ACCIDENTES QUÍMICOS.

ACCIONES DE SEGUIMIENTO
Lilia A. Albert Introducción | Objetivos | Información necesaria | Investigación del accidente | Puntos que debe cubrir la investigación de los accidentes | Informe del accidente
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1. Introducción
Los accidentes químicos están asociados con la fuga, derrame, explosión, incendio, etc., de sustancias peligrosas para la salud humana o el ambiente, ya sea que resulten de ellos, o bien que la fuga, derrame, explosión, incendio, etc., cause la entrada de dichas sustancias al ambiente. Muy frecuentemente ocurren ambas cosas; esto es, al inicio hay una fuga, derrame, explosión, incendio, etc., con la que están asociadas una o más sustancias químicas y esto origina que se formen otras sustancias y entren al ambiente. Por lo tanto, los accidentes químicos son acontecimientos peligrosos, no sólo en el momento en que ocurren y para la comunidad cercana, sino que pueden causar grave daño a largo plazo y en sitios remotos. Técnicamente, se suele distinguir entre accidentes, que son aquellos que causan daños materiales, lesiones a los seres humanos, incluyendo la muerte, o bien, contaminación ambiental de grado diverso; incidentes, en los que las consecuencias adversas no son de gravedad y conatos, es decir, los casos en que el accidente no llega a ocurrir, pero que falta poco para él. Los incidentes y los conatos son de gran importancia pues, en la práctica, pueden ser avisos oportunos de que existen las condiciones para que ocurra un accidente. Por lo tanto, su investigación y análisis es muy importante, ya que permiten que se tomen a tiempo las medidas adecuadas para evitar o reducir los accidentes o su gravedad. La investigación de conatos, incidentes y accidentes, así como la elaboración de informes técnicos a partir del análisis de los datos obtenidos en ella, debe ser parte esencial de los programas de salud y seguridad, así como de los programas de protección civil. Las organizaciones responsables de llevar a la práctica tales planes deben tener una política explícita que haga obligatorio reportar, investigar, analizar y elaborar un informe de absolutamente todos los accidentes, incidentes, conatos y situaciones de riesgo que se

sexo. 3. pues permite descubrir oportunamente causas menores que. incidentes o pequeños accidentes. el resultado es una comunidad mejor protegida. o un ambiente de trabajo más seguro. posiblemente es mucho más valiosa. domicilio. No debe olvidarse que. contribuir a evitar accidentes futuros. la antigüedad en él. relación con el accidente). en general. . Objetivos Las acciones de seguimiento de los accidentes se realizan para: a. además de registrar estos datos y evaluarlos. se debe incluir las actividades que desempeña durante su trabajo. y su experiencia. o de protección civil en el caso de comunidades.presenten en la empresa o en la zona. pasarán desapercibidas pero que. así como cada uno de los daños que ocasionó. Información necesaria El objetivo de la investigación del accidente es identificar los hechos y las condiciones en que se produjo. c. deben establecer un cierto número de reglas imprescindibles y tomar las medidas necesarias para asegurar que se cumplan absolutamente en todos los casos. Reunir datos y evidencias al respecto Analizarlos objetivamente Obtener conclusiones Hacer recomendaciones para evitar que el accidente se repita. d. independientemente de la magnitud del evento o de la presencia o ausencia de lesionados. pueden dar origen a un accidente grave. También debe investigarse detalladamente cualquier sucesión de conatos. Si se trata de un empleado. sumadas. Por lo tanto. por lo tanto. o sectores vunerables en una comunidad. permiten determinar las causas de él y sugerir a tiempo medidas adecuadas para reducirlas o eliminarlas y. Este tipo de investigación. a menudo. edad. aunque menos espectacular que la que sigue a un accidente de importancia. la diferencia entre un incidente y un accidente. Los siete grupos de datos que reúnen lo mínimo que debe saberse sobre un accidente son: a. los responsables de los programas de seguridad en el trabajo en el caso de las empresas. o sea entre un daño menor y uno grave. solamente depende del azar. b. Cuando esto se logra. y contribuir a reducir los riesgos respectivos. Cuando las acciones posteriores al accidente se realizan de manera correcta. El registro de los daños es una guía sobre las áreas. condiciones y circunstancias a las que deben dirigirse los esfuerzos de prevención. 2. Una investigación a fondo puede identificar áreas problema en una organización. Características de las víctimas (nombre.

algo que no sucedió y que sí debió haber ocurrido. en la medida de lo posible. hora y lugar del accidente. no a la búsqueda de culpables. verdaderos o falsos. deben describirse con claridad. etc. algo que ocurrió y no debió haber ocurrido o. Igualmente. Al mismo tiempo. Estos son los eventos y condiciones que en una primera investigación se cree que contribuyeron directamente al accidente. alternados. deben describirse las características del equipo que se empleó para controlarlo y cualquier otro dato que sea de importancia. así como el apoyo y la información que ellas le proporcionarían y que puede ser de la mayor importancia. etc. en tiempo extra. datos climatológicos.) y si los trabajadores afectados estaban en su hora de descanso. Deben incluir las que se tomaron durante el accidente e inmediatamente después de él para evitar su recurrencia. También es de interés anotar la naturaleza de los turnos de trabajo (fijos. así como las recomendaciones sobre equipo personal de protección. Factores causales. e indicar si no había supervisión. En este grupo también se deben anotar las acciones que debieron haberse tomado y no se tomaron. rotatorios. Factores de tiempo. incluyen las acciones temporales y las permanentes. revisiones y modificaciones de los procedimientos operativos y cualquier otra acción correctiva que pueda contribuir a evitar que ocurran nuevamente accidentes similares. daños o síntomas. g. Éstos deben documentarse para cada uno de los afectados. Debe ser lo más completa posible e incluir las actividades generales y las específicas. en una etapa posterior. En este rubro se debe registrar la hora en que ocurrió el accidente y si esto tiene alguna relación con él. d. . Acciones correctivas. Descripción de las actividades previas. adiestramiento. si se trataba del tercer turno (en la noche). se corre el riesgo de que la investigación cause más daños que beneficios. En la medida de lo posible. los objetos y sustancias que estuvieron relacionados. por ejemplo si era la primera hora del turno. diurnos. por ejemplo. Se debe anotar también la naturaleza de la supervisión en esta etapa (directa o indirecta). y las acciones o movimientos que precedieron al accidente. la investigación de los accidentes debe ser objetiva y dedicarse a la obtención de datos. a la inversa. Con estos datos debe elaborarse una secuencia detallada a partir del hecho o hechos que desencadenaron el accidente. Naturaleza de las lesiones. Investigación del accidente Es esencial recordar que el objetivo de la investigación de un accidente NO ES BUSCAR CULPABLES sino IDENTIFICAR CAUSAS para. etc. Si esto no se comprende claramente desde el principio. de comida.b. se debe describir lo que estaba haciendo cada uno de los afectados. se reduce considerablemente la credibilidad del investigador entre las personas que deben colaborar con él. Usualmente hay eventos previos que. debe prepararse como 4. una narración e incluir: fecha. f. etc. De preferencia. e. Por tanto. aunque no tuvieron carácter de accidente. Descripción del accidente. ELIMINARLAS o REDUCIRLAS. contribuyeron o pudieron haber contribuido a él. c.

ocultando o distorsionando sus resultados. mientras más rápidamente llegue el investigador al lugar de los hechos. . Puntos que debe cubrir la investigación de los accidentes 5. ni solapar a los causantes de cualquier acción peligrosa que haya contribuido al accidente. Además. es que se trate de minimizar sus efectos. peor aún. estado de los tableros de control. Tiempos La investigación debe realizarse con la mayor brevedad. una vez que se ha controlado el accidente. para que las conclusiones reflejen la realidad. su principal objetivo es recopilar datos sobre los hechos y analizarlos de manera objetiva. puede dar por resultado que se pierda información esencial porque se olvidó.puede mejorar enormemente los resultados. Observar y registrar las evidencias que pueden ser poco duraderas ±tal como lecturas de instrumentos. el error más común es investigar y hacer informes formales solamente sobre los accidentes graves. La base de un adecuado programa de investigación y seguimiento de los accidentes químicos es un buen sistema de informes sobre los accidentes. tanto aparente como oculta. esta persona debe estar en capacidad de darles el debido énfasis. evitar que se repitan accidentes similares. En este punto. para que las recomendaciones sean verdaderamente útiles y se corrijan las causas del accidente.. que pueda identificar todos los puntos críticos. Como es evidente.Esto no significa que el investigador deba soslayar los actos erróneos o irresponsables que sean de su conocimiento. o porque se destruyó o eliminó de cualquier otra forma. posiblemente los desechos estarán todavía en el lugar. los testigos recordarán más detalles. menos riesgo habrá de que se pierdan detalles esenciales. etc. de manera intencional o no. 5. detalles del clima. etc.2. En consecuencia. la consecuencia de estos dos errores es que se pierde la oportunidad de identificar las causas de los accidentes y de utilizar la experiencia para eliminarlas y. aún de unas pocas horas. eliminar el caso de las noticias con la mayor brevedad y darlo por terminado en cuanto se concluya la indemnización de los afectados. habrá residuos de las sustancias que se fugaron o derramaron y se podrán analizar. si los identifica. Es de la mayor importancia que la investigación esté a cargo de una persona con experiencia. Evidencias Conservar las evidencias de un accidente facilita la investigación y contribuye a su objetividad. Es evidente que una investigacion rápida y cuidadosa del sitio del accidente es crucial para responder a las preguntas clásicas: ¿quién? ¿dónde? ¿cuándo? ¿cómo? ¿qué? y ¿por qué? Por ejemplo. Sin embargo. Cualquier retraso. para que la investigación y el informe que surja de ella contribuyan realmente a evitar accidentes futuros. sobre todo en el caso de los accidentes químicos que afectan a las comunidades. en la medida de lo posible. Otro error común. sin realizar nunca la investigación del accidente o. en los antecedentes y durante el accidente. 5.1.

diagramas. Se debe interrogar a los testigos de manera individual y en cuanto sea posible después del accidente ya que. En el caso de accidentes que afectan a la población general.conclusiones y recomendaciones de la investigación. Entre los más comunes de estos factores están. cualquier persona que sepa cualquier cosa al respecto puede proporcionar información útil. También se evita que. dibujo. o viceversa. modifiquen su historia para ajustarla a lo que es aceptado por la empresa. Los testigos no son sólo los que vieron cómo ocurrió el accidente. Las evidencias pueden conservarse por medio de fotos. Otra causa menos evidente que con frecuencia contribuye a agravar los resultados de un accidente. Otro factor es que no se haya definido previamente quién es responsable de cada acción en particular. Un individuo con imaginación fértil puede "recordar" detalles que no ocurrieron. A todos los testigos se les debe preguntar los nombres y otros datos de todas las personas que pudieran aportar datos adicionales de interés sobre el accidente. por una combinación al azar de dichos factores. dependiendo del carácter de la persona. etc. videos. de manera subconsciente. este conjunto de deficiencias puede llevar a paralizar las acciones o a exponer a la comunidad a riesgos que de otra manera no se hubieran presentado. gráficas. entre ellos. debe ir acompañado de notas detalladas. el accidente sea similar. es la falta de adiestramiento adecuado y de equipo individual de protección en el personal de primera respuesta.. los cuales no son forzosamente los mismos aunque. al principio de cualquier investigación de un accidente químico es esencial dedicar el tiempo necesario a entrevistar al mayor número de testigos. los factores de un accidente son sólo los síntomas visibles de otras causas menos evidentes en los procesos de que se trate. en definitiva. son la mejor fuente de información sobre un accidente. Por todo esto.3.4. Identificación de las causas Muchas causas y factores contribuyen a los accidentes. en apariencia. etc. Por lo común. aunque ellos no los identifiquen así. falta de adiestramiento a los empleados. lo que lleva a que las autoridades tomen decisiones erróneas o no tomen ninguna decisión. En un caso extremo. Testigos Usualmente. hay múltiples factores que los agravan. las entrevistas deben realizarse en el lugar del accidente. en el caso de las empresas: mantenimiento inadecuado. de otro modo. 5. diagrama. adiestramiento insuficiente o. la falta de organización y conocimiento en los niveles de decisión. En la medida de lo posible. dibujos. equipo incorrecto. Cada foto. usualmente. la comunidad o las autoridades. 5. de este modo se refuerza la memoria de los testigos y se les . así como grabarse o recogerse de cualquier modo que sea práctico. falta de mecanismos de seguridad o de una política de supervisión periódica. pueden olvidar detalles que pudieran ser cruciales.

y que las conclusiones y recomendaciones son las adecuadas para el caso. lo que muy posiblemente sería un factor de preocupación y. 6. Las partes básicas de este informe son: a. el cual es esencial para cualquier evaluación futura del caso. que aporten ideas sobre cómo evitar que ocurran nuevamente accidentes similares pues. Informe del accidente Siempre se debe preparar un informe formal con los resultados de la investigación del accidente. c. f. d. sabrán desde el principio que sus declaraciones no los incriminarán a ellos ni a otras personas que pueden ser amigos o jefes. h. con frecuencia. Los empleados y el personal de primera respuesta que estuvieron en el accidente deben ser entrevistados al principio y después otros testigos de menor importancia. . inmediatamente después del accidente o mucho tiempo después de él. b. Título Índice Resumen ejecutivo Antecedentes Resultados Conclusiones Recomendaciones Anexos El énfasis del informe debe estar en identificar las causas del accidente y en proponer recomendaciones viables para reducir la probabilidad de casos futuros (los riesgos). el responsable debe agradecer a cada testigo que haya aportado su tiempo y los datos de que dispone para la investigación del accidente. por lo tanto. Al final de cada entrevista. g. NO A LA BÚSQUEDA DE CULPABLES. así como el hecho de haber compartido sus ideas al respecto con el investigador. daría como resultado que la colaboración fuera menor de lo deseable. De esta manera. su contenido debe analizarse críticamente para asegurar que se incluyen y enfatizan todos los puntos importantes. Es muy recomendable solicitar a los individuos que estuvieron directamente relacionados con el accidente. Una vez que esté terminado. es esencial obtener la cooperación de los testigos. En algunos países se han establecido formatos específicos para auxiliar a los responsables de la recopilación de los datos y la preparación de los informes. e. saber escucharlos pacientemente y explicarles con claridad que la investigación está dedicada a la búsqueda de datos. sus sugerencias serán las mejores. Para que las entrevistas sean más productivas.pueden hacer preguntas concretas para que describan lo que ocurrió.

En cualquier caso. Otra forma de que el accidente se repita es realizar la investigación y preparar el informe. es esencial recordar que parte de los requisitos para propiciar que se repita un accidente es no realizar una investigación adecuada y no preparar un informe completo. claro y objetivo con sus resultados. Anterior Power Point Módulo de preguntas y respuestas Imprimir Inicio Inicio de la unidad . de manera que se cuente con un documento que permita evaluar la eficacia de las medidas preventivas y correctivas que se establezcan a raíz del accidente. pero archivarlo sin poner en práctica las medidas que se recomienden en él.