SOLICITUD DE REEMBOLSO DE PRESTACIONES ECONÓMICAS

USO ESSALUD FO R M ULARIO

FORMULARIO

:(% 1ƒ
USO ESSALUD 

N° Expediente

Folios

I. DATOS DE LA ENTIDAD EMPLEADORA Nombre o Razón Social Dirección

N° de RUC II. DATOS DEL ASEGURADO TITULAR Apellido Paterno

Sector Público (pago de aportes a cargo del MEF)

Teléfono

Apellido Materno

Nombres

Documento Tipo de Identidad

Número

N° Autogenerado

Teléfono Personal

Tipo de Asegurado Regular Agrario Año

Fecha de Ingreso

Día

Mes

Año

Permanencia Laboral Continúa NO Laborando SI

Fecha de Cese

Día

Mes

Cuatro últimas remuneraciones inmediatamente anteriores a la contingencia (no incluye gratificaciones ni bonificación por vacaciones) Mes S/. Año Mes S/. Año Mes S/. Año Mes S/. Año

III. INFORMACIÓN SOBRE LA PRESTACIÓN ECONÓMICA Tipo de Prestación Económica Incapacidad Temporal Maternidad 1° Armada Maternidad 2° Armada Banco

IV. CÁLCULO DE LA PRESTACIÓN A REEMBOLSAR A LA ENTIDAD EMPLEADORA Día Del Al Día Mes Año Importe Total en letras Mes Año Días Subsidiados Subsidio Diario Importe Total S/.
(sin céntimos)

Calificador V. DECLARACIÓN JURADA DEL ASEGURADO TITULAR

Revisor

Jefe de Oficina

Declaro bajo juramento haber recibido de mi empleador el importe de S/ ...................................... Son (.................................................................... ..............................................................................................................................................................) como pago de prestaciones económicas, por las cuales la entidad empleadora solicita el reembolso. Asimismo, que los datos y la documentación que se adjunta a la presente son verdaderos, sujetándome a verificación posterior y a las sanciones a que hubiere lugar.

Firma del Asegurado Titular VI. DECLARACIÓN JURADA DE LA ENTIDAD EMPLEADORA Declaro bajo juramento que los datos y la documentación que se adjunta a la presente son verdaderos. Como empleador declaro que el asegurado tuvo vínculo laboral con la empresa en el momento de la contingencia y en el periodo subsidiado; en caso de accidente de trabajo o enfermedad profesional, éstos no se produjeron por nuestra negligencia, sujetándome a verificación posterior y a las sanciones a que hubiere lugar.

Firma y Sello de la Entidad Empleadora

Firma y Sello de Recepción

NO SE ACEPTAN BORRONES NI ENMENDADURAS

ESSALUD Continuar con siguiente parte....

siguiendo las instrucciones siguientes : I. CÁLCULO DE LA PRESTACIÓN A REEMBOLSAR A LA ENTIDAD EMPLEADORA . según sea el caso.Consigne la firma y sello de la entidad empleadora.Consigne la información que sustenta el monto a pagar por la prestación solicitada.Consigne el importe pagado por la entidad empleadora en números y letras con referencia a las prestaciones económicas por las cuales solicita el reembolso. ¿Cómo lleno el formulario? En el formulario deben registrarse los datos de la entidad empleadora y del asegurado según corresponda. VI. en caso no haya cesado marcar con un aspa en el recuadro "si" continúa laborando... número autogenerado. indicarlo en el recuadro correspondiente.Consigne el N° de RUC y sólo en caso de pertenecer al Sector Público y sus aportaciones se encuentren a cargo del MEF.CITT por los días de incapacidad. VIII.Consigne el nombre o razón social. DECLARACIÓN JURADA DE LA ENTIDAD EMPLEADORA .CITT a partir del vigésimo primer día de incapacidad. el importe total se consignará sin céntimos con redondeo al sol. OBSERVACIONES Si tuviera más de un empleador dentro del periodo de los cuatro meses calendarios anteriores a la contingencia. Asimismo consignar la firma del asegurado. OBSERVACIONES (USO ESSALUD) FECHA DE PROGRAMACIÓN DE PAGO .Por cada documento o CITT deberá consignar : su número. En la segunda presentación y siguientes : 1. V. . INFORMACIÓN SOBRE LA PRESTACIÓN ECONÓMICA . el tipo de asegurado. IV.CMP o Certificado de Incapacidad Temporal para el Trabajo . II. fecha de ingreso y cese (consigne el año en cuatro dígitos). DECLARACIÓN JURADA DEL ASEGURADO TITULAR .FORMULARIO VII. deberá llenar un formulario por cada empleador. si es igual o mayor a 0.CITT de acuerdo a lo siguiente según corresponda : En la primera presentación : 1. VII.Consigne el mes y el año y el importe de las cuatro últimas remuneraciones inmediatamente anteriores a la contingencia (sin incluir gratificaciones ni bonificación por vacaciones) III.Consigne el apellido paterno. DATOS DEL ASEGURADO TITULAR . N° Certificado N° días Del Del Del Del Del Del Día Mes Año Al Al Al Al Al Al Día Mes Año Total de días INSTRUCCIONES PARA LLENAR EL FORMULARIO 8001 ¿Cuándo utilizo este formulario? Este formulario lo utilizará la entidad empleadora cuando solicite el reembolso de las prestaciones económicas por Incapacidad Temporal o Maternidad. el teléfono personal.CMP o CITT por los primeros 20 días de incapacidad a cargo de la entidad empleadora de conformidad con el artículo 12° de la Ley N° 26790. . según la codificación siguiente : (1) LE (2) DNI (3) Carné de Extranjería (4) NIT (RUC) (5) Pasaporte (6) Carné Fuerzas Armadas (7) Carné Fuerzas Policiales (8) Libreta Militar (9) Partida de Nacimiento (10) Código Autogenerado (11) Otro Asimismo consigne el número de documento de identidad.Consigne el tipo de documento de identidad.50. 2.Indique el tipo de prestación que corresponda y el banco establecido por ESSALUD para el giro de la orden de pago o cheque. DOCUMENTOS QUE ACREDITEN LOS DÍAS DE INCAPACIDAD DEL ASEGURADO . DATOS DE LA ENTIDAD EMPLEADORA . cantidad de días de descanso médico y la fecha de inicio y término del mismo. .. apellido materno y nombres del asegurado. dirección y teléfono de la entidad empleadora. DOCUMENTOS QUE ACREDITEN LOS DÍAS DE INCAPACIDAD DEL ASEGURADO :(% 1ƒ Se adjunta a la presente solicitud los Certificados Médicos Particulares .

............. DATOS DEL ASEGURADO TITULAR Apellido Paterno Sector Público (pago de aportes a cargo del MEF) Teléfono Apellido Materno Nombres Documento Tipo de Identidad Número N° Autogenerado Teléfono Personal Tipo de Asegurado Regular Agrario Fecha de Ingreso Día Mes Año Permanencia Laboral Continúa SI NO Laborando Fecha de Cese Día Mes Año Cuatro últimas remuneraciones inmediatamente anteriores a la contingencia (no incluye gratificaciones ni bonificación por vacaciones) Mes S/............ por las cuales la entidad empleadora solicita el reembolso..... DECLARACIÓN JURADA DEL ASEGURADO TITULAR Revisor Jefe de Oficina Declaro bajo juramento haber recibido de mi empleador el importe de S/ .. Año Mes S/...... (sin céntimos) Calificador V.... Asimismo....................) como pago de prestaciones económicas. . Firma y Sello de la Entidad Empleadora Firma y Sello de Recepción NO SE ACEPTAN BORRONES NI ENMENDADURAS USUARIO Continuar con siguiente parte... que los datos y la documentación que se adjunta a la presente son verdaderos................. INFORMACIÓN SOBRE LA PRESTACIÓN ECONÓMICA Tipo de Prestación Económica Incapacidad Temporal Maternidad 1° Armada Maternidad 2° Armada Banco IV................................... . sujetándome a verificación posterior y a las sanciones a que hubiere lugar.......... éstos no se produjeron por nuestra negligencia. DATOS DE LA ENTIDAD EMPLEADORA Nombre o Razón Social Dirección N° de RUC II..........SOLICITUD DE REEMBOLSO DE PRESTACIONES ECONÓMICAS USO ESSALUD FO R M ULARIO FORMULARIO :(% 1ƒ USO ESSALUD  N° Expediente Folios I............... CÁLCULO DE LA PRESTACIÓN A REEMBOLSAR A LA ENTIDAD EMPLEADORA Día Del Día Al Mes Año Importe Total en letras Mes Año Días Subsidiados Subsidio Diario Importe Total S/............................. Año III................... Como empleador declaro que el asegurado tuvo vínculo laboral con la empresa en el momento de la contingencia y en el periodo subsidiado................... Son (.. DECLARACIÓN JURADA DE LA ENTIDAD EMPLEADORA Declaro bajo juramento que los datos y la documentación que se adjunta a la presente son verdaderos. Firma del Asegurado Titular VI.... sujetándome a verificación posterior y a las sanciones a que hubiere lugar........ Año Mes S/........................... Año Mes S/................. en caso de accidente de trabajo o enfermedad profesional........

si es igual o mayor a 0. OBSERVACIONES (USO ESSALUD) FECHA DE PROGRAMACIÓN DE PAGO . dirección y teléfono de la entidad empleadora. IV. indicarlo en el recuadro correspondiente. DOCUMENTOS QUE ACREDITEN LOS DÍAS DE INCAPACIDAD DEL ASEGURADO . INFORMACIÓN SOBRE LA PRESTACIÓN ECONÓMICA . según sea el caso.Consigne el apellido paterno. el tipo de asegurado.Por cada documento o CITT deberá consignar : su número. VIII. En la segunda presentación y siguientes : 1. II. fecha de ingreso y cese (consigne el año en cuatro dígitos).CMP o Certificado de Incapacidad Temporal para el Trabajo .Consigne la información que sustenta el monto a pagar por la prestación solicitada. siguiendo las instrucciones siguientes : I. DATOS DE LA ENTIDAD EMPLEADORA . el importe total se consignará sin céntimos con redondeo al sol. VII.50.Consigne el N° de RUC y sólo en caso de pertenecer al Sector Público y sus aportaciones se encuentren a cargo del MEF. en caso no haya cesado marcar con un aspa en el recuadro "si" continúa laborando. según la codificación siguiente : (1) LE (2) DNI (3) Carné de Extranjería (4) NIT (RUC) (5) Pasaporte (6) Carné Fuerzas Armadas (7) Carné Fuerzas Policiales (8) Libreta Militar (9) Partida de Nacimiento (10) Código Autogenerado (11) Otro Asimismo consigne el número de documento de identidad.. DATOS DEL ASEGURADO TITULAR . DOCUMENTOS QUE ACREDITEN LOS DÍAS DE INCAPACIDAD DEL ASEGURADO :(% 1ƒ Se adjunta a la presente solicitud los Certificados Médicos Particulares . 2. Asimismo consignar la firma del asegurado.. OBSERVACIONES Si tuviera más de un empleador dentro del periodo de los cuatro meses calendarios anteriores a la contingencia. . apellido materno y nombres del asegurado. .CITT de acuerdo a lo sig uiente según corresponda : En la primera presentación : 1. V.Consigne el tipo de documento de identidad.Consigne el nombre o razón social. . DECLARACIÓN JURADA DE LA ENTIDAD EMPLEADORA .Consigne el mes y el año y el importe de las cuatro últimas remuneraciones inmediatamente anteriores a la contingencia (sin incluir gratificaciones ni bonificación por vacaciones) III. deberá llenar un formulario por cada empleador. cantidad de días de descanso médico y la fecha de inicio y término del mismo. ¿Cómo lleno el formulario? En el formulario deben registrarse los datos de la entidad empleadora y del asegurado según corresponda.CITT a partir del vigésimo primer día de incapacidad. VI.CMP o CITT por los primeros 20 días de incapacidad a cargo de la entidad empleadora de conformidad con el artículo 12° de la Ley N° 26790. número autogenerado. el teléfono personal..Consigne la firma y sello de la entidad empleadora. DECLARACIÓN JURADA DEL ASEGURADO TITULAR .Indique el tipo de prestación que corresponda y el banco establecido por ESSALUD para el giro de la orden de pago o cheque. CÁLCULO DE LA PRESTACIÓN A REEMBOLSAR A LA ENTIDAD EMPLEADORA .CITT por los días de incapacidad.Consigne el importe pagado por la entidad empleadora en números y letras con referencia a las prestaciones económicas por las cuales solicita el reembolso. N° Certificado N° días Del Del Del Del Del Del Día Mes Año Al Al Al Al Al Al Día Mes Año Total de días INSTRUCCIONES PARA LLENAR EL FORMULARIO 8001 ¿Cuándo utilizo este formulario? Este formulario lo utilizará la entidad empleadora cuando solicite el reembolso de las prestaciones económicas por Incapacidad Temporal o Maternidad.FORMULARIO VII.

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