MODELO DE CERTIFICADO ________________________, dentista, colegiado con el número ___________, a través del presente escrito CERTIFICO : Que la factura

nº __________, de fecha _________ expedida por el que suscribe, por importe de _______________€, se corresponde con la prescripción que en su día realicé al paciente __________________________________, prótesis dental. Huelva, _____________________ de 20…. que requería una

..................... tras valorar la situación anatómica y funcional de la boca del paciente.... a .... de .......JUNTA DE ANDALUCÍA .. o Ayuntamiento o empresa....... de.. a ........... que será empleada en retribuir única y exclusivamente en la materialización del trabajo indicado.. colocada y adaptada por parte de un dentista....... . D.... firmo el presente por duplicado...Diputación provincial .... El presente informe se solicita a instancias del paciente arriba indicado para solicitar una subvención a la Junta de Andalucía (o Instituto Social de la Marina................................... de 200 Fdo..Otros (indicar)............... en la consulta del Dentista que emite el presente dictamen.... Y para que conste........ INFORME DE NECESIDAD DE PRÓTESIS Tras ser examinado D... .... autorizando al profesional que lo emite para que se dirija al organismo referido al objeto de comprobar la concesión de la subvención........... se le informa que necesita una prótesis dental imprescindible para rehabilitar correctamente las funciones orales.............. de 200 Fdo.............................. Nº Colegiado ADVERTENCIAS AL PACIENTE........ Dr.Ayuntamiento de . realizada........Instituto Social de la Marina ........ Esta prótesis debe ser indicada. emito el presente informe en Huelva....... A los Servicios de Asistencia Social de . Este documento tiene solo el carácter de informe de necesidad El único profesional sanitario capacitado legal y científicamente para la realización de un tratamiento protésico es el Dentista (Odontólogo o Estomatólogo) El paciente.............. El paciente ......... en Huelva.. además de este informe requiere una indicación de tratamiento que implica un conjunto de actuaciones clínicas El paciente ha de adjuntar con el presente informe la factura o presupuesto que ha de ser realizado por el Dentista (odontólogo o estomatólogo) que realice la prótesis........Del Dr....... Y para que conste.............)......... ...........................

.. en Huelva. colocada y adaptada por parte de un dentista... de 200 ...................... emito el presente presupuesto en Huelva....................... se presupuesta en la suma total de ...... firmo el presente por duplicado. Euros.............. tras valorar la situación anatómica y funcional de la boca del paciente....... ... que será empleada única y exclusivamente en retribuir la materialización del trabajo presupuestado......................). El presente informe se solicita a instancias del paciente arriba indicado para solicitar una subvención a la Junta de Andalucía (o Instituto Social de la Marina.. Nº Colegiado ADVERTENCIAS AL PACIENTE........ a .... se le informa que necesita una prótesis dental imprescindible para rehabilitar correctamente las funciones orales.. D................ Dr.......Del Dr....... de ........................ .. de las cuales ha entregado a cuenta en este acto …………........ de............. por tanto requiere una serie de actuaciones clínicas El paciente ha de adjuntar con el presente presupuesto.....JUNTA DE ANDALUCÍA ............. Esta prótesis debe ser indicada. PRESUPUESTO DE PRÓTESIS Tras ser examinado D.........................Instituto Social de la Marina ............ autorizando al profesional que lo emite para que se dirija al organismo referido al objeto de comprobar la concesión de la subvención.. Y para que conste.......Otros (indicar).................. y su valor.... realizada.. Este documento tiene solo el carácter de presupuesto de prótesis El único profesional sanitario capacitado legal y científicamente para la realización de un tratamiento protésico es el Dentista (Odontólogo o Estomatólogo) El paciente. o Ayuntamiento o empresa....€ Y para que conste.. A los Servicios de Asistencia Social de ..... .Ayuntamiento de .........Diputación provincial ............. a . de 200 Fdo....... en la consulta del Dentista que emite el presente informe................. una indicación que ha de ser realizado por el Dentista (odontólogo o estomatólogo) que realice la prótesis..........

Fdo. El paciente .

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