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TRAUMATISMO GENITOURINARIO

TRAUMATISMO GENITOURINARIO

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TRAUMATISMO GENITOURINARIO

Dr. Francisco ayes 2011

INTRODUCCION
 El tracto genitourinario con excepción de los genitales

externos en el hombre se encuentra bien protegido del traumatismo externo ya que como consecuencia de su situación anatómica está rodeado de otras vísceras y estructuras musculo esqueléticas. frecuencia en el paciente politraumatizado, describiéndose hasta en 10% a 15% de todos los casos de trauma abdominal.

 Por esta razón las lesiones se presentan con mayor

INTRODUCCION
 Evaluación diagnóstica y manejo inicial:

Es importante diferenciar si se trata de un traumatismo aislado de la vía genitourinaria (raro) o asociado a un politraumatismo.

La evaluación y manejo inicial en el paciente

politraumatizado se realiza según el ATLS.

INTRODUCCION

 Posterior al ABCDE, es necesario obtener información detallada del

mecanismo de trauma que permitan establecer su magnitud y potenciales órganos o sistemas comprometidos.


 El examen físico puede orientar acerca del área traumatizada.


 El compromiso genitourinario hay que considerarlo en particular en:

- traumatismo en áreas topográficas relacionadas al tracto urinario o genital y especialmente cuando se producen fracturas costales bajas o de la pelvis. - la presencia de sangre en el meato urinario o uretrorragia. - hematuria

INTRODUCCION
 Algunos conceptos que es conveniente tener en cuenta en esta evaluación

son:


- la magnitud del traumatismo no siempre se relaciona a la magnitud de la lesión. Por ejemplo, traumatismos mínimos pueden causar lesiones graves en riñones con condiciones patológicas preexistentes (hidronefrosis, tumores). - la magnitud de la hematuria no se relaciona directamente con la gravedad de la lesión. Traumas mayores pueden verse con hematurias leves o microscópicas.

- la ausencia de hematuria no excluye la posibilidad de un traumatismo de la vía urinaria.  Hasta un 30% de los casos con lesiones vasculares mayores del riñón no se asocian a hematuria.

CLASIFICACION
 Un concepto muy importante en trauma es la clasificación del traumatismo.

consiste en evaluar clínica y radiológicamente la magnitud del daño y las lesiones asociadas para decidir el tratamiento más adecuado. En este sentido resulta práctico clasificar a estos pacientes en dos grupos de acuerdo al tipo de traumatismo:


1. Traumatismo penetrante, habitualmente causado por armas de fuego u objetos corto-punzantes. Los pacientes con traumatismo penetrante, generalmente, requieren estudio radiológico urgente y/o tienen indicación quirúrgica para completar la clasificación o efectuar un tratamiento. 2. Traumatismo cerrado: corresponden generalmente a golpes directos o traumatismos por desaceleración. Son comunes en accidentes del tránsito o caídas de altura. Con frecuencia se acompañan de hematomas o equimosis en áreas topográficas relacionadas al tracto urinario.

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ESTUDIOS RADIOLOGICOS Y DE IMAGEN

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UROGRAMA EXCRETOR: Examen clásico en la evaluación de la vía urinaria alta. Generalmente se utiliza en pacientes estables. Aquellos que requieren una evaluación de emergencia o se encuentran inestables se recomienda la pielografía de infusión, que consiste en la inyección de un bolo de medio de contraste y la obtención de radiografías seriadas durante la administración de fluidos en el período inicial de resucitación. URETEROPIELOGRAFÍA RETRÓGADA (UPR): Este examen consiste en la inyección de medio de contraste en el uréter en forma retrógrada a través del meato ureteral. Requiere un paciente estable y se utiliza como complemento en el estudio de las lesiones de la vía urinaria alta. ARTERIOGRAFÍA: Indicada cuando se quiere evaluar el daño vascular renal. También permite la embolización selectiva de los vasos comprometidos en fístulas arteriovenosas traumáticas o en hemorragias persistentes.


URETROGRAFÍA: La presencia de sangre en el meato urinario externo o uretrorragia son sugerentes de trauma uretral. En estos casos no se intenta pasar una sonda vesical. Es recomendable efectuar primero un estudio radiológico de la uretra. La uretrografía consiste en infundir medio de contraste hidrosoluble directamente o mediante una sonda en el meato. Este examen permite evaluar en forma rápida la gravedad de la lesión uretral y la presencia de extravasaciones de la vía urinaria baja. En algunos casos, también puede guiar el paso de una sonda vesical a través de la uretra.




CISTOGRAFÍA: En casos de sospecha de ruptura vesical. Después de instalar una sonda en la vejiga, ésta se rellena con medio de contraste y se toman radiografías durante la distensión y después del vaciamiento vesical. Se busca la presencia de extravasación. También puede realizarse durante y como complemento de una TC pelviano.



ECOGRAFÍA:

ESTUDIOS RADIOLOGICOS Y DE IMAGEN

TRAUMATISMO RENAL


 Clasificación:

Es el traumatismo más común de la vía urinaria.


 Etiología:


casos.

- traumatismo cerrado: 80 a 85% de los

Causado por accidentes automovilísticos, caídas o golpes. Se incluyen en este grupo los traumatismos por desaceleración brusca, producidos en choques o caídas a alta velocidad, los cuales se asocian a dos tipos únicos de lesiones: a) daño del pedículo o grandes vasos renales por tracción de la íntima b) avulsión de la unión uréter piélica que se produce por un efecto de hiperextensión de la columna lumbar. Es más común en niños. - Traumatismo abierto: Generalmente está asociado a compromiso de otras vísceras abdominales.

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TRAUMATISMO RENAL
 Tratamiento:

Determinado por la condición general del paciente, las lesiones asociadas y la clasificación de la lesión. En la mayor parte de los centros de trauma que atienden pacientes con traumatismos múltiples el estudio radiológico de elección para clasificar es la TC. La arteriografía se reserva para los casos en que la TC sugiere compromiso vascular o para el estudio de lesiones preexistentes en el riñón.


 Traumatismo Cerrado:
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80 – 85% son GI. La hemorragia cede en forma espontánea . Considerar tratamiento quirúrgico en: Lesiones GIII o más. También en complicaciones tardías como: urinomas o hematomas infectados perirrenales, deformidades pieloureterales, hipertensión secundaria.

 Traumatismo Abierto:

A diferencia del anterior tiene indicación quirúrgica, especialmente por la presencia de lesiones viscerales asociadas. La operación se considera parte de la clasificación en este tipo de traumatismos.

ALGORITMO DE MANEJO

INDICACION DE MANEJO QUIRURGICO

TRAUMATISMO URETERAL
  Representan < 4% de todos los traumas penetrantes y < 1% de los traumas contusos.
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Se observa traumatismo ureteral sólo en el 4% de los traumatismos renales.

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El diagnóstico requiere un alto índice de sospecha, orientado por el tipo de traumatismo y los estudios radiológicos. El pronóstico de este tipo de lesiones es muy bueno si el diagnóstico y la reparación se efectúan precozmente. Con frecuencia se reconocen en forma tardía.

 Etiología:

a) cerrado: traumatismo por desaceleración brusca que compromete la unión pielo ureteral b) abierto: más común que el anterior, producido por heridas de armas de fuego o corto punzantes traumatismo quirúrgico: es la causa más común de trauma ureteral, como complicación en cirugía ginecológica, oncológica, vascular retroperitoneal o pelviana y manipulación endoscópica del uréter.

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 Evaluación diagnóstica:

Urograma excretor, TC, uréter pielografía retrógrada y ocasionalmente escintigrafía renal.

Tratamiento

 Quirúrgico.

La técnica depende de las lesiones asociadas, la gravedad del daño ureteral, el nivel comprometido y la precocidad del diagnóstico. En las lesiones diagnosticadas precozmente es posible una reparación inmediata. Por el contrario, en las lesiones reconocidas tardíamente lo más común es tratar el cuadro séptico local (drenaje) y proceder a un tratamiento definitivo en un segundo tiempo.

De acuerdo al nivel de la lesión las alternativas de reparación pueden ser diferentes: a) uréter inferior es posible en la mayoría de los casos proceder a un reimplante ureteral directo o movilizando y fijando la vejiga al psoas .


a)

b) uréter medio se puede reparar efectuando anastomosis urétero-ureteral directa con resección del segmento dañado o mediante transposición al uréter sano. c) uréter alto las soluciones incluyen la pielo-ureteroanastómosis o la anastomosis urétero-ureteral.


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Traumatismo vesical
 Generalmente causado por traumatismo cerrado y con frecuencia

asociado a lesiones pélvicas. endoscópica urológica.

 También puede ser iatrogénico en cirugía ginecobstétrica, pelviana o

 Contusión vesical: traumatismo sin pérdida de continuidad parietal:

hematomas vesicales y peri vesicales.


 Roturas vesicales: frecuente en fracturas de huesos pelvianos.


 Hasta un 25% de las fracturas de pelvis se asocian a traumatismo

vesical o uretral.

CLASIFICACION DE LAS LESIONES VESICALES

a) rotura extra peritoneal (75%):

causada por fracturas pélvicas en accidentes automovilísticos o pedestres. Fragmentos óseos en el sitio de fractura pueden perforar la vejiga en la cara anterior baja (extra peritoneal)

b) rotura intraperitoneal (25%):

Mecanismo común: golpe directo en abdomen bajo con vejiga distendida.

TRATAMIENTO
 manejo del shock y la hemorragia frecuentemente

asociada a la fractura de pelvis.

reparación quirúrgica precoz de la rotura vesical. en caso de contusión vesical o rotura extra peritoneal

mínima se puede considerar el uso de sonda vesical por tiempo prolongado.


TRAUMATISMO URETRAL

Poco frecuente, generalmente por traumatismo cerrado y en hombres. Excepcionalmente en mujeres.


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 Etiología:

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traumatismo de uretra posterior, en 95% de los casos asociada a fractura pélvica. Proximal al diafragma urogenital. Hematoma inicialmente puede no ser evidente. Próstata desplazada al examen rectal.


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traumatismo de uretra anterior, causada por traumatismo del periné (caída a horcajadas) o instrumentación uretral (cistoscopia, cateterismo vesical). Distal al diafragma urogenital. Hematoma perineal y de genitales externos. Próstata no desplazada al examen rectal.

TRAUMATISMO URETRAL

 Evaluación diagnóstica:

Uretrografía: indicada ante la presencia de uretrorragia, sangre en el meato uretral, o dificultad en instalar sonda vesical en paciente con trauma perineal o pelviano. Tratamiento: manejo inicial del shock y la hemorragia. no insistir en instalar sonda vesical. derivación urinaria por cistotomía supra púbica. el especialista decidirá si es conveniente la reparación uretral inmediata o diferida. Complicaciones: estrechez uretral secundaria, impotencia e incontinencia.


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