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Conceptos Fundamentales
1. 2. 3. 4. 5. Cinemtica del Trauma Evaluacin Primaria y Secundaria Va Area Shock Transporte Paciente Crtico

Conceptos Fundamentales: Cinemtica del Trauma

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Conceptos Fundamentales: Cinemtica del Trauma

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Cinemtica del Trauma

Guillermo Villagra Morales.

:: Caso Clnico
El Centro Regulador nos llama por una cada de altura, donde dos obreros de la construccin quedaron lesionados. Al llegar calculamos en efecto una cada de altura de aproximadamente 6 metros. Ambos obreros aun estaban en el suelo, pero llamaba la atencin que uno de ellos hablaba y se quejaba de dolor en una de sus extremidades, mientras que el segundo no se mova y aparentemente estaba en PCR. Por qu la diferencia en el estado inicial de los lesionados si el evento habra sido el mismo?

OBJETIVOS DEL CAPITULO

Al final del capitulo el alumno debe ser capaz de: Comprender el Concepto de Cinemtica Comprender el Concepto de Energa Cintica Comprender el Concepto de Cavitacin Comprender el Concepto de Trauma Cerrado Comprender el Concepto de Traumatismo vehicular Comprender el Concepto de Trauma Penetrante

APOYO TEMATICO
Antes de revisar este captulo, revise los temas de: Conceptos fsicos de Energa, Fuerza, Movimiento y Aceleracin

La cinemtica, como concepto fsico, se refiere al estudio de la interaccin de un cuerpo o sistema fsico con su entorno o con otro cuerpo. La aplicacin de este concepto al estudio y evaluacin de un paciente vctima de trauma no difiere mucho de esta definicin terica. El conocimiento de la cinemtica del trauma resulta fundamental para la evaluacin y atencin prehospitalaria de la vctima. Tener presente los mecanismos de la lesin lleva a una rpida sospecha e identificacin de lesiones asociadas, diferidas o latentes. Este conocimiento facilita a la vez la observacin, investigacin e intervencin correctas, contribuye a evitar peligros y retrasos y reduce el riesgo de pasar por alto lesiones que podran significar compromiso vital. El reanimador debe estar preparado para reconocer y predecir los diversos patrones de traumatismos e identificar las causas probables en ausencia de una historia coherente. La causa de una lesin traumtica no siempre es evidente, por lo que se debe buscar precozmente la informacin detallada sobre el evento traumtico. La reconstruccin del suceso puede resultar difcil, ya que el paciente no es capaz de informar y suelen no existir testigos fiables. Cuadros traumticos complejos pueden complicarse a causa de otras lesiones posteriores al traumatismo inicial (por ejemplo, inhalacin de humo y quemaduras por el incendio que sigue

a una colisin vehicular). La naturaleza y circunstancias del evento traumtico, as como la informacin relativa a la escena del traumatismo, deben investigarse por medio de testigos (civiles, bomberos, carabineros). En el caso de las armas de fuego, interesa conocer el tipo, calibre, la distancia a la vctima, etc. Ante el escenario de una colisin vehicular, es importante establecer la velocidad estimada del vehculo y la orientacin de la colisin, considerar la magnitud de los daos estructurales, constatar si el impacto invadi el compartimiento de los pasajeros, si la vctima utilizaba cinturn de seguridad, si sali proyectada y si hubo vctimas fatales. (26,17) Uno de los factores de mayor importancia y que determina la sobrevida de los pacientes con trauma mltiple, fuera del carcter y gravedad de las lesiones, es el tiempo que media entre el suceso y la primera atencin. Mientras ms precoz es la evaluacin de la circunstancia del trauma, de las lesiones y la instauracin del tratamiento, mayor ser la probabilidad de sobrevida y menor de invalidez secundaria. (26) En la historia de un paciente traumatizado, es importante considerar los antecedentes y el trauma, pues ambos influyen en la severidad y pronstico de las lesiones
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Condiciones pretraumticas. Ingestin de alcohol y/o drogas. Patologas previas. Incidente traumtico. Direccin en la que ocurri el intercambio de energa. Magnitud de la energa involucrada. Cmo afectaron dichas fuerzas al paciente. Estos elementos forman parte de la Evaluacin de la Escena (como se ver en el captulo sobre la Evaluacin Primaria). La National Highway Traffic Safety Association (NHTSA) resume el concepto de Escena (Scene) en los siguientes conceptos: S C E N E (Steering) (Close) (Energy) (Non use) (Eye) SCENE Deformacin del volante. Proximidad entre volante y ocupante. Energa estimada segn la escena. No uso de cinturn. Testimonio grfico (20)

Figura 1.

Por su parte, el Madigan Center of Tacoma (centro mdico de trauma en EEUU) en lo referente a la documentacin de un evento traumtico vehicular, es decir, en el contexto del llamado ndice de sospecha, introduce la mnemotecnia TRIPS, que se desglosa de la siguiente manera: T (Tipo de accidente): describe impacto lateral, frontal, rotacional, etc. R (Restrains use or airbag deployment) documenta el uso del cinturn de seguridad y el evidente uso del airbag. I (Intrusin/damage) en el caso, por ejemplo, de una colisin frontal, documenta cual es el grado de intrusin o invasin de la cabina o compartimiento del ocupante. P (Position in vehicle) informa si el lesionado es el conductor, ocupante anterior o posterior, eyectado, etc. S (Speed of impact) documenta brusca desaceleracin previa al impacto (informacin de testigos, distancias, tipo de frenada, etc.). (Fuente: Revista Emergency Medical Services, Agosto 2001). Energa cintica. Con toda esta informacin, podemos ahora intentar una definicin aplicada de la cinemtica del trauma: "evaluacin de un evento traumtico que permite sospechar o determinar los daos resultantes provocados por las fuerzas y movimientos involucrados. Como se comprende fcilmente, la teora fsica es absolutamente aplicable a la realidad de un paciente vctima de trauma: Primera ley de Newton: un cuerpo en reposo permanecer en reposo y un cuerpo en movimiento se mantendr en movimiento a menos que una fuerza acte sobre l.(Fig. 1). Este cuerpo en reposo puede corresponder al ocu16 Conceptos Fundamentales: Cinemtica del Trauma

Figura 2.

pante de un vehculo, un motorista, un proyectil, un automvil, etc. Un segundo principio fsico es que la energa no se crea ni se destruye, sino que se transforma. (Fig. 2). Por ejemplo, al frenar su vehculo un conductor transforma la energa cintica en trmica y mecnica. Cuando la energa involucrada no alcanza a ser disipada en el frenado, la carrocera del automvil (primera colisin), el trax que golpea en el volante (segunda colisin), o la aorta descendente que se desgarra por desaceleracin (tercera colisin), asumen sucesivamente esta transformacin de la energa. La energa cintica es directamente proporcional a la masa y a la velocidad segn la frmula: Energa Cintica = masa x [ velocidad ]2 2 Es decir, si la masa aumenta al doble, la energa cintica aumenta al doble; en cambio, si la velocidad aumenta al doble, la energa cintica aumentar cuatro veces. Cavitacin. La cavitacin ocurre cuando los tejidos impactados por un objeto mvil se desplazan fuera del punto de impacto

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dimetro del rea frontal del objeto mvil Por ejemplo, un cuchillo clavado en la piel impacta menos partculas tisulares que un golpe de puo que golpea la misma zona. Por otro lado, como la densidad de pulmones, corazn, msculos o costillas es muy diferente entre s, la cavidad creada en el pulmn ser mucho menor que la creada en el tejido muscular prximo a l. (Fig. 3) Un concepto muy importante de tener presente es el de elasticidad, esto es, la capacidad de una estructura de retornar a su forma y posicin original. Pensemos en un golpe sobre la caja torcica: debido a la elasticidad del trax (en paciente peditrico o joven) se produce una cavidad temporal mientras dure el impacto, volviendo a su forma original, sin que se produzca una fractura costal. As, resulta factible que el golpe pueda provocar lesin de estructuras internas (pulmn, corazn, mediastino) sin existir lesiones externas evidentes en trax. (Fig. 4).

Figura 4.

Trauma cerrado. En el trauma cerrado, o sea, en aquel sin evidencia de sangramientos o de lesiones penetrantes, existen dos tipos de fuerzas involucradas: de compresin y de desaceleracin. Compresin (concepto de segunda colisin). Una estructura anatmica se lesiona directamente por su impacto contra otra estructura. Por ejemplo: Lesin craneal (fractura de crneo, lesin contusocortante de cuero cabelludo) por impacto contra el parabrisas o el volante de un vehculo. (Fig. 5 y Fig. 6) Lesin torcica (fracturas costales, trax volante) por impacto contra el volante de un vehculo. Lesin abdominal directa. Lesin sea de pelvis y extremidades (contusiones y fracturas). (Fig. 7)
Conceptos Fundamentales: Cinemtica del Trauma 17

Figura 3.

y lejos de la trayectoria del objeto. El intercambio de energa y el tamao de la cavidad estarn en relacin con el nmero de partculas impactadas por el objeto mvil. Por lo tanto, el nmero de partculas impactadas es un factor significativo en la produccin de una cavidad, la que est determinada por: nmero de partculas por unidad de superficie expuestas al dao (densidad)

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Figura 5.

Figura 6.

Figura 7.

Desaceleracin (concepto de tercera colisin). En el caso de trauma vehicular se producen lesiones como consecuencia de un brusco cambio de velocidad (desaceleracin) del vehculo y de sus ocupantes. Durante la desaceleracin, el cuerpo, los rganos internos y la sangre de los vasos desarrollan "pesos aparentes" proporcionales a la velocidad alcanzada. (Tabla 1). Las diferencias en el momento de las fuerzas producen movimientos que originan cizallamientos y aplastamientos, causando lesiones por desgarros, avulsin y ruptura. Segn el grado de sujecin, los objetos o cuerpos dentro del vehculo que sufre una desaceleracin rpida pueden alcanzar una velocidad suficiente para actuar como proyectiles dentro de sus estructuras de sostn. La tasa de cambio de velocidad es importante: es ms probable que produzca lesiones graves una desaceleracin instantnea que otra gradual y controlada. Cambio de velocidad (delta V) menor de 30 km/hr rara vez produce lesiones graves, en tanto que una delta V superior a 35 km/hr puede provocar lesiones graves. A partir del estudio de las fuerzas de compresin y desaceleracin se desarrolla el concepto de la triple colisin: Primera colisin: las estructuras del automvil impactan con una estructura mvil o fija (otro automvil, un rbol, una pared, etc.). Segunda colisin: las estructuras corporales impactan contra estructuras del vehculo (concepto de lesiones por compresin) (17). Tercera colisin: los rganos internos sufren desaceleracin por lo que pueden desgarrarse o convertirse en un proyectil interno pudiendo impactar contra sus estructuras seas de sostn. Las lesiones por desaceleracin de rganos internos (tercera colisin), pueden afectar a diferentes niveles: a. Encfalo: la desaceleracin provoca que su estructura sufra lesiones por compresin y desgarro dependiendo de la direccin de las fuerzas que actan sobre l (el encfalo "rebota" dentro del crneo) (Fig. 8). b. Corazn: la desaceleracin provoca lesiones por compresin del ventrculo derecho contra la pared interna del esternn; asimismo, provoca desgarro del cayado artico independiente de la direccin del impacto; pareciera ser que la angulacin del cayado artico lo hace menos resistente a los cambios de velocidad. Tambin se han descrito lesiones valvulares y auriculares por cambios bruscos de la presin intratorcica (Fig. 9). Peso Real 0.25 0.35 1.5 1.8 5.0 70.0 36 km/h 2.5 3.5 15.0 18.0 50.0 700.0 Peso aparente segn Velocidad 72 km/h 108 km/h 10 22.5 14 31.5 60 135.0 72 162.0 200 450.0 2800 6300.0

Organo Bazo Corazn Encfalo Hgado Sangre Total Corporal

Tabla 1: Peso real y aparente (en kg.) del cuerpo y de algunos rganos durante la desaceleracin. 18 Conceptos Fundamentales: Cinemtica del Trauma

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Figura 10. Figura 8.

Figura 11.

el rea de aplicacin o impacto de las fuerzas, entre otros. Asimismo, la aceleracin provoca un efecto fisiopatolgico a nivel del torrente sanguneo el cual cambia su peso corporal aparente. A nivel de 5 Gz (corresponde a 5 veces la fuerza de gravedad en direccin ceflica) con una PAM de 120 mm/hg a nivel cardaco, la presin arterial a nivel enceflico es cero y a nivel podlico es 370 mm/hg. Esto provoca el llamado efecto G-Lock, es decir, la prdida de conciencia brusca observada en los pilotos de combate expuestos a estos
Figura 9.

c. Trax: se ha descrito dao del parnquima pulmonar por el llamado "efecto de la bolsa de papel"; el mecanismo que lo explica sera un brusco aumento de la presin intratorcica y simultneamente una maniobra de Valsalva (Fig. 10). d. Abdomen: se describe el "efecto de la rebanadora de queso", cuando el hgado tiende a seguir hacia delante y se impacta contra el ligamento Teres (Fig. 11). Al igual que el hgado, otras estructuras como el rin y las vsceras pueden daarse por desaceleracin. (Fig 12). Muchos factores interaccionan para determinar el tipo y severidad de la lesin: la fuente de la lesin, la cantidad de energa cintica desarrollada, la capacidad para transferir esa energa a los tejidos, la plasticidad de stos,

Figura 12. Conceptos Fundamentales: Cinemtica del Trauma 19

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niveles de Gz. (fuerza gravitacional) Por otro lado, las diferentes estructuras anatmicas sufrirn lesiones dependiendo de la cuanta de la energa involucrada (Tabla 2). Fractura de columna (compresin) Lesin de columna cervical alta Desgarro de la aorta Seccin de la aorta Fractura de pelvis
Tabla 2: Lesin versus Energa.

20-40 G 20-30 G 50 G 100 G 250 G

Trauma vehicular. Los accidentes de trnsito, son para la atencin prehospitalaria un desafo constante y prevalente tanto por su frecuencia de aparicin, como por los mecanismos de energa involucrados. El hecho de que organismos se enfrenten a cambios de aceleracin tan alta y a la vez a estructuras tan slidas como las de cualquier vehculo, sin duda lesionarn de forma muy variada a estos pacientes; desde una simple contusin local hasta provocar incluso lesiones tan devastadoras que sean incompatibles con la vida, provocando la muerte inmediata. Tcnicamente se habla de choque cuando un vehculo en movimiento golpea o choca a un objeto u otro vehculo que se encuentren detenidos. Mientras que colisin implica que ambos vehculos se hayan estado desplazando o moviendo previo al incidente. Las colisiones a su vez se pueden subdividir en tres, con el objeto de comprender el suceso traumtico que afecta al lesionado. 1a. Colisin : El automvil impacta a otra estructura mvil o fija. 2a. Colisin : El ocupante del mvil impacta estructuras de automvil. 3a. Colisin : Los rganos internos impactan contra sus estructuras de sostn. Impactos frontales. El ocupante de un asiento delantero sin cinturn de seguridad puede tener dos formas de lesin: hacia abajo o por mecanismo inferior, o hacia arriba o por mecanismo superior (Fig. 13). En el modo inferior, el pasajero se desliza del asiento y las rodillas se desplazan hacia delante, golpeando generalmente el borde inferior del tablero. Las fuerzas se transmiten por medio de los fmures a las caderas y a la pelvis, producindose fractura-luxacin de rodillas, fractura de los fmures y fractura-luxacin de cadera. El impacto de los pies sobre el suelo causa fracturas y luxaciones y lesiones de partes blandas por debajo de las rodillas. Como la parte superior del cuerpo se desplaza hacia delante, golpea el volante, el tablero y el parabrisas, con resultado de lesiones de cara, cabeza, cuello, trax y abdomen (Fig. 14). En el modo superior, la cara y la cabeza son los primeros puntos que golpean el parabrisas, seguidos del trax. Se producen lesiones de cara y cabeza, y se presentan lesiones de la columna cervical por extensin
20 Conceptos Fundamentales: Cinemtica del Trauma

Figura 13.

Figura 14.

Figura 15.

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Anlisis del impacto frontal de un automvil contra una pared, en tiempos reales (realizado en laboratorio). Duracin: 0.2 segundos. se activan sensores de impacto, deformidad del automvil: 20 cms. 15 mseg sensor automtico del cinturn de seguridad activado. 17 mseg el motor empieza a compactarse. 30 mseg deformacin del vehculo: 50 cms; los ocupantes inician el desplazamiento hacia adelante. 35 mseg el cinturn de seguridad retarda el desplazamiento de los pasajeros. 40 mseg el conductor comprime el volante. 65 mseg deformidad completa de 75 cms; contina trayectoria hacia adelante de los ocupantes. 90 mseg el automvil rebota desde la barrera; ocupantes alcanzan mayor desplazamiento. 95 mseg 150 mseg rebotan los asientos delanteros y traseros. 200 mseg culmina evento.
Tabla 3: (Fuente: Comisin Nacional de Seguridad del Trnsito)..

o por compresin. La lesin directa de la parte anterior del cuello por impacto contra el volante y el parabrisas puede producir graves lesiones traqueales. Fig. 15 El patrn lesional de un conductor con un impacto frontal, segn la incidencia, es el siguiente: Lesin Lesin Lesin Lesin Craneal Facial Cervical Toracoabdominal 16% 37% 10% 46%

Tabla 4: Patrn lesional.

Impactos posteriores. El choque por detrs provoca brusca aceleracin del cuerpo. Como la cabeza posee un nivel de aceleracin mayor que los hombros y el tronco, los movimientos de hiperflexin o hiperextensin pueden producir desde un esguince cervical hasta un dao medular, dependiendo de las fuerzas aplicadas y del grado de sujecin de la cabeza. (2,26,17,37) (Fig. 16 y Fig. 17). El apoyo cervical de los ocupantes anteriores de un vehculo debe reunir las siguientes caractersticas: debe prevenir el latigazo estar a la altura de centro de gravedad del crneo estar a una distancia no mayor de 10 cms, por riesgo de dao cervical (Fig. 18). La energa del impacto es transferida como movimiento

Figura 17.

Figura 18.

de aceleracin; mientras mayor es la diferencia de velocidad entre los mviles, mayor es la fuerza del impacto. La magnitud del dao es la resultante de la diferencia de la velocidad de los dos vehculos que impactan. Por ejemplo, el impacto generado contra un vehculo estacionado por la colisin de otro vehculo que se desplaza a 70 km/hr, es de 70 km/hr. 70 km/hr - 0 km/ hr = 70 km/ hr. Impactos laterales. Existen dos escenarios posibles (Fig. 19): Vehculo impactado que permanece en el lugar: la energa del impacto se transforma en dao al vehculo ms que en desplazamiento.
Conceptos Fundamentales: Cinemtica del Trauma 21

Figura 16.

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Figura 19.

Figura 21.

Cuando el vehculo es desplazado por la fuerza del impacto lo que ocurre es que el vehculo "se mueve debajo de los ocupantes". El impacto lateral suele ir acompaado de penetracin de partes de la carrocera del vehculo en el compartimiento de pasajeros (segunda colisin). Dado que el lado del conductor o el cuerpo del pasajero estn relativamente expuestos y sin sujecin, la lesin puede afectar cualquier regin cuando el cuerpo golpea el lateral del vehculo. Esta escena puede complicarse por un pasajero acompaante sin sujecin que se desplaza hacia el lado del choque y aumenta las fuerzas de aplastamiento. La columna cervical, por su movilidad, tolera menos las fuerzas centrfugas, de tal modo que las fracturas cervicales son ms frecuentes en los choques laterales que en los posteriores (Fig. 20). Los rganos alejados de la lnea media del cuerpo estn en mayor riesgo durante los impactos laterales, y pueden producirse graves fracturas plvicas (ipsilaterales al impacto) (Fig. 21). En el caso de que el vehculo no sea desplazado, las lesiones sern por compresin de estructuras del vehculo sobre las estructuras anatmicas del ocupante (Fig. 22. y Fig 23).

Figura 20. 22 Conceptos Fundamentales: Cinemtica del Trauma

Figura 22.

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Frontal Lateral Volcamiento Posterior Mltiple

Tabla 5: Mortalidad segn tipo de colisin.

50-60 % 22-35 % 8-15 % 3-5 % 3-6 %

de seguridad). Las vctimas expulsadas del vehculo tienen seis veces ms probabilidades de fallecer que las que no fueron eyectadas, de all la importancia del uso del cinturn de seguridad. Segn datos de la NHTSA, el cinturn de seguridad evita, slo en Amrica, 10.000 muertes cada ao. El uso apropiado del cinturn de seguridad transfiere los efectos de la fuerza del impacto a la pelvis y al trax. (Fig. 25).

Figura 23.

Cuando el vehculo se desplaza, aumenta la posibilidad de dao de la columna cervical, ya que la cabeza se inclina y rota en direccin contraria al tronco. El patrn lesional de un conductor vctima de un impacto lateral, segn incidencia, es el siguiente: (15) (Fig. 24). TEC Lesin de Trax Lesin de Abdomen Lesin de Pelvis
Tabla 5.

52% 76% 17% 55%

Figura 25.

Figura 24.

Impactos rotacionales. Los impactos con deslizamiento lateral producen un componente rotacional; ello origina una fuerza centrfuga que comprime a los ocupantes contra la carrocera del vehculo. Un choque rotacional puro es raro y suele asociarse con lesiones leves. Ms frecuente es que exista un componente rotacional en otras formas de impacto. La mortalidad en relacin a la direccin del trauma vehicular se resume en la Tabla 5: Elementos de seguridad vehicular pasivos (cinturones

En cambio, su uso inapropiado aumenta el riesgo de: Lesiones por el componente transversal: lesin de rganos intra-abdominales fractura de vrtebras lumbares hernia diafragmtica (por aumento de presin intra-abdominal) Lesiones por el componente diagonal: lesiones severas de cara, trax y cuello tras impacto contra el tablero y parabrisas. Si estn bien diseados y se utilizan correctamente, los cinturones de seguridad limitan el impacto del usuario con el interior del vehculo (segunda colisin) y con los restantes pasajeros. Los cinturones redistribuyen las fuerzas de desaceleracin a reas de resistencia (pelvis y trax) y evitan reas de contacto en zonas anatmicas no protegidas por estructuras seas, en las que se produciran lesiones graves.
Conceptos Fundamentales: Cinemtica del Trauma 23

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Los cinturones de seguridad no ofrecen una proteccin total, pero si se usan correctamente pueden evitar la eyeccin y reducir la mortalidad y las lesiones graves, en especial las ceflicas. Hay que considerar que el uso correcto de cinturones de seguridad bien diseados no impide, en colisiones de alta energa, la aparicin de lesiones: fracturas de costillas, clavcula y esternn, entre las ms frecuentes. Los cinturones slo con banda transversal plvica ofrecen escasa proteccin para la cabeza y la parte superior del cuerpo, pudiendo causar lesiones de la columna lumbar y lesiones intraabdominales de duodeno, pncreas, intestino delgado, bazo, hgado y tero grvido. Un cinturn diagonal sin cinturn ventral no impedir que el cuerpo se deslice hacia abajo, pudiendo producirse lesiones graves de cabeza y cuello, e incluso la decapitacin. Utilizar el componente diagonal por debajo del brazo (y no por encima, que es lo correcto) puede

ocasionar severas lesiones torcicas y abdominales. La colocacin incorrecta del cinturn de seguridad por encima de la pelvis deja el abdomen inferior y la columna lumbar expuestas a la lesin (Fig. 26). Atropellos. Para comprender las potenciales lesiones en un paciente atropellado podemos remitirnos a los estudios de Carabineros de Chile, los que relacionan la gravedad de las lesiones con la velocidad estimada del vehculo (Fig. 27).

Figura 27.

A B C

65 km/hr 50 km/hr 30 km/hr

Fallecidos 85% 45 % 5%

Graves 15 % graves 50 % graves 65 % graves

Leves 0% 5% 30 %

Tabla 6: Atropellos: velocidad del vehculo versus gravedad de la lesin.

Figura 26.

En los accidentes peatonales se observan dos patrones lesionales, en funcin de la edad de la vctima: Adulto. Primer impacto sobre extremidades inferiores (fracturas tibio -peroneas) Segundo impacto sobre el automvil (lesiones toraco -abdominales) Tercer impacto por cada al piso (Fig. 28). Todo nio golpeado por un automvil debe ser

Figura 28. 24 Conceptos Fundamentales: Cinemtica del Trauma

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Figura 29.

considerado como vctima de un trauma multi-sistmico, requiriendo rpida atencin y traslado. (29,2,26,9,7,8,32,) Debido a su estatura, los nios son golpeados a un nivel ms alto de su cuerpo, recibiendo con ms frecuencia impactos toraco-abdominales y ceflicos (TEC), aumentando significativamente el riesgo de muerte. Adems, debemos considerar que en el nio: la pared abdominal es ms delgada y ofrece menor proteccin. el diafragma es ms horizontal, por lo que estn ms expuestos a lesin de hgado y bazo. Las costillas son ms elsticas, lo que junto con brindar menor proteccin, determina que se fracturen menos frecuentemente; por ello, siempre hay que descartar un mecanismo de cavitacin transitoria y potencial dao en rganos toraco-abdominales con independencia de la indemnidad de la pared torcica (Fig. 29). Cadas de altura. Consideremos la siguiente analoga: un impacto frontal de un vehculo a 30 km/hr produce una liberacin de energa cintica absorbida en parte por los ocupantes equivalente a una cada desde un 2o piso. (Fuente: Comisin Nacional de Seguridad del Trnsito) (Fig. 30). Algunas equivalencias entre diferentes grados de liberacin de energa cintica secundarias a impacto por

colisin y las cadas de altura son: Cada de 11 piso Cada de 7 piso Cada de 4 piso Cada de 2 piso = = = = choque frontal choque frontal choque frontal choque frontal a a a a 90 km/hr 70 km/hr 50 km/hr 30 km/hr

Las cadas desde gran altura producen fuerzas de desaceleracin en el plano vertical que causan patrones identificables de lesiones contusas, dependiendo de la altura de la cada, de la situacin de la vctima al chocar y de los factores que determinan la transferencia y la absorcin de la energa, as como de la superficie del impacto. En posicin de pie, las fuerzas del impacto se transmiten a travs de pies y talones, tibia, peron, fmur, pelvis y columna vertebral; pueden lesionarse algunas de estas estructuras o todas ellas. Los impactos directos de la cabeza reparten las fuerzas sobre cabeza, columna vertebral, hombros y cintura plvica. La mayora de las cadas de ms de 16 metros (aproximadamente cuatro pisos) son necesariamente mortales, pero est demostrado que hay personas que, milagrosamente, llegan a salvarse. (17,5) Lesiones penetrantes. La lesin traumtica tiene lugar cuando la energa aplicada al tejido produce la rotura o alteracin anatmica, con cambios microscpicos y macroscpicos. Los cuadros traumticos suelen ser complejos; el traumatismo penetrante puede tener un componente contuso asociado al mismo y viceversa, en tanto que el traumatismo explosivo puede ir asociado con lesiones incisas y contusas ( Fig. 31).

Figura 30.

Figura 31. Conceptos Fundamentales: Cinemtica del Trauma 25

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La energa cintica que un objeto agresor imparte a los tejidos corporales es representada por la frmula anteriormente descrita. Cuando un objeto impacta alguna estructura del cuerpo, su energa es intercambiada por la energa que provoca aplastamiento de esas clulas y las rechaza en su trayectoria (Cavitacin). En el caso de un proyectil, a mayor tamao de ste, mayor nmero de partculas impactarn y mayor ser el intercambio de energa. Grados de lesin y energa. El dao causado por una lesin penetrante puede ser estimado clasificando los objetos penetrantes en tres categoras:Efecto de lesin por arma blanca. Lesin limitada a la trayectoria de potencial penetracin. 1. Baja energa. (cuchillo, cualquier objeto corto punzante, etc.). (2,17,26) Producen dao solamente por su borde cortante agudo; dado que son lesiones de baja velocidad, usualmente producen menor trauma secundario asociado (Fig. 32.)

El potencial lesional de una pualada depende del punto de penetracin y de las estructuras subyacentes, de la longitud de la penetracin y de la trayectoria de la hoja. Relatos de casos indican que las vctimas apualadas por la espalda tienen heridas dirigidas, por lo general, hacia abajo, mientras que los apualados de frente suelen presentar heridas dirigidas hacia arriba. Estos patrones son el reflejo del manejo del arma y de la posicin del asaltante en relacin con la vctima (Fig. 33).

Figura 33.

2. Energa media. (pistolas, algunos rifles). A mayor cantidad de plvora en un proyectil, mayor ser la velocidad y por lo tanto la energa cintica de la bala. Estas armas daan no slo el tejido en relacin a la trayectoria del mismo, sino que tambin en funcin de las partculas presentes en el cono de presin, las que son rechazadas a la periferia del trayecto del misil, o sea comprime y elonga el tejido circundante. Esto se denomina cavidad temporal y corresponde de tres a seis veces el rea de superficie frontal del mvil (Fig. 34).
Figura 32.

Es necesario efectuar siempre una evaluacin completa que permita descartar complicaciones. Por ejemplo, uno de cada cuatro pacientes con lesiones abdominales tiene tambin una lesin torcica, pues una herida penetrante en la regin superior del abdomen frecuentemente provoca dao diafragmtico o pulmonar asociado. Las heridas por arma blanca van desde las pequeas heridas por puncin a las grandes incisiones y desgarros. La herida es el resultado de la separacin de los tejidos por la presin de un borde o un extremo afilados que ejercen fuerza de aplastamiento. La intensidad de la lesin por aplastamiento tiende a ser pequea con cuchillas estrechas, rebajadas (ej. navajas de afeitar), que causan una lesin cortante microscpica que se limita al trayecto de la punta del instrumento, pero que se hace mucho ms extensa y macroscpica en el caso de las armas grandes y romas (ej. hacha).
26 Conceptos Fundamentales: Cinemtica del Trauma

Figura 34.

4. Energa alta. (rifles de cacera, armas de asalto). Estos proyectiles provocan una cavidad temporal mucho ms grande y producen dao y lesin sobre un rea ms amplia de lo que se aprecia en la evaluacin inicial. La evaluacin de los sitios de las heridas por bala puede proporcionar informacin valiosa sobre las potenciales lesiones. Existen, por ejemplo, claras diferencias entre el orificio de entrada y el orificio de salida de un proyectil (Fig. 35).

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Figura 35.

La investigacin propia de la balstica de las heridas ha contribuido considerablemente a conocer la fisiopatologa de las lesiones por proyectiles... El potencial de lesin de un proyectil depende de numerosos factores: la clase de proyectil, la cantidad de energa cintica desplegada, la cantidad de energa transferida a los tejidos, la duracin de esta transferencia de energa, el modo en que el proyectil lesiona los tejidos, el grado de deformacin o fragmentacin en el cuerpo, la trayectoria dentro del cuerpo y la reaccin de los tejidos, incluyendo factores hsticos como plasticidad, elasticidad, inercia y viscosidad La mayora de las lesiones por proyectiles son causadas por balas, esferas, dardos y fragmentos, incluidos los fragmentos secundarios activados por el proyectil primario antes de la penetracin o fragmentos que proceden de la vctima despus de la penetracin (ej. huesos, dientes). Las balas pueden clasificarse segn su composicin, forma o caractersticas. Las balas homogneas estn fabricadas con una nica sustancia (ej. plomo). Las revestidas tienen, por lo general, un ncleo de plomo recubierto por otro metal (ej. acero). Las encapsuladas Arma Pistola Rifle Fusil Peso (grs.) 8 7,1 3,4

potencial lesivo. Los caones estriados aumentan el giro del proyectil sobre s mismo, induciendo velocidades angulares elevadas; por tanto, la energa cintica tiene tambin un componente rotacional. La ecuacin de la energa cintica muestra que el aumento de la velocidad tiene tericamente una repercusin ms intensa sobre la energa que un aumento proporcional de la masa: duplicando la masa, la energa slo se duplica. En la prctica, los grandes aumentos de velocidad son difciles de lograr. En cambio, aumentar la masa del proyectil resulta bastante ms fcil. Velocidad, masa y, por tanto, energa cintica, son esenciales para causar heridas penetrantes, pero la ecuacin de la energa cintica no es una ecuacin para herir. La tendencia actual hacia las armas ligeras, de alta velocidad, es el resultado de los cambios en las necesidades militares, ms que el propsito de desarrollar armas que signifiquen heridas ms graves. Las operaciones de guerrilla en las que participan pequeas unidades, a menudo aisladas en territorio enemigo y sin suministros seguros, ha llevado a la preferencia por las armas y municiones ligeras, lo que hace posible que el soldado de infantera lleve consigo ms cartuchos. Adems de las caractersticas del proyectil y del arma utilizada, la lesin potencial estar determinada, en ltimo trmino, por la energa cintica desarrollada por el proyectil. La resistencia del aire disminuye la velocidad y, dependiendo de la forma del proyectil, una gran friccin puede reducir rpidamente la velocidad y el potencial lesivo. Los fragmentos de forma irregular de las bombas que inicialmente tiene velocidades muy elevadas, desaceleran rpidamente. Sin embargo, dado que las balas son bastante estables aerodinmicamente y que las distancias en el caso de traumatismos de la vida civil son cortas, la velocidad de impacto se aproxima, frecuentemente, a la velocidad de salida del can del arma. Velocidad (m/seg.) 300 600 905 Energa (joules) 509 1270 1510

Tabla 7: Relaciones entre proyectil, peso, velocidad y energa..

tienen un ncleo cubierto por una gruesa capa de aleacin metlica. Las semiencapsuladas tienen parte del ncleo al descubierto, por lo general la punta, lo que produce deshilachamiento y fragmentacin en el tejido, aumentando el potencial lesivo. La Convencin de Ginebra de 1949 estableci que todos los proyectiles blicos deban estar totalmente encapsulados para originar menor dao a los tejidos, pero esta regulacin suele ignorarse. Proyectil y transferencia de la energa. La cantidad de energa cintica que existe en el momento del impacto y el grado en que se transfiere a los tejidos son los principales factores que rigen el

Dado que la velocidad disminuye cuanto mayor es la distancia desde el origen, tambin disminuyen la energa cintica y el potencial lesivo. Segn la energa residual al impacto y la proporcin de esta energa que se transfiere a los tejidos, son posibles tres resultados: el proyectil puede no penetrar la piel, se puede producir una herida penetrante (slo de entrada) o puede producirse una herida perforante (entrada y salida). (17) La cantidad de energa transferida a los tejidos aumenta an ms con los proyectiles que se forman y fragmentan. Cuando el rea de transferencia de energa aumenta, la proporcin de transferencia de energa tambin lo hace; a menos que el proyectil perfore el tejido, se transfiere toda la energa cintica. Las desviaciones del eje longiConceptos Fundamentales: Cinemtica del Trauma 27

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tudinal del proyectil de la trayectoria en lnea recta, o cabeceo, aumenta la tasa de transferencia de energa a los tejidos y es independiente de la velocidad y de la masa. El cabeceo tras la penetracin depende del previo del impacto, de la forma del proyectil y de la situacin del centro de gravedad del mismo. La mayor tasa de transferencia de energa ensancha las cavidades permanente y temporal, con lo que aumenta el potencial lesivo. La municin encapsulada que suele resistir a la deformacin, puede salir del tejido sin mucha prdida de energa y producir a la vez heridas menos graves. Cuando el proyectil sale del cuerpo acompaado por fragmentos secundarios (huesos y otros tejidos), origina una herida de salida con bordes evertidos que en el 60% de los casos es mayor que la de entrada. Las heridas se alteran y contaminan con materiales con los que choca el proyectil antes de penetrar en el tejido (ej. vestidos, maderas, vidrios). Estos choques tambin pueden aumentar la deformacin y la fragmentacin del proyectil. Presentacin del proyectil. Dado que existe suficiente velocidad (y por tanto energa) para penetrar la piel, se origina una herida cuyo tamao y forma depende del calibre y forma del proyectil. herida de entrada: los tejidos superficiales son empujados hacia adentro. La herida es redonda u oval y puede presentar quemadura por plvora. herida de salida: es una herida estrellada y no presenta zona de quemadura por plvora (Fig. 36).

Figura 37.

hacia delante. La distancia desde el orificio de entrada al punto en el cual el cabeceo se hace manifiesto vara segn las armas y la municin; por ejemplo, la bala del M-16 no se fragmenta o cabecea en los primeros 12 cms. de los tejidos blandos que atraviesa ni produce una cavitacin temporal importante antes de una penetracin de 12 cms. Los proyectiles que viajan a mayor velocidad que el sonido originan ondas de choque que les preceden a travs del tejido. Aunque estas ondas pueden producir presiones elevadas (hasta 100 atm), tiene una duracin muy corta (unos 2 mseg) y probablemente no contribuyen a la lesin. Las heridas originadas por proyectiles se producen por la formacin de cavidades permanentes y temporales. Cuando una bala atraviesa el cuerpo, aplasta el tejido, produciendo una cavidad permanente de aproximadamente el mismo dimetro que la bala. Simultneamente, el tejido es comprimido y destrozado, producindose una cavidad temporal que puede ser entre 10 y 14 veces mayor que el tamao de la cavidad permanente. Esta cavidad sufre varias expansiones y contracciones durante unos pocos milisegundos, tiempo en el cual puede ocurrir mayor dao del tejido (Fig. 38). En sntesis, la cinemtica debe ser considerada en todo escenario de trauma. Su evaluacin apropiada nos proporcionar una gua para desarrollar un ndice de sospecha adecuado, con el fin de predecir las posibles lesiones, encontrarlas, evaluarlas y tratarlas adecuada y oportunamente.

Figura 36.

Durante la trayectoria, los proyectiles pueden cabecear o presentar presesin (cabeceo circular en forma de espiral alrededor del centro de masas), que tericamente puede ofrecer un rea mayor que la punta del proyectil al contacto con el tejido (Fig. 37). Con las armas modernas, estos problemas tienen probablemente escasa importancia para el mecanismo de la lesin. Sin embargo, el cabeceo y el volteo (rotacin hacia delante del centro de gravedad) en el interior del tejido son importantes para el mecanismo de la herida. En su trayectoria a travs del tejido, todos los proyectiles indeformables, todos los que son afilados y algunos con puntas romas cabecean 180 para acabar con la base
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Figura 38.

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Caso clnico inicial: resolucin

Al evaluar la cinemtica del trauma nos percatamos que el lesionado que estaba conciente en primer lugar no cay directamente al suelo, sino que se estrell primero con una techumbre aproximadamente a 3 metros de altura, la rompi y luego cae al suelo prcticamente de pi. Estaba policontuso, con una posible fractura de su tobillo derecho. Aqu evidentemente la energa de la cada fue absorbida en gran parte por la techumbre sobre la cual cay, adems al caer de pi el resto de la energa fue absorbida por las extremidades inferiores, gracias a lo cual obtuvo una fractura. Revisamos el resto de ambas extremidades pero estaban indemnes, adems del abdomen sospechando una lesin heptica por desaceleracin y porque a la palpacin estaba algo tenso. En cambio el segundo paciente, sufri una cada libre, de espaldas y golpendose primeramente la cabeza contra el suelo de cemento. Claramente aqu el enfermo absorbi casi toda la energa. Al calcular la velocidad involucrada esta debi ser ms del doble que la del primero. El hecho de haber cado de espaldas adems impidi cualquier reflejo defensivo ante la cada, por lo que las lesiones se concentraron en la regin posterior del cuello y crneo de este obrero. No tuvimos mucho que hacer con l pues ya estaba fallecido, as que nos concentramos en el primer lesionado y en especial por el alto ndice de sospecha de lesin intraabdominal, estabilizado lo trasladamos rpidamente al servicio de urgencia.
Preguntas. 1. Los pacientes atropellados presentan bsicamente: a) Un impacto b) Dos impactos c) Tres impactos d) Cuatro impactos e) Cinco impactos 2. Los rganos internos impactan contra sus estructuras de sostn, es definicin de: a) Primera colisin b) Segunda colisin :: Apuntes c) Tercera colisin d) Cuarta colisin e) Quinta colisin 3. Fenmeno que ocurre cuando los tejidos impactados por un objeto mvil se desplazan fuera del punto de impacto y lejos de la trayectoria del objeto. Esto define: a) Energa Cintica b) Lesin penetrante c) Cavitacin d) Traumatismo de alta energa e) Fuerza gravitacional tegumentaria

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