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MODELO DE CERTIFICADO

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MODELO DE CERTIFICADO ________________________, dentista, colegiado con el número ___________, a través del presente escrito CERTIFICO : Que la factura

nº __________, de fecha _________ expedida por el que suscribe, por importe de _______________€, se corresponde con la prescripción que en su día realicé al paciente __________________________________, prótesis dental. Huelva, _____________________ de 20…. que requería una

.................. A los Servicios de Asistencia Social de ...............JUNTA DE ANDALUCÍA ......... a ................)....... Nº Colegiado ADVERTENCIAS AL PACIENTE........... o Ayuntamiento o empresa...... de.............. en Huelva. además de este informe requiere una indicación de tratamiento que implica un conjunto de actuaciones clínicas El paciente ha de adjuntar con el presente informe la factura o presupuesto que ha de ser realizado por el Dentista (odontólogo o estomatólogo) que realice la prótesis. D....Ayuntamiento de ...... de 200 Fdo.... colocada y adaptada por parte de un dentista..... ....Instituto Social de la Marina . que será empleada en retribuir única y exclusivamente en la materialización del trabajo indicado... se le informa que necesita una prótesis dental imprescindible para rehabilitar correctamente las funciones orales................... Este documento tiene solo el carácter de informe de necesidad El único profesional sanitario capacitado legal y científicamente para la realización de un tratamiento protésico es el Dentista (Odontólogo o Estomatólogo) El paciente........Diputación provincial .............................. autorizando al profesional que lo emite para que se dirija al organismo referido al objeto de comprobar la concesión de la subvención............ Y para que conste.. firmo el presente por duplicado........... emito el presente informe en Huelva...Del Dr.......... a ............ realizada.............. Esta prótesis debe ser indicada... ............... El paciente . ................... de 200 Fdo......... en la consulta del Dentista que emite el presente dictamen.. INFORME DE NECESIDAD DE PRÓTESIS Tras ser examinado D.Otros (indicar)........... de ..... Y para que conste. tras valorar la situación anatómica y funcional de la boca del paciente. El presente informe se solicita a instancias del paciente arriba indicado para solicitar una subvención a la Junta de Andalucía (o Instituto Social de la Marina...... Dr.........

... a ............. que será empleada única y exclusivamente en retribuir la materialización del trabajo presupuestado........... de las cuales ha entregado a cuenta en este acto …………....... a ..... colocada y adaptada por parte de un dentista. ......... en la consulta del Dentista que emite el presente informe....... ............. se le informa que necesita una prótesis dental imprescindible para rehabilitar correctamente las funciones orales.... Euros..... A los Servicios de Asistencia Social de . Este documento tiene solo el carácter de presupuesto de prótesis El único profesional sanitario capacitado legal y científicamente para la realización de un tratamiento protésico es el Dentista (Odontólogo o Estomatólogo) El paciente.Ayuntamiento de .€ Y para que conste...... emito el presente presupuesto en Huelva....... PRESUPUESTO DE PRÓTESIS Tras ser examinado D.................. ............................. por tanto requiere una serie de actuaciones clínicas El paciente ha de adjuntar con el presente presupuesto................. El presente informe se solicita a instancias del paciente arriba indicado para solicitar una subvención a la Junta de Andalucía (o Instituto Social de la Marina...... realizada...........Instituto Social de la Marina ..........Del Dr.............JUNTA DE ANDALUCÍA ............. tras valorar la situación anatómica y funcional de la boca del paciente....... firmo el presente por duplicado...Otros (indicar)...... D..........Diputación provincial .. de 200 .... Dr............. una indicación que ha de ser realizado por el Dentista (odontólogo o estomatólogo) que realice la prótesis................... de .......)............... y su valor. autorizando al profesional que lo emite para que se dirija al organismo referido al objeto de comprobar la concesión de la subvención. de... se presupuesta en la suma total de . Y para que conste............. de 200 Fdo... Nº Colegiado ADVERTENCIAS AL PACIENTE........... o Ayuntamiento o empresa....... en Huelva........... Esta prótesis debe ser indicada.........

El paciente .Fdo.

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