SOLICITUD DE REEMBOLSO DE PRESTACIONES ECONÓMICAS

USO ESSALUD FO R M ULARIO

FORMULARIO

:(% 1ƒ
USO ESSALUD 

N° Expediente

Folios

I. DATOS DE LA ENTIDAD EMPLEADORA Nombre o Razón Social Dirección

N° de RUC II. DATOS DEL ASEGURADO TITULAR Apellido Paterno

Sector Público (pago de aportes a cargo del MEF)

Teléfono

Apellido Materno

Nombres

Documento Tipo de Identidad

Número

N° Autogenerado

Teléfono Personal

Tipo de Asegurado Regular Agrario Año

Fecha de Ingreso

Día

Mes

Año

Permanencia Laboral Continúa NO Laborando SI

Fecha de Cese

Día

Mes

Cuatro últimas remuneraciones inmediatamente anteriores a la contingencia (no incluye gratificaciones ni bonificación por vacaciones) Mes S/. Año Mes S/. Año Mes S/. Año Mes S/. Año

III. INFORMACIÓN SOBRE LA PRESTACIÓN ECONÓMICA Tipo de Prestación Económica Incapacidad Temporal Maternidad 1° Armada Maternidad 2° Armada Banco

IV. CÁLCULO DE LA PRESTACIÓN A REEMBOLSAR A LA ENTIDAD EMPLEADORA Día Del Al Día Mes Año Importe Total en letras Mes Año Días Subsidiados Subsidio Diario Importe Total S/.
(sin céntimos)

Calificador V. DECLARACIÓN JURADA DEL ASEGURADO TITULAR

Revisor

Jefe de Oficina

Declaro bajo juramento haber recibido de mi empleador el importe de S/ ...................................... Son (.................................................................... ..............................................................................................................................................................) como pago de prestaciones económicas, por las cuales la entidad empleadora solicita el reembolso. Asimismo, que los datos y la documentación que se adjunta a la presente son verdaderos, sujetándome a verificación posterior y a las sanciones a que hubiere lugar.

Firma del Asegurado Titular VI. DECLARACIÓN JURADA DE LA ENTIDAD EMPLEADORA Declaro bajo juramento que los datos y la documentación que se adjunta a la presente son verdaderos. Como empleador declaro que el asegurado tuvo vínculo laboral con la empresa en el momento de la contingencia y en el periodo subsidiado; en caso de accidente de trabajo o enfermedad profesional, éstos no se produjeron por nuestra negligencia, sujetándome a verificación posterior y a las sanciones a que hubiere lugar.

Firma y Sello de la Entidad Empleadora

Firma y Sello de Recepción

NO SE ACEPTAN BORRONES NI ENMENDADURAS

ESSALUD Continuar con siguiente parte....

Consigne la firma y sello de la entidad empleadora. Asimismo consignar la firma del asegurado.Consigne el apellido paterno. OBSERVACIONES (USO ESSALUD) FECHA DE PROGRAMACIÓN DE PAGO . cantidad de días de descanso médico y la fecha de inicio y término del mismo.Consigne el tipo de documento de identidad. DOCUMENTOS QUE ACREDITEN LOS DÍAS DE INCAPACIDAD DEL ASEGURADO . OBSERVACIONES Si tuviera más de un empleador dentro del periodo de los cuatro meses calendarios anteriores a la contingencia. II. .. CÁLCULO DE LA PRESTACIÓN A REEMBOLSAR A LA ENTIDAD EMPLEADORA .CITT a partir del vigésimo primer día de incapacidad. DOCUMENTOS QUE ACREDITEN LOS DÍAS DE INCAPACIDAD DEL ASEGURADO :(% 1ƒ Se adjunta a la presente solicitud los Certificados Médicos Particulares . ¿Cómo lleno el formulario? En el formulario deben registrarse los datos de la entidad empleadora y del asegurado según corresponda. VIII. según la codificación siguiente : (1) LE (2) DNI (3) Carné de Extranjería (4) NIT (RUC) (5) Pasaporte (6) Carné Fuerzas Armadas (7) Carné Fuerzas Policiales (8) Libreta Militar (9) Partida de Nacimiento (10) Código Autogenerado (11) Otro Asimismo consigne el número de documento de identidad. el tipo de asegurado. en caso no haya cesado marcar con un aspa en el recuadro "si" continúa laborando.CMP o Certificado de Incapacidad Temporal para el Trabajo . indicarlo en el recuadro correspondiente. fecha de ingreso y cese (consigne el año en cuatro dígitos).Consigne el mes y el año y el importe de las cuatro últimas remuneraciones inmediatamente anteriores a la contingencia (sin incluir gratificaciones ni bonificación por vacaciones) III. En la segunda presentación y siguientes : 1. DATOS DE LA ENTIDAD EMPLEADORA .FORMULARIO VII.Indique el tipo de prestación que corresponda y el banco establecido por ESSALUD para el giro de la orden de pago o cheque. dirección y teléfono de la entidad empleadora. siguiendo las instrucciones siguientes : I. deberá llenar un formulario por cada empleador.CMP o CITT por los primeros 20 días de incapacidad a cargo de la entidad empleadora de conformidad con el artículo 12° de la Ley N° 26790. apellido materno y nombres del asegurado. según sea el caso. el teléfono personal.. si es igual o mayor a 0. VI. N° Certificado N° días Del Del Del Del Del Del Día Mes Año Al Al Al Al Al Al Día Mes Año Total de días INSTRUCCIONES PARA LLENAR EL FORMULARIO 8001 ¿Cuándo utilizo este formulario? Este formulario lo utilizará la entidad empleadora cuando solicite el reembolso de las prestaciones económicas por Incapacidad Temporal o Maternidad. DECLARACIÓN JURADA DEL ASEGURADO TITULAR . DATOS DEL ASEGURADO TITULAR . INFORMACIÓN SOBRE LA PRESTACIÓN ECONÓMICA .50. V.Consigne la información que sustenta el monto a pagar por la prestación solicitada. el importe total se consignará sin céntimos con redondeo al sol.Por cada documento o CITT deberá consignar : su número. IV..Consigne el N° de RUC y sólo en caso de pertenecer al Sector Público y sus aportaciones se encuentren a cargo del MEF.Consigne el nombre o razón social. VII. . . DECLARACIÓN JURADA DE LA ENTIDAD EMPLEADORA . número autogenerado. 2.Consigne el importe pagado por la entidad empleadora en números y letras con referencia a las prestaciones económicas por las cuales solicita el reembolso.CITT de acuerdo a lo siguiente según corresponda : En la primera presentación : 1.CITT por los días de incapacidad.

.............) como pago de prestaciones económicas................ en caso de accidente de trabajo o enfermedad profesional......................... DECLARACIÓN JURADA DE LA ENTIDAD EMPLEADORA Declaro bajo juramento que los datos y la documentación que se adjunta a la presente son verdaderos... Año Mes S/...... Como empleador declaro que el asegurado tuvo vínculo laboral con la empresa en el momento de la contingencia y en el periodo subsidiado...................... por las cuales la entidad empleadora solicita el reembolso..... sujetándome a verificación posterior y a las sanciones a que hubiere lugar.. (sin céntimos) Calificador V.............. .. . DATOS DEL ASEGURADO TITULAR Apellido Paterno Sector Público (pago de aportes a cargo del MEF) Teléfono Apellido Materno Nombres Documento Tipo de Identidad Número N° Autogenerado Teléfono Personal Tipo de Asegurado Regular Agrario Fecha de Ingreso Día Mes Año Permanencia Laboral Continúa SI NO Laborando Fecha de Cese Día Mes Año Cuatro últimas remuneraciones inmediatamente anteriores a la contingencia (no incluye gratificaciones ni bonificación por vacaciones) Mes S/................ Año Mes S/................. Firma del Asegurado Titular VI.............. Firma y Sello de la Entidad Empleadora Firma y Sello de Recepción NO SE ACEPTAN BORRONES NI ENMENDADURAS USUARIO Continuar con siguiente parte..SOLICITUD DE REEMBOLSO DE PRESTACIONES ECONÓMICAS USO ESSALUD FO R M ULARIO FORMULARIO :(% 1ƒ USO ESSALUD  N° Expediente Folios I.... Son (................................................. éstos no se produjeron por nuestra negligencia......................... CÁLCULO DE LA PRESTACIÓN A REEMBOLSAR A LA ENTIDAD EMPLEADORA Día Del Día Al Mes Año Importe Total en letras Mes Año Días Subsidiados Subsidio Diario Importe Total S/.................. Asimismo... sujetándome a verificación posterior y a las sanciones a que hubiere lugar....... que los datos y la documentación que se adjunta a la presente son verdaderos........... Año Mes S/. DATOS DE LA ENTIDAD EMPLEADORA Nombre o Razón Social Dirección N° de RUC II. Año III. DECLARACIÓN JURADA DEL ASEGURADO TITULAR Revisor Jefe de Oficina Declaro bajo juramento haber recibido de mi empleador el importe de S/ .......... INFORMACIÓN SOBRE LA PRESTACIÓN ECONÓMICA Tipo de Prestación Económica Incapacidad Temporal Maternidad 1° Armada Maternidad 2° Armada Banco IV..

en caso no haya cesado marcar con un aspa en el recuadro "si" continúa laborando.Consigne el nombre o razón social. si es igual o mayor a 0. Asimismo consignar la firma del asegurado. número autogenerado. INFORMACIÓN SOBRE LA PRESTACIÓN ECONÓMICA . cantidad de días de descanso médico y la fecha de inicio y término del mismo. OBSERVACIONES (USO ESSALUD) FECHA DE PROGRAMACIÓN DE PAGO . el importe total se consignará sin céntimos con redondeo al sol.CMP o CITT por los primeros 20 días de incapacidad a cargo de la entidad empleadora de conformidad con el artículo 12° de la Ley N° 26790.Por cada documento o CITT deberá consignar : su número. N° Certificado N° días Del Del Del Del Del Del Día Mes Año Al Al Al Al Al Al Día Mes Año Total de días INSTRUCCIONES PARA LLENAR EL FORMULARIO 8001 ¿Cuándo utilizo este formulario? Este formulario lo utilizará la entidad empleadora cuando solicite el reembolso de las prestaciones económicas por Incapacidad Temporal o Maternidad.. fecha de ingreso y cese (consigne el año en cuatro dígitos).CITT de acuerdo a lo sig uiente según corresponda : En la primera presentación : 1.Indique el tipo de prestación que corresponda y el banco establecido por ESSALUD para el giro de la orden de pago o cheque.Consigne la información que sustenta el monto a pagar por la prestación solicitada. DATOS DE LA ENTIDAD EMPLEADORA . ¿Cómo lleno el formulario? En el formulario deben registrarse los datos de la entidad empleadora y del asegurado según corresponda.CITT por los días de incapacidad. siguiendo las instrucciones siguientes : I. II.CMP o Certificado de Incapacidad Temporal para el Trabajo . .Consigne el importe pagado por la entidad empleadora en números y letras con referencia a las prestaciones económicas por las cuales solicita el reembolso. el tipo de asegurado.Consigne el N° de RUC y sólo en caso de pertenecer al Sector Público y sus aportaciones se encuentren a cargo del MEF. 2. el teléfono personal. IV. V. deberá llenar un formulario por cada empleador. En la segunda presentación y siguientes : 1. VI. VII. según la codificación siguiente : (1) LE (2) DNI (3) Carné de Extranjería (4) NIT (RUC) (5) Pasaporte (6) Carné Fuerzas Armadas (7) Carné Fuerzas Policiales (8) Libreta Militar (9) Partida de Nacimiento (10) Código Autogenerado (11) Otro Asimismo consigne el número de documento de identidad.Consigne el apellido paterno. dirección y teléfono de la entidad empleadora.FORMULARIO VII. DOCUMENTOS QUE ACREDITEN LOS DÍAS DE INCAPACIDAD DEL ASEGURADO :(% 1ƒ Se adjunta a la presente solicitud los Certificados Médicos Particulares . indicarlo en el recuadro correspondiente.50. apellido materno y nombres del asegurado. DECLARACIÓN JURADA DE LA ENTIDAD EMPLEADORA . OBSERVACIONES Si tuviera más de un empleador dentro del periodo de los cuatro meses calendarios anteriores a la contingencia. DOCUMENTOS QUE ACREDITEN LOS DÍAS DE INCAPACIDAD DEL ASEGURADO .Consigne el tipo de documento de identidad. CÁLCULO DE LA PRESTACIÓN A REEMBOLSAR A LA ENTIDAD EMPLEADORA .CITT a partir del vigésimo primer día de incapacidad. DECLARACIÓN JURADA DEL ASEGURADO TITULAR ..Consigne la firma y sello de la entidad empleadora. VIII.Consigne el mes y el año y el importe de las cuatro últimas remuneraciones inmediatamente anteriores a la contingencia (sin incluir gratificaciones ni bonificación por vacaciones) III. DATOS DEL ASEGURADO TITULAR . . según sea el caso. ..