BOL PEDIATR 1999; 39: 106-111

Aparato Digestivo Parasitosis intestinales. Protocolo diagnstico-teraputico

J.B. GONZLEZ DE LA ROSA, F. BARBADILLO IZQUIERDO, J.M. MERINO ARRIBAS, J. SNCHEZ MARTN Servicio de Pediatra. Hospital General Yage. Burgos.

INTRODUCCIN La incidencia de las parasitosis intestinales depende de varios factores, como la edad (ms frecuente en la infancia), el nivel socioeconmico y las condiciones higinico-sanitarias generales. Nos referiremos a los cuadros que presentan una mayor prevalencia en nuestro medio: 1.- Protozoos: 2.- Helmintos: Giardia lamblia a) Nematodos: Entamoeba histolytica Oxiuros (Enterobius vermicularis) Crystoporidium Ascaris lumbricoides Trichuris trichuria Ankylostoma duodenale b) Cestodos: Tenias Una aproximacin al diagnstico requiere una anamnesis detallada y una exploracin clnica en la bsqueda de signos y sntomas que pueden ser muy variados. Si bien en muchas ocasiones la infestacin cursa de forma totalmente asintomtica, los sntomas ms comunes van a ser fundamentalmente de dos tipos: 1.-Sntomas gastrointestinales: Diarrea acuosa o mucohemorrgica, dolor abdominal, flatulencia, obstruccin intestinal. 2.-Sntomas carenciales: a) Por alteracin de la absorcin de nutrientes y micronutrientes.

b) Por aumento de prdidas intestinales. c) Por mecanismo puramente competitivo con algunos micronutrientes.

ORIENTACIN DIAGNSTICA DE LAS PARASITOSIS INTESTINALES Anamnesis - Situacin socioeconmica - Hbitos higinicos - Contactos con personas parasitadas - Ingesta de agua o alimentos - Viajes a zonas endmicas - Estado de salud Semiologa clnica - Diarrea aguda o crnica - Vmitos - Dolor abdominal - Prurito anal - Vulvovaginitis - Bruxismo - Enuresis - Anemia - Fiebre - Tos Algunos de estos parsitos carecen de importancia cl-

Correspondencia: Dr. Jos Bernardo Gonzlez de la Rosa. Servicio de Pediatra. Unidad de Lactantes. Hospital General Yage. Avda. del Cid, s/n. 09005 Burgos.

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nica o sta es mnima en pacientes inmunocompetentes. Sin embargo, en pacientes inmunodeprimidos puede generar alteraciones importantes, como el Cryptosporidium que da origen a diarreas muy severas, sobre todo al comienzo de la enfermedad(1).

Sospecha de giardiasis basada en diarrea malabsorbida recurrente crnica

1. GIARDIA LAMBLIA
Negativo

Materia fecal x 3 en das no consecutivos para quistes y parsitos y /o deteccin de antgenos por ELISA/IF

Para su diagnstico se recurre al examen microscpico de las heces. Su sensibilidad es del orden del 50-70% cuando se procesa una sola muestra, ya que los quistes de Giardia lamblia se excretan de forma intermitente. Para aumentar las posibilidades diagnsticas se recomienda analizar tres muestras fecales a intervalos de 2-3 das durante un periodo de tiempo no superior a 10 das alcanzando entonces una sensibilidad en torno al 90-95%. Hay aspectos que limitan la sensibilidad de este mtodo, como son el tiempo de prepatencia de la enfermedad (tiempo transcurrido desde la infeccin hasta la aparicin del parsito en heces) que suele ser de 2-3 semanas (por lo que suelen darse resultados negativos en los estadios iniciales de la misma), y en el caso de pacientes con patrones de excrecin bajos en los que la deteccin o confirmacin de la infeccin puede requerir el anlisis de 2-3 muestras semanales durante 4-5 semanas. Por ltimo, no conviene olvidar que la sensibilidad del examen microscpico se ver influida por la correcta recoleccin y conservacin del material fecal, por las tcnicas de concentracin utilizadas y la experiencia del personal de laboratorio(2). Se han desarrollado nuevas tcnicas que no deben reemplazar, sino complementar el examen microscpico: El entero-test o string-test que consiste en una cpsula de gelatina con una pesa de plomo que contiene un hilo de nylon de 90-140 cm de largo. El paciente ingiere la cpsula con el extremo libre del hilo adherido a la mejilla. Despus de 4 horas, se extrae el hilo, examinando al microscopio los lquidos dudodenales para detectar los trofozotos(3). El test de enzimoinmunoanalisis (ELISA) para la investigacin del antgeno especfico de Giardia (GSA-65), glucoprotena producida en grandes cantidades por el parsito en el duodeno y que siempre est presente en las heces de los individuos infectados independientemente de la forma de eliminacin de la Giardia (trofozoto o quiste). Presenta

Tratamiento emprico Persistencia de los sntomas Prueba del hilo Negativo con persistencia de sntomas Positivo

Biopsia de intestino delgado

Tratamiento

Negativas Reconsiderar los diagnstico diferenciales Si los sntomas persisten, evaluar inmunidad y tratar con otro frmaco

Figura 1. Esquema diagnstico-teraputico en la infestacin por Giardia lamblia.

una alta sensibilidad (93-97%) con una especifidad prcticamente del 100%. La deteccin de anticuerpos sricos frente al parsito. Dada su escasa sensibilidad no se recomiendan para el diagnstico y nicamente son ltiles en estudios epidemiolgicos. Despus de un tratamiento eficaz, los anticuerpos pueden ser detectados desde las 2 semanas hasta los 15 meses. La biopsia de intestino delgado puede ser el mtodo diagnstico ms sensible, pero es costoso e invasivo (Fig. 1)(4). Tratamiento En Espaa probablemente sea el metronidazol el frmaco ms comnmente utilizado a la dosis de 15-25 mg/kg/da en 3 dosis durante 7 das, descansar una semana y repetir. El porcentaje de curacin es del 90%. Como efectos secundarios

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se sealan: nuseas, vmitos, sabor metlico, convulsiones, neuropata perifrica y reaccin tipo disulfurn. Su uso no est aprobado en EE.UU. por parte de la Administracin de Alimentos y Frmacos de Estados Unidos (FDA) utilizndose all la quinacrina a la dosis de 6 mg/kg/da en 3 dosis durante 7 das con un porcentaje de curacin del 95%. Como efectos secundarios se han reseado: sabor amargo, sntomas gastrointestinales, ictericia y decoloracin cutnea, dermatitis exfoliativa, fiebre, cefalea, vrtigo y psicosis txica. Tambin se emplea la furazolidina, que aunque menos efectiva (75-90% de tasas de curacin) es mejor tolerada a la dosis de 6 mg/kg/da en 4 dosis durante 7 das. Su presentacin en suspensin la hace especialmente indicada en nios. Se han sealado como efectos secundarios: hipersensibilidad, boca seca, cambio de coloracin de la orina y hemlisis en dficit de glucosa-6-fosfatasa. En nuestro pas se dispone tambien del tinidazol, que al ser un frmaco de larga semivida biolgica se administra en dosis nica a 30-35 mg/kg. Sus principales efectos secundarios son: nuseas, vmitos, sabor metlico y reacciones tipo disulfurn. Un frmaco que adquiere cada vez ms protagonismo es el sulfato de paromomicina, que aunque es ms especfico para el tratamiento de la amebiasis y de la disentera bacilar, da buenos resultados en la giardiasis, a la dosis de 25-35 mg/kg/da en 3 dosis durante 5 das. Al ser su absorcin intestinal prticamente nula es el frmaco de eleccin en el tratamiento de la giardiasis de las embarazadas(2,4,5). Se han registrado fracasos del tratamiento, existiendo muchas explicaciones que incluyen la falta de cumplimiento por parte del paciente, la posible reinfeccin, la alteracin de la farmacocintica del frmaco, as como la existencia de cepas resistentes a la medicacin y los huspedes inmunocomprometidos. Para superar los problemas de resistencia se recomienda el uso de tratamientos combinados habiendo demostrado su eficacia el uso de una sola dosis de metronidazol seguido de una tanda de 10 das de furazolidina. Desde un punto de vista epidemiolgico, el tratamiento del caso ndice puede precisar tambin la valoracin y control de la fuente de infeccin. Para poder erradicar la infeccin de una guardera o de una institucin, deben tratarse simultneamente todos los individuos infectados, ya sean sintomticos o asintomticos. En general, no deben tratarse los nios portadores asintomticos, excepto en familias con individuos de alto riesgo (manipuladores de alimentos)(6).

2. ENTAMOEBA HISTOLYTICA Protozoo responsable de la amebiasis, enfermedad que en Europa occidental y concretamente en Espaa es excepcional. Se debe sospechar en todo paciente que presenta diarrea mucohemorrgica tras un viaje a pases clidos, debiendo en todo caso realizar diagnstico diferencial con la colitis ulcerosa. El diagnstico se basa en la investigacin del parsito en las heces o en el frotis obtenido por rectosigmoidoscopia o en el pus de un absceso heptico. Existen pruebas serolgicas basadas en la deteccin de anticuerpos antiamebianos tipo IgM contra el antgeno PIAG (protena inhibidora de adhesin a la galactosa) de mayor sensibilidad que los anticuerpos de tipo IgG. Tambin se utilizan anticuerpos monoclonales especficos para detectar el antgeno en suero y heces. Tratamiento En caso de amebiasis intestinal, heptica o de otros rganos, el frmaco de eleccin es el metronidazol por va oral (50 mg/kg/da en tres dosis) o intravenoso (30 mg/kg/da en 4 dosis) durante 7-10 das. La dehidroemetina (1 mg/ kg/da) en dosis nica intramuscular o subcutnea es el tratamiento alternativo recomendado para los casos en que est contraindicado el metronidazol o en los casos en los que la amebiasis sea muy grave o resistente al metronidazol. En la amebiasis extraintestinal se emplea el metronidazol asociado a cloroquina(7).

3. CRYPTOSPORIDIUM En pacientes inmudeprimidos este protozoo es causa de diarrea grave y prolongada produciendo frecuentemente hepatitis, colecistitis, as como artritis reactiva y sntomas respiratorios (sobre todo tos). En pacientes inmunocompetentes puede dar lugar a una gastroenteritis autilimitada. El diagnstico se basa en la deteccin del parsito en las heces o en los aspirados duodenales mediante un fijador de formalina o con base de formalina, junto con un proceso de tincin acidorresistente modificado. La deteccin de anticuerpos por inmunofluorescencia y mediante tcnica de ELISA se utilizan cada vez ms. La biopsia intestinal tambin es un mtodo eficaz de diagnstico observndose el parsito adherido a la mucosa.

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Tratamiento En pacientes inmunocompetentes deben realizarse medidas de sostn de la gastroenteritis. En pacientes inmunodeprimidos la paromomicina ha demostrado su eficacia, por lo que es probable que su uso se extienda para los casos atpicos o prolongados en pacientes inmunocompetentes(8).

nalmente las imgenes motivadas por la penetracin del bario en el tubo digestivo del scaris. Las pruebas cutneas con extractos de scaris slo indican la sensibilidad previa por el gusano, pero su positividad a veces persiste toda la vida en ausencia del parsito. Tratamiento Los de mayor eficacia teraputica y mejor tolerancia clnica son la piperacina (70 mg/kg/da, durante 2 das); el pamoato de pirantel (10 mg/kg en dosis nica); pamoato de pirvinio (5 mg/kg en dosis nica); tiabendazol (50-75 mg/kg/da durante 1-2 das) y mebendazol (200 mg/da cada 12 horas durante 3 das)(1,9,10).

4. ENTEROBIUS VERMICULARIS (OXIUROS) Es la parasitosis ms frecuente en nuestro medio. Produce un cuadro de escasa relevancia clnica (prurito anal, insomnio, bruxismo, vulvovaginitis...) siendo frecuente que afecte a todos los miembros de una familia. El diagnstico se basa en la visualizacin del parsito en forma de pequeas lombrices blancas en las heces, o colocando un papel adhesivo en la zona perianal para recoger los huevos que la hembra deposita durante la noche. Tratamiento El pamoato de pirvinio en dosis nica de 5 mg/kg se ha mostrado muy eficaz, aunque es ms segura la repeticin cada semana de 3 a 7 semanas. Conviene recordar que tie las heces de color rojo. Otros preparados antihelmnticos muy tiles son el pamoato de pirantel en dosis nica de 10 mg/kg, repitiendo a los 8 das; la piperacina a la dosis de 40 mg/kg/da una vez al da durante 7 das, repitiendo la serie a los 8 das; el mebendazol, 100 mg en dosis nica, repitiendo a los 15 das; el tiabendazol a la dosis de 50-75 mg/kg/da durante 1-2 das. En cualquier caso se recomienda tratar a todos los miembros de la familia(1,9).

6. TRICHURIASIS Frecuentemente es asintomtico, pero en ocasiones produce un sndrome agudo disenteriforme con anemia hipocroma microctica, debido a las prdidas sanguneas intestinales. El diagnstico se basa en la deteccin del parsito en las heces. Tratamiento Mebendazol 200 mg/da cada 12 horas durante 3 das.

7. ANKYLOSTOMA DUODENALE Los anquilostomas, generalemente, no producen sntomas gastrointestinales, aunque una infestacin masiva se puede asociar a malabsorcin o producir una prdida importante de protenas causando una enteropta pierde protenas. Tratamiento Tiabendazol 50-75 mg/kg/da durante 1-2 das o mebendazol 200 mg/da cada 12 horas durante tres das.

5. ASCARIS LUMBRICOIDES Puede producir una sintomatologa muy variada dada la entrada del parsito por aparato digestivo y llegada al aparato respiratorio a travs de la porta, hgado y cava inferior, si bien hay que recordar que la infestacin por scaris en bastantes casos es prcticamente asintomtica. El diagnstico se basa en la investigacin de los huevos y del parsito en las heces, el examen radiolgico del intestino delgado con bario puede demostrar defectos de deplecin correspondientes a los parsitos y ms excepcio-

8. ESQUISTOSOMIASIS Puede producir diarrea sanguinolenta, fstula perianal, granuloma mesentrico y formacin de bilharciomas (masas intraluminares).

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TABLA I. Parsito

INDICACIONES Y DOSIFICACIN DE LOS ANTIPARASITARIOS. Nombre genrico Dosis Parasito Nombre genrico Dosis

GIARDIA LAMBLIA

Metronidazol

15-25 mg/kg/da (cada 8 h; 7 das)

ASCARIS L.

Piperacina

70 mg/kg/da 2 das

Quinacrina

6 mg/kg/da (cada 8 h; 7 das)

Pamoato de pirantel

10 mg/kg/da dosis nica

Furazolina

6 mg/kg/da (cada 6 h; 7 das)

Pamoato de pirvinio

5 mg/kg/da dosis nica

Tinidazol

30-35 mg/kg/da (dosis nica)

Tiabendazol

50-75 mg/kg/da 1-2 das

Paromomicina

25-35 mg/kg/da (cada 8 h; 5 das)

Mebendazol

200 mg/da cada 12 h; 3 das

ENTAMOEBA H.

Metronidazol

50 mg/kg/da (cada 8 h; 7 das)

TRICHIURASIS

Mebendazol

200 mg/da cada 12 h; 3 das

Dihidroemetina

1 mg/kg/da (i.m., dosis nica)

ANKYLOSTOMA D.

Tiabendazol

50-75 mg/kg/da 1-2 das

OXIUROS

Pamoato de pirvinio

5 mg/kg dosis nica repetir ESQUISTOSOMIASIS

Mebendazol

200 mg/da cada 12 h; 3 das

Praziquantel

40-60 mg/kg dosis nica

Pamoato de pirantel

10 mg/kg dosis nica repetir TAENIA SAGINATA Niclosamida

2-6 aos: 1 g > 6 aos: 2 g dosis nica

Piperacina

40 mg/kg/da (1 dosis, 7 das) repetir TAENIA SOLIUM Praziquantel

50 mg/kg/da 14 das

Tiabendazol

50-75 mg/kg/da 1-2 das

El diagnstico se basa en la bsqueda de los huevos del parsito en heces y orina. Tratamiento Praziquantel 40-60 mg/kg en dosis nica.

9. CSTODOS INTESTINALES El hombre es parasitado fundamentalmente por 3 especies: Taenia saginata, Taenia solium y Diphillobotrium latum.

La Taenia saginata, la ms frecuente en nuestro medio, produce una clnica escasa, sin motivar a veces ms trastornos que la eliminacin de anillos por las heces. Otras veces produce sntomas vagos como diarrea, adelgazamiento, abdominalgias... La Taenia solium, excepcional en pases templados, si se disemina a travs del sistema vascular origina la cisticercosis con afectacin del msculo, ojo y cerebro que pueden visualizarse bien mediante resonancia nuclear magntica. El diagnstico se confirma por la observacin de los anillos eliminados por las heces.

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Tratamiento En el caso de la Taenia saginata la niclosamida es el preparado ms til. Su absorcin en tubo digestivo es nula. La dosis es de 1 g en nios de 2 a 6 aos y de 2 g en mayores de 6 aos, administrndolo de una sola vez tras el desayuno. Se puede repetir el tratamiento al cabo de 2-3 meses en caso de ineficacia teraputica. En el caso de la Taenia solium es muy eficaz el praziquantel 50 mg/kg/da durante 14 das.

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