MODELO DE CERTIFICADO ________________________, dentista, colegiado con el número ___________, a través del presente escrito CERTIFICO : Que la factura

nº __________, de fecha _________ expedida por el que suscribe, por importe de _______________€, se corresponde con la prescripción que en su día realicé al paciente __________________________________, prótesis dental. Huelva, _____________________ de 20…. que requería una

Dr.. colocada y adaptada por parte de un dentista................ Este documento tiene solo el carácter de informe de necesidad El único profesional sanitario capacitado legal y científicamente para la realización de un tratamiento protésico es el Dentista (Odontólogo o Estomatólogo) El paciente.............. en Huelva.......).... Nº Colegiado ADVERTENCIAS AL PACIENTE... además de este informe requiere una indicación de tratamiento que implica un conjunto de actuaciones clínicas El paciente ha de adjuntar con el presente informe la factura o presupuesto que ha de ser realizado por el Dentista (odontólogo o estomatólogo) que realice la prótesis.... a .. de.. .. autorizando al profesional que lo emite para que se dirija al organismo referido al objeto de comprobar la concesión de la subvención................ emito el presente informe en Huelva. firmo el presente por duplicado...Ayuntamiento de .......... Esta prótesis debe ser indicada. El presente informe se solicita a instancias del paciente arriba indicado para solicitar una subvención a la Junta de Andalucía (o Instituto Social de la Marina............................ A los Servicios de Asistencia Social de ....... o Ayuntamiento o empresa..... a ... Y para que conste.. . Y para que conste.................. de 200 Fdo........JUNTA DE ANDALUCÍA .... realizada.................... de ........Diputación provincial .... que será empleada en retribuir única y exclusivamente en la materialización del trabajo indicado... en la consulta del Dentista que emite el presente dictamen....... se le informa que necesita una prótesis dental imprescindible para rehabilitar correctamente las funciones orales............... ................................................. de 200 Fdo.....Instituto Social de la Marina ...... El paciente ........Otros (indicar). INFORME DE NECESIDAD DE PRÓTESIS Tras ser examinado D... tras valorar la situación anatómica y funcional de la boca del paciente.....Del Dr............................ D....

...Instituto Social de la Marina . Euros.. y su valor.. PRESUPUESTO DE PRÓTESIS Tras ser examinado D.. de las cuales ha entregado a cuenta en este acto …………........ de 200 ...Del Dr.Otros (indicar)....... D...... emito el presente presupuesto en Huelva.................................. Esta prótesis debe ser indicada. autorizando al profesional que lo emite para que se dirija al organismo referido al objeto de comprobar la concesión de la subvención................ en Huelva........ colocada y adaptada por parte de un dentista....... por tanto requiere una serie de actuaciones clínicas El paciente ha de adjuntar con el presente presupuesto..................... tras valorar la situación anatómica y funcional de la boca del paciente... que será empleada única y exclusivamente en retribuir la materialización del trabajo presupuestado.................. Dr................ de.... de .. de 200 Fdo....Ayuntamiento de .......... firmo el presente por duplicado...).Diputación provincial ... ............ Nº Colegiado ADVERTENCIAS AL PACIENTE..... a . una indicación que ha de ser realizado por el Dentista (odontólogo o estomatólogo) que realice la prótesis.... Este documento tiene solo el carácter de presupuesto de prótesis El único profesional sanitario capacitado legal y científicamente para la realización de un tratamiento protésico es el Dentista (Odontólogo o Estomatólogo) El paciente........ en la consulta del Dentista que emite el presente informe........ Y para que conste........ se presupuesta en la suma total de ..... realizada..JUNTA DE ANDALUCÍA ... ................ .................. o Ayuntamiento o empresa... El presente informe se solicita a instancias del paciente arriba indicado para solicitar una subvención a la Junta de Andalucía (o Instituto Social de la Marina.......... se le informa que necesita una prótesis dental imprescindible para rehabilitar correctamente las funciones orales..................................... a ...................€ Y para que conste... A los Servicios de Asistencia Social de .........

Fdo. El paciente .

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