ACCIDENTES QUÍMICOS.

ACCIONES DE SEGUIMIENTO
Lilia A. Albert Introducción | Objetivos | Información necesaria | Investigación del accidente | Puntos que debe cubrir la investigación de los accidentes | Informe del accidente
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1. Introducción
Los accidentes químicos están asociados con la fuga, derrame, explosión, incendio, etc., de sustancias peligrosas para la salud humana o el ambiente, ya sea que resulten de ellos, o bien que la fuga, derrame, explosión, incendio, etc., cause la entrada de dichas sustancias al ambiente. Muy frecuentemente ocurren ambas cosas; esto es, al inicio hay una fuga, derrame, explosión, incendio, etc., con la que están asociadas una o más sustancias químicas y esto origina que se formen otras sustancias y entren al ambiente. Por lo tanto, los accidentes químicos son acontecimientos peligrosos, no sólo en el momento en que ocurren y para la comunidad cercana, sino que pueden causar grave daño a largo plazo y en sitios remotos. Técnicamente, se suele distinguir entre accidentes, que son aquellos que causan daños materiales, lesiones a los seres humanos, incluyendo la muerte, o bien, contaminación ambiental de grado diverso; incidentes, en los que las consecuencias adversas no son de gravedad y conatos, es decir, los casos en que el accidente no llega a ocurrir, pero que falta poco para él. Los incidentes y los conatos son de gran importancia pues, en la práctica, pueden ser avisos oportunos de que existen las condiciones para que ocurra un accidente. Por lo tanto, su investigación y análisis es muy importante, ya que permiten que se tomen a tiempo las medidas adecuadas para evitar o reducir los accidentes o su gravedad. La investigación de conatos, incidentes y accidentes, así como la elaboración de informes técnicos a partir del análisis de los datos obtenidos en ella, debe ser parte esencial de los programas de salud y seguridad, así como de los programas de protección civil. Las organizaciones responsables de llevar a la práctica tales planes deben tener una política explícita que haga obligatorio reportar, investigar, analizar y elaborar un informe de absolutamente todos los accidentes, incidentes, conatos y situaciones de riesgo que se

la diferencia entre un incidente y un accidente. pasarán desapercibidas pero que. Este tipo de investigación. el resultado es una comunidad mejor protegida. contribuir a evitar accidentes futuros. Por lo tanto. o sea entre un daño menor y uno grave. y contribuir a reducir los riesgos respectivos. Reunir datos y evidencias al respecto Analizarlos objetivamente Obtener conclusiones Hacer recomendaciones para evitar que el accidente se repita. Información necesaria El objetivo de la investigación del accidente es identificar los hechos y las condiciones en que se produjo. b. Una investigación a fondo puede identificar áreas problema en una organización. deben establecer un cierto número de reglas imprescindibles y tomar las medidas necesarias para asegurar que se cumplan absolutamente en todos los casos. Los siete grupos de datos que reúnen lo mínimo que debe saberse sobre un accidente son: a. condiciones y circunstancias a las que deben dirigirse los esfuerzos de prevención. No debe olvidarse que. por lo tanto. a menudo. c. Cuando esto se logra. o de protección civil en el caso de comunidades. incidentes o pequeños accidentes. Si se trata de un empleado. aunque menos espectacular que la que sigue a un accidente de importancia. así como cada uno de los daños que ocasionó. 3. solamente depende del azar. d. además de registrar estos datos y evaluarlos. También debe investigarse detalladamente cualquier sucesión de conatos. y su experiencia. 2. permiten determinar las causas de él y sugerir a tiempo medidas adecuadas para reducirlas o eliminarlas y. . sumadas. Objetivos Las acciones de seguimiento de los accidentes se realizan para: a. edad. o sectores vunerables en una comunidad. posiblemente es mucho más valiosa. en general. Cuando las acciones posteriores al accidente se realizan de manera correcta. la antigüedad en él. los responsables de los programas de seguridad en el trabajo en el caso de las empresas. sexo. o un ambiente de trabajo más seguro. independientemente de la magnitud del evento o de la presencia o ausencia de lesionados. El registro de los daños es una guía sobre las áreas.presenten en la empresa o en la zona. pues permite descubrir oportunamente causas menores que. se debe incluir las actividades que desempeña durante su trabajo. domicilio. pueden dar origen a un accidente grave. relación con el accidente). Características de las víctimas (nombre.

e indicar si no había supervisión. alternados. g. Al mismo tiempo.b. no a la búsqueda de culpables. Igualmente. así como el apoyo y la información que ellas le proporcionarían y que puede ser de la mayor importancia. d. en una etapa posterior. Por tanto. así como las recomendaciones sobre equipo personal de protección. de comida. Con estos datos debe elaborarse una secuencia detallada a partir del hecho o hechos que desencadenaron el accidente. diurnos. verdaderos o falsos. en la medida de lo posible. Usualmente hay eventos previos que. contribuyeron o pudieron haber contribuido a él. . etc. incluyen las acciones temporales y las permanentes. etc.) y si los trabajadores afectados estaban en su hora de descanso. Factores causales. se debe describir lo que estaba haciendo cada uno de los afectados. Investigación del accidente Es esencial recordar que el objetivo de la investigación de un accidente NO ES BUSCAR CULPABLES sino IDENTIFICAR CAUSAS para. por ejemplo. la investigación de los accidentes debe ser objetiva y dedicarse a la obtención de datos. y las acciones o movimientos que precedieron al accidente. adiestramiento. Si esto no se comprende claramente desde el principio. Naturaleza de las lesiones. revisiones y modificaciones de los procedimientos operativos y cualquier otra acción correctiva que pueda contribuir a evitar que ocurran nuevamente accidentes similares. Éstos deben documentarse para cada uno de los afectados. si se trataba del tercer turno (en la noche). Debe ser lo más completa posible e incluir las actividades generales y las específicas. daños o síntomas. f. De preferencia. Deben incluir las que se tomaron durante el accidente e inmediatamente después de él para evitar su recurrencia. Estos son los eventos y condiciones que en una primera investigación se cree que contribuyeron directamente al accidente. datos climatológicos. deben describirse con claridad. a la inversa. Descripción de las actividades previas. También es de interés anotar la naturaleza de los turnos de trabajo (fijos. los objetos y sustancias que estuvieron relacionados. e. ELIMINARLAS o REDUCIRLAS. c. Se debe anotar también la naturaleza de la supervisión en esta etapa (directa o indirecta). etc. se corre el riesgo de que la investigación cause más daños que beneficios. En este rubro se debe registrar la hora en que ocurrió el accidente y si esto tiene alguna relación con él. Descripción del accidente. En este grupo también se deben anotar las acciones que debieron haberse tomado y no se tomaron. algo que no sucedió y que sí debió haber ocurrido. algo que ocurrió y no debió haber ocurrido o. en tiempo extra. debe prepararse como 4. aunque no tuvieron carácter de accidente. rotatorios. etc. una narración e incluir: fecha. deben describirse las características del equipo que se empleó para controlarlo y cualquier otro dato que sea de importancia. por ejemplo si era la primera hora del turno. En la medida de lo posible. se reduce considerablemente la credibilidad del investigador entre las personas que deben colaborar con él. hora y lugar del accidente. Acciones correctivas. Factores de tiempo.

Otro error común. aún de unas pocas horas. tanto aparente como oculta.Esto no significa que el investigador deba soslayar los actos erróneos o irresponsables que sean de su conocimiento. la consecuencia de estos dos errores es que se pierde la oportunidad de identificar las causas de los accidentes y de utilizar la experiencia para eliminarlas y. esta persona debe estar en capacidad de darles el debido énfasis. sobre todo en el caso de los accidentes químicos que afectan a las comunidades. Evidencias Conservar las evidencias de un accidente facilita la investigación y contribuye a su objetividad. en la medida de lo posible. Cualquier retraso. sin realizar nunca la investigación del accidente o. que pueda identificar todos los puntos críticos.2. . es que se trate de minimizar sus efectos. puede dar por resultado que se pierda información esencial porque se olvidó. etc. ni solapar a los causantes de cualquier acción peligrosa que haya contribuido al accidente. 5. para que la investigación y el informe que surja de ella contribuyan realmente a evitar accidentes futuros.. para que las recomendaciones sean verdaderamente útiles y se corrijan las causas del accidente. En este punto. menos riesgo habrá de que se pierdan detalles esenciales. La base de un adecuado programa de investigación y seguimiento de los accidentes químicos es un buen sistema de informes sobre los accidentes. si los identifica. Como es evidente. su principal objetivo es recopilar datos sobre los hechos y analizarlos de manera objetiva. Puntos que debe cubrir la investigación de los accidentes 5.1. una vez que se ha controlado el accidente. En consecuencia. para que las conclusiones reflejen la realidad. mientras más rápidamente llegue el investigador al lugar de los hechos. el error más común es investigar y hacer informes formales solamente sobre los accidentes graves. Es evidente que una investigacion rápida y cuidadosa del sitio del accidente es crucial para responder a las preguntas clásicas: ¿quién? ¿dónde? ¿cuándo? ¿cómo? ¿qué? y ¿por qué? Por ejemplo. Sin embargo. estado de los tableros de control. detalles del clima. Es de la mayor importancia que la investigación esté a cargo de una persona con experiencia. Observar y registrar las evidencias que pueden ser poco duraderas ±tal como lecturas de instrumentos.puede mejorar enormemente los resultados. posiblemente los desechos estarán todavía en el lugar. Tiempos La investigación debe realizarse con la mayor brevedad. en los antecedentes y durante el accidente. de manera intencional o no. ocultando o distorsionando sus resultados. eliminar el caso de las noticias con la mayor brevedad y darlo por terminado en cuanto se concluya la indemnización de los afectados. o porque se destruyó o eliminó de cualquier otra forma. evitar que se repitan accidentes similares. etc. 5. peor aún. Además. los testigos recordarán más detalles. habrá residuos de las sustancias que se fugaron o derramaron y se podrán analizar.

Identificación de las causas Muchas causas y factores contribuyen a los accidentes. Las evidencias pueden conservarse por medio de fotos. gráficas. Por todo esto. etc. así como grabarse o recogerse de cualquier modo que sea práctico. 5. la comunidad o las autoridades. por una combinación al azar de dichos factores. En la medida de lo posible. la falta de organización y conocimiento en los niveles de decisión. Se debe interrogar a los testigos de manera individual y en cuanto sea posible después del accidente ya que. aunque ellos no los identifiquen así. falta de mecanismos de seguridad o de una política de supervisión periódica. debe ir acompañado de notas detalladas. dependiendo del carácter de la persona. cualquier persona que sepa cualquier cosa al respecto puede proporcionar información útil. de otro modo. son la mejor fuente de información sobre un accidente.. o viceversa. pueden olvidar detalles que pudieran ser cruciales. En un caso extremo. Otra causa menos evidente que con frecuencia contribuye a agravar los resultados de un accidente. Cada foto. adiestramiento insuficiente o. En el caso de accidentes que afectan a la población general. Por lo común. los cuales no son forzosamente los mismos aunque. en el caso de las empresas: mantenimiento inadecuado. en definitiva. Testigos Usualmente. etc. de manera subconsciente. Entre los más comunes de estos factores están. el accidente sea similar. en apariencia. modifiquen su historia para ajustarla a lo que es aceptado por la empresa. falta de adiestramiento a los empleados. Los testigos no son sólo los que vieron cómo ocurrió el accidente. hay múltiples factores que los agravan. las entrevistas deben realizarse en el lugar del accidente. al principio de cualquier investigación de un accidente químico es esencial dedicar el tiempo necesario a entrevistar al mayor número de testigos. usualmente. dibujos.3. lo que lleva a que las autoridades tomen decisiones erróneas o no tomen ninguna decisión. es la falta de adiestramiento adecuado y de equipo individual de protección en el personal de primera respuesta. A todos los testigos se les debe preguntar los nombres y otros datos de todas las personas que pudieran aportar datos adicionales de interés sobre el accidente. También se evita que. dibujo. equipo incorrecto. entre ellos.4. diagrama.conclusiones y recomendaciones de la investigación. este conjunto de deficiencias puede llevar a paralizar las acciones o a exponer a la comunidad a riesgos que de otra manera no se hubieran presentado. los factores de un accidente son sólo los síntomas visibles de otras causas menos evidentes en los procesos de que se trate. de este modo se refuerza la memoria de los testigos y se les . 5. Otro factor es que no se haya definido previamente quién es responsable de cada acción en particular. Un individuo con imaginación fértil puede "recordar" detalles que no ocurrieron. diagramas. videos.

sus sugerencias serán las mejores. d. f. que aporten ideas sobre cómo evitar que ocurran nuevamente accidentes similares pues. Es muy recomendable solicitar a los individuos que estuvieron directamente relacionados con el accidente. b. De esta manera. Los empleados y el personal de primera respuesta que estuvieron en el accidente deben ser entrevistados al principio y después otros testigos de menor importancia. NO A LA BÚSQUEDA DE CULPABLES. su contenido debe analizarse críticamente para asegurar que se incluyen y enfatizan todos los puntos importantes. el cual es esencial para cualquier evaluación futura del caso. Al final de cada entrevista. Una vez que esté terminado. el responsable debe agradecer a cada testigo que haya aportado su tiempo y los datos de que dispone para la investigación del accidente. sabrán desde el principio que sus declaraciones no los incriminarán a ellos ni a otras personas que pueden ser amigos o jefes. y que las conclusiones y recomendaciones son las adecuadas para el caso. saber escucharlos pacientemente y explicarles con claridad que la investigación está dedicada a la búsqueda de datos.pueden hacer preguntas concretas para que describan lo que ocurrió. inmediatamente después del accidente o mucho tiempo después de él. es esencial obtener la cooperación de los testigos. e. . Las partes básicas de este informe son: a. h. c. 6. por lo tanto. Para que las entrevistas sean más productivas. daría como resultado que la colaboración fuera menor de lo deseable. En algunos países se han establecido formatos específicos para auxiliar a los responsables de la recopilación de los datos y la preparación de los informes. Título Índice Resumen ejecutivo Antecedentes Resultados Conclusiones Recomendaciones Anexos El énfasis del informe debe estar en identificar las causas del accidente y en proponer recomendaciones viables para reducir la probabilidad de casos futuros (los riesgos). g. lo que muy posiblemente sería un factor de preocupación y. Informe del accidente Siempre se debe preparar un informe formal con los resultados de la investigación del accidente. así como el hecho de haber compartido sus ideas al respecto con el investigador. con frecuencia.

es esencial recordar que parte de los requisitos para propiciar que se repita un accidente es no realizar una investigación adecuada y no preparar un informe completo. de manera que se cuente con un documento que permita evaluar la eficacia de las medidas preventivas y correctivas que se establezcan a raíz del accidente. claro y objetivo con sus resultados. Anterior Power Point Módulo de preguntas y respuestas Imprimir Inicio Inicio de la unidad . pero archivarlo sin poner en práctica las medidas que se recomienden en él. Otra forma de que el accidente se repita es realizar la investigación y preparar el informe.En cualquier caso.

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