el paciente en ella. se centra en la cabecera de la cama y se introduce por debajo del colchón haciendo un ángulo. se extiende hacia los pies. • Cubrecamas. se le debe hacer la cama con él acostado y manteniendo una alineación corporal adecuada y cómoda. Se le coloca la funda limpia a la almohada y se ubica en la cama. Coloque la sabanilla bien centrada en la cama.2. Cuando el enfermo deba guardar reposo absoluto o se encuentre incapacitado para levantarse. • Funda de almohada. Se va a la cabecera y se centra. Se colocan las frazadas y el cubrecama con la misma técnica empleada para las sábanas. Informe al paciente sobre la actividad a realizar y solicítele su colaboración. 9 . se va a los pies y se repite la misma operación. 6. EQUIPO: • Sábanas. Lávese las manos y deje ordenado la unidad para el ingreso de otro paciente. CAMBIO DE ROPA DE CAMA CON PACIENTE EN CAMA DEFINICION: Es el procedimiento mediante el cual se confecciona la cama del paciente. 4. se hace el ángulo y se fija. La cama ocupada se debe realizar entre dos profesionales de Enfermería que se colocarán cada uno a un lado de la cama. debido a que sus condiciones no permiten que se levante. Se coloca la sábana de arriba. ACTIVIDADES: 1. con el fin de ofrecer confort y seguridad al paciente. • Mantener la higiene y estética del recinto hospitalario. luego se dobla el cubrecama en su parte superior por sobre las frazadas doblando la sábana de encima sobre éste. para luego fijar las sábanas en toda su extensión. 3. 5. de forma que mientras uno hace su parte de la cama el otro sostiene al enfermo OBJETIVOS: • Proporcionar comodidad y protección al paciente.

Retire la colcha. 4. Desprenda la ropa de cama y retire la almohada. 6. frazadas y cubrecama por debajo del colchón. 5. Elimine la ropa de cama sucia en el lugar destinado para la ropa sucia. luego solicite al paciente que se movilice hacia un lado de la cama. Solicítele al paciente que se movilice hacia el otro lado de la cama y termine de retirar la sábana sucia a la vez que estira y fija la sábana limpia. Retire el cubrecama y frazadas. Limpie la sábana de abajo y retírela. 7. Coloque la sabanilla bien centrada en la cama. Cambio de ropa de cama. ahora doble el extremo superior de la sábana sobre el cubrecama.2. 8. Distribuya el contenido de la almohada y almohadón. procurando que esta quede sin arrugas. ASEO DE UNIDAD Y CAMA ABIERTA. 7. 8. 3. b) Tiesto chico con agua. luego limpie y retire la sabanilla. Proceda a retirar la sábana superior sucia mientras ubica la sábana limpia sin descubrir completamente al paciente. adapte las fundas y ubíquelos en la silla. traccione la cubierta hacia la cabecera y proceda a limpiar la colcha. 5. Limpie el colchón y de lo vuelta. Procedimiento: 1. 4. 2. 10 Efectuar aseo de la unidad del paciente. c) Dispositivo para desechos. Acomode al paciente. Colóquele la funda limpia a la almohada y ubíquela en la cama. doble la sábana inferior y enróllela por debajo del paciente. Suelte la ropa de cama. Limpie los respaldos del catre. Ubique el equipo en la unidad y proceda a asear la silla. 6. 11. 12. Objetivo: Equipo: Bandeja con: a) 2 paños de aseo. al mismo tiempo que desliza las sábanas limpias. doble el extremo superior del cubrecama por sobre las frazadas. Lávase las manos. 9. Asee la parte expuesta del hule si lo hay y ubíquelo en el respaldo del catre o en la silla. Ubique las frazadas y el cubrecama de tal forma que quede centrada. 3. 10. . frazadas y sábanas de arriba. 9. procurando que ésta quede centrada. Fije el extremo inferior de las sábanas. Lávese las manos y registre el procedimiento en la hoja de enfermería. termine el aseo del hule.

Coloque la sabanilla en el tercio medio de la cama y fíjela por debajo del colchón. Registre CAMA CERRADA Objetivo: Preparar la unidad para un nuevo ingreso. 3. (siempre que la sábana lo permita). 2. previamente preparada a la unidad. La sábana bajera debe quedar más larga de arriba que de abajo. para enseguida fijar la sábana por este lado. límpielo. Revisar condiciones físicas de la cama. Coloque la sábana de encima. extiéndala hacia los pies céntrela e introdúzcala por debajo del colchón. colchón y almohada. Coloque las frazadas y colchas con la misma técnica empleada para las sábanas. 6. después de haberse efectuado el aseo concurrente de la unidad. Procedimiento 1. 3.10. realice lo mismo en la cabecera 11 . Disponga la sábana de abajo en el tercio superior de la cama y extiéndala hacia los pies. vaya hacia la cabecera. ordénelo y guárdelo. Equipo Bandeja con: Muda de ropa de cama completa. haga ángulo y fíjela. 12. 5. 11. Coloque la sábana de encima. haga ángulo y fíjela. en toda su extensión. extiéndala hacia los pies. Cuidado posterior del equipo. Lávese las manos. 1. Haga la cama igual que el procedimiento en cama cerrada. haga ángulo y fíjela. Realice lo mismo hacia los pies de la cama. céntrela e introdúzcala por debajo del colchón. céntrela e introdúzcala por debajo del colchón. Vaya al lado opuesto y termine la base de la cama. Lávese las manos. La colcha dóblela a la cabecera por sobre las frazadas doblando la sábana por sobre ambas. Retire el equipo. 2. (siempre que la sábana lo permita) Vaya a la cabecera y centre la sábana. Traslade la muda de ropa de cama. 4.

Procedimientos: 1. 3. Proteger la intimidad del paciente al efectuar técnicas o procedimientos a nivel perineal o genital. Equipos: Bandeja con 1. Prepare la bandeja con el equipo y llévelo a la unidad el paciente. coloque el biombo. Lávese las manos. 7. 10. Vaya al lado opuesto y termine la cama. Bolsa de desechos. 9. 3. 8. Informe al paciente el procedimiento a realizar. 5. Termine la técnica con lavado de manos. CAMA PARTIDA O CAMA EN 2 TIEMPOS Objetivos: 1. Mantener abrigo y protección del paciente durante el desarrollo de procedimientos prolongados en área de su cuerpo. Por último ponga la colcha tratando de que cubra totalmente las frazadas y que cuelgue libremente a ambos lados de la cama. Coloque las frazadas en la misma forma cuidando que la primera quede a nivel del borde del colchón a la cabecera y la segunda unos treinta cms más abajo. Paño de aseo seco. Realizar examen físico cefalo-caudal. 2. 2. 3. Biombo. 12 . Cierren las puertas y ventanas. 4. si las condiciones así lo permiten. Suelte la ropa de cama. 2.siempre que el largo de la sábana lo permita y luego fíjela en toda su extensión por este lado. Coloque las fundas a la almohada y almohadón y dispóngalos en la cama.

8. 2. Doble la segunda frazada junto con la sábana superior por la mitad hacia los tobillos (sin tocar los pies). doble solo el cubrecama hacia los hombros) 7. 10. Muda de ropa completa. coloque una segunda sabanilla en el tercio superior o inferior si es necesario. Hacer la cama dejando cómodo al paciente. Lávese las manos. 5. 13 . Bolsa para ropa sucia. Doble la cubrecama y la primera frazada por la mitad hacia los hombros (de existir una sola frazada. 9. 4. Registre en la hoja de enfermería. Paño húmedo para aseo. Ubique el equipo en la unidad. 2. Procedimiento Retire la ropa sucia de la cama del paciente. 1 hule y sabanilla extra si es necesario. Palangana o riñón para el paciente que debe quedar en el velador. 1.6. 3. Lávese las manos. CAMA DE ANESTESIA Objetivos: Recibir a pacientes provenientes de pabellón o aquellos que se le ha realizado algún procedimiento que necesita anestesia. proceda a hacer la base de la cama con su respectiva sabanilla. 11. En estos momentos el paciente está en condiciones para que se realice la técnica requerida. Equipo: Bandeja con: 1.

cubra al paciente. 9. lo mismo se hace con las frazadas y las colchas. 4. 8. La tercera forma consiste en tirar del extremo de la ropa de cama hacia los pies. 5. 14 . Cuando llegue el paciente cúbralo con sabanas. b. hasta que quede descubierta la mitad de la cama. 7. fije los ángulos y termine la cama. En abanico o fuelle. Disponga la sábana de encima sin fijarla. Una vez el paciente en la cama déjelo cómodo en la posición adecuada. En aquellas situaciones donde se desconozca por donde se va a trasladar al paciente. En punta. tenemos que coger los dos extremos del embozo o dobladillo y doblarlos hacia los pies de la cama para luego volver a subirlos hacia la mitad de la cama en sentido inverso. desdoble la ropa cama. Para abrirla de esta forma. Coloque sabanas tibias y disponga la almohada entre los barrotes del catre.3. dóblela sobre el otro lado siempre a nivel del borde del colchón. Registre Formas de abrir la cama para la recepción del enfermo Cama desocupada La cama desocupada se puede abrir de tres formas diferentes: a. c. doble la cubierta de la cama en sobre ambos lados. Termine la cama a la cabecera y doble a los pies a nivel del borde del colchón la sábana por sobre las frazadas y colcha. y después volver a doblar hasta llegar al final de la cama. Para ello se procede a doblar dos veces en el mismo sentido el extremo superior de la cama correspondiente aliado por donde va a entrar el paciente. Fije la cubierta de la cama por debajo del colchón en el lado opuesto al que va a entrar el paciente. Lávese las manos. 6. 10.

El tejido subcutáneo o hipodermis. 3. secreción y absorción. La dermis o corion. La epidermis (capa externa). 15 . 2. En su composición se destacan tres capas: 1. para que así ésta pueda desarrollar de forma óptima sus funciones de protección. ya que cubre totalmente su superficie. Otro propósito del baño lo constituye el bienestar físico y psicológico que siente el enfermo después de este cuidado.HIGIENE Y CONFORT Fundamentos del procedimiento La misión fundamental de la higiene es mantener la piel en adecuado estado de limpieza. Podemos considerar a la piel como el mayor órgano del cuerpo.

gracias a la presencia en ella de receptores nerviosos que son sensibles al dolor. al contacto y a la presión. A y D. 4. a la temperatura. 3. evitando el paso de microorganismos perjudiciales. Transmisora de sensaciones. Higiene en el adulto • Atención a las necesidades de higiene del adulto Entre los hábitos y estilos de vida saludables figura la higiene adecuada de las personas. que tiene cualidades antibacterianas y antifúngicas. La piel y las membranas mucosas se consideran la primera línea de defensa del organismo. 5.La piel tiene cinco funciones principales: 1. 16 . Regula la temperatura corporal. 2. Segrega sebo. Colabora en la producción de las vitaminas C. Protege a los tejidos subyacentes de que se deshidraten y de las lesiones.

) y predispuestos a infecciones. • La absorción. su papel consiste en dejarlo en las mejores condiciones de defensa posible.) y las soluciones alcohólicas. Para que la piel cumpla sus funciones con normalidad es necesario desembarazarla de la suciedad. etc. genitales. la enfermedad es más grave ya que el organismo se hace menos resistente. 17 . En ciertos casos extremos puede aumentarse esta cifra considerablemente. La piel absorbe muy fácilmente las grasas asimilables (pomadas. la falta de higiene corporal puede facilitar la aparición de parásitos. obesidad. recae en el profesional de Enfermería. En la persona enferma la higiene debe hacerse más minuciosamente que en un individuo sano. que producen picor y lesiones cuando la persona se rasca. Así. al contrario que las mucosas. sobre todo hospitalizados. El aseo ejerce además un papel importante en la protección contra la invasión microbiana. Por eso se explica igualmente la importancia de los cuidados de limpieza y la necesidad de aseo en los genitales varias veces al día. • Concepto de higiene general y parcial La higiene es una suma de procesos que permite una mejor defensa de la piel contra las enfermedades. Mediante las glándulas sudoríparas la piel elimina en 24 horas. la higiene de los pacientes enfermos. del grado de invalidez o de las capacidades para realizarla. Por último. los tejidos de la piel están mal nutridos (diabetes. que es la mezcla de las secreciones y el polvo. En las personas enfermas (hospitalizadas o no) la higiene adquiere una importancia grande en cuanto pasa a depender. pero resulta impermeable para el agua. que se están deshidratando. oídos. • • Higiene de la piel La piel sucia de orina o excrementos corre el riesgo de macerarse e infectarse. El profesional de Enfermería es el responsable de la limpieza del enfermo. En algunas enfermedades. y que no la deja respirar o absorber los medicamentos por vía tópica. La secreción. La piel respira por los poros. que absorben las soluciones acuosas. cabellos. asegurándole una higiene perfecta. un litro de líquido. más o menos. etc. La piel puede también eliminar productos tóxicos e irritantes. lo que exige una serie de atenciones a las necesidades de los pacientes en cuanto a la higiene corporal (piel). en gran medida. etc. ya que los cuidados de limpieza se efectúan con objeto de que la piel cumpla eficazmente sus funciones: La respiración.Esta higiene tiene como base para su desarrollo una evaluación sanitaria adecuada y la existencia de los medios necesarios para su desarrollo. Sin higiene personal corporal. ojos. Esto explica la sed de los enfermos con fiebre alta.

18 . etc. la más cómoda posible. Se limpiará cada zona del cuerpo una a una. ropas sucias. Para esto. Sólo con una buena limpieza e higiene se consigue que la piel realice sus funciones con normalidad y no se produzcan infecciones bacterianas.Con un correcto aseo del paciente se pretende: • • • • Conservar el buen estado de la piel. si se realiza el baño o ducha con agua fría. la técnica y el material: El enfermo • • • • • • Tener en cuenta el pudor de la persona. 4. Refrescar al paciente. Moverlo con suavidad. Posición sistemática del enfermo. reduciendo al máximo los movimientos. Los cuidados se administrarán desde la derecha. Evitar el resfriado. Estimular la circulación sanguínea. 5. Reducir la temperatura corporal en caso de fiebre. La secuencia de los gestos seguirá este orden: 1. Volver a poner todo en orden. a excepción del lavado. eliminando la suciedad y el sudor. debemos referirnos a los mismos principios que tratan del enfermo. Preparación del material. Trátese del aseo completo o del aseo de una zona del cuerpo. 6. Protección del enfermo y de la cama. descubrir sólo la región a limpiar y cubrir el resto del cuerpo. que se hará desde arriba hacia bajo. 3. que se instalará al alcance de la mano. para que sienta sensación de confort y bienestar. 2. Actuar rápidamente para disminuir el riesgo de cansancio. La Técnica Se actuará con método durante el aseo. Evacuación de las aguas. Secar después de los cuidados y recalentarlo si se ha enfriado. Reinstalar cómodamente a la persona. pues a nadie le gusta mostrar su desnudez en esas circunstancias y ante personas extrañas. etc.

B) Baño completo en la cama Se debe realizar tantas veces como sea necesario pero. • Pijama o camisón. Sólo habrá que proporcionarle el material: • Toalla: Dos. palangana. sábana pequeña. Baño de limpieza. • Zapatillas.El material • • • • Los elementos de protección: hule. bien en la bañera si se puede y si no es Transporte de material de lencería así. diario. todos los días no se lavan los cabellos. como mínimo. El aseo diario es aquel que se realiza todos los días. bolsa para la ropa sucia o cubo. coincidiendo al mismo tiempo con el cambio de sábanas de la cama. • Jabón o gel. 1. por la mañana. una vez a la semana. ropa de cama. jabón. una vez al día. crema hidratante. en la cama. Lavado de cabellos. jarra. pero de una manera más simplificada. etc. Técnicas de baño asistido A) Baño en bañera o ducha En estos casos el paciente no necesita ayuda o ésta será mínima. agua. en principio diario. • Bata. Normas generales para el aseo 19 . la temperatura de la habitación y las corrientes de aire. etc. esponjas. es decir. El aseo completo y el baño • • • Lavado de pies. Los elementos de lavado: toallas. como ya se ha dicho. etc. manta de baño. Los elementos de recambio: ropa del enfermo. etc. Los elementos de evacuación: orinal plano o cuña. Cualquiera que sea el aseo que se practique y sobre todo si es completo deberá vigilarse. guantes.

• Retirar la colcha y la manta de la cama. • Champú. Tapar al enfermo con una manta de baño. se procede de la siguiente manera: • El enfermero debe lavarse las manos previamente. • Jarra con agua. Procedimiento Para hacer el baño en cama. • Jabón desinfectante. Lavar cada zona del cuerpo una vez. seguidamente el pabellón auricular y posteriormente el contorno de la boca y aletas de la nariz. cepillo y secador para el pelo. • Cuña. Finalmente cara y cuello. Fomentar el autocuidado siempre que el usuario pueda colaborar. cuello y orejas Se moja una tórula en el agua. Preparar el material necesario y tenerlo a mano. • Tijeras de punta roma para uñas. • Material para el lavado: Toallas (2). • Pasta de dientes. Temperatura del agua para el baño entre 37-40° C. manteniéndolo desnudo el menor tiempo posible. si ello no es posible suplir su falta de autonomía. manta de baño y biombo si fuese preciso.• • • • • • • Evitar que en la habitación haya corrientes de aire. • Gasas y pinzas de Kocher y de Duval. palangana con agua caliente (45°C). cepillo y seda dental para la boca. esponja. Colocar al paciente en la posición más cómoda posible. para limpiar los párpados (una para cada ojo) desde el ángulo interno al externo. secándolos con otra toalla. • El orden de lavado es el siguiente: Cara. 2. cogiéndola con las pinzas (opcional para coger la tórula). enjuague y secado antes de pasar a la zona siguiente: • En todos los pasos a seguir se colocará la toalla de forma que proteja la almohada o la cama. entremetida. Material necesario para el aseo del paciente • Material de protección: Hule. haciendo enjabonado. • Alcohol. completo. Brazos y manos 20 . El aseo se realiza por partes. peine. Procurar preservar la intimidad del paciente. La temperatura ambiental adecuada es de 24° C aproximadamente. 3.

Si es hombre. Extremidades inferiores Se le coloca el pie en un recipiente con agua como ocurría con la mano. Tórax En las mujeres lavar y secar bien el pliegue submamario.Se coloca una toalla debajo y se lava de arriba hacia abajo. • Riñón. Espalda y nalgas Colocar al paciente en decúbito lateral con una toalla extendida a lo largo de la espalda. • Vaso. Meter las manos del paciente en un recipiente con agua caliente. después del baño se le cambia el pijama o camisó Higiene del paciente en cama a) Higiene de la boca 1. Se lavan las axilas. En el enfermo/a consciente Material necesario • Toalla. para facilitar la limpieza y el cortado de las uñas. Para limpiar la zona pectoral hay que tenerla descubierta el menor tiempo posible o bien hacerlo por debajo de la toalla que la cubre. • Solución antiséptica. Genitales externos Se le coloca una cuña debajo del periné con las piernas separadas y flexionadas. en lugar de jabón. El lavado se hace también de arriba hacia abajo. Primero se lava un miembro siempre de arriba hacia abajo y después se hace lo mismo con el otro. sobre todo en las mujeres. después de limpiar los pliegues inguinales y el escroto. terminando con el ano. se retraerá el prepucio para limpiar el glande y el canal balanoprepucial. • Pasta dentífrica. Se trata de evitar el arrastre de gérmenes del ano hacia los genitales. 21 . Hay que secar muy bien los pliegues interdigitales. Se hace con agua y un antiséptico no irritante. • Cepillo y seda dental. La higiene de los genitales se hace siempre en la dirección de genitales a región anal y nunca a la inversa. • Batea. Abdomen Proceder igual que en todas las partes descritas.

ponerle lubricante para que no se resequen. • Se procede con ellas a la limpieza de dientes. • Se coloca debajo de su cara una toalla y el riñón.: Después de limpiar los dientes. lengua y paladar. batea y vaso. después de limpiar la lengua. etc. • Pinzas de Kocher. Las gasas usadas se van depositando en la riñón.• Gasas. • Colocarle una toalla alrededor del cuello. • Gasas. • Con las pinzas se sujetan las gasas y a continuación se mojan en un antiséptico. Procedimiento • Si es posible hay que sentar al paciente en la cama. • Si el paciente lleva prótesis dental no fija. • La gasa se cambia después de limpiar cada zona diferente. 1. En el enfermo/a inconsciente Material necesario • Toalla. el/la enfermera debe ayudarle a quitar la con los guantes puestos. • La prótesis se coge con una gasa y se coloca en un vaso con agua y a continuación se hace la higiene de la boca de la forma indicada. seda dental si es necesario. se mete en una solución desinfectante en un vaso. • Si el paciente se vale por sí mismo. Usar cepillo. • Solución antiséptica. • Secarle bien los labios con una gasa y. • Después se limpia la prótesis con un cepillo especial. a continuación. • Lubricante (vaselina). debe hacerlo el/la enfermera. Ej. quitando previamente la almohada. Para hacerlo hay que auxiliarse del baja lengua. se cepillará él mismo los dientes y se los enjuagará con agua o una solución antiséptica. Si no puede incorporarse colocarlo en decúbito lateral a un lado de la cama. pasta dentífrica. • Riñón. Procedimiento • Colocar al paciente en decúbito lateral o con la cabeza girada a un lado. • Baja lengua (depresor lingual). Si no se vale por sí mismo. b) Aseo perineal 22 .

pero si no las tiene. a continuación del secado se procederá a aplicarle crema o aceite emulsionado.El aseo perineal merece un capítulo aparte por ser de gran importancia. para limpiar las uñas de las personas encamadas. cubriéndole previamente las extremidades inferiores y el tórax del paciente con una manta de baño. Hay un caso particular y es cuando el paciente tiene úlceras en la región sacra o glútea. colocando un hule pequeño y una sabanilla en la zona donde se va a proceder a la limpieza. En ese caso no se usará el orinal plano ni se aclarará con un chorro de agua. Se elimina el esmalte de uñas si la persona lo desea o es necesario para la realización de algún otro procedimiento. sino que se aseará con tórulas empapadas en agua jabonosa y se aclarará con tórulas humedas. Si tiene úlceras. Se retirará el material excretado con unas gasas o torundas y se procederá al lavado como ya hemos visto anteriormente. En el caso de que el usuario padezca diabetes o trastornos circulatorios. es más conveniente limar las uñas en lugar de cortarlas. crema de manos y vaselina. 23 . guantes. hule. posteriormente se aclarará y se secará insistiendo en los espacios interdigitales. los tejidos de las nalgas están amenazados por la maceración y la humedad y el mal olor de la ropa sucia molesta a la propia persona y a los demás. cambiando el agua de la palangana. productos para eliminar el esmalte de las uñas. dado que una persona enferma corre el riesgo de ensuciarse el resto del cuerpo con fluidos de la zona genital. Si está encamado se le protegerán los talones con algodón y vendas. Se protegerá la ropa inferior de la cama. Para realizar este aseo se descubrirá a la persona retirándole la ropa de la cama. Seque con una toalla y corte la uña de manera recta. Se protegerá la ropa inferior de cama con un hule y una sábana. este baño no se podrá realizar. procurando no mojar los apósitos y vendajes que protegen la úlcera. La limpieza de las uñas se realizará para prevenir infecciones y mejorar la apariencia del paciente/cliente y proporcionar sensación de bienestar. repitiéndose la acción con el otro pie. Se necesitara una palangana con agua tibia (más o menos 40º C) toalla. lima o tijeras. c) Aseo de los pies El baño de pies también merece especial atención ya que es una parte del cuerpo que tiene gran cantidad de glándulas sudoríparas y por otra parte corren gran riesgo de ulcerarse si no se asean con frecuencia y no se observan diariamente los cambios que se puedan producir. colocaremos un hule para no mojar las sabanas. Se pedirá al paciente que doble la pierna introduciéndole el pie hasta el tobillo en una palangana con agua tibia (comprobando antes la temperatura) ligeramente jabonosa para dejarlo unos instantes.

24 . Toalla o sábana. EQUIPO: • • Lavatorio con agua tibia.ASEO MATINAL PARCIAL DEFINICION: Son los procedimientos de enfermería que se le realizan al paciente para mantener su aseo mientras se encuentra hospitalizado. • Prevenir aparición de infecciones en el paciente. • Promover hábitos higiénicos. OBJETIVOS: • Mantener limpio y cómodo al paciente.

Biombo. OBJETIVOS: • Otorgar comodidad al paciente. Explíquele al paciente el procedimiento a realizar. 12. Ubique al paciente en posición decúbito lateral y limpie la espalda. Útiles de aseo. 6. 15. 8. Cubra al paciente con la toalla y doble la cubierta de la cama hacia los pies a la altura de la cintura o la cadera. proporciónele privacidad. 25 . 5. orejas. 7. 9. Retire la almohada del paciente. brazos y axilas del paciente. tronco. colóquese los guantes y proceda a lavar el rostro. cuello. Si el paciente tiene aceite emulsionado y/o colonia aplíquelos en su cuerpo. siempre que su condición lo permita. ACTIVIDADES: 1. Guantes de polietileno (palmetas). 14. 4. Ofrézcale la chata al paciente. 13. EQUIPO: • Bolsa de polietileno. 11. • Promover hábitos higiénicos. Lave y seque el tórax por debajo de la toalla. Retire la camisa de dormir. Bolsa de desecho. Coloque al paciente una camisa limpia y proceda a hacer la cama. manos. Ubique la toalla sobre la almohada y proceda a peinar el cabello. Complete el baño con aseo genital. Proporciónele los útiles para aseo bucal y ayúdelo si lo necesita. 2. Lávese las manos. • Lavatorio y jarro. Se realiza por lo general después de haber controlado los signos vitales del paciente a primera hora de la mañana. 10.• • • • • Equipo para aseo bucal. 3. Ordene el material utilizado y registre el procedimiento en la hoja de enfermería LAVADO DE CABELLO EN CAMA DEFINICION: Es un procedimiento de enfermería en el cual se realiza el lavado de cabello del paciente en cama.

friccione el cuero cabelludo hasta obtener abundante espuma. Toalla o sábana. Enjuague el cabello con abundante agua tibia. Peineta ACTIVIDADES: 1. dejándola caer desde el jarro poco a poco. lávese las manos y registre el procedimiento en la hoja de enfermería. Peine al paciente. Si la condición del paciente lo permite siéntelo. 8. déjelo cómodo. colóquele una toalla alrededor del cuello de manera que proteja los hombros y el cuerpo del paciente. 11. 5. La bolsa de polietileno debe colgar por debajo de la cabeza y su extremo terminal debe quedar dentro del lavatorio que se ubica en el piso justo debajo de la cabeza del paciente. Ayude al paciente a sentarse. quite el algodón de los oídos. retire la toalla y sacúdala dentro del recipiente. Retire la almohada y coloque al paciente en posición decúbito dorsal. Moje el cabello con agua tibia y luego aplíquele shampoo o jabón. 2. 9. Si el paciente lo prefiere protéjale los ojos con un paño. Seque el cabello con la toalla. Coloque la bolsa alrededor del cuello del paciente. 26 . si es posible saque el respaldo de la cama para que la cabeza del paciente quede al borde de la cama. Proceda a desenredar el cabello del paciente con una peineta. ordene la unidad. Repita la aplicación de shampoo y el enjuague si es necesario. retire la bolsa de polietileno y con la toalla haga un turbante. 4. 10. 3. Informe al paciente sobre la actividad a realizar. Coloque una segunda toalla o una sábana sobre los hombros del paciente de tal forma que el cabello caiga sobre ella y proteja además parte de la almohada. retire el material utilizado. seque el cuello y frente.• • • Shampoo o jabón. 6. proteja los oídos con algodón. 7. Escurra el exceso de agua del cabello del paciente.

ASEO DE CAVIDADES DEFINICION: 27 .

2. haciendo hincapié en los pliegues y región retroauricular. Proceda a asear el conducto auditivo externo. OBJETIVOS: Limpiar las cavidades. 3.Limpieza que se realiza en las cavidades con el fin de prevenir la contaminación de esta zona con microorganismos patógenos que puedan llegar a producir una infección. Depósito para eliminar los desechos. Dar confort al paciente. 28 • • • • • • • . Tome una tórula alargada humedecida. limpie el pabellón de la oreja. con la solución a usar. 3. Evitar infecciones. Proceda enseguida a limpiar los ojos desde el ángulo interno hacia el externo. Lavado clínico de manos. En el caso de indicación de colirio o pomada oftálmica. Prevenir la sequedad y formación de úlceras. Una pinza o palitos para tórulas. 4. luego (si es posible) pida al paciente que cierre los párpados. Riñón. con tórulas humedecidas introduciéndolas en forma de tirabuzón. 2. haga inclinar la cabeza al paciente ligeramente hacia atrás. traccione el párpado inferior hacia abajo dejando caer la gota en el centro de él. Lavado clínico de manos. Bandeja que contenga: Guantes de procedimiento. EQUIPO: Algunas soluciones de uso corriente a utilizar: • Suero fisiológico • Agua bicarbonatada al 5%. limpie primero la secreción acumulada en el ángulo interno del ojo y deséchela. Tome una tórula redonda humedecida con la solución a usar. Toalla. Lubricante. Oídos: 1. Lubricantes a usar: • Vaselina líquida. Repetir el procedimiento hasta lograr un aseo prolijo del ojo. Un frasco con tórulas redondas y alargadas. ACTIVIDADES: Ojos: 1.

Repita el procedimiento hasta lograr un aseo prolijo de ambas cavidades. con la solución a usar. Registrar los procedimientos realizados en la hoja de enfermería. Tome una tórula alargada humedecida. en toda su superficie. 4. arrastrando el material saburral que contenga. escúrrala y proceda a asear los labios desprendiendo las secreciones. 2. repetir esto las veces que sea necesario. 2.4. sumérjala en la solución a usar. luego paladar y base de la boca. tratando de reblandecer la mucosidad y eliminarla. introdúzcala suavemente en la fosa nasal en forma de tirabuzón. haciendo uso del mismo tipo de tórulas. ASEO GENITAL DEFINICION: Limpieza que se realiza en la zona genital con el fin de prevenir la contaminación de ésta con microorganismos patógenos que puedan llegar a producir una infección. Tome una tórula redonda con la pinza. 3. Boca: 1. Lavarse las manos. 29 . que puedan haberse depositado en ellos. y finalmente lengua desde la base hacia el extremo. Nariz: 1. Si es necesario puede usarse para esto tórulas con lubricantes. 6. Lavado clínico de manos. Limpie con movimientos circulares la mucosa de la cavidad bucal y encías: partiendo desde el vestíbulo. 5. Lubricar los labios. 4. 3. Lubricar las fosa nasales. Proteger el pecho del paciente con un paño de aseo o toalla.

Tórulas de aseo genital. Vacíe agua sin jabón sobre la vulva hasta sacar toda la solución jabonosa. Prevenir infecciones durante la hospitalización. Vierta el resto de la solución jabonosa sobre la vulva separando al mismo tiempo los labios mayores. Registre el procedimiento en la hoja de enfermería. Retire el material y deje cómodo al paciente. ACTIVIDADES: 1.5%). Separe los labios mayores y limpie con un movimiento suave y seguro de arriba hacia abajo. 4. Biombo. Informe al paciente sobre el procedimiento a realizar y déle privacidad. 30 . Chata. Ocupe una sola tórula y elimínela en la bolsa de desechos. Limpie cuidadosamente con una tórula cada pliegue inguinal. Toalla. Ubique la toalla debajo de la pelvis para proteger la ropa de cama. 2. Doble la ropa de cama a nivel de los muslos. EQUIPO: Jarro con agua tibia jabonosa (jabón triclosán al 0. Seque la zona delicadamente. Guantes de procedimiento. Lávese las manos. Jarro con agua tibia para enjuagar. 3. En caso de mujeres: Vacíe sobre la vulva una parte del agua jabonosa a fin de eliminar por arrastre o reblandecer secreciones. póngase los guantes y coloque la chata.OBJETIVOS: Mantener al paciente cómodo y promover la higiene personal. Ayude al paciente a flectar las piernas y separar las rodillas. Papel higiénico. Disminuir el riesgo de contraer infección durante procedimientos invasivos (cateterismos). Bolsa para desechos. Ubique sobre la toalla el jarro con solución jabonosa y la bolsa para desechos.

31 . Retírese los guantes. Retraiga el prepucio y limpie con movimientos rotatorios el glande y la zona balanoprepucial utilizando una tórula.En caso que sea varón: Vacíe sobre los genitales el agua jabonosa. Retire el material y deje cómodo al paciente. facilite el material e instrúyalo para que lo efectúe correctamente en el baño. Seque la zona delicadamente. Registre el procedimiento en la hoja de enfermería. Vacíe el resto de la solución jabonosa sobre los genitales y luego enjuague con agua pura. NOTA: Si el paciente esta en condiciones de realizar por sí sola esta atención.

debido a la acción de la gravedad y al propio peso (úlceras por decúbito). • Ropa limpia para cambiar la cama. Para realizar los cambios posturales se necesitan los siguientes materiales: • Almohadas y cojines.POSICIONES BÁSICAS DEL PACIENTE EN CAMA Fundamentos básicos del procedimiento Se conocen como posiciones básicas del paciente encamado. c. todas aquellas posturas o posiciones que el paciente puede adoptar en la cama. • Las zonas de mayor presión corporal estén protegidas.. Decúbito supino o dorsal o posición anatómica. Posiciones de decúbito: a. mesa de exploraciones. • Evitar que la ropa que cubre la cama roce la piel y llegue a producir lesiones. • Prevenir la aparición de úlceras por decúbito. 3. Decúbito prono. b. 2. Decúbito lateral izquierdo o derecho. Para ello el profesional de Enfermería debe cuidar que: • Las sábanas estén limpias. Posición de Sims o semi prono. Los cambios frecuentes de postura en los pacientes encamados tienen como finalidad: • Evitar la aparición de isquemia en los llamados puntos de presión. camilla. Posición ginecológica o de litotomía. 4. etc. • Las piernas estén estiradas y los pies formen ángulo recto con el plano de la cama. Posición mahometana o genupectoral. 32 . • Férulas. secas y bien estiradas. que son de interés para el manejo del Enfermo por el personal sanitario y de manera especial por los profesionales de Enfermería. • Protectores de protuberancias si fueran necesarios. 5. Tipos de posiciones anatómicas Son las siguientes: 1. Posición de Fowler. • Proporcionar comodidad al paciente.

Las piernas extendidas y los brazos paralelos al cuerpo. Es una posición utilizada para la exploración del abdomen. ya que los cambios posturales realizados frecuentemente (cada pocas horas) evitan la aparición de úlceras por decúbito. al evitar una presión excesiva. • El eje del cuerpo es paralelo al suelo.Posiciones del paciente en cama Posiciones de decúbito Posición de decúbito dorsal. El enfermo se encuentra acostado sobre su abdomen y pecho. Las piernas extendidas y los brazos también extendidos a lo largo del cuerpo. está ligeramente separado y hacia delante. La cabeza girada lateralmente. Posición de decúbito prono: • También llamado Decúbito Ventral. Las tres posiciones son fundamentales para los enfermos encamados. El plano del cuerpo paralelo al suelo. piernas y pies así como para la palpación de las mamas en las mujeres. evitando que quede aprisionado debajo del peso del cuerpo. supino o anatómica: • El paciente está acostado sobre su espalda. • El plano del cuerpo es paralelo al plano del suelo. Sus piernas están extendidas y sus brazos alineados a lo largo del cuerpo. el que queda del lado sobre el que se apoya. Posición de decúbito lateral izquierdo y derecho: • El paciente se halla acostado de lado. mantenida durante mucho tiempo sobre una parte o zona corporal. 33 . es decir. El brazo inferior. • Esta posición se utiliza para las exploraciones de espalda.

Posición de Fowler El paciente se halla semisentado, formando un ángulo de 45°. Las piernas están ligeramente flexionadas y los pies en flexión.

Los enfermos con patologías respiratorias (Enfermedades Pulmonares Obstructivas crónicas) tales como el Asma, Enfisema, Bronquitis crónica, etc., prefieren esta posición para estar en la cama, puesto que facilita la respiración. Se utiliza para exploraciones de cabeza, ojos, cuello, oídos, nariz, garganta y pecho. Es una posición usada muy frecuentemente en las exploraciones de los servicios de Otorrinolaringología.

Posición de Sims También llamada posición de semiprono. Es similar al decúbito lateral, pero el brazo que queda en la parte inferior se lleva hacia atrás y el otro se coloca en flexión del codo. La cadera superior y rodilla del mismo lado están flexionadas. La cabeza está girada lateralmente.

En esta posición se colocan los enfermos inconscientes para facilitar la eliminación de las secreciones. Es una posición frecuente para la exploración del recto, decúbito lateral izquierdo. También se utiliza para la administración de enemas y medicamentos por vía rectal. Para un buen vaciamiento gástrico es decúbito lateral derecho. 34

Posiciones quirúrgicas Son las siguientes: 1. 2. 3. 4. Posición de litotomía o ginecológica. Posición de Trendelenburg. Posición de Morestin. Posición genupectoral.

1. Posición ginecológica También llamada de litotomía. La paciente se halla acostada boca arriba. Las piernas colocadas sobre los estribos. Rodillas y cadera flexionadas. Muslos en abducción. Esta posición es utilizada en ginecología para el examen manual de pelvis, vagina, recto y para la exploración de la embarazada. Es también la posición a adoptar en el parto.

2. Posición genupectoral También conocida con el nombre, aunque menos frecuente, de posición mahometana. El paciente adopta una posición similar a la que adoptan los mahometanos para sus prácticas religiosas. El paciente se coloca boca abajo apoyado sobre su pecho y rodillas. Para colocarse en esta posición primero se arrodilla y luego flexiona su cintura de forma que sus caderas quedan arriba y la cabeza abajo en el suelo. Sirve para exploraciones rectales

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3. Posición de Trendelenburg El enfermo se coloca como en decúbito supino, pero a diferencia de aquella posición, el plano del cuerpo está inclinado 45° respecto al plano del suelo. La cabeza del paciente está mucho más baja que los pies. En esta postura hay que colocar a los pacientes con shock, desmayos, lipotimias etc.

4. Posición de Morestin o antitrendelenburg Es la posición contraria a la anterior en la que el plano del cuerpo está inclinado 45° respecto al plano del suelo pero la cabeza está mucho más elevada que los pies.

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b) El otro Enfermero desliza los brazos a la altura y por debajo de la región glútea. Con una sistemática de cambios posturales frecuentes y buenas posiciones se evitan las ulceras por decúbito. 3 horas es el tiempo máximo que debe estar una persona sin moverse para no desarrollar úlceras por presión. a) Un Enfermero coloca uno de sus brazos por debajo de los hombros del enfermo y el otro brazo por debajo del tórax. de forma que se sienta confortable y cómodo. Se sujeta al paciente y se va levantando con cuidado hasta llevarlo a la posición deseada. Para movilizar al paciente encamado hay que tener en cuenta su estado y saber si éste está en condiciones de colaborar o no es posible su ayuda para cambiarlo de postura. B) Cuando el paciente colabora 37 . Se eleva con cuidado hasta llevarlo a la posición deseada. la respiración y la circulación.MOVILIZACIÓN DE PACIENTE EN CAMA Movilización del paciente imposibilitado en la cama Una de las funciones más importantes del equipo de Enfermería es la de mover y acomodar al paciente en la cama. d) Cada Enfermero introduce un brazo por debajo del hombro del paciente y el otro por debajo del muslo. Se lleva a cabo de la siguiente forma: a) Se coloca un Enfermero al lado derecho y otro al lado izquierdo de la cama. frente al enfermo/a. Los cambios posturales se llevarán a cabo cada 2-3 horas. Para ello es necesario cambiar al paciente siguiendo unas posiciones determinadas generalmente los cambios se hacen de decúbito supino a decúbito lateral ya sea derecho o izquierdo. A) Cuando el paciente no colabora Cuando no es posible la colaboración del enfermo/a para hacer un cambio postural. c) Se retira la almohada al paciente. también se puede utilizar la posición de decúbito prono. hay que hacerlo entre dos Enfermeros. Al realizar movilizaciones frecuentes se mejora el tono muscular. Otra forma de hacerlo es colocándose los dos Enfermeros al mismo lado de la cama. b) Los pies del/la Enfermero/a deben estar separados y las rodillas ligeramente flexionadas.

2. d) Pedirle que haga fuerza con sus pies y brazos intentando elevarse. balanceándose hacia atrás y cambiando el propio peso al pie trasero. puede hacerla un solo Enfermero. Esta posición va a evitar que el paciente se caiga. 5. 3. hombros y tórax del paciente hacia el lado que se quiere mover. e) En la posición anterior puede desplazarse incluso sólo si se encuentra ágil. a) Doblar la sábana en su ancho a la mitad. Tirar de la cabeza. c) Colocarla al paciente por debajo. 4. En ese momento los brazos del Enfermero deben ayudarle a subir hacia la cabecera. Los pasos a seguir son: 1. a excepción de la sábana encimera que quedará cubriendo al paciente. de esta forma aseguramos el uso del grupo de músculos de las piernas más adecuados durante el movimiento. c) El/la Enfermero/a debe colocar sus brazos por debajo de las caderas del paciente. Procedimiento para mover al enfermo hacia el borde de la cama Su empleo está justificado en todo enfermo que por cualquier circunstancia no coopere. Quitar la ropa de la cama. El Enfermero se ubicará en el lado de la cama hacia donde se moverá al enfermo. pudiendo mover al paciente hacia cualquier lado de la cama. b) Indicarle al enfermo que se agarre a la cabecera de la cama y flexione sus rodillas colocando la planta de los pies apoyada sobre la superficie de la cama. Colocar un pie delante del otro y flexionar las rodillas. uno a cada lado de la cama. de forma que llegue desde el hombro hasta el muslo. Tensar los músculos glúteos y abdominales. 6. b) Hacer un segundo doble en su largo a la mitad. de forma que la cabeza de éste descanse en el antebrazo manteniendo el codo doblado. 38 . De esta manera se evita la resistencia al movimiento del paciente y se impide que se lesione el brazo. Situar un brazo debajo del hombro más alejado del paciente. Movilización del paciente con ayuda de una sábana Se realiza entre dos Enfermeros. Colocar el brazo del paciente que se encuentre más cercano a nosotros a lo largo de su tórax. frente a él y a la altura de su cadera.Cuando es posible la colaboración del enfermo/a para hacer un cambio postural. 7. Poner el otro brazo debajo de la curvatura lumbar del paciente. para de esta forma prepararlos para el movimiento y proteger a la vez a los órganos internos de lesiones. d) Se enrolla la sábana por los laterales sujetándola cada Enfermero fuertemente. a) El/la Enfermero/a debe colocarse al lado de la cama del enfermo.

Para mover la zona de los glúteos del paciente. 6. Repetir los pasos 6 y 7 tirando de los glúteos. Para mover los miembros inferiores del paciente. etc. para proporcionar comodidad. situar un brazo debajo de los muslos y el otro debajo de las piernas. Los pasos a desarrollar son: 1. Realizando esta maniobra se impedirá que el paciente ruede sobre él. Colocar una mano sobre el hombro más alejado y la otra sobre la cadera más alejada del paciente. Colocar un pie delante del otro. Situarse en el lado de la cama hacia donde se quiere girar al enfermo. 5. Repetir los pasos 5 y 6 tirando de las piernas. 9. 3.8. fuera de su cuerpo. para la ejecución de curas en la misma zona mencionada anteriormente. 4. 8. Finalmente proceder a la alineación correcta del paciente y a la colocación de la ropa de la cama. Al tirar hacia adelante del brazo y de la pierna más alejados se facilita que el paciente se vuelva hacia este lado. Desnudar la cama. para realizar la higiene de la zona posterior del cuerpo. hay que moverle hacia el centro. A continuación flexione el otro brazo del paciente sobre su tórax y coloca la pierna más alejada sobre la más cercana. 7. Situar el brazo del paciente que se encuentre más próximo a la Enfermera/o. Verificar que el enfermo no se encuentra muy cerca del borde de la cama. dejando únicamente cubierto al enfermo con la sábana de arriba. 9. poner un brazo debajo de la cintura de éste y el otro debajo de los muslos. A continuación gire al paciente hacia usted balanceándose hacia atrás y cambiando el peso hacia el pie trasero a la vez que flexiona su rodilla y baja la pelvis. Si lo está. 2. 39 . La Enfermera/o debe tensar sus músculos glúteos y abdominales y flexionar sus rodillas. Procedimiento para colocar al enfermo en decúbito lateral Este procedimiento se lleva a cabo con el objeto de aliviar las zonas de presión potencial desde la posición anterior. 10.

Cada Enfermero se situará a un lado de la cama. Los diferentes pasos a seguir son: 1. Se requiere sólo un Enfermero. Desnudar la cama. 1. Explicar al paciente el procedimiento. A continuación cada Enfermero colocará su brazo más cercano al hombro del paciente por debajo de éste mientras que el otro lo colocarán debajo de los muslos del paciente. Tercer Procedimiento Se ejecuta cuando el enfermo coopera. Segundo Procedimiento Tiene la misma indicación que el anterior pero se lleva a cabo con la sábana de arrastre. Quitar la almohada. 5.Procedimiento para mover al enfermo hacia arriba de la cama Estos procedimientos también se pueden emplear para los cambios posturales. con el pie más cercano a la cabecera de la cama mirando en esa dirección y con las rodillas flexionadas. 2. Para la colocación de la sábana se pondrá primero al paciente a un lado de la cama y por el lado que queda libre se colocará la sábana doblada por la mitad. 5. lo cual implica que se necesitan para llevarlo a cabo dos Enfermeros. Primer Procedimiento Se emplea cuando los enfermos no cooperan. 2. 1. Finalmente. Acostar al enfermo de nuevo e indicarle que flexione las rodillas apoyando los pies en la cama y que se agarre al cabecero de la cama con las manos. 4. A continuación se volverá al paciente hacia el otro lado de la cama y el Enfermero que ahora queda libre terminará de colocar la sábana. 3. 40 . proceder a levantar y mover al enfermo manteniendo las rodillas rectas. Para su ejecución es necesaria también la presencia de dos Enfermeros o un Auxiliar y un Enfermero. dejando únicamente cubierto al enfermo con la sábana encimera. a la vez que se levanta al enfermo. No debemos olvidar que el grupo de músculos que interviene de forma decisiva en el levantamiento del paciente es el de los miembros inferiores. Cada Enfermero debe de colocarse a un lado de la cama con el cuerpo girado ligeramente hacia la cabecera de la cama. 2. Utilizar el procedimiento del entrecruzamiento de brazos para levantar al paciente y así poder retirar la almohada. 4. 3. Retirar la sábana siguiendo el mismo procedimiento que se ha empleado para colocarla. moverlo hacia arriba. Coger la sábana entre los dos Enfermeros y.

3. se le coloca la almohada y se le arregla la cama. Girar hacia la pierna de detrás de forma que las piernas del paciente se columpien hacia adelante y nuestro peso cambie a la pierna de atrás. Esta posición mejora el equilibrio y previene la torsión de nuestro cuerpo. Una vez que se esté preparado. mientras que el otro brazo lo situamos debajo de sus muslos. debemos colocar un pie delante de los pies del enfermo y el otro a un lado. Incorporar al paciente aplicando el procedimiento de entrecruzamiento de brazos. Seguidamente pasar el brazo que se encuentra más cercano al hombro del paciente por debajo del cuello de éste. 2. 4. Seguidamente le metemos por debajo de la axila la mano que tenemos libre. se apoye en nuestro hombro. Para facilitar aún más la movilización le indicaremos al enfermo que. mientras nosotros realicemos el movimiento. a la vez que se le ayuda moviendo su cuerpo hacia la misma. 4. Con este movimiento prevenimos que el paciente se caiga hacia atrás cuando esté sentado. A continuación proceder a girar las piernas del enfermo hacia nosotros. El siguiente movimiento consiste en doblar nuestras rodillas para así obtener la fuerza necesaria para levantar de forma suave y rítmica al enfermo. De esta forma la movilización requerirá menos esfuerzo y resultará más fácil. 6. mientras que el otro brazo lo colocamos sobre el muslo más lejano. 41 . Una vez que el enfermo se encuentra sentado en el borde de la cama. Una vez que el enfermo está sentado en el borde de la cama. 3. Por ultimo. dejándolas caer por el borde de la cama. 5. Colocar al paciente en decúbito lateral (el tipo de decúbito lateral debe coincidir con el lado hacia el cual se va a levantar al paciente). A continuación nos colocamos en la posición opuesta a las caderas del paciente. El paso inmediato es pasar nuestro brazo más cercano a los hombros del enfermo por debajo de ellos. Elevar el segmento superior de la cama hasta conseguir un ángulo comprendido entre 45° y 60°. 5. 4. se le indica al paciente que tire con sus manos hacia la cabecera.3. 2. proceder como en el primer procedimiento. Segundo Procedimiento 1. Procedimientos para ayudar a un enfermo a ponerse de pie Cuando el enfermo está acostado en su cama se pueden emplear dos procedimientos: Primer Procedimiento 1.

pero no hace aumentar la fuerza y tono muscular. Por ejemplo. tríceps. Evitar la aparición de lesiones de la piel. aducción y rotación. supinación. huesos y tejido muscular. extensión. 6. Evitar el proceso de degradación de los músculos. extensión. hiperextensión. Para las extremidades son: flexión. 42 .EJERCICIOS PASIVOS Y ACTIVOS OBJETIVOS DE LOS EJERCICIOS: 1. sus articulaciones deberán efectuar la totalidad de los movimientos que son capaces. músculos glúteos. pectoral mayor. AMPLITUD DE LOS MOVIMIENTOS: Cuando el paciente practica ejercicios. rotación interna y externa y circunducción. 5. mover la extremidad u otra parte del cuerpo. Los músculos que intervienen son: deltoides. Este tipo de ejercicio ayuda a prevenir las contracturas. • Ejercicios isotónicos: Forma de ejercicio activo en que el paciente hace un esfuerzo para ejercitar sus músculos. Los ejercicios para las manos y dedos del paciente son: flexión. 2. los movimientos normales del hombro y el brazo son flexión. circunducción. trapecio. lo que causa movimiento de la extremidad. Los músculos que participan son bíceps. abducción. pronación. y de esta forma aumente la fuerza y tono muscular. Ejercicios activos: Son los ejercicios llevados acabo por el paciente bajo supervisión de la Enfermera. En el ejercicio isotónico el músculo se contrae y acorta en forma activa. braquial anterior. Estimular la irrigación sanguínea y retorno venoso. rotación interna y rotación externa. y se contribuye a la movilidad articular. 4. extensión. abducción. dorsal ancho y serrato mayor. abductores y aductores. Eliminar los movimientos articulares reducidos Conservar y mejorar la fuerza y tono muscular. 3. TIPOS DE EJERCICIOS: Ejercicios pasivos: En éste caso la parte corporal la mueve otra persona diferente del paciente. Estimular los movimientos articulares. extensión y aducción de la mano. Algunos de estos músculos también ayudan en los movimientos vertebrales permiten el movimientos del tronco. entre los que se encuentran: • Ejercicios isométricos: es una forma de ejercicios activos en la cual el paciente en forma voluntaria hace aumentar tensión muscular pero no hay movimiento articular ni cambio de longitud de los músculos. y los músculos no se contraen en forma activa. Este tipo de ejercicios puede ayudar a conservar o mejorar la fuerza y tono muscular. pronador cuadrado. abdomen y como se dijo anteriormente de la columna vertebral. aducción. Los movimientos del pie y sus dedos son: flexión.

EJERCICIOS DE ARCO MOVIMIENTO 1. 10. Supinación del antebrazo: con el codo en el nivel de la cintura y el brazo en un ángulo de 90°. 8. se gira el brazo hasta que la palma y el antebrazo miren hacia delante. Pronación del antebrazo: con el codo en el nivel de la cintura y flexionando en un ángulo de 90°. 9. Rotación externa del hombro: con el brazo a la altura del hombreo. se gira el brazo hasta que la palma y en antebrazo miren hacia arriba. 43 . Se regresa dicha extremidad de la abducción a la posición neutral y se efectúa el mismo ejercicio con la otra pierna. el antebrazo flexionado en un ángulo de 90° y la palma mirando a los pies. Abducción del hombro: se desplaza el brazo desde el plano cercano al tórax hasta llevarlo para arriba de la cabeza y después se devuelve al sitio inicial. Flexión del codo: se flexiona el codo llevando el antebrazo y la mano hacia el hombro. después se devuelve a su posición neutra. 5. 6. Oposición del pulgar: se desplaza el pulgar hasta ponerlo en contacto con el meñique. Rotación interna del hombro: con brazo a la altura del hombro. 2. se gira la mano para que la palma quede hacia arriba. 12. Flexión del hombro hacia delante: se desplaza el brazo hacia delante y arriba hasta que quede junto a la cabeza. el codo flexionado en un ángulo de 90° y la palma mirando a los pies. 13. 3. 7. Flexión del carpo: se flexiona el carpo de manera que la palma quede hacia el antebrazo y luego se devuelva a su posición neutra. Flexión de la cadera y rodilla: se flexiona la articulación coxo-femoral por desplazamiento de la pierna en sentido anterior al máximo y luego se devuelve de la posición en flexión a la neutra. 11. Desviación cubital: se desplaza la mano a uno y otro lado para que el lado en que esta el meñique se desplace hacia el antebrazo. Desviación radial: se mueve lateralmente la mano de manera que el lado en que esta el pulgar se desplace hacia el antebrazo. se gira la mano de manera que la palma mire hacia abajo. Abducción – aducción de la cadera: se mueve una pierna de manera que se aleje del cuerpo hasta donde sea posible. 4.

Hiperextensión de la cadera: con el individuo acostado boca abajo se desplaza la pierna hacia atrás y arriba alejándola del cuerpo hasta donde sea posible. 17. Extensión de los dedos del pie: se extienden los dedos del pie y se tira de ellos hacia la pierna hasta donde sea posible. Rotación interna – externa de la cadera: se gira la pierna hacia adentro de modo que el halux se oriente hacia la línea media.14. de manera que el halux quede hacia fuera. Después se repite este movimiento pero en dirección opuesta. 44 . Flexión de los dedos del pie: se flexionan los dedos hacia la planta del pie. 16. 19. Dorsiflexión de los pies: se lleva el pie hacia arriba acercándolo a la pierna y después hacia abajo. Inversión y eversión del pie: se mueve el pie de manera que la planta mire hacia fuera (eversión) y después hacia adentro (inversión). 18. 15. alejándolo de ella (flexión plantar).

.Riesgo de infección asociado a la punción venosa. instalación de fleboclisis) Bandeja con: Guantes de procedimiento limpios. Jeringas desechables (volumen según cantidad de sangre a extraer) ® ó camisa para venoject (frascos al vacío). Ejecutar pruebas funcionales. Depósito para cortopunzantes Depósito para desechos. ® ó agujas para el sistema Venoject Ligadura. DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA: . VYC. 45 - .Riesgo de lesión debido a la punción venosa.Actualizado Marzo 2010. intracath (Braunule.Dolor debido a la punción venosa. largo 4. Toalla o almohadilla. EQUIPO: El equipo dependerá del objetivo del procedimiento (Toma de muestra.Ansiedad relacionada con la inmediata punción venosa. Frasco con solución antiséptica (Alcohol 70%).Posible alteración de la integridad cutánea. Los objetivos generales de la punción son: Extracción de sangre para contribuir al diagnóstico del cliente. Mantener un acceso venoso en caso de emergencia. Administración de medicamentos. Agujas intravenosas desechables calibre Nº 21G. PUNCION VENOSA DEFINICIÓN: La punción venosa es una técnica que consiste en introducir un dispositivo intravascular transcutáneamente (scalp vein. administración de medicamento. Riñón estéril. Tórulas limpias secas. . . Gasa estéril Tela adhesiva. Abbocath). con fines diagnósticos ó terapéuticos. .5cms. aguja ® conectada a jeringa o venoject ). Inicio de una infusión intravenosa.

examen solicitado.) 46 . (Existen Servicios donde se agrega el Nº de Ficha. etiquetado con: nombre completo.- Frascos y/o tubos con o sin anticoagulante. procedencia y fecha.

2. Escoja el sitio de punción comenzando desde la zona distal a proximal de la extremidad. mejorando por tanto la visibilidad de la vena. Permite la dilatación venosa. Una vez que esté seguro que es el paciente correcto. Ayuda a escoger bien una vena y preparar la extremidad para la punción. Mantiene la organización y evita tener que abandonar al paciente/cliente. Prepare todo el material previamente. Si hay esclerosis u otra lesión venosa. Las venas que habitualmente se utilizan para extracción de sangre incluyen aquellas situadas en la fosa antecubital y las del antebrazo. proceda. Lavado Clínico de manos. Identifique al paciente verbalmente y leyendo en la ficha para confirmar el nombre con la orden del examen ó tarjeta de indicación. 6. Ayude al paciente a colocarse en posición supina o semi-Fowler con la extremidad extendida. 4. En pacientes que poseen fístula arteriovenosa o son mastectomizados. Organice el equipo sobre una superficie ordenada y limpia. se puede seguir utilizando la parte proximal de la vena. 7. Disminuye la ansiedad y favorece la colaboración. 47 8. Recuerde tener los frascos previamente rotulados con el nombre del paciente y examen a tomar. Coloque una toalla pequeña doblada o almohadilla debajo de la zona a puncionar. reduce la posibilidad de contaminación y accidentes. por ningún motivo puncione aquella extremidad. Colóquese los guantes. Acomode al paciente y visualice el lugar a puncionar. Lleve el equipo al lado del paciente 3. . Es un derecho del paciente. Repita lavado clínico de manos. 5. FUNDAMENTO Disminuye la carga microbiana de las manos y evita contaminar el material a utilizar. Así no perderá tiempo buscando material y estará seguro de que no falta nada. Si es posible. ya que se reduce la transmisión de agentes patógenos de origen sanguíneo hacia este último. Informe al paciente del procedimiento.PASOS A SEGUIR 1. colocar la extremidad del paciente en posición descendente. Estabiliza la extremidad del paciente y ofrece un fácil acceso a la zona de punción Disminuye la carga microbiana de las manos y junto a la barrera mecánica disminuyen el riesgo de infección tanto para el paciente como para el operador.

... Retire manteniendo el émbolo controlado... 48 ... Así permitirá una buena eliminación del Limpie y ordene el material. jeringa puncione la Recuerde que los frascos vienen al vacío. de Coagulación: 3 .... sitio de punción y nombre de la vena. firma e identificación del alumno. es posible que haga falta T. y proteja el orificio de la salida con una tórula seca sin ejercer presión sobre la aguja. material y evitará los accidentes Deseche el material según Normas de IIH cortopunzantes. exámenes:.. anticoagulantes.. ejercer presión durante 10 a15 minutos para evitar la formación de equímosis y eventual hematoma..1.. Si ejerce presión sobre la aguja puede producir malestar y/o dolor en el paciente. para según las normas establecidas... ellas y jamás recapsule o retire la aguja Si Ud.. En caso de utilizar....... 6. Fecha/ Hora............. Acomode al paciente......... el tipo de muestra tomada....5 minutos... anticoagulante....... realiza esta técnica con precaución con la mano)...... considerando fecha... Registre el procedimiento en los Η Ejemplo: documentos de Enfermería correspondientes... aspirando suavemente..... se extraen:.. hora.. Dificultades durante el procedimiento :.. se deposita en una El material reutilizable se lava con detergente vasija con detergente y sin manipular con y después se esteriliza con los procedimientos las manos... Identificación del aperador:. Si el paciente ha estado tomando 2 a 3 minutos en el sitio de punción.. goma del frasco para examen y deje llenar hasta la marca... 24.. 3....... Al retirar la aguja de la vena en línea recta. Esto debe realizarse con un movimiento Invierta suavemente los frascos con el suave permitiendo mezclar la sangre con el anticoagulante al menos 5 a 8 veces.. Para evitar la salida de sangre de la vena y la formación de hematomas. 5.. Retire la aguja de la vena en línea recta. 4. Aplique presión constante y pareja durante La presión controla el sangramiento..Punción venosa: en ... El material reutilizable... (jeringas se desechan sin manipular ni Si desea desrotar la aguja hágalo con una eliminar la sangre que queda como residuo en pinza. ... evita lesionar la vena y demás tejidos circundantes.... evitando su coagulación y  No agite los frascos sin anticoagulantes hemólisis para evitar hemólisis.cc.. habituales normados... 2.... disminuye sus propios riesgos.... Lave su ligadura y las manos...

informar respecto al procedimiento. Control de 5 signos vitales: Pulso periférico o central. sensación de agrado o desagrado. etc. dolor. 49 .EXAMEN FISICO DEL ADULTO Objetivo: Confeccionar historia de Enfermería a un paciente adulto de acuerdo a pautas de valoración. Familiograma • Red de apoyo. respuesta al medio (estado de conciencia y orientación temporo-espacial). presión arterial. indicando el objetivo que se persigue. es necesario establecer comunicación con la persona. temperatura. Valorar en forma general la postura. características del sueño. Ecomapa Antecedentes familiares • Patologías de familiares directos • Causas de muerte • Patologías de la / el cónyuge • Factores de riesgos • Marcadores de riesgo Antes de comenzar a realizar el examen físico. su estado anímico. Valoración: Datos Generales: • Nombre • Edad • Sexo • Escolaridad • Profesión/ocupación • Dirección • Estado civil Antecedentes socio-económicos: • Previsión del paciente • Salario mensual del grupo familiar • Características del trabajo • Características de la vivienda • Características del saneamiento básico • Núcleo familiar. dolor. frecuencia respiratoria. de acuerdo a sus condiciones.

por medio de la palpación también se puede detectar presencia de masas. Es importante resguardar la privacidad del paciente. la localización. El paciente debe estar en decúbito dorsal. la simetría y la comparación con el lado opuesto del cuerpo. Palpación: examinar el cuerpo empleando el sentido del tacto.1. Esta técnica además del tacto. la textura. es importante que la superficie donde se realice el examen permita la exploración desde todos los ángulos.EXAMEN FÍSICO GENERAL: Destrezas necesarias para el examen físico: Inspección: examen visual del paciente. 1. etc. tamaño y densidad de una estructura.distal y simétrica. crepitación. los signos vitales. así como también tener la precaución de reunir todos los materiales necesarios antes de comenzar con el examen físico. CABEZA: 1. la posición. músculos. Cráneo: Palpar las estructuras óseas para evaluar su morfología. Se utiliza para examinar órganos. vasos sanguíneos. pulsación sensibilidad anormal. Desplazar suavemente el cuero cabelludo sobre el cráneo. en forma ligera pero aguda para producir sonidos que permitan determinar posición. características específicas tales como: la presencia o ausencia de rasgos y de colores habituales o excepcionales. huesos. consistencia y forma. por lo que se debe descubrir sólo aquel segmento del cuerpo que se esta examinando. Auscultación: consiste en escuchar los sonidos que producen los diferentes órganos.caudal. Comprende observaciones precisas y detalladas. glándulas. el tipo y grado de movimiento. La auscultación se lleva a cabo con la ayuda de estetoscopio EXAMEN FÍSICO SEGMENTARIO: En el examen físico segmentario se examina al paciente siguiendo una dirección céfalo . emplea el sentido de la temperatura y la percepción del movimiento. edema rigidez. Percusión: consiste en dar golpes en la superficie del cuerpo. centro . con el objeto de determinar las características de los órganos y de los tejidos. 50 . piel. la temperatura. el tamaño. dolor.

vivaces. edema. Los Ojos: son muy expresivos y pueden evaluarse como inexpresivos. Tersura: limpia. Las 8 posiciones de mirada fija para el diagnóstico son: • Mirada hacia derecha • Mirada hacia izquierda 51 . recubre la cara posterior de los párpados. etc. laxamente adherida a la tercio anterior de la esclera. transparente y suave que une los párpados y los globos oculares. presencia de lunares. textura. apagados. manchada. Líneas de expresión y arrugas según edad. opaca y muy vascularizada. la conjuntiva bulbar. textura. cianótico). La posición primaria de mirada fija es hacia delante. pálido. secreciones. Cabello: cantidad.2. (Ptosis palpebral: descenso del párpado superior producido por debilidad del músculo elevador o por parálisis del 3er par craneal.1.Inspeccionar el cuero cabelludo en busca de lesiones. • Conjuntiva: es la capa mucosa. Nutrición: volumen de las mejillas. etc.2. inquietos. es fina y transparente. Posición de los ojos Examen de las estructuras oculares externas: • cejas: determinar que tan pobladas son. presencia de parásitos. movilidad y posición. cicatrices. 1. vascularización. La conjuntiva palpebral. distribución. sensibilidad. Expresión del estado emocional o facie. distribución del vello. color. es gruesa. lesiones. Motilidad Ocular: El equilibrio muscular debe examinarse en las 8 posiciones de mirada fija. presencia de descamación y movimiento. Simetría: capacidad funcional de músculos faciales. Cara: • • • • • • Color (pastoso. Se debe valorar: • • Encuentro visual. edema. • Párpados: apariencia. 1. maquillaje. estado higiénico. Observar coloración. descamación. si pierden pelo.

• Secreciones (color. Pudiendo encontrar: isocoria. • Tamaño • Implantación • Conducto auditivo externo: observa presencia de secreciones. • Permeabilidad de fosas nasales. 1.2. Nariz: Observar contorno externo de la nariz para ver si hay simetría y luego palpar para pesquisar cualquier pérdida de estructura o soporte. miosis. el tacto y a la presión. aumento de volumen (AVO).El paciente expresa incomodidad Evaluación Pupilar: Pupilas Iguales Redondas y Reactivas a la Luz (PIRRL): se comparan las pupilas. midriasis. Con una linterna se puede examinar el estado de la piel y mucosas en el interior de la nariz.Los dos ojos se cierran y parpadean. se observa simetría y su reacción a la luz (aplicada con una linterna). La apertura de las fosas nasales se examina ocluyendo una de ellas mediante compresión digital mientras la persona inhala con la boca cerrada. Oído: Pabellón auricular: • Forma: se debe palpar para detectar lesiones o protuberancias anormales. la reacción normal debe ser: . Inspeccionar: • Presencia de aleteo nasal. levantando la parte bulbosa de ésta. consistencia y cantidad) 52 . etc. .2. cerumen. éste le pide que mire hacia la derecha (o izquierda) y con uno de los extremos de una gasita cuadrada se toca levemente la cornea. El paciente debe estar sentado en frente del profesional de enfermería. • Lesiones. .Aumento del lagrimeo.2.• • • • • • Mirada hacia arriba Mirada hacia abajo Mirada hacia arriba y derecha Mirada hacia arriba e izquierda Mirada hacia abajo y derecha Mirada hacia abajo e izquierda Reflejo de la Córnea: el reflejo de la cornea sirve para probar el grado de sensibilidad de la misma al dolor. anisocoria. Generalmente se practica en la evaluación neurológica. 1.3.

53 . Boca: Se utilizan técnicas de inspección y palpación. Observar simetría de los labios y la cara interna de éstos.1. • Lengua: tamaño. guantes de procedimiento. Inspeccionar: Color. retirando los labios y las mejillas con un baja lengua.4. • Techo del paladar: se le pide a la persona que abra la boca lo más que pueda. los instrumentos necesarios son un baja-lengua. simetría. lesiones y sangramientos. movimientos. edema. Se debe pedir que toque el techo del paladar con la punta de la lengua con la boca abierta para observar el fondo anterior de la boca. • Elevación de la úvula y constricción de la faringe: se presiona la lengua hacia abajo con el baja lengua y se le pide al paciente que diga “haa”. linterna. sucia. La superficie de la mucosa bucal tiene abundante irrigación vascular y su color normal es rosado pálido. papilas). inflamación.2. se mantiene húmeda por varias glándulas salivales accesorias. • Superficie interna de las mejillas • Depresiones de los pliegues gingivobucales y recesos de las encías. hidratación. características de la superficie (Ej: lengua saburral.

54 . • Coloración y aspecto de las encías. TÓRAX: • • • • Inspeccionar características de la piel: color. pigmentación. contracturas. en todas sus localizaciones (adenopatía (+)) Presencia o ausencia de pliegues. lesiones. 2. Inspeccionar alineamiento de la tráquea. 3. aunque uno puede estar ligeramente más arriba que el otro. masas. evaluando simetría. así como carótidas y yugulares. abombamientos. edema y distribución del vello. edema. Palpar tórax anterior y dorsal a la altura de la 10ª costilla. erupciones. • Preguntar si usa prótesis. Observar si los hombros están al mismo nivel. turgencia. CUELLO: • • • • • • Movilidad Simetría (simetría de esternocleodomastoideo y trapecios) AVO ( aumento de volumen) Ganglios linfáticos. hidratación. Palpar músculos torácicos y esqueléticos. depresiones y frémitos subcutáneos (crepitación).Dentadura: • Forma de los dientes • Nº de piezas dentarias • Implantaciones • Estado de la dentadura (presencia de caries) • Oclusión de dientes de los dientes. evaluando distensibilidad torácica y calidad del frémito táctil. cicatrices.

Los espacios intercostales pueden verse como depresiones poco profundas debajo de las costillas. detectando dolor. a menos que haya una cantidad considerable de tejido adiposo. cantidad. presencia de masas y sus características (localización. Dichos movimientos deben observarse en su totalidad o en forma global y luego inspeccionar la frecuencia. se observan y palpan las clavículas y costillas. glándulas supernumerarias. braquiales. tamaño. que la valoración de las mamas incluye la palpación axilar. lesiones. axilares centrales.• • Dependiendo del sexo y cantidad de tejido adiposo. simetría. línea media clavicular izq). en busca de indicadores de esfuerzo respiratorio. Palpar la mama y pezones según la técnica de los cuadrantes describiendo hallazgos de dolor. forma. cicatrices. tamaño. Examen mamario: Al inspeccionar las mamas se debe observar tamaño. Palpar contorno axilar. forma. movilidad y sensibilidad de ganglios linfáticos (subclavios. supraclavicular. inversión. 4 Tórax posterior: (dorso) Se debe evaluar la presencia de desviaciones en la columna (Escoliosis). Auscultar frecuencia cardiaca (5º espacio intercostal. cicatrices. 55 . Observar retracción intercostal. mamarios externos e internos) y presencia de nódulos. Movimiento del tórax: Durante la respiración las áreas del tórax deben expandirse y relajarse sincrónicamente y con igualdad de movimientos. Observar características de los pezones. Inspeccionar sensibilidad. exudado (color. describiendo tamaño. forma. sangrado. Cabe señalar. masas y posibles depresiones. subescapulares. amplitud y ritmo del movimiento. color. evaluando anomalías espinales como lordosis o cifosis. Palpar columna vertebral. consistencia). color. movilidad y sensibilidad).

• Pigmentación • Dolor: observar durante el examen detenidamente la expresión facial. Es una protrusión de intestino y/o tejidos. Se debe determinar la localización. Observar: • Ombligo: describir la posición y forma. Puede ser localizado o generalizado como resultado de gases en el intestino o líquido en la cavidad abdominal. El contorno abdominal escafoides se ve cóncavo en relación al plano horizontal. • Contornos abdominales: puede observarse un contorno abdominal plano. • Auscultar ruidos hidroaéreos. Palpación: El profesional de enfermería debe tener las manos tibias y practicar la palpación con presión uniforme. • Distribución del vello: observar y describir la distribución del vello abdominal y púbico. hundiendo apenas la piel. es conveniente que el paciente permanezca de pie. en esta posición los órganos abdominales descenderán. El profesional de Enfermería debe estar de pie al lado derecho del sujeto sin importar que sea o no zurdo. Para comenzar se debe utilizar una palpación leve. la postura y la tranquilidad de la persona. Para practicar el examen para detectar Hernias. Observar las condiciones de higiene.ABDOMEN: El paciente debe estar en posición supina con las manos a los lados. preferiblemente sobre una almohada pequeña con las rodillas ligeramente flectadas para evitar la tensión de los músculos abdominales. habitualmente es una circunferencia plana. • Hernias: se producen por debilidad en la pared abdominal. No debe permitirse que el paciente lleve las manos detrás de la cabeza porque causa contracción de los músculos abdominales y dificulta la palpación del abdomen. 56 . cuando la pared anterior se extiende en un plano horizontal a partir del nivel de los márgenes costales hasta el hueso púbico. La cabeza del paciente debe descansar en una superficie plana. el momento en que se presenta y hacia donde se irradia. para detectar áreas sensibles. ubicado en el punto medio entre el xifoides y el pubis. • Distensión abdominal: estado anormal. El abdomen redondo es convexo con relación al plano horizontal. Los dedos deben mantenerse unidos y las uñas cortas.

1. 3. Epigastrio Umbilical Suprapúbico Hipocondrio Dº Hipocondrio Iº Flanco Dº Flanco Iº Fosa Iliaca Dª Fosa Iliaca Iª Para realizar la palpación se debe comenzar desde la fosa iliaca izquierda (8). el izquierdo está un poco más abajo en el escroto que el derecho. 6. continuando según las manillas del reloj ( 8. 5. 57 . 6. Observar: coloración. 9. estado higiénico. 7. Distribución del vello pubiano. Distribución del vello pubiano. lesiones y presencia de secreciones y masas. También se debe palpar la región inguinal. 4. 7. 5. dejando esta zona para ser palpada al final. excepto si existe dolor. Genitales femeninos: Observar desarrollo y coloración de los labios mayores y menores.Reconocer las 9 regiones topográficas del abdomen: 1. 4. El prepucio debe retraerse sin dificultad alrededor de la punta del pene. Debe examinarse la uretra para detectar su posición normal. presencia de secreciones. 2. Es normal que estén en posición asimétrica. EXAMEN GENITO – URINARIO: Genitales Masculinos: El examen de los genitales masculinos se basa principalmente en la inspección y la palpación del pene y el escroto en los varones. lesiones y prolapsos. 2). 8. 9. 3. Se examina el escroto y se palpan los testículos.

EXTREMIDADES: Las extremidades se observan en posición simétrica. plejias.1.: insuficiencia cardiaca.1. resto del cuerpo en arco de concavidad inferior. páncreas y retroversión uterina. temperatura. El tono muscular o tonicidad es la ligera resistencia que siente la persona que practica el examen al mover una extremidad relajada en todo su radio de acción o amplitud de movimiento. respirar mejor) 1. después el afectado y en las supuraciones pulmonares. 1º sobre el lado sano. Decúbito: decúbito lateral o supino. b) Forzado: • Sentado o semisentado: en caso de ortopnea (disnea en decúbito que obliga a sentarse). Ej. • Decúbito prono electivo: alivia dolor de úlcera péptica. forma. en crisis bronco obstructivas o grandes derrames pleurales. EXAMEN FÍSICO GENERAL POR ESTADOS DE NECESIDAD: 1. erupciones. cicatrices. color. • Decúbito lateral forzado: en pleuritis exudativas recientes. contusiones. pigmentación. • Decúbito supino obligado: con rodillas ligeramente flectadas para inmovilizar abdomen. Posición y postura: ¿Qué tipo de posición adopta? ¿Está cómodo y relajado? ¿Adopta estas posiciones por necesidades físicas? (disminuir el dolor. paresias. etc. hematomas. Inspeccionar tamaño.1. para poder compararlas. adinamia profunda. Decúbito prono en menor cantidad.: peritonitis aguda. Ej.: meningitis aguda • Opistótonos: apoyo sólo en el occipital y talones. Ej. Observar las articulaciones: rango de movimiento. dolor. • Posición en gatillo: decúbito lateral con piernas flectadas sobre el abdomen y cabe hiperextendida. ACTIVIDAD Y REPOSO 1. color. aumento de volumen. Decúbito con significación patológica o diagnóstica: a) Pasivo: coma. prótesis. ulceraciones. calor. se prefiere normalmente. sobre el lado enfermo para evitar vómitos. por contractura de músculos dorsales 58 .

alucinógenos.1. 1. Posición trendelenburg 1. . Coma: pérdida de conciencia total-persistente. Posición Arterial 1.Ciertas enfermedades que pueden ser diagnosticadas con la inspección facial: parkinson. 5. largo de los pasos y braceo. estabilidad. Posición de Sims 1. temblor. depresión y/o angustia.5. Deambulación: ¿Cómo camina? ¿Utiliza alguna ayuda? Observar regularidad. 1.1.Posibles intoxicaciones: alcohol. Estado crepuscular: conciencia disminuida en ciertos aspectos.4. . Expresión de la Fisonomía: La configuración y la expresión facial ayuda al conocimiento sobre el estado psíquico. Posición de Prono 1. síndrome de down.3.2. movimientos convulsivos) Rango de rotación de las articulaciones y simetría. Movimientos corporales: Voluntarios o involuntarios (Tic – espasmo muscular habitual. euforia o excitación. Normal: está alerta. Grados de conciencia: 1. lupus eritematoso.2.Estado anímico: tranquilidad o placidez. acromegalia.1. 4. apatía o indiferencia. 1.6 Posición Fowler 1.1. lúcido y cooperador.1.5.• Posición genupectoral o de plegaria mahometana: acercando rodillas a pecho (pericarditis exudativa).1. 1. 59 . Síncope: pérdida de conciencia total-momentánea.3. es estado subjetivo y el estado general del individuo.5. 3. Estado confucional: disminución global de conciencia. Consignar grado de conciencia: Evaluar cooperación del paciente. Entonces podemos obtener información de: .4. 2. Una forma práctica de determinar el nivel de conciencia es el AVDI: A: Alerta. Estado de Conciencia: 1.

punzante. Puede ser visual.6 Características del sueño: reparador. 1. extensión.3. . qué mes o año? Personal: ¿Quién soy yo? 1. cólico. Memoria: Amnesia: memoria deficitaria. Puede ser normal o errónea. 1. Conducta Apertura Ocular Respuesta Espontánea A la voz. Orientación: Espacial: ¿Dónde está ahora? Temporal: ¿Qué día es hoy.8 Músculos: simetría y contornos de la masa muscular. fuerza muscular.V: Responde a la Voz.4.2. Escala de Coma de Glasgow: Escala que permite graduar el deterioro de la conciencia. a la orden Al dolor Ninguna Obedece ordenes Localiza el dolor Retirada frente al dolor Flexión anormal Extensión Ninguna Orientada Confusa Inapropiada. no responde.Alucinación: percibe algo inexistente.5. 1. auditiva o táctil. D: Responde al Dolor. insomnio de conciliación o de mantención.5.5. . opresivo.Ilusión: percibe bien pero interpreta mal. I: Inconsciente. intensidad según EVA. 1. 60 . Puede ser para hechos recientes (amnesia de fijación o anterógrada) o para hechos lejanos (amnesia de conservación o retrógrada).). sólo palabras Sonidos incomprensibles Ninguna Puntaje 4 3 2 1 6 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1 Respuesta Motora Respuesta Verbal 1. volumen de los músculos. Percepción: Captar a través de los sentidos todo lo que nos rodea.7 Dolor: características (urente. localización. tono en reposo y durante movimientos pasivos. etc.

Desarrollo de plexos venosos subcapilares 5.1. es por ello que normalmente para determinar palidez. ictericia o cianosis se evalúa en las membranas mucosas. los pasatiempos. el origen geográfico. incluyendo las membranas mucosas. labios.Higiene .Turgor . presentar manifestaciones cutáneas. y las uñas. La mucosa más usada para buscar anemia es la palpebral. tórax. lechos ungueales y palma de las manos.1.temperatura .1. 2. Grosor de la piel Para esta evaluación las áreas de menor pigmentación son las más apropiadas. 61 . En tal caso ver mucosa bucal (evertiendo el labio inferior). tales como. manchada. Debe comenzarse desde el cuero cabelludo hasta los pies. tórax. la época del año.2. El signo clínico más común de la anemia (Hb bajo 7 g/dl). enfermedades colaterales. con cicatrices.Tersura (limpia. la ocupación. pubis).Coloración . membranas mucosas (cavidad bucal. Pigmentos (melanina) 2. Palidez: transitoria o persistente: La palidez transitoria en condiciones fisiológicas ocurre por frío o por emociones (estrés) y se debe a una perfusión reducida por vasoconstricción. Observar: . síncope. La palidez persistente es casi siempre patológica (anemia. PIEL Y MUCOSAS Se debe comenzar el examen con una breve y minuciosa revisión de toda la piel. Es importante proceder sistemáticamente.Integridad: lesiones. tales como: esclerótica. lunares. es la palidez en las mucosas. axilas. palma de la manos y planta de los pies. esclerótica). crisis del feocromocitoma). conjuntivas. el pelo y vello (cuero cabelludo. vellos. rostro. sin embargo en blefaroconjuntivitis (en adultos mayores) la congestión inflamatoria de la mucosa palpebral puede ocultar la anemia. mucosa bucal y lengua. en lo lechos ungueales. examinando la piel suave (espalda. cosméticos) . así como también. Coloración de la Piel: El color de la piel depende de: 1. que pueden o no. Es importante considerar que hay factores asociados que influyen en la salud de la piel.Humedad . abdomen y extremidades). Cuantía de oxihemoglobina 3. 2. Hemoglobina reducida en la red capilar 4.

Tumor: masa sólida.: verrugas. Ej: psoriasis.2. Mayor a 0. Se extiende más profundamente en la dermis que la pápula.. 7. 1. Cianosis. 2. vergüenza) o patológica (climaterio. roséolas tificas.5 cm.: eritema después de un trauma por golpe directo. mayor de 1 cm. La rubicundez puede deberse a dilatación de los pequeños vasos superficiales. 2. rubor. Ej. es menor a 0. aumento de la Hb no oxigenada.1. varicela.5 cm. fiebre. Vesícula: masa circunscrita. Lesiones de la Piel: Las lesiones de la piel se pueden clasificar en primarias y secundarias: 2..5 cm. no sobrepasa los 3 mm de diámetro (menor de 1 cm.: epitelioma 6. estasis capilar.1. Policitemia: incremento de eritrocitos. 2.) y que es de bordes circunscritos. alcanzando dimensiones mayores.1. Mácula: mancha localizada y plana.4.. furúnculo. impétigo. consumo de alcohol.: efélides o pecas.5 y 1 cm. 4.2. Ej: Acné. 3.5 cm. impétigo bufoso. como en casos de inflamación. carcinoide). o sea.2.3. Coloración azulada de la piel y mucosas. siempre que la bilirrubinemia haya sobrepasado los 2 mg/dl. Nódulo: elevación sólida entre 0. Lesiones Primarias: aparecen inicialmente como resultado directo un factor causal. Pápula: pequeño solevantamiento circunscrito. Ej. 2. solevantamiento congénito o adquirido que tiende a persistir o crecer lentamente. 8. Bula o ampolla: lesiones similares a la anterior. 62 . En el fondo blanco de la esclerótica es donde primero se hace evidente. Ej: Herpes simple o zoster. Pústula: vesícula o vejiga llena de pus. Ej: flictena de quemaduras. elevada y palpable que contiene líquido seroso. Ictericia: Es el color amarillo de piel y mucosas debido a bilirribinemia aumentada. Menos de 0. elevación sólida y palpable. mayor de 0. Ej. Por hiperemia: circulación sanguínea incrementada por arterias congestionadas. Placas: masa sólida que suele estar constituida por pápulas coalescentes planas. de diámetro.2. petequias. 5. pero más extensas. Eritema (Rubicundez): fisiológica (calor. de diámetro.1. debido a que en la sangre capilar la Hb reducida sobrepasa los 5g/100 dl. Ej.

tienen lechos rosados y puntas blancas y translúcidas a partir del punto donde la uña se desprende del lecho.Crecimiento de vello en el labio superior. . 2. pestañas y vello fino en el cuerpo.: urticaria.2. posteriormente. Las patillas se unen a la barba. Sin embargo.4. Ej. hay un desarrollo de vello grueso en distribuciones específicas de acuerdo al género. 2. Fisura: hendiduras o quebradura en la piel. Las Uñas: Las uñas normales son transparentes. Cicatriz: exceso de producción de colágeno después de una lesión. Los surcos horizontales indican que se ha presentado una interferencia en el crecimiento de la uña lo cual puede resultar de infecciones.3. la alopecia general o local también puede ser resultado de tratamiento de radiación o quimioterapia. ovárico o suprarrenal). Úlcera: área de destrucción de toda la epidermis. en la mayoría de los casos. Costra: exudado seco sobre la piel.Vello pubiano desde cresta pubiana hasta el ombligo (a lo largo de la línea alba). Las ranuras longitudinales de la superficie y las manchas o pecas blancas de la uña se consideran normales. Escamas: laminillas de piel córnea. el mentón. que no extiende hasta la dermis.Vello corporal cubre el tórax y las extremidades . 3. de extensión variable pero de bordes netos casi siempre pruriginoso. Lesiones Secundarias: son modificaciones de las lesiones primarias o cambios que a aparecen después de éstas (Ej: equimosis como resultado del eritema del trauma). Hombre: . que conlleve una producción excesiva de andrógenos (algún tumor hipofisiario. La calvicie o alopecia (caída del cabello) se presenta.9. Nota: el cuero cabelludo pierde de 20 a100 pelo por día. ambos sexos presentan cabello. Después de la pubertad. Apéndices dérmicos: Observar la distribución del vello. Erosión: pérdida de epidermis. cejas. 1. 2. 6.Cabellera tiende a despejarse en la región frontoparietal. 2. la lesión secundaria puede sufrir una serie de cambios característicos hasta su curación. enfermedades sistemáticas o traumatismo. Roncha: solevantamiento edematoso rosado o pálido. 63 . 5.2. Si aparece esta distribución en la mujer se puede considerar como patológica y plantea la posibilidad de un mal funcionamiento endocrino. 4. por razones genéticas. las mejillas. . picaduras de insectos. Otros factores que pueden provocar pérdida de pelo son afecciones micóticas y/o infecciosas que afecten el cuero cabelludo.

Constitución o hábito: Aspecto morfológico o complexión física del individuo. espigado. predominio de la cintura pelviana (mujer) o escapular (hombre). y puede parecer de bajo peso. boca y lengua. entre éstos se incluyen pelo. el tono y volumen de los músculos. distribución del tejido adiposo. piel.Resultados del examen clínico . Clasificación de la Constitución Física VIOLA Microesplácnicos Normoesplácnicos Macroesplácnicos KRETSCHER Leptosómicos Atléticos Pícnicos SHELDON Ectomorfos: delgado. encías. Endomorfos: pesado. extremidades inferiores. ALIMENTACIÓN Y DIGESTIÓN Valorar: . forma de los glúteos.Pruebas sanguíneas y urinarios . mucosas.Antropometría . en donde se debe observar y palpar el turgor de los tejidos. 64 . sino que también hay otros tejidos y estructuras que nos sirven de indicadores. 3. ya que no sólo la constitución física del individuo nos evidencia el la calidad de su nutrición. etc. Al valorar se debe tener en cuenta las características morfológicas ligadas al sexo: Desarrollo muscular. manos y pies.1. dientes. según el equilibrio o predominio de los diferentes segmentos corporales y de sus diámetros longitudinales y transversales. de pecho corpulento. suave y rollizo debido a la acumulación de grasas. activo. nos podemos dar cuenta que el estado nutricional se refleja en el aspecto general de la persona.Información de la dieta A través del examen clínico. abdomen.3. Mesomorfos: ancho de hombros. del cabello y el vello.

65 .9 25 – 29.Talla y peso . Cuando es constitucional y permanente. Delgadez: Disminución relativa del tejido adiposo.8 3.5 – 18.9 20 – 24. 3. 3.3. HTA.IMC . Grosor del pliegue cutáneo del tríceps y circunferencia del antebrazo y músculo braquial. Índice de masa corporal (o de Quetelet): IMC: Peso real /Talla2 18.2. enfermedad coronaria.6 – 0. gota. generalmente se asocia a factores hereditarios.9 30 – 39. En general se debe a un estilo de vida poco saludable. que supera los niveles esqueléticos y físicos normales. con una ingesta calórica mayor a las necesidades asociado a sedentarismo. También afectan factores hereditarios.1. rara vez. Alteraciones más comunes: 3.2.Panículo adiposo y masa muscular (cantidad relativa y distribución). malos hábitos alimentarios familiares y. Además del menoscabo estético y limitación física. También se puede asociar a ingesta insuficiente. Obesidad: Es el resultado de una acumulación excesiva de grasas en el organismo. trastornos endocrinos.1.3. como por ejemplo.2. Un aumento de 20% o más por encima del “peso corporal ideal”. es importante prevenir la obesidad porque aumenta considerablemente el riesgo de padecer diabetes. artrosis de rodilla y caderas. la diabetes. pie plano.2.3. Índice cintura cadera: ICC: perímetro cintura/ perímetro cadera Valor normal: 0. Disminución en la relación peso actual/peso ideal. etc.9 >40 : bajo peso : normal : sobrepeso : obesidad : obesidad mórbida En adultos mayores se utiliza otra escala 3. por pobreza o enfermedades acompañadas de anorexia o no. Antropometría: . es el punto en el que el sobrepeso se convierte en riesgo para la salud.3.2.

El aspecto facial característico presenta una nariz afilada. vómitos. disminuidos. aumentados.8 Características de la palpación abdominal: distensión. sienes y mejillas hundidas.3.6 Deposiciones: características. masa palpables. 3. de peso corporal. frecuencia. ojos. frecuencia de evacuación. cantidad.5 Apetito: conservado. aumentado o disminuido.7 Ruidos hidro-aéreos: presentes. Caquexia: Compromiso extremo del estado general por pérdida acentuada de grasa. y por ende. 3. 3. nauseas.3. 3. 3. 3.4 Características de la alimentación: Encuesta de alimentación: tipo de alimentos que consume. variedad.absorción. 66 . en las cuales a pesar del enflaquecimiento se conserva el apetito y una buena ingesta calórica. musculatura. dolor. ausentes. Tolerancia a la alimentación: buena.hipertiroidismo y síndrome de mala. reflujo.

. tono de las paredes del vaso (Ej. Diastólica. ritmo..A. 67 .. frecuencia. (PAD) Presión del pulso o presión diferencial: corresponde a la diferencia de estas dos presiones. En cada grado de fiebre el pulso sube entre 15 a 20 latidos. Durante la sístole... irregular. Presión Arterial Es la fuerza que la sangre circulante ejerce sobre las paredes arteriales circundantes.4.110 pulsaciones. llegando a un nivel máximo que corresponde a la P. P. Carótida 2.2. menos de 60 pulsaciones por min.1. Presión sistólica o máxima. Pulso: Latido de una arteria.... aumentando el nivel de presión en éstas. Taquicardia: latido cardiaco regular y rápido. 4. En hombres: 68 – 72 por min. Braquial 3. Bradicardia: pulso cardiaco lento..... Filiforme.84 por min. según el volumen eyectado del ventrículo izquierdo... 37º. Radial 4. El pulso se puede valorar en las siguientes arterias: 1.70 pulsaciones 39º. Máxima.. Características: amplitud.. la sangre es expulsada hacia la aorta y arterias. más de 100 pulsaciones por min. (PAS) Mínima: presión diastólica o mínima. Pedio 7. que se palpa en una prominencia ósea. CIRCULACIÓN 4.. En mujeres: 72 .. Sistólica. mayor o menor expansión de la pared arterial. Tibial Alteraciones del pulso: • • • Arritmias: cualquier variación en el ritmo normal (regular) del latido cardiaco. durante la diástole. la presión dentro de la aorta y arterias desciende hasta un nivel mínimo.A. Pulso normal: 60-90 pulsaciones/ min. Poplítea 6. lo que se denomina. débil) • Amplitud y forma: altura o magnitud de la onda... femoral 5.....

cianosis. 4. Por lo general la persona luce demacrada por el ejercicio y se muestra ansiosa debido a la sensación de falta de aire. Debe inspeccionarse el contorno externo de la nariz para ver si hay simetría y luego palpar para observar cualquier pérdida de estructura o soporte. puede presentarse coloración azulosa (cianosis).Factores que determinan la presión arterial: • Gasto cardíaco (presión sistólica) • Volemia • Elasticidad de las paredes arteriales • Viscosidad de la sangre Relación entre sistólica y diastólica: PAD= PAS/ 2 + 10 o 20 mmhg. que se adquiere en un esfuerzo por expandir la cavidad torácica y utilizar todo el espacio torácico disponible. irritabilidad. La descripción del sistema respiratorio comenzará por la nariz y los senos nasales. mientras más vaso-contraído se está (mayor tono vascular). coma) pueden reflejar la sensibilidad del cerebro a los cambios en los niveles de oxígeno. ya que los cambios en la atención y la personalidad (inquietud. 5. es más lento el llene capilar. palidez.3. 4. Llene capilar: • • Valor: 2. telangectasias. 68 . La expresión facial es también un indicador. especialmente en los labios. Varices en extremidades Circulación colateral Hemangiomas.3 segundos. 4. Es directamente proporcional al débito cardiaco e inversamente proporcional al tono vascular periférico. RESPIRACIÓN Los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva tienen una postura característica. El estado neurológico es un parámetro importante que debe controlarse. es decir.4 Coloración de la piel: rubicundez. somnolencia.5 Características de la circulación periférica: Ingurgitación Yugular: Dilatación de vena Yugular externa. Para examinar el interior de la nariz es necesario levantar con suavidad la parte bulbosa de la nariz con el pulgar.

Al valorar el tórax. diafragmática Mujer: torácica • • • • Frecuencia: adulto: 12 a 18 respiraciones x min. (ocurre generalmente en raquitismo agudo) . para identificar ciertas deformidades. Características de la Respiración: • Tipo: Hombre: abdominal. taquipnea. los abdominales. También se debe valorar la estructura ósea del tórax.Al examinar la orofaringe se debe precisar las características de las amígdalas. tales como esternocleidomastoideo. intercostales internos y externos. con aumento de diámetro anteroposterior. los pacientes con policitemia pueden aparecer más cianóticos que los con hematocrito normal. neumotórax. ulceración y/o material mucopurulento. Aumento. de la horquilla del esternón. Es importante observar si hay desviación de ésta. La traquea se palpa con los dedos pulgar e índice justo encima. retracción de partes blandas durante la inspiración. como espacios intercostales. área supraclavicular y subesternal.Tórax de paloma: esternón prominente y las costillas inclinadas hacia los lados. Disminución: bradipnea. ya que siempre se relaciona con un estado patológico. derrame pleural. se denomina hiperpnea (respiración acidótica. ya sea oxigenada o reducida. Un aumento en la amplitud. así como también la pared posterior de la orogarinfe.Tórax de embudo: depresión de la porción inferior del esternón. NOTA: Cianosis: cabe destacar que en pacientes anémicos es difícil de detectar este indicador. . 69 . tales como: . Ej: aneurisma aórtico. se debe observar la simetría de éste. Por otra parte. el uso de músculos accesorios. aunque ambos tengan la misma concentración de oxigeno arterial. Ritmo Respiratorio Amplitud: o profundidad de la respiración. observar si es superficial o profunda. simetría de la expansión torácica. observando su color y si hay presencia de edema. esto se debe a la incapacidad del paciente policitémico de oxigenar por completo la masa anormalmente grande de eritrocitos.Tórax en barril: hiperinflación o aumento de volumen pulmonar. kussmaul) Disnea: sensación de falta de oxigeno. ya que hay menos hemoglobina. el serrato mayor y el escaleno.

Retracción de partes blandas a nivel torácico. Indemnidad de la piel. Tos: características. blandos. palpable o visible 5.2. cantidad. firmes) Se deben examinar los grupos de ganglios: . PRODUCCIÓN DE ANTICUERPOS 7. 7. La descripción de cada uno de estos ganglios debe incluir: 1. hacia abajo. estertores. Inflamación circundante. sibilancias. La palpación se hace con los tres dedos centrales. Cicatriz de vacunas 70 . adelante. deslizando los dedos hacia arriba. cuando la PO2 arterial es 45mm de Hg o menos (normal: 80 a 100 mm de Hg). atrás y en círculo. con movimientos lentos y suaves. Textura (duros.Cervicofaciales: occipitales y postauriculares. Si son o no dolorosos al tacto 4. o en otra medida familiar) 3. submaxilares y submentonianos.Por lo general la cianosis es de poca ayuda para evaluar la función respiratoria ya que se presenta demasiado tarde. 6. Tamaño (expresando el diámetro en cm. Ruidos respiratorios: anormales como: crépitos. Ganglios linfáticos: Normalmente los ganglios linfáticos no son palpables pero con frecuencia se notan debido a una inflamación previa. 7.Femorales Se examinan ambos lados para poder comparar. a lo largo del músculo esternocleidomastoideo.Inguinales .Axilares .3.Supraclaviculares . Movilidad o adherencia a estructuras subyacentes 6.1.Epitrocleares . Localización exacta 2. . Secreciones en las vías respiratorias: características.

el paciente puede tener una deficiencia de líquido corporal. diuresis. si queda floja y arrugada o carece de tono. distribución de vello pubiano.7. hay que tener en cuenta que con la edad se pierde la elasticidad del tejido subcutáneo. Característica de la vestimenta Coloración de la piel 71 .boca: 3 – 4 min. el paciente puede estar deshidratado.axila e ingle: 5 – 10 min • Bajo 37. La piel normal regresará de inmediato a su posición original.recto: 2 – 3 min. El turgor de la piel puede evaluarse levantando y soltando una porción de piel especialmente de la región dorsal de las manos. si están secas y el dedo no se desliza fácilmente. de hijos nacidos vivos y fallecidos. Un método confiable para evaluar la hidratación de la cavidad bucal es palpar las mucosas de las encías y de las mejillas donde las membranas se unen. Sin embargo. TERMORREGULACIÓN Temperatura: Temperatura normal: • Bajo 37º c. coloración. Diaforesis Edema Orina: características. 8. número de embarazos. El estado de hidratación de la piel y de las membranas mucosas ayuda a detectar irregularidades de líquido en el cuerpo. presencia o ausencia de secreciones.3º c. 9. Ritmo cardiaco: puede verse influenciado en casos extremos cuando se altera la concentración plasmática de potasio y exceso o disminución del volumen sanguineo. • Bajo 37. higiene. REPRODUCCIÓN • • • • Genitales: constitución.6ºc. los antebrazos o en la región supraclavicular. o si tiene ambas características. REGULACIÓN HIDROELECTROLÍTICA Características de la piel. turgor (hidratación de la piel a través del signo del pliegue). Examen mamario Examen testicular FUR.

puc. Manual de Procedimientos de Enfermería. www. Norma Nº 4 Norma Nº 6 Norma Nº 7 Norma Nº 8 Norma Nº 9 Norma de lavado de manos Precauciones Estándar Ex "Precauciones Universales con sangre y fluidos corporales" Normas de Prevención de infecciones al torrente sanguíneo asociado al uso de catéteres endovenosos.BIBLIOGRAFIA Perry/ Potter.escuela. Instituto de Enfermería. “Técnicas y procedimientos básicos de Enfermería”. 2010 • • • Elizabeth Flores Vinka Yusef Patricia Triviño Vargas 72 .cl. Universidad Austral de Chile. link: IHH. Editorial Interamericana 1991 Servicio de Salud Valdivia.med.cl/paginas/Cursos/tercero/IntegradoTercero/ApSemiologia/22_Exa menFisico.ssvaldivia.html Leer en forma obligatoria Normas de Infecciones intrahospitalarias (IIH): www. Técnica aséptica Vigilancia a exposiciones laborales por accidentes con material cortopunzante contaminado con fluidos corporales Norma de uso de guantes Norma Nº 18 REVISIÓN DE LA GUÍA. 2006 Apuntes.

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