SOLICITUD DE REEMBOLSO DE PRESTACIONES ECONÓMICAS

USO ESSALUD FO R M ULARIO

FORMULARIO

:(% 1ƒ
USO ESSALUD 

N° Expediente

Folios

I. DATOS DE LA ENTIDAD EMPLEADORA Nombre o Razón Social Dirección

N° de RUC II. DATOS DEL ASEGURADO TITULAR Apellido Paterno

Sector Público (pago de aportes a cargo del MEF)

Teléfono

Apellido Materno

Nombres

Documento Tipo de Identidad

Número

N° Autogenerado

Teléfono Personal

Tipo de Asegurado Regular Agrario Año

Fecha de Ingreso

Día

Mes

Año

Permanencia Laboral Continúa NO Laborando SI

Fecha de Cese

Día

Mes

Cuatro últimas remuneraciones inmediatamente anteriores a la contingencia (no incluye gratificaciones ni bonificación por vacaciones) Mes S/. Año Mes S/. Año Mes S/. Año Mes S/. Año

III. INFORMACIÓN SOBRE LA PRESTACIÓN ECONÓMICA Tipo de Prestación Económica Incapacidad Temporal Maternidad 1° Armada Maternidad 2° Armada Banco

IV. CÁLCULO DE LA PRESTACIÓN A REEMBOLSAR A LA ENTIDAD EMPLEADORA Día Del Al Día Mes Año Importe Total en letras Mes Año Días Subsidiados Subsidio Diario Importe Total S/.
(sin céntimos)

Calificador V. DECLARACIÓN JURADA DEL ASEGURADO TITULAR

Revisor

Jefe de Oficina

Declaro bajo juramento haber recibido de mi empleador el importe de S/ ...................................... Son (.................................................................... ..............................................................................................................................................................) como pago de prestaciones económicas, por las cuales la entidad empleadora solicita el reembolso. Asimismo, que los datos y la documentación que se adjunta a la presente son verdaderos, sujetándome a verificación posterior y a las sanciones a que hubiere lugar.

Firma del Asegurado Titular VI. DECLARACIÓN JURADA DE LA ENTIDAD EMPLEADORA Declaro bajo juramento que los datos y la documentación que se adjunta a la presente son verdaderos. Como empleador declaro que el asegurado tuvo vínculo laboral con la empresa en el momento de la contingencia y en el periodo subsidiado; en caso de accidente de trabajo o enfermedad profesional, éstos no se produjeron por nuestra negligencia, sujetándome a verificación posterior y a las sanciones a que hubiere lugar.

Firma y Sello de la Entidad Empleadora

Firma y Sello de Recepción

NO SE ACEPTAN BORRONES NI ENMENDADURAS

ESSALUD Continuar con siguiente parte....

indicarlo en el recuadro correspondiente. siguiendo las instrucciones siguientes : I. en caso no haya cesado marcar con un aspa en el recuadro "si" continúa laborando. VIII.Consigne el nombre o razón social. VI. si es igual o mayor a 0. II. OBSERVACIONES Si tuviera más de un empleador dentro del periodo de los cuatro meses calendarios anteriores a la contingencia. OBSERVACIONES (USO ESSALUD) FECHA DE PROGRAMACIÓN DE PAGO . apellido materno y nombres del asegurado. En la segunda presentación y siguientes : 1.Consigne el importe pagado por la entidad empleadora en números y letras con referencia a las prestaciones económicas por las cuales solicita el reembolso. DOCUMENTOS QUE ACREDITEN LOS DÍAS DE INCAPACIDAD DEL ASEGURADO . INFORMACIÓN SOBRE LA PRESTACIÓN ECONÓMICA . el teléfono personal.Consigne el mes y el año y el importe de las cuatro últimas remuneraciones inmediatamente anteriores a la contingencia (sin incluir gratificaciones ni bonificación por vacaciones) III. fecha de ingreso y cese (consigne el año en cuatro dígitos).CITT a partir del vigésimo primer día de incapacidad. .CITT por los días de incapacidad.CITT de acuerdo a lo siguiente según corresponda : En la primera presentación : 1. .Por cada documento o CITT deberá consignar : su número. VII.Consigne el tipo de documento de identidad. según sea el caso.Indique el tipo de prestación que corresponda y el banco establecido por ESSALUD para el giro de la orden de pago o cheque. según la codificación siguiente : (1) LE (2) DNI (3) Carné de Extranjería (4) NIT (RUC) (5) Pasaporte (6) Carné Fuerzas Armadas (7) Carné Fuerzas Policiales (8) Libreta Militar (9) Partida de Nacimiento (10) Código Autogenerado (11) Otro Asimismo consigne el número de documento de identidad. DECLARACIÓN JURADA DEL ASEGURADO TITULAR .50.CMP o Certificado de Incapacidad Temporal para el Trabajo . 2. DOCUMENTOS QUE ACREDITEN LOS DÍAS DE INCAPACIDAD DEL ASEGURADO :(% 1ƒ Se adjunta a la presente solicitud los Certificados Médicos Particulares .Consigne el apellido paterno. cantidad de días de descanso médico y la fecha de inicio y término del mismo. IV... DATOS DE LA ENTIDAD EMPLEADORA . N° Certificado N° días Del Del Del Del Del Del Día Mes Año Al Al Al Al Al Al Día Mes Año Total de días INSTRUCCIONES PARA LLENAR EL FORMULARIO 8001 ¿Cuándo utilizo este formulario? Este formulario lo utilizará la entidad empleadora cuando solicite el reembolso de las prestaciones económicas por Incapacidad Temporal o Maternidad. CÁLCULO DE LA PRESTACIÓN A REEMBOLSAR A LA ENTIDAD EMPLEADORA . dirección y teléfono de la entidad empleadora.CMP o CITT por los primeros 20 días de incapacidad a cargo de la entidad empleadora de conformidad con el artículo 12° de la Ley N° 26790. DATOS DEL ASEGURADO TITULAR .Consigne la firma y sello de la entidad empleadora.Consigne el N° de RUC y sólo en caso de pertenecer al Sector Público y sus aportaciones se encuentren a cargo del MEF.Consigne la información que sustenta el monto a pagar por la prestación solicitada. Asimismo consignar la firma del asegurado. el importe total se consignará sin céntimos con redondeo al sol. DECLARACIÓN JURADA DE LA ENTIDAD EMPLEADORA . V.. ¿Cómo lleno el formulario? En el formulario deben registrarse los datos de la entidad empleadora y del asegurado según corresponda. . el tipo de asegurado. deberá llenar un formulario por cada empleador. número autogenerado.FORMULARIO VII.

................ en caso de accidente de trabajo o enfermedad profesional..................... Año Mes S/....................... Firma del Asegurado Titular VI......) como pago de prestaciones económicas. sujetándome a verificación posterior y a las sanciones a que hubiere lugar...... ...... DECLARACIÓN JURADA DE LA ENTIDAD EMPLEADORA Declaro bajo juramento que los datos y la documentación que se adjunta a la presente son verdaderos.... (sin céntimos) Calificador V. DATOS DE LA ENTIDAD EMPLEADORA Nombre o Razón Social Dirección N° de RUC II........................... Son (....... CÁLCULO DE LA PRESTACIÓN A REEMBOLSAR A LA ENTIDAD EMPLEADORA Día Del Día Al Mes Año Importe Total en letras Mes Año Días Subsidiados Subsidio Diario Importe Total S/............ Asimismo....................................SOLICITUD DE REEMBOLSO DE PRESTACIONES ECONÓMICAS USO ESSALUD FO R M ULARIO FORMULARIO :(% 1ƒ USO ESSALUD  N° Expediente Folios I. DECLARACIÓN JURADA DEL ASEGURADO TITULAR Revisor Jefe de Oficina Declaro bajo juramento haber recibido de mi empleador el importe de S/ ...................... Año Mes S/.... ........... sujetándome a verificación posterior y a las sanciones a que hubiere lugar...... que los datos y la documentación que se adjunta a la presente son verdaderos. por las cuales la entidad empleadora solicita el reembolso.... Año Mes S/............... Año III........................ éstos no se produjeron por nuestra negligencia.................... DATOS DEL ASEGURADO TITULAR Apellido Paterno Sector Público (pago de aportes a cargo del MEF) Teléfono Apellido Materno Nombres Documento Tipo de Identidad Número N° Autogenerado Teléfono Personal Tipo de Asegurado Regular Agrario Fecha de Ingreso Día Mes Año Permanencia Laboral Continúa SI NO Laborando Fecha de Cese Día Mes Año Cuatro últimas remuneraciones inmediatamente anteriores a la contingencia (no incluye gratificaciones ni bonificación por vacaciones) Mes S/... INFORMACIÓN SOBRE LA PRESTACIÓN ECONÓMICA Tipo de Prestación Económica Incapacidad Temporal Maternidad 1° Armada Maternidad 2° Armada Banco IV. Como empleador declaro que el asegurado tuvo vínculo laboral con la empresa en el momento de la contingencia y en el periodo subsidiado.......... Firma y Sello de la Entidad Empleadora Firma y Sello de Recepción NO SE ACEPTAN BORRONES NI ENMENDADURAS USUARIO Continuar con siguiente parte..

OBSERVACIONES Si tuviera más de un empleador dentro del periodo de los cuatro meses calendarios anteriores a la contingencia. ¿Cómo lleno el formulario? En el formulario deben registrarse los datos de la entidad empleadora y del asegurado según corresponda. II. DECLARACIÓN JURADA DEL ASEGURADO TITULAR . según la codificación siguiente : (1) LE (2) DNI (3) Carné de Extranjería (4) NIT (RUC) (5) Pasaporte (6) Carné Fuerzas Armadas (7) Carné Fuerzas Policiales (8) Libreta Militar (9) Partida de Nacimiento (10) Código Autogenerado (11) Otro Asimismo consigne el número de documento de identidad. DATOS DE LA ENTIDAD EMPLEADORA .Consigne el mes y el año y el importe de las cuatro últimas remuneraciones inmediatamente anteriores a la contingencia (sin incluir gratificaciones ni bonificación por vacaciones) III. . 2. . número autogenerado. CÁLCULO DE LA PRESTACIÓN A REEMBOLSAR A LA ENTIDAD EMPLEADORA .Indique el tipo de prestación que corresponda y el banco establecido por ESSALUD para el giro de la orden de pago o cheque. fecha de ingreso y cese (consigne el año en cuatro dígitos). INFORMACIÓN SOBRE LA PRESTACIÓN ECONÓMICA . dirección y teléfono de la entidad empleadora. apellido materno y nombres del asegurado. VII..Consigne el nombre o razón social.CITT de acuerdo a lo sig uiente según corresponda : En la primera presentación : 1.FORMULARIO VII.Consigne el importe pagado por la entidad empleadora en números y letras con referencia a las prestaciones económicas por las cuales solicita el reembolso.Consigne el tipo de documento de identidad.Consigne el N° de RUC y sólo en caso de pertenecer al Sector Público y sus aportaciones se encuentren a cargo del MEF. VIII.CMP o CITT por los primeros 20 días de incapacidad a cargo de la entidad empleadora de conformidad con el artículo 12° de la Ley N° 26790. DECLARACIÓN JURADA DE LA ENTIDAD EMPLEADORA . en caso no haya cesado marcar con un aspa en el recuadro "si" continúa laborando. OBSERVACIONES (USO ESSALUD) FECHA DE PROGRAMACIÓN DE PAGO . indicarlo en el recuadro correspondiente.CITT por los días de incapacidad. DATOS DEL ASEGURADO TITULAR . según sea el caso. deberá llenar un formulario por cada empleador. el teléfono personal. DOCUMENTOS QUE ACREDITEN LOS DÍAS DE INCAPACIDAD DEL ASEGURADO . IV.CMP o Certificado de Incapacidad Temporal para el Trabajo . si es igual o mayor a 0..Consigne la firma y sello de la entidad empleadora. . DOCUMENTOS QUE ACREDITEN LOS DÍAS DE INCAPACIDAD DEL ASEGURADO :(% 1ƒ Se adjunta a la presente solicitud los Certificados Médicos Particulares .Por cada documento o CITT deberá consignar : su número. VI. cantidad de días de descanso médico y la fecha de inicio y término del mismo. el tipo de asegurado.Consigne el apellido paterno.. En la segunda presentación y siguientes : 1. el importe total se consignará sin céntimos con redondeo al sol. siguiendo las instrucciones siguientes : I. Asimismo consignar la firma del asegurado.50. N° Certificado N° días Del Del Del Del Del Del Día Mes Año Al Al Al Al Al Al Día Mes Año Total de días INSTRUCCIONES PARA LLENAR EL FORMULARIO 8001 ¿Cuándo utilizo este formulario? Este formulario lo utilizará la entidad empleadora cuando solicite el reembolso de las prestaciones económicas por Incapacidad Temporal o Maternidad. V.CITT a partir del vigésimo primer día de incapacidad.Consigne la información que sustenta el monto a pagar por la prestación solicitada.