ACCIDENTES QUÍMICOS.

ACCIONES DE SEGUIMIENTO
Lilia A. Albert Introducción | Objetivos | Información necesaria | Investigación del accidente | Puntos que debe cubrir la investigación de los accidentes | Informe del accidente
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1. Introducción
Los accidentes químicos están asociados con la fuga, derrame, explosión, incendio, etc., de sustancias peligrosas para la salud humana o el ambiente, ya sea que resulten de ellos, o bien que la fuga, derrame, explosión, incendio, etc., cause la entrada de dichas sustancias al ambiente. Muy frecuentemente ocurren ambas cosas; esto es, al inicio hay una fuga, derrame, explosión, incendio, etc., con la que están asociadas una o más sustancias químicas y esto origina que se formen otras sustancias y entren al ambiente. Por lo tanto, los accidentes químicos son acontecimientos peligrosos, no sólo en el momento en que ocurren y para la comunidad cercana, sino que pueden causar grave daño a largo plazo y en sitios remotos. Técnicamente, se suele distinguir entre accidentes, que son aquellos que causan daños materiales, lesiones a los seres humanos, incluyendo la muerte, o bien, contaminación ambiental de grado diverso; incidentes, en los que las consecuencias adversas no son de gravedad y conatos, es decir, los casos en que el accidente no llega a ocurrir, pero que falta poco para él. Los incidentes y los conatos son de gran importancia pues, en la práctica, pueden ser avisos oportunos de que existen las condiciones para que ocurra un accidente. Por lo tanto, su investigación y análisis es muy importante, ya que permiten que se tomen a tiempo las medidas adecuadas para evitar o reducir los accidentes o su gravedad. La investigación de conatos, incidentes y accidentes, así como la elaboración de informes técnicos a partir del análisis de los datos obtenidos en ella, debe ser parte esencial de los programas de salud y seguridad, así como de los programas de protección civil. Las organizaciones responsables de llevar a la práctica tales planes deben tener una política explícita que haga obligatorio reportar, investigar, analizar y elaborar un informe de absolutamente todos los accidentes, incidentes, conatos y situaciones de riesgo que se

Por lo tanto. por lo tanto. Este tipo de investigación. Cuando las acciones posteriores al accidente se realizan de manera correcta. pasarán desapercibidas pero que. y contribuir a reducir los riesgos respectivos. pues permite descubrir oportunamente causas menores que. sumadas. Una investigación a fondo puede identificar áreas problema en una organización. o de protección civil en el caso de comunidades. c. Si se trata de un empleado. aunque menos espectacular que la que sigue a un accidente de importancia. en general. Los siete grupos de datos que reúnen lo mínimo que debe saberse sobre un accidente son: a. Características de las víctimas (nombre. así como cada uno de los daños que ocasionó. sexo. d. Objetivos Las acciones de seguimiento de los accidentes se realizan para: a. el resultado es una comunidad mejor protegida.presenten en la empresa o en la zona. solamente depende del azar. se debe incluir las actividades que desempeña durante su trabajo. la antigüedad en él. contribuir a evitar accidentes futuros. o sea entre un daño menor y uno grave. No debe olvidarse que. permiten determinar las causas de él y sugerir a tiempo medidas adecuadas para reducirlas o eliminarlas y. 3. posiblemente es mucho más valiosa. la diferencia entre un incidente y un accidente. incidentes o pequeños accidentes. 2. pueden dar origen a un accidente grave. domicilio. los responsables de los programas de seguridad en el trabajo en el caso de las empresas. Reunir datos y evidencias al respecto Analizarlos objetivamente Obtener conclusiones Hacer recomendaciones para evitar que el accidente se repita. También debe investigarse detalladamente cualquier sucesión de conatos. . independientemente de la magnitud del evento o de la presencia o ausencia de lesionados. Cuando esto se logra. edad. Información necesaria El objetivo de la investigación del accidente es identificar los hechos y las condiciones en que se produjo. deben establecer un cierto número de reglas imprescindibles y tomar las medidas necesarias para asegurar que se cumplan absolutamente en todos los casos. o sectores vunerables en una comunidad. además de registrar estos datos y evaluarlos. a menudo. y su experiencia. b. o un ambiente de trabajo más seguro. relación con el accidente). condiciones y circunstancias a las que deben dirigirse los esfuerzos de prevención. El registro de los daños es una guía sobre las áreas.

adiestramiento. Se debe anotar también la naturaleza de la supervisión en esta etapa (directa o indirecta). contribuyeron o pudieron haber contribuido a él. Descripción de las actividades previas. así como el apoyo y la información que ellas le proporcionarían y que puede ser de la mayor importancia. Con estos datos debe elaborarse una secuencia detallada a partir del hecho o hechos que desencadenaron el accidente. ELIMINARLAS o REDUCIRLAS. f. se debe describir lo que estaba haciendo cada uno de los afectados. revisiones y modificaciones de los procedimientos operativos y cualquier otra acción correctiva que pueda contribuir a evitar que ocurran nuevamente accidentes similares. se corre el riesgo de que la investigación cause más daños que beneficios. También es de interés anotar la naturaleza de los turnos de trabajo (fijos. etc. Factores causales. e indicar si no había supervisión.) y si los trabajadores afectados estaban en su hora de descanso. algo que ocurrió y no debió haber ocurrido o. Deben incluir las que se tomaron durante el accidente e inmediatamente después de él para evitar su recurrencia. hora y lugar del accidente. una narración e incluir: fecha. rotatorios. verdaderos o falsos. algo que no sucedió y que sí debió haber ocurrido. en una etapa posterior.b. En este grupo también se deben anotar las acciones que debieron haberse tomado y no se tomaron. por ejemplo si era la primera hora del turno. Acciones correctivas. d. de comida. incluyen las acciones temporales y las permanentes. Por tanto. debe prepararse como 4. se reduce considerablemente la credibilidad del investigador entre las personas que deben colaborar con él. Al mismo tiempo. deben describirse con claridad. En este rubro se debe registrar la hora en que ocurrió el accidente y si esto tiene alguna relación con él. Debe ser lo más completa posible e incluir las actividades generales y las específicas. Igualmente. si se trataba del tercer turno (en la noche). Descripción del accidente. Usualmente hay eventos previos que. diurnos. a la inversa. no a la búsqueda de culpables. por ejemplo. así como las recomendaciones sobre equipo personal de protección. En la medida de lo posible. deben describirse las características del equipo que se empleó para controlarlo y cualquier otro dato que sea de importancia. g. De preferencia. Factores de tiempo. Si esto no se comprende claramente desde el principio. datos climatológicos. etc. en la medida de lo posible. c. en tiempo extra. daños o síntomas. Estos son los eventos y condiciones que en una primera investigación se cree que contribuyeron directamente al accidente. la investigación de los accidentes debe ser objetiva y dedicarse a la obtención de datos. alternados. e. aunque no tuvieron carácter de accidente. los objetos y sustancias que estuvieron relacionados. etc. Naturaleza de las lesiones. etc. . y las acciones o movimientos que precedieron al accidente. Éstos deben documentarse para cada uno de los afectados. Investigación del accidente Es esencial recordar que el objetivo de la investigación de un accidente NO ES BUSCAR CULPABLES sino IDENTIFICAR CAUSAS para.

Puntos que debe cubrir la investigación de los accidentes 5.Esto no significa que el investigador deba soslayar los actos erróneos o irresponsables que sean de su conocimiento. o porque se destruyó o eliminó de cualquier otra forma. el error más común es investigar y hacer informes formales solamente sobre los accidentes graves. para que las conclusiones reflejen la realidad. tanto aparente como oculta. En consecuencia. para que las recomendaciones sean verdaderamente útiles y se corrijan las causas del accidente. Tiempos La investigación debe realizarse con la mayor brevedad. eliminar el caso de las noticias con la mayor brevedad y darlo por terminado en cuanto se concluya la indemnización de los afectados. 5. la consecuencia de estos dos errores es que se pierde la oportunidad de identificar las causas de los accidentes y de utilizar la experiencia para eliminarlas y. puede dar por resultado que se pierda información esencial porque se olvidó. si los identifica. Es evidente que una investigacion rápida y cuidadosa del sitio del accidente es crucial para responder a las preguntas clásicas: ¿quién? ¿dónde? ¿cuándo? ¿cómo? ¿qué? y ¿por qué? Por ejemplo. para que la investigación y el informe que surja de ella contribuyan realmente a evitar accidentes futuros. Evidencias Conservar las evidencias de un accidente facilita la investigación y contribuye a su objetividad. posiblemente los desechos estarán todavía en el lugar. sin realizar nunca la investigación del accidente o. peor aún. Otro error común. que pueda identificar todos los puntos críticos. Es de la mayor importancia que la investigación esté a cargo de una persona con experiencia. etc. La base de un adecuado programa de investigación y seguimiento de los accidentes químicos es un buen sistema de informes sobre los accidentes.puede mejorar enormemente los resultados. menos riesgo habrá de que se pierdan detalles esenciales. Sin embargo. de manera intencional o no. ocultando o distorsionando sus resultados. .. una vez que se ha controlado el accidente. sobre todo en el caso de los accidentes químicos que afectan a las comunidades. etc. 5. Cualquier retraso. su principal objetivo es recopilar datos sobre los hechos y analizarlos de manera objetiva. detalles del clima. ni solapar a los causantes de cualquier acción peligrosa que haya contribuido al accidente. mientras más rápidamente llegue el investigador al lugar de los hechos. evitar que se repitan accidentes similares. En este punto. los testigos recordarán más detalles. esta persona debe estar en capacidad de darles el debido énfasis.1. aún de unas pocas horas.2. Además. en la medida de lo posible. habrá residuos de las sustancias que se fugaron o derramaron y se podrán analizar. Como es evidente. Observar y registrar las evidencias que pueden ser poco duraderas ±tal como lecturas de instrumentos. es que se trate de minimizar sus efectos. estado de los tableros de control. en los antecedentes y durante el accidente.

Se debe interrogar a los testigos de manera individual y en cuanto sea posible después del accidente ya que.3. en el caso de las empresas: mantenimiento inadecuado. las entrevistas deben realizarse en el lugar del accidente. aunque ellos no los identifiquen así. Cada foto. dibujos. la falta de organización y conocimiento en los niveles de decisión. diagramas. Testigos Usualmente. son la mejor fuente de información sobre un accidente. Los testigos no son sólo los que vieron cómo ocurrió el accidente. videos. Por todo esto. También se evita que. A todos los testigos se les debe preguntar los nombres y otros datos de todas las personas que pudieran aportar datos adicionales de interés sobre el accidente. Otro factor es que no se haya definido previamente quién es responsable de cada acción en particular. los cuales no son forzosamente los mismos aunque. hay múltiples factores que los agravan. falta de mecanismos de seguridad o de una política de supervisión periódica.conclusiones y recomendaciones de la investigación. al principio de cualquier investigación de un accidente químico es esencial dedicar el tiempo necesario a entrevistar al mayor número de testigos.4. este conjunto de deficiencias puede llevar a paralizar las acciones o a exponer a la comunidad a riesgos que de otra manera no se hubieran presentado. pueden olvidar detalles que pudieran ser cruciales. la comunidad o las autoridades. por una combinación al azar de dichos factores. usualmente. entre ellos. en apariencia. En la medida de lo posible. los factores de un accidente son sólo los síntomas visibles de otras causas menos evidentes en los procesos de que se trate. Otra causa menos evidente que con frecuencia contribuye a agravar los resultados de un accidente. dibujo. etc. Un individuo con imaginación fértil puede "recordar" detalles que no ocurrieron. falta de adiestramiento a los empleados. equipo incorrecto. debe ir acompañado de notas detalladas. es la falta de adiestramiento adecuado y de equipo individual de protección en el personal de primera respuesta. cualquier persona que sepa cualquier cosa al respecto puede proporcionar información útil. 5. dependiendo del carácter de la persona. lo que lleva a que las autoridades tomen decisiones erróneas o no tomen ninguna decisión. adiestramiento insuficiente o. así como grabarse o recogerse de cualquier modo que sea práctico. gráficas. En un caso extremo. Las evidencias pueden conservarse por medio de fotos. Entre los más comunes de estos factores están. En el caso de accidentes que afectan a la población general. 5. Identificación de las causas Muchas causas y factores contribuyen a los accidentes. el accidente sea similar.. etc. de este modo se refuerza la memoria de los testigos y se les . o viceversa. modifiquen su historia para ajustarla a lo que es aceptado por la empresa. Por lo común. de otro modo. en definitiva. de manera subconsciente. diagrama.

. su contenido debe analizarse críticamente para asegurar que se incluyen y enfatizan todos los puntos importantes. que aporten ideas sobre cómo evitar que ocurran nuevamente accidentes similares pues. Al final de cada entrevista. Una vez que esté terminado.pueden hacer preguntas concretas para que describan lo que ocurrió. d. daría como resultado que la colaboración fuera menor de lo deseable. el responsable debe agradecer a cada testigo que haya aportado su tiempo y los datos de que dispone para la investigación del accidente. inmediatamente después del accidente o mucho tiempo después de él. con frecuencia. Es muy recomendable solicitar a los individuos que estuvieron directamente relacionados con el accidente. b. Los empleados y el personal de primera respuesta que estuvieron en el accidente deben ser entrevistados al principio y después otros testigos de menor importancia. así como el hecho de haber compartido sus ideas al respecto con el investigador. lo que muy posiblemente sería un factor de preocupación y. sabrán desde el principio que sus declaraciones no los incriminarán a ellos ni a otras personas que pueden ser amigos o jefes. Informe del accidente Siempre se debe preparar un informe formal con los resultados de la investigación del accidente. g. 6. Título Índice Resumen ejecutivo Antecedentes Resultados Conclusiones Recomendaciones Anexos El énfasis del informe debe estar en identificar las causas del accidente y en proponer recomendaciones viables para reducir la probabilidad de casos futuros (los riesgos). es esencial obtener la cooperación de los testigos. y que las conclusiones y recomendaciones son las adecuadas para el caso. por lo tanto. c. e. Para que las entrevistas sean más productivas. f. el cual es esencial para cualquier evaluación futura del caso. saber escucharlos pacientemente y explicarles con claridad que la investigación está dedicada a la búsqueda de datos. h. En algunos países se han establecido formatos específicos para auxiliar a los responsables de la recopilación de los datos y la preparación de los informes. NO A LA BÚSQUEDA DE CULPABLES. Las partes básicas de este informe son: a. sus sugerencias serán las mejores. De esta manera.

En cualquier caso. claro y objetivo con sus resultados. Anterior Power Point Módulo de preguntas y respuestas Imprimir Inicio Inicio de la unidad . es esencial recordar que parte de los requisitos para propiciar que se repita un accidente es no realizar una investigación adecuada y no preparar un informe completo. pero archivarlo sin poner en práctica las medidas que se recomienden en él. Otra forma de que el accidente se repita es realizar la investigación y preparar el informe. de manera que se cuente con un documento que permita evaluar la eficacia de las medidas preventivas y correctivas que se establezcan a raíz del accidente.

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