ACCIDENTES QUÍMICOS.

ACCIONES DE SEGUIMIENTO
Lilia A. Albert Introducción | Objetivos | Información necesaria | Investigación del accidente | Puntos que debe cubrir la investigación de los accidentes | Informe del accidente
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1. Introducción
Los accidentes químicos están asociados con la fuga, derrame, explosión, incendio, etc., de sustancias peligrosas para la salud humana o el ambiente, ya sea que resulten de ellos, o bien que la fuga, derrame, explosión, incendio, etc., cause la entrada de dichas sustancias al ambiente. Muy frecuentemente ocurren ambas cosas; esto es, al inicio hay una fuga, derrame, explosión, incendio, etc., con la que están asociadas una o más sustancias químicas y esto origina que se formen otras sustancias y entren al ambiente. Por lo tanto, los accidentes químicos son acontecimientos peligrosos, no sólo en el momento en que ocurren y para la comunidad cercana, sino que pueden causar grave daño a largo plazo y en sitios remotos. Técnicamente, se suele distinguir entre accidentes, que son aquellos que causan daños materiales, lesiones a los seres humanos, incluyendo la muerte, o bien, contaminación ambiental de grado diverso; incidentes, en los que las consecuencias adversas no son de gravedad y conatos, es decir, los casos en que el accidente no llega a ocurrir, pero que falta poco para él. Los incidentes y los conatos son de gran importancia pues, en la práctica, pueden ser avisos oportunos de que existen las condiciones para que ocurra un accidente. Por lo tanto, su investigación y análisis es muy importante, ya que permiten que se tomen a tiempo las medidas adecuadas para evitar o reducir los accidentes o su gravedad. La investigación de conatos, incidentes y accidentes, así como la elaboración de informes técnicos a partir del análisis de los datos obtenidos en ella, debe ser parte esencial de los programas de salud y seguridad, así como de los programas de protección civil. Las organizaciones responsables de llevar a la práctica tales planes deben tener una política explícita que haga obligatorio reportar, investigar, analizar y elaborar un informe de absolutamente todos los accidentes, incidentes, conatos y situaciones de riesgo que se

pues permite descubrir oportunamente causas menores que. deben establecer un cierto número de reglas imprescindibles y tomar las medidas necesarias para asegurar que se cumplan absolutamente en todos los casos. edad. Información necesaria El objetivo de la investigación del accidente es identificar los hechos y las condiciones en que se produjo. No debe olvidarse que. la antigüedad en él. Los siete grupos de datos que reúnen lo mínimo que debe saberse sobre un accidente son: a. o un ambiente de trabajo más seguro. además de registrar estos datos y evaluarlos. relación con el accidente). posiblemente es mucho más valiosa. El registro de los daños es una guía sobre las áreas. contribuir a evitar accidentes futuros. sexo. condiciones y circunstancias a las que deben dirigirse los esfuerzos de prevención. c. Si se trata de un empleado. Características de las víctimas (nombre. la diferencia entre un incidente y un accidente. pasarán desapercibidas pero que. d. 2. . o sectores vunerables en una comunidad. incidentes o pequeños accidentes. domicilio. el resultado es una comunidad mejor protegida. independientemente de la magnitud del evento o de la presencia o ausencia de lesionados.presenten en la empresa o en la zona. así como cada uno de los daños que ocasionó. Objetivos Las acciones de seguimiento de los accidentes se realizan para: a. y contribuir a reducir los riesgos respectivos. Este tipo de investigación. o sea entre un daño menor y uno grave. Por lo tanto. Reunir datos y evidencias al respecto Analizarlos objetivamente Obtener conclusiones Hacer recomendaciones para evitar que el accidente se repita. en general. También debe investigarse detalladamente cualquier sucesión de conatos. se debe incluir las actividades que desempeña durante su trabajo. aunque menos espectacular que la que sigue a un accidente de importancia. y su experiencia. permiten determinar las causas de él y sugerir a tiempo medidas adecuadas para reducirlas o eliminarlas y. Cuando las acciones posteriores al accidente se realizan de manera correcta. sumadas. Cuando esto se logra. Una investigación a fondo puede identificar áreas problema en una organización. los responsables de los programas de seguridad en el trabajo en el caso de las empresas. por lo tanto. o de protección civil en el caso de comunidades. 3. pueden dar origen a un accidente grave. solamente depende del azar. a menudo. b.

no a la búsqueda de culpables. deben describirse las características del equipo que se empleó para controlarlo y cualquier otro dato que sea de importancia. Descripción del accidente. debe prepararse como 4. Factores de tiempo. hora y lugar del accidente. f. d. por ejemplo. Usualmente hay eventos previos que. etc. una narración e incluir: fecha. etc. daños o síntomas. Acciones correctivas. revisiones y modificaciones de los procedimientos operativos y cualquier otra acción correctiva que pueda contribuir a evitar que ocurran nuevamente accidentes similares. e indicar si no había supervisión. Descripción de las actividades previas. etc. incluyen las acciones temporales y las permanentes. alternados. rotatorios. e. Con estos datos debe elaborarse una secuencia detallada a partir del hecho o hechos que desencadenaron el accidente. y las acciones o movimientos que precedieron al accidente. datos climatológicos. algo que no sucedió y que sí debió haber ocurrido. los objetos y sustancias que estuvieron relacionados. Se debe anotar también la naturaleza de la supervisión en esta etapa (directa o indirecta). en una etapa posterior. deben describirse con claridad.b. Naturaleza de las lesiones. Estos son los eventos y condiciones que en una primera investigación se cree que contribuyeron directamente al accidente. En la medida de lo posible. en tiempo extra. aunque no tuvieron carácter de accidente. c. adiestramiento. En este rubro se debe registrar la hora en que ocurrió el accidente y si esto tiene alguna relación con él. Al mismo tiempo. Éstos deben documentarse para cada uno de los afectados. etc. si se trataba del tercer turno (en la noche). se debe describir lo que estaba haciendo cada uno de los afectados. verdaderos o falsos. contribuyeron o pudieron haber contribuido a él. Factores causales. diurnos.) y si los trabajadores afectados estaban en su hora de descanso. se reduce considerablemente la credibilidad del investigador entre las personas que deben colaborar con él. a la inversa. También es de interés anotar la naturaleza de los turnos de trabajo (fijos. se corre el riesgo de que la investigación cause más daños que beneficios. En este grupo también se deben anotar las acciones que debieron haberse tomado y no se tomaron. así como el apoyo y la información que ellas le proporcionarían y que puede ser de la mayor importancia. de comida. Investigación del accidente Es esencial recordar que el objetivo de la investigación de un accidente NO ES BUSCAR CULPABLES sino IDENTIFICAR CAUSAS para. algo que ocurrió y no debió haber ocurrido o. . la investigación de los accidentes debe ser objetiva y dedicarse a la obtención de datos. así como las recomendaciones sobre equipo personal de protección. Por tanto. Deben incluir las que se tomaron durante el accidente e inmediatamente después de él para evitar su recurrencia. De preferencia. g. Debe ser lo más completa posible e incluir las actividades generales y las específicas. Igualmente. Si esto no se comprende claramente desde el principio. por ejemplo si era la primera hora del turno. ELIMINARLAS o REDUCIRLAS. en la medida de lo posible.

que pueda identificar todos los puntos críticos. para que las recomendaciones sean verdaderamente útiles y se corrijan las causas del accidente. Otro error común. 5. ni solapar a los causantes de cualquier acción peligrosa que haya contribuido al accidente. la consecuencia de estos dos errores es que se pierde la oportunidad de identificar las causas de los accidentes y de utilizar la experiencia para eliminarlas y. el error más común es investigar y hacer informes formales solamente sobre los accidentes graves. evitar que se repitan accidentes similares. en los antecedentes y durante el accidente. En este punto. .2. Como es evidente. etc. posiblemente los desechos estarán todavía en el lugar. estado de los tableros de control.puede mejorar enormemente los resultados. aún de unas pocas horas. Es evidente que una investigacion rápida y cuidadosa del sitio del accidente es crucial para responder a las preguntas clásicas: ¿quién? ¿dónde? ¿cuándo? ¿cómo? ¿qué? y ¿por qué? Por ejemplo. menos riesgo habrá de que se pierdan detalles esenciales. Puntos que debe cubrir la investigación de los accidentes 5. los testigos recordarán más detalles.1. mientras más rápidamente llegue el investigador al lugar de los hechos. La base de un adecuado programa de investigación y seguimiento de los accidentes químicos es un buen sistema de informes sobre los accidentes. de manera intencional o no. si los identifica. en la medida de lo posible. puede dar por resultado que se pierda información esencial porque se olvidó. eliminar el caso de las noticias con la mayor brevedad y darlo por terminado en cuanto se concluya la indemnización de los afectados. una vez que se ha controlado el accidente.Esto no significa que el investigador deba soslayar los actos erróneos o irresponsables que sean de su conocimiento. Cualquier retraso. sin realizar nunca la investigación del accidente o. detalles del clima. o porque se destruyó o eliminó de cualquier otra forma. Es de la mayor importancia que la investigación esté a cargo de una persona con experiencia. habrá residuos de las sustancias que se fugaron o derramaron y se podrán analizar. Además. En consecuencia. tanto aparente como oculta. Sin embargo. etc. esta persona debe estar en capacidad de darles el debido énfasis. Evidencias Conservar las evidencias de un accidente facilita la investigación y contribuye a su objetividad. Tiempos La investigación debe realizarse con la mayor brevedad. ocultando o distorsionando sus resultados. 5. peor aún. para que la investigación y el informe que surja de ella contribuyan realmente a evitar accidentes futuros.. Observar y registrar las evidencias que pueden ser poco duraderas ±tal como lecturas de instrumentos. es que se trate de minimizar sus efectos. su principal objetivo es recopilar datos sobre los hechos y analizarlos de manera objetiva. sobre todo en el caso de los accidentes químicos que afectan a las comunidades. para que las conclusiones reflejen la realidad.

5. Por todo esto. equipo incorrecto. entre ellos. así como grabarse o recogerse de cualquier modo que sea práctico. aunque ellos no los identifiquen así. Identificación de las causas Muchas causas y factores contribuyen a los accidentes. al principio de cualquier investigación de un accidente químico es esencial dedicar el tiempo necesario a entrevistar al mayor número de testigos. dibujo. dependiendo del carácter de la persona. de otro modo. falta de adiestramiento a los empleados. Otro factor es que no se haya definido previamente quién es responsable de cada acción en particular. debe ir acompañado de notas detalladas. es la falta de adiestramiento adecuado y de equipo individual de protección en el personal de primera respuesta. las entrevistas deben realizarse en el lugar del accidente. dibujos.conclusiones y recomendaciones de la investigación. la falta de organización y conocimiento en los niveles de decisión. etc. Testigos Usualmente. diagramas. este conjunto de deficiencias puede llevar a paralizar las acciones o a exponer a la comunidad a riesgos que de otra manera no se hubieran presentado. cualquier persona que sepa cualquier cosa al respecto puede proporcionar información útil. modifiquen su historia para ajustarla a lo que es aceptado por la empresa. Cada foto. 5. usualmente. En la medida de lo posible. en el caso de las empresas: mantenimiento inadecuado. En el caso de accidentes que afectan a la población general. o viceversa. videos. por una combinación al azar de dichos factores. falta de mecanismos de seguridad o de una política de supervisión periódica. También se evita que. Los testigos no son sólo los que vieron cómo ocurrió el accidente. son la mejor fuente de información sobre un accidente. Las evidencias pueden conservarse por medio de fotos. la comunidad o las autoridades. pueden olvidar detalles que pudieran ser cruciales. los cuales no son forzosamente los mismos aunque. el accidente sea similar. en apariencia. de manera subconsciente. en definitiva. diagrama. Por lo común. A todos los testigos se les debe preguntar los nombres y otros datos de todas las personas que pudieran aportar datos adicionales de interés sobre el accidente. los factores de un accidente son sólo los síntomas visibles de otras causas menos evidentes en los procesos de que se trate. Otra causa menos evidente que con frecuencia contribuye a agravar los resultados de un accidente. Entre los más comunes de estos factores están. gráficas. etc. Un individuo con imaginación fértil puede "recordar" detalles que no ocurrieron. lo que lleva a que las autoridades tomen decisiones erróneas o no tomen ninguna decisión. adiestramiento insuficiente o. Se debe interrogar a los testigos de manera individual y en cuanto sea posible después del accidente ya que. hay múltiples factores que los agravan. En un caso extremo..3.4. de este modo se refuerza la memoria de los testigos y se les .

sabrán desde el principio que sus declaraciones no los incriminarán a ellos ni a otras personas que pueden ser amigos o jefes. b. lo que muy posiblemente sería un factor de preocupación y. y que las conclusiones y recomendaciones son las adecuadas para el caso. En algunos países se han establecido formatos específicos para auxiliar a los responsables de la recopilación de los datos y la preparación de los informes. el responsable debe agradecer a cada testigo que haya aportado su tiempo y los datos de que dispone para la investigación del accidente. Título Índice Resumen ejecutivo Antecedentes Resultados Conclusiones Recomendaciones Anexos El énfasis del informe debe estar en identificar las causas del accidente y en proponer recomendaciones viables para reducir la probabilidad de casos futuros (los riesgos). su contenido debe analizarse críticamente para asegurar que se incluyen y enfatizan todos los puntos importantes. Una vez que esté terminado. c.pueden hacer preguntas concretas para que describan lo que ocurrió. De esta manera. d. sus sugerencias serán las mejores. g. h. . 6. saber escucharlos pacientemente y explicarles con claridad que la investigación está dedicada a la búsqueda de datos. es esencial obtener la cooperación de los testigos. el cual es esencial para cualquier evaluación futura del caso. que aporten ideas sobre cómo evitar que ocurran nuevamente accidentes similares pues. Las partes básicas de este informe son: a. Informe del accidente Siempre se debe preparar un informe formal con los resultados de la investigación del accidente. f. Para que las entrevistas sean más productivas. NO A LA BÚSQUEDA DE CULPABLES. Los empleados y el personal de primera respuesta que estuvieron en el accidente deben ser entrevistados al principio y después otros testigos de menor importancia. con frecuencia. inmediatamente después del accidente o mucho tiempo después de él. Es muy recomendable solicitar a los individuos que estuvieron directamente relacionados con el accidente. Al final de cada entrevista. así como el hecho de haber compartido sus ideas al respecto con el investigador. por lo tanto. daría como resultado que la colaboración fuera menor de lo deseable. e.

de manera que se cuente con un documento que permita evaluar la eficacia de las medidas preventivas y correctivas que se establezcan a raíz del accidente. Anterior Power Point Módulo de preguntas y respuestas Imprimir Inicio Inicio de la unidad . Otra forma de que el accidente se repita es realizar la investigación y preparar el informe. pero archivarlo sin poner en práctica las medidas que se recomienden en él. es esencial recordar que parte de los requisitos para propiciar que se repita un accidente es no realizar una investigación adecuada y no preparar un informe completo.En cualquier caso. claro y objetivo con sus resultados.

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