MODELO DE CERTIFICADO ________________________, dentista, colegiado con el número ___________, a través del presente escrito CERTIFICO : Que la factura

nº __________, de fecha _________ expedida por el que suscribe, por importe de _______________€, se corresponde con la prescripción que en su día realicé al paciente __________________________________, prótesis dental. Huelva, _____________________ de 20…. que requería una

....................................... ................ D. a . Nº Colegiado ADVERTENCIAS AL PACIENTE.......... Este documento tiene solo el carácter de informe de necesidad El único profesional sanitario capacitado legal y científicamente para la realización de un tratamiento protésico es el Dentista (Odontólogo o Estomatólogo) El paciente.. firmo el presente por duplicado... además de este informe requiere una indicación de tratamiento que implica un conjunto de actuaciones clínicas El paciente ha de adjuntar con el presente informe la factura o presupuesto que ha de ser realizado por el Dentista (odontólogo o estomatólogo) que realice la prótesis....... Y para que conste. .JUNTA DE ANDALUCÍA ..... autorizando al profesional que lo emite para que se dirija al organismo referido al objeto de comprobar la concesión de la subvención........ Dr.Otros (indicar)..... a ..... colocada y adaptada por parte de un dentista............. o Ayuntamiento o empresa.. de ............................Instituto Social de la Marina ... tras valorar la situación anatómica y funcional de la boca del paciente...Del Dr..... que será empleada en retribuir única y exclusivamente en la materialización del trabajo indicado....Ayuntamiento de ..................Diputación provincial .......... Y para que conste.......... A los Servicios de Asistencia Social de ... se le informa que necesita una prótesis dental imprescindible para rehabilitar correctamente las funciones orales.... de. de 200 Fdo... realizada...... en la consulta del Dentista que emite el presente dictamen.........).................... en Huelva...... de 200 Fdo....... INFORME DE NECESIDAD DE PRÓTESIS Tras ser examinado D... emito el presente informe en Huelva.............. El paciente . .. El presente informe se solicita a instancias del paciente arriba indicado para solicitar una subvención a la Junta de Andalucía (o Instituto Social de la Marina.............................. Esta prótesis debe ser indicada...................

.. realizada....... A los Servicios de Asistencia Social de ........... Dr...... se presupuesta en la suma total de ......... en Huelva. El presente informe se solicita a instancias del paciente arriba indicado para solicitar una subvención a la Junta de Andalucía (o Instituto Social de la Marina...Otros (indicar).............. y su valor....JUNTA DE ANDALUCÍA ............... de 200 Fdo. PRESUPUESTO DE PRÓTESIS Tras ser examinado D... Esta prótesis debe ser indicada.........Del Dr................... emito el presente presupuesto en Huelva....... .............. ....... se le informa que necesita una prótesis dental imprescindible para rehabilitar correctamente las funciones orales... a .... Nº Colegiado ADVERTENCIAS AL PACIENTE............ de 200 ......Ayuntamiento de ...... autorizando al profesional que lo emite para que se dirija al organismo referido al objeto de comprobar la concesión de la subvención.... por tanto requiere una serie de actuaciones clínicas El paciente ha de adjuntar con el presente presupuesto.................. en la consulta del Dentista que emite el presente informe. a .......... D........ de las cuales ha entregado a cuenta en este acto …………..... una indicación que ha de ser realizado por el Dentista (odontólogo o estomatólogo) que realice la prótesis....................................... Euros..... firmo el presente por duplicado..... ..........Diputación provincial .............. tras valorar la situación anatómica y funcional de la boca del paciente............. o Ayuntamiento o empresa.......)................Instituto Social de la Marina .... Este documento tiene solo el carácter de presupuesto de prótesis El único profesional sanitario capacitado legal y científicamente para la realización de un tratamiento protésico es el Dentista (Odontólogo o Estomatólogo) El paciente... que será empleada única y exclusivamente en retribuir la materialización del trabajo presupuestado. Y para que conste........ de .... de...... colocada y adaptada por parte de un dentista..........€ Y para que conste...

El paciente .Fdo.