ENTREVISTA ENFERMERA Nombre y apellido: Fecha nacimiento: Barrio/Direccin: Telfono: Policlnica de referencia: Cobertura de salud: Sexo:

Datos de la familia Nombre madre: Ocupacin: Nombre padre: Ocupacin: Hermanos: Ocupacin: Persona de referencia: Edad: Edad: Edad:

Vivienda Con quin vive: Caractersticas de la vivienda: Tipo de vivienda: Material: N habitaciones por persona: Colecho: Luz: Agua: Saneamiento: Bao:

Estudio Estudio: Abandono: Trabajo: Lugar: Lugar: Razones: n de horas: nivel:

Datos patronmicos: Talla: peso: IMC:

Inmunizaciones: Vacunas vigentes: Otros:

Antecedentes de salud Antecedentes personales: Antecedentes familiares: Alergias: Medicacin ocasional/crnica: frecuencia: Consultas mdicas: Carn de salud del adolescente actualizado: Hbitos de higiene: Salud bucal: Dosis y

Alimentacin Acceso:

Agua/dieta equilibrada: Patrn intestinal: Intolerancias:

Salud Sexual Activo/ Inactivo: Edad inicio relaciones sexuales: Pareja estable: Mtodo anticonceptivo: Consulta con gineclogo: Menstruacin regular: Embarazos/abortos: Sntomas/signos: Dudas/temor: Genitales desarrollados acorde a la edad: Inclinacin sexual: PAP: FPM:

Consumo sustancias Alcohol: Tabaco: Otras: Cules: Frecuencia: Qu: armado cigarrillo: Frecuencia: Frecuencia:

Acceso a la sustancia: Consumo familiar/amigos: Cambios fsicos y/o emocionales a partir del consumo:

Patrn emocional Se siente triste: Llora con frecuencia: Miedos: Actitudes/conductas durante la entrevista:

Tiempo libre/Recreacin Qu hace: Dnde: Otros: Ejercicio fsico: Maneja (auto/moto): Con quin:

Sueo/Descanso Duerme bien: Hbitos/costumbres: horas por da:

Religin/Creencias Religin: Otros: Practica:

Rol/Relaciones Rol en la familia: Cmo se siente:

Tribu urbana: Relacin con los pares:

Anexo del patrn alimentacin Sealar cuntas veces por semana consume los distintos alimentos: