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Artículos especiales

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Tumores quísticos del páncreas: revisión de la literatura
Juan Ángel Fernández
Servicio Cirugía I. Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca. Murcia. España.

Introducción Las neoplasias quísticas del páncreas son lesiones poco frecuentes que suponen aproximadamente el 10% del total de las lesiones quísticas pancreáticas y el 1% de los tumores del páncreas1-3. A pesar de este dato, cada vez son diagnosticadas con mayor frecuencia. Así, en algunos centros, a principios de la década de 1990, estas lesiones suponían el 15% del volumen de la cirugía pancreática, hasta llegar al 25% hacia el año 20004. Existe una enorme variedad de lesiones quísticas (tabla 1), pero cuando hacemos referencia sólo a las lesiones neoplásicas, el 90% está constituido por cistoadenomas serosos, neoplasias quísticas mucinosas, neoplasias intraductales papilares mucinosas y neoplasias quísticas solidopapilares3,5,6. Este tipo de tumores suponen un desafío para el clínico, pues su diagnóstico diferencial respecto del seudoquiste, la lesión quística pancreática más frecuente, o el diagnóstico diferencial entre los diversos tipos de neoplasias quísticas es difícil y de gran importancia3,7,8. Los seudoquistes constituyen una entidad de origen, pronóstico y tratamiento completamente distintos a los de los tumores quísticos. Asimismo, el tratamiento y pronóstico de estos tumores también difiere dependiendo del tipo tumoral que se trate, pues las formas serosas son de carácter benigno y pueden ser manejadas con la sola observación, mientras que las formas mucinosas poseen un elevado potencial premaligno, pudiendo incluso ser malignas en el momento del diagnóstico, por lo que deben ser resecadas3,8. En la presente revisión se detallan en profundidad las características propias de cada tumor, así como su diagnóstico diferencial. Neoplasias quísticas del páncreas: descripción individualizada Cistoadenoma seroso Es un tumor benigno, originado a partir de las células centroacinares pancreáticas9, que supone el 25% del total
Correspondencia: ...

de tumores quísticos del páncreas10. Afecta predominantemente a mujeres (65-85%) alrededor de los 65 años (rango: 35-90 años) y cursa de forma asintomática, por lo que con frecuencia es diagnosticado de forma incidental1,3,11. En ocasiones cursa con síntomas inespecíficos, tales como malestar epigástrico o masa abdominal11. Los cistoadenoma serosos se localizan en el cuerpo/cola pancreáticos y son tumores polilobulados formados por múltiples quistes (más de 6, translúcidos y de menos de 2 cm de diámetro cada uno de ellos), que le dan una apariencia típica “en panal de abejas” o “en esponja” 1,3,11,12 con calcificaciones centrales (fig. 1). Los quistes están separados unos de otros por tabiques o septos fibrosos que irradian desde el centro, lo que ocasionalmente da lugar a una cicatriz central en forma de estrella en el 10-38% de los casos, de carácter patognomónico12,13.
TABLA 1. Clasificación de las lesiones quísticas del páncreas (De Fernández del Castillo2) Neoplásicas Cistoadenoma seroso Neoplasias quísticas mucinosas Neoplasia intraductal papilar mucinosa Neoplasia quística solidopapilar (tumor de Frantz) Tumores neuroendocrinos quísticos Adenocarcinoma coloide Quistes epiteliales solitarios verdaderos Quistes epiteliales solitarios linfoepiteliales Quistes epiteliales múltiples Linfoma pancreático Metástasis pancreáticas Linfangioma Seudoquistes Postinflamatorios Postraumáticos Asociados a necrosis tumoral De retención Pancreatitis crónica Cáncer de páncreas Ascaris Clonorquis sinensis Congénitos Fibrosis quística Enfermedad poliquística Duplicación intestinal Quistes coledocianos intrapancreáticos Parasitarios Equinococcus Amebianos Cisticercosis

Aceptado para su publicación en marzo de 2003.
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Cir Esp 2003;73(5):297-308

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Se trata de tumores grandes.18. compuestos por varios quistes (normalmente menos de 6 de más de 2 cm de diámetro cada uno) rellenos de mucina.22. de bordes bien definidos y superficie lisa. La variante asociada al Von Hippel-Lindau afecta por igual a hombres y mujeres. observándose ocasionalmente calcificaciones periféricas a modo de “cáscara de huevo” 12.26.73(5):297-308 . Suelen presentar en su interior septos y proyecciones papilares. Se observa una lesión multilocular formada por un escaso número de quistes. Dibujo esquemático de una neoplasia quística mucinosa de páncreas. y c) la variante asociada a la enfermedad de Von Hippel-Lindau (10%). cada uno de ellos de > 2 cm de diámetro. al igual que las formas serosas. y c) el cistoadenocarcinoma mucinoso invasivo (5%). a una edad media de 42 años. etc. 1. y en particular de fístulas. La apariencia de estos tumores en la TAC o la RMN depende del tamaño de los quistes así como de la cantidad de tejido estromal existente14. de esta última técnica. que es una lesión benigna sin atipias epiteliales. La presencia de estos síntomas es mucho más frecuente en caso de malignidad.3. El cistoadenoma seroso es un tumor benigno del páncreas. así como su lento crecimiento. También es posible observar la presencia de septos e incluso papilas. 298 Cir Esp 2003.3. El estroma quístico es fibroso. Está formada por quistes > 2 cm de diámetro y no presenta la infrecuente. su tratamiento deba consistir únicamente en la observación periódica.22. que la edad media de los pacientes con este tipo tumoral es mayor que en el caso de tumores benig1 Fig. Tumores quísticos del páncreas: revisión de la literatura Fig.21. Histológicamente se caracteriza por la presencia de una monocapa de células cuboideas ricas en glucógeno PAS+ que tapizan la superficie del quiste. el gran problema diagnóstico radica en su diferenciación respecto de masas sólidas y no respecto de otros tumores quísticos15. en opinión de la mayoría de los autores3. localizados en el 75% de los casos en cuerpo/cola pancreática y que. su escasa sintomatología y la gran precisión diagnóstica preoperatoria ofrecida por las técnicas de imagen hacen que. el tumor tendrá un aspecto sólido. 2). En caso de tumores con quistes de gran tamaño.16. Son tumores multiloculares. por lo que estos tumores ocasionalmente se denominan cistoadenomas ricos en glucógeno16. aunque más frecuentes que en las formas serosas1. masa abdominal. y la cirugía sólo está indicada en caso de síntomas o imposibilidad de diagnóstico diferencial con otras formas tumorales17-21. en el 84% de los casos. A favor de este origen está la observación de que tumores quísticos mucinosos observados por largos períodos de tiempo acaban malignizándose25. de más de 5 cm de diámetro. no comunican con el conducto pancreático1. b) las neoplasias quísticas mucinosas proliferativas no invasivas (30%). Este hecho. muy vascularizado y ocasionalmente calcificado3. Se observa la presencia de múltiples quistes < 2 cm que conforman la típica imagen “en esponja”. a mujeres alrededor de los 53 años de edad (rango: 18-82 años)1. Si los quistes son muy pequeños y el contenido estromal grande. afectando difusamente la glándula pancreática. En el 70% de los casos la capa epitelial es incompleta (denudación multifocal).17. la apariencia radiológica será similar a la de las lesiones quísticas mucinosas. la forma oligo o macroquística afecta con igual frecuencia a hombres y mujeres alrededor de los 65 años de edad. aunque característica. A diferencia del tipo tumoral clásico.3.18. así como la característica imagen “en estrella” central. Histológicamente se diferencian tres tipos tumorales2224 : a) el cistoadenoma mucinoso (65%). La superficie de los quistes está tapizada por una monocapa de células epiteliales columnares productoras de mucina que se disponen sobre un estroma similar al ovárico ocasionalmente hialinizado1. que es un tumor maligno de mal pronóstico. calcificación central de la forma clásica. 2.13 (fig. dada la alta tasa de complicaciones. Este último se supone originado desde una neoplasia quística mucinosa benigna. En este último caso. b) la variante oligoquística o macroquística (30%).Fernández JA. Se describen tres variantes tumorales1: a) el cistoadenoma seroso clásico o microquístico. el más frecuente (60%) y el que hemos descrito hasta ahora. y en la literatura mundial sólo se han descrito 10 casos de degeneración maligna17. que presentan diferentes grados de displasia e incluso carcinoma in situ. Sus síntomas de presentación son vagos e inespecíficos. Neoplasias quísticas mucinosas Suponen más del 50% de las neoplasias quísticas pancreáticas21 y afectan.3: dolor abdominal. localizándose más fre- cuentemente en la cabeza pancreática. el tratamiento consistirá en la resección pancreática y no en la enucleación22. lo que puede dar lugar a falsos negativos en la biopsia de estas lesiones6. pérdida de peso. de hecho. Dibujo esquemático de un cistoadenoma seroso de páncreas.

Estas altas tasas de supervivencia se relacionan con el hecho de que la resección “potencialmente curativa” es posible casi en el 65% de los casos32. independientemente del diagnóstico patológico final. Estos síntomas parecen secundarios a la obstrucción ductal por moco34.).48.52. La variante MDT es la más frecuente (75%) y se localiza en la cabeza de páncreas. con tasas de supervivencia a los 5 años del 50-72%6. Este aumento puede ser debido a un aumento real en su incidencia.73(5):297-308 299 . Ocasionalmente (10-20% de los casos) se diagnostica de forma incidental1.42. aunque éstas sólo deben ser consideradas en caso de lesiones benignas (cistoadenomas mucinosos) de cabeza pancreática o proceso uncinado en enfermos de alto riesgo quirúrgico. así como la presencia de defectos de repleción ductales debidos a la existencia de moco. MDT). b) la que afecta a ramas secundarias (branch duct type.35. etc. esteatorrea.22. en la que el pronóstico es mucho peor.30. Por contra. Sin embargo. bien de forma difusa o segmentaria 37. etc. y aunque ha recibido más de 25 denominaciones diferentes37. BDT). hiperlipemia. definidas por la tríada: a) dilatación quística del conducto pancreático.3..5.30. aunque debido a la producción de moco genera una importante dilatación ductal corporocaudal retrógrada (fig. aunque mejor que en el caso del adenocarcinoma ductal clásico1. o a un mejor conocimiento de esta patología combinada con una mejor capacidad diagnóstica34. b) mucina intraductal o intraquística.28. En el 67-100% de los casos es maligna53-56. pues permiten una adecuada visualización del sistema ductal pancreático con escasa invasividad. El seguimiento postoperatorio debe ser estricto. La ERCP debe quedar reservada para pacientes con hallazgos dudosos en la RMN-C o en caso de necesidad de tomar biopsias transpapilares. pues.57-64.42. Dibujo esquemático de una neoplasia intraductal papilar mucinosa main duct type (MDT). El manejo de estas lesiones es menos controvertido que en el caso del cistoadenoma seroso. Fuera de estas situaciones.43. y c) la que afecta tanto al ducto principal como a las ramas secundarias (tipo mixto).38. ha permitido clarificar muchos aspectos de esta neoplasia40.Fernández JA. Estas neoplasias. pues si bien la resección es el tratamiento de elección para las tres formas tumorales24. sugestivos de pancreatitis crónica clásica tales como dolor epigástrico crónico. su empleo no está recomendado31. tal vez por la existencia de algún nuevo factor etiológico medioambiental o incluso una nueva mutación1. lo que ha contribuido al mal conocimiento de esta entidad. la propia mucina puede impedir una correcta delineación ductal. suponen tan sólo el 2-7% de los tumores pancreáticos34. Macroscópicamente es posible diferenciar tres tipos de NIPM37. La ERCP (endoscopic retrograde cholangiopancreatography) permite identificar las características típicas de este tumor36. afecta a pacientes más jóvenes y no genera grandes dilataciones ductales sino que da lugar a una imagen de “bronquiectasias” o “racimo de uvas” muy característica46. En detalle es posible apreciar la presencia de papilas. La NIPM se localiza con mayor frecuencia en la cabeza y proceso uncinado. y al hecho de que hasta en un 64% de los casos no existe afectación ganglionar33. desconocidas antes de la década de 1980. debido al alto potencial maligno de estos tumores y a la imposibilidad de efectuar un examen histológico completo6. la introducción del término NIPM en 1994. por lo que cada vez son usadas con mayor frecuencia la ecografía endoscópica (EE) y la colangiografía-RMN (RMN-C). a la unificación de términos43.49-51: a) la que afecta predominantemente al conducto pancreático principal (main duct type.3. en ausencia de factores etiológicos predisponentes para la misma (alcohol. En ocasiones es posible efectuar enucleaciones31. de forma macro o microquística14. Aproximadamente el 0-47% de los casos son malignos43-56.24. Tumores quísticos del páncreas: revisión de la literatura nos27.45.30. debido a su potencial maligno. la variante BDT suele localizarse a nivel del proceso uncinado. pues se trata de tumores de crecimiento expansivo y no infiltrativo. La diferenciación entre los tres tipos histológicos es de gran importancia pronóstica. pues la malignización suele ser focal22. aunque puede afectar difusamente la glándula pancreática. 3)46. y que hasta en el 55% de los casos coexisten epitelios benignos y malignos en un mismo tumor23. diabetes. Esta última razón apoya el hecho de que estas neoplasias deban ser estudiadas por el patólogo en su totalidad. en las dos primeras es curativa pero no en la tercera. pues con frecuencia era confundida con patologías como la pancreatitis crónica44. y c) papila abombada por donde mana abundante moco. todas estas lesiones deben ser resecadas6. episodios repetidos de pancreatitis aguda. y debido a que con frecuencia el diagnóstico patológico final de la pieza es de malignidad.41. Cir Esp 2003. Este tumor fue descrito por primera vez por Ohhashi en 198236. Neoplasia intraductal papilar mucinosa El término neoplasia intraductal papilar mucinosa (NIPM) designa un tipo tumoral caracterizado por la proliferación de células mucinosas en forma de papilas a nivel ductal con hiperproducción de moco34.46-48. Se aprecia la proliferación epitelial mucinosa intraductal que provoca una importante dilatación retrógrada del ducto pancreático principal.6.3.29. aunque su incidencia se ha incrementado de forma exponencial en los últimos años. Afecta con mayor frecuencia a hombres alrededor de los 68 años de edad (rango: 40-80 años) con síntomas 1 Fig. admitido por la OMS en 199639. recomendándose como procedimiento de elección la resección pancreática parcial (pancreatectomía distal o Whipple). 3.

como tampoco es infrecuente que estas alteraciones sean de carácter multifocal o difuso34. A diferencia del adenocarcinoma ductal de páncreas.69.Fernández JA. lo que implica su diagnóstico diferencial y la indicación de cirugía. mientras que el resto presenta diferentes grados de displasia. con especial referencia a si posee componente invasivo o no y cuál es el grado de diseminación ductal existente. atrofia acinar e inflamación crónica42. Objetivos a lograr en el manejo de la NIPM Objetivos Preoperatorio Determinar resecabilidad local Excluir metástasis a distancia ERCP (opcional) Intraoperatorio Pancreatoscopia Postoperatorio nación del grado de extensión intraductal de la enfermedad. Recientemente se ha observado que las NIPM que expresan mucina tipo MUC2 poseen un peor comportamiento clínico y peor pronóstico que las MUC2–.68: a) adenoma intraductal papilar mucinoso. así como la determinación del grado de extensión intraductal de la neoplasia. lo que permitirá ajustar el tamaño de la resección pancreática a efectuar. El manejo de este tipo de neoplasias es muy controvertido. en donde existe un carcinoma invasor. La elección entre uno u otro tipo de resección debe tener en cuenta tres aspectos fundamentales: a) Los inconvenientes que posee cada una de las técnicas.67. Debe remarcarse la dificultad que ocasionalmente presenta la diferenciación de una NIPM respecto de otras patologías76-79 (ver más adelante). La diferenciación entre formas no-invasivas e invasivas. La verdadera dificultad del tratamiento no estriba en si se debe o no resecar. que no presenta atipias citológicas. y debe centrarse en tres aspectos fundamentales (tabla 2): a) diagnóstico de NIPM.34.69-71. que se tapizan por una línea epitelial plana o con papilas microscópicas. entre las que se incluyen la edad. c) neoplasia intraductal papilar mucinosa con carcinoma in situ. El diagnóstico de NIPM debe efectuarse de forma preoperatoria y estará basado en la clínica del enfermo. Una vez establecido el diagnóstico de NIPM debe procederse a la resección quirúrgica. así como lograr una mínima morbimortalidad35.79. incluso. sino en saber cuánto resecar64. dado que se trata de una enfermedad premaligna y no existen modalidades terapéuticas alternativas. El tratamiento quirúrgico debe buscar un equilibrio entre la consecución de una alta probabilidad de curación y una mínima tasa de recurrencia tumoral.66: a) el ductoectásico. cada uno de ellos con diferente grado de diferenciación. Aun así. b) Las características del paciente. No es infrecuente encontrar tumores con múltiples focos. al existir páncreas remanente. de gran importancia tanto pronóstica como de planteamiento quirúrgico. Según el grado de displasia epitelial existente se diferencia entre22. En base al predominio del componente mucinoso o papilar se diferencian dos tipos tumorales37.43.80 o intraoperatoria50. b) neoplasia intraductal papilar mucinosa borderline. que presenta importantes proyecciones papilares con escasa cantidad de material mucoso. tales como fibrosis. aplicar tratamientos adyuvantes postoperatorios. la morbimortalidad que genera una pancreatectomía total debido a la insuficiencia pancreática endocrina y exocrina creada. Tumores quísticos del páncreas: revisión de la literatura Desde el punto de vista microscópico.72. Estos hallazgos abogan por un mecanismo oncogénico diferente al del adenocarcinoma ductal clásico40. las características de la NIPM.22. Existe gran controversia respecto a si estos pacientes deben ser tratados mediante una pancreatectomía parcial –normalmente un procedimiento de Whipple– o una pancreatectomía total3. y b) el velloso papilar.74. ya que a) éste es el único tratamiento con potencial curativo. que presenta un grado moderado de displasia. b) determiTABLA 2.v. frecuentemente maligno67. lo que confirma su potencial premaligno34.73. a modo de papilas65. en caso de pancreatectomía parcial. así como en los datos aportados por las técnicas de imagen.43. y la posibilidad de recurrencia tumoral. esta lesión se caracteriza por la proliferación intraductal.40. puede hacerse de forma preoperatoria3.76. La variedad MDT es la que con mayor frecuencia presenta invasividad y extensión intraductal de las lesiones50.40. imprescindible a la hora de establecer un pronóstico e.73(5):297-308 . esto es. una ausencia total de mutaciones a nivel de p16 y una escasa frecuencia de deleciones del gen DPC440.76. RMN y RMN-C Determinar la extensión intraductal de la enfermedad Diagnóstico patológico final de invasividad/ no-invasividad Biopsia intraoperatoria del borde de sección Examen patológico definitivo de la pieza quirúrgica 1 300 Cir Esp 2003.51.72. c) Tal vez el aspecto más importante. Medios Clínica Diagnóstico del tumor más diagnóstico diferencial TAC de contaste i. sugiriéndose que deberían clasificarse aparte75.81. y b) se desconoce la historia natural de la NIPM no tratada34. las NIPM presentan una baja incidencia de mutaciones en k-ras y p5340. y c) caracterización del grado de malignidad del tumor (invasivo/no-invasivo). es muy difícil recomendar la resección quirúrgica a pacientes añosos o asintomáticos77.67. caracterizado por la presencia de conductos muy dilatados y rellenos de mucina muy densa. de células productoras de moco que no poseen estroma ovárico22 y que dan lugar a la dilatación quística del sistema ductal pancreático. y c) adenocarcinoma infiltrante en asociación a una NIPM. normalmente de carácter benigno67. Se calcula que el 30-60% de las NIPM son malignas en el momento de su diagnóstico41.77. El parénquima pancreático que rodea los ductos afectados suele presentar signos típicos de pancreatitis crónica. que presenta atipias graves (estas tres últimas formas se incluyen bajo el epígrafe común de formas no-invasivas). la condición médica general y el consentimiento informado una vez conocidas las ventajas y los inconvenientes de cada técnica.78.

105. aunque no todos los autores comunican idénticos hallazgos82. La pancreatectomía total sólo debería 1 efectuarse en el caso de presencia de enfermedad (displasia o carcinoma in situ) en el borde de sección en pacientes jóvenes. los niveles de diferentes marcadores tumorales66. fracasando en el 41% de los casos a la hora de predecir la extensión intraductal de la enfermedad106. No se recomienda la pancreatectomía total “profiláctica” en pacientes con enfermedad limitada y bordes de resección negativos.93–. mientras que la ausencia de epitelio no debe considerarse un resultado negativo105. lo que indica que la NIPM invasiva es una enfermedad sistémica debido a la presencia de micrometástasis.81. el manejo actual35 de las NIPM debe ir dirigido.92. La pancreatectomía sólo se completará cuando la biopsia sea positiva.70. La neoplasia tipo MDT posee una supervivencia del 47% a los 5 años.87.69. Si el estudio patológico final de la pieza evidencia enfermedad en el borde de sección se recomienda la reoperación.66. Si la neoplasia está localizada. En la actualidad.103. y de la biopsia intraoperatoria por congelación del borde de resección.109. los resultados obtenidos con el empleo de marcadores tumorales tampoco han sido uniformes42. y no local. Si la NIPM es no-invasiva. con cifras de supervivencia del 75% a los 3 años en caso de no existir afectación ganglionar.108 –sobre todo porque permite la identificación de las skip lesions o lesiones multifocales88. o la presencia de nódulos murales > 1 cm diámetro37.80. la EE –que permitiría además la toma de biopsias dirigidas por punción94-97–. como la enucleación88. de forma preoperatoria.75.90.105–.81. b) la localización del tumor puede ser equívoca.76. La presencia de hiperplasia mucinosa o displasia leve debe considerarse un resultado negativo80. sin nódulos murales y asintomáticos.107. la RMN52. mientras que de forma intraoperatoria se evaluará la extensión intraductal de la enfermedad.91. a la existencia de una NIPM multifocal sincrónica en el páncreas remanente (21% de los casos)53. presente hasta en el 23% de las formas invasivas70. Su empleo contribuye a descartar la presencia de malignidad o de lesiones atípicas en el borde de sección69. Cuando estas tasas son analizadas según diferentes factores pronósticos.84-86 y las características macroscópicas de las NIPM. dada la frecuente diseminación ductal existente.77. a establecer el diagnóstico. La evaluación preoperatoria de estos tumores debe limitarse. NIPM tipo BDT > 4 cm de diámetro con septos irregulares. parecen asociarse con mayor frecuencia a las formas malignas66. Estas recidivas pueden ser debidas a la presencia de tejido displásico en el margen quirúrgico.80.70.80.66. el examen citológico del jugo pancreático48. o los antecedentes de ingesta alcohólica66. localizados en el proceso uncinado.81-83. normalmente a modo de recidiva tumoral en el muñón pancreático remanente. pero sólo posee un 66% de sensibilidad para diferenciar entre formas no-invasivas e invasivas. y c) el uso combinado de TAC. de la pancreatoscopia con toma de biopsias múltiples. mientras que se reduce hasta el 35-70% en caso de NIPM invasiva41. En caso de tumores invasivos las tasas de recidiva pueden alcanzar hasta el 70%80. Sólo los datos anatómicos aportados por las técnicas de imagen.107.88.113.Fernández JA. La presencia de síntomas66.99-101. frente a la del 90% comunicada para el tipo BDT50. por lo que no se recomienda la pancreatectomía total en caso de enfermedad localizada80. con la que se han obtenido buenos resultados51. El pronóstico de las NIPM es mejor que el del adenocarcinoma ductal clásico22. ERCP y EE es capaz de diagnosticar correctamente el 89% de los casos.107.73(5):297-308 301 .67. la pancreatoscopia peroral –con la que se puede evaluar de forma directa el epitelio ductal pancreático y tomar biopsias dirigidas89. En resumen (tabla 2). se efectuará pancreatectomía parcial más biopsia intraoperatoria por congelación del borde de resección.105 porque a) la decisión de operar es independiente de sus resultados. debido al alto riesgo de recidiva43.78. Este dato ha favorecido el empleo Cir Esp 2003.70 y la PET102.84.82.88.67. El hecho de que algunos enfermos con NIPM no-invasiva con bordes de resección negativos presenten recidivas confirma la dificultad de delinear de forma precisa la extensión de la enfermedad tanto de forma pre como intraoperatoria77. a su diagnóstico mediante el empleo de la TAC y la ERCP/RMN-C. dado el alto porcentaje de recurrencias existente. diferencias que se relacionan con la frecuente malignidad de las formas MDT frente a las de tipo BDT50. Asimismo.88.69.82. parecen proporcionar mejores resultados. una extensa evaluación preoperatoria no es recomendable76. la TAC98.84.89.83.84. con tasas de resecabilidad cercanas al 90%113 y de supervivencia a los 5 años del 60-70%34. podría ser subsidiario de un tratamiento médico observacional34. La afectación ganglionar. Tumores quísticos del páncreas: revisión de la literatura De forma preoperatoria se han utilizado datos clínicos78. los principales criterios anatómicos predictivos de malignidad son34. o al desarrollo de un tumor metacrónico por “efecto campo” 77. la ecografía intraductal89. confirmar la resecabilidad tumoral local y excluir metástasis a distancia. El grado de malignidad de la neoplasia es el principal factor de riesgo de recurrencia tumoral. La evaluación del grado de extensión intraductal de la enfermedad debe efectuarse de forma intraoperatoria mediante el empleo de la ecografía intraoperatoria70. y éste sólo puede establecerse una vez la pieza ha sido estudiada en su totalidad por el patólogo90.104: NIPM tipo MDT con ducto > 10 mm de diámetro.69.103.109-111 y con la que se han comunicado modificaciones en la técnica de resección hasta en el 40% de los casos107.88. ictericia y diabetes. como ya vimos. Esta última técnica es la más empleada43. lo que sólo se puede efectuar con el empleo de la TAC con contraste intravenoso77 (tabla 2). y en particular la presencia de pancreatitis aguda. es para algunos115 el principal factor pronóstico. normalmente en forma de metástasis hepáticas. en general complejas e invasivas51.108. la supervivencia es del 80-92% a los 5 años. A pesar de esto. se observan importantes diferencias.107.66.80.112. Sólo el pequeño subgrupo de pacientes de avanzada edad o de alto riesgo quirúrgico con tumores tipo BDT < 3 cm de diámetro.82.114 o incluso de una resección limitada. sobre todo si son de corta duración76. frente al 15% en caso de afectación115.89.107 que no debe obligar a la pancreatectomía total83. En caso de enfermedad difusa o multifocal se efectuará pancreatectomía total de inicio35.66. En la NIPM no-invasiva las cifras de recurrencia son mucho más bajas. alrededor del 10-20%80. Entre las diferentes técnicas empleadas destacan la ERCP con toma de muestras por cepillado47.

La NIPM se ha descrito asociada a otros tumores malignos en un 23-36% de los casos42. e incluyen tanto los que lo eran desde un primer momento como los que. Un tercio de estos tumores son funcionales. Sin embargo. de entre 3 y 18 cm de diámetro1.87.143.125. y sólo un tercio son malignos140. Su pronóstico es idéntico al del adenocarcinoma ductal clásico144. Se desconoce cuáles son los mejores medios de vigilancia postoperatoria y cuáles las mejores estrategias para el diagnóstico temprano de las recurrencias34. por lo que su presencia es descubierta incidentalmente. dado el riesgo de recurrencia existente34.117-119. Como posible origen de esta neoplasia se han postulado varios tipos celulares. endocrinas130 y pluripotenciales131.116. Otros tumores quísticos del páncreas Los tumores neuroendocrinos quísticos suponen entre el 3 y el 5% de los tumores quísticos del páncreas138. o a molestias leves relacionadas con su tamaño.139. Otros. No existen datos que favorezcan su empleo –lo que sí ocurre en el caso del adenocarcinoma ductal–.73(5):297-308 ces puede dar lugar a dolores intensos de instauración brusca secundarios a hemorragias intraquísticas. La vigilancia postoperatoria debe recomendarse a aquellos pacientes a los que se les haya efectuado una pancreatectomía parcial por NIPM no invasiva con bordes de resección negativos. sin predominancia de sexo.141. b) la presencia de una delicada red microvascular que forma seudorrosetas que se suelen acompañar de estroma mixoide o hialinizado.70. endocrino y epitelial1. del que se han descrito unos 500 casos121. algunos80 sólo investigan la posible recurrencia. 1 .141. y debido a que la tasa de recurrencias es baja. En un 15% de los casos presenta un comportamiento clínico muy agresivo. Histológicamente se caracterizan por a) la mezcla de áreas sólidas con seudoquistes y estructuras seudopapilares y hemorrágicas. normalmente mediante TAC. El adenocarcinoma coloide es en realidad una variedad del adenocarcinoma ductal de páncreas caracterizada por una producción masiva de mucina que le da una apariencia quística142. es un tumor muy raro. y en el caso de los funcionales. 4). con una característica presencia de áreas de hemorragia124. y c) la presencia de células eosinófilas PAS+ o “espumosas”. 4.134-136. de la disección ganglionar extendida.132. Clínicamente se manifiestan como dolor abdominal y masa. El papel del tratamiento adyuvante en estos pacientes es desconocido34. pues suele tratarse de tumores grandes. tras necrosis. recomiendan la disección ganglionar sistemática del nivel I41.121.122. El tratamiento de elección es la resección.121. normalmente insulinomas o gastrinomas14. acinares129. Este peculiar perfil celular explica las dificultades existentes a la hora de identificar el origen de este tumor. clínica secundaria a la hiperproducción hormonal140. Algunos autores69 recomiendan el acceso directo al páncreas remanente mediante ERCP y EE. Neoplasia quística solidopapilar o tumor de Frantz Esta neoplasia. En la TAC se describen como masas grandes bien definidas de cápsula gruesa muy vascularizada (fig. recurrencia local o metástasis a distancia1.87. por lo que se suelen diagnosticar más precozmente. han sufrido una degeneración quística5.8.Fernández JA. dada la imposibilidad de establecer de forma preoperatoria la invasividad/no-invasividad de la tumoración. A ve302 Cir Esp 2003.121-123. y tras su resección se observan largas supervivencias121. Se suelen localizar en el cuerpo/cola pancreáticos y afectan a pacientes entre 50 y 60 años. descrita por primera vez por Frantz en 1959120. Dibujo esquemático de una neoplasia solidopapilar pancreática. La ERCP y la TAC son recomendados por muchos87 como técnicas de elección en el seguimiento de estos pacientes. Los tumores pueden localizarse a cualquier nivel en la glándula pancreática.121. con invasión de tejidos peripancreáticos. pero diferentes centros han adoptado la política de emplearla tras la resección de formas invasivas34.126. Si bien no se ha observado predilección alguna por ningún tipo tumoral42. Se calcula que un tercio de los tumores de los islotes son quísticos140. que poseen un perfil inmunohistoquímico mixto mesenquimal.127. aunque se presentan con más frecuencia en el cuerpo/cola (64%). Recientemente se ha postulado que su origen pueda ser extrapancreático. el pronóstico es excelente137. sobre todo por parte de autores japoneses70. con degeneración hemorrágica quística en el interior1. En la zona corporocaudal se aprecia la presencia de una masa bien definida de cápsula gruesa y contenido hiperdenso. No se conoce el impacto que estas estrategias puedan tener sobre el pronóstico de la enfermedad34. Afecta en el 93% de los casos a mujeres jóvenes con una edad media de 26 años (rango: 8-60 años) y cursa de forma totalmente asintomática. normalmente una pancreatectomía distal21. Son blandos y bien delimitados. entre los que destacan las células ductales128. Radiológicamente son masas quísticas que presentan áreas sólidas con frecuentes imágenes de hemorragia y necrosis140. estos datos obligan al despistaje pre y postoperatorio de los tumores más frecuentes mediante las técnicas de cribado habituales42.133. acceso facilitado por el empleo de una anastomosis pancreatogástrica69. posiblemente gonadal126. incluso en estos casos. El componente quístico es hiperdenso.88. en presencia de síntomas.126. Sin embargo. Este tumor está considerado como de bajo grado de malignidad.111. La vigilancia no es necesaria en pacientes sometidos a una pancreatectomía total por NIPM no invasiva80. Tumores quísticos del páncreas: revisión de la literatura Fig.

82. destacando sobre todo el tumor de células gigantes. la presencia o no de comunicación con el sistema ductal y la presencia o no de estroma tipo ovárico (tabla 3)37. típicos de los niños y secundarios a un desarrollo anómalo de los conductos pancreáticos. los primeros son uniloculados. las de origen ovárico14. la localización. normalmente un linfoma noHodgkin. de cápsula hipervascular. y entre ellas destacan. el diagnóstico diferencial es difícil.150 verdaderos. desplazamientos y obstrucciones ductales12.148. por irritación crónica.147 y con la fibrosis quística144. cuando la lesión quística se descubre inmediatamente tras un episodio de pancreatitis aguda. o en el seno de una pancreatitis crónica.156. y b) los quistes epiteliales solitarios.97.149. sino al permitir la toma de muestras del líquido intraquístico para su análisis12.Fernández JA. que pueden ser144. presentando rara vez calcificaciones que se localizan a nivel de parénquima pancreático y no en la pared quística. el sexo.73(5):297-308 303 . con lesiones típicamente calcificadas. pues se suele presentar con síntomas sugestivos de pancreatitis aguda o crónica. o bien son asintomáticos. El linfangioma pancreático es una lesión bien definida y multilocular. Respecto de la pancreatitis crónica. con septos. La EE es de gran utilidad no sólo al describir de forma detallada la arquitectura tumoral. junto a un Wirsung dilatado con múltiples defectos de repleción secundarios al moco y a las papilas. El diagnóstico diferencial respecto a la pancreatitis crónica no calcificada es muy difícil37. y hasta un 10% son tratados mediante quistoenterostomía21. comunicación que no existe en los tumores quísticos. proyecciones papilares o nodulares y calcificaciones quísticas2. aunque pueden descubrirse de forma accidental en adultos sin patología pancreática alguna144. o linfoepiteliales. Uno de los mayores problemas que el clínico puede encontrar radica en establecer el diagnóstico diferencial entre las NIPM y entidades tales como la pancreatitis crónica.13. incluidas anteriormente en un mismo grupo37. la ecografía y la TAC pueden revelar el aspecto esponjoso de las formas serosas e incluso la presencia patognomónica de la calcificación central (tabla 3). Desde el punto de vista radiológico. son más frecuentes en mujeres y poseen síntomas inespecíficos de largo tiempo de evolución. puesto que no existen datos clínicos diferenciales. darán la clave diagnóstica2. por el contrario. las neoplasias intraepiteliales pancreáticas (PanIN) y las neoplasias intraductales papilares oncocíticas (NIPO)46. Respecto de las PanIN. en su variedad osteoclastoma-like. Finalmente hay que recordar que la mayoría de los tumores pancreáticos pueden tener un aspecto quístico debido a la presencia de necrosis central. y una segunda en donde se deben diferenciar los tumores quísticos serosos. Respecto a las neoplasias quísticas mucinosas. mientras que los tumores quísticos son multiloculados. cuyo diagnóstico diferencial respecto de otras lesiones quísticas es muy difícil14. se originan a partir de células ductales y poseen tanto mucina como papilas37. la ecografía y la TAC permiten diferenciar fácilmente los seudoquistes de 1 los tumores quísticos. la neoplasia quística mucinosa. estos pacientes son más jóvenes y poseen historia previa de ingesta alcohólica.105. Así. no es una lesión quística. normalmente es la causa y no la consecuencia de esa pancreatitis1-3.5. La presencia de nódulos murales o de una papila abombada con moco afianzan el diagnóstico de NIPM46. muy raros y benignos y que. por la ERCP o por la RMN-C155.8. mientras que la PanIN es una forma de displasia epitelial Cir Esp 2003. excepto en la variante NIPM8. en que los seudoquistes aparecen tras un episodio obvio de pancreatitis aguda o traumatismo. Desde el punto de vista radiológico.13.8. La diferenciación suele establecerse en base a la edad. por su frecuencia.38.113. y el leiomiosarcoma144.6.151. La confusión suele aparecer en caso de que la lesión quística sea una NIPM. de los mucinosos. se relacionan con la enfermedad de Von Hippel-Lindau –en la que pueden verse hasta en un 72% de los casos144. desde el punto de vista clínico. de comportamiento benigno. la NIPM debe considerarse como una forma de displasia epitelial formadora de masa.12. El linfoma pancreático. Las metástasis pancreáticas quísticas proceden de diferentes tumores. El diagnóstico diferencial entre quiste y seudoquiste pancreático se basa. En la NIPM. Tumores quísticos del páncreas: revisión de la literatura Las lesiones congénitas del páncreas incluyen: a) los quistes epiteliales múltiples. de carácter premaligno y que precisan tratamiento quirúrgico1-3. es una NIPM hasta que se demuestre lo contrario76. En casos atípicos pueden ser de ayuda los datos proporcionados por la EE154 –que aporta más y mejor información respecto de la estructura de la lesión–.13. en el contexto clínico apropiado. Parecen derivar de tejido pancreático ectópico localizado en un ganglio peripancreático que. Se considera que cualquier lesión quística comunicada con el Wirsung. sufre una metaplasia escamosa con producción masiva de queratina que proporciona su típico aspecto quístico al tumor14. A pesar de los esfuerzos que pudieran hacerse de cara al diagnóstico diferencial. la presencia de una papila abultada por donde mana moco. pues ambas entidades.152. Estos últimos son raros y se localizan en cuerpo/cola pancreáticos.146–. mientras que los quistes no poseen antecedentes clínicos de interés.145. Las neoplasias serosas y mucinosas suelen provocar.155. aproximadamente un tercio de los tumores quísticos son inicialmente etiquetados como seudoquistes1-3. lo que no ocurre en la NIPM. pero debido a la homogeneidad celular que posee y a la ausencia de septos y tabiques que presenta puede dar. con la enfermedad poliquística renal144. Diagnóstico diferencial El diagnóstico diferencial de estos tumores es de gran importancia y debe hacerse en dos fases: una primera en donde los tumores quísticos deben ser diferenciados de los seudoquistes –no sólo por su diferente tratamiento sino también por su diferente pronóstico–. El diagnóstico diferencial entre el cistoadenoma seroso y las neoplasias quísticas mucinosas es muy difícil. ocasionalmente. la imagen de lesión quística14. Estas últimas permitirán demostrar la existencia de comunicaciones entre el Wirsung y el seudoquiste –que se observa en dos tercios de los casos–. al igual que un adenoma velloso en el colon. sin componentes sólidos ni septos.

el MCA (mucin-like carcinoma-associated antigen) o el CA 15-3. 4. indican un proceso maligno. esta variante mucinosa suele tener niveles altos de amilasa y bajos de CEA (tabla 4)3. como el CA 72-4. viscosidad.157. la biopsia no cambia la indicación de la resección y. marcadores tumorales como el CEA y la citología86. al empleo de marcadores tumorales séricos y a la biopsia intraoperatoria. Finalmente debe comentarse que el empleo de la ecografía laparoscópica junto a la biopsia de la pared quística más análisis del líquido intraquístico se ha postulado recientemente como una técnica de gran valor en el diagnóstico diferencial de estas lesiones.159. Klöppel G. Bibliografía 1. Sarr MG. Finalmente. posee un elevado porcentaje de errores debido a la frecuente denudación epitelial existente y al hecho de la coexistencia de diferentes tipos epiteliales en una misma lesión21. junto a alta viscosidad y presencia de mucina y células productoras de mucina.3:497-509. Kendrik ML. son datos típicos de las neoplasias mucinosas. niveles bajos de amilasa pero altos de CEA (< 250 ng/ml). que suele poseer niveles muy altos a expensas de la isoenzima P2. Balcom JH.1: 648-55. la presencia de bajos niveles de amilasa y CEA (< 5 ng/ml). del líquido intraquístico. Cystic neoplasms of the pancreas.158. Por contra. puede establecerse gracias al análisis preoperatorio. Farley DR. Este análisis debe incluir los niveles de amilasas y sus isoenzimas. Thompson GB. la presencia de epitelio indica tumor. e incluso entre neoplasia quística y seudoquiste. las NIPO son un tipo de neoplasia intraductal muy semejante a la NIPM pero caracterizada por la presencia de un componente oncocítico típico40. y c) el paciente es de alto riesgo quirúrgico y deba asegurarse la naturaleza mucinosa del tumor para proceder a la intervención quirúrgica. Kosmahl M.158. aun a pesar de su marcado carácter invasivo160. Fernández-del Castillo C. Chang Y. Surg Clin North Am 2001. El diagnóstico diferencial entre los diferentes tumores quísticos. Aunque ocasionalmente se ha informado de la utilidad de los marcadores tumorales séricos. 2. finalmente. The features are becoming clearer. la baja viscosidad y la presencia de células cuboideas PAS+ en ausencia de mucina o células productoras de mucina favorecen el diagnóstico de cistoadenoma seroso. Pancreatology 2001. El análisis del líquido intraquístico está indicado2 cuando: a) el tratamiento va a ser meramente observacional y por ello deba afianzarse el diagnóstico. Nagorney DM. Fernández del Castillo C. centrales Sí No No No No No Observación de carácter microscópico de diferente mecanismo patogénico40.156. Benign to malignant epithelial neoplasms.73(5):297-308 . los CEA. Pancreatology 2001. elastasa 1 y CA 72-4 no son considerados de utilidad a la hora de establecer el diagnóstico de neoplasia quística pancreática21. Dado que la NIPM comunica con el Wirsung.23. b) no se puede diferenciar entre seudoquiste y tumor quístico. además. para así confirmar el diagnóstico. Resultados del análisis del líquido intraquístico de los tumores quísticos del páncreas Seudoquiste Cistoadenoma seroso ↓ ↓ ↓ Negativa Células ricas en glucógeno Neoplasia quística mucinosa ↓ ↑↑↑* ↑ Positiva Células mucinosas Respecto del diagnóstico diferencial entre los diferentes tipos tumorales. CA 125. CA 19. Ten year experience with 733 pancreatic resections: 1 Amilasa CEA Viscosidad Mucina Citología ↑↑↑ ↓ ↓ Negativa Células inflamatorias *Normalmente > 250 ng/ml 304 Cir Esp 2003.Fernández JA. Tumores quísticos del páncreas: revisión de la literatura TABLA 3. Fuera de estas situaciones.9. Rattner DW. pero su ausencia no lo descarta2. niveles altos de CEA descartan el cistoadenoma seroso. Niveles normales o bajos de amilasas permiten descartar el seudoquiste. normalmente un cistoadenocarcinoma mucinoso.1:641-7. Cystic lesions and neoplasms of the pancreas. Farnell MB. Warshaw AL. Warshaw AL. mediante punción-aspiración con aguja fina (PAAF). La biopsia intraoperatoria de una lesión neoplásica no posee valor alguno y sólo debe usarse en caso de irresecabilidad. o cuando se precise una resección muy agresiva en un paciente de alto riesgo. Características de las neoplasias quísticas del páncreas Cistoadenoma seroso Sexo Presentación clínica Localización TAC Septos Calcificaciones ERCP Desplazamiento ductal Dilatación ductal Defectos de repleción Comunicación ductal Ampolla patológica Potencial maligno Tratamiento NIPM: neoplasia intraductal papilar mucinosa Neoplasia quística mucinosa > 80% mujeres Asintomático (+) Cuerpo y cola Sí Sí. 3. periféricas Sí No No No No Sí Resección NIPM > 50% hombres Pancreatitis aguda y crónica Cabeza No No No Sí Sí Sí Sí Sí Resección > 80% mujeres Asintomático (+++) Cuerpo y cola Sí Sí. Cystic neoplasm of the pancreas. niveles altos de otros marcadores. TABLA 4.

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