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Medicina Legal Muerte

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06/16/2011

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Muerte Cerebral, Muerte Encefálica o Muerte bajo criterios neurológicos Dr.

Gustavo Saposnik La muerte se puede producir de dos maneras: Por el cese irreversible de la función cardiorespiratoria (corazón y pulmón) que irriga y oxigena a todo el organismo, incluido al cerebro. Por el cese irreversible de la función cerebral (cerebro) que regula y controla al resto del organismo. La muerte cerebral se produce cuando una persona tiene una lesión cerebral catastrófica que ocasiona el cese total e irreversible de la actividad de todo el cerebro. Éste, al no recibir sangre ni oxígeno, se muere. En estos casos, el resto de los órganos vitales que son regulados en su función por el cerebro- pueden funcionar durante un tiempo si la persona fallecida está conectada a un respirador, y si al corazón se le infunden soluciones y drogas especiales llamadas inotrópicas que favorecen el latido. Sin embargo la función del corazón y del pulmón cesan si se desconecta el respirador o si se suspenden estas drogas. La muerte cerebral está aceptada como una manera de morir desde el punto de vista médico, ético y legal. Los criterios para determinar la muerte cerebral son muy estrictos médica y legalmente. Hay personas que pueden permanecer en coma durante muchos años, lo que llamamos coma vegetativo irreversible, nunca recuperarán el conocimiento, pero son capaces de respirar. La persona en muerte cerebral no respira cuando se le retira el respirador, porque está muerta. Es decir, una cosa es que un paciente esté en coma. En este caso el paciente está vivo padeciendo una severa enfermedad neurológica que lo llevó al estado de coma y éste puede ser irreversible y el paciente puede permanecer en este estado por un tiempo indefinido hasta su fallecimiento (Recuérdese el ejemplo de Karen Quinlan) o puede experimentar alguna mejoría y recuperar en algo su conciencia. Pero debe quedar claro que se trata de un paciente. Está vivo y padece una severa enfermedad neurológica que lo llevó al coma. Otra cosa es que el paciente haya fallecido. La muerte tiene signos clínicos precisos. Confundir al coma con la muerte pertenece más a la leyenda o a la literatura que a la realidad científica. 1. Consideraciones anatómicas:

¿Puede latir el corazón y una persona estar muerta? La respuesta es SI. Este efecto sobre el cerebro provoca la pérdida de conciencia del paciente que ha sufrido un paro cardíaco. las funciones que permiten que una persona pueda abrir los ojos. la muerte puede comenzar a partir del paro cardíaco: la detención del corazón trae aparejada la cesación en el flujo sanguíneo y la oxigenación de los demás tejidos. Si el latido no se restaura. audición. percibir sensaciones. sensitiva. un estímulo (verbal o sensitivo) desencadena esta reacción para producir el despertar. Esto significa que cuando una persona está durmiendo. 2. y sobreviene la putrefacción. Es sabido que al exhumar un cadáver que había sido enterrado. Y no por esto decimos que el cadáver estaba vivo .La Conciencia (capacidad de una persona de interactuar con el medio que la rodea) tiene 2 componentes: La Reactividad se manifiesta con la reacción del despertar. Las áreas que intervienen en este proceso están ubicadas en el Tronco cerebral. etc) y de la asociación entre ellas. Este último ha prevalecido en el lenguaje médico por ser más consistente. Alli hay diversas áreas responsables de la función motora. ¿Qué es Muerte Cerebral o Muerte Encefálica? El término de muerte cerebral o muerte encefálica (M. . en este proceso. la ME es un proceso que se inicia con la abolición (desaparición) de toda función cerebral. Esto significa que se han perdido todos los mecanismos reguladores que el encéfalo ejerce sobre el resto de los órganos y sistemas del organismo y los 2 componentes de la conciencia. La corteza cerebral es la encargada de esta función. De la misma forma. El Contenido es el conocimiento o información que disponemos de nosotros mismos y del medio que nos rodea. Ocurre que la muerte no constituye un hecho único e instantáneo sino un proceso que supone una sucesión de acontecimientos.E. 3. ME implica una lesión del encéfalo de tal magnitud y gravedad que determina la ausencia de todas las funciones del cerebro y tronco cerebral en forma irreversible. comunicarse con sus familiares. hay células que tardan más tiempo en perder su función.). En otras palabras. En otras palabras. son similares. Sin embargo. En ese proceso los tejidos y órganos se van deteriorando gradualmente a diferentes velocidades y perdiendo sus funciones. las células y tejidos mueren. se verifican el crecimiento de pelos y las uñas. o responder ante estímulos se han perdido en forma irreversible. sensorial (visión.

También el diagnóstico se basó en la respiración: se objetivaba con un espejo frente a la nariz y la boca del sujeto. oxígeno. no había aliento y por lo tanto el sujeto había fallecido. posteriores al diagnóstico de ME. entonces. como el corazón. la muerte se diagnosticaba por la putrefacción: cuando el cadáver comenzaba a hedir. el individuo no es capaz de respirar espontáneamente. El cerebro es quien provee información. Cuando se inicia el proceso de la ME. si no se empañaba. la ausencia de latido cardíaco. Recordemos que en la situación de ME. Si estas medidas (respirador. que la muerte es un proceso: un órgano vital es el primero lesionado en forma total e irreversible (corazón o cerebro). Resulta interesante observar la evolución del diagnóstico de muerte a lo largo de la historia: cuando no había otros elementos. Él desarrolló el estetoscopio y fue un instrumento con el cuál se pudo objetivar el latido cardíaco y los ruidos respiratorios por la auscultación del tórax. De esta manera. sin la ayuda artificial de un respirador. la temperatura corporal. la muerte era una certeza y se lo podía enterrar. Por lo tanto a partir de Laënnec. esta situación no es indefinida. en las siguientes 48 hs. la presión arterial. junto a la ausencia de pulso y de la respiración. Cómo se hace el diagnóstico de ME? . no se puede definir un tiempo exacto. en verificar los signos clínicos que demuestran la ausencia de toda función vital y su irreversibilidad. Estas funciones en conjunto son denominadas funciones neurovegetativas y son involuntarias. frecuencia cardíaca y otras funciones neurovegetativas). SI bien. Esto es válido cualquiera sea el órgano por dónde empezó el proceso de la muerte: el corazón o el cerebro. Inmediatamente. se pierde la capacidad espontánea de respirar.Debe quedar claro. Posteriormente se relacionó al pulso con la vida: la ausencia de pulso verificaba la muerte. el cerebro es el principal afectado. sumada a la pérdida de la conciencia. Pero. 4. El diagnóstico de muerte consiste. y con ello su adecuado funcionamiento. coordina o dirige otras funciones como el latido cardíaco. lo mas probable es que estas funciones se vayan reduciendo o perdiendo. no se puede producir la oxigenación de órganos y tejidos vitales. Inicialmente con el aporte de oxígeno a través de un respirador. y suero y medicaciones específicas. etc. respiración. entonces. fue la forma de diagnosticar la muerte. aproximadamente. presión arterial. A partir de esta lesión se desarrollará indefectiblemente una secuencia que irá deteniendo el resto de las funciones vitales del organismo. se pueden mantener artificialmente algunas funciones (la respiración. el proceso de detenimiento del corazón sería inminente. René Théophile Laënnec (1781 1826) fue uno de los médicos clínicos más grandes de todos los tiempos. drogas para mantener la presión y el latido cardíaco) fueran suspendidas en cualquier momento.

no se inicia el diagnóstico de muerte. reflejos oculares. A modo de ejemplo. La ausencia de respiración se determina a través de un test denominado: Test de Apnea (falta de respiración). Primer Paso: Prerequisitos (condición del paciente y causa de muerte) Antes de verificar los requisitos necesarios para diagnosticar la muerte. Así. II. A partir de la exploración neurológica realizada por un experto se verifican ciertas condiciones que puedan dificultar el diagnostico. Esto se identifica a través de un completo exámen neurológico que consistirá en evaluar la ausencia de actividad de la corteza cerebral y de los reflejos del tronco cerebral. Se verifica: Ausencia de toda respuesta Falta de respiración (Apnea) I. se debe verificar los denominados prerrequisitos es decir si éstos no se cumplen. el diagnóstico de ME se basa en el examen neurológico. El diagnóstico del cese de las funciones encefálicas es fundamentalmente clínico.Definimos la Muerte Encefálica como el momento a partir del cual se puede demostrar el cese irreversible de las funciones de todo el encéfalo. Esta deberá estar debidamente documentada en la historia clínica de acuerdo a lo establecido en la ley 24. dependerá de la causa que llevó al paciente a la pérdida de sus funciones cerebrales. para evaluar el reflejo oculo-vestibular (establece una conexión entre los núcleos que permiten el movimiento de los ojos y su relación con núcleos que sensan el equilibrio y la audición).193. donde se verifica si aun persiste respiración espontanea. pupilares) que deben estar ausentes para concluir con el diagnóstico clínico de ME. También se evalúan otros reflejos (reflejo corneano. Se debe descartar la existencia de intoxicación con medicamentos o pérdidas de conciencia por causa metabólica. manos y en el centro del pecho (esternón). se irriga cada oído con agua fría o caliente para identificar si las conexiones entre estos núcleos esta alterada. Alguno de ellos requieren de una técnica especial para su verificación. Inicialmente se verifica que se cumplan los siguientes prerrequisitos: la presión arterial debe ser adecuada y la temperatura corporal también. Esto se logra luego de una adecuada oxigenación pulmonar. La ausencia de respiración espontanea . En cuanto a la irreversibilidad del proceso. Segundo Paso: Examen Neurológico Como vimos antes. deglutorio. Mediante básicamente clínico. tusígeno. se verifica la falta de respuesta ante estímulos en los pies.

que el EEG NO tiene valor si se realiza en forma aislada para determinar el diagnóstico de ME. no puede ser completa por déficit anatómicos o sensoriales previos Cuando falta algún prerrequisito (especialmente la administración de drogas depresoras del SNC). ¿Cuales son sus indicaciones?: Cuando no conocemos la etiología Cuando la exploración de M. Los primeros evalúan cómo algunos nervios o vías nerviosas conducen estímulos hasta el cerebro. Es similar a un electrocardiograma. Siempre es indispensable la adecuada evaluación clínica. Tercer Paso: Electroencefalograma plano (trazado sin actividad cerebral) El electroencefalograma (EEG) es una prueba diagnóstica a la que solo se llega una vez cumplimentada las etapas previas. Los mas conocidos son los potenciales evocados somato-sensitivos (PESS) y los potenciales evocados auditivos de tronco (PEAT). sino que solo en alguna de las situaciones especiales previamente mencionadas. oculovestibulares. lo que es incompatible con la vida. etc).es un indicador que las áreas mas sensible. dado que el daño irreversible es incompatible con la vida. Cada uno tiene sus ventajas e indicaciones precisas. etc) o del test de Apnea. han sido dañadas. Los métodos mas conocidos son: angiografía cerebral. En estas condiciones se pueden utilizar otros métodos diagnósticos electrofisiológicos o de flujo. el que es un indicador del comportamiento del corazón. 5. La ausencia del mismo es indicativo que no llega oxígeno y nutrientes al cerebro.E. ¿Qué ocurre si no se puede hacer alguna de las pruebas clínicas? Hay situaciones especiales en que por las condiciones del pacientes (traumatismo de craneo. doppler transcraneal. Estas áreas son vitales. Junto con la confirmación de las pruebas clínicas. . La ausencia de actividad bioeléctrica cortical ( EEG plano) es indicativo de ausencia de función cerebral. Su utilidad radica en que permite demostrar si existe actividad eléctrica cerebral. centellograma cerebral. no se puede completar alguna de las pruebas clínicas (reflejos oculocefálicos. ubicadas en el tronco cerebral. Es importante destacar. evaluación del reflejo pupilar. oxigenación inadecuada. Otros métodos evalúan la presencia de flujo sanguineo cerebral. etc. certifica el diagnóstico de ME. Ninguno se utiliza en forma de rutina. presión arterial baja.

. 7. ¿Qué ocurre cuando se confirma el diagnóstico de ME? Una vez establecido el diagnóstico de ME. sin posibilidad de recuperación (b). esto significa que se debe demostrar la falta (a). b) Ausencia de respiración espontánea c) Ausencia de reflejos cefálicos y constatación de pupilas fijas no reactivas d) Inactividad encefálica corroborada por medios técnicos y/o instrumentales adecuados a las diversas situaciones clínicas. con la misma metodología empleada. legal y jurídicamente. y pérdida de los 2 componentes de la conciencia (reacción del despertar y contenido)(d). con pérdida absoluta de conciencia (a) (b) (c) (d) De acuerdo a lo que explicamos anteriormente. Qué aspectos legales regulan el diagnóstico de MUERTE Encefálica? Ley 24. de actividad cerebral (c).6. que deberán persistir ininterrumpidamente seis (6) horas después de su constatación conjunta: a) Ausencia irreversible de respuesta cerebral. de ser persona. se debe confirmar que la situación del paciente se mantine sin cambios (sin ninguna respuesta) seis horas posteriores a la primer evaluación neurológica. cuya nómina será periódicamente actualizada por el Ministerio de Salud y Acción Social con el asesoramiento del Instituto Central Único Coordinador de Ablación e Implante (INCUCAI). se firma el Acta de Muerte y el paciente deja médica.193 .Artículo 23°: El fallecimiento de una persona se considerará tal cuando se verifiquen de modo acumulativo los siguientes signos. se considera al paciente fallecido. De esta manera. Esto debe ser nuevamente confirmado a las 6 hs.

aun con lesiones graves. Esta definición que implica violencia. Directa o indirectamente los traumatismos constituyen uno de los problemas de salud más caros que se conocen. En EE. con compromiso de más de un sistema o aparato orgánico y a consecuencia de ello tiene riesgo de vida. UU.242 y se distribuye en: y y Causa traumática Tumores Cardiovasculares Digestivas Respiratorias Infecciosas 7. ocurren anualmente cincuenta millones de accidentes. las más frecuentes son (Champion. es de un total de 30. el trauma es superado únicamente por el cáncer y las enfermedades cardiovasculares. En la actualidad los traumatismos son la principal causa de muerte dentro de las primeras cuatro décadas de la vida.POLITRAUMATIZADO Corresponde al paciente que ha sufrido un traumatismo violento. Los traumatismos constituyen una enfermedad devastadora y destructiva que afecta especialmente a jóvenes. La mortalidad calculada al año 2000. no lleva implícito un riesgo de vida. por otro. Como causa global de muerte en todas las edades. ya que por una parte involucran gastos en la atención médica y.057 1. los miembros potencialmente más productivos de la sociedad.770 6.149 680 y y y y Dentro de las causas traumáticas. de los cuales un 20% deja secuelas invalidantes.534 4. diferencia al politraumatizado del policontundido y del polifracturado que. 1990): . en Chile. en los días de trabajo perdidos anualmente (pacientetrabajador-joven). entre los 15 y los 64 años.550 5. graves lesiones y especialmente riesgo de vida.

sangre. hematomas del piso en la boca en traumatismos maxilofaciales. etc.y y y y y y Accidentes de tránsito Caída de altura Herida de bala Herida por arma blanca Aplastamiento Otros 49% 16% 10% 9% 5% 11% La mortalidad en los pacientes politraumatizados sigue una distribución trimodal característica. el peligro de muerte inminente está dado por: Lesiones del sistema respiratorio 1. tráquea o bronquios. sea interna o externa. 2. Contusión pulmonar (pulmón de shock). con tórax volante. Fracturas múltiples de las costillas. Ruptura tráqueo-brónquica. 3. En orden de importancia. etc. 5. Primera etapa La muerte sobreviene en los primeros segundos o minutos del accidente. . Hemotórax a tensión. laringe. vómitos que se aspiran. 4. ruptura de aorta y de grandes vasos. médula espinal alta. lesiones cardíacas. desviación del mediastino. Hipovolemia por hemorragia fulminante. tronco cerebral. y generalmente es debida a laceraciones cerebrales. Muy pocos de estos pacientes pueden ser salvados. como placas o prótesis dentarias. Interrupción de la vía aérea permeable por cuerpos extraños en boca. proyección de la lengua hacia atrás. Lesiones del sistema cardio-vascular 1.

Conceptualmente. etc. Contusión cerebral grave. Se ha llamado "la hora de oro" del paciente politraumatizado. avión equipado). ya que es el período donde se pueden evitar las muertes "prevenibles" con una atención rápida y eficiente. y casi siempre es secundaria a sepsis o falla orgánica múltiple. Los puntos primero y segundo no son posibles de modificar por acción directa del médico tratante. Hemorragia cerebral masiva. Factores del huésped (patología asociada). al comparar las estadísticas de mortalidad sin y con centro de operaciones más una unidad de rescate . En ésta etapa la muerte sobreviene por un hematoma subdural o epidural. fractura de pelvis o lesiones múltiples asociadas con hemorragia masiva. por insuficiencia cardíaca. Calidad de la atención. West. En relación al punto tercero. cuatro factores influyen en la morbimortalidad de los pacientes politraumatizados: y y y y Gravedad de la lesión. Shock en cualquiera de sus formas etio-patogénicas: hipovolémico. Lesiones del sistema nervioso central 1. se logra una disminución significativa de muertes " prevenibles". con vehículos de rescate terrestre (ambulancia equipada) o aéreo (helicóptero. se ha demostrado que el contar con personal paramédico especializado y bien entrenado. en 1983.2. Tercera etapa La muerte ocurre varios días o semanas posterior al traumatismo. neurogénico. 2. Hemopericardio con taponamiento cardíaco. 3. ruptura de bazo. especialmente el primer punto. laceración hepática. Segunda etapa La muerte ocurre durante los primeros minutos o después de algunas horas de producido el traumatismo. 4. Tiempo transcurrido entre el accidente y la atención. hemoneumotórax. y con un centro de operaciones que mantenga un contacto entre el centro de trauma y el equipo de rescate. de tal forma que éste sea quien inicie las maniobras de resucitación. Hemorragia masiva por ruptura de la aorta o de los grandes vasos.

decisión e inteligencia con que se adopten las medidas de tratamiento . La acción debe ser considerada en tres momentos diferentes. Los objetivos que deben cumplir en uno y otro. para conservar la vida del paciente. pero deben ser considerados igualmente trascendentes para conservar la vida del paciente. Determinar si los recursos del hospital son suficientes para resolver en forma adecuada los problemas del paciente. líder del equipo de atención va enfocada a: y y y y Evaluar el estado del paciente con precisión y rapidez. Resucitar y estabilizar al paciente. liderado por un cirujano de trauma. Realizar los arreglos necesarios para facilitar el traslado interhospitalario (si corresponde) del enfermo. La atención del cirujano de trauma. Sobre el punto cuatro debemos poner nuestro máximo esfuerzo. Esto significa contar con un equipo médico y paramédico especializado.especializado. resolviendo los problemas en orden prioritario. pero deben ser La acción debe ser considerada en tres momentos diferentes. y ello dependerá de la rapidez. Laboratorio Clínico) y con un equipamiento terapéutico completo (incluido Servicio de Cuidados Intensivos y Pabellón Quirúrgico) disponible las 24 horas del día. y ello dependerá de la rapidez. así como los procedimientos a seguir son diferentes. decisión e inteligencia con que se adopten las medidas de tratamiento. demuestra una disminución significativa de la mortalidad observada en la segunda etapa. así como los procedimientos a seguir son diferentes. y con un equipo tecnológico de diagnóstico (Servicio de Rayos. Los objetivos que deben cumplir en uno y otro.

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