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LUMBALGIA MECÁNICA - Alexander

LUMBALGIA MECÁNICA - Alexander

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LUMBALGIA MECÁNICA .

Introducción La lumbalgia es el cuadro clínico consistente en dolor en la región lumbosacra, acompañado o no de dolor referido o irradiado, asociado habitualmente a limitación dolorosa de la movilidad y que en la mayoría de los casos, tiene carácter inespecífico, presentando características mecánicas (es influenciado por las posturas y movimientos, tiende a mejorar con el reposo y a empeorar con el esfuerzo). La lumbalgia inespecífica aguda tiene buen pronóstico, en más del 80% de los casos no se encuentra una causa subyacente y el 90% de estos se recupera antes de las seis semanas. Aunque las lumbalgias inespecíficas son procesos benignos y autolimitados, más de la mitad recidivan. • Lumbociática o ciática aislada: es el cuadro doloroso que se irradia a los territorios radiculares del plexo ciático de origen lumbar y en el 95% de los casos su origen está en la compresión de una o más raíces de origen discal. Las hernias lumbares son las más frecuentes. El orden de frecuencia es: L4L5, L5-S1, L3-L4. Se debe a que son discos más grandes, que participan más en los movimientos, y sometidos a más carga. • Estenosis y Síndromes de cola de caballo. 2. Clasificación • Lumbalgia aguda (menos de 6 semanas): es la forma clínica de presentación más frecuente y se define como un cuadro doloroso agudo de localización lumbar que cursa con rigidez local. Se aprecia claramente una contractura de la musculatura vertebral. • Lumbalgia crónica (más de 6 semanas): evolución crónica de un episodio agudo. El cuadro suele ser recurrente, estacional, con dolor vago y difuso de localización toraco lumbar o lumbo-sacro y que aumenta con los esfuerzos y sedestación prolongada. Muchos de estos enfermos muestran factores psicosociales sobreañadidos. 3. Fisiopatología del dolor lumbar La inervación de la columna lumbar se hace a expensas de tres ramos 1 . • Ramo dorsal de los nervios espinales lumbares o rami dorsal: nace del grueso ramo anterior a la salida del foramen. Se dirige dorsalmente, entre las apófisis transversas, inervando las estructuras más posteriores: articulares, ligamento amarillo, ligamentos supra e interespinosos, músculos espinales y piel dorsal adyacente. • Nervio sinuvertebral de Luschka o nervio meníngeo: es el resultado de la unión de un pequeño nervio del ramo anterior y otro proveniente de la cadena simpática. Penetra retrógradamente a través del agujero de conjunción en el canal raquídeo. Inerva la duramadre, el ligamento común vertebral posterior y la zona posterior del disco. • Ramos ventrales de la cadena simpática: inervan el ligamento vertebral común anterior y la zona anterior y lateral del disco (figura 1). A continuación se presentan los tres grupos sindrómicos que podemos diferenciar básicamente en la fisiopatología del dolor lumbar; que se correlacionan con los tres estadios descritos por Kirkaldy-Willis 2 .

3.1. Discopatías y lesiones por sobrecarga Este estadio se corresponde con la disfunción del disco, sin que existan aún signos de inestabilidad.

3.1.1. Síndrome de disrupción interna de Crock 3 Existe una rotura de la arquitectura interna del disco, acompañada de dolor discógeno, y en au- sencia de compresión de la raíz nerviosa. Los pacientes presentan un dolor pseudorradicular: por irritación del nervio sinuvertebral de Luschka.

3.1.2. Hernia discal Entendemos como hernia discal la salida del núcleo pulposo de su localización normal. Esta migración podrá ser hacia la periferia, a través de un anillo fibroso roto, o cráneo-caudalmente (hernias de Schmorl). Los niveles más frecuentemente implicados son: L4-L5 y L5-S1. La nomenclatura de los distintos tipos de hernias y lesiones discales es la siguiente 4 : • Desgarros o roturas discales ( tear, en inglés): se trata de una disrupción localizada (radial, concéntrica u horizontal) del anillo fibroso. Sin desplazamiento de material discal fuera de los límites del disco intervertebral. • Hernia discal: en la hernia discal existe ya un desplazamiento de material discal fuera de los límites externos del disco. Existen diferentes morfologías de hernias discales: – El bulging es un aumento simétrico y amplio del disco (superior al 50% del perímetro discal), que no se considera patológico; – Las protusiones discales son frecuentes en sujetos sin síntomas y suponen un desplazamiento del disco fuera de sus límites normales, en el que la base de implantación es su mayor diámetro (aspecto sésil). – Las extrusiones discales son desplazamientos del disco fuera de sus límites normales, en los que la base de implantación no es su mayor diámetro (aspecto pediculado), normalmente se presentan en individuos sintomáticos. – Las secuestraciones discales, donde el material emigrado pierde contacto con el disco, quedando suelto, suelen producir síntomas y son frecuentes las reabsorciones espontáneas. Estas dos últimas, son las verdaderas hernias discales. En los cortes axiales de RMN podremos valorar la localización de la hernia de disco: centrales, foraminales y extraforaminales. Además del aspecto morfológico, la RMN nos informará sobre cambios en la señal del disco. El disco se deshidrata con la degeneración. Esta pérdida de agua hará disminuir la señal discal en secuencia T2, viéndose éste oscuro. En individuos con lumbalgia, estos cambios de señal tienen casi tanta significación como una discografía patológica /1 .

Los platillos vertebrales también sufren cambios por el proceso degenerativo. Modic 7 los dividió en tres tipos. El tipo I (hipo señal T1 e hiperseñal T2) se conoce también como cambio de señal del platillo vertebral tipo edema (edema -like) y se caracteriza por una degeneración discal aguda. El tipo II (hiperseñal en T1 e iso/hiposeñal en T2) se conoce también como cambio de señal del platillo vertebral tipo grasa ( fat-like). Son más frecuentes y estables en el tiempo y se observan asociados a otros cambios degenerativos visibles ya en la radiografía. Por último, el tipo III (hiposeñal T1 y T2), mucho menos frecuente que los otros dos y asociado a cambios tipo esclerosis ósea en las radiografías.

3.1.3. Síndrome facetario La faceta articular tiene una rica inervación que procede del ramo dorsal de los nervios espinales lumbares, recibiendo cada faceta inervación de dos niveles raquídeos. Su membrana sinovial tiene abundantes terminaciones nerviosas que dan nocicepción y mecanorrecepción a esta estructura. La prevalencia aislada del dolor facetario es escasa, y se ha cifrado entre un 7 y un 15%. El dolor facetario lumbar se localiza en la zona lumbar baja, glútea y posterosuperior del muslo. Es un dolor referido o pseudorradiculalgia de características similares al dolor del síndrome de disrupción interna.

3.2. Inestabilidades dinámicas La inestabilidad dinámica puede considerarse como el segundo estadio de la degeneración discal. Podremos medir la inestabilidad de un segmento móvil determinado mediante radiografías funcionales laterales, en flexión y en extensión, de la columna lumbar (figura 2).

3.3. Estenosis Corresponde con la tercera fase de estabilización descrita por Kirkaldy-Willis. Los fenómenos degenerativos lumbares comenzarán a estructurarse con la edad (aproximadamente sobre los 55-60 años).

3.3.1. Estenosis con inestabilidad estática

Las estenosis se clasifican en función de la presencia o no de inestabilidad. La clasificación de las inestabilidades degenerativas engloban estos fenómenos de inestabilidad estática. Se dividen en primarias y secundarias. Las secundarias se producen tras intervenciones quirúrgicas (laminectomías, discectomías y fusiones fallidas) o procedimientos percutáneos (quimionucleolisis). Las primarias son: • Tipo I. Inestabilidad axial rotatoria: origina una subluxación rotatoria, apreciable en las radiografías anteroposteriores por un mal alineamiento de las espinosas y entre dos cuerpos vertebrales. • Tipo II. Inestabilidad de traslación: es la espondilolistesis degenerativa. En las radiografías laterales suele observarse: osteofito de tracción, estrechamiento de espacio intervertebral y desplazamiento de una vértebra sobre su inmediata inferior. El nivel más frecuentemente afectado es L4-L5 y raramente progresa de un grado I/II de Meyerding 8 . Este tipo de inestabilidad es más frecuente en mujeres, sobre todo después de los 60 años. • Tipo III. Inestabilidad retrolistésica: se observa con frecuencia en L5-S1 y es más frecuente en varones con clínica de lumbalgia. • Tipo IV. Escoliosis degenerativa: son escoliosis desarrolladas de novo en personas mayores de 20 a 25 años. La prevalencia global de esta enfermedad varía según el rango de edad: 2% antes de los 45 años y 15% en mayores de 60 años. Suelen asociarse radiológicamente a una pérdida de lordosis lumbar y dislocaciones rotatorias (sobre todo en la zona lumbar media L2-L3 y L3-L4). Recientemente se han relacionado de forma significativa diversos signos radiográficos en las escoliosis degenerativas con una mayor incidencia del dolor: grado máximo de dislocación rotatoria, oblicuidad con la horizontal platillos L3 y L4, desequilibrio de tronco T1-S1, etc.

3.3.2. Estenosis sin inestabilidad estática • Canal lumbar estrecho: es el estrechamiento patológico del canal raquídeo, del receso lateral y/o del foramen, teniendo la mayoría de los casos origen degenerativo. La clasificación etiológica más aceptada es la de Arnoldi. Topográficamente podremos dividir el canal lumbar en tres zonas: el canal central, el receso lateral y el foramen. • En el canal central: el valor normal del canal raquídeo a nivel mediosagital es superior a 15 mm. Se produce una estenosis relativa entre 10 y 12 mm, y absoluta si es inferior a 10 mm. El receso lateral es la zona medial del pedículo vertebral en íntimo contacto con la raíz vertebral emergida del saco dural. Las raíces raquídeas lumbares altas salen parapediculares y en ángulo prácticamente perpendicular (L1L2, a 80°) y las bajas suprapediculares y de forma oblicua (L5-S1, a 45°). ésta es la causa de que sólo exista un verdadero receso lateral a nivel de L4, L5 y S1, y en menor medida en L3. La falta de liberación de la raíz en el receso lateral ha sido citada como una de las principales etiologías del Failed Back Surgery Syndrome (síndrome de cirugía fracasada de columna). De esta forma, la facectomía parcial del proceso articular superior ha sido ampliamente recomendada para descomprimir la raíz a nivel del receso lateral. El foramen es la zona de salida de las raíces raquídeas del estuche óseo vertebral. Sus dimensiones varían con la postura del raquis. La pérdida de altura del disco contribuye por diversas vías a la estenosis foraminal. Hasegawa considera como críticas una altura del foramen inferior a 15 mm y una altura discal posterior menor de 4 mm; el sobrecrecimiento de las estructuras limítrofes del foramen (disco, ligamento ama rillo, osteofitos, etc.) y la subluxación progresiva de la faceta articular superior de la vértebra inferior, cuyo pico superior de la articular contribuiría a estenosar el foramen.

4. Formas de presentación clínica Ante un paciente con dolor lumbar podemos encontrarnos diferentes formas de presentación clínica: • Lumbalgia mecánica aguda: aparece generalmente tras un esfuerzo (levantar peso). Hay dolor en zona lumbar irradiado a nalga y parte superior del muslo. Existe contractura muscular con envaramiento de la columna lumbar y pérdida de la lordosis. La movilidad queda muy limitada. Estos episodios tienden a resolverse con tratamiento conservador.

• Lumbalgia mecánica crónica: aquí existe enfermedad discal degenerativa con alteraciones en el segmento motor, tales como colapso del disco, alteración del ligamento, irritación y degeneración de las carillas articulares. La evolución de este cuadro es hacia la cronicidad con episodios de agudización por empeoramiento. • Ciatalgia radicular por hernia discal: aparece un dolor que tiene distribución por la extremidad inferior y las características del dolor es que no es difuso sino preciso y bien delimitado. Suele haber un antecedente de un esfuerzo o traumatismo que agrava la degeneración discal pre-existente. • Maniobra de Valsalva: es la aparición del dolor al realizar una contracción muscular abdominal en inspiración forzada. • Maniobra de Lassègue: es la más importante, es casi patognomónica. Con el paciente en decúbito supino se levanta la pierna extendida. Se considera positiva cuando aparece un dolor intenso a nivel lumbar, en la pierna o en ambos niveles, entre los 30º-75º de flexión en la cadera, debido al estiramiento del nervio ciático. Pasados los 70º puede aparecer un falso positivo (dolor también en sujetos sanos) por la distensión de los isquiotibales. Para descartarlo realizaremos otras maniobras diagnósticas. • Signo de Lassègue contralateral: se levanta la pierna sana, y es positivo cuando despierta un intenso dolor en el lado afecto (contralateral). Aparece cuando la hernia discal está en situación axilar (es patognomónico de ésta). La sintomatología clínica cuando hay afectación neurológica, varía según la raíz afectada (tabla 1).

La exploración de los reflejos tendinosos es importante, especialmente el aquíleo y el rotuliano. El aquíleo es normal en la ciatalgia de L5 y disminuido o abolido en la de S1. La sensibilidad cutánea con aguja permite localizar zonas de hipo o hiperestesia. También es importante el valorar déficit motor que nos pueda informar de la raíz afecta. Para lo cual se le dice al paciente que camine de puntillas con lo cual valoramos los músculos flexores plantares del pie inervados por S1 y posteriormente se le invita al paciente a que lo haga sobre sus talones para valorar los flexores dorsales inervados por la raíz L5. También puede hacerse valorando la extensión del dedo gordo que se encontrará disminuida cuando hay afectación de L5. • Ciatalgia bilateral aguda: son casos muy raros. Se debe a una hernia discal central secuestrada y masiva. Se caracteriza por dolor ciático en ambas piernas, de comienzo súbito y generalmente acompañado de afectación vesical y rectal por síndrome de la cola de caballo. Es una verdadera urgencia quirúrgica. • Síndrome de estenosis de canal vertebral: es un cuadro de estrechez del canal raquídeo, muchas veces de carácter degenerativo, sobre un canal congénito estrecho . En el 50% de los pacientes aparecen síntomas os de radiculopatía bilateral agravados con la bipedestación y la marcha. Los pacientes tienden a flexionar el tronco hacia delante, con lo que aumentan el espacio antero-posterior del canal y la altura de los forámenes, mejorando la sintomatología. Difiere de la hernia discal radicular en que se afectan las dos extremidades y porque el dolor puede no ser típicamente radicular. El paciente se queja de dolor en las piernas, pesadez y sensación de acorchamiento. La exploración clínica suele aportar pocos datos y la maniobra de Lassègue suele ser negativa. La marcha se limita a 50-100-200 metros debiendo pararse y cifosar la columna (claudicación neurógena).

5. Valoración clínica del paciente con dolor lumbar En todo paciente afecto de dolor lumbar, deberíamos llevar a cabo la siguiente valoración de forma sistemática:

5.1. Historia clínica Es importante la anamnesis: comienzo del dolor, irradiación, pérdida de fuerza, etc...

5.2. Exploración física • Paciente en bipedestación – Alineación de columna, observando contracturas musculares y la posible existencia de escoliosis estructural. – Marcha punta-talón. – Flexión, hiperextensión y rotación, valorando la capacidad del paciente para realizar estos movimientos. • Paciente en decúbito supino – Signo de Lassègue. – Explorar cadera y rodilla para descartar que la causa de la clínica radique en estas zonas. Importante el diagnóstico diferencial con patología de las articulaciones sacroiliacas. – Exploración neurológica, que debe incluir valoración de reflejos osteotendinosos, sensibilidad, fuerza, así como descartar lesión de médula (piramidalismo).

5.3. Exploraciones complementarias • Rx AP y L de columna lumbosacra: es conveniente la realización de radiografías funcionales en caso de sospecha de inestabilidad vertebral; en principio se solicitan si la lumbalgia no ha mejorado antes de las tres primeras semanas de evolución. • Gammagrafía ósea: ante sospecha de neoplasias, osteomielitis e incluso ante fracturas patológicas. • TAC: sospecha o estudio de fracturas diagnosticadas por radiología simple y/o tumores. Para la valoración discal es más sensible y específica la RMN. • RMN: estudio de lesiones discales o ligamentosas, así como para descartar afectación medular en pacientes con clínica neurológica. Se solicita si la evolución sobrepasa las seis semanas, o en caso de lumbalgias con signos o síntomas de riesgo. • Electromiografía: puede ser útil para la valoración de las afectaciones radiculares. 6. Tratamiento del paciente con dolor lumbar El tratamiento de un episodio de dolor lumbar depende del diagnóstico. El tratamiento conservador se dirige a la causa del dolor lumbar, pero en muchos casos el tratamiento quirúrgico va a ser necesario para eliminar la causa estructural lo que exige un correcto diagnóstico.

6.1. Conservador Habitualmente es el más importante. La clave del tratamiento reside en la primera crisis aguda, si se trata bien y se previene la recidiva, no dará más problemas, y si no es así se pasará a la lumbalgia crónica. • Reposo: tiene su fundamento en tratar los procesos que cursan con inflamación. No necesariamente quiere decir reposo en cama sino que puede ser reposo de la región lumbar, a veces mediante la utilización de corsés. El reposo durante unos días (48-72 horas) es muy recomendable, pero no es conveniente prolongarlo durante mucho tiempo. • Ortesis o corsés: algunos pacientes necesitan del reposo local de la zona lumbar y mantener cierta estabilidad. Aunque pueden provocar atrofia muscular puede ser necesario durante los primeros días. • Medicación: generalmente el tratamiento farmacológico consiste en la utilización de medicación analgésica pura, asociada o no a antiinflamatorios y relajantes musculares, preferentemente en dosis única nocturna (aunque no se deben utilizar más de dos semanas consecutivas). • Terapeútica física: son medios que tienen la misión de aliviar el dolor y puede utilizarse el calor local, tracción, manipulaciones quiroprácticas. Tienen escaso valor. • Ejercicios: una vez pasada la fase aguda. Con ellos se trata de disminuir la frecuencia del dolor lumbar y se deben potenciar los músculos abdominales, paravertebrales o erectores, glúteos, cuádriceps e isquitibiales. Una buena musculatura representa el mejor corsé para la columna. • Educación ( Backschool): se trata de un programa de educación vertebral con el objetivo de enseñar al paciente a cuidar su espalda. • Infiltración de carillas articulares: se utiliza para el tratamiento del síndrome facetario y es necesario el seleccionar adecuadamente los casos: dolor que aumenta con la hiperextensión, mejora con la flexión, dolor a la palpación de las carillas articulares y presencia de alteraciones degenerativas en la radiografía. Se hacen con el paciente en decúbito prono y con control de Rx. • Infiltraciones epidurales: radiculopatía aguda, estenosis de canal... 6.2. Quirúrgico La enfermedad discal degenerativa lumbar en su evolución clínica puede presentar situaciones que requieran de la cirugía. Las situaciones que la pueden requerir son la hernia discal, inestabilidad y la estenosis lumbar. Tratamiento de la hernia discal lumbar. Las indicaciones son las siguientes: • Lumbociática que no responde al tratamiento conservador. • Lumbociatalgia persistente con deterioro de signos neurológicos, por ejemplo la ciática paralizante, con musculatura en M1-M2 o M3. • Presencia del síndrome de la cola de caballo con ciatalgia bilateral (hernia central). • Ciatalgias recidivantes. Tratamiento de la estenosis vertebral: El objetivo de la cirugía será descomprimir el canal y dar espacio a las estructuras neurológicas. La descompresión no solamente es del canal central sino también liberar los recesos laterales y las foráminas radiculares. Posteriormente puede ser necesario la estabilización con fusión y técnicas de instrumentación.

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