SOLICITUD DE REEMBOLSO DE PRESTACIONES ECONÓMICAS

USO ESSALUD FO R M ULARIO

FORMULARIO

:(% 1ƒ
USO ESSALUD 

N° Expediente

Folios

I. DATOS DE LA ENTIDAD EMPLEADORA Nombre o Razón Social Dirección

N° de RUC II. DATOS DEL ASEGURADO TITULAR Apellido Paterno

Sector Público (pago de aportes a cargo del MEF)

Teléfono

Apellido Materno

Nombres

Documento Tipo de Identidad

Número

N° Autogenerado

Teléfono Personal

Tipo de Asegurado Regular Agrario Año

Fecha de Ingreso

Día

Mes

Año

Permanencia Laboral Continúa NO Laborando SI

Fecha de Cese

Día

Mes

Cuatro últimas remuneraciones inmediatamente anteriores a la contingencia (no incluye gratificaciones ni bonificación por vacaciones) Mes S/. Año Mes S/. Año Mes S/. Año Mes S/. Año

III. INFORMACIÓN SOBRE LA PRESTACIÓN ECONÓMICA Tipo de Prestación Económica Incapacidad Temporal Maternidad 1° Armada Maternidad 2° Armada Banco

IV. CÁLCULO DE LA PRESTACIÓN A REEMBOLSAR A LA ENTIDAD EMPLEADORA Día Del Al Día Mes Año Importe Total en letras Mes Año Días Subsidiados Subsidio Diario Importe Total S/.
(sin céntimos)

Calificador V. DECLARACIÓN JURADA DEL ASEGURADO TITULAR

Revisor

Jefe de Oficina

Declaro bajo juramento haber recibido de mi empleador el importe de S/ ...................................... Son (.................................................................... ..............................................................................................................................................................) como pago de prestaciones económicas, por las cuales la entidad empleadora solicita el reembolso. Asimismo, que los datos y la documentación que se adjunta a la presente son verdaderos, sujetándome a verificación posterior y a las sanciones a que hubiere lugar.

Firma del Asegurado Titular VI. DECLARACIÓN JURADA DE LA ENTIDAD EMPLEADORA Declaro bajo juramento que los datos y la documentación que se adjunta a la presente son verdaderos. Como empleador declaro que el asegurado tuvo vínculo laboral con la empresa en el momento de la contingencia y en el periodo subsidiado; en caso de accidente de trabajo o enfermedad profesional, éstos no se produjeron por nuestra negligencia, sujetándome a verificación posterior y a las sanciones a que hubiere lugar.

Firma y Sello de la Entidad Empleadora

Firma y Sello de Recepción

NO SE ACEPTAN BORRONES NI ENMENDADURAS

ESSALUD Continuar con siguiente parte....

Consigne el tipo de documento de identidad.CITT a partir del vigésimo primer día de incapacidad. Asimismo consignar la firma del asegurado. VI.Consigne el apellido paterno. DOCUMENTOS QUE ACREDITEN LOS DÍAS DE INCAPACIDAD DEL ASEGURADO . en caso no haya cesado marcar con un aspa en el recuadro "si" continúa laborando. fecha de ingreso y cese (consigne el año en cuatro dígitos). II.Indique el tipo de prestación que corresponda y el banco establecido por ESSALUD para el giro de la orden de pago o cheque. V. ¿Cómo lleno el formulario? En el formulario deben registrarse los datos de la entidad empleadora y del asegurado según corresponda.FORMULARIO VII. DOCUMENTOS QUE ACREDITEN LOS DÍAS DE INCAPACIDAD DEL ASEGURADO :(% 1ƒ Se adjunta a la presente solicitud los Certificados Médicos Particulares . el tipo de asegurado. apellido materno y nombres del asegurado. DATOS DE LA ENTIDAD EMPLEADORA . dirección y teléfono de la entidad empleadora. deberá llenar un formulario por cada empleador. . .50.Consigne el N° de RUC y sólo en caso de pertenecer al Sector Público y sus aportaciones se encuentren a cargo del MEF. CÁLCULO DE LA PRESTACIÓN A REEMBOLSAR A LA ENTIDAD EMPLEADORA . OBSERVACIONES (USO ESSALUD) FECHA DE PROGRAMACIÓN DE PAGO . DECLARACIÓN JURADA DEL ASEGURADO TITULAR .. número autogenerado. En la segunda presentación y siguientes : 1.Consigne el nombre o razón social. OBSERVACIONES Si tuviera más de un empleador dentro del periodo de los cuatro meses calendarios anteriores a la contingencia. N° Certificado N° días Del Del Del Del Del Del Día Mes Año Al Al Al Al Al Al Día Mes Año Total de días INSTRUCCIONES PARA LLENAR EL FORMULARIO 8001 ¿Cuándo utilizo este formulario? Este formulario lo utilizará la entidad empleadora cuando solicite el reembolso de las prestaciones económicas por Incapacidad Temporal o Maternidad. 2. VII. si es igual o mayor a 0. DECLARACIÓN JURADA DE LA ENTIDAD EMPLEADORA ..Consigne el mes y el año y el importe de las cuatro últimas remuneraciones inmediatamente anteriores a la contingencia (sin incluir gratificaciones ni bonificación por vacaciones) III.Consigne la información que sustenta el monto a pagar por la prestación solicitada. DATOS DEL ASEGURADO TITULAR .Consigne la firma y sello de la entidad empleadora. el importe total se consignará sin céntimos con redondeo al sol.Por cada documento o CITT deberá consignar : su número. siguiendo las instrucciones siguientes : I.CITT por los días de incapacidad. . cantidad de días de descanso médico y la fecha de inicio y término del mismo. IV. según sea el caso.CMP o Certificado de Incapacidad Temporal para el Trabajo . INFORMACIÓN SOBRE LA PRESTACIÓN ECONÓMICA ..CMP o CITT por los primeros 20 días de incapacidad a cargo de la entidad empleadora de conformidad con el artículo 12° de la Ley N° 26790. el teléfono personal. indicarlo en el recuadro correspondiente. según la codificación siguiente : (1) LE (2) DNI (3) Carné de Extranjería (4) NIT (RUC) (5) Pasaporte (6) Carné Fuerzas Armadas (7) Carné Fuerzas Policiales (8) Libreta Militar (9) Partida de Nacimiento (10) Código Autogenerado (11) Otro Asimismo consigne el número de documento de identidad.CITT de acuerdo a lo siguiente según corresponda : En la primera presentación : 1. VIII.Consigne el importe pagado por la entidad empleadora en números y letras con referencia a las prestaciones económicas por las cuales solicita el reembolso.

. Firma y Sello de la Entidad Empleadora Firma y Sello de Recepción NO SE ACEPTAN BORRONES NI ENMENDADURAS USUARIO Continuar con siguiente parte...... éstos no se produjeron por nuestra negligencia.............................. DECLARACIÓN JURADA DE LA ENTIDAD EMPLEADORA Declaro bajo juramento que los datos y la documentación que se adjunta a la presente son verdaderos......................................) como pago de prestaciones económicas..... sujetándome a verificación posterior y a las sanciones a que hubiere lugar......... en caso de accidente de trabajo o enfermedad profesional...... que los datos y la documentación que se adjunta a la presente son verdaderos...... Año III..................... Firma del Asegurado Titular VI... por las cuales la entidad empleadora solicita el reembolso......... ..................... INFORMACIÓN SOBRE LA PRESTACIÓN ECONÓMICA Tipo de Prestación Económica Incapacidad Temporal Maternidad 1° Armada Maternidad 2° Armada Banco IV.......... (sin céntimos) Calificador V.SOLICITUD DE REEMBOLSO DE PRESTACIONES ECONÓMICAS USO ESSALUD FO R M ULARIO FORMULARIO :(% 1ƒ USO ESSALUD  N° Expediente Folios I.. DECLARACIÓN JURADA DEL ASEGURADO TITULAR Revisor Jefe de Oficina Declaro bajo juramento haber recibido de mi empleador el importe de S/ ............. CÁLCULO DE LA PRESTACIÓN A REEMBOLSAR A LA ENTIDAD EMPLEADORA Día Del Día Al Mes Año Importe Total en letras Mes Año Días Subsidiados Subsidio Diario Importe Total S/..... DATOS DE LA ENTIDAD EMPLEADORA Nombre o Razón Social Dirección N° de RUC II... Año Mes S/... . sujetándome a verificación posterior y a las sanciones a que hubiere lugar................ Año Mes S/........... Como empleador declaro que el asegurado tuvo vínculo laboral con la empresa en el momento de la contingencia y en el periodo subsidiado....... Asimismo............. Año Mes S/........................... Son (.. DATOS DEL ASEGURADO TITULAR Apellido Paterno Sector Público (pago de aportes a cargo del MEF) Teléfono Apellido Materno Nombres Documento Tipo de Identidad Número N° Autogenerado Teléfono Personal Tipo de Asegurado Regular Agrario Fecha de Ingreso Día Mes Año Permanencia Laboral Continúa SI NO Laborando Fecha de Cese Día Mes Año Cuatro últimas remuneraciones inmediatamente anteriores a la contingencia (no incluye gratificaciones ni bonificación por vacaciones) Mes S/.....................

CÁLCULO DE LA PRESTACIÓN A REEMBOLSAR A LA ENTIDAD EMPLEADORA .Consigne el N° de RUC y sólo en caso de pertenecer al Sector Público y sus aportaciones se encuentren a cargo del MEF. el importe total se consignará sin céntimos con redondeo al sol. según sea el caso.FORMULARIO VII.Consigne el importe pagado por la entidad empleadora en números y letras con referencia a las prestaciones económicas por las cuales solicita el reembolso. IV. el teléfono personal. el tipo de asegurado. OBSERVACIONES Si tuviera más de un empleador dentro del periodo de los cuatro meses calendarios anteriores a la contingencia. . DECLARACIÓN JURADA DE LA ENTIDAD EMPLEADORA . ¿Cómo lleno el formulario? En el formulario deben registrarse los datos de la entidad empleadora y del asegurado según corresponda.Consigne el mes y el año y el importe de las cuatro últimas remuneraciones inmediatamente anteriores a la contingencia (sin incluir gratificaciones ni bonificación por vacaciones) III.Por cada documento o CITT deberá consignar : su número. V. según la codificación siguiente : (1) LE (2) DNI (3) Carné de Extranjería (4) NIT (RUC) (5) Pasaporte (6) Carné Fuerzas Armadas (7) Carné Fuerzas Policiales (8) Libreta Militar (9) Partida de Nacimiento (10) Código Autogenerado (11) Otro Asimismo consigne el número de documento de identidad. VII. deberá llenar un formulario por cada empleador. .. N° Certificado N° días Del Del Del Del Del Del Día Mes Año Al Al Al Al Al Al Día Mes Año Total de días INSTRUCCIONES PARA LLENAR EL FORMULARIO 8001 ¿Cuándo utilizo este formulario? Este formulario lo utilizará la entidad empleadora cuando solicite el reembolso de las prestaciones económicas por Incapacidad Temporal o Maternidad. fecha de ingreso y cese (consigne el año en cuatro dígitos). DECLARACIÓN JURADA DEL ASEGURADO TITULAR . VI.CMP o CITT por los primeros 20 días de incapacidad a cargo de la entidad empleadora de conformidad con el artículo 12° de la Ley N° 26790. DOCUMENTOS QUE ACREDITEN LOS DÍAS DE INCAPACIDAD DEL ASEGURADO . dirección y teléfono de la entidad empleadora. En la segunda presentación y siguientes : 1. OBSERVACIONES (USO ESSALUD) FECHA DE PROGRAMACIÓN DE PAGO .Indique el tipo de prestación que corresponda y el banco establecido por ESSALUD para el giro de la orden de pago o cheque. DATOS DEL ASEGURADO TITULAR .CMP o Certificado de Incapacidad Temporal para el Trabajo . 2. indicarlo en el recuadro correspondiente.CITT a partir del vigésimo primer día de incapacidad. en caso no haya cesado marcar con un aspa en el recuadro "si" continúa laborando..Consigne el nombre o razón social. II. apellido materno y nombres del asegurado. .Consigne el tipo de documento de identidad. INFORMACIÓN SOBRE LA PRESTACIÓN ECONÓMICA . DATOS DE LA ENTIDAD EMPLEADORA . VIII. cantidad de días de descanso médico y la fecha de inicio y término del mismo.Consigne la firma y sello de la entidad empleadora. siguiendo las instrucciones siguientes : I.Consigne el apellido paterno.CITT por los días de incapacidad.CITT de acuerdo a lo sig uiente según corresponda : En la primera presentación : 1. DOCUMENTOS QUE ACREDITEN LOS DÍAS DE INCAPACIDAD DEL ASEGURADO :(% 1ƒ Se adjunta a la presente solicitud los Certificados Médicos Particulares .Consigne la información que sustenta el monto a pagar por la prestación solicitada.. Asimismo consignar la firma del asegurado. si es igual o mayor a 0. número autogenerado.50.

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