SOLICITUD DE REEMBOLSO DE PRESTACIONES ECONÓMICAS

USO ESSALUD FO R M ULARIO

FORMULARIO

:(% 1ƒ
USO ESSALUD 

N° Expediente

Folios

I. DATOS DE LA ENTIDAD EMPLEADORA Nombre o Razón Social Dirección

N° de RUC II. DATOS DEL ASEGURADO TITULAR Apellido Paterno

Sector Público (pago de aportes a cargo del MEF)

Teléfono

Apellido Materno

Nombres

Documento Tipo de Identidad

Número

N° Autogenerado

Teléfono Personal

Tipo de Asegurado Regular Agrario Año

Fecha de Ingreso

Día

Mes

Año

Permanencia Laboral Continúa NO Laborando SI

Fecha de Cese

Día

Mes

Cuatro últimas remuneraciones inmediatamente anteriores a la contingencia (no incluye gratificaciones ni bonificación por vacaciones) Mes S/. Año Mes S/. Año Mes S/. Año Mes S/. Año

III. INFORMACIÓN SOBRE LA PRESTACIÓN ECONÓMICA Tipo de Prestación Económica Incapacidad Temporal Maternidad 1° Armada Maternidad 2° Armada Banco

IV. CÁLCULO DE LA PRESTACIÓN A REEMBOLSAR A LA ENTIDAD EMPLEADORA Día Del Al Día Mes Año Importe Total en letras Mes Año Días Subsidiados Subsidio Diario Importe Total S/.
(sin céntimos)

Calificador V. DECLARACIÓN JURADA DEL ASEGURADO TITULAR

Revisor

Jefe de Oficina

Declaro bajo juramento haber recibido de mi empleador el importe de S/ ...................................... Son (.................................................................... ..............................................................................................................................................................) como pago de prestaciones económicas, por las cuales la entidad empleadora solicita el reembolso. Asimismo, que los datos y la documentación que se adjunta a la presente son verdaderos, sujetándome a verificación posterior y a las sanciones a que hubiere lugar.

Firma del Asegurado Titular VI. DECLARACIÓN JURADA DE LA ENTIDAD EMPLEADORA Declaro bajo juramento que los datos y la documentación que se adjunta a la presente son verdaderos. Como empleador declaro que el asegurado tuvo vínculo laboral con la empresa en el momento de la contingencia y en el periodo subsidiado; en caso de accidente de trabajo o enfermedad profesional, éstos no se produjeron por nuestra negligencia, sujetándome a verificación posterior y a las sanciones a que hubiere lugar.

Firma y Sello de la Entidad Empleadora

Firma y Sello de Recepción

NO SE ACEPTAN BORRONES NI ENMENDADURAS

ESSALUD Continuar con siguiente parte....

VI. DATOS DEL ASEGURADO TITULAR . indicarlo en el recuadro correspondiente. . apellido materno y nombres del asegurado. número autogenerado.CITT por los días de incapacidad.Consigne el apellido paterno. II. VIII. dirección y teléfono de la entidad empleadora.. siguiendo las instrucciones siguientes : I. N° Certificado N° días Del Del Del Del Del Del Día Mes Año Al Al Al Al Al Al Día Mes Año Total de días INSTRUCCIONES PARA LLENAR EL FORMULARIO 8001 ¿Cuándo utilizo este formulario? Este formulario lo utilizará la entidad empleadora cuando solicite el reembolso de las prestaciones económicas por Incapacidad Temporal o Maternidad.Consigne el mes y el año y el importe de las cuatro últimas remuneraciones inmediatamente anteriores a la contingencia (sin incluir gratificaciones ni bonificación por vacaciones) III. si es igual o mayor a 0. IV. según la codificación siguiente : (1) LE (2) DNI (3) Carné de Extranjería (4) NIT (RUC) (5) Pasaporte (6) Carné Fuerzas Armadas (7) Carné Fuerzas Policiales (8) Libreta Militar (9) Partida de Nacimiento (10) Código Autogenerado (11) Otro Asimismo consigne el número de documento de identidad.CMP o Certificado de Incapacidad Temporal para el Trabajo . En la segunda presentación y siguientes : 1. fecha de ingreso y cese (consigne el año en cuatro dígitos). OBSERVACIONES (USO ESSALUD) FECHA DE PROGRAMACIÓN DE PAGO . cantidad de días de descanso médico y la fecha de inicio y término del mismo. DATOS DE LA ENTIDAD EMPLEADORA .Consigne el N° de RUC y sólo en caso de pertenecer al Sector Público y sus aportaciones se encuentren a cargo del MEF. VII.FORMULARIO VII.CITT de acuerdo a lo siguiente según corresponda : En la primera presentación : 1. el teléfono personal. 2. DOCUMENTOS QUE ACREDITEN LOS DÍAS DE INCAPACIDAD DEL ASEGURADO .50. INFORMACIÓN SOBRE LA PRESTACIÓN ECONÓMICA . CÁLCULO DE LA PRESTACIÓN A REEMBOLSAR A LA ENTIDAD EMPLEADORA .Consigne el nombre o razón social. el tipo de asegurado.CITT a partir del vigésimo primer día de incapacidad. DOCUMENTOS QUE ACREDITEN LOS DÍAS DE INCAPACIDAD DEL ASEGURADO :(% 1ƒ Se adjunta a la presente solicitud los Certificados Médicos Particulares . según sea el caso. DECLARACIÓN JURADA DEL ASEGURADO TITULAR . . DECLARACIÓN JURADA DE LA ENTIDAD EMPLEADORA . Asimismo consignar la firma del asegurado.Consigne la información que sustenta el monto a pagar por la prestación solicitada.Por cada documento o CITT deberá consignar : su número. OBSERVACIONES Si tuviera más de un empleador dentro del periodo de los cuatro meses calendarios anteriores a la contingencia. .Consigne el tipo de documento de identidad. ¿Cómo lleno el formulario? En el formulario deben registrarse los datos de la entidad empleadora y del asegurado según corresponda.Consigne el importe pagado por la entidad empleadora en números y letras con referencia a las prestaciones económicas por las cuales solicita el reembolso.. el importe total se consignará sin céntimos con redondeo al sol.Indique el tipo de prestación que corresponda y el banco establecido por ESSALUD para el giro de la orden de pago o cheque.Consigne la firma y sello de la entidad empleadora. deberá llenar un formulario por cada empleador.. en caso no haya cesado marcar con un aspa en el recuadro "si" continúa laborando.CMP o CITT por los primeros 20 días de incapacidad a cargo de la entidad empleadora de conformidad con el artículo 12° de la Ley N° 26790. V.

........ INFORMACIÓN SOBRE LA PRESTACIÓN ECONÓMICA Tipo de Prestación Económica Incapacidad Temporal Maternidad 1° Armada Maternidad 2° Armada Banco IV..... DATOS DE LA ENTIDAD EMPLEADORA Nombre o Razón Social Dirección N° de RUC II.......) como pago de prestaciones económicas................ Año Mes S/...SOLICITUD DE REEMBOLSO DE PRESTACIONES ECONÓMICAS USO ESSALUD FO R M ULARIO FORMULARIO :(% 1ƒ USO ESSALUD  N° Expediente Folios I........................ Año Mes S/......... Firma y Sello de la Entidad Empleadora Firma y Sello de Recepción NO SE ACEPTAN BORRONES NI ENMENDADURAS USUARIO Continuar con siguiente parte.... por las cuales la entidad empleadora solicita el reembolso. . sujetándome a verificación posterior y a las sanciones a que hubiere lugar...... Año III...... Como empleador declaro que el asegurado tuvo vínculo laboral con la empresa en el momento de la contingencia y en el periodo subsidiado. Firma del Asegurado Titular VI.... (sin céntimos) Calificador V.............. .............. DATOS DEL ASEGURADO TITULAR Apellido Paterno Sector Público (pago de aportes a cargo del MEF) Teléfono Apellido Materno Nombres Documento Tipo de Identidad Número N° Autogenerado Teléfono Personal Tipo de Asegurado Regular Agrario Fecha de Ingreso Día Mes Año Permanencia Laboral Continúa SI NO Laborando Fecha de Cese Día Mes Año Cuatro últimas remuneraciones inmediatamente anteriores a la contingencia (no incluye gratificaciones ni bonificación por vacaciones) Mes S/... DECLARACIÓN JURADA DE LA ENTIDAD EMPLEADORA Declaro bajo juramento que los datos y la documentación que se adjunta a la presente son verdaderos............................................. Asimismo...... en caso de accidente de trabajo o enfermedad profesional. éstos no se produjeron por nuestra negligencia.. Año Mes S/.... DECLARACIÓN JURADA DEL ASEGURADO TITULAR Revisor Jefe de Oficina Declaro bajo juramento haber recibido de mi empleador el importe de S/ ..................................... sujetándome a verificación posterior y a las sanciones a que hubiere lugar.... CÁLCULO DE LA PRESTACIÓN A REEMBOLSAR A LA ENTIDAD EMPLEADORA Día Del Día Al Mes Año Importe Total en letras Mes Año Días Subsidiados Subsidio Diario Importe Total S/....................................... Son (............. que los datos y la documentación que se adjunta a la presente son verdaderos.............

el tipo de asegurado. VIII. .Consigne el apellido paterno.CMP o Certificado de Incapacidad Temporal para el Trabajo . IV. indicarlo en el recuadro correspondiente. INFORMACIÓN SOBRE LA PRESTACIÓN ECONÓMICA . VII. en caso no haya cesado marcar con un aspa en el recuadro "si" continúa laborando.Consigne el mes y el año y el importe de las cuatro últimas remuneraciones inmediatamente anteriores a la contingencia (sin incluir gratificaciones ni bonificación por vacaciones) III. apellido materno y nombres del asegurado. fecha de ingreso y cese (consigne el año en cuatro dígitos).. deberá llenar un formulario por cada empleador. el teléfono personal.CITT por los días de incapacidad. dirección y teléfono de la entidad empleadora. DECLARACIÓN JURADA DE LA ENTIDAD EMPLEADORA . En la segunda presentación y siguientes : 1. el importe total se consignará sin céntimos con redondeo al sol.CMP o CITT por los primeros 20 días de incapacidad a cargo de la entidad empleadora de conformidad con el artículo 12° de la Ley N° 26790..Indique el tipo de prestación que corresponda y el banco establecido por ESSALUD para el giro de la orden de pago o cheque.Consigne el N° de RUC y sólo en caso de pertenecer al Sector Público y sus aportaciones se encuentren a cargo del MEF. . VI. según sea el caso. DOCUMENTOS QUE ACREDITEN LOS DÍAS DE INCAPACIDAD DEL ASEGURADO :(% 1ƒ Se adjunta a la presente solicitud los Certificados Médicos Particulares .FORMULARIO VII.CITT de acuerdo a lo sig uiente según corresponda : En la primera presentación : 1. cantidad de días de descanso médico y la fecha de inicio y término del mismo. II.Consigne el tipo de documento de identidad. según la codificación siguiente : (1) LE (2) DNI (3) Carné de Extranjería (4) NIT (RUC) (5) Pasaporte (6) Carné Fuerzas Armadas (7) Carné Fuerzas Policiales (8) Libreta Militar (9) Partida de Nacimiento (10) Código Autogenerado (11) Otro Asimismo consigne el número de documento de identidad.Consigne la firma y sello de la entidad empleadora.CITT a partir del vigésimo primer día de incapacidad. CÁLCULO DE LA PRESTACIÓN A REEMBOLSAR A LA ENTIDAD EMPLEADORA . siguiendo las instrucciones siguientes : I. ¿Cómo lleno el formulario? En el formulario deben registrarse los datos de la entidad empleadora y del asegurado según corresponda.Por cada documento o CITT deberá consignar : su número.Consigne el nombre o razón social. . DATOS DE LA ENTIDAD EMPLEADORA .Consigne el importe pagado por la entidad empleadora en números y letras con referencia a las prestaciones económicas por las cuales solicita el reembolso. DATOS DEL ASEGURADO TITULAR .. OBSERVACIONES (USO ESSALUD) FECHA DE PROGRAMACIÓN DE PAGO . N° Certificado N° días Del Del Del Del Del Del Día Mes Año Al Al Al Al Al Al Día Mes Año Total de días INSTRUCCIONES PARA LLENAR EL FORMULARIO 8001 ¿Cuándo utilizo este formulario? Este formulario lo utilizará la entidad empleadora cuando solicite el reembolso de las prestaciones económicas por Incapacidad Temporal o Maternidad. DOCUMENTOS QUE ACREDITEN LOS DÍAS DE INCAPACIDAD DEL ASEGURADO . V. si es igual o mayor a 0.50. Asimismo consignar la firma del asegurado. OBSERVACIONES Si tuviera más de un empleador dentro del periodo de los cuatro meses calendarios anteriores a la contingencia. número autogenerado.Consigne la información que sustenta el monto a pagar por la prestación solicitada. DECLARACIÓN JURADA DEL ASEGURADO TITULAR . 2.

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