Estrés quirúrgico y Ansiedad Criterios para su manejo terapéutico

Las intervenciones quirúrgicas constituyen una fuente de estrés psicológico, porque
obligan a los pacientes a enfrentar situaciones desconocidas y que, además, implican riesgos ciertos. Los enfermos deben apelar a sus recursos emocionales para hacer frente a la realidad de la enfermedad orgánica y la cirugía, e intentar sortear con mayor o menor éxito las exigencias de la recuperación postoperatoria. Como resultado de las alternativas de ese complejo proceso de adaptación psicológica a la cirugía, la ansiedad es un síntoma frecuente en los pacientes quirúrgicos. En general, los enfermos con una adaptación preoperatoria normal (aquellos que tienen una visión realista de su experiencia quirúrgica y el grado esperable de ansiedad frente al peligro objetivo de la cirugía) presentan una buena evolución postoperatoria. Por el contrario, los pacientes con una adaptación psicológica anormal en el preoperatorio -a menudo también portadores de una personalidad previa con rasgos patológicos-, presentan mayores dificultades en su evolución clínico-quirúrgica. Esas dificultades pueden ser síntomas psíquicos (ansiedad, insomnio o agresividad) o problemas en la rehabilitación o en la relación médico-paciente, convalecencia prolongada, mal control del dolor con analgésicos, actitudes inadecuadas con respecto al cuidado de la propia enfermedad y, en ocasiones, complicaciones orgánicas. Es decir que una adaptación emocional ineficaz frente al estrés preoperatorio determina un riesgo quirúrgico adicional, de origen psicológico y psiquiátrico, que debería ser siempre evaluado junto con los demás factores de riesgo. Uno de los rasgos distintivos de las reacciones emocionales anormales frente al estrés quirúrgico es el mal manejo de la ansiedad, de lo que se desprende la necesidad de su adecuada evaluación y control con psicofármacos y otras medidas terapéuticas. En cirugía, la magnitud de la ansiedad que experimenta el paciente y su capacidad para tolerarla y dominarla, dependen de la interacción de varios factores: 1) La magnitud del factor traumático externo o real: es decir, la gravedad de la enfermedad orgánica, si se realizara una intervención de cirugía mayor o mutilante, etcétera. 2) La duración del período preoperatorio: cuanto más urgente sea la necesidad de operar, menos tiempo tiene el paciente para reconocer y controlar sus temores. Ello condiciona un elevado nivel de ansiedad, que con frecuencia adopta la forma de un estado de angustia con crisis emocionales y muchas manifestaciones somáticas y neurovegetativas.

logran poco y dejan en el enfermo la sensación de no ser escuchado. hasta los enfermos con una notable angustia e inquietud motora. Para evaluar la ansiedad preoperatoria. Es necesario detectar. náuseas. etcétera. una intervención menor. En ciertos pacientes. temblor. si la reconoce y tolera o no. etcétera). 1980). . o si su ansiedad permanece sin cambios (lo que constituye un dato que pronuncia dificultades). También deberá observar manifestaciones no verbales de la ansiedad: expresión del rostro y la mirada. es una operación sin importancia y no pasara nada malo". sensación de disnea u opresión precordial atípica. puede ser muy traumática para un enfermo con una personalidad débilmente estructurado o que se encuentra en una situación emocional que lo torna más vulnerable. e incluso crisis de excitación psicomotriz con agresividad.) (Mardarás Platas. Es por eso que. su incapacidad para afrontar el estrés prequirúrgico se expresa en el antecedente de reiteradas suspensiones de la operación y cambios de fecha por parte del enfermo. el cirujano destine un tiempo de la consulta para mantener una conversación más informa¡ con cada enfermo. Algunos síntomas deben alertar sobre la probable existencia de un cuadro de ansiedad preoperatoria anormal y/o mal tolerada: insomnio. pesadillas. si puede hablar acerca de sus dudas o temores. otra cuestión muy importante es evaluar si el enfermo que está ansioso logra tranquilizarse con la información que recibe del cirujano u otros médicos del equipo. como variaciones de la tensión arterial o la frecuencia cardíaca. motivados por el temor o por trastornos somáticos como reacciones alérgicas o resfriados. durante la evaluación prequirúrgica o el día de la internación. Además habilita al cirujano para tranquilizarlo eficazmente con respecto a los temores específicos detectados. cefaleas tensionales. que el paciente no habría manifestado si la consulta hubiese estado dirigida únicamente al interrogatorio clínico-quirúrgico. EVALUACION DE LA ANSIEDAD PREOPERATORIA Es muy útil que. el médico debe atender no sólo a los aspectos verbales (si el paciente expresa su ansiedad.3) Los antecedentes Personales y familiares en cuanto a cirugías: historias de complicaciones anestésicas o quirúrgicas que el enfermo teme se repitan. que varía en un amplio espectro desde aquellos pacientes que impresionan como absolutamente tranquilos. y lo estimule a que cuente como enfrenta anímicamente la operación y que piensa o teme de ella. cambios fisiológicos que suelen acompañar los estados de ansiedad y pueden afectar la respuesta a las drogas anestésicas. sudoración. dispepsias. (Las tranquilizaciones globales -como: "quédese tranquilo. además. que el cirujano no vacila en considerar "sin importancia". De la interacción de todos estos factores resulta un determinado grado de ansiedad. lo que puede transformarse en la principal fuente de ansiedad. Finalmente. 4) La capacidad subjetiva del paciente para hacer frente a la ansiedad. es decir su natural tolerancia y capacidad para defenderse y controlar psicológicamente las situaciones estresantes. en ocasiones. por ejemplo. etcétera. y surgen los verdaderos temores y preocupaciones. Esto suele permitir una indagación más allá de las apariencias.

Gradualmente se fue "atrincherando" en sus quejas por dolor. con insomnio. restablecer la confianza y contar con su colaboración en la recuperación quirúrgica. son también indispensables para agilizar su recuperación. de enfermería o en la relación cirujano-paciente. Quería abandonar el hospital y le molestaba mucho que no se lo permitieran. su dolor era más intenso de lo que le habían informado en el preoperatorio. los pacientes con un elevado grado de ansiedad preoperatoria y una actitud quejosa. desafiarlos y vengarse por los sufrimientos. hostil y desconfiada. Un paciente añoso operado en su columna lumbar había mostrado conductas hostiles pre y postoperatorias. el anestesiólogo y demás miembros del equipo quirúrgico presten especial atención a la capacidad y las posibilidades del paciente para afrontar el estrés quirúrgico. pueden ayudar a una mejor adaptación emocional y una recuperación quirúrgica menos amenazada por tensiones y sufrimientos. se dispone de diferentes recursos: adecuadas medidas ambientales. además de la utilización de psicofármacos. .CRITERIOS PARA INDICAR PSICOFARMACOS El abordaje de las manifestaciones del estrés quirúrgico debe contar con estrategias que tiendan sobre todo a un diagnóstico temprano de los conflictos generados por la cirugía. pero librada esta vez en el campo de batalla del control del dolor postoperatorio y sus alternativas.En el cuadro 1 se enumeran situaciones clínico-quirúrgicas y diversas reacciones emocionales preoperatorias que indican un alto riesgo quirúrgico de origen psicológico. A modo de ejemplo baste mencionar que. en esos casos. Sólo después de lograr disminuir su ansiedad con psicofármacos y otras medidas terapéuticas. y diversas modalidades de psicoterapia y psicoprofilaxis. interferida y demorada por su escasa colaboración y negativismo. por lo que se consideraba engañado. el insomnio u otras manifestaciones psiquiátricas más graves. Según él. esos enfermos sufrieron dolor postoperatorio más intenso y difícil de controlar con analgésicos. la meta ideal sería actuar de un modo preventivo. y consideren ya desde el preoperatorio una serie de medidas para ayudarlo a un mejor control de la ansiedad durante toda su experiencia quirúrgica. 1997). en un estudio que realizamos sobre la evolución quirúrgica de 303 enfermos (Giacomantone y Mejía. Veamos un caso.5 veces mayor en comparación con los normales-. Para mejorar la recuperación psicológica y orgánica de los pacientes quirúrgicos. Se lo veía muy ansioso. presentaron en el postoperatorio una frecuencia 10 veces mayor de problemas en el ritmo de rehabilitación. Surgía así una nueva pelea. ningún medicamento lo aliviaba y resultaba evidente que para él el dolor era un arma para hacer sentirse mal e impotentes a los médicos. lograr un mejor tratamiento clínicoquirúrgico y optimizar así el resultado de las cirugías. Además -y con una frecuencia 9. Es beneficiosa en ocasiones la indicación de psicofármacos porque. No debe creerse que estas sugerencias son solo importantes en el sentido humanitario de atenuar el sufrimiento moral de los pacientes operados. al disminuir la ansiedad. incómodo por estar internado y mantenía peleas frecuentes con las enfermeras. Como siempre lo es en medicina. PREVENCION Y TRATAMIENTO. es conveniente que el cirujano. fue posible atenuar su dolor.

El uso de psicofármacos en la etapa prequirúrgica apunta sobre todo al aspecto cuantitativo. entre otros parámetros. en particular reacciones hostiles y conductas maníacas con negación y omnipotencia pero con poca tolerancia de la . A continuación se expondrán algunos lineamientos generales para la utilización de psicofármacos en cirugía. que puede influir en el margen de seguridad anestésico y tiene una relación directa con la intensidad del dolor postoperatorio. Estos criterios han surgido de nuestras observaciones clínicas y de la bibliografía revisada. Con esto se quiere señalar que la ansiedad. el que forme parte de una reacción maníaca con omnipotencia y minimización de los riesgos de la cirugía. Indicaciones: En general. del tipo de su personalidad y de algunas posibles dificultades psicológicas u orgánicas que pueden surgir en el pre o el postoperatorio. es importante atenuar la ansiedad y sus concomitantes fisiológicos para impedir que un estado de labilidad autonómica genere complicaciones intraoperatorias (como arritmias cardíacas. a la que es muy conveniente disminuir con medicación. pues busca reducir la "cantidad" de ansiedad a niveles más tolerables para cada paciente.En el contexto quirúrgico. Los pacientes con un alto grado de ansiedad en el contexto de una adaptación preoperatoria patológica. etcétera) por imposibilidad de mantener un buen control emocional. a) Período preoperatorio En cuanto a la ansiedad preoperatoria. o incremento de las posibilidades de efectos secundarios peligrosos de las drogas utilizadas en la anestesia). Esa cualidad del estado ansioso preoperatorio es un indicador de las conductas con que el paciente afronta el estrés. lo que permite una tranquilización mucho más eficaz y duradera. es la señal que indica que existe un esfuerzo de adaptación y de control de los temores y fantasías generados por la operación y la anestesia. crisis de pánico y huida del quirófano. pero indudablemente constituyen un tema que requerirá de nuevos estudios y comprobaciones experimentales futuras. Ahora bien. los primeros se refieren a la magnitud del estado de ansiedad. 1952). los casos que parecen beneficiarse más con el tratamiento ansiolítico en el período preoperatorio son: 1. como un nivel patológicamente elevado de ansiedad preoperatoria puede disminuir el margen de seguridad anestésica (Rosen. evidencia la adecuación a la realidad de la situación prequirúrgica. etcétera. debe ser acompañado por medidas tendientes a la identificación de los temores y conflictos desencadenados por la operación. y de prevenir descargas motoras directas (excitación psicomotriz. también puede transformarse en una interesante variable en la evaluación preoperatoria de los enfermos. El uso de psicofármacos como simples "supresores" de la ansiedad u otros síntomas no es adecuado. Se persigue la meta de evitar que el monto de ansiedad impida al enfermo reflexionar y adaptarse correctamente en cada momento de la experiencia anestésico y quirúrgica. El aspecto cualitativo de la ansiedad lo proporciona su tinte hostil o depresivo. los psicofármacos siempre deben utilizarse teniendo en cuenta las características de la personalidad del enfermo y su modo de adaptación psicológica frente al estrés. es útil distinguir en la ansiedad preoperatoria aspectos cuantitativos y aspectos cualitativos. Además. cierto nivel de ansiedad es normal y deseable.

Esto ocurre con frecuencia en cirugía de urgencia y en pacientes en terapia intensiva o con complicaciones graves. 1990). esto debe ser considerado en pacientes con cardiopatía coronaria que van a ser operados. Esto es particularmente importante en los enfermos añosos. por los cambios farmacocinéticos y farmacodinámicos vinculados a la edad. que motivaron una breve internación y la suspensión de la cirugía. como la prometazina. Moizeszowicz. 2. siempre con una reactividad muy alta ante la descarga de catecolaminas por el estrés (por ese mecanismo pueden sufrir isquemia miocárdica perioperatoria o arritmias). por ejemplo. es frecuente que posean una personalidad tipo A. insomnio y algunos picos de hipertensión arterial. En lo referente a la elección del tipo de ansiolítico a utilizar. 1988). 3. Frente a la cirugía. cuando padecen ansiedad grave. los días previos a la fecha de la operación. que suelen presentar trastornos por estrés postraumático agudo (DSM-IV. sobre todo) y se pueden potenciar efectos secundarios indeseables. Por ejemplo. esos casos no deben ser medicados con benzodiazepinas sino con algún tranquilizante mayor (suele ser útil indicar una fenotiazina de baja potencia pero con efecto sedativo. lorazepam. terror psicótico y cierto grado de desorganización del pensamiento.ansiedad. Además de los enfermos coronarios. empeoro su arritmia cardíaca (por la que ya estaba medicada) y tuvo episodios de taquicardia supraventricular paroxística. junto con la preparación psicológica para su operación. En algunos pacientes es posible predecir una respuesta pobre a las benzodiazepinas. 1989). . hipertensión arterial o asma bronquial. en el contexto clínicoquirúrgico las drogas mejor toleradas son las benzodiazepinas de acción corta e intermedia (alprazolam. en quienes el estrés preoperatorio puede empeorar su patología orgánica. molestias precordiales o diversos síntomas gastrointestinales). Sobre todo es conveniente medicar a quienes no logran tranquilizarse con la información recibida en las consultas preoperatorias. permitieron la estabilización del cuadro clínico y la intervención pudo realizarse sin inconvenientes. 1982. o tienen una personalidad débil con muy mal manejo de la ansiedad y la agresividad (Laage. 1994). la rápida metabolización de dichas benzodiazepinas las hace más seguras (Feely y Pullar. comenzó a presentar inquietud motora. 1995). por lo que se aconseja evitar el efecto acumulativo utilizando drogas de acción corta e intermedia (Meyer. la tioridazina o la levomepromazina). Una paciente con antecedentes coronarios debía ser operada por un nódulo mamario. existe una mayor sensibilidad a las benzodiazepinas y un menor margen de seguridad entre las dosis terapéuticas y tóxicas. En personas con padecimientos con componentes psicosomáticos. luego sufrió marcos. Pero. había reaccionado con omnipotencia y minimización de todos los riesgos y de los temores por su salud. la posibilidad de que surjan complicaciones orgánicas relacionadas con el estrés quirúrgico debe también ser evaluada en quienes tengan antecedentes o padezcan úlcera duodenal. bromazepam). Como habitualmente los pacientes reciben otros fármacos con efectos sedativos (analgésicos. parecía estar tranquila. Un adecuado tratamiento ansiolítico. Todas aquellas situaciones con intensa angustia que desborda la capacidad de control psíquico y se acompaña de manifestaciones somáticas que son "equivalentes" de angustia (como disnea. por lo que ha sido recomendada una eficaz ansiolisis preoperatoria (Barberá.

b) Período postoperatorio El control de la ansiedad debe ser abordado con criterios similares. Los tranquilizantes mayores o neurolépticos disminuyen el requerimiento de drogas anestésicas y potencian su efecto vasodilatador e hipotensor. c) Posología Con respecto a la dosificación de los psicofármacos es necesario destacar que. Otro punto importante es el abordaje psicofarmacológico del dolor. irritables o con insomnio. al disminuir la ansiedad y los componentes emocionales del cuadro doloroso. las dosis diarias indicadas varían de 1 a 3 mg. Así. un paciente sumamente ansioso debido a la aparición de una complicación quirúrgica puede tener una notable mejoría psicológica si esa complicación es superada con éxito. y en general puede comprobarse que la mayoría de los enfermos que presentan dolor intenso y difícil de controlar. medicando con benzodiazepinas a los enfermos que no logran una buena adaptación psicológica a los aspectos displacenteros del postoperatorio. De modo que la . Rockwell y Rockwell (1979) han destacado la relación directa que existe entre el grado de ansiedad preoperatoria y la intensidad del dolor postoperatorio. Sobre todo en gerontes o en pacientes en estado crítico deben utilizarse dosis pequeñas de benzodiazepinas por el peligro de depresión cardiorrespiratoria. Para el caso del alprazolam. en general se acompaña de sentimientos depresivos transitorios que raramente configuran cuadros que justifiquen la indicación de fármacos antidepresivos. tanto por depresión del centro respiratorio como por disminución de la fuerza de los músculos respiratorios. con ellas se logran buenos resultados y se evitan efectos secundarios por interacción con uno o varios de los muchos medicamentos que reciben los pacientes quirúrgicos. Este hecho deberá ser jerarquizado en pacientes polimedicados y con un estado general crítico. Buena parte de esos pacientes maladaptados suelen beneficiarse con el tratamiento con ansiolíticos que. se requieren usualmente dosis bajas. en cirugía de tórax y en neurocirugía. 1997). están inquietos. posibilitan un mejor control del dolor con menores dosis de analgésicos. y en toda situación clínica que presuponga un riesgo de insuficiencia respiratoria (que podría ser precipitada por la utilización de psicofármacos). en casos aislados puede utilizarse alprazolam. en el contexto quirúrgico. Tanto en el pre como en el postoperatorio. la utilización de sedantes. o que presentan manifestaciones somáticas de angustia. 1991).Siempre debe tenerse en cuenta la probable interacción farmacológica entre los psicofármacos indicados en el preoperatorio y las drogas anestésicas (Galiotti. repartidos en 3-4 tomas. son efectivamente quienes han tenido antes y después de la cirugía un mal manejo de la ansiedad (Giacomantone y Mejía. En el uso de psicofármacos en cirugía debe también tenerse en cuenta que los síntomas psicológicos y psiquiátricos están fuertemente ligados al estrés quirúrgico y a las alternativas de la recuperación orgánica. benzodiazepina que además de su efecto ansiolítico tiene propiedades antidepresivas en pacientes con depresiones leves. por eso es recomendable informar al médico anestesiólogo los fármacos y las dosis indicadas. narcóticos y analgésicos puede tener influencias adversas sobre la respiración del paciente. Con respecto al estado de duelo postoperatorio.

a los pacientes que fueron medicados con benzodiazepinas por ansiedad y por una mala adaptación al estrés quirúrgico se les debe indicar un esquema de disminución gradual del psicofármaco. Alvano. 1988).prescripción y la dosificación de psicofármacos siempre tendrá que contemplar esta realidad cambiante. Como mencionábamos al comienzo. pues suelen agregar complicaciones y dificultades diagnosticas o terapéuticas que pueden prolongar y entorpecer la recuperación postoperatoria. de 3 a 6 semanas. Luego del alta. ello permite anticipar muchas dificultades y tratarlas precozmente. muchos de estos problemas son precedidos y "anunciados" por una reacción emocional anormal frente al estrés quirúrgico. No es recomendable una suspensión abrupta en el momento del alta. que casi siempre ocurren luego de un uso regular por un tiempo mayor de 6 meses (Uhlenhuth y otros. cuando los problemas ya se han presentado. delirio postoperatorio. y aquellos que evidenciaron una muy mala adaptación al estrés quirúrgico se beneficiaran con un tratamiento algo más prolongado. en primer lugar porque el alta y los primeros días en el hogar se acompañan de dificultades prácticas que suelen provocar ansiedad e insomnio. etcétera. la suspensión abrupta de las benzodiazepinas de acción corta e intermedia puede producir síntomas por supresión (ansiedad. podrán suspender gradualmente el ansiolítico en 5-10 días. 1992. su adaptación psicológica al estrés y sus posibilidades de control de la ansiedad. no debe temerse por el riesgo de dependencia o adicción a las benzodiazepinas. pero es necesario al menos mencionar que existen muchos otros factores psicológicos y psiquiátricos asociados a las operaciones: depresión. con especial atención a la influencia del grado de ansiedad sobre la intensidad del dolor postoperatorio y sobre las alternativas de la recuperación orgánica. dependencia exagerada y negativismo. es menester sobre todo que la ponderación del riesgo quirúrgico sea más amplia en el período preoperatorio e incluya la evaluación psiquiátrica. temblor. dicho perfil está determinado por la personalidad previa del enfermo. Y en segundo lugar. e incluso conducen a veces a inesperados fracasos. 1997). que ya finaliza. para atenuar su severidad o eventualmente impedir el desarrollo de serias complicaciones psiquiátricas u orgánicas. CUADRO I INDICADORES DE ALTO RIESGO QUIRURGICO DE ORIGEN . ha estado centrada en el tema del manejo de la ansiedad en cirugía. Los pacientes que sólo han sufrido complicaciones leves durante la internación. Nuestra exposición. para luego suspenderlo lentamente. No es recomendable utilizarlos según necesidad. Por tal razón. Por el contrario. Si se las utiliza durante estos breves períodos. EPILOGO Un criterio fundamental para un adecuado control de la ansiedad en cirugía es el planeamiento anticipado del manejo de los psicofármacos. un uso racional requiere el conocimiento del perfil de los pacientes que debieran ser medicados con criterio preventivo. estados confusionales. Todos ellos tienen una enorme importancia práctica. etcétera) e insomnio de rebote (Dorado.

. .Intervenciones quirúrgicas mutilantes o con postoperatorios presumibiemente difíciles. psicosis.Antecedentes de mala adaptación emocional en cirugías anteriores. . Tomado de Giacomantone y Mejía (1997) y reproducido con la autorización de Editorial Paidos. adicciones).PSICOLOGICO . .Personalidad patológica (neurosis graves. .Marcada ansiedad preoperatoria que no disminuye con la información brindada al paciente por su cirujano.Ausencia llamativa de ansiedad preoperatoria o demoras en la aceptación de la indicación quirúrgica.