MODELO DE CERTIFICADO ________________________, dentista, colegiado con el número ___________, a través del presente escrito CERTIFICO : Que la factura

nº __________, de fecha _________ expedida por el que suscribe, por importe de _______________€, se corresponde con la prescripción que en su día realicé al paciente __________________________________, prótesis dental. Huelva, _____________________ de 20…. que requería una

............... INFORME DE NECESIDAD DE PRÓTESIS Tras ser examinado D......... de 200 Fdo............................ Nº Colegiado ADVERTENCIAS AL PACIENTE.... El presente informe se solicita a instancias del paciente arriba indicado para solicitar una subvención a la Junta de Andalucía (o Instituto Social de la Marina. tras valorar la situación anatómica y funcional de la boca del paciente... .....Ayuntamiento de . además de este informe requiere una indicación de tratamiento que implica un conjunto de actuaciones clínicas El paciente ha de adjuntar con el presente informe la factura o presupuesto que ha de ser realizado por el Dentista (odontólogo o estomatólogo) que realice la prótesis. que será empleada en retribuir única y exclusivamente en la materialización del trabajo indicado................ en la consulta del Dentista que emite el presente dictamen.............................. Dr............ a .....Otros (indicar). de .....).................... de 200 Fdo......... ....... D....... en Huelva...Diputación provincial .............. firmo el presente por duplicado..... o Ayuntamiento o empresa....... realizada............ ........ autorizando al profesional que lo emite para que se dirija al organismo referido al objeto de comprobar la concesión de la subvención. colocada y adaptada por parte de un dentista.......Instituto Social de la Marina ...... a ............ El paciente .......... A los Servicios de Asistencia Social de ........... Este documento tiene solo el carácter de informe de necesidad El único profesional sanitario capacitado legal y científicamente para la realización de un tratamiento protésico es el Dentista (Odontólogo o Estomatólogo) El paciente....... emito el presente informe en Huelva........... Y para que conste.JUNTA DE ANDALUCÍA ... de......Del Dr.. se le informa que necesita una prótesis dental imprescindible para rehabilitar correctamente las funciones orales...... Esta prótesis debe ser indicada.............. Y para que conste....

.............. de las cuales ha entregado a cuenta en este acto …………......................... y su valor....... en la consulta del Dentista que emite el presente informe.JUNTA DE ANDALUCÍA ......... El presente informe se solicita a instancias del paciente arriba indicado para solicitar una subvención a la Junta de Andalucía (o Instituto Social de la Marina............ una indicación que ha de ser realizado por el Dentista (odontólogo o estomatólogo) que realice la prótesis.... Euros.. Dr... por tanto requiere una serie de actuaciones clínicas El paciente ha de adjuntar con el presente presupuesto........ que será empleada única y exclusivamente en retribuir la materialización del trabajo presupuestado........... a .... colocada y adaptada por parte de un dentista...... firmo el presente por duplicado........... .......... emito el presente presupuesto en Huelva.. de ......... tras valorar la situación anatómica y funcional de la boca del paciente......Otros (indicar)..... o Ayuntamiento o empresa.. Y para que conste...... en Huelva.................... Nº Colegiado ADVERTENCIAS AL PACIENTE.....Instituto Social de la Marina ..... a .............. autorizando al profesional que lo emite para que se dirija al organismo referido al objeto de comprobar la concesión de la subvención.....Del Dr..................... de 200 Fdo........................ Esta prótesis debe ser indicada......).............. de..... realizada................... se le informa que necesita una prótesis dental imprescindible para rehabilitar correctamente las funciones orales... PRESUPUESTO DE PRÓTESIS Tras ser examinado D....... se presupuesta en la suma total de ....... A los Servicios de Asistencia Social de ............Diputación provincial ..Ayuntamiento de ........ Este documento tiene solo el carácter de presupuesto de prótesis El único profesional sanitario capacitado legal y científicamente para la realización de un tratamiento protésico es el Dentista (Odontólogo o Estomatólogo) El paciente..... ... . de 200 .. D.€ Y para que conste...........

Fdo. El paciente .

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