CANCER GASTRICO

Cecilia Encina Vergara Javier Moreno Murúa E.M.Q I

INTRODUCCION
‡ El cáncer es un grupo de enfermedades caracterizadas por el crecimiento descontrolado de las células con invasión local de los tejidos y metástasis sistémica. Son cancerosos o malignos más de 100 tipos de tumores que se desarrollan en individuos de ambos sexos y de cualquier edad, raza o grupo étnico o socioeconómico. Nadie está exento de la posibilidad de padecer cáncer.

ANATOMIA
‡ El estómago es la porción del tracto digestivo, que se expande considerablemente entre el esófago y el intestino delgado. ‡ Tiene una forma de ³J´ en la mayoría de las personas, actúa cómo lugar de mezcla y reserva de los alimentos; los jugos gástricos digieren los alimentos. Es extraordinariamente distensible. Cuando está vacío, tiene un calibre ligeramente mayor que el intestino grueso, pero se puede expandir considerablemente y almacenar hasta 2 o 3 litros de alimento.

‡ Se divide en 3 porciones: el fondo, el cuerpo y el antro. En su límite superior está unido al esófago por el cardias y en el posterior, al intestino, específicamente al duodeno, por el píloro. ‡ Está cubierto totalmente por peritoneo excepto en sus curvaturas, por donde discurren los vasos sanguíneos y en una pequeña región desnuda de peritoneo, situada por detrás del orificio del cardias.

FISIOLOGIA
‡ La mucosa gástrica contiene múltiples glándulas profundas; en las regiones del píloro y el cardias, estas glándulas secretan moco. En el cuerpo del estómago, incluyendo al fondo, las glándulas contienen células parietales y células principales. ‡ Las células parietales secretan ácido clorhídrico en el cuerpo del estómago. Este mata muchas bacterias ingeridas, ayuda a la digestión proteínica, proporciona el pH necesario para que la pepsina inicie la digestión de las proteínas, y estimula el flujo de bilis y de jugo pancreático.

‡ El moco, que es secretado por las glándulas profundas en el cardias y el píloro, está constituido por glucoproteínas llamadas mucinas. El moco forma un gel flexible que recubre la mucosa. ‡ Las células superficiales de la mucosa secretan bicarbonato (HCO3-). Este es atrapado por el gel, de manera que se establece un gradiente de pH que va de 1 a 2 en el lado luminar, a 6 a 7 en la superficie de las células epiteliales. Así se evita que el ácido provoque daños en la pared.

FISIOPATOLOGIA
‡ Todos, o casi todos los casos de cáncer se deben a una mutación o activación anormal de los genes que controlan el crecimiento y la mitosis celular. Estos genes anormales se llaman ONCOGENES. ‡ La probabilidad de ocurrencia de mutaciones puede aumentar muchas veces cuando una persona se expone a ciertos factores:

‡ Químicos: Los carcinógenos químicos son compuestos electrófilos que se unen a los sitios ricos en electrones de los ácidos nucleicos del ADN. Ej. Cigarrillo. ‡ Biológicos: Se cree que los virus causan cáncer por mutaciones directas del ADN o insertando material genético en la célula, que produce mutación. El proceso de la carcinogénesis viral no esta claro; al parecer, los virus de ADN necesitan un cofactor. Ej. infección por hepatitis B en el carcinoma hepatocelular.

‡ Físicos: no se conoce tan bien como la carcinogénesis química. Se supone que los daños pueden ser causados de dos formas: 1) la energía radiante daña directamente las moléculas de ADN, o 2) la energía transmitida hace que las moléculas pierdan electrones y se tornen electrófilas, de manera que actúan como carcinógenos químicos. Ej. rayos x, rayos gamma y partículas provenientes de sustancias radioactivas e incluso la luz ultravioleta.

EPIDEMIOLOGIA
‡ Las enfermedades cancerosas son la segunda gran causa de muerte en Chile, luego de las enfermedades cardiovasculares. Aproximadamente una de cada 5 personas fallece como consecuencia de un cáncer, y un cuarto de ellas afectan al aparato digestivo. El cáncer del estómago (o cáncer gástrico) es uno de los dos cánceres más frecuentes en nuestro país, considerando número de personas por cada órgano por separado. Es tal la frecuencia del cáncer gástrico, que Chile, junto a Japón, y a algunos otros países latinoamericanos, presentan las tasas de mortalidad más altas de esta enfermedad en todo el mundo. La distribución de los cánceres varía según el sexo. Así , en Chile, el segundo cáncer más frecuente en el hombre es el pulmonar. En la mujer, el primer cáncer ha pasado a ser el de la vesícula biliar, seguido por el de mama, cuello uterino, y el gástrico.

‡ El cáncer gástrico representa la primera causa de muerte por tumores malignos en Chile, habiéndose estabilizado su tasa de mortalidad cruda desde la década de los 80, fluctuando entre 19 y 20 por 100.000 habitantes, determinando 3.028 muertes y una tasa de 20,6 por esta causa en 1999. Es el cáncer más frecuente en el hombre y el segundo en la mujer desde 1986, esto último debido al incremento del cáncer vesicular.

CANCER GASTRICO
‡ La mayoría de las neoplasias gástricas son malignas y de éstas la más frecuente es el carcinoma. Las neoplasias benignas son raras, pero incluyen leiomiomas y pólipos. ‡ Carcinoma: Es el tumor clínicamente más frecuente en el estómago y la primera causa de muerte por cáncer en Chile. Es un adenocarcinoma que se presenta la mayoría de las veces como una masa irregular con una profunda ulceración central que protruye en la luz e invade las paredes del estómago. ‡ Adenocarcinoma: es un tumor maligno que afecta principalmente a las glándulas secretoras de la pared gástrica.

TIPOS DE CANCER SEGUN NIVEL DE INVASION DE LA PARED
‡ Carcinoma incipiente:

‡ Carcinoma avanzado:

ETIOLOGIA
‡ Se han descubierto diferentes factores asociados con la aparición del cáncer gástrico, en especial el consumo de alimentos preservados, ahumados, curados y salados con alto contenido de nitritos y nitratos, que por acción bacteriana se convierten en nitrosaminas que es un agente cancerígeno altamente conocido.

‡ Estas sustancias causan daño a la mucosa gástrica apareciendo gastritis crónica atrófica, metaplasia intestinal que progresa a displasia y posteriormente carcinoma. ‡ Otros factores asociados con la aparición del cáncer gástrico son: - Historia familiar de cáncer gástrico. - Tabaquismo. - Anemia perniciosa. - Grupo sanguíneo A. - Gastrectomía previa para tratamiento de enfermedades benignas. - Virus de Epstein Barr.

FACTORES DE RIESGO
‡ Los factores de riesgo del cáncer gástrico son: antecedentes familiares de esta enfermedad, infección por Helicobacter pylori, grupo sanguíneo tipo A, antecedentes de anemia perniciosa, antecedentes de gastritis atrófica crónica, una condición de disminución del ácido gástrico, y antecedentes de pólipos gástricos adenomatosos.

SIGNOS Y SINTOMAS
‡ Pérdida del apetito. ‡ Dificultad al tragar, en particular cuando se incrementa con el tiempo. ‡ Llenura abdominal vaga. ‡ Náuseas y vómitos. ‡ Vómitos con sangre. ‡ Dolor abdominal. ‡ Eructos excesivos. ‡ Mal aliento (halitosis). ‡ Exceso de gases (flatulencia). ‡ Pérdida involuntaria de peso. ‡ Deterioro de la salud en general. ‡ Llenura abdominal prematura después de las comidas. ‡ En las fases tempranas los síntomas son leves, vagos e inespecíficos, similares a los síntomas de enfermedad benigna, éstos pueden ser: Ardor " En la boca del estomago", agrieras, indigestión, pesadez abdominal.

‡ El examen físico de los pacientes con cáncer gástrico temprano generalmente es normal y en los casos avanzados puede encontrarse palidez, enflaquecimiento, masa palpable, aumento del perímetro abdominal. La presencia de ganglios palpables en la región intraclavicular izquierda es indicativo de enfermedad muy avanzada e incurable.

TECNICAS DE DIAGNOSTICO
‡ Serie del tracto gastrointestinal superior que muestre el cáncer gástrico. ‡ EGD (Esofagogastroduodenoscopia) y biopsia que muestren el cáncer gástrico. ‡ CSC que revele anemia (aunque hay muchas otras razones para la anemia). ‡ Un examen de materia fecal positivo para sangre. ‡ Los mejores métodos de comprobación diagnostica permiten visualizar completamente el interior del estómago con documentación. Fotografías y vídeo. Permiten la toma de biopsias para confirmar con patología la presencia del cáncer gástrico.

OTROS MEDIOS DIAGNOSTICOS
‡ Radiología ‡ Ecografía ‡ Ultrasonografía endoscópica ‡ Tomografía axial computarizada (TAC) ‡ Resonancia nuclear magnética (RNM)

TRATAMIENTO
‡ La extirpación quirúrgica del estómago (gastrectomía) es el único procedimiento curativo que existe, aunque la terapia por radiación y la quimioterapia pueden traer beneficios. Un estudio reciente mostró que para algunos pacientes, la radioterapia y la quimioterapia administradas después de la cirugía mejoran las posibilidades de curación ‡ Para los pacientes en los cuales la cirugía no es una opción, la quimioterapia y la radioterapia pueden mejorar los síntomas. En algunos pacientes, un procedimiento de derivación (bypass) quirúrgica puede brindar alivio a los

‡ Radioterapia: Se utiliza como método complementario paliativo si hay tumor microscópico residual o bordes positivos cuando no sea posible una reintervención para ampliar los márgenes siendo esta la conducta más adecuada. ‡ Quimioterapia: Se utiliza como terapia neoadyubante para tumores localmente avanzados, y resecables para permitir una resección interior o como tratamiento complementario postoperatorio que permite en algunos grupos de pacientes mejorar la sobrevida.

CIRUGIA
‡ La terapéutica quirúrgica es efectiva en los pacientes con cáncer gástrico temprano, pero en aquellos con enfermedad avanzada continúa teniendo una baja sobrevida, alta morbilidad y mortalidad. ‡ El 80 % de los pacientes con cáncer son sometidos a cirugía, si existen metástasis. No debe intentarse cirugía radical; solo se actuará en caso de obstrucción y hemorragia, se hará gastrectomía parcial y aun gastroenteroanastomosis.

‡ La cirugía curativa arroja un 11% de mortalidad mientras que la cirugía paliativa tiene una tasa de mortalidad del 24%. ‡ La gastrectomía total está indicada de acuerdo a la localización del tumor (subcardiales, del techo gástrico y del fundus). ‡ Si no hay evidencias de metástasis y no hay extensión extragástrica, pueden intentarse cirugías gástricas subtotales distales en las lesiones prepilóricas o en las lesiones pequeñas del cuerpo gástrico.

GASTRECTOMIA: INDICACIONES
‡ En caso de problemas gástricos crónicos como úlceras, obesidad o cáncer, se puede recomendar la extirpación parcial o total del estómago.

GASTRECTOMIA: INCISION
‡ Se hace una incisión en la piel sobre la región pilórica del estómago llamada Incisión mediana supraumbilical usada para operaciones del estómago y otras estructuras del hemiabdomen superior.

GASTRECTOMIA: PROCEDIMIENTO
‡ Se extirpa la parte afectada del estómago y el intestino delgado se une a la parte restante para conservar la integridad del tracto digestivo.

GASTRECTOMIA: CUIDADOS POSTOPERATORIOS
‡ Después de la cirugía, el paciente permanece con sonda nasogástrica para mantener el estómago vacío y en reposo. Al cabo de algunos días, cuando el estómago comience a funcionar de forma normal, se puede retirar la sonda y el paciente puede ingerir una dieta líquida clara y gradualmente llegar a una dieta normal y completa.

CASO CLINICO
‡ Valoración realizada a los 2 días después de la Intervención Quirúrgica. ‡ Paciente varón, 56 años de edad, viudo, sin hijos, vive sólo en su domicilio propio. ‡ Fuente de Información: Ficha clínica, entrevista al paciente. ‡ Motivo de Consulta: Dolor en zona abdominal, náuseas, vómitos con sangre, deposiciones negras desde hace 2 semanas. ‡ Ampliación del Motivo de Consulta: Paciente ingresa por U.E., sólo, presenta dolor abdominal en cuadrante superior izquierdo 9/10 en escala de EVA, náuseas, hematemesis y melenas desde hace 2 semanas. Se observa enflaquecido, pálido y con un evidente deterioro de su estado general. El dolor comenzó la noche anterior.

‡ Diagnóstico médico de ingreso: Paciente presenta masa palpable en región del mesogastrio y parte del flanco izquierdo. ‡ Confirmación del diagnóstico médico: Cáncer Gástrico. ‡ Antecedentes mórbidos: HTA. ‡ Antecedentes quirúrgicos: Apendicectomía. ‡ Antecedentes familiares: Madre: Cáncer cervicouterino, Padre: HTA. ‡ Examen Físico: Paciente orientado temporoespacialmente, conciente y vigil, enflaquecido con un IMC de 18. ‡ Sus signos vitales: Dentro de parámetros normales.

‡ Presenta sonda nasoyeyunal de dos días de evolución, rotulada, fija y permeable, en fosa nasal derecha. ‡ Presenta una VVP, teflón 18 en ESI en tercio proximal del antebrazo, en vena cefálica con dos días de evolución, instilando suero glucosalino, 2000 cc en 24 hrs. mas una ampolla de metamizol a 28 gotas X'. ‡ En zona media abdominal (epigastrio y mesogastrio) presenta apósito limpio, seco y fijo sobre incisión supraumbilical. ‡ Presenta drenaje nelaton N° 18 en forma paralela a herida operatoria con contenido sero-hemático. Presenta dolor en herida 6/10 en escala de EVA y 8/10 en escala de EVA al movimiento que disminuye con el reposo. ‡ Paciente refiere tener un sueño intermitente, se muestra ansioso por resultado de intervención. ‡ No presenta deposiciones hace dos días aunque refiere encontrarse en una frecuencia normal. Diuresis de aspecto y cantidad normales.

‡ Indicaciones: Reposo absoluto. Ensure 1200 cc por SNY 3 veces al día. ‡ Medicamentos: Heparina, 5000 UI cada 12 hrs. SC. Metroclopramida, 10 mg cada 8 hrs. EV. Diazepam, 10 mg cada 24 hrs. SNY. Nifedipino,10 mg cada 24 hrs. VO.

EXAMENES POSTOPERATORIOS
EXAMEN VALORES ENCONTRADOS 36.4% 12.5% VALOR DE REFERENCIA 40-50% 14-17% INTERPRETACION FISIOPATOLOGICA HEMATOCRITO HEMOGLOBINA Hematocrito bajos por la cirugía mayor realizada. Tanto los valores altos como los bajos son indicadores de estados patológicos. Velocidad de sedimentación. Volumen corpuscular medio. Refleja concentración de hemoglobina.

VHS VCM HCM

5.9 mm/hr 80.9 u3 27.8 picogramo/célula 34.3% 13.6 SEG

Hasta 20 mm/hr 80-94 u3 27-31 picogramo/ célula 32-38 % 11-14 SEG

CHCM TIEMPO DE PROTROMBINA LEUCOCITOS

Concentración de hemoglobina corpuscular media. Tiempo de coagulación.

29.100 mm3

5-7 Mil mm3

Presenta elevados los leucocitos lo que indicaría signos de infección.

ACTIVIDADES VITALES ALTERADAS
‡ COMUNICACIÓN: Presenta dolor en herida operatoria 6/10 en escala de EVA y 8/10 al movimiento que disminuye con el reposo y se muestra ansioso por el resultado de la intervención. ‡ ALIMENTACION Y BEBIDA: enflaquecido con un IMC de 18,7. Ensure 1200 cc por SNY 3 veces al día. ‡ M.E.S: Presenta sonda nasoyeyunal de dos días de evolución, fija y permeable, una VVP, teflón 18 en ESI en tercio proximal del antebrazo en vena cefálica, drenaje nelaton en forma paralela a herida operatoria, apósito limpio, seco y fijo en zona media abdominal, terapia farmacológica. ‡ MOVILIZACION: Reposo absoluto. ‡ SUEÑO: Paciente refiere tener un sueño intermitente. ‡ HIGIENE Y VESTUARIO: Dependencia de terceros para realizar las actividades relacionadas con esta

PLAN DE ATENCION DE ENFERMERIA

DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA REALES
‡ Alteración de la comunicación: Dolor en herida operatoria 6/10 en escala de EVA y 8/10 al movimiento r/c incisión quirúrgica m/p fascie dolorosa, verbalización del paciente y observación de enfermería. ‡ OBJETIVO: Disminuir el dolor del señor NN de 6/10 a 3/10 en un periodo de 2 hrs.

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INTERVENCIONES: Ubicar al paciente en posiciones antiálgicas. Proporcionar medidas distractoras al paciente. Proporcionar almohadones para facilitar una occisión cómoda. Manipular al paciente con suavidad. Evaluar mediante escala de EVA si disminuye el dolor. Brindar apoyo al paciente. Administrar analgésico SOS según indicación medica.

‡ EVALUACION: Se disminuye el dolor del Señor NN dentro del periodo establecido. ‡ FUNDAMENTO: ‡ Esto disminuye el dolor del paciente y nos permite agotar todos los recursos antes de administrar un analgésico. ‡ El paciente centra su concentración en otra cosa y lo ayuda a olvidarse por un momento del dolor que padece. ‡ Los almohadones y la mínima manipulación están orientadas a evitar el dolor excesivo del paciente. ‡ La evaluación mediante escala de EVA es para llevar un registro constante y comprobar si disminuye con las técnicas utilizadas. ‡ El apoyo es fundamental, no sólo en pacientes con dolor, sino también en pacientes postoperados y hospitalizados en general. ‡ Se da lugar a esta técnica cuando las medidas no

‡ Alteración del patrón de la alimentación y bebida: déficit r/c proceso patológico, ingreso menor que egresos m/p IMC de 18, dependencia de terceros, SNY. ‡ OBJETIVO: Fomentar la alimentación y bebida del señor NN durante su periodo de recuperación hospitalaria.

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INTERVENCIONES Mantener SNY permeable. Asistir al paciente en todo momento. Alimentarlo según dosis y horario prescritos. Pesar al paciente una vez por semana. Llevar un control escrito del peso y talla del paciente. ‡ Evaluar el aumento de peso del paciente. ‡ Acomodar al paciente en posición Fowler durante las comidas y 2 horas después de estas. ‡ Educar al paciente respecto de la alimentación enteral que esta recibiendo.

‡ EVALUACION: Se fomenta la alimentación y bebida del señor NN durante su periodo de recuperación hospitalaria. ‡ FUNDAMENTO ‡ Para administración de medicamentos y de alimentos en forma adecuada. ‡ Para evitar desconexión de la sonda o alguna complicación por mala manipulación de la misma. ‡ Por lo general, la alimentación por sonda debe realizarla una tercera persona. ‡ Esto permite conocer si la dietoterapia esta favoreciendo la recuperación del paciente o si debe reevaluarse en caso contrario. ‡ Esto evita la Neumonía por aspiración, que es una complicación grave y de entera responsabilidad del profesional de Enfermería. ‡ Para facilitar el procedimiento y principalmente para la información del paciente en cuanto a los procedimientos

DIAGNOSTICO POTENCIAL
‡ Alto riesgo de alteración del M.E.S: infección r/c procedimientos invasivos: VVP, SNY, drenaje abdominal y herida operatoria. ‡ OBJETIVO: Prevenir la aparición de un proceso infeccioso durante la estadía del señor NN en el hospital.

‡ INTERVENCIONES: ‡ VVP ‡ Controlar los signos vitales con énfasis en la T° corporal. ‡ Manejo y uso de técnica aséptica al momento se instalar y manipulas la vía. ‡ Valorar constantemente la presencia de signos y síntomas de flebitis. ‡ Educar al paciente respecto a la percepción y/o visualización de cualquier signo o síntoma de infección. ‡ Mantener circuito cerrado. ‡ Cambiar la iba venosa cada 72 hrs. ‡ Cambiar el microgoteo cada 48 hrs.

‡ Drenaje NELATON ‡ Conectar la sonda al sistema de aspiración indicado: central, vacío o por gravedad. ‡ Enseñar a la paciente a movilizarse con el tubo de drenaje para evitar que se salga. ‡ Comprobar la permeabilidad de la sonda y de la conexión las veces que sea necesario, aspirando el drenaje suavemente con jeringa esterilizada. ‡ Cambiar diariamente la conexión de la sonda. ‡ Observar calidad del líquido drenado. ‡ Fijar la sonda con tela adhesiva a la piel para evitar que salga del lugar en que se colocó. ‡ Evitar que se acode, ya que impediría el buen reflujo del líquido favorecería la obstrucción de la sonda. ‡ Valorar el sitio de inserción en busca de signos de infección.

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SNY Rotar la sonda periódicamente. Verificar y mantener permeabilidad de la sonda. Evaluar el contenido de la sonda. Fijar la sonda para evitar que esta se salga. Educar al paciente a no manipular innecesariamente la sonda. Herida operatoria Realizad curación con uso y manejo correcto de la técnica aséptica. Uso de apósito que mantenga la integridad fisiológica de la herida. valorar el sitio de incisión en busca de signos de infección. Educar al paciente sobre medidas generales para prevenir infecciones como el lavado de manos, higiene corporal, contacto con personas enfermas. Enseñar al paciente a informar sobre cualquier cambio en su estado. Administrar medicación prescrita por el medico

OTROS DIAGNOSTICOS REALES
‡ Alteración de la movilización: déficit r/c dependencia de procedimientos postoperatorios m/p VVP, Drenaje nelaton N° 18, herida operatoria, reposo absoluto. ‡ Alteración del patrón de la comunicación: ansiedad r/c sensación de incertidumbre por el resultado real de la intervención y su implicancia para la realización de las actividades de la vida diaria m/p verbalización del paciente, realiza preguntas en reiteradas ocasiones al personal de salud.

‡ Alteración del MES: déficit de conocimiento r/c Procedimiento quirúrgico, cambios en el funcionamiento corporal, hospitalización y tratamiento de los síntomas m/p verbalización del paciente, observación de enfermería. ‡ Alteración del patrón del sueño: Déficit r/c cambios de ambiente y rutina m/p verbalización del paciente.

OTRO DIAGNOSTICO POTENCIAL

‡ Riesgo de alteración del patrón de higiene y vestuario r/c dependencia de terceros para realizar actividades higiénicas.

COMPLICACIONES POTENCIALES
‡ Dehiscencia de herida operatoria en zona media abdominal. ‡ Evisceración. ‡ Hipovolemia / Shock. ‡ Hemorragia. ‡ Infección (peritonitis). ‡ Retención urinaria (obstrucción ureteral). ‡ Ascitis. ‡ Obstrucción y perforación intestinal. ‡ Íleo paralítico. ‡ Tromboflebitis. ‡ Depresión grave. ‡ Suicidio.

DEHISCENCIA Y EVISCERACION
‡ Objetivo de Enfermería: Evitar que el paciente sufra la dehiscencia de su herida operatoria con la consecuente evisceración, durante todo el tiempo de su recuperación.

‡ Intervenciones de Enfermería ‡ Realizar las curaciones respetando las medidas de prevención de I.I.H. ‡ Ver características de la herida y pesquisar signos y síntomas de infección. ‡ Mantener al paciente fajado para favorecer el afrontamiento de los planos. ‡ Mantener la comodidad del paciente evitando con esto la realización por parte de este de cualquier tipo de movimiento brusco y fuerza innecesarias. La posición Semi-fowler utiliza la gravedad para reducir al mínimo la mayor protrusión de los tejidos.

‡ Pesquisar la presencia de secreción serohemática en drenaje o apósitos. ‡ Educar al paciente para que tosa presionando su herida operatoria con una almohadilla. ‡ Poner mucho énfasis en los cuidados de la 1era semana de postoperado, porque es en este periodo en donde se producen mayormente las dehiscencias y la consecuente evisceración.

‡ Evaluación de Enfermería: Se evita la dehiscencia de la herida operatoria y el paciente tiene una buena recuperación.

MUCHAS GRACIAS

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