SOLICITUD DE PAPANICOLAOU

LAB. DE CITOLOGIA-ANATOMIA PATOLOGICA

IV REGION COQUIMBO

CODIGO COMUNA

107b

CODIGO ESTABLECIMIENTO :

R.U.T.: ...

ESTABLECIMIENTO

...
APELLIDO PATERNO
APELLIDO MATERNO
NOMBRES
...... // .
F. NAC.
....
N FICHA

.. .........
EDAD
DIRECCION

..
FONO
PREVISION

NOMBRE PROFESIONAL

CODIGO

TIPO DE MUESTRA
CERVICAL

VAGINAL

/ /
FECHA MUESTRA

ENDOMETRIAL

ACTIVIDAD
CAMPAA

CONTROL GINEC.

ANTICONCEPTIVO:
CERVIX:

NO

SANO

PAT. RESPONSABLE

HORMONAL
INFLAMATORIO

DIU

MORBILIDAD

OTROS

EMBARAZO

TRH

F. U. R.

SOSPECHOSO

OBSERVACIONES:..

.............../ .../

PAP ANTERIOR :
NUNCA

FECHA ../ ../ ..

ATRASADO

REPETIR

IGNORADO

OTRO

TRATAMIENTO PREVIOS
BIOP. PREVIA

BIOP. ACTUAL

CONO-LEEP

/ ...../ ....
FECHA

../ ./
FECHA

.../ ......../ ..
FECHA

CRIO
.../ ..../ ....
FECHA

HISTERECT.

RADIOT/QM

.../ ...../ ....

FECHA

...../...../ ....
FECHA

USO EXCLUSIVO DEL LABORATORIO

_________
FECHA

OTROS:

TM 1
___________
FIRMA

TM SUPERVISOR
____________
_____________
FECHA
FIRMA

___________
FECHA

CITOPATOLOGO
______________
FIRMA