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Formulario 8001

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SOLICITUD DE REEMBOLSO DE PRESTACIONES ECONÓMICAS

USO ESSALUD FO R M ULARIO

FORMULARIO

:(% 1ƒ
USO ESSALUD 

N° Expediente

Folios

I. DATOS DE LA ENTIDAD EMPLEADORA Nombre o Razón Social Dirección

N° de RUC II. DATOS DEL ASEGURADO TITULAR Apellido Paterno

Sector Público (pago de aportes a cargo del MEF)

Teléfono

Apellido Materno

Nombres

Documento Tipo de Identidad

Número

N° Autogenerado

Teléfono Personal

Tipo de Asegurado Regular Agrario Año

Fecha de Ingreso

Día

Mes

Año

Permanencia Laboral Continúa NO Laborando SI

Fecha de Cese

Día

Mes

Cuatro últimas remuneraciones inmediatamente anteriores a la contingencia (no incluye gratificaciones ni bonificación por vacaciones) Mes S/. Año Mes S/. Año Mes S/. Año Mes S/. Año

III. INFORMACIÓN SOBRE LA PRESTACIÓN ECONÓMICA Tipo de Prestación Económica Incapacidad Temporal Maternidad 1° Armada Maternidad 2° Armada Banco

IV. CÁLCULO DE LA PRESTACIÓN A REEMBOLSAR A LA ENTIDAD EMPLEADORA Día Del Al Día Mes Año Importe Total en letras Mes Año Días Subsidiados Subsidio Diario Importe Total S/.
(sin céntimos)

Calificador V. DECLARACIÓN JURADA DEL ASEGURADO TITULAR

Revisor

Jefe de Oficina

Declaro bajo juramento haber recibido de mi empleador el importe de S/ ...................................... Son (.................................................................... ..............................................................................................................................................................) como pago de prestaciones económicas, por las cuales la entidad empleadora solicita el reembolso. Asimismo, que los datos y la documentación que se adjunta a la presente son verdaderos, sujetándome a verificación posterior y a las sanciones a que hubiere lugar.

Firma del Asegurado Titular VI. DECLARACIÓN JURADA DE LA ENTIDAD EMPLEADORA Declaro bajo juramento que los datos y la documentación que se adjunta a la presente son verdaderos. Como empleador declaro que el asegurado tuvo vínculo laboral con la empresa en el momento de la contingencia y en el periodo subsidiado; en caso de accidente de trabajo o enfermedad profesional, éstos no se produjeron por nuestra negligencia, sujetándome a verificación posterior y a las sanciones a que hubiere lugar.

Firma y Sello de la Entidad Empleadora

Firma y Sello de Recepción

NO SE ACEPTAN BORRONES NI ENMENDADURAS

ESSALUD Continuar con siguiente parte....

DOCUMENTOS QUE ACREDITEN LOS DÍAS DE INCAPACIDAD DEL ASEGURADO :(% 1ƒ Se adjunta a la presente solicitud los Certificados Médicos Particulares . V. . VII. ¿Cómo lleno el formulario? En el formulario deben registrarse los datos de la entidad empleadora y del asegurado según corresponda.FORMULARIO VII.Por cada documento o CITT deberá consignar : su número. según sea el caso. fecha de ingreso y cese (consigne el año en cuatro dígitos). .CMP o CITT por los primeros 20 días de incapacidad a cargo de la entidad empleadora de conformidad con el artículo 12° de la Ley N° 26790. apellido materno y nombres del asegurado.Consigne el nombre o razón social.Consigne el N° de RUC y sólo en caso de pertenecer al Sector Público y sus aportaciones se encuentren a cargo del MEF.50. 2. DOCUMENTOS QUE ACREDITEN LOS DÍAS DE INCAPACIDAD DEL ASEGURADO ..Consigne el apellido paterno. número autogenerado. INFORMACIÓN SOBRE LA PRESTACIÓN ECONÓMICA . DATOS DE LA ENTIDAD EMPLEADORA . en caso no haya cesado marcar con un aspa en el recuadro "si" continúa laborando. IV. siguiendo las instrucciones siguientes : I.Consigne el tipo de documento de identidad.. . OBSERVACIONES Si tuviera más de un empleador dentro del periodo de los cuatro meses calendarios anteriores a la contingencia. II. DECLARACIÓN JURADA DE LA ENTIDAD EMPLEADORA . según la codificación siguiente : (1) LE (2) DNI (3) Carné de Extranjería (4) NIT (RUC) (5) Pasaporte (6) Carné Fuerzas Armadas (7) Carné Fuerzas Policiales (8) Libreta Militar (9) Partida de Nacimiento (10) Código Autogenerado (11) Otro Asimismo consigne el número de documento de identidad. dirección y teléfono de la entidad empleadora. el tipo de asegurado. VI.. cantidad de días de descanso médico y la fecha de inicio y término del mismo. VIII.CMP o Certificado de Incapacidad Temporal para el Trabajo . OBSERVACIONES (USO ESSALUD) FECHA DE PROGRAMACIÓN DE PAGO .Consigne la información que sustenta el monto a pagar por la prestación solicitada.CITT a partir del vigésimo primer día de incapacidad. si es igual o mayor a 0.CITT por los días de incapacidad. indicarlo en el recuadro correspondiente.CITT de acuerdo a lo siguiente según corresponda : En la primera presentación : 1. el teléfono personal.Consigne el mes y el año y el importe de las cuatro últimas remuneraciones inmediatamente anteriores a la contingencia (sin incluir gratificaciones ni bonificación por vacaciones) III. En la segunda presentación y siguientes : 1. DATOS DEL ASEGURADO TITULAR .Indique el tipo de prestación que corresponda y el banco establecido por ESSALUD para el giro de la orden de pago o cheque.Consigne el importe pagado por la entidad empleadora en números y letras con referencia a las prestaciones económicas por las cuales solicita el reembolso. CÁLCULO DE LA PRESTACIÓN A REEMBOLSAR A LA ENTIDAD EMPLEADORA . N° Certificado N° días Del Del Del Del Del Del Día Mes Año Al Al Al Al Al Al Día Mes Año Total de días INSTRUCCIONES PARA LLENAR EL FORMULARIO 8001 ¿Cuándo utilizo este formulario? Este formulario lo utilizará la entidad empleadora cuando solicite el reembolso de las prestaciones económicas por Incapacidad Temporal o Maternidad. el importe total se consignará sin céntimos con redondeo al sol. deberá llenar un formulario por cada empleador. Asimismo consignar la firma del asegurado.Consigne la firma y sello de la entidad empleadora. DECLARACIÓN JURADA DEL ASEGURADO TITULAR .

........................... (sin céntimos) Calificador V. sujetándome a verificación posterior y a las sanciones a que hubiere lugar...... Año Mes S/... Son (............................ Asimismo... .......... DECLARACIÓN JURADA DEL ASEGURADO TITULAR Revisor Jefe de Oficina Declaro bajo juramento haber recibido de mi empleador el importe de S/ ............ DECLARACIÓN JURADA DE LA ENTIDAD EMPLEADORA Declaro bajo juramento que los datos y la documentación que se adjunta a la presente son verdaderos............. Como empleador declaro que el asegurado tuvo vínculo laboral con la empresa en el momento de la contingencia y en el periodo subsidiado....... Año Mes S/........... Año III. Firma del Asegurado Titular VI................... Firma y Sello de la Entidad Empleadora Firma y Sello de Recepción NO SE ACEPTAN BORRONES NI ENMENDADURAS USUARIO Continuar con siguiente parte............................... éstos no se produjeron por nuestra negligencia......... Año Mes S/.............. INFORMACIÓN SOBRE LA PRESTACIÓN ECONÓMICA Tipo de Prestación Económica Incapacidad Temporal Maternidad 1° Armada Maternidad 2° Armada Banco IV. DATOS DE LA ENTIDAD EMPLEADORA Nombre o Razón Social Dirección N° de RUC II........... por las cuales la entidad empleadora solicita el reembolso... .. en caso de accidente de trabajo o enfermedad profesional................ DATOS DEL ASEGURADO TITULAR Apellido Paterno Sector Público (pago de aportes a cargo del MEF) Teléfono Apellido Materno Nombres Documento Tipo de Identidad Número N° Autogenerado Teléfono Personal Tipo de Asegurado Regular Agrario Fecha de Ingreso Día Mes Año Permanencia Laboral Continúa SI NO Laborando Fecha de Cese Día Mes Año Cuatro últimas remuneraciones inmediatamente anteriores a la contingencia (no incluye gratificaciones ni bonificación por vacaciones) Mes S/........... sujetándome a verificación posterior y a las sanciones a que hubiere lugar.......... que los datos y la documentación que se adjunta a la presente son verdaderos.........................) como pago de prestaciones económicas............ CÁLCULO DE LA PRESTACIÓN A REEMBOLSAR A LA ENTIDAD EMPLEADORA Día Del Día Al Mes Año Importe Total en letras Mes Año Días Subsidiados Subsidio Diario Importe Total S/..SOLICITUD DE REEMBOLSO DE PRESTACIONES ECONÓMICAS USO ESSALUD FO R M ULARIO FORMULARIO :(% 1ƒ USO ESSALUD  N° Expediente Folios I..

. el teléfono personal. deberá llenar un formulario por cada empleador. CÁLCULO DE LA PRESTACIÓN A REEMBOLSAR A LA ENTIDAD EMPLEADORA . cantidad de días de descanso médico y la fecha de inicio y término del mismo. en caso no haya cesado marcar con un aspa en el recuadro "si" continúa laborando.CMP o CITT por los primeros 20 días de incapacidad a cargo de la entidad empleadora de conformidad con el artículo 12° de la Ley N° 26790. DOCUMENTOS QUE ACREDITEN LOS DÍAS DE INCAPACIDAD DEL ASEGURADO . . VIII. según sea el caso. N° Certificado N° días Del Del Del Del Del Del Día Mes Año Al Al Al Al Al Al Día Mes Año Total de días INSTRUCCIONES PARA LLENAR EL FORMULARIO 8001 ¿Cuándo utilizo este formulario? Este formulario lo utilizará la entidad empleadora cuando solicite el reembolso de las prestaciones económicas por Incapacidad Temporal o Maternidad.Consigne el mes y el año y el importe de las cuatro últimas remuneraciones inmediatamente anteriores a la contingencia (sin incluir gratificaciones ni bonificación por vacaciones) III.CITT a partir del vigésimo primer día de incapacidad.Consigne el apellido paterno. si es igual o mayor a 0. DATOS DEL ASEGURADO TITULAR . INFORMACIÓN SOBRE LA PRESTACIÓN ECONÓMICA . . el tipo de asegurado. según la codificación siguiente : (1) LE (2) DNI (3) Carné de Extranjería (4) NIT (RUC) (5) Pasaporte (6) Carné Fuerzas Armadas (7) Carné Fuerzas Policiales (8) Libreta Militar (9) Partida de Nacimiento (10) Código Autogenerado (11) Otro Asimismo consigne el número de documento de identidad.Por cada documento o CITT deberá consignar : su número. dirección y teléfono de la entidad empleadora.CITT por los días de incapacidad.Consigne la información que sustenta el monto a pagar por la prestación solicitada.. VII. apellido materno y nombres del asegurado. el importe total se consignará sin céntimos con redondeo al sol. siguiendo las instrucciones siguientes : I. En la segunda presentación y siguientes : 1. IV. 2.. Asimismo consignar la firma del asegurado. V. OBSERVACIONES (USO ESSALUD) FECHA DE PROGRAMACIÓN DE PAGO . . DECLARACIÓN JURADA DE LA ENTIDAD EMPLEADORA . II. fecha de ingreso y cese (consigne el año en cuatro dígitos). DATOS DE LA ENTIDAD EMPLEADORA .Indique el tipo de prestación que corresponda y el banco establecido por ESSALUD para el giro de la orden de pago o cheque. DOCUMENTOS QUE ACREDITEN LOS DÍAS DE INCAPACIDAD DEL ASEGURADO :(% 1ƒ Se adjunta a la presente solicitud los Certificados Médicos Particulares . DECLARACIÓN JURADA DEL ASEGURADO TITULAR .Consigne la firma y sello de la entidad empleadora. indicarlo en el recuadro correspondiente. ¿Cómo lleno el formulario? En el formulario deben registrarse los datos de la entidad empleadora y del asegurado según corresponda.Consigne el importe pagado por la entidad empleadora en números y letras con referencia a las prestaciones económicas por las cuales solicita el reembolso.Consigne el tipo de documento de identidad.Consigne el nombre o razón social.CMP o Certificado de Incapacidad Temporal para el Trabajo .CITT de acuerdo a lo sig uiente según corresponda : En la primera presentación : 1. OBSERVACIONES Si tuviera más de un empleador dentro del periodo de los cuatro meses calendarios anteriores a la contingencia. número autogenerado. VI.FORMULARIO VII.Consigne el N° de RUC y sólo en caso de pertenecer al Sector Público y sus aportaciones se encuentren a cargo del MEF.50.

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