SOLICITUD DE REEMBOLSO DE PRESTACIONES ECONÓMICAS

USO ESSALUD FO R M ULARIO

FORMULARIO

:(% 1ƒ
USO ESSALUD 

N° Expediente

Folios

I. DATOS DE LA ENTIDAD EMPLEADORA Nombre o Razón Social Dirección

N° de RUC II. DATOS DEL ASEGURADO TITULAR Apellido Paterno

Sector Público (pago de aportes a cargo del MEF)

Teléfono

Apellido Materno

Nombres

Documento Tipo de Identidad

Número

N° Autogenerado

Teléfono Personal

Tipo de Asegurado Regular Agrario Año

Fecha de Ingreso

Día

Mes

Año

Permanencia Laboral Continúa NO Laborando SI

Fecha de Cese

Día

Mes

Cuatro últimas remuneraciones inmediatamente anteriores a la contingencia (no incluye gratificaciones ni bonificación por vacaciones) Mes S/. Año Mes S/. Año Mes S/. Año Mes S/. Año

III. INFORMACIÓN SOBRE LA PRESTACIÓN ECONÓMICA Tipo de Prestación Económica Incapacidad Temporal Maternidad 1° Armada Maternidad 2° Armada Banco

IV. CÁLCULO DE LA PRESTACIÓN A REEMBOLSAR A LA ENTIDAD EMPLEADORA Día Del Al Día Mes Año Importe Total en letras Mes Año Días Subsidiados Subsidio Diario Importe Total S/.
(sin céntimos)

Calificador V. DECLARACIÓN JURADA DEL ASEGURADO TITULAR

Revisor

Jefe de Oficina

Declaro bajo juramento haber recibido de mi empleador el importe de S/ ...................................... Son (.................................................................... ..............................................................................................................................................................) como pago de prestaciones económicas, por las cuales la entidad empleadora solicita el reembolso. Asimismo, que los datos y la documentación que se adjunta a la presente son verdaderos, sujetándome a verificación posterior y a las sanciones a que hubiere lugar.

Firma del Asegurado Titular VI. DECLARACIÓN JURADA DE LA ENTIDAD EMPLEADORA Declaro bajo juramento que los datos y la documentación que se adjunta a la presente son verdaderos. Como empleador declaro que el asegurado tuvo vínculo laboral con la empresa en el momento de la contingencia y en el periodo subsidiado; en caso de accidente de trabajo o enfermedad profesional, éstos no se produjeron por nuestra negligencia, sujetándome a verificación posterior y a las sanciones a que hubiere lugar.

Firma y Sello de la Entidad Empleadora

Firma y Sello de Recepción

NO SE ACEPTAN BORRONES NI ENMENDADURAS

ESSALUD Continuar con siguiente parte....

DOCUMENTOS QUE ACREDITEN LOS DÍAS DE INCAPACIDAD DEL ASEGURADO :(% 1ƒ Se adjunta a la presente solicitud los Certificados Médicos Particulares . 2. según la codificación siguiente : (1) LE (2) DNI (3) Carné de Extranjería (4) NIT (RUC) (5) Pasaporte (6) Carné Fuerzas Armadas (7) Carné Fuerzas Policiales (8) Libreta Militar (9) Partida de Nacimiento (10) Código Autogenerado (11) Otro Asimismo consigne el número de documento de identidad. número autogenerado. apellido materno y nombres del asegurado. .Consigne el importe pagado por la entidad empleadora en números y letras con referencia a las prestaciones económicas por las cuales solicita el reembolso.CMP o Certificado de Incapacidad Temporal para el Trabajo .Por cada documento o CITT deberá consignar : su número. DOCUMENTOS QUE ACREDITEN LOS DÍAS DE INCAPACIDAD DEL ASEGURADO . deberá llenar un formulario por cada empleador. IV.CMP o CITT por los primeros 20 días de incapacidad a cargo de la entidad empleadora de conformidad con el artículo 12° de la Ley N° 26790.Consigne el tipo de documento de identidad.FORMULARIO VII. el importe total se consignará sin céntimos con redondeo al sol.Consigne el mes y el año y el importe de las cuatro últimas remuneraciones inmediatamente anteriores a la contingencia (sin incluir gratificaciones ni bonificación por vacaciones) III.Consigne la información que sustenta el monto a pagar por la prestación solicitada.. INFORMACIÓN SOBRE LA PRESTACIÓN ECONÓMICA . OBSERVACIONES (USO ESSALUD) FECHA DE PROGRAMACIÓN DE PAGO . DECLARACIÓN JURADA DE LA ENTIDAD EMPLEADORA . DATOS DEL ASEGURADO TITULAR . V.Consigne el apellido paterno. el teléfono personal. OBSERVACIONES Si tuviera más de un empleador dentro del periodo de los cuatro meses calendarios anteriores a la contingencia.Consigne la firma y sello de la entidad empleadora.. VII.Consigne el nombre o razón social. fecha de ingreso y cese (consigne el año en cuatro dígitos). siguiendo las instrucciones siguientes : I. VI. cantidad de días de descanso médico y la fecha de inicio y término del mismo. en caso no haya cesado marcar con un aspa en el recuadro "si" continúa laborando. . ¿Cómo lleno el formulario? En el formulario deben registrarse los datos de la entidad empleadora y del asegurado según corresponda.CITT de acuerdo a lo siguiente según corresponda : En la primera presentación : 1. . si es igual o mayor a 0.Consigne el N° de RUC y sólo en caso de pertenecer al Sector Público y sus aportaciones se encuentren a cargo del MEF.CITT a partir del vigésimo primer día de incapacidad. VIII. CÁLCULO DE LA PRESTACIÓN A REEMBOLSAR A LA ENTIDAD EMPLEADORA . DATOS DE LA ENTIDAD EMPLEADORA . En la segunda presentación y siguientes : 1. según sea el caso. el tipo de asegurado. indicarlo en el recuadro correspondiente.Indique el tipo de prestación que corresponda y el banco establecido por ESSALUD para el giro de la orden de pago o cheque. II. DECLARACIÓN JURADA DEL ASEGURADO TITULAR .. dirección y teléfono de la entidad empleadora. N° Certificado N° días Del Del Del Del Del Del Día Mes Año Al Al Al Al Al Al Día Mes Año Total de días INSTRUCCIONES PARA LLENAR EL FORMULARIO 8001 ¿Cuándo utilizo este formulario? Este formulario lo utilizará la entidad empleadora cuando solicite el reembolso de las prestaciones económicas por Incapacidad Temporal o Maternidad. Asimismo consignar la firma del asegurado.CITT por los días de incapacidad.50.

............. sujetándome a verificación posterior y a las sanciones a que hubiere lugar....... sujetándome a verificación posterior y a las sanciones a que hubiere lugar.......... ............... por las cuales la entidad empleadora solicita el reembolso.. Año Mes S/.... DATOS DEL ASEGURADO TITULAR Apellido Paterno Sector Público (pago de aportes a cargo del MEF) Teléfono Apellido Materno Nombres Documento Tipo de Identidad Número N° Autogenerado Teléfono Personal Tipo de Asegurado Regular Agrario Fecha de Ingreso Día Mes Año Permanencia Laboral Continúa SI NO Laborando Fecha de Cese Día Mes Año Cuatro últimas remuneraciones inmediatamente anteriores a la contingencia (no incluye gratificaciones ni bonificación por vacaciones) Mes S/.......... DATOS DE LA ENTIDAD EMPLEADORA Nombre o Razón Social Dirección N° de RUC II........) como pago de prestaciones económicas. Año III.... Asimismo.................................. ... Firma del Asegurado Titular VI..............SOLICITUD DE REEMBOLSO DE PRESTACIONES ECONÓMICAS USO ESSALUD FO R M ULARIO FORMULARIO :(% 1ƒ USO ESSALUD  N° Expediente Folios I.............. DECLARACIÓN JURADA DE LA ENTIDAD EMPLEADORA Declaro bajo juramento que los datos y la documentación que se adjunta a la presente son verdaderos..... que los datos y la documentación que se adjunta a la presente son verdaderos... INFORMACIÓN SOBRE LA PRESTACIÓN ECONÓMICA Tipo de Prestación Económica Incapacidad Temporal Maternidad 1° Armada Maternidad 2° Armada Banco IV........................... (sin céntimos) Calificador V............. Año Mes S/.............................. Firma y Sello de la Entidad Empleadora Firma y Sello de Recepción NO SE ACEPTAN BORRONES NI ENMENDADURAS USUARIO Continuar con siguiente parte............... CÁLCULO DE LA PRESTACIÓN A REEMBOLSAR A LA ENTIDAD EMPLEADORA Día Del Día Al Mes Año Importe Total en letras Mes Año Días Subsidiados Subsidio Diario Importe Total S/.. Año Mes S/..... Como empleador declaro que el asegurado tuvo vínculo laboral con la empresa en el momento de la contingencia y en el periodo subsidiado.................. Son (....... éstos no se produjeron por nuestra negligencia.................... en caso de accidente de trabajo o enfermedad profesional... DECLARACIÓN JURADA DEL ASEGURADO TITULAR Revisor Jefe de Oficina Declaro bajo juramento haber recibido de mi empleador el importe de S/ ...

OBSERVACIONES (USO ESSALUD) FECHA DE PROGRAMACIÓN DE PAGO . N° Certificado N° días Del Del Del Del Del Del Día Mes Año Al Al Al Al Al Al Día Mes Año Total de días INSTRUCCIONES PARA LLENAR EL FORMULARIO 8001 ¿Cuándo utilizo este formulario? Este formulario lo utilizará la entidad empleadora cuando solicite el reembolso de las prestaciones económicas por Incapacidad Temporal o Maternidad. VI. DECLARACIÓN JURADA DE LA ENTIDAD EMPLEADORA . DOCUMENTOS QUE ACREDITEN LOS DÍAS DE INCAPACIDAD DEL ASEGURADO . DATOS DEL ASEGURADO TITULAR . ¿Cómo lleno el formulario? En el formulario deben registrarse los datos de la entidad empleadora y del asegurado según corresponda. según sea el caso. VIII. 2. DOCUMENTOS QUE ACREDITEN LOS DÍAS DE INCAPACIDAD DEL ASEGURADO :(% 1ƒ Se adjunta a la presente solicitud los Certificados Médicos Particulares . V. .Consigne la firma y sello de la entidad empleadora..Consigne el nombre o razón social.Consigne la información que sustenta el monto a pagar por la prestación solicitada. apellido materno y nombres del asegurado.CITT por los días de incapacidad. Asimismo consignar la firma del asegurado.50. según la codificación siguiente : (1) LE (2) DNI (3) Carné de Extranjería (4) NIT (RUC) (5) Pasaporte (6) Carné Fuerzas Armadas (7) Carné Fuerzas Policiales (8) Libreta Militar (9) Partida de Nacimiento (10) Código Autogenerado (11) Otro Asimismo consigne el número de documento de identidad.CITT de acuerdo a lo sig uiente según corresponda : En la primera presentación : 1. el importe total se consignará sin céntimos con redondeo al sol. indicarlo en el recuadro correspondiente. INFORMACIÓN SOBRE LA PRESTACIÓN ECONÓMICA . dirección y teléfono de la entidad empleadora. .FORMULARIO VII. .CMP o Certificado de Incapacidad Temporal para el Trabajo .Consigne el tipo de documento de identidad. II. OBSERVACIONES Si tuviera más de un empleador dentro del periodo de los cuatro meses calendarios anteriores a la contingencia.Indique el tipo de prestación que corresponda y el banco establecido por ESSALUD para el giro de la orden de pago o cheque.CITT a partir del vigésimo primer día de incapacidad. siguiendo las instrucciones siguientes : I.Consigne el importe pagado por la entidad empleadora en números y letras con referencia a las prestaciones económicas por las cuales solicita el reembolso. DECLARACIÓN JURADA DEL ASEGURADO TITULAR . En la segunda presentación y siguientes : 1.Consigne el apellido paterno. el tipo de asegurado. el teléfono personal.Consigne el N° de RUC y sólo en caso de pertenecer al Sector Público y sus aportaciones se encuentren a cargo del MEF. fecha de ingreso y cese (consigne el año en cuatro dígitos).Consigne el mes y el año y el importe de las cuatro últimas remuneraciones inmediatamente anteriores a la contingencia (sin incluir gratificaciones ni bonificación por vacaciones) III.. número autogenerado. deberá llenar un formulario por cada empleador. si es igual o mayor a 0. DATOS DE LA ENTIDAD EMPLEADORA . CÁLCULO DE LA PRESTACIÓN A REEMBOLSAR A LA ENTIDAD EMPLEADORA . en caso no haya cesado marcar con un aspa en el recuadro "si" continúa laborando. cantidad de días de descanso médico y la fecha de inicio y término del mismo.. VII. IV.Por cada documento o CITT deberá consignar : su número.CMP o CITT por los primeros 20 días de incapacidad a cargo de la entidad empleadora de conformidad con el artículo 12° de la Ley N° 26790.

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