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Estudio EMBARAZO ADOLESCENTE en 4 Hos Pi Tales de Bolivia

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ESTADO PLURINACIONAL DE BOLIVIA MINISTERIO DE SALUD Y DEPORTES

INFORME FINAL

Movilizados por el Derecho a la Salud y la Vida
LA PAZ - BOLIVIA 2010

Fondo de Población de Las Naciones Unidas (UNFPA)

INFORME FINAL “ESTUDIO DE EMBARAZO ADOLESCENTE CON ÉNFASIS EN MENORES DE 15 AÑOS, EN CUATRO HOSPITALES MATERNO INFANTILES DE LA PAZ, EL ALTO, COCHABAMBA Y SANTA CRUZ”. UNFPA; La Paz – Bolivia.- UNFPA, 2010.

Elaborado por:

Luisa Fernanda Rada María Luisa Santiváñez María Eugenia López Rubén Belmonte Coloma Dra. Cecilia Delgadillo USSC/MSD Dra. Miriam López UNFPA - BOLIVIA

Coorinacion y asistencia técnica:

Edición, Diseño Grafico y Diagramación: ND MEDIA PRODUCCIONES Deposito Legal: Impresión: Se permite la reproducción total o parcial de la información aquí publicada, siempre que no sea alterada y se asignen los créditos correspondientes. La Paz • Bolivia 2010

Dra. Nila Heredia Miranda
MINISTRA DE SALUD Y DEPORTES

Dr. Martín Maturano Trigo
VICEMINISTRO DE SALUD Y PROMOCIÓN

Dr. Miguel Angel Rimba
VICEMINISTRO DE DEPORTES

Dr. Henry Herrera
VICEMINISTRO DE INTERCULTURALIDAD

Dr. Jhonny Vedia Rodríguez
DIRECTOR GENERAL DE SERVICIOS DE SALUDOS CORDIALES

Dr. Henry Flores Zúñiga
JEFE DE LA UNIDAD DE SERVICIOS DE SALUD Y CALIDAD

INDICE
I. II. III. IV. ANTECEDENTES ................................................................................ 2 CONTEXTUALIZACIÓN DEL EMBARAZO ADOLESCENTE .................. 3 MARCO REFERENCIAL ...................................................................... 6 SINTESIS METODOLÓGICA DE LA INVESTIGACIÓN ………...……....... 11 1. 2. 3. 4. OBJETIVOS DE LA INVESTIGACIÓN .......................................... 11 COBERTURA GEOGRÁFICA ...................................................... 11 PERIODOS DE RECOLECCIÓN .................................................. 11 METODOLOGíA ....................................................................... 12 FASE I. DISEÑO DE LOS INSTRUMENTOS PARA LA RECOLECCIÓN DE INFORMACIÓN ......... 12 FASE II. TRABAJO DE CAMPO .......................................... 16 V. RESULTADOS DE LA SISTEMATIZACIÓN: ESTUDIO COMPARATIVO DEL EMBARAZO ENTRE MUJERES MENORES DE 15 AÑOS, DE 16 A 19 AÑOS, Y DE 20 A 30 AÑOS .......................................... 18 1. CARACTERISTICAS GENERALES................................................ 18 2. ANTECEDENTES DE ENFERMEDADES FAMILIARES Y PERSONALES .................................................... 22 3. ANTECEDENTES OBSTÉTRICOS ................................................ 23 4. GESTACIÓN ACTUAL ................................................................ 30 5. ATENCIÓN DEL PARTO ............................................................. 41 6. RECIEN NACIDO ...................................................................... 43 7. EGRESO DE LA MUJER ............................................................. 45 VI. ENCUESTA SOBRE PROCESOS DE ATENCION A LAS MUJERES MENORES DE 20 AÑOS EN HOSPITALES ESTUDIADOS .................. 47

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. VII.

CARACTERISTICAS SOCIO ECONÓMICAS ................................. 47 DATOS DEL EMBARAZO ........................................................... 51 CONTEXTO SOCIAL .................................................................. 54 PROYECTO DE VIDA ................................................................. 59 ANTECEDENTES OBSTÉTRICOS ................................................ 59 SATISFACCIÓN CON EL SERVICIO DE SALUD ............................ 65 ACCIONES DE PREVENCIÓN ................................................... 69

PERCEPCIONES SOBRE EL EMBARAZO ADOLESCENTE DEL PERSONAL DE SALUD Y OTROS ACTORES ............................... 72 1. PERCEPCIONES DE LAS AUTORIDADES DEPARTAMENTALES DE SALUD ............................................... 72 2. PERCEPCIONES DEL PERSONAL DE SALUD DE LOS HOSPITALES ................................................................ 73 3. PERCEPCIONES DEL PERSONAL DE LOS CENTROS DE SALUD ................................................................ 74 4. PERCEPCIONES DEL PERSONAL DE LOS SERVICIOS DEPARTAMENTALES DE EDUCACIÓN ....................................... 75 5. PERCEPCIONES DEL PERSONAL DE LAS DEFENSORÍAS DE LA NIÑEZ Y ADOLESCENCIA ........................ 76 6. PERCEPCIONES DEL PERSONAL DE LAS BRIGADAS DE PROTECCIÓN A LA FAMILIA ..................................................... 77 7. PERCEPCIONES DEL PERSONAL DE LAS ORGANIZACIONES NO GUBERNAMENTALES (ONG) ............... 78

VIII. IX. X.

COORDINACIÓN INTRASECTORIAL E INTERINSTITUCIONAL ......... 79 CONCLUSIONES .............................................................................. 80 RECOMENDACIONES ..................................................................... 83

PRESENTACIÓN
La Salud de los y las adolescentes y jovenes, constituye un desafío impostergable para el gobierno del Presidente Evo Morales Ayma y el Ministerio de Salud y Deportes,que deben asegurar que ellos y ellas alcancen su pleno potencial y puedan contribuir a un futuro saludable. En ese entendido, el Ministerio de Salud y Deportes, presenta el documento “INFORME FINAL “ESTUDIO DE EMBARAZO ADOLESCENTE CON ÉNFASIS EN MENORES DE 15 AÑOS, EN CUATRO HOSPITALES MATERNO INFANTILES DE LA PAZ, EL ALTO, COCHABAMBA Y SANTA CRUZ” como marco de referencia para la formulación de programas que atiendan a salud integral de adolescentes y jovenes, cuyas necesidades de salud y del vivir bien es preciso satisfacer con premura. Esta publicación consta de varios acápites. Se describe los paradigmas para la atención en salud de las juventudes, las características y situación en materia de salud, el marco legal que sustenta el desarrollo de las intervenciones y la alineación a la Salud Familiar Comunitaria Intercultural - SAFCI - la situación de disponibilidad y oferta de servicios, los problemas de gestión y limitaciones para una adecuada atención, perspectivas de los propios jóvenes respecto de la atención en salud, la priorización de problemas, el propósito, el enfoque, los lineamientos estratégicos con sus intervenciones e indicadores. El documento contiene también definiciones y propuestas de aplicación de la política Salud Familiar Comunitaria Intercultural - SAFCI - fundamentales para contribuir a la transformación del sistema de salud y asegurar la participación de adolescentes y jóvenes en el desarrollo de procesos de empoderamiento y revaloración de la salud como un derecho y bien público. El Ministerio de Salud y Deportes, insta a todos los que tienen que ver con el quehacer en salud en todo el país, a asumir los lineamientos de este documento y a desarrollar iniciativas para promover la salud integral de adolescentes y jóvenes bolivianos.

Dra. Nila Heredia Miranda
MINISTRA DE SALUD Y DEPORTES ESTADO PLURINACIONAL DE BOLIVIA

INFORME FINAL
“ESTUDIO DE EMBARAZO ADOLESCENTE EN CUATRO HOSPITALES MATERNO INFANTILES DE LA PAZ, EL ALTO, COCHABAMBA Y SANTA CRUZ”

FONDO DE POBLACION DE LAS NACIONES UNIDAS UNFPA AGENCIA ESPAÑOLA DE COOPERACION INTERNACIONAL PARA EL DESARROLLO AECID ORGANISMO REGIONAL ANDINO DE SALUD CONVENIO HIPÓLITO UNANUE ORAS - CONHU

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I.

ANTECEDENTES

El Organismo Regional Andino de Salud - Convenio Hipólito Unanue (ORAS-CONHU), mediante la Resolución de la Reunión Ordinaria de Ministras y Ministros de Salud del Área Andina - REMSAA XXVIII/000 de 30 de marzo de 2007 resolvió elaborar un Plan Andino que aborde los temas que determinan el embarazo no planificado en adolescentes, respetando la diversidad cultural y la normativa de cada país. Dicho plan incluye a Bolivia, Colombia, Chile, Ecuador, Perú y Venezuela. Una de las actividades principales de dicho plan fue la elaboración de un diagnóstico situacional del embarazo adolescente en la región, que incluye aspectos demográficos y aspectos socioculturales, cuyo análisis fue realizado a partir de fuentes encuestas nacionales y estudios relacionados con la temática disponibles en los países. 2 Así mismo, se implementó un sistema y monitoreo para los cuales se seleccionaron diecinueve indicadores, muchos de los cuales deben ser captados a través de estudios específicos. La razón de esto es porque no todos los países disponen de sistemas de información que capten y procesen información sobre embarazos adolescentes que son atendidos en los servicios de salud. El presente estudio urge como resultado del interés del Ministerio de Salud y Deportes de Bolivia de disponer información cuantitativa y cualitativa acerca del embarazo en adolescentes en servicios de salud, particularmente en adolescentes menores de 15 años, así como la percepción de proveedores de servicios de salud, educativos, legales y psicológicos que tendrían que disponer de procedimientos de abordaje y seguimiento considerando que el embarazo adolescente es un problema social que requiere abordaje intersectorial.

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II.

CONTEXTUALIZACIÓN DEL EMBARAZO ADOLESCENTE

El concepto de adolescencia es una construcción social. A la par de las intensas transformaciones biológicas que caracterizan esa fase de la vida, y que son universales, participan de ese concepto elementos culturales que varían a lo largo del tiempo, de una sociedad a otra, y dentro de una misma sociedad, de un grupo a otro. Es a partir de las representaciones culturales que cada sociedad construye su propio concepto de la adolescencia. De esta forma, se definen las responsabilidades y los derechos que deben ser atribuidos a las personas en esa franja etárea, y también cómo tales derechos deben ser protegidos (Ação Educativa et al., 2002:7). (Ação Educativa et al., 2002:7) El embarazo en la adolescencia es un problema social, mucho mas allá de lo que muestran las cifras. Este problema demuestra la connotación negativa que tiene para los y las adolescentes en su proyecto de vida. El embarazo adolescente tiene consecuencias adversas tanto de tipo físico como psicosociales. En especial, en las más jóvenes, y sobre todo, en las pertenecientes a familias con escasos recursos económicos. Es conocida la cantidad de problemas en materia de salud sexual y reproductiva (SSR) que enfrentan los/las adolescentes en el embarazo adolescente. Estos problemas tienen fuerte y duradero impacto en sus proyectos de vida. Algunas consecuencias

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nefastas son las siguientes: • • • • Matrimonio precipitado. Abandono de la pareja. Abandono de la escuela y de la formación técnica o profesional. Por si todo lo anterior fuera poco, se ha señalado en múltiples investigaciones que la adolescente que ya tiene un hijo está en gran riesgo de volver a quedar embarazada durante el resto de su adolescencia. En el plazo de tres años un 70% de madres adolescentes tienen un nuevo hijo en algunos de los grupos estudiados en estos trabajos. También suele darse una habitual ausencia de cuidados prenatales en las jóvenes madres. Esto se debe a la frecuente negación del embarazo por parte de la adolescente. Complicaciones obstétricas. Mortalidad materna. Nacimientos prematuros. Niños y niñas con bajo peso al nacer. Mortalidad infantil. Abortos provocados. Las consecuencias de orden psicológico no son menos importantes para la madre. En adolescentes embarazadas se descubren con frecuencia sentimientos de autodestrucción, agresión hacia todo lo que represente autoridad, falta de responsabilidad o súplicas desesperadas en busca de atención y ayuda. Las madres muy jóvenes sufren retrasos en sus estudios. A partir de esto, tienen mayores problemas a la hora de encontrar puestos de trabajo, o de volver a integrarse en los estudios que tenían antes del embarazo.

• • • • • • • •

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Dejando de lado la causa primordial de que el embarazo en la adolescencia debería ser un hecho prevenible, existen algunas hipótesis que explican su ocurrencia: La primera, es la falta de educación sexual. Muchos adolescentes llegan a esa edad sin información sobre las funciones sexuales, desconocen la relación entre los sexos y cómo se previene el embarazo. La educación para la sexualidad es un conjunto de valores que les da sentido a sus relaciones de pareja y les permite construir un proyecto de vida. Se ha visto que la falta de ese tipo de educación se debe a una carencia familiar. En los hogares no se adopta una actitud abierta y comprensiva con respecto al sexo. Muchos padres y madres dominados por mitos y temores rehúsan la responsabilidad de educar a sus hijos en el tema sexual. A pesar de que ellos mismos sufrieron esa carencia en sus familias. Los sistemas educativos oficiales no suelen brindar una formación adecuada en este tema, tan importante en el desarrollo de las personas.

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La segunda, la percepción acerca del sexo que existe en la cultura actual. Los y las adolescentes de hoy crecen rodeados de una cultura en la que la televisión, el cine, la música, los videoclips, la publicidad y los lugares de encuentro y diversión están llenos de mensajes sexuales. En estos medios de información y lugares de diversión se estimula las relaciones sexuales sin amor, sin compromiso ni responsabilidad, cuyas consecuencias son comunes, aceptadas y esperables. Todas estas consecuencias coinciden con la falta de información que reciben los y las adolescentes de su entorno familiar y formativo. La tercera, la información sobre los métodos anticonceptivos. Métodos a los que pueden recurrir aquellos que deciden ser sexualmente activos es escasa, errónea o inaccesible. En sectores sociales con carencias económicas se suma la imposibilidad de adquirir métodos para prevenir el embarazo. De hecho la disponibilidad de métodos anticonceptivos es limitada, parcialmente en servicios de salud, farmacias, comercios y no en espacios educativos o lugares de esparcimiento que son los más frecuentados por adolescentes, así mismo la información de métodos anticonceptivos no siempre esta acompañada con mensajes que permitan y motiven conductas responsables con sus vidas y sus cuerpos. La cuarta, el creciente uso y abuso de alcohol y drogas. Desde edades cada vez más tempranas. Este consumo indiscriminado también influye negativamente en la actividad sexual sin protección. Estas conductas de riesgo generan un mayor número de embarazos no planificados y/u otras infecciones de transmisión sexual incluido el VIH. La quinta, demanda insatisfecha de anticoncepción. Los altos niveles de embarazos en adolescentes son un reflejo, entre otros aspectos, de la falta de información, educación y acceso a servicios de salud sexual y reproductiva. Pero, en general, hay una mayor aceptación del uso de métodos entre adolescentes hombres y mujeres en toda la subregión andina (aproximadamente 90 por ciento). Paradójicamente, ésta es la población que menos atención ha recibido en materia de prevención y promoción. De hecho, es la franja etárea menos expuesta a mensajes de anticoncepción y planificación familiar. Esta población presenta el menor porcentaje de conversaciones con proveedores de servicios de salud, como también bajos conocimientos sobre las fuentes de provisión de información, y mayor demanda insatisfecha de métodos anticonceptivos. ALGUNOS MÉTODOS ANTICONCEPTIVOS

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Calendario

Condón

Píldora

Óvulos

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III. MARCO REFERENCIAL
Desde mediados de la década de los años setenta, la fecundidad global ha disminuido de manera marcada en América Latina en general, y en la Subregión Andina dicho descenso se debió a factores socioeconómicos, culturales y de género. En muchos países esta reducción fue debida a las intervenciones estatales que promueven la planificación familiar. “En este contexto de disminución en la fecundidad general, cabía también esperar un descenso en la fecundidad de las y los adolescentes, que sin embargo no se ha producido”¹. “La fecundidad observada en las adolescentes, medida por la Tasa Específica de Fecundidad, no ha mostrado una tendencia coincidente a lo largo de este período. Si bien se observó una tendencia decreciente hasta finales de los setenta, los datos disponibles muestran cómo entre 1980 y 2005 en general, la fecundidad adolescente prácticamente se estancó o mostró disminuciones moderadas, con naturales diferencias en los niveles y trayectorias entre los seis países que componen la Subregión”². En Bolivia, la población adolescente de 10 a 19 años, según el Censo 2001 del INE, representa el 23% de la población total del país, de la cual, el 49,3% son mujeres y el 50,7% son varones. El 65% vive en el área urbana y el 35% en el área rural. (CNPV 2001) La Encuesta de Demografía y Salud 2003 muestra que el 16 % de las mujeres de 15 a 19 años de edad alguna vez estuvo embarazada, (13.7% en 1998). Esta proporción es relativamente baja entre los 15 y 16 años y se incrementa por arriba del promedio a partir de los 18 años (26 por ciento). A partir de los 19 años la cifra se eleva a 30 de cada 100 mujeres. Los mayores porcentajes de adolescentes que son madres o están embarazadas, se presentan entre las mujeres sin educación (47%). Según el lugar de residencia, los mayores porcentajes se encuentran en las adolescentes que residen en el área rural (22%) y en la zona del llano (21%). El 86,2% de las mujeres y el 90,7% de los hombres conocen algún método anticonceptivo moderno. El más conocido es la píldora. Sólo el 9,6% de las mujeres sexualmente activas utiliza algún método anticonceptivo. El 4,7% usa métodos modernos, y el 7,3% usa métodos tradicionales. Lo que representa apenas el 5,1% de práctica anticonceptiva. La mitad de los embarazos de adolescentes ocurre durante los seis meses siguientes al inicio de la
¹ Convenio Hipólito Unanue (ORAS-CONHU). ² Ob. Cit.

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actividad sexual, y el 20% en el curso del primer mes. Lo que significa, la necesidad de informar a los y las adolescentes los riesgos a los que se enfrentan desde su primera relación sexual. La primera unión constituye una primera aproximación al comienzo de la exposición al riesgo de embarazo y al inicio de la vida reproductiva. Por lo tanto, tiene un efecto importante sobre la fecundidad, ya que, cuanto más joven forma pareja la mujer, mayor será su tiempo de exposición, y mayor su potencial de hijos a lo largo de su vida. Según este marco de referencia, la edad mediana a la primera unión de mujeres de 15 a 19 años es de 16 años, y la edad media a la primera unión de las mujeres de 25-49 años es de 21; este indicador no ha variado en los últimos 25 años. (ENDSA, 2003) Analizados los documentos existentes en el país, se puede observar que los valores de la tasa global de fecundidad (TGF) indican que los niveles de procreación en el país descendieron de 3.8 a 3.5 hijos por mujer entre los períodos considerados en las ENDSAS de 2003 y 2008. Sin embargo, mientras el valor de dicha tasa se redujo ligeramente en las áreas urbanas al pasar de 3.1 a 2.8 hijos entre ambas encuestas, en el área rural se produjo una reducción de en los últimos cinco años, de 5.5 a 4.9 hijos (ENDSA 2008). Este dato podría considerarse alentador. Sin embargo en el grupo de edad de 15 a 19 años, la tendencia se ha mantenido. La encuesta Nacional de la Adolescencia y Juventud 2008 revela que el 65% de las mujeres adolescentes y jóvenes encuestadas tienen experiencia de al menos un embarazo, y que la mitad de las adolescentes, comprendidas entre los 15 y 19 años, ha tenido al menos un embarazo, y que, el 74% de estos embarazos, han sido no deseados. En los datos desagregados obtenidos de la misma encuesta se muestra que la tasa más alta de fecundidad, superior al promedio general, se encuentra en la ciudad de El Alto con 83%.
(Encuesta Nacional de la Adolescencia y Juventud 2008)

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El cuadro muestra indicadores de atención materna según características seleccionadas. Entre los indicadores se ve: Las mujeres que tuvieron nacidos vivos en los cinco años anteriores a la encuesta. El porcentaje de mujeres que recibieron atención prenatal de un médico, inyecciones antitetánicas y hierro en pastillas o en jarabe. Los nacimientos de los últimos cinco años. El porcentaje cuyo parto fue atendido por médico. El porcentaje que ocurrió en un establecimiento de salud y el porcentaje en el sector público, según características seleccionadas, Bolivia 2008.

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INDICADORES DE ATENCIÓN MATERNA, SEGÚN EDAD DE LA MADRE AL NACIMIENTO
Atención prenatal para mujeres para el nacimiento más reciente
Edad Atención prenatal de un médico Antitetánica Protección adecuada contra el tétanos Hierro

Atención del parto para los nacimientos en los últimos cinco años
Atención prenatal de un médico Parto en establecimiento de salud Sector Público

<20 años 20-34 años 35 y más años
Fuente: ENDSA 2008

77.2% 79.7% 67.5%

73.4% 69.0% 62.3%

62.7% 60.9% 56.9%

75.9% 78.1% 72.6%

69.8% 67.3% 55.5%

72.1% 69.1% 55.6%

64.2% 57.3% 47.0%

En mujeres menores de 20 años los controles prenatales ascienden a 77,2%, esto supera el promedio general que es de 77%, de los cuales el 72,1% culminaron en partos institucionales. Así mismo, superior al promedio general, siendo este de 68%. 8 En La Paz, del total de embarazos, el 72% recibieron atención prenatal. Sin embargo, sólo el 58% fueron partos atendidos por personal médico. El mismo comportamiento se aprecia en Cochabamba, 81% de los controles prenatales y 64% de partos atendidos por médico. Mientras que en Santa Cruz la ENDSA reporta 90% de controles prenatales y 90% de partos atendidos por médico. La brecha existente en La Paz y Cochabamba entre CPN y parto institucional es preocupante y no se cuenta con información sobre las razones de este hecho. Lamentablemente no se cuenta con datos desagregados por edad, para identificar esta situación en la población adolescente.

PORCENTAJE DE MORTALIDAD INFANTIL SEGÚN EDAD DE LA MADRE AL NACIMIENTO
Edad 15 a 19 años 20 a 29 años 30 a 39 años 40 a 49 años
Fuente: ENDSA 2008

Mortalidad Neonatal 30% 21% 36% 33%

Post Neonatal 31% 20% 22% 35%

Mortalidad Infantil 60% 41% 57% 68%

Mortalidad Postinfantil 13% 13% 15% 16%

En la Niñez 73% 54% 71% 84%

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El cuadro anterior muestra que los extremos (<20 y 40 – 40 años), son grupos etáreos de mayor riego de mortalidad infantil. En el grupo de menores de 20 años llama la atención que, a pesar de ser un grupo donde aparentemente se efectúa mayor control prenatal (por encima del promedio), la mortalidad infantil sea alta. Este hecho hace suponer que el control prenatal no es efectivo, ya que no se prepara a la joven madre para el cuidado de su niño/a. En Bolivia, 9 de cada 10 adolescentes de 15 a 19 años en unión conocen un método de anticoncepción moderno. De las adolescentes sexualmente activas menos de una usa un MAC moderno. En términos de porcentaje la brecha que separa el conocimiento de la práctica es de más de 87 puntos porcentuales (OPS). El comportamiento de la fecundidad en mujeres adolescentes, según los datos de las ENDSA para el periodo 1998 – 2003, muestran que el porcentaje de mujeres entre 15 y 19 años que ya dieron a luz y/o que están embarazadas de su primer hijo, tiene una leve tendencia hacia el alza: de 13,7% a 15,7%. En el mismo periodo, en el área rural, el 22% de adolescentes que alguna vez estuvo embarazada se mantuvo sin variaciones. Las edades de 18 y 19 años concentran la mayor proporción de madres adolescentes en gestación, o, por lo menos, un hijo a la fecha de la realización de la encuesta, con 21,7% y 29,7% respectivamente en 1998, y en 25% y 33,9% para el 2003. El embarazo adolescente no planificado en Bolivia, muestra que las mujeres entre 20 y 24 años que han dado a luz antes de los 20 años, se duplicó entre 1998 – 2003, de 20,2% a 40,8%. Aunque menos significativo, en el mismo periodo, se observa un incremento entre las mujeres de ese mismo rango de edad, que dieron a luz antes de los 18 años (14,6% en 1998, se pasó a 19% en el 2003). La encuesta del 2003 muestra que, en el área rural, más de la mitad, 56% de las mujeres entre 20 y 24 años de edad, dio a luz antes de haber cumplido los 20 años. Mientras que un 27,5% tuvo su parto antes de los 18 años. La Encuesta de Adolescencia y Juventud 2008, muestra que 3 de cada 5 embarazos en adolescentes y jóvenes ha sido no deseado. Se evidencia que la mayor tasa de embarazos no deseados se encuentra entre mujeres de 15 y 19 años. Esta tasa indica también que 3 de 4 embarazos no han sido planificados. La demanda insatisfecha de planificación familiar en mujeres de 15 a 49 años en unión alcanzaba al 23% en 2003. En las mujeres adolescentes entre 15 y 19 años ésta era mayor en más de 10 puntos porcentuales (33%) respecto del promedio general. Un dato importante que aporta herramientas para el análisis del embarazo temprano es la edad de iniciación sexual. La ENDSA 2003 reporta que del grupo de 13 a 24 años encuestados, la iniciación sexual esta principalmente entre los 16 y 20 años de edad. Tramo en el que el 69,2% de los y las adolescentes se encuentra. 38,3% entre los 18 y 20 años de edad, y 30,9% entre los 16 y 17 años. Un 17,8% tuvo su primera relación sexual entre los 14 y 15 años. Relacionando con los datos de la Encuesta Nacional de Adolescencia y Juventud 2008, el promedio de los adolescentes y jóvenes tienen su primera relación sexual a los 17 años de edad. Los datos desagregados muestran que en La Paz, El Alto y Cochabamba, el promedio es 18 años. 9

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Para Santa Cruz los 16 años. En promedio las mujeres son sexualmente activas un año más tarde (hombres 17 años, mujeres 18 años). Por otra parte, se observa algunos aspectos importantes en términos de la resolución del parto adolescente. En la maternidad Percy Boland de Santa Cruz, la resolución del parto por cesárea se dio en el 48,5% de las adolescentes atendidas en ese establecimiento. En el Hospital de la Mujer de La Paz, este porcentaje es similar 47%. (OMS/OPS 2007)

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IV. SÍNTESIS METODOLÓGICA DE LA INVESTIGACIÓN
1. OBJETIVOS DE LA INVESTIGACIÓN

OBJETIVO GENERAL El objetivo general del estudio fue el de obtener información acerca de la atención de adolescentes embrazadas en servicios de salud de tercer nivel. También obtener información acerca de la de atención que permita identificar la magnitud del embarazo en adolescentes, y así, revelar indicadores relevantes relacionados con la atención. Todo esto, durante el control prenatal y parto puerperio. OBJETIVOS ESPECÍFICOS Identificar las características de las adolescentes que acuden a los servicios de salud de tercer nivel. Obtener indicadores que reflejen la condición de las adolescentes durante el prenatal, parto y puerperio. Obtener información sobre la condición del entorno de la adolescente embarazada y cómo afecta al desarrollo humano de las personas que se encuentran en esta situación. Analizar la percepción de los prestadores de servicio directo, los tomadores de decisión y el entorno familiar de la problemática de la adolescente embarazada. 11

2.

COBERTURA GEOGRÁFICA

Este estudio se realizó en cuatro hospitales de las ciudades principales de Bolivia: Hospital de la Mujer en la ciudad de La Paz. Hospital Materno Infantil. Hospital Los Andes de la ciudad de El Alto. Hospital Materno Infantil Percy Boland de Santa Cruz y Hospital Materno Infantil Germán Urquidi de la Ciudad de Cochabamba.

3.

PERIODOS DE RECOLECCIÓN

La recolección de datos retrospectivos de los años 2004 al 2009 y un estudio transversal en los meses de diciembre del 2009 a enero del 2010.

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4.

METODOLOGÍA

Este es un estudio de caso que comprende, desde el punto de vista cuantitativo, dos aspectos. El primero está relacionado con la información de los registros de los hospitales y el segundo, mediante una encuesta a las embarazadas adolescentes que asistieron a los hospitales en una muestra representativa. Desde el punto de vista cualitativo se ha levantado información mediante entrevistas en profundidad a tres ámbitos claramente establecidos: A los operadores de la prestación de servicios de salud, a las autoridades de salud y las instancias que están ligadas al problema de manera indirecta. (FELC, Defensorías,
SEDUCA en otros)

FASE I. DISEÑO DE LOS INSTRUMENTOS PARA LA RECOLECCIÓN DE INFORMACIÓN En esta fase se planteó el diseño a detalle de la propuesta metodológica y el ajuste del cronograma inicial planteado, obteniéndose los siguientes productos intermedios: • • • 12 A. Los instrumentos cuantitativos, que incluyen la boleta encuesta, la muestra y los formatos de las entrevistas estructuradas. Las fichas de recolección de los registros. Los instrumentos cualitativos que incluyen las guías para las entrevistas en profundidad y semiestructuradas. TÉCNICAS CUANTITATIVAS

Se aplicó la técnica cuantitativa de la encuesta en dos modalidades: 1. 2. A adolescentes menores de 20 años, que se encontraban en salas de espera para consulta externa de control prenatal, y a adolescentes que se encontraban en internación por parto. Se construyó un instrumento de recuperación de registro, en el cual, se recolectó información sobre diferentes variables tomadas de la historia clínica y del Carnet de Salud de la madre Plan Bolivia de mujeres menores de (15 años por consenso eso implica adolescentes entre 10 a 15 anos), de 16 a 19 años y de 20 a 30 años. ENCUESTA DE ADOLESCENTES EN SALA

A1.

En el componente cuantitativo, el instrumento base fue la boleta de encuesta dirigida a adolescentes. Su aplicación incluyó el ajuste y definición de la muestra (criterios, tamaño, estratos) y la selección de variables. Cada tarea consideró los indicadores planteados en el proyecto. En forma general, se incluyen los siguientes pasos metodológicos:

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• Marco Muestral El marco muestral utilizado para la encuesta consideró la información más reciente del SNIS para identificar la muestra. • Unidad de Observación La unidad de observación fueron las adolescentes que asistieron a los hospitales, ya fuese para internación o para consulta prenatal. • Plan de Selección La muestra fue estratificada por Hospital. La selección de la muestra, para la realización de la encuesta, fue sistemática según la llegada a la solicitud de servicios de maternidad en los hospitales de mujeres adolescentes menores de 19 años. • Tamaño de Muestra Se seleccionó una muestra, con alcance global para los cuatro hospitales con el 95% de confianza y 3% de error. Esto se expresa matemáticamente como:

n = pqz²/d² n= 384

Adolescentes embarazadas, distribuidas uniformemente en los hospitales.

NÚMERO DE ENCUESTAS A REALIZAR EN HOSPITALES MATERNO INFANTIL
Rango de edad Menores de 15 Entre 16 y 20 TOTAL A2. H. Los Andes El Alto 10 86 96 H. de la Mujer La Paz 10 86 96 H. Percy Boland Santa Cruz 10 86 96 H.G. Urquidi Cochabamba 10 86 96 Total 40 344 384

13

OBSERVACIÓN DE REGISTROS

Para la sistematización de la información de la población, que ya fue atendida en los hospitales mencionados, se recolectó información por muestreo, apoyándose en el Sistema de Información en Salud (SNIS) de los últimos 5 años (2004 - 2009). Obteniéndose así la magnitud de las adolescentes que recurren a estos hospitales para su parto. • Marco muestral El marco muestral utilizado fue el conjunto de registros de mujeres adolescentes (menores de 20 años) representadas por el carnet perinatal, de los años 2004 a 2009 de los Hospitales del estudio.

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• Unidad de observación La unidad de observación fueron las adolescentes que asistían a los hospitales para su internación. Para efectos comparativos se ha establecido una muestra de mujeres de 20 a 30 años que se internaron en el hospital en el mismo intervalo de años. • Plan de selección La muestra fue estratificada por Hospital. La selección de la muestra fue sistemática en los cuadernos de registro de atención de los hospitales de mujeres adolescentes menores de20 años, para así poder realizar la transcripción de los datos del carnet a una hoja de contrastación. • Tamaño de muestra Se seleccionó una muestra, con alcance global para los cuatro hospitales con el 95% de confianza y 1% de error. Esto matemáticamente se expresa como:

n = pqz²/d² n= 1440

Adolescentes embarazadas, distribuidas uniformemente en los hospitales.

MUESTRA PLANIFICADA
14 Rango de edad Menores de 15 Entre 16 y 19 Entre 20 y 30 TOTAL

HOSPITALES MATERNO INFANTIL
H. Los Andes El Alto 144 144 72 360 H. de la Mujer La Paz 144 144 72 360 H. Percy Boland Santa Cruz 144 144 72 360 H.G. Urquidi Cochabamba 144 144 72 360 Total 576 576 288 1440

MUESTRA EFECTIVA HOSPITALES MATERNO INFANTIL
Rango de edad Menores de 15 Entre 16 y 19 Entre 20 y 30 TOTAL H. Los Andes El Alto 117 164 73 354 H. de la Mujer La Paz 121 167 78 366 H. Percy Boland Santa Cruz 144 143 72 359 H.G. Urquidi Cochabamba 104 135 78 317 Total 486 609 301 1396

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B.

TÉCNICAS CUALITATIVAS

Para el presente estudio se aplicaron entrevistas en profundidad, grupales e individuales, a diferentes poblaciones objetivo. Obtuvimos información en profundidad de actores involucrados con la población de mujeres adolescentes, y nos proporcionaron explicaciones sobre las percepciones y subjetividades de las propias adolescentes. Como así también, de los prestadores de servicios a esta población en sus diferentes ámbitos. Con base en el objetivo general y en los objetivos específicos: se delimitaron las líneas de investigación, se elaboraron las guías de las entrevistas en profundidad, se hizo lo mismo con las entrevistas semiestructuradas que fueron aplicadas a las poblaciones definidas en el siguiente cuadro:

ENTREVISTAS EN PROFUNDIDAD
La Paz Servicio Departamental de Salud Director/a del establecimiento de salud Jefe/a de servicio Jefa de enfermeras Trabajadora social Centros de salud Director/a DNA SEDUCA Policía/FELCC/Brigadas de Protección a la Familia ONG´s
*Directora de la Red de Victimas Especiales

El Alto 1 1 1 1

Cochabamba 2 1 1 1 1 1 1 1 1

Santa Cruz 2 1 15 1 1 1* 1

2 1

1 1 1 1 2 1

1 1 1 1

1

Una vez elaborados los instrumentos y consensuados, se realizó una prueba piloto para validar los instrumentos cuantitativos como cualitativos. Es decir, la boleta de encuesta, los formularios de las entrevistas en profundidad y las estructuradas. Finalmente, se ajustaron los instrumentos para su aplicación en campo, en el marco del cronograma establecido. Se conformaron los equipos de investigación en cada ciudad. El diseño de los instrumentos fueron consensuados previamente antes de su aplicación con el equipo técnico responsable del Ministerio de Salud y Deportes.

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FASE II. TRABAJO DE CAMPO A. COMPONENTE CUANTITATIVO

En el componente cuantitativo, la encuesta se realizó luego del ajuste de los instrumentos, que incluyó la capacitación preliminar del equipo de encuestadores/as, y la aplicación de la encuesta en la población objetivo de la muestra seleccionada. Cuya finalidad fue la de contar con datos que permitieron construir los indicadores propuestos en los Términos de Referencia. Esta fase incluyó las siguientes tareas: • Capacitación Se capacitó al personal en un esquema que contiene los siguientes elementos: • • • Conceptos básicos Aprendizaje del instrumento Entrenamiento

16

• Recolección de datos La recolección de información fue administrada en cuestionarios estandarizados para el efecto. El equipo de encuestadores, previamente capacitado, efectuó la toma de datos. Los encuestadores fueron apoyados, monitoreados, supervisados y evaluados por personal profesional experto en la materia. • Trabajo de Gabinete La información, recolectada en los instrumentos de toma de datos, fue sometida a crítica y codificación en gabinete, lo que garantizó la calidad de la información y recuperó la información de las preguntas abiertas. • • • En gabinete se hizo un análisis de consistencia de los datos tomados, y de la estructura lógica de las respuestas. Después se realizó la codificación crítica de los datos, codificando las respuestas de las preguntas abiertas en un esquema numérico. Esto nos permitió efectuar una labor de proceso de datos en forma adecuada. Finalmente, se efectuó la trascripción de datos, completamente estructurada y acorde a los paquetes de trascripción de bases de datos, minimizando el error en este formato propuesto.

La información fue vaciada en el paquete de entrada de Base de Datos DATA ENTRY de SPSS para ser procesado por el mismo paquete, después fue tabulado en un plan de análisis preacordado con el MSD. Es importante mencionar que tanto para el componente cuantitativo, como para el cualitativo, se realizó la revisión documental que incluyó registros administrativos, los cuales permitieron observar el comportamiento del embarazo adolescente en los 4 hospitales, y por ende, en las tres regiones del país.

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B.

COMPONENTE CUALITATIVO

De forma paralela, y luego de validar los instrumentos para el trabajo de campo, se realizaron las entrevistas en profundidad con las poblaciones objetivo, con el propósito final de obtener información a detalle de los temas propuestos para el presente trabajo. En esta fase, asimismo, se incluyó el ordenamiento, sistematización y transcripción de los datos e información cualitativa obtenida. B1. DIFICULTADES ENCONTRADAS EN LOS INSTRUMENTOS DE REGISTRO

En las Historias Perinatales (instrumento oficial de registro) de los diferentes hospitales estudiados, no existe registro completo de los datos ni uniformidad en ellos, encontrándose las siguientes ausencias: • En la historia clínica perinatal no se registra regularmente la fecha de iniciación del registro, que dificulta conocer periodos, tiempos y control de fechas del proceso de las atenciones, datos que permitirían determinar la fecha del último embarazo. El registro de nombres y apellidos no es completo. No existe correspondencia entre el nombre de la usuaria y el número de registro. En los antecedentes obstétricos se advirtieron ausencias de datos, lo que generó dificultades en la investigación. En las historias clínicas perinales no se registran los resultados de los exámenes de laboratorio, como indica la Norma. Por esta falta, no se cuenta con datos como ser: examen de orina, VDRL, hemoglobina y otros. En las historias perinatales no existe un espacio donde se pueda registrar los riesgos obstétricos, cuya información es necesaria para definir la conducta a seguir con la usuaria. El espacio definido para el registro de controles prenatales no contempla información, y en aquellos casos que se registran, es incompleta. En el mismo documento no existe un espacio donde se registre posibles patologías, que hubiere cursado la usuaria. Por ejemplo, si necesitó internación o no. Por tanto, no se cuenta con información para el seguimiento del caso. 17

• • • •

• • •

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V. RESULTADOS DE LA SISTEMATIZACIÓN: ESTUDIO COMPARATIVO DEL EMBARAZO ENTRE MUJERES MENORES DE 15 AÑOS, DE 16 A 19 AÑOS, Y DE 20 A 30 AÑOS
1. CARACTERISTICAS GENERALES
En este acápite se realizará un análisis de la información retrospectiva, lograda de los registros de salud para el embarazo y el parto en mujeres menores de 15 años, de 16 a 19 años y de 20 a 30 años, de los hospitales de la Mujer en la ciudad de La Paz, Los Andes en El Alto, Germán Urquidi en Cochabamba y Percy Boland en Santa Cruz. Desde el 2004 al 2009. El análisis será comparativo entre los diferentes cortes de edad y por hospital perteneciente a un municipio del país. 1.1. Grupos de edad que acude a los hospitales de las cuatro ciudades 18 Se ha realizado la sistematización de un total de 1383 registros distribuidos por edad y hospital, como se puede observar en el siguiente cuadro:

REGISTROS REALIZADOS POR GRUPO DE EDAD
Rango de edad Menores de 15 Entre 16 y 19 Entre 20 y 30 TOTAL H. Los Andes El Alto 117 164 73 354 H. de la Mujer La Paz 121 167 63 351 H. Percy Boland Santa Cruz 144 144 72 360 H.G. Urquidi Cochabamba 104 141 73 318 Total 486 616 281 1383

En las adolescentes menores de 15 años, la proporción de embarazadas a lo largo de los años 2004 al 2009, se ha mantenido. Mientras que en las menores de 19 años, la proporción se ha ido incrementando a lo largo de estos años.

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1.2. Procedencia de las usuarias embarazadas Las adolescentes que concurren a los hospitales de La Paz, El Alto y Santa Cruz son en su mayoría del municipio. Mientras que al hospital de Cochabamba, en los tres grupos etáreos, las proporciones de embrazadas que acuden a los servicios de otros municipios son mayores que en los otros hospitales. Sin embargo, en entrevista con personal de recepción, manifiestan que algunas usuarias no mencionan su procedencia por temor a ser rechazadas. En el hospital Los Andes el Director mencionó que el hospital Los Andes, es receptor de usuarias del área rural. Según los datos, esta situación no se refleja.

PROCEDENCIA DE LAS USUARIAS EMBARAZADAS QUE ACUDIERON A LOS HOSPITALES
Edad Menores de 15 Entre 16 y 19 Entre 20 y 30 Procedencia Del municipio Fuera del municipio Del municipio Fuera del municipio Del municipio Fuera del municipio H. Los Andes El Alto 94,0% 6,0% 97,6% 2,4% 97,3% 2,7% H. de la Mujer La Paz 94,2% 5,8% 92,8% 7,2% 93,6% 6,4% H. Percy Boland Santa Cruz 97,2% 2,8% 97,9% 2,1% 98,6% 1,4% H.G. Urquidi Cochabamba 65,4% 34,6% 82,2% 17,8% 85,9% 14,1% 19

Fuente: Sistematización de los registros con base a información retrospectiva

En general, por razones de coparticipación , el control de usuarias de otros municipios es y ha sido en alguna medida riguroso. De esta situación se desprende la hipótesis de que las usuarias no reportan su procedencia por temor a ser rechazadas. 1.3. Nivel de alfabetismo El nivel de alfabetismo de las embarazadas que acuden a los servicios de los hospitales es alto. Principalmente en el hospital Los Andes, cuyo promedio es 98,4%, en el hospital de la Mujer es 97,1 y por ultimo en los hospitales P. Boland y Urquidi son bajas a 93,7% y a 90,2% respectivamente.

³ El Tesoro Nacional del Estado Plurinacional, asigna fondos de coparticipación a los municipios, en función al número de habitante en el territorio municipal, y éste cuenta con un porcentaje para cubrir los servicios de salud de su población.

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NIVEL DE ALFABETISMO DE LAS USUARIAS
Edad Menores de 15 Nivel Sí No Sin Información Sí Entre 16 y 19 No Sin Información Sí Entre 20 y 30 No Sin Información
Fuente: Sistematización de los registros con base a información retrospectiva

H. Los Andes El Alto 99,1% 0,9% 97,6% 2,4% 98,6% 1,4%

H. de la Mujer La Paz 95,0% 3,3% 1,7% 98,8% 1,2% 97,4% 2,6%

H. Percy Boland Santa Cruz 92,4% 5,6% 2,1% 97,2% 2,1% 0,7% 91,7% 1,4% 6,9%

H.G. Urquidi Cochabamba 92,3% 5,8% 1,9% 87,4% 11,9% 0,7% 91,0% 6,4% 2,6%

20

En el H. G. Urquidi, entre la edad de 16 a 19 años, se encuentra el mayor porcentaje de analfabetismo (11.9%). En el P. Boland, en las menores de 15 años (5,6%). Evidentemente, estos datos por sí solos no dicen nada. Sin embargo, cuando se los analice con otras variables se podrá observar las diferencias en comportamientos, actitudes y prácticas en salud. Sin embargo, estos datos son preocupantes por los niveles de analfabetismo en la población joven.

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1.4. Estado civil de las usuarias de los hospitales en estudio en porcentaje

ESTADO CIVIL DE LAS USUARIAS DE LOS HOSPITALES
Edad Nivel Casada Menores de 15 Unión Libre Soltera Otra Sin Información Casada Unión Libre Entre 16 y 19 Soltera Otra Sin Información Casada Unión Libre Entre 20 y 30 Soltera Otra Sin Información H. Los Andes El Alto 0 47,9% 52,1% 0 0 7,3% 65,2% 26,8% 0,6% 0 1,4% 35,6% 56,2% 4,1% 2,7% H. de la Mujer La Paz 1,7% 32,2% 62,0% 2,5% 1,7% 9,0% 41,9% 47,9% 1,2% 0 2,6% 16,7% 61,5% 16,7% 2,6% H. Percy Boland Santa Cruz 2,8% 46,5% 42,4% 0,7% 7,6% 9,1% 65,7% 16,1% 0 9,1% 1,4% 40,3% 44,4% 5,6% 8,3% H.G. Urquidi Cochabamba 1,9% 26,0% 60,6% 1,0% 10,6% 10,4% 47,4% 29,6% 0 12,6% 5,1% 35,9% 42,3% 12,8% 3,8% Promedio 1,6 38,1 54,3 1,0 5,0 8,9 55,1 30,1 0,5 5,4 2,6 32,1 51,1 9,8 4,4 21

Fuente: Sistematización de los registros con base a información retrospectiva.

En el grupo de embarazadas menores de 15 años la mayoría de las usuarias de los 4 hospitales declara ser soltera, en promedio alcanza al 54,3%. En el grupo de 16 a 19 años la mayoría se encuentra en situación de concubinato (55,1%). Mientras que en el grupo de 20 a 30 años la mayoría (51,1%) declara ser soltera. En general, la situación de las casadas en los tres grupos etáreos es bajo. Los datos muestran en forma mayoritaria que las mujeres que dieron a luz en los hospitales en estudio se encuentran a la hora del levantamiento de datos en situación de “soltera”. Esto muestra, sobre todo para las edades de menores de 15 años y de 16 a 19 años, que son ellas las que tienen que asumir la responsabilidad del nuevo ser, con los consecuentes efectos en los ámbitos sociales, como ser: abandono de los estudios, inserción laboral en condiciones de remuneración baja como efecto de la baja calificación de mano de obra. Esto se debe a que los estudios alcanzados en forma mayoritaria se encontraban en primaria y secundaria.

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2.

ANTECEDENTES DE ENFERMEDADES FAMILIARES Y PERSONALES
2.1. Tuberculosis En los antecedentes patológicos personales de los hospitales Germán Urquidi (1,9%) y de la Mujer (0,8%) se observa que en las menores de 15 años existen casos de tuberculosis. Asimismo, en el grupo etáreo de 16 a 19 años la incidencia de tuberculosis con relación al primer grupo es mayor, ya que en el hospital de la Mujer se tiene el 1,2%, en el Percy Boland y en el Urquidi el 0,7%. Estas proporciones, en principio, son bajas. Sin embargo, son enfermedades que pueden ser causa de otras enfermedades. Por otra parte, puede ser riesgo para el contagio del nuevo ser. Este es un dato que los hospitales tendrían que tomar en cuenta para su control. 2.2. Diabetes Por otro lado, la incidencia de diabetes es generalmente bajo en el grupo de menores de 15 años, encontrándose 0,9% en el hospital Los Andes. Siendo esta patología previa al embarazo, es mayor la importancia de la realización de controles prenatales, para disminuir los riesgos⁴ tanto para la madre como para el niño. 2.3. Hipertensión

22

En el grupo etáreo de menores de 15 años no se ha detectado casos de hipertensión. Sin embargo, en el grupo de 16 a 19 años se observan estos casos en los hospitales de La Mujer, Percy Boland y Urquidi (0,6%, 0,7%, 0,7% respectivamente). Es preocupante por la edad de estas pacientes si tenemos en cuenta que esta patología tiene mayor incidencia en personas mayores con antecedentes de sedentarismo y obesidad, consumo de alimentos en los que predominan los hidratos de carbono y las grasas. En el grupo de 16 a 19 años no existen casos de esta patología. Sin embargo, en el grupo del 20 a 30 años se observa mayor incidencia en los hospitales Percy Boland y Urquidi con 1,3% en ambos casos. 2.4. Preclampsia Con relación a la preclampsia, en el grupo de menores de 15 años, se encuentra el 0,8% de casos, en el hospital de la Mujer. La presencia de esta complicación en embarazos previos incrementa el riesgo de hipertensión en las gestaciones siguientes⁵. En el grupo de adolescentes de 16 a 19 años, se encuentran casos en los hospitales de la Mujer y P. Boland con 0,6 y 0,7 respectivamente. El 3,8% de casos se encontraron en el hospital de la Mujer correspondiente a l grupo de 20 a 30 años. A medida que las mujeres aumentan en edad, los
⁴ Los riesgos pueden ser: Niño macrosómico. Es decir, pesar más de 4,5 kilogramos, implica tener el antecedente previo, para la conducta en el parto. ⁵ Manual Merck, 1997, España.

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riesgos de preclampsia y eclampsia son mayores, de acuerdo a los datos observados. 2.5. Administración del ácido fólico Con relación a la administración del acido fólico, la norma indica que las mujeres antes del embarazo deberían, como medida preventiva para el cierre neural⁶, ingerir este suplemento alimentario. Sin embargo, al no contar con esta información, su ingesta en general es baja. En Percy Boland el 22,9%, y el 11,1% en el hospital Los Andes. Los valores más bajos se encuentran en los hospitales de La Mujer y Urquidi, 6,6%, 4,8% respectivamente. En el grupo de adolescentes de 16 a 19 años se observa que el consumo del ácido fólico es aún menor que en el grupo de menores de 15 años, encontrándose los siguientes valores: H. Percy Boland 25,2%. En Los Andes 5,5%. Hospital de la Mujer 4,8%. Con valores bajos tenemos: Urquidi 1,5%. Mientras que en el grupo de 20 a 30 años, el uso del acido fólico es mayor, ya que en los 4 hospitales la incidencia es notable con relación a los otros grupos. En el H Percy Boland 34,7%, Urquidi 15,4%, Los Andes 9,6% y de la Mujer 9,0%. 2.6. Cirugías del tracto reproductivo Un antecedente importante de ser analizado son las cirugías previas a nivel del tracto reproductivo. En el grupo etáreo de menores de 15 años, el 0,7% de las adolescentes atendidas en el hospital Percy Boland se ha sometido a una cirugía previa del tracto reproductor⁷. Aunque esta proporción aparentemente es baja, resulta preocupante por las complicaciones⁸ que puede tener en su capacidad reproductiva futura, además de la corta edad de estas usuarias. Situación similar se ha detectado en el grupo de 16 a 19 años, siendo en el H. Los Andes el único lugar de incidencia (0,6%). Sin embargo, los casos de esta situación aumentan de manera considerable en las mujeres de 20 a 30 años, ya que en tres hospitales se presenta esta situación, siendo mayor en el H. Percy Boland con un 5,6%. En el Urquidi 2,6%, y en el Hospital de la Mujer 1,3%. Los datos muestran que a mayor edad mayor la incidencia de estas cirugías. 2.7. Cardiopatías y neuropatías Con referencia a cardiopatitas y neuropatías, el 0,9% de las usuarias del grupo etáreo de menores de 15 años presentan esta patología en el hospital Los Andes. Casos que pueden derivar en complicaciones⁹, tanto para la madre como para el producto. En los otros grupos etéreos no se ha detectado esta patología. 23

3.

ANTECEDENTES OBSTETRICOS

⁶ Laurence y Cols (1981), White y Moffa (1984). ⁷ Cirugía realizada en algún nivel del tracto reproductor, que puede ser en el útero, trompas, ovarios, vagina o anexos a nivel externo. ⁸ Las complicaciones pueden ser: esterilidad (obstrucción de trompas de Falopio, excesivo cierre de la luz del útero) y abortos espontáneos. ⁹ En las mujeres con cardiopatías preexistentes, la mortalidad materna es aproximadamente del 1%, suponiendo de un 10% de mortalidad materna global.

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En este capítulo se estudiará los antecedentes obstétricos de las usuarias de los cuatro hospitales en estudio y las poblaciones objetivo, donde se analizarán las gestas previas, los partos y abortos. 3.1. Embarazos previos

4,7%

1,9%

ANTECEDENTES OBSTÉTRICOS EN PACIENTES MENORES DE 15 AÑOS EN LOS HOSPITALES ESTUDIADOS 93.4% Sin Embarazo Previo 1.9% Primigesta 4.7% Segundigesta
Fuente: Sistematización de los registros con base a información retrospectiva.

93,4% 24

DISTRIBUCIÓN PORCENTUAL DE MUJERES MENORES DE 15 AÑOS POR EMBARAZOS PREVIOS SEGÚN HOSPITAL
Edad Menores de 15 años Gesta Previa 0 1 2 H. Los Andes El Alto 92,3% 5,1% 2,6% H. de la Mujer La Paz 96,7% 2,5% 0,8% H. Percy Boland Santa Cruz 91,7% 6,9% 1,4% H.G. Urquidi Cochabamba 93,3% 3,8% 2,9% Total 93,4% 4,7% 1,9%

En el grupo de adolescentes menores de 15 años se ha podido observar que el 93,4% no tuvo embarazo previo. El 4,7% ya tuvo un embarazo, y el 1,9% tuvo hasta dos embarazos previos. En el H. Percy Boland se encuentra la mayor proporción de adolescentes con un embarazo previo (6,9%). En cuanto al segundo embarazo previo se obtuvieron los siguientes resultados: H. Urquidi 2,9%. H. Los Andes 2,6%. H. Percy Boland 1,4% y H. de la mujer 0,8%. Es preocupante las proporciones de mujeres adolescentes de estas edades que ya han alcanzado hasta el segundo embarazo previo.

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75,0% 21,0%

ANTECEDENTES OBSTÉTRICOS EN ADOLESCENTES DE 16 A 19 AÑOS EN LOS HOSPITALES ESTUDIADOS 75,0% 21,0% 3,4% 0,3% 0,2% Sin Embarazo Previo Primigesta Segundigesta Tercigesta Cuarto Embarazo

0,3%

3,4%

0,2%

Fuente: Sistematización de los registros con base a información retrospectiva.

DISTRIBUCIÓN PORCENTUAL DE MUJERES MENORES DE 16 A 19 AÑOS POR EMBARAZOS PREVIOS SEGÚN HOSPITAL
Edad Gesta Previa 0 De 16 a 19 años 1 2 3 4 H. Los Andes El Alto 76,8% 20,7% 1,8% 0,6% H. de la Mujer La Paz 73,1% 22,8% 3,6% 0,6% 0,7% H. Percy Boland Santa Cruz 81,8% 17,5% 0,7% H.G. Urquidi Cochabamba 68,1% 23,0% 8,1% Total 75,0% 21,0% 3,4% 0,3% 0,2% 25

En las historias clínicas de adolescentes de 16 a 19 años que acudieron a los hospitales en estudio se obtuvo los siguientes datos: El 75% no tuvo embarazo previo. El 21% ya tuvo uno. El 3,4% dos embarazos previos. El 0,3% tres embarazos, y el 0,2% hasta cuatro embarazos previos. Si se desglosan los datos por hospital, se observa que en los embarazos previos se incrementan significativamente como se puede observar en el cuadro. Estos datos revelan la importancia de la información que se tendría que brindar a las usuarias de los servicios, y así tener conocimiento sobre la prevención del siguiente embarazo y el intervalo intergenésico.

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39,2% 23,9% 0,3%

0,7%

5,0% 1,0% 0,7%

19,9% 9,3%

ANTECEDENTES OBSTÉTRICOS EN ADOLESCENTES DE 20 A 30 AÑOS EN LOS HOSPITALES ESTUDIADOS 39,2% Sin Embarazo Previo 23,9% Primigesta 19,9% Segundigesta 9,3% Tercigesta 5,0% Cuarto Embarazo 1,0% Quinto Embarazo 0,7% Sexto Embarazo 0,7% Séptimo Embarazo 0,3% Octavo Embarazo
Fuente: Sistematización de los registros con base a información retrospectiva.

DISTRIBUCIÓN PORCENTUAL DE MUJERES MENORES DE 20 A 30 AÑOS POR EMBARAZOS PREVIOS SEGÚN HOSPITAL
26 Edad Gesta Previa 0 1 2 De 20 a 30 años 3 4 5 6 7 8 H. Los Andes El Alto 37,0% 23,3% 27,4% 9,6% 2,7% H. de la Mujer La Paz 50,0% 30,8% 12,8% 5,1% 1,3% H. Percy Boland Santa Cruz 27,8% 22,2% 22,2% 13,9% 8,3% 1,4% 1,4% 2,8% 1,3% H.G. Urquidi Cochabamba 41,0% 19,2% 17,9% 9,0% 7,7% 2,6% 1,3% Total 39,2% 23,9% 19,9% 9,3% 5,0% 1,0% 0,7% 0,7% 0,3%

La gráfica muestra que las mujeres de 20 a 30 años han presentado hasta 8 embarazos previos. Según datos desagregados se observa que el 4to. embarazo previo se presenta en las cuatro regiones. Mientras que en el Percy Boland llega al 7mo., y en el Urquidi se llega hasta el octavo embarazo previo con 1,3%. Comparando los embarazos previos en los tres grupos de edad, las diferencias son significativas entre los tres grupos.

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3.2. Resolución de los embarazos previos Habiendo observado la recurrencia de embarazos previos en todos los grupos estudiados, es importante conocer cómo ha sido la resolución de estos embarazos.

100% 80% 60% 40% 20% 0%

Distribución porcentual de mujeres con embarazo previo por resolución del mismo, según grupos de edad

61,9%

72,4%

81,4%

38,1%

27,6%

18,6% 20 a 30 años PARTO

Menores de 15 años 16 a 19 años ABORTO

27

Fuente: Sistematización de los registros con base a información retrospectiva.

El cuadro precedente muestra que la resolución del embarazo en grupo de menores de 15 años, el 38,1%, termina en aborto. Comparando este dato con los otros grupos es el de mayor incidencia. Por lo tanto, es el grupo que se encuentra en alto riesgo de morbi-mortalidad secundaria en embarazos. En los dos grupos etáreos de adolescentes la incidencia de aborto es tan alto que sobre pasa la cuota parte de la población estudiada. Los resultados muestran que existen diferencias significativas en el grupo de menores de 15 años con el grupo de las de 16 a 19 años, y de éstas con las de 20 a 30 años. Lo que muestra que los embarazos no deseados en la población de menores de 15 años es mayor que en los otros dos grupos etáreos. En consecuencia, esta información muestra la necesidad de informar y proveer métodos anticonceptivos a estos grupo de edad. En el grupo de adolescentes de 16 a 19 años con antecedente de parto previo, 3 de cada 4 mujeres llegaron al parto.

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3.3. Embarazo planeado

100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

Distribución porcentual de mujeres con embarazo previo por planificación del mismo, según grupos de edad
21,6% 66,2% 20,7% 59,2% 19,6% 50,5%

12,2% Menores de 15 años DESEADO

20,1% 16 a 19 años NO DESEADO

29,9% 20 a 30 años SIN INFORMACIÓN

28

Fuente: Sistematización de los registros con base a información retrospectiva.

En todos los grupos estudiados el embarazo no planificado es el dato más relevante, principalmente en el grupo de menores de 15 años. Esta información correlaciona con la proporción de abortos en este grupo, analizado en el anterior acápite. A medida que va avanzado la edad, el embarazo planeado es mayor, lo que se refleja en el grupo de 20 a 30 años. El 29,9%, ha planeado su embarazo, contra el 20% de las mujeres de 16 a 19 años, y esto se acentúa aún más con relación al grupo de menores de 15 años, que sólo ha planeado su embarazo en el 12,2%. Las diferencias, tanto en los embarazos planificados como en los embarazos no deseados, son significativas entre los grupos de edad. Las proporciones de “sin información” giran al rededor del 20% en los tres grupos. En general, sucede que la población recurre al “no sabe o no responde”, cuando la respuesta implica el reconocimiento de una situación difícil. En este sentido, se puede añadir esta proporción al embarazo no deseado y las proporciones aumentan considerablemente.

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3.4. Fracaso del método anticonceptivo

DISTRIBUCIÓN PORCENTUAL DE MUJERES CON EMBARAZO PREVIO POR USO DE MÉTODOS ANTICONCEPTIVOS, POR GRUPOS DE EDAD ESTUDIADOS
Método Anticonceptivo No usaba Condón DIU Píldora Depo-Provera Natural Sin información Menores de 15 años % 83,3 8 0 0 2 1 14,6 16 a 19 años % 84,2 5 2 5 7 1,3 12,7 20 a 30 años % 81,4 1 1 2 2 1,3 11,3

Fuente: Sistematización de los registros con base a información retrospectiva

La mayoría de las mujeres en los tres grupos de edad no usaban ningún método anticonceptivo antes del presente embarazo. En las que usaban alguno, la mayoría usaba el condón. El grupo de menores de 15 años es el que detenta la mayor proporción, del 8,0%. Viene después el grupo de 16 a 19 años con el 5,0%. La Depo-Provera es de mayor uso por el grupo de 16 a 19 años con el 7,0%. El no uso de métodos anticonceptivos entre las mujeres de los tres grupos es alto. De esta situación se deriva que el embarazo ha sido no deseado, y en consecuencia, recurren al aborto, como muestran los datos analizados.

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Con relación al fracaso de los métodos anticonceptivos las proporciones de uso son bajas, y serían el condón y la Depo-Provera los que han fallado. .

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4.

GESTACIÓN ACTUAL
Porcentaje de mujeres embarazadas que declararon consumo de alcohol, según grupos de edad

3,5% 3,0% 2,5% 2,0% 1,5% 1,0% 0,5% 0,0%

2,26%

3,28%

2,99%

Menores de 15 años

16 a 19 años

20 a 30 años

30

Fuente: Sistematización de los registros con base a información retrospectiva.

El consumo de alcohol promedio en las mujeres gestantes que acudieron a los hospitales en estudio es de 2,87%. Si desagregamos por grupos de estudio, se tiene que el mayor promedio de consumo se encuentra en el grupo de 16 a 19 años, como se puede observar en la gráfica. El consumo de bebidas alcohólicas durante la gestación es una de las razones para el bajo peso en el recién nacido¹⁰. En la encuesta de juventudes la edad promedio de inicio en el consumo de bebidas alcohólicas es de 15 años. Este dato corrobora con la realidad encontrada en la presente investigación.

¹⁰ La ingesta alcohólica durante el embarazo puede producir un amplio espectro de defectos. El indicador más fiable de exposición prenatal al alcohol es el bajo peso en el nacimiento, con una media en estos nacimientos de 2 Kg. Manual Merck, 1999, España.

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4.1. Toxoide tetánico vigente

60,0% 50,0% 40,0% 30,0% 20,0% 10,0% 0,0%

Porcentaje de mujeres embarazadas con vacuna antitetánica vigente, según grupos de edad

38,48%

50,90%

46,18%

Menores de 15 años

16 a 19 años

20 a 30 años

Fuente: Sistematización de los registros con base a información retrospectiva.

En todos los grupos etáreos estudiados se observa que la vigencia del toxoide tetánico es significativo. Siendo mayor en el grupo de 16 a 19 años, lo que refuerza que los servicios de salud efectúan trabajo en la comunidad. Esta es una medida preventiva para evitar el tétanos neonatal. 4.2. Examen ginecológico

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PORCENTAJE DE USUARIAS A LAS QUE SE LES REALIZÓ EXAMEN GINECOLÓGICO, SEGÚN GRUPOS DE EDAD
Edad Menores de 15 Años De 16 a 19 años De 20 a 30 Años TOTAL Examen de mamas 74,69 79,80 79,07 77,87 Examen de Cérvix 62,96 72,74 67,77 68,27

Fuente: Sistematización de los registros con base a información retrospectiva

Los datos muestran que no existe correspondencia entre el examen de mama y de cerviz. El primero es mayor en proporción al segundo. En realidad, ambos son importantes¹¹ en la atención integral.
¹¹ Son importantes: el de mama para la lactancia y el de cerviz para la conducta del parto e identificación de ITS.

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4.3. Prueba de Papanicolau

50% 45% 40% 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0%

Porcentaje de usuarias que les realizaron PAP, por hospitales estudiados y grupos de edad

19,4% 12,8% 6,8% 3,7% 5,1% H. Los Andes 12% 4,1% H. de La Mujer 9% 11,2% 11,1% 13,9% H. Percy Boland 16 - 19 años 8,7% H. G. Urquidi 20 - 30 años

Menor de 15 años

Fuente: Sistematización de los registros con base a información retrospectiva.

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En general, en los cuatro hospitales la toma de prueba de PAP es baja para la detección del cáncer de cuello uterino, es bajo. Si cruzamos esta información con los datos obtenidos del examen de cérvix, cuyo total alcanza al 68,27%, muestra que no existe correspondencia entre estos datos. La Norma¹² indica que en un examen de cérvix, necesariamente se tiene que tomar la prueba de PAP, situación que deberá ser revisada por los correspondientes tomadores de decisiones de los cuatro hospitales.

¹² Norma de Salud Sexual y Reproductiva, MSD, 2003, La Paz - Bolivia.

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4.4. Prueba de detección del VIH

10,5% 10,0% 9,5% 9,0% 8,5% 8,0% 7,5%

Porcentaje de usuarias que se solicitó prueba de VIH, según grupos de edad

8,64% Menores de 15 años

10,34% 16 a 19 años

8,64% 20 a 30 años

Fuente: Sistematización de los registros con base a información retrospectiva.

De acuerdo a la misma Norma es obligatorio solicitar prueba rápida para la detección del VIH en toda paciente embarazada. Sin embargo, los datos revelan que esto no se cumple. Una razón, que explica de alguna manera esta situación, es que los y las adolescentes tendrían que contar con la aquiescencia de los progenitores o tutores para acceder a esta prueba. Sin embargo, en el grupo etáreo de 20 a 30 años también los valores son bajos. Lo que hace suponer que posiblemente la Norma no se conozca. Por lo tanto, no se la aplica.

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4.5. Sífilis confirmada por prueba FTA

3,0% 2,5% 2,0% 1,5% 1,0% 0,5% 0,0%

Porcentaje de usuarias que con Sífilis confirmada, según grupos de edad

2,26%

2,46% 1,33%

Menores de 15 años

16 a 19 años

20 a 30 años

Fuente: Sistematización de los registros con base a información retrospectiva.

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PORCENTAJE DE USUARIAS A LAS QUE SE LES DETECTA SÍFILIS POR FTA EN LOS HOSPITALES ESTUDIADOS Y GRUPOS DE EDAD
Edad Menores de 15 Años De 16 a 19 años De 20 a 30 años TOTAL H. Los Andes 0,85 1,22 1,37 1,13 H. de la Mujer 3,31 2,99 1,28 2,73 H. Percy Boland 3,47 5,59 2,78 4,18 H. Urquidi 0,96 0,00 0,00 0,32

El presente cuadro muestra, que los porcentajes de usuarias gestantes de los hospitales estudiados, tienen sífilis confirmada en proporciones no despreciables. La gráfica evidencia, que el grupo de mayor incidencia es el de 16 a 19 años con el 2,46%. Si se analizan los datos por hospital se observa que la mayor incidencia se encuentra en el H. Percy Boland con un 4,18%, cuyo grupo etáreo que detenta la mayor incidencia está en las mujeres de 16 a 19 años (5,59%). Otro dato relevante se encuentra en el Hospital de la Mujer, ya que el 3,31% de las menores de 15 años tienen sífilis, así como en el grupo de 16 a 19 años de 2,99%. Estos datos son preocupantes debido a que las ITS son una puerta de entrada para el VIH, y si no se toman medidas preventivas se puede convertir en un serio problema de salud.

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4.6. Detección de hemoglobina

100% 80% 60% 40% 20% 0%

Distribución porcentual de mujeres embarazadas por presencia de anemia antes de las 20 semanas de gestación, según grupos de edad

71,5%

64,1%

70,4%

9,3% 19,2% Menores de 15 años Con anemia

12,7% 23,2% 16 a 19 años Sin anemia

12% 17,6% 20 a 30 años Sin información

Fuente: Sistematización de los registros con base a información retrospectiva.

Los valores de hemoglobina normal fueron ajustados de acuerdo a la altitud o metros sobre el nivel del mar del lugar donde vive la persona¹³. Lamentablemente el número de historias clínicas que no presentan esta información, es alto. Se puede atribuir a que las usuarias llegan al hospital después de las 20 semanas para su primer control prenatal, y debido a esta situación, ya no se le solicitaron los análisis de hemoglobina. Los datos muestran que el grupo que tiene mayor incidencia de anemia es el de 16 a19 años con 23,2%. Le sigue el de menores de 15 años, con 19,2%. En el grupo de 20 a 30 años se detectó 17,6%. Esto evidencia que las adolescentes embarazadas que acuden a consulta antes de las 20 semanas de embarazo presentan mayores proporciones de incidencia de anemia. Por consiguiente, están expuestas a mayor cantidad de riesgos perinatales, así como también el producto o feto¹⁴. Asimismo el grupo que presenta menor porcentaje en cuanto a hemoglobina normal son las menores de 15 años. La información desagregada por hospitales muestra que en el Hospital Percy Boland no se ha encontrado usuarias que padecen anemia. El hospital de mayor incidencia de anemia en todos los grupos estudiados es el hospital Los Andes con 39,5%. Seguido del Hospital de la Mujer con 33,1%.
¹³ Se considera anemia a nivel del mar (Santa Cruz) al hallazgo de menos de 11 g/dl de hemoglobina. A 2700msnm (Cochabamba) menos de 12,6 g/dl. A 3800 msnm a menos de 14 g/dl de hemoglobina. Los valores de hemoglobina encontradas en cada hospital fueron procesados según estos rangos. Norma Boliviana de Salud NB-SNS-02-96. ¹⁴ Los riesgos maternos atribuidos a deficiencia de hierro, durante el embarazo son: hemorragias, infecciones urinarias, shock hipovolémico, aborto espontáneo, parto prematuro y pre-eclampsia. Riesgos fetales mayor incidencia de sufrimiento fetal, retardo en el crecimiento intrauterino/bajo peso al nacer y mortalidad perinatal. Atención a la mujer y al recién nacido; Norma Boliviana de Salud NB-SNS-02-96.

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Porcentaje de embarazadas que presentan anemia de acuerdo a la severidad del déficit de hemoglobina antes de las 20 semanas de gestación, según grupos de edad
100% 80% 60% 40% 20% 0% 14% 5,2% Menores de 15 años Severa 18,6% 4,6% 16 a 19 años Moderada 12,6% 5% 20 a 30 años Sin anemia 9,3% 12,7% 12%

Fuente: Sistematización de los registros con base a información retrospectiva.

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El estudio del grado de anemia por grupos muestra que la mayor incidencia de anemia severa se encuentra en el grupo de menores de 15 años (5,2%). Seguido por el de 20 a 30 años con 5,0%. En el grupo de 16 a 19 años se encuentra la mayor incidencia de anemia moderada. Sin embargo, este grupo presenta el menor porcentaje de anemia severa, 4,6%. En cuanto a anemia moderada, el gráfico precedente prueba que el grupo de mayor incidencia es el de 16 a 19 años (18,6%). Seguido por 14,0% de las menores de 15 años. Esto confirma que el grupo de adolescentes embarazadas menores de 19 años presentan la mayor incidencia de anemia. Dato preocupante, puesto que durante el embarazo es cuando hay mayor necesidad de hierro, lo que en consecuencia va provocar en la adolescente un agravamiento de la anemia. Se encontró que, desagregando los datos por hospitales, el 8,2% identificado en el hospital Germán Urquidi corresponde a anemia severa. No se encontró anemia moderada en esta institución en ningún grupo etáreo. El porcentaje de anemia moderada identificada en todos los grupos etáreos estudiados, corresponde a los hospitales de la Mujer y Los andes.

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100% 80% 60% 40% 20% 0%

Porcentaje de embarazadas por presencia de anemia, después de las 20 semanas de gestación, según grupos de edad

69,3%

70,7%

74,1%

13,6% 17,1% Menores de 15 años Con anemia

11,5% 17,8% 16 a 19 años Sin anemia

12,6% 13,3% 20 a 30 años Sin información

Fuente: Sistematización de los registros con base a información retrospectiva.

Al igual que en el anterior caso, se tiene un alto porcentaje de expedientes sin registro. A pesar de ello, los datos son reveladores, siendo que los grupos correspondientes a adolescentes presentan mayor incidencia de anemia, con una diferencia muy pequeña entre ambos grupos. El grupo de 20 a 30 años, al igual que en el gráfico de anemia “antes de las 20 semanas”, presenta un porcentaje menor (13,3%), confirmando que el grupo adolescente presenta mayor incidencia de anemia. Por tanto, mayor riesgo para la madre y el niño. Desagregado por hospitales los mayores valores de anemia corresponden a Hospital Los Andes 35,9%, y para el Hospital de la Mujer 23,8%. Similar comportamiento se ha identificado en el estudio de hemoglobina antes de las 20 semanas.

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Porcentaje de embarazadas que presentan anemia de acuerdo a la severidad del déficit de hemoglobina despues de las 20 semanas de gestación, según grupos de edad
35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% 13,2% 3,9% Menores de 15 años Severa 14,1% 3,6% 16 a 19 años Moderada 10,3% 3,0% 20 a 30 años Sin anemia 13,6% 11,5% 12,6%

Fuente: Sistematización de los registros con base a información retrospectiva.

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El gráfico precedente revela que la anemia severa se presenta en los tres grupos, con valores relativamente similares. Con referencia a anemia moderada, el grupo de mayor incidencia es el de 16 a 19 años (14,1%), al igual que en el grupo de mujeres embarazadas “antes de las 20 semanas”. El grupo de adolescentes menores de 15 años es el que presenta mayores proporciones de anemia moderada. Dato aportado por los Hospitales Los Andes y de la Mujer. No se identificó estos datos en las otras instituciones de salud. 4.7. Control prenatal El control prenatal es una actividad importante en la atención de una mujer embarazada. Permite la oportuna detección y toma de decisiones preventivas y curativas, también tiene la finalidad de lograr las mejores condiciones de bienestar para la mujer y el producto. El procedimiento consiste en informar sistemáticamente a la embarazada sobre los signos de alarma y los cuidados requeridos. Así como aspectos psicológicos, nutricionales, culturales, para preparar a la madre, y enseñarle sobre el cuidado del hijo/a¹⁵.

¹⁵ Visita periódica y sistémica de la mujer embarazada con integrantes del equipo de salud para: vigilar la evolución del proceso de la gestación, prevenir factores de riesgo, detectar y tratar oportuna y adecuadamente las complicaciones, referir al nivel de mayor complejidad cuando así se lo requiera, entregar contenidos educativos y lograr un parto en las mejores condiciones de salud de la madre y el hijo. Norma Boliviana de Salud NB-SNS-02-96.

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DISTRIBUCIÓN PORCENTUAL DE USUARIAS EMBARAZADAS POR No. DE CONTROLES PRENATALES SEGÚN HOSPITAL Y GRUPO DE EDAD
Hospitales Controles Prenatales 0 1 Hospital Los Andes 2 3 4 más de 4 0 1 Hospital de la Mujer 2 3 4 más de 4 0 1 Hospital Percy Boland 2 3 4 más de 4 0 1 Hospital Germán Urquidi 2 3 4 más de 4
Fuente: Sistematización de los registros con base a información retrospectiva.

Menores de 15 años 33,3% 15,4% 12,0% 8,5% 9,4% 21,4% 43,8% 17,4% 23,1% 5,8% 3,3% 6,6% 38,2% 13,2% 47,2% 0,7% 0,7% 91,3% 1,9% 3,8% 1,0% 1,9%

16 a 19 años 27,4% 9,1% 20,1% 8,5% 9,1% 25,6% 38,9% 6,0% 32,9% 3,0% 7,2% 12,0% 40,6% 16,8% 37,8% 3,5% 1,4% 90,4% 3,0% 3,7% 1,5% 1,5%

20 a 30 años 31,5% 4,1% 28,8% 11,0% 9,6% 15,1% 38,5% 9,0% 30,8% 9,0% 12,8% 36,1% 11,1% 47,2% 2,8% 2,8% 85,9% 3,8% 3,8% 1,3% 1,3% 3,8%

TOTAL 30,2% 10,2% 19,2% 9,0% 9,3% 22,0% 40,4% 10,4% 29,2% 3,3% 6,3% 10,4% 38,7% 14,2% 43,5% 1,9% 0,3% 1,4% 89,6% 2,8% 3,8% 1,3% 0,9% 1,6% 39

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Según los datos obtenidos, se observa que la inasistencia al control prenatal es alta. Se ve que el grupo de mayor inasistencia es el de menores de 15 años con 51,6%. El grupo de 16 a 19 años 49,35%, y 48% del grupo de 20 a 30 años. Esto muestra que las adolescentes son las que menos acceden al control prenatal. En los diferentes hospitales estudiados se puede apreciar que la no asistencia al control prenatal es alta en todos los grupos etéreos. Sin embargo, el que tiene menos asistencia de usuarias es el Hospital Germán Urquidi, en el que el porcentaje asciende a 89,6%. Dato preocupante si se toma en cuenta que esta actividad logra mejorar el estado general de la madre. En el grupo de menores de 15 años desglosado por hospitales se ve lo siguiente asumiendo un orden decreciente: Hospital Germán Urquidi 91,3%. Hospital de la Mujer 43,8%. Hospital Percy Boland 38,2%, y Hospital Los Andes con 33,3%. Del grupo de 16 a 19 años distribuidos de la misma manera se tiene lo siguiente: Hospital Germán Urquidi 90,4%. Hospital Percy Boland 40,6%. Hospital de la Mujer 38,9%, y Hospital Los Andes con 27,4%. En el grupo de 20 a 30 años se identifica que el Hospital Germán Urquidi presenta el 85,9% de inasistencia. El Hospital de la Mujer con 40,4%. Hospital Percy Boland 38,7% y Hospital Los Andes con 30,2%. En los tres grupos estudiados se puede observar que el Hospital Germán Urquidi presenta los mayores porcentajes de inasistencia, y el Hospital Los Andes las menores. Dato importante a la hora de buscar la mejora de la calidad. Con referencia al 4to. Control, en general, los datos son bajos. De manera decreciente tenemos Hospital Los Andes 9,3%. Hospital de la Mujer 6,3%. Hospital Germán Urquidi 0,9% y Hospital Percy Boland con 0,3%.

40

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5.

ATENCIÓN DEL PARTO
5.1. Tipo de parto

Porcentaje de embarazadas por tipo de parto según grupos de edad
100% 80% 60% 40% 20% 0% 12.3% 7,2% 11,4% 20 a 30 años 59% 61,7% 60,7%

Menores de 15 años 16 a 19 años Eutócico Cesárea

41

Fuente: Sistematización de los registros con base a información retrospectiva.

La gráfica que precede muestra que la resolución del parto por vía vaginal es similar en los tres grupos. En cuanto a la resolución del parto por cesárea se ve que en las menores de 15 años es mayor que en los otros grupos. Sin embargo, esta diferencia no es significativa con relación a las usuarias de 20 a 30 años. El grupo de 16 a 19 años presenta baja incidencia de cesáreas 7,2%. Según los datos recogidos con la investigación cuantitativa, en cuanto a la resolución del embarazo en una proporción significativa de adolescentes, el parto fue eutócico y sin complicaciones. Sin embargo, llama la atención que en algunos hospitales la conducta quirúrgica es prevalente, conducta que debe responder a riesgos obstétricos. Caso contrario, pone en riesgo la salud reproductiva y el futuro obstétrico de la usuaria adolescente.

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5.2. Presentación fetal

DISTRIBUCIÓN PORCENTUAL DE MUJERES PARTURIENTAS POR FORMA DE PRESENTACIÓN DEL PRODUCTO AL MOMENTO DEL PARTO Y GRUPOS DE EDAD
Presentación Cefálica Pelviana Transversa Sin Información Menores de 15 75,1% 3,1% 0,2% 21,6% 16 a 19 años 75,7% 2,1% 0,2% 22,0% 20 a 30 años 71,8% 5,3% 1,3% 21,6%

TOTAL
74,6% 3,2% 0,4% 21,8%

Fuente: Sistematización de los registros con base a información retrospectiva.

En el parto el polo del feto que se halla más próximo al canal vaginal¹⁶, de manera más frecuente, es el cefálico. Situación que se presenta con homogeneidad en los grupos estudiados. Lo que llama la atención es el dato presentado en el grupo de 20 a 30 años con respecto a la presentación pelviana (5,3%), siendo el mas alto entre los grupos estudiados, así como en la posición transversa de 1,3%, en el mismo grupo. 42 La bibliografía revisada indica que a menor edad tanto la estructura ósea como las partes blandas aún no han logrado su madurez, por lo que el producto podría no acomodarse¹⁷ correctamente, los datos encontrados en la investigación no corroboran este dato. Se ha observado que la información que tienen los carnets perinatales es incompleta en un alto porcentaje. Esto hace que los resultados obtenidos no sean plenamente consistentes. Sin embargo, se ha inferido el análisis con la información existente. 5.3. Nacimientos

DISTRIBUCIÓN PORCENTUAL DE MUJERES PARTURIENTAS POR ESTADO DEL PRODUCTO Y GRUPOS DE EDAD
Presentación Vivo Muerto Muerto anteparto Sin Información 14,60% Menores de 15 84,00% 1,40% 16 a 19 años 83,60% 1,60% 0,20% 14,60% 15,90% 20 a 30 años 82,40% 1,70%

TOTAL
83,50% 1,60% 0,10% 14,90%

Fuente: Sistematización de los registros con base a información retrospectiva.

¹⁶ Presentación fetal es aquella posición del feto mas anterior dentro del canal del parto o que se halla mas próxima al mismo, y se palpa a través del cuello uterino durante el tacto vaginal. Obstetricia de Williams, 2.005, México. ¹⁷ Obstetricia de Williams, 2.005, México.

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El cuadro muestra los datos obtenidos en los diferentes grupos, donde la mortalidad neonatal es más alta en el grupo de 20 a 30 años. En el único grupo donde se ha presentado muerte anteparto es en el grupo de 16 a 19 años.

6.

RECIEN NACIDO
6.1. Peso del producto

DISTRIBUCIÓN PORCENTUAL DE MUJERES POR PESO DEL PRODUCTO AL NACER Y GRUPOS DE EDAD
Peso al Nacer Adecuado Pequeño Grande Sin Información Menores de 15 71,2% 4,9% 0,2% 23,7% 16 a 19 años 69,6% 3,6% 0,3% 26,4% 20 a 30 años 68,4% 2,7% 1,7% 27,2%

TOTAL
69,9% 3,9% 0,6% 25,6% 43

Fuente: Sistematización de los registros con base a información retrospectiva.

Peso del producto al nacer
80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 4,9% 3,6% 2,7% 3,9% 0,2% 0,3% 1,7% 0,6% Menores de 15 años 16 a 19 años 20 a 30 años Adecuado Pequeño Grande Sin información 23,7% 26,4% 27,2% 25,6% 71,2% 69,6% 68,4% 69,9%

Fuente: Sistematización de los registros con base a información retrospectiva.

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Los datos muestran que el 69,9% de los recién nacidos presentan adecuado peso. El grupo de menores de 15 años tiene el mayor porcentaje (71,2%), seguido del grupo de 16 a19 años con 69,6%. El grupo de 20 a 30 años 68,4%. Así mismo, el mayor porcentaje de recién nacido pequeño está en el grupo de menores de 15 años con 4,9%, a diferencia del 2,7% del grupo de 20 a 30 años. Por lo que se puede inferir que a menor edad de la madre hay mayor probabilidad de que el peso sea bajo en el recién nacido. 6.2. APGAR al 1er. minuto La valoración del APGAR al minuto de nacido indica el estado general del recién nacido y orienta la conducta a realizarse¹⁸.

DISTRIBUCIÓN PORCENTUAL POR ESTADO GENERAL DEL RECIÉN NACIDO, AL MINUTO DE NACIMIENTO Y GRUPOS DE EDAD
Estado Normal Levemente deprimido Gravemente deprimido 44 Sin información Menores de 15 75,9 5,5 2,6 15,9 16 a 19 años 75,5 5,1 2,5 16,9 20 a 30 años 73 5,7 1,3 19,9

Fuente: Sistematización de los registros con base a información retrospectiva.

El estado “normal”¹⁹ del recién nacido al minuto de nacimiento, evaluado por APGAR, no muestra diferencias en los grupos estudiados. Sin embargo el porcentaje del estado “gravemente deprimido”²⁰ es mayor en el grupo de menores de 15 años (2,6%), y el de 16 a 19 años (2,5%), esto muestra el mayor riesgo al que están expuestos los niños de madres adolescentes. 6.3. APGAR a los 5 minutos²¹

DISTRIBUCIÓN PORCENTUAL DEL RECIÉN NACIDO POR APGAR A LOS 5 MINUTOS DEL NACIMIENTO Y GRUPOS DE EDAD
Estado Normal Levemente deprimido Gravemente deprimido Sin información Menores de 15 79,8 1,8 1,6 16,7 16 a 19 años 79,5 1,7 2,1 17,9 20 a 30 años 78,5 0,3 1,3 19,9

Fuente: Sistematización de los registros con base a información retrospectiva. ¹⁸ Atención a la mujer y al recién nacido, Norma Boliviana de SaludNB-SNS-02-96. ¹⁹ Estado normal del recién nacido se interpreta como recién nacido vigoroso, no requiere reanimación, puntuación entre 7 y 10. ²⁰ Gravemente deprimido se define cuando el recién nacido presenta asfixia grave, requiere reanimación inmediata. ²¹ APGAR a los 5 minutos estado clínico posterior (valor pronóstico)

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El cuadro debela que el APGAR a los 5 minutos presenta más frecuentemente un estado “levemente deprimido”²² del recién nacido. En los grupos de adolescentes, menores de 15 años, el 1,8%, y el de 16 a 19 (1,7%). Esto indica que a pesar de las medidas efectuadas los niños aún muestran algún grado de deprimidos. El estado “gravemente deprimido” si bien continua siendo alto en los recién nacidos de las madres adolescentes, muestra una relativa disminución, lo que no sucede en el grupo de 20 a 30.

7.

EGRESO DE LA MUJER
7.1. Anticoncepción al alta

DISTRIBUCIÓN PORCENTUAL DE MUJERES QUE RECIBIERON ORIENTACIÓN PARA EL USO DE MÉTODOS ANTICONCEPTIVOS SEGÚN EDAD
Menores de 15 Con orientación Sin orientación Sin Información 46,2% 15.0% 38,8% 16 a 19 años 46,1% 14.9% 39,0% 20 a 30 años 49,8% 11.7% 38,5% TOTAL 46,9% 14.3% 38,8% 45

Fuente: Sistematización de los registros con base a información retrospectiva.

El cuadro muestra que las usuarias de los diferentes grupos etáreos reciben orientación para la prevención de un próximo embarazo, que en promedio alcanza un 46,9%, lo que indica que menos de la mitad de estas mujeres recibe orientación post parto.

PORCENTAJE DE MUJERES DADAS DE ALTA CON UN MÉTODO ANTICONCEPTIVO Y GRUPOS DE EDAD
Método Inyectable Condón DIU Píldora Ligadura Tubárica Natural Otro Ninguna 6,6% 9,0%
Fuente: Sistematización de los registros con base a información retrospectiva. ²² Levemente deprimido, indica asfixia moderada, es necesario tomar medidas para su reanimación.

Menores de 15 1,2% 3,1% 1,4% 0,2% 0,2% 2,3%

16 a 19 años 0,7% 1,0% 2,6% 0,5% 1,2%

20 a 30 años 0,3% 0,3% 1,3% 0,7% 1,7% 1,0% 0,7% 5,6%

TOTAL 0,8% 1,6% 1,9% 0,4% 0,4% 1,5% 0,1% 7,5%

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El método elegido en el grupo de menores de 15 años fue el condón con 3,1%. Otro método es el natural con 2,3%. Ha sido un dato sorprendente que en este mismo grupo encontremos 1 caso de ligadura de trompa, que fue dado en el hospital Percy Boland el año 2007. En el grupo de 16 a 19 años el DIU es el más demandado con 2,6%. Es alto el porcentaje de mujeres en este grupo etáreo que fueron dadas de alta sin MAC 9,0%.

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VI. ENCUESTA SOBRE PROCESOS DE ATENCIÓN A LAS MUJERES MENORES DE 20 AÑOS EN HOSPITALES ESTUDIADOS
En este capitulo se analizará la información recolectada a través de una encuesta a adolescentes menores de 20 años, en los hospitales estudiados. Las adolescentes encuestadas se encontraban en sala de espera como también en salas de internación y se realizaron:

ADOLESCENTES Y JOVENES ENCUESTADAS EN LOS HOSPITALES
Edad < de 15 años 16 a 20 años TOTAL H. Los Andes 7 83 90 H. de la Mujer 6 80 86 H. Percy Boland 14 82 96 H.G. Urquidi 6 90 96 TOTAL 33 335 368 47

1.

CARACTERISTICAS SOCIO ECONÓMICAS

Este acápite refleja las características generales de las adolescentes embarazadas y entrevistadas en los hospitales estudiados, como ser: analfabetismo, nivel de instrucción, situación actual con relación a los estudios, estado civil, ocupación y otras características de la familia de la encuestada.

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1.1. Nivel de analfabetismo

DISTRIBUCIÓN PORCENTUAL DEL NIVEL DE ANALFABETISMO DE LAS MUJERES EMBARAZADAS SEGÚN HOSPITAL
Edad < de 15 años Nivel de Analfabetismo Sí No Total Sí 16 a 19 años No Total
Fuente: Encuesta en sala a mujeres menores de 20 años.

H. Los Andes 100,0% 100,0% 3,6% 96,4% 100,0%

H. de la Mujer 16,7% 83,3% 100,0% 43,8% 56,3% 100,0%

H. Percy Boland 100,0% 100,0% 100,0% 100,0%

H.G. Urquidi 100,0% 100,0% 3,3% 96,7% 100,0%

48

Las proporciones de analfabetismo son sorprendentes, principalmente en el hospital de la Mujer en las mujeres de 16 a 19 años, que alcanza al 43,8%. En el H. Los Andes el 3,6% es analfabeta, asimismo en el grupo de menores de 15 años. En el H. de la Mujer se encontró el 16,7% de analfabetismo. Este es un dato preocupante, debido a que en general el bajo nivel de instrucción es causa de bajos conocimientos en salud sexual y reproductiva, con la consecuente repercusión en los comportamientos y prácticas en salud. 1.2. Sigue estudiando De las adolescentes menores de 15 años, siguen estudiando en proporciones diferentes de acuerdo al hospital. Mientras que en el H. Los Andes sigue estudiando el 83,3%, en el H. de la Mujer sólo el 14,3% sigue estudiando. En el H. Percy Boland el 35,7% sigue estudiando y en el H. Urquidi el 16,7%. Esta situación muestra que la mayoría de las embarazadas de ambos grupos de edad han dejado de estudiar. En consecuencia, repercute en su formación y en su futuro. La razón por la que la mayoría de las encuestadas no siguen estudiando es porque “se sienten indispuestas”, principalmente en el grupo de menores de 15 años, cuyos porcentajes oscilan desde el 55,6% (Percy Boland) hasta el 100% (Los Andes). En el grupo de 16 a 19 años las proporciones son menores y oscilan entre el 16,3% en el H. Urquidi, al 57,6% en el H. Los Andes. Otra razón mencionada, para no seguir estudiando, es porque “sienten vergüenza de ir embarazadas al colegio”, principalmente en ambos grupos. Sólo en el H. Percy Boland, en el grupo de 16 a 19 años,

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se identificó en un 3,8% que el director y el personal docente no les permitieron continuar yendo al colegio. De acuerdo al Código niño/a y adolescente, las adolescentes embarazadas tienen derecho a continuar sus estudios. Sin embargo, aún existen autoridades de establecimientos educativos que no lo permiten, como se pudo observar en Santa Cruz. Entre otras razones mencionaron las siguientes: Algunos “padres de familia se oponen a que sus hijas embarazadas continúen sus estudios”. “Razones de trabajo”. “Problemas familiares”. “Cuidado del su bebe”. “Discriminación de sus compañeros ”. Como se puede apreciar, la situación de las mujeres embarazadas o con bebe es difícil, pues se les incrementa las dificultades para enfrentarse a la vida y para continuar estudios. 1.3. Estado Civil La mayoría de las entrevistadas en el grupo de 16 a 19 años se encuentran en estado de unión libre, y el porcentaje va desde el 50% en el hospital Urquidi, hasta el 78% en el hospital Los Andes. Mientras que en el grupo de menores de 15 años las proporciones son menores, desde el 16,7% en el H. Urquidi, hasta el 42,9% en el H. Los Andes. Estos datos muestran que en este grupo la mayoría se encuentra soltera, y en consecuencia, sobre ellas recae la responsabilidad del nuevo ser. 49

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1.4. Ocupación de las entrevistadas

DISTRIBUCIÓN PORCENTUAL DE OCUPACIÓN DE LAS MUJERES ENCUESTADAS SEGÚN HOSPITALES ESTUDIADOS Y GRUPOS DE EDAD
H. Los Andes Ocupación Estudio Labores de casa Empleada doméstica
Tareas agropecuarias

H. de La Mujer Menores de 15 años 50,0% 16,7% 16 a 19 años 23,7% 61,8%

H. Percy Boland Menores de 15 años 100,0% 16 a 19 años 80,5% 3,7% 9,8%

H. Germán Urquidi Menores de 15 años 100,0% 16 a 19 años 34,4% 53,3% 2,2%

Menores de 15 años 14,3% 71,4%

16 a 19 años 16,9% 65,1% 3,6%

1,3% 14,3% 9,6% 1,2% 2,4% 16,7% 16,7% 7,9% 1,3% 6,6% 1,3% 2,4% 1,2% 16,7% 1,2% 1,2% 7,1% 11,0% 2,4% 8,9% 1,1%

Comercio 50 Fábrica o artesanía Otro Trabajadora del hogar Mesera Peluquera Lavandera Sastre / Modista Nada

Fuente: Encuesta en sala a mujeres menores de 20 años.

Como se puede observar en el cuadro, dos actividades son las relevantes en los dos grupos etáreos: “estudios” y “labores de casa”, actividades que no reportan ingresos económicos. Analizando las otras actividades que desarrollan, son trabajos que demandan mano de obra no calificada, y por lo tanto, las remuneraciones son bajas. Como consecuencia de esta situación, las adolescentes y jóvenes enfrentan situaciones adversas para ellas y sus bebes.

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2.

DATOS DEL EMBARAZO 2.1. Edad de la primera relación sexual

DISTRIBUCIÓN PORCENTUAL DE MUJERES ENCUESTADAS POR EDAD DE LA PRIMERA RELACIÓN SEXUAL SEGÚN HOSPITAL Y GRUPOS DE EDAD
H. Los Andes Edad primera relación Menores 16 a 19 sexual de 15 años años 9 12 13
14

H. de La Mujer Menores de 15 años 16 a 19 años

H. Percy Boland Menores de 15 años 7,1% 7,1% 1,3% 2,5% 12,5% 30,0% 26,3% 20,0% 7,5% 100,0% 100,0% 16 a 19 años

H. Germán Urquidi Menores de 15 años 16 a 19 años

1,3% 14,3% 33,3% 42,9% 42,9% 1,3% 16,7% 12,8% 30,8% 26,9% 10,3% 100,0% 100,0% 100,0% 16,7% 50,0% 1,3% 21,5% 24,1% 26,6% 20,3% 6,3% 100,0%

21,4% 50,0% 14,3%

16,7% 16,7% 66,7%

1,1% 20,0% 34,4% 25,6% 16,7% 2,2% 51

15 16 17 18 19 TOTAL

100,0%

100,0%

Fuente: Encuesta en sala a mujeres menores de 20 años.

Como se puede observar en el cuadro, la edad de la primera relación sexual se encuentra en algunos casos a los 9 años, en el H. Los Andes (1,3%) en el grupo de 16 a 19 años. En el H. P. Boland (7,1%), en el grupo de menores de 15 años. En este grupo la mayoría ha iniciado sus relaciones sexuales entre los 14 y 15 años, mientras que en el grupo de 16 a 19 años, la mayoría tuvo su primera relación sexual a los 17 años. Lo mismo que en el H. de la Mujer. Mientras que en el Percy Boland la mayoría se encuentra a los 15 años y en el Urquidi a los 16 años. Este inicio a edades tempranas aumenta la posibilidad de embarazos no planificados. Llama la atención que el inicio se haya producido a los 9 años, y surge la duda de si este inicio haya sido consentido. Los datos obtenidos tienen correspondencia con los datos emanados tanto en la encuesta de

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Juventudes como en la ENDSA 2008. 2.2. Conocimiento del embarazo La encuesta revela que la mayoría de las mujeres de los dos grupos etáreos se enteraron que estaban embarazadas por el atraso de la menstruación, y los porcentajes oscilan entre el 53,8% en el grupo de 16 a 19 años del H. de la Mujer, y el 100% del grupo de menores de 15 años del H. Urquidi. Sin embargo, en el grupo de menores de 15 años del H. de la Mujer sólo el 33,3% se enteró por esta razón. Esta situación muestra que es posible que las adolescentes desconocían el ciclo reproductivo. 2.3. Lugar de atención

DISTRIBUCIÓN PORCENTUAL DE MUJERES ENCUESTADAS QUE ACUDIERON A SERVICIOS DE SALUD SEGÚN HOSPITAL Y GRUPOS DE EDAD
Acudió a servicio de salud 52 Centro de Salud Hospital Ninguno
Otro

H. Los Andes Menores de 15 años 57,1% 42,9% 16 a 19 años 32,5% 50,6% 15,7% 1,2% 100,0% 100,0%

H. de La Mujer Menores de 15 años 75,0% 25,0% 16 a 19 años 69,7% 22,4% 7,9% 100,0% 100,0%

H. Percy Boland Menores de 15 años 85,7% 7,1% 7,1% 100,0% 16 a 19 años 59,2% 36,8% 3,9% 100,0%

H. Germán Urquidi Menores de 15 años 50,0% 16,7% 33,3% 100,0% 16 a 19 años 23,3% 67,8% 4,4% 4,4% 100,0%

TOTAL

Fuente: Encuesta en sala a mujeres menores de 20 años.

La mayoría de las mujeres de los dos grupos de edad y de los cuatro hospitales, después de conocer de su embarazo, acudieron a los servicios de salud, ya sea a un hospital o centro de salud. Se han detectado que en el H. Urquidi el 33,3% y el 4,4% de las menores de 15 años y de 16 a 19 años no fueron a ningún servicio de salud respectivamente. Asimismo, en el H. Los Andes el 15,7% del grupo de 16 a 19 años no acudieron a ningún servicio de salud. Estas cifras revelan que todavía existe una importante proporción de mujeres embarazadas que no asisten a los servicios de salud, con los consecuentes peligros que implica esta situación en casos de embarazos de alto riesgo.

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2.3. Controles prenatales

DISTRIBUCIÓN PORCENTUAL DE MUJERES ENCUESTADAS POR NÚMERO DE CONTROLES PRENATALES SEGÚN HOSPITAL Y GRUPOS DE EDAD
Controles prenatales 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 TOTAL 100,0% 100,0% 100,0%
Fuente: Encuesta en sala a mujeres menores de 20 años.

H. Los Andes Menores de 15 años 57,1% 28,6% 14,3% 16 a 19 años 19,0% 17,7% 13,9% 19,0% 7,6% 10,1% 11,4% 1,3%

H. de La Mujer Menores de 15 años 25,0% 16 a 19 años 8,0% 12,0% 12,0% 18,7% 50,0% 25,0% 12,0% 6,7% 9,3% 13,3% 4,0% 1,3% 1,3%

H. Percy Boland Menores de 15 años 14,3% 14,3% 21,4% 14,3% 14,3% 14,3% 7,1% 16 a 19 años 11,0% 13,4% 18,3% 24,4% 12,2% 7,3% 7,3% 1,2% 2,4%

H. Germán Urquidi Menores de 15 años 33,3% 16,7% 50,0% 16 a 19 años 3,4% 19,3% 28,4% 22,7% 19,3% 3,4% 3,4% 53

2,4% 1,3% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0%

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3.

CONTEXTO SOCIAL

En este acápite se analizará el entorno social de la adolescente y joven embarazada o parturienta. 3.1. Con quién vivía antes del embarazo

DISTRIBUCIÓN PORCENTUAL DE MUJERES EMBARAZADAS POR CON QUIEN VIVÍA ANTES DEL EMBARAZO SEGÚN HOSPITAL Y GRUPOS DE EDAD
Controles prenatales Sola Con tu pareja Con tus padres 54 Solo con tu madre Solo con tu padre Otros parientes Otros no parientes 28,6% 57,1% 14,3% H. Los Andes Menores de 15 años 16 a 19 años 4,8% 22,9% 47,0% 14,5% 2,4% 7,2% 1,2% 16,7% 33,3% 50,0% 37,5% 33,8% 18,8% 6,3% 3,8% 14,3% 7,1% 6,1% 4,9% 21,4% 57,1% H. de La Mujer Menores de 15 años 16 a 19 años H. Percy Boland Menores de 15 años 16 a 19 años 6,1% 7,3% 45,1% 30,5% 83,3% 16,7% 8,9% 74,4% 5,6% 3,3% 6,7% 1,1% H. Germán Urquidi Menores de 15 años 16 a 19 años

Fuente: Encuesta en sala a mujeres menores de 20 años.

Los datos del cuadro revelan que las adolescentes y jóvenes parturientas en el grupo de menores de 15 años en el H. Los Andes y G. Urquidi, vivían mayoritariamente con sus padres, en un porcentaje de 57,1% y 83,3% respectivamente. Mientras que en el H. de la Mujer y Percy Boland, vivían con sus padres el 33,3% y 21,4% respectivamente. En el grupo de 16 a 19 años las encuestadas que viven con sus padres oscila entre el 33,3% y el 74,4%. Se ha planteado esta pregunta en función a la hipótesis de que las adolescentes y jóvenes que viven solas, con un solo progenitor, con parientes u otros, se encuentran en situación de riesgo, ya sea por un supuesto descuido o por abandono de la misma. Sin embargo, los resultados revelan que esta situación no es condicionante para que se produzca el embarazo adolescente, puesto que la mayoría vivía con los dos progenitores, suponiendo así que se encontraban en situación de

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cuidado. Por supuesto, que esto está sujeto a la calidad de relación intrafamiliar. 3.2. El padre del niño/a vive con ella Con relación a si el padre del niño/a vive con la embarazada o parturienta se observan diferencias entre los grupos de edad. En el grupo de 16 a 19 años las proporciones de parejas que viven con mujeres encuestadas son mayores que en el grupo de menores de 15 años. Lo que muestra que las de menor edad deben enfrentar solas y en condiciones de desventaja la situación del embarazo, el parto y la crianza del nuevo ser. Cabe señalar también que, como se pudo observar, la situación de ingresos económicos en este grupo es bajo.

DISTRIBUCIÓN PORCENTUAL DE MUJERES EMBARAZADAS POR CON QUIÉN VIVE ACTUALMENTE SEGÚN HOSPITAL Y GRUPOS DE EDAD
H. Los Andes Menores de 15 años Otros no parientes Sola Con tu pareja Con tus padres Solo con tu madre Solo con tu padre Otros parientes 28,6% 28,6% 14,3% 14,3% 14,3% 78,3% 10,8% 1,2% 2,4% 6,0% 3,8% 14,3% 2,4% 33,3% 33,3% 33,3% 33,3% 67,5% 15,0% 13,8% 21,4% 14,3% 35,7% 16 a 19 años 1,2% H. de La Mujer Menores de 15 años 16 a 19 años H. Percy Boland Menores de 15 años 14,3% 16 a 19 años 8,5% 3,7% 54,9% 19,5% 11,0% 16,7% 50,0% H. Germán Urquidi Menores de 15 años 16 a 19 años 2,2% 3,3% 53,3% 37,8% 2,2% 1,1% 55

Fuente: Encuesta en sala a mujeres menores de 20 años.

3.3. Consentimiento de la pareja para el embarazo

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100% 80% 60% 40% 20% 0%

Porcentaje de mujeres con consentimiento de la pareja para el embarazo según hospital y grupos de edad

80,5%

56,8% 57,1% 20,0% H. Los Andes H. de La Mujer Menor de 15 años

47,6%

60,7%

14,3% H. Percy Boland 16 - 20 años

16,7% H. G. Urquidi

Fuente: Encuesta en sala a mujeres menores de 20 años.

56

La gráfica muestra que la situación de desventaja del grupo de menores de 15 años es recurrente, con relación al grupo de 16 a 19 años. Esto se debe a que la proporción de parejas que han consentido el embarazo, en general, es bajo. Excepto en el H. Los Andes que estuvieron de acuerdo en un 57,1%. Si se cruza esta información con la variable de cómo sucedió el embarazo se tiene: 3.4. Causas del embarazo

DISTRIBUCIÓN PORCENTUAL DE MUJERES ENCUESTADAS POR COMO OCURRIÓ EL EMBARAZO SEGÚN HOSPITAL Y GRUPOS DE EDAD
H. Los Andes Menores de 15 años Fue planificado Accidente / no planificado Violación
Seducción

H. de La Mujer Menores de 15 años 16,7% 66,7% 16,7% 100,0% 16 a 19 años 20,5% 78,1% 1,4% 100,0%

H. Percy Boland Menores de 15 años 14,3% 78,6% 7,1% 100,0% 16 a 19 años 48,8% 48,8% 1,2% 1,2% 100,0%

H. Germán Urquidi Menores de 15 años 16 a 19 años 5,6% 100,0% 91,1% 2,2% 1,1% 100,0% 100,0%

16 a 19 años 24,1% 69,9% 2,4% 3,6%

14,3% 85,7%

TOTAL

100,0%

100,0%

Fuente: Encuesta en sala a mujeres menores de 20 años.

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La mayoría de los embarazos son “no planificados o por accidente”, principalmente en las menores de 15 años, aunque en las de 16 a 19 años, las proporciones son también altas. Las proporciones de embarazos planificados, en general, son bajos. Excepto en el Percy Boland en el grupo de 16 a 19 años que alcanza al 48,8%. Son preocupantes las proporciones de mujeres que han quedado embarazadas como producto de una violación. Principalmente, en el grupo de menores de 15 años. En el H. de la Mujer el 16,7% ha estado sujeta a ese vejamen. En el Percy Boland el 7,1%. En el grupo de 16 a 19 años se presentan en los hospitales los siguientes datos: El H. Los Andes (2,4%). En el H. de la Mujer (1,4%) y en el H. Urquidi (2,2%). Otra causa injusta para el embarazo de las adolescentes, es la seducción²³. Este problema se presenta en el grupo de 16 a 19 años en el H. Los Andes con 3,6% y en el H. Percy Boland con el 1,2%. Estas cifras revelan la vulnerabilidad de las mujeres en estos grupos etáreos, la inequidad de género y la injusticia de la cultura machista. 3.5. Aceptación del embarazo 57 4,1% 9,9%

DISTRIBUCÓN PORCENTUAL DE MUJERES POR CÓMO SE SINTÍO ANTE EL EMBARAZO 51,8% 34,2% 9,9% 4,1% Preocupada Feliz Muy triste Desamparada

51,8%

34,2%

Fuente: Encuesta en sala a mujeres menores de 20 años.

El grupo encuestado refleja que el 51,8% manifiesta preocupación por el embarazo, lo que conlleva a manifestar desorientación y angustia sobre el presente y futuro de su situación. Sólo un tercio demuestra sensación de felicidad. De esto se puede inferir la aceptación del mismo.

²³ Se define seducción o persuasión a la capacidad de inducir a una persona a que realice una determinada acción, o participe en un determinado comportamiento, sin percibir malicia ni maldad.

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3.6. Reacción del entorno familiar frente al embarazo

11,1%

50,0%

DISTRIBUCÓN PORCENTUAL DE MUJERES POR REACCIÓN DEL ENTORNO FAMILIAR SOBRE EL EMBARAZO 36,4% 2,5% 50,0% 11,1% Me han reñido, humillado, tratado mal No quieren saber de mi Han comprendido mi situación No dicen nada

36,4%

2,5%

Fuente: Encuesta en sala a mujeres menores de 20 años.

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Se ha visto que el 50% de los entornos familiares aceptan el embarazo adolescente. Contrariamente, la otra mitad no está de acuerdo. Esto ratifica lo que se dijo en el segundo capítulo: que existe rechazo de los familiares al embarazo debido a la temprana edad de las embarazadas. El rechazo también se debe a las consecuencias sociales y económicas y a la estigmatización del embarazo adolescente, ya que éste provoca un fuerte impacto, tanto para la familia como para la adolescente misma, como se pudo observar en el la pregunta sobre “razones para no continuar estudios”. La aceptación familiar ante un embarazo ayuda al bienestar psicológico²⁴ de la adolescente. Por ende, la aceptación al nuevo ser y al planteamiento de un proyecto de vida. Pero esta situación sólo se presenta en la mitad de los casos. 3.7. Información en educación sexual

DISTRIBUCIÓN PORCENTUAL DE MUJERES QUE HAN RECIBIDO INFORMACIÓN EN EDUCACIÓN SEXUAL POR HOSPITAL Y GRUPOS DE EDAD
Han recibido información Sí No H. Los Andes Menores de 15 años 28,6% 71,4% 16 a 19 años 48,2% 51,8% H. de La Mujer Menores de 15 años 40,0% 60,0% 16 a 19 años 60,8% 39,2% H. Percy Boland Menores de 15 años 50,0% 50,0% 16 a 19 años 67,1% 32,9% H. Germán Urquidi Menores de 15 años 50,0% 50,0% 16 a 19 años 86,7% 13,3%

Fuente: Encuesta en sala a mujeres menores de 20 años. ²⁴ Bienestar psicológico, es la aceptación personal, aceptación de la nueva situación por lo que el nivel de autoestima es alto.

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El acceso de información sobre educación sexual en el grupo de adolescentes menores de 15 años es significativamente más bajo que en el grupo de 16 a 19 años en los cuatro hospitales. Esta información muestra la necesidad de realizar intervenciones educativas en la preadolescencia. Es decir, desde la primaria, ya que algunas llegan a la secundaria con un embarazo. Una variable importante a ser analizada, como consecuencia de los embarazos no planificados, es el conocimiento de los métodos anticonceptivos, y fundamentalmente, el uso de los mismos. 4. PROYECTO DE VIDA²⁵

En este acápite se realizará un análisis de varias variables sobre las percepciones positivas y negativas del embarazo y su significancia en la vida futura de la adolescente. Con relación a la pregunta: “que piensas que has logrado con este embarazo”, los datos revelan que existe una valoración positiva a “ser madre”. Así como “adquirir madurez y responsabilidad” y “experiencia”. Existe un porcentaje significativo en la respuesta alternativa de: “Nada”. Lo que lleva a pensar que la experiencia del embarazo les genera confusión e inestabilidad. En cuanto a la pregunta: “Qué piensas que has perdido con el embarazo”, las percepciones apuntan a la pérdida de libertad y la oportunidad de continuar con los estudios. Al igual que en la pregunta anterior, la alternativa “nada”, es relevante, ya que demuestra la confusión por la que atraviesan. Las adolescentes perciben que con este embarazo se producirá un cambio en sus vidas, y piensan que ya no podrán realizar lo que antes podían hacer. Debido principalmente a que no podrán continuar con sus estudios. Un porcentaje relativamente pequeño no advierte cambios en su vida. En general, se advierte en la mayoría de las adolescentes un proyecto de vida truncado y sin mayores expectativas, esto es, una percepción de desorientación y abandono. 5. ANTECEDENTES OBSTÉTRICOS 5.1. Número de embarazos antes del actual En el 100% de las adolescentes menores de 15 años se ha visto que esta experiencia es la primera en su vida reproductiva. En las mujeres de 16 a 19 años se observa que existen antecedentes de embarazos anteriores. En el H. Los Andes 21 mujeres tuvieron un embarazo antes del presente, al igual que en Percy Boland (19). La diferencia de este dato es significativa entre hospitales, como se puede apreciar en la gráfica. Es importante remarcar que existen diferencias significativas entre el número de embarazos y el número de partos. En el H. Percy Boland el 70% de los embarazos no terminaron en parto. De igual
²⁵ El proyecto de vida se considera como la visualización de uno/a mismo, y el plan de acción previsto para el futuro. Es una guía que oriente las acciones a tomar frente a los cambios y situaciones cotidianas.

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manera, en el H. G. Urquidi, en el 50% sucedió la misma situación. Mientras que en el H. de la Mujer sólo un embarazo no concluyó su proceso. En el H. Los Andes, de 21 embarazos, el 25% no concluyó. Situación que muestra que existen diferencias significativas entre hospitales con relación a los fracasos. Número de embarazos y partos en adolescentes de 16 a 19 años según hospital
25 20 15 10 5 0 H. Los Andes H. de La Mujer No. de embarazos
Fuente: Encuesta en sala a mujeres menores de 20 años.

21 16 12 11

19

8 4 2

60

H. Percy Boland H. G. Urquidi No. de partos

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Con relación a la pregunta de: “¿Alguno de tus embarazos ha terminado en aborto?” Los resultados muestran que existe diferencia entre la comparación que se realizó párrafos arriba sobre número de embarazos y número de partos, cuyos resultados son los siguientes:

35,0% 30,0% 25,0% 20,0% 15,0% 10,0% 0,5% 0,0%

Porcentaje de embarazos que terminaron en aborto en mujeres de 16 a 19 años por hospital

33,3% 25,0% 10,0% H. Los Andes H. de La Mujer 16,7%

H. Percy Boland

H. G. Urquidi

61
Fuente: Encuesta en sala a mujeres menores de 20 años.

La gráfica muestra que es en el H. G. Urquidi donde la incidencia de abortos es mayor que en los otros hospitales. Le sigue en importancia el H. Los Andes de la ciudad de El Alto, donde el porcentaje de abortos es del 25%. La menor proporción se encuentra en el H. de la Mujer con el 10%. En entrevista realizada con el médico que atiende las hemorragias de la primera mitad del embarazo, en el H. de la Mujer, indica que un porcentaje de usuarias asiste al servicio con hemorragias en curso. Asimismo, menciona que debido al uso del Misoprostol, las mujeres llegan al servicios con menores complicaciones y en menor cantidad que en años anteriores. Situación que se refleja en los datos obtenidos. En general, las proporciones de abortos son preocupantes por las complicaciones que puedan presentar. Especialmente en los hospitales de Los Andes y Urquidi.

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5.2. Dificultades en el parto anterior

100% 80% 60% 40% 20% 0%

Distribución porcentual de mujeres de 16 a 19 años por complicación en el parto según hospital

46,7%

80,0%

63,6%

66,7%

53,3% 20,0% H. Los Andes H. de La Mujer Con complicaciones

36,4% H. Percy Boland

33,3% H. G. Urquidi

Sin complicaciones

Fuente: Encuesta en sala a mujeres menores de 20 años.

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Con relación a las complicaciones en el proceso de parto se observa que existen diferencias significativas entre el H. Los Andes y los otros hospitales. Se ve que el 53,3% de las parturientas han tenido alguna complicación. En los otros hospitales la proporción baja a un poco más de un tercio, tanto en el Pecy Boland como en el Germán Urquidi, y una quinta parte en el Hospital de la Mujer. Las complicaciones son diversas y varían de acuerdo al hospital. Por ejemplo, la hemorragia es predominante en el H. Los Andes y de la Mujer. La mala posición del feto en el Percy Boland, que alcanza al 18,2% del total de partos. Y en el H. Urquidi la ruptura de bolsa o membrana alcanza a un 33,3%.

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DISTRIBUCIÓN PORCENTUAL DE MUJERES DE 16 A 19 AÑOS QUE TUVIERON DIFICULTADES EN EL ÚLTIMO PARTO SEGÚN HOSPITAL
Dificultades Hemorragia Mala posición del feto Retención de placenta Infección Ruptura de bolsa o membranas Amenaza de parto prematuro Otro
Fuente: Encuesta en sala a mujeres menores de 20 años.

H. Los Andes 7 83 83 7 83 83 83

H. de la Mujer 6 80 80 6 80 80 80

H. Percy Boland 14 82 82 14 82 82 82

H.G. Urquidi 6 90 90 6 90 90 90

5.3. Resolución del parto Distribución porcentual de mujeres embarazadas por resolución del parto según grupo de edad y hospital
86,7% 86,7% 77,8% 77,8% 50,0% 50,0% 54,5% 54,5% 50,0% 50,0% 45,5% 45,5% 22,2% 13,3%
Menor de 15 años

100,0% 90,0% 80,0% 70,0% 60,0% 50,0% 40,0% 30,0% 20,0% 0,10% 0,0%

Vaginal Cesárea

63

22,2%

13,3%
16 a 20 años Menor de 15 años 16 a 20 años Menor de 15 años 16 a 20 años Menor de 15 años 16 a 20 años

H. Los Andes

H. de La Mujer

H. Percy Boland

H. G. Urquidi

Fuente: Encuesta en sala a mujeres menores de 20 años.

Los datos muestran que en la resolución del parto existe diferencia significativa entre los hospitales de Los Andes y de la Mujer, contra el Percy Boland y Urquidi. En los primeros, las proporciones de cesáreas son menores que en los segundos, de ahí que los partos vaginales son similares a las cesáreas.

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Del mismo modo, existen diferencias significativas entre los grupos de edad. En las menores de 15 años, en su mayoría, la resolución del parto es vía vaginal en los hospitales de Los Andes y de la Mujer. No así en el Percy Boland y Urquidi. 5.4. Lugar del parto

DISTRIBUCIÓN PORCENTUAL DE LUGAR DEL PARTO DE MUJERES DE 16 A 10 AÑOS SEGÚN HOSPITAL
Lugar Centro de salud u hospital Domicilio No informa
Fuente: Encuesta en sala a mujeres menores de 20 años.

H. Los Andes 53,3% 26,7% 20,0%

H. de la Mujer 80,0% 20,0%

H. Percy Boland 91,7% 8,3%

H.G. Urquidi 66,7% 33,3%

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Las mayoría de las parturientas han tenido su parto en los centros hospitalarios. Sin embargo, en el hospital Los Andes el 26,7% ha tenido su parto en domicilio. Por otra parte, un porcentaje similar no informa. Lo mismo que en el G. Urquidi y de la Mujer. Lo que muestra que no es institucional, con los respectivos riesgos que conlleva esta situación. 5.5. Embarazadas que usaban algún método anticonceptivo

100,0% 90,0% 80,0% 70,0% 60,0% 50,0% 40,0% 30,0% 20,0% 0,10% 0,0%

Distribución porcentual de mujeres de 16 a 19 años que usaban un método anticonceptivo por fracaso del mismo, según hospital

50,0%

100,0%

83,3%

100,0%

50,0% 0% H. de La Mujer No 16,7% H. Percy Boland Si 0% H. G. Urquidi

H. Los Andes

Fuente: Encuesta en sala a mujeres menores de 20 años.

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Los resultados muestran que la mayoría de las mujeres del grupo etáreo estudiado no usaban métodos anticonceptivos antes del presente embarazo, como se puede observar en la gráfica. Mientras que en el H. Los Andes y en el Percy Boland, 50% y 16% respectivamente usaban algún método anticonceptivo: pero, de acuerdo a la información proporcionada, fracasó. Los métodos usados antes de que se produzca el presente embarazo fueron el calendario, condón, píldora, Depo-Provera y coíto interruptus según el H. Los Andes, Mientras que en el H. P. Boland fracasó el DIU y la Depo-Provera. En general, se puede advertir que tanto el uso y efectividad de métodos anticonceptivos es bajo. Es posible que se deba a un mal uso de los mismos y a la baja efectividad, principalmente el método del calendario y el coito interruptus. 6. SATISFACCIÓN CON EL SERVICIO DE SALUD

El estudio por encuesta a las adolescentes que asisten a los servicios hospitalarios contempló una batería de preguntas que permiten medir el grado de satisfacción con los servicios y su atención.

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DISTRIBUCIÓN PORCENTUAL DE MUJERES ADOLESCENTES POR PERCEPCIONES DE SATISFACCIÓN SOBRE LA ATENCIÓN SEGÚN HOSPITAL
Percepciones Este hospital me atendió de manera rápida y precisa Calificación Muy falso Falso Cierto Muy cierto Muy falso El personal de este hospital recuerda mi nombre Falso Cierto Muy cierto Se me informó claramente lo que tengo que hacer para realizar cualquier trámite 66 He recibido la visita de la trabajadora social Falso Cierto Muy cierto Muy falso Falso Cierto Muy falso He recibido la visita de la psicóloga/o Falso Cierto Muy cierto Muy falso He recibido la visita de la Defensoría de la Niñez y Adolescencia Falso Cierto Muy cierto En este hospital no me cobraron por las prestaciones del SUMI Muy falso Falso Cierto 2,2% 44,4% 53,3% 3,5% 96,5% 100,0% 2,1% 97,9% 11,1% 87,8% 1,1% 97,7% 2,3% 93,8% 5,2% 1,0% 50,0% 47,8% 2,2% 36,7% 61,1% 2,2% 6,7% 80,9% 12,4% 10,0% 83,3% 6,7% 90,7% 9,3% 31,3% 67,7% 1,0% 3,1% 95,8% 1,0% 82,6% 17,4% 92,6% 7,4% 2,1% 95,8% 2,1% 2,1% 86,5% 11,5% 38,8% 61,2% 40,6% 59,4% 66,7% 33,3% 35,3% 64,7% 53,1% 46,9% H. Los Andes 1,1% 32,2% 55,6% 11,1% 18,6% 81,4% 6,3% 53,1% 40,6% 5,2% 85,4% 9,4% H. de la Mujer H. Percy Boland H.G. Urquidi 1,0% 59,4% 39,6%

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Muy falso El precio de exámenes, remedios curaciones y otros se adecua a lo que puedo pagar Falso Cierto Muy cierto
Fuente: Encuesta en sala a mujeres menores de 20 años.

2,2% 6,7% 87,8% 3,3% 40,3% 59,7% 88,5% 11,5% 33,3% 66,7%

En los resultados de las encuestas de satisfacción en la atención hospitalaria se observa que en los tres hospitales existen similitudes en relación a la calidad de atención. La relación interpersonal entre usuarias y personal de salud tiende a ser impersonal. Así mismo, no se viabiliza la elección del recurso humano en su atención. La entrega de información, tanto en los procesos administrativos como en difusión de información sobre métodos anticonceptivos, tiene limitaciones observadas, con frecuencia en el Hospital Los Andes y el Hospital de La Mujer. Con referencia a la atención del embarazo y el parto, las usuarias informan que tuvieron las recomendaciones básicas sobre el cuidado de la mujer y del niño. Toda la información es clínica. Ni las trabajadoras sociales ni los psicólogos entran en contacto con ellas. Por lo tanto, tampoco se tiene seguimiento en las atenciones. Un embarazo adolescente, de acuerdo a las características psicológicas propias de la edad, requiere apoyo emocional directo; trabajar en habilidades para la vida; manejo de la autoestima; aceptación de la situación actual. Así como también apoyo en la atención y estimulación del recién nacido. Ésta es una labor directa del área de psicología. Esta aseveración se basa en la ausencia de este apoyo en los cuatro hospitales. Asimismo, en los diferentes servicios de atención no existe coordinación interinstitucional ni intersectorial. La atención se centra en aspectos biológicos, y no en una atención integral. Esto se refleja en datos obtenidos en los hospitales, donde el 93.8% de las encuestadas informa la no presencia de otras instituciones como ser las Defensorías de la Niñez y Adolescencia. Con referencia a los costos de atención, en los H. de Los Andes, H. de la Mujer y H. Urquidi, no se cobra por las prestaciones del SUMI. Sin embargo, en el H. Percy Boland las usuarias refieren que existe cobro para algunas atenciones. Como se observa en los cuadros.

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DISTRIBUCIÓN PORCENTUAL DE MUJERES ADOLESCENTES POR PERCEPCIONES DE SATISFACCIÓN SOBRE EL PERSONAL SEGÚN HOSPITAL
Percepciones Existe preocupación por parte del personal de salud hacerme seguimiento Calificación H. Los Andes 24,4% 65,6% 10,0% 1,1% 13,6% 73,9% 11,4% 4,5% 43,8% 47,2% 4,5% 1,1% 19,1% 75,3% 5,6% 1,1% 50,0% 46,7% 2,2% 2,2% 28,1% 68,5% 1,1% 70,6% 29,4% 45,3% 54,7% 1,0% 90,6% 8,3% 57,0% 43,0% 54,2% 45,8% 2,1% 35,4% 62,5% 40,7% 59,3% 24,5% 75,5% 10,5% 88,4% 93,0% 7,0% 56,3% 43,8% 5,2% 91,7% 3,1% 20,9% 79,1% 3,2% 96,8% 1,0% 20,8% 78,1% H. de la Mujer 30,2% 69,8% H. Percy Boland 20,8% 79,2% H.G. Urquidi 21,9% 78,1%

68

Falso Cierto Muy cierto Muy falso Falso El personal se tomó el tiempo necesario para examinarme Cierto Muy cierto Muy falso Tuve la posibilidad de elegir para Falso ser atendida por una médica Cierto mujer Muy cierto Muy falso Falso En el hospital me explicaron a cuidar mi salud por el embarazo Cierto Muy cierto Muy falso En el hospital me enseñaron Falso métodos anticonceptivos para Cierto cuidarme de otro embarazo Muy cierto Muy falso Falso En este hospital me hablaron cómo debo cuidar a mi hijo(a) Cierto Muy cierto

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En este hospital me hablaron cómo debo dar de lactar a mi hijo(a)

Muy falso Falso Cierto Muy cierto

1,2% 32,6% 52,9% 46,9%

1,0% 89,6%

65,2% 2,2%

45,9%

53,1%

9,4%

Fuente: Encuesta en sala a mujeres menores de 20 años.

7.

ACCIONES DE PREVENCIÓN 7.1. Información que brindan en los servicios hospitalarios sobre MAC

DISTRIBUCIÓN PORCENTUAL DE MUJERES ADOLESCENTES POR INFORMACIÓN SOBRE MAC SEGÚN HOSPITAL Y GRUPO DE EDAD
Grupos de edad Menores de 15 años 16 a 19 años Alternativa H. Los Andes 42,9% 57,1% 41,5% 58,5% 100,0% 57,5% 42,5% H. de la Mujer H. Percy Boland 57,1% 42,9% 43,9% 56,1% H.G. Urquidi 66,7% 33,3% 67,8% 32,2% 69

Si No Si No

Fuente: Encuesta en sala a mujeres menores de 20 años.

La información lograda en las encuestas a usuarias en los servicios de salud refleja que en la información brindada sobre MAC, existe diferencias significativas por grupo de edad. Ya que la información que brindan a las adolescentes menores de 15 años es baja en proporciones, con relación al grupo de 16 a 19 años. Esta diferencia es notoria en el H. de la Mujer, versus los otros hospitales. 7.2. Métodos anticonceptivos que ofrecen en los servicios hospitalarios

DISTRIBUCIÓN PORCENTUAL DE MUJERES ADOLESCENTES POR OFERTA DE MAC SEGÚN HOSPITAL Y GRUPO DE EDAD
Grupos de edad Menores de 15 años 16 a 19 años Alternativa H. Los Andes 28,6% 71,4% 27,8% 72,2% H. de la Mujer H. Percy Boland 21,4% 78,6% 18,3% 81,7% 100,0% 1,1% 98,9% H.G. Urquidi

Si No Si No

20,0%
80,0% 53,5% 46,5%

Fuente: Encuesta en sala a mujeres menores de 20 años.

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La oferta de MAC en los cuatro hospitales es baja. En el grupo de menores de 15 años, en el H. Urquidi a ninguna se le ofreció un MAC. Asimismo, en el grupo de 16 a 19 años se refleja la misma situación. Aunque en el H. de la Mujer la proporción es mayor. Se puede concluir diciendo que la oferta es baja y las oportunidades perdidas son altas. Es importante remarcar que después del parto la oferta y elección de MAC´s es el mejor momento. 7.3. Métodos anticonceptivos ofertados en los servicios hospitalarios

DISTRIBUCIÓN PORCENTUAL DE MUJERES ADOLESCENTES POR TIPO DE MAC QUE SE LE OFRECE SEGÚN HOSPITAL Y GRUPO DE EDAD
H. Los Andes

Método
Condón DIU (T de Cobre) Píldora Depo-Provera

Alternativa
Si No Si No Si No Si No

H. de La Mujer Menores de 15 años 41,7% 58,3% 88,9% 11,1% 72,2% 27,8% 61,1% 38,9%

H. Percy Boland 16 a 19 años 100,0% 33,3% 66,7% 66,7% 33,3% 33,3% 66,7% Menores de 15 años 46,7% 53,3% 60,0% 40,0% 33,3% 66,7% 20,0% 80,0%

H. Germán Urquidi 16 a 19 años 100,0% 100,0% 100,0% 100,0%

Menores de 15 años 100,0% 50,0% 50,0% 50,0% 50,0% 100,0%

16 a 19 años 31,8% 68,2% 68,2% 31,8% 50,0% 50,0% 27,3% 72,7%

70

Fuente: Encuesta en sala a mujeres menores de 20 años.

De acuerdo a la información revelada, los métodos anticonceptivos mayormente ofertados son el DIU y la píldora, con diferencias entre hospitales. Las proporciones son más altas en Los Andes y de la Mujer, mientras que en el Urquidi no se oferta este método. La oferta del condón sufre variante entre hospitales, al igual que la Depo-Provera. En general, la oferta de métodos es baja. 7.4. Opción de método anticonceptivo después del parto

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DISTRIBUCIÓN PORCENTUAL DE MUJERES ADOLESCENTES POR OPCIÓN DE MAC SEGÚN HOSPITAL Y GRUPO DE EDAD
Grupos de edad Menores de 15 años 16 a 19 años Alternativa H. Los Andes 85,7% 14,3% 81,3% 18,8% H. de la Mujer H. Percy Boland 92,9% 7,1% 86,6% 13,4% H.G. Urquidi 66,7% 33,3% 76,7% 23,3%

Si No Si No

40,0%
60,0% 75,9% 24,1%

Fuente: Encuesta en sala a mujeres menores de 20 años.

La predisposición de las encuestadas para usar algún método anticonceptivo es alta en los dos grupos de edad y en los cuatro hospitales. Sin embargo, es bajo en el grupo de adolescentes menores de 15 años en el H. de la Mujer. Esta actitud positiva ante el método podría apoyar en el espaciamiento gestacional y en un próximo embarazo planificado. 71

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VII. PERCEPCIONES SOBRE EL EMBARAZO ADOLESCENTE DEL PERSONAL DE SALUD Y OTROS ACTORES
1. PERCEPCIONES DE LAS AUTORIDADES DEPARTAMENTALES DE SALUD

El Ministerio de Salud y deportes implementó una estrategia para reducir la mortalidad materna y neonatal: El Bono Juana Azurduy, medida social basada en el incentivo económico con el propósito de motivar el cuidado integral de la madre embarazada y los niños menores de dos años. De este modo, se promueve la asistencia a los establecimientos de salud, contribuyendo así a la disminución tanto de la mortalidad materna infantil como de la desnutrición crónica en los menores de dos años. “La presencia de las embarazadas en los servicios del primer nivel de atención y centros hospitalarios se ha incrementado con el lanzamiento de el bono Juana Azurduy. La política de dar dinero a cambio de cuidar su salud no tuvo buen impacto en épocas pasadas; personalmente no me agrada que se dé dinero a la gente. Sin embargo, esta política ayuda, porque gracias a ella las mujeres van a lograr recibir una atención integral, incluso los partos que no llegaban al servicio están llegando. Esta política va a visibilizar a las madres adolescentes”. SEDES, Santa Cruz El personal de salud entrevistado, manifiesta preocupación por los embarazos tempranos, tanto por los riesgos biológicos como por las consecuencias psicosociales como: el abandono de los estudios de las adolescentes embarazadas. Otro aspecto referido, es el abandono social, tanto por parte de la familia como de la pareja, y el incremento de la violencia intrafamiliar. Los y las entrevistados afirman que no todos los servicios de salud brindan atención diferenciada a las adolescentes. Las razones son, principalmente, la falta de profesionales capacitados y la carencia de espacios físicos para brindar atención especializada. Algunos miembros del personal de salud del primer nivel de atención participaron en talleres de sensibilización en la atención integral al adolescente. El personal de los centros de Atención Diferenciada a los y las Adolescente (ADA) fue capacitado en el Modelo de Atención Integral al Adolescente; pero no en la atención diferenciada en embarazo adolescente. Las autoridades de los SEDES afirman que existen iniciativas de contar con redes de atención integral. En general, son reuniones intersectoriales, donde se planifican las acciones a realizar; destaca las actividades educativas entre las establecimientos educativos y los servicios del primer nivel de atención

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en salud. En general, son temas priorizados por ambos sectores, como el Dengue en Santa Cruz, o a requerimiento del Ministerio de Salud. Una observación recurrente entre las autoridades departamentales de salud es que en algunas oportunidades se impone, desde el Ministerio de Salud y Deportes, talleres de capacitación sin considerar las agendas departamentales. Esta falta de coordinación genera baja participación, y recae sobre la carga de actividades o realización de actividades paralelas, las que se presentan generalmente al final de gestión. Se sugiere mayor coordinación entre el nivel nacional y las departamentales, y también con las agencias de cooperación, las cuales brindan asistencia técnica y apoyo en el fortalecimiento institucional. 2. PERCEPCIONES DEL PERSONAL DE SALUD DE LOS HOSPITALES

El personal de salud de los hospitales manifiesta que en los servicios se ha incrementado la presencia de adolescentes embarazadas. Que llegan incluso desde los 13 años. Los médicos, enfermeras, trabajadoras sociales y psicólogos, refieren que este incremento se debe al inicio sexual temprano. Además de que no existe el debido uso de métodos anticonceptivos. Algunas adolescentes cuentan con información, pero no existe práctica en el uso y manejo de MAC. Este personal afirma que la afluencia de adolescentes es alta, ya que alcanza al 60% de las atenciones, y no sólo para la atención del embarazo, sino también de hemorragias de la primera mitad del embarazo, ITS, mastitis, lactancia materna y otros. El retorno de las mujeres que tuvieron su hijo/a, es en promedio del 20% del total que asistieron a los controles prenatales y parto. Esta proporción es baja y los servicios de salud deberían idear estrategias para el retorno de las usuarias. En los cuatro hospitales en estudio, en principio, se brinda atención diferenciada al adolescente, existiendo un equipo multidisciplinario. Algún personal está capacitado para brindar esta atención. Sin embargo, debido a la alta demanda de usuarias, no logran ofrecer una atención integral, ya que tienen limitaciones para brindar información y orientación en anticoncepción, sexualidad, cuidados del recién nacido, relaciones de pareja, etc., Además, no siempre se encuentra de turno el personal capacitado. En Santa Cruz, en el H. Percy Boland, algunos/as entrevistados informaron que: “… las adolescentes de 10 a 13 años siempre van a una cesárea, las demás, dependiendo de su condición fisiológica pueden terminar en partos vaginales”. “… el porcentaje de cesáreas por subgrupo de 10 a 13 años para la gestión 2009, es de 62,5%. De 14 a 16 años 45,4 %. De 17 a 19 años es de 43,1 %. No se tiene registrada la razón por la que las adolescentes han sido intervenidas y tuvieron el parto por cesárea”. (Director Médico Responsable del Servicio de Atención
Integral)

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Esta información ha sido corroborada con los datos recogidos a través de la encuesta. Sin embargo, no se conoce las razones por las que se ha optado por la cesárea. Se concibe que responde a problemas biológicos de la adolescente, como la literatura médica indica: “Inmadurez biológica”. Sin embargo, es imprescindible contar con información reflejada en las historias clínicas para tener claro conocimiento del fundamento clínico que llevó a este procedimiento. “En el Hospital Los Andes el índice de cesáreas en el grupo de adolescentes es bajo; a pesar de que se han atendido adolescentes de corta edad. La conducta para el parto se define puramente según el riesgo obstétrico, sin considerar las connotaciones psicológicas de este evento”. (Responsable del Servicio de Atención
Integral al adolescente, Hospital Los Andes)

“… debería ser más alto, ya que hemos tenido embarazos de 13 ó 14 años que han terminado en partos vaginales. Y como sabemos, esto es un trauma muy grande y un riesgo para la madre y también para nosotros. Los ginecólogos del hospital no están sensibilizados en que una adolescente temprana tenga un parto por cesárea. (Responsable del Servicio de Atención Integral al adolescente,
Hospital Los Andes)

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No todos los ginecólogos están sensibilizados en el hecho de que una adolescente temprana tenga un parto por cesárea ni en la importancia de una atención diferenciada. “El parto humanizado no existe, eso queda en las normas. Aquí las mujeres entran con dolores, solas y no tienen la oportunidad de ser acompañadas por sus parejas o familiares. Eso es muy duro. Si nos ponemos en el caso de aquellas adolescentes tempranas se convierte en un trauma que las acompañará toda su vida y quizá repercuta en su hijo”. (Hospital Los Andes, El Alto) En la práctica no existen normas ni protocolos de atención, ni programa alguno que diferencie a este grupo poblacional con relación al embarazo y parto. Afirman que la mayor parte del personal médico requiere “sensibilizarse” y “conocer a fondo la temática adolescente”. En los casos de violencia sexual el sector salud sigue los procesos de atención dando mayor énfasis al aspecto legal, remitiendo a las adolescentes a sus controles prenatales hasta lograr la definición judicial. Se refiere directamente a las Defensorías de la Niñez y Adolescencia a través de Trabajo Social. 3. PERCEPCIONES DEL PERSONAL DE LOS CENTROS DE SALUD

En la percepción de los prestadores de servicios de salud del primer nivel de atención, la asistencia en general de los y las adolescentes “es escasa”, debido a que es “un periodo de la vida donde los y las adolescentes no se enferman”. Por otro lado, no existe una cultura preventiva. La demanda por embarazo

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por parte de las adolescentes se incrementó en la última gestión. Existe mayor afluencia a los controles prenatales, se atribuye esto al “Bono Juana Azurduy”. En los servicios de primer nivel, no se atienden partos. Sin embargo, a través de los controles prenatales se podría identificar características de riesgo obstétrico, para generar una conducta oportuna en la transferencia de las usuarias a otro nivel de atención. Los servicios demandados son para Salud Sexual y Reproductiva y embarazo. “Algunas adolescente secundíparas vienen al hospital sólo por el Bono JA, porque según el sondeo que hacemos tuvieron el primer hijo en su domicilio”.
(Medica, gineco-obstetra La Paz)

El personal de salud del primer nivel identifica que el sector recibió capacitaciones para Atención Diferenciada al Adolescente (ADA). Sin embargo, por diferentes motivos, no se logra concretar en la atención diferenciada por diferentes razones. Como ser: “mucho trabajo”, “movilidad funcionaria”, “poco compromiso” del personal de salud con el programa. “Se atiende el embarazo adolescente con enfoque medicalizado, realizando las mismas acciones en todas las mujeres embarazadas, sin diferenciar edad u otras características. Se da orientación a todas las madres en general, sin distinguir la edad”. (Médica La Paz, C.S. Chasquipampa) 4. PERCEPCIONES DEL PERSONAL DE LOS SERVICIOS DEPARTAMENTALES DE EDUCACIÓN

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El personal del sector educativo afirma que existe la normativa que permite la continuidad de los estudios de la adolescente embarazada. Sin embargo, el sector no cuenta con estadísticas que registre estos casos. Para el personal de educación es una preocupación el inicio temprano en las relaciones sexuales. Lamentablemente, manifiestan que no se cuenta con materias específicas ni personal para tratar temas de sexualidad. Estos son brindados por agentes externos a los centros educativos y son realizados en forma ocasional. Hace 6 años se dictó una Resolución Ministerial donde se menciona que las adolescentes embarazadas tienen la oportunidad de continuar sus estudios. Lamentablemente, las direcciones y personal docente de las unidades educativas, y más aun los padres de familia, no lograron comprender la esencia de esta problemática social y hacen caso omiso a esta resolución. “… todos deben entender que el embarazo adolescente es un problema social, y que directores y profesores deberían trabajar el tema de prevención para que no ocurra este fenómeno, que es natural, pero que por la cultura que tenemos, no comprendemos la problemática”. (SEDUCA, La Paz)

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Los Servicios Departamentales de Educación informan que existen denuncias de unidades educativas sobre embarazos adolescentes provocados por sus compañeros o por personas ajenas al establecimiento. Sin embargo, no existen denuncias formales. Si el caso se presenta, todo se soluciona en los establecimientos, o con los directores o los familiares en forma privada. “… llos embarazos se han incrementado. Primero, se debe a que no hay educación para la sexualidad. En segunda instancia, por el abandono de los padres, que dejan a sus hijos solos, yéndose a España, a la Argentina o a otro lugar del país. Y en tercer lugar, porque no reciben orientación ni los chicos, ni los padres ni el personal de los colegios”. (SEDUCA, Cochabamba) En general, los SEDUCA no cuentan con registros de casos de embarazos adolescentes. Indican que sólo los reportan si son “casos graves” o “producto de violación”. Los establecimientos a través de los y las directores informan o denuncian a las Defensorías de la Niñez y Adolescencia; pero, en general, no se encuentran insertos en el proceso. Los embarazos se producen en adolescentes de alrededor de los 14 años. De los casos observados, según informa una autoridad, afirma que “casi el 50% continúa con sus estudios”. Los demás abandonan “por vergüenza” a los amigos, y por “la presión” de algunos padres de familia que consideran que “dan mal ejemplo” a sus hijos. 5. 76 PERCEPCIONES DEL PERSONAL DE LAS DEFENSORÍAS DE LA NIÑEZ Y ADOLESCENCIA

En la opinión del personal de las Defensorías de la Niñez y Adolescencia (DNA), el trabajo que realiza con relación al embarazo adolescente se centra en el reconocimiento del niño o niña por nacer, y a las demandas de pensiones. La denuncia tiene como fuente a los padres y madres de las menores. Las DNA brindan atención legal, psicológica y de trabajo social. Lamentablemente, debido a la cantidad de casos que atienden, el personal no abastece para cubrir con la demanda. “…la psicóloga realiza tratamiento una vez por semana, a veces una vez al mes. Por lo tanto, hay abandono del caso. En el caso de pensiones se explica el monto que recibirá que no es más de 300bs. Si la persona está de acuerdo se inicia el proceso y se hace un documento transaccional”. (DNA, La Paz) En caso de embarazo, se espera el nacimiento del hijo/a y se hace la prueba de ADN para el reconocimiento. Si es producto de violación, se denuncia al Ministerio Público, y éste de oficio sigue la investigación. A la víctima se le hace el “peritaje”. Algunas veces, la fiscalía envía requerimiento para atención psicológica. Se inicia la investigación y se la remite a la fiscalía. Se realiza el informe preliminar, el informe psicosocial del delito y el informe de la estructura familiar. Documentos que son enviados a los Servicios Departamentales de Gestión Social (SEDEGES). (DNA, Cochabamba) En la ciudad de La Paz la ruta que sigue la adolescente embarazada es la siguiente: Verifican la edad de la persona implicada para ver si ha existido estupro o violación. Si es una adolescente de 15 años

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con una pareja de 17 años no se habla de delito, sino de relación consensuada. Motivando a la pareja a formalizar su relación u obtener el compromiso de reconocimiento del niño/a, o también puede ser el reconocimiento en vientre. En el caso de ser adolescentes rechazadas por sus familias, es un problema de maltrato por abandono. Esta situación se enfrenta llevando a la adolescente a las casas de acogida. En caso de violación, la DNA envía el caso al Ministerio Publico y se hace la denuncia a la Fiscalía para seguir acciones de acuerdo al Código de Procedimiento Penal. Pueden aplicar medidas de protección a la adolescente, teniendo que remitirla un hogar substituto o a su propio hogar o a otro familiar. A solicitud del Ministerio Público se continúa brindando atención legal y psicológica. Las defensorías participan en las redes de atención a la violencia intrafamiliar y sexual. A la fecha, realizan derivaciones de casos de acuerdo a las necesidades y requerimientos de las usuarias/os. La coordinación de trabajo es interno, y a nivel interinstitucional, se coordina con centros de acogida y algunas ONGs que apoyan a los y las menores de edad. En relación a los aspectos preventivos para los casos de embarazo adolescente y violencia intrafamiliar y sexual, la prioridad es realizar actividades educativas en colegios. La información debe ser integral, y en la cual participe todo el equipo de la DNA. Sin embargo, no se realizan estas actividades debido a la descentralización. “Nosotros, como defensoría, hasta hace 2 años atrás, teníamos la obligación de realizar talleres relacionados con los derechos, y también la prevención en cuanto a drogas, embarazos no deseados, etc. Pero, a partir del año pasado, cuando ha habido una descentralización, de lo que significa las tareas y acciones de la defensoría, nosotros ya no tenemos esta atribución de realizar talleres afuera; sino simplemente la atención de casos”. (DNA, La Paz) 6. PERCEPCIONES DEL PERSONAL DE LAS BRIGADAS DE PROTECCIÓN A LA FAMILIA

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La presencia de Adolescentes embarazadas en las Brigadas de Protección a la Familia (BPF), es principalmente para solicitar el reconocimiento del hijo y/o para pensiones para el o la menor, asimismo para denunciar maltrato y violencia física hacia la menor embarazada. En este servicio se brinda apoyo legal, vinculándolas a las Defensorías, si el caso es producto de una violación se las deriva a la FELCC y éste a la Fiscalía. Generalmente, las Brigadas intervienen en casos de parejas (enamorados, convivientes, concubinos y casados) desde los 16 años. Brindando orientación sobre el proceso que va a seguir el caso. Los pasos a seguir son los siguientes: Primero, hacer la denuncia; luego, pasa a la psicóloga para su evaluación; después, a trabajo social; posteriormente, al abogado; finalizando con la visita al médico forense; si se

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requiere. Con toda esta información, se inicia el proceso una vez que se cuentan con las pruebas cautelares. La jueza indica quién hace el seguimiento y/o el apoyo, que puede ser la DNA o el Servicio Legal Integrales Municipales, dependiendo de la edad de la denunciante. En las BPF se cuenta con un equipo integral de trabajo (médico, psicóloga y abogado en espacios de la plataforma policial). Este recurso humano tiene formación especializada en la atención de casos de violencia y maltrato intrafamiliar. Algún personal participó de cursos y talleres de capacitación en Educación Para la Sexualidad, temas de Derechos Humanos, Violencia Sexual y otros. Sin embargo, por la dinámica del trabajo policial y los cambios de destino se deberían realizar talleres de sensibilización en la temática, así como cursos de capacitación en atención a la adolescente embarazada, y más aún, en las embarazadas como producto de una violación. “Siempre es bueno aprender algo más. Es necesario que se imparta al personal continuamente cursos de capacitación para sensibilizarlos, ya que nosotros estamos expuestos a situaciones muy difíciles. Esta situación no sólo veo en mi personal, sino en la DNA y otros, la poca sensibilidad para la atención”.
(BPF, El Alto)

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PERCEPCIONES DEL PERSONAL DE LAS ORGANIZACIONES NO GUBERNAMENTALES (ONG)

Las organizaciones no gubernamentales entrevistadas atienden a adolescentes embarazadas, brindando información sobre los cuidados básicos en salud. Brindan atención prenatal y parto, si sus servicios cuentan con asistencia al parto, realizado por médicos ginecólogos. Finalizado el proceso ofrecen métodos anticonceptivos. La mayoría de sus usuarias retornan a los servicios después del parto (Marie Stopes, Cochabamba). Aquellas organizaciones que brindan atención integral al adolescente y cuentan con equipos multidisciplinarios, como es el caso de la Fundación La Paz, ofrecen atención no sólo a la adolescente, sino también a la pareja y familia, dependiendo del caso y el motivo de la consulta. Cuando se presentan casos de violencia sexual trabajan en apoyo directo a la víctima y la relacionan con las defensorías de la niñez y adolescencia. En estos casos realizan el seguimiento y apoyo a la víctima. Si la organización no gubernamental no cuenta con servicios de internación para la atención del parto las derivan a los servicios de salud de la Red de atención, fundamentalmente a los más próximos de las viviendas de las usuarias, invitándolas a retornar para los controles post parto y atención al recién nacido.

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VIII. COORDINACIÓN INTRASECTORIAL E INTERINSTITUCIONAL
En salud, el trabajo en redes de atención posibilita a la población contar con espacios de atención primaria en lugares próximos a sus viviendas. Y si el caso lo requiere, se vincula con servicios de atención especializada. La dificultad es el seguimiento de los casos y el retorno a los servicios. En salud esta estrategia va mejorando en cada gestión. La dificultad se presenta cuando se trabaja con redes sociales de atención (Defensorías de la Niñez y Adolescencia, Brigadas de Protección a la Familia y algunas ONGs). Las dinámicas son diferentes. Cuando el caso lo requiere, salud deriva a la usuaria a estos servicios y ellas se responsabilizan de la atención, no se realiza seguimiento. A nivel de servicios de salud, los hospitales de tercer nivel de atención reciben usuarias de los centros de segundo y primer nivel de atención. Respondiendo a las normas de atención, no existe una coordinación preestablecida entre actores gubernamentales y no gubernamentales, la vinculación es esporádica y a demanda. En los casos de violencia sexual, es la trabajadora social quien realiza los trámites, remitiendo a la víctima a las Defensorías de la Niñez y Adolescencia o a las Brigadas de Protección a la Familia, tal como lo indica la norma de atención. Una debilidad de estas remisiones es que no existe seguimiento del caso. En general, es deficiente la coordinación de actividades entre los sectores que deberían brindar atención y apoyo a la población adolescente. En el municipio de Santa Cruz, la coordinación entre sectores ha avanzado, cuenta con un centro que aglutina varias instituciones, como las Defensorías de la Niñez y Adolescencia, la Brigada de Protección a la familia, la Fiscalía y servicios de salud. Cuenta con equipos de profesionales de diferentes disciplinas y atienden a las adolescentes en general. Pese al corto tiempo de funcionamiento, la demanda de atención sobrepasa a la capacidad de atención del recurso humano que trabaja en estas instalaciones. Una insuficiencia mencionada por los entrevistados es que la coordinación con el sector salud y educación no es directa y están ideando estrategias para mejorar esta falencia. Los SEDUCAs, las Brigadas de Protección a la Familia y las Defensorías de la Niñez y Adolescencia tienen un trabajo al interior de sus servicios, remitiendo a los y las usuarios a este centro de atención de acuerdo a sus requerimientos. Hasta la fecha, no existen convenios de coordinación interinstitucional, y aún menos de seguimiento de casos referidos a algunos de los servicios. Una mención recurrente ha sido las limitaciones de personal, que no da abasto a la demanda existente. Sin embargo, es un modelo interesante, puesto que las usuarias tienen acceso directo a las diferentes instituciones e instancias de acuerdo a sus necesidades.

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IX. CONCLUSIONES
Se hace necesario que en el Ministerio de Salud y Deportes cree y difunda una política dirigida a prestadores de salud para el cuidado antenatal, perinatal y postparto a adolescentes, que sea trabajada con la participación de las adolescentes embarazadas que asisten a los servicios especializados. Esta estrategia apoyará a la disminución de los indicadores de morbimortalidad materno infantil. Esta conclusión es concordante con la recomendación difundida por la Organización Mundial de la Salud (OMS) que se basa en el meta-análisis de estudios controlados, indicando que continúa practicándose en el mundo un cuidado perinatal y uso de tecnología inapropiados, a pesar que existe aceptación generalizada acerca de principios de cuidado basados en las evidencias. Con referencia a los datos obtenidos en la investigación se menciona que: 80 En las Historias Perinatales de los diferentes hospitales estudiados, no existe registro completo de los datos ni uniformidad en ellos, encontrándose las siguientes ausencias: • La historia clínica perinatal normada no cuenta con un dato importante como la fecha de iniciación del registro, que dificulta conocer periodos, tiempos y control de fechas del proceso de las atenciones, datos que permitirían determinar la fecha del último embarazo. El registro de nombres y apellidos no es completo. No existe correspondencia entre el nombre de la usuaria y el número de registro. En los antecedentes obstétricos se advirtieron ausencias de datos, lo que generó dificultades en la investigación. En las historias clínicas perinales no se registran los resultados de los exámenes laboratoriales, como indica la Norma, por lo que no se cuenta con datos como ser examen de orina, VDRL, hemoglobina y otros. En las historias perinatales no existe un espacio donde se pueda registrar los riesgos obstétricos, información necesaria para definir la conducta a seguir con la usuaria.

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El espacio definido para el registro de controles prenatales no contempla información y en aquellos casos que se registran, es incompleta. En el mismo documento no existe un espacio donde se registre posibles patologías, que hubiere cursado la usuaria, así como si necesitó internación o no, por tanto no se cuenta con información para el seguimiento del caso.

En los servicios de salud la atención integral y diferenciada al adolescente permite que: • El control prenatal es una oportunidad para educar a la madre embarazada sobre sus propios cuidados, sus derechos, prevención del siguiente embarazo, estilos de vida, relaciones de pareja y otros. Así como el cuidado integral del recién nacido. Esta es una oportunidad para apoyar a las adolescentes en la reconstrucción de su proyecto de vida e incluso motivarla para su inserción al mercado laboral en condiciones apropiadas²⁶. Los espacios de atención a las adolescentes puérperas permite al personal de salud identificar las necesidades propias de la edad y los requerimientos de acuerdo al caso a ser atendido. Según los datos recogidos con la investigación cuantitativa, en cuanto a la resolución del embarazo, en una proporción significativa de adolescentes, el parto fue eutócico y sin complicaciones, sin embargo, llama la atención que en algunos hospitales, la conducta quirúrgica es prevalente, conducta que debe responder a riesgos obstétricos, caso contrario, pone en riesgo la salud reproductiva y el futuro obstétrico de la usuaria adolescente. Se debe considerar que la etapa de la adolescencia requiere un continuo apoyo e información sobre los eventos a vivir, en especial el embarazo, si no se informa y educa sobre los procedimientos a realizar durante la gestación, en el parto y postparto, no se logra contar con el apoyo de la usuaria durante el parto, lo que influye, según la información de la investigación en el estado general del recién nacido. Los servicios de salud, deben considerar en sus atenciones un abordaje clínico según las normas de atención para detectar signos de violencia y de violencia sexual. La investigación detectó proporciones significativas de violencia sexual en menores de 15 años. La estancia hospitalaria por parto es una oportunidad en la que el personal de salud deberá proporcionar información y orientación, sobre métodos anticonceptivos como prevención del siguiente embarazo. Una de las debilidades observadas en los diferentes niveles de atención y en las diferentes regiones, es la referencia y retorno de las usuarias a los servicios de salud para dar continuidad a los tratamientos y/o controles de salud, con el objetivo de asegurar su bienestar integral, se

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²⁶ Se entiende por condiciones apropiadas, que se generan a través de un proceso de formación personal para el acceso a un trabajo estable, con seguro social, remuneración relacionada al salario básico nacional y con oportunidades educativas para su calificación.

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propone fortalecer el sistema de referencia y retorno, a través del registro informático. • La implementación del Bono Juana Azurduy, incrementó el acceso de las mujeres en general y de las adolescentes en particular a los Servicios de Salud, tanto para los controles prenatales como para el parto institucional, lo que en alguna medida, contribuye a la disminución de la mortalidad materna y neonatal. El sector salud debe suscribir convenios de coordinación interinstitucional a nivel del mismo sector, intersectorial, priorizando el sector educativo, permitiendo mayor acceso de adolescentes a los servicios de atención integral a estas usuarias. La conformación de redes de coordinación interinstitucional (DNA, BPF, Fiscalía, FELCC). La estrategia desarrollada en Santa Cruz, denota tener mayor eficiencia y eficacia para atender entre otros, la emergencia, puesto que en un mismo espacio se encuentran todas las instancias necesarias para la resolución del caso. Fortalecer el relacionamiento con los SEDUCAs y Unidades educativas, para un trabajo coordinado en caso de embarazo adolescente. La investigación ha identificado que no siempre se cumple la disposición de la reglamentación sobre la permanencia de adolescentes embarazadas en los centros educativos, por presiones de padres de familia, directoras, profesores y los propios compañeros/as. Los servicios ADA, permitirán la visibilización del embarazo adolescente en las Unidades Educativas, siendo que la investigación advirtió la ausencia de un registro de casos de embarazo adolescente, tanto en los establecimientos educativos como en el SEDUCA, situación preocupante, ya que no se cuenta con información sobre la continuidad o abandono de estudios por parte de esta población, información que sería importante para la toma de decisiones, tanto para la prevención como para la atención. Los servicios ADA, permitirán la coordinación con las Defensorías de la Niñez y Adolescencia, cuando atiendan casos de embarazo adolescente, así como para otro tipo de trámites como ser el reconocimiento del menor, cumplimiento de pago de pensiones así como casos de violencia sexual. Esta instancia al contar con un equipo multidisciplinario podrá contribuir al trabajo de los servicios de salud en el campo psico - social y legal. Todas estas instancias de coordinación interinstitucional, conforman la red de atención integral al adolescente, fortaleciendo el sistema de referencia y retorno, hasta alcanzar la recuperación biopsico - social de la adolescente embarazada y su entorno.

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X.

RECOMENDACIONES

Las recomendaciones se enfocan en el cuidado del embarazo y parto de la adolescente, los mismos que deben ser y estar: • Basados en el uso de tecnología apropiada, lo que se define como un conjunto de acciones que incluye métodos, procedimientos, tecnología, equipamiento y otras herramientas, todas deben estar aplicadas a resolver un problema específico. Basados en las evidencias científicas existentes y acreditado por investigaciones y estudios aleatorios. Regionalizado y basado en un sistema eficiente de referencia y retorno de centros de primer nivel y niveles de mayor resolución, cuando así requiera el caso. Multidisciplinario, con la participación de profesionales de la salud como obstetras, neonatólogos, enfermeras, psicólogos, trabajadoras sociales, parteras, educadores comunitarios en embarazo adolescente, del parto, de la maternidad, y puerperio, con un enfoque en prevención del siguiente embarazo. Integral debe tener en cuenta las necesidades intelectuales, emocionales, sociales y culturales de las mujeres adolescentes, sus niños y su entorno, no solamente un cuidado biológico. Respetar las diferentes pautas y usos culturales, generacionales y de género. Respetar las decisiones de las adolescentes y fortalecer la toma de decisiones de las mismas. Brindar la Privacidad y confidencialidad, respetando los derechos y la dignidad de las mujeres adolescentes embarazadas. 83

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Asimismo, que las consultas prenatales brinden la oportunidad de promover modos de vida saludables: • Otorgando información en salud sexual y salud reproductiva, enfatizando en métodos anticonceptivos a partir de la 32²⁷ semana de embarazo, estrategia que permitirá desarrollar

²⁷ “Ofertar información a partir de la 32 semana asegura una adhesión adecuada al método anticonceptivo, en especial, en el grupo de adolescentes” Williams – “Obstetricia”, 1990, México.

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una actitud positiva en la adolescente en el uso de anticonceptivos después del parto. • • • • Brindando información sobre los cuidados del recién nacido, lactancia materna, vacunación y prevención de la desnutrición. Brindando orientación para una mejor calidad de alimentación, utilizando los recursos propios del lugar, fortaleciendo la seguridad humana. Promoviendo la prevención de la violencia doméstica y violencia sexual, así como la atención integral de las violencias. Promoviendo la conservación de los recursos naturales y del medio ambiente.

Si se consideran las sugerencias a las Normas y Protocolos para la atención del embarazo adolescente, el Programa del Adolescente lograría el cumplimiento de los Objetivos del Milenio, reduciendo la mortalidad materna e infantil, mejorando la salud materna, luchando contra el SIDA y otras enfermedades, como también promoviendo la igualdad de género y la autonomía de la mujer, estimulando la educación tanto en la continuidad o la reinserción de ellas y sus parejas y el cuidado del medio ambiente. Con estas acciones se aseguraría la inclusión laboral, por lo tanto, se contribuiría en la erradicación de la pobreza extrema y el hambre. 84

BIBLIOGRAFÍA
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