MODELO DE CERTIFICADO ________________________, dentista, colegiado con el número ___________, a través del presente escrito CERTIFICO : Que la factura

nº __________, de fecha _________ expedida por el que suscribe, por importe de _______________€, se corresponde con la prescripción que en su día realicé al paciente __________________________________, prótesis dental. Huelva, _____________________ de 20…. que requería una

......... Nº Colegiado ADVERTENCIAS AL PACIENTE...... INFORME DE NECESIDAD DE PRÓTESIS Tras ser examinado D............. El presente informe se solicita a instancias del paciente arriba indicado para solicitar una subvención a la Junta de Andalucía (o Instituto Social de la Marina....... en la consulta del Dentista que emite el presente dictamen..... además de este informe requiere una indicación de tratamiento que implica un conjunto de actuaciones clínicas El paciente ha de adjuntar con el presente informe la factura o presupuesto que ha de ser realizado por el Dentista (odontólogo o estomatólogo) que realice la prótesis........ de 200 Fdo.).... autorizando al profesional que lo emite para que se dirija al organismo referido al objeto de comprobar la concesión de la subvención.............Ayuntamiento de ... El paciente .......... a . Y para que conste................ Este documento tiene solo el carácter de informe de necesidad El único profesional sanitario capacitado legal y científicamente para la realización de un tratamiento protésico es el Dentista (Odontólogo o Estomatólogo) El paciente..... Esta prótesis debe ser indicada............... D...................... en Huelva.................. ...............Diputación provincial ........... Dr.......... Y para que conste.. se le informa que necesita una prótesis dental imprescindible para rehabilitar correctamente las funciones orales...... que será empleada en retribuir única y exclusivamente en la materialización del trabajo indicado. realizada....... A los Servicios de Asistencia Social de ............................Instituto Social de la Marina ...... emito el presente informe en Huelva................JUNTA DE ANDALUCÍA ... a .. firmo el presente por duplicado.... tras valorar la situación anatómica y funcional de la boca del paciente................ ..... de 200 Fdo.... de ..........Otros (indicar).... colocada y adaptada por parte de un dentista.. o Ayuntamiento o empresa..Del Dr.. ... de..............

..... y su valor.... de 200 Fdo............... a ................. Euros. D.......... Nº Colegiado ADVERTENCIAS AL PACIENTE....... tras valorar la situación anatómica y funcional de la boca del paciente.........Instituto Social de la Marina ........ Y para que conste..............€ Y para que conste... .........................Del Dr.............................. a ............ que será empleada única y exclusivamente en retribuir la materialización del trabajo presupuestado......... Dr.......... una indicación que ha de ser realizado por el Dentista (odontólogo o estomatólogo) que realice la prótesis.....Diputación provincial .Otros (indicar)....... El presente informe se solicita a instancias del paciente arriba indicado para solicitar una subvención a la Junta de Andalucía (o Instituto Social de la Marina.... Este documento tiene solo el carácter de presupuesto de prótesis El único profesional sanitario capacitado legal y científicamente para la realización de un tratamiento protésico es el Dentista (Odontólogo o Estomatólogo) El paciente.... en la consulta del Dentista que emite el presente informe...... Esta prótesis debe ser indicada..... por tanto requiere una serie de actuaciones clínicas El paciente ha de adjuntar con el presente presupuesto.... de 200 .. PRESUPUESTO DE PRÓTESIS Tras ser examinado D............. se presupuesta en la suma total de . de ... ...... A los Servicios de Asistencia Social de ... ...... de........ realizada.................Ayuntamiento de . de las cuales ha entregado a cuenta en este acto …………... colocada y adaptada por parte de un dentista........)....... autorizando al profesional que lo emite para que se dirija al organismo referido al objeto de comprobar la concesión de la subvención....... firmo el presente por duplicado........... se le informa que necesita una prótesis dental imprescindible para rehabilitar correctamente las funciones orales......... en Huelva............JUNTA DE ANDALUCÍA ....... emito el presente presupuesto en Huelva......... o Ayuntamiento o empresa.........

Fdo. El paciente .

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