Complicaciones Nutricionales y gastrointestinales de la Ciruga Bariatrica.

La obesidad es un problema de salud pblica, en los Estados Unidos ms de dos tercios de los adultostienensobrepeso(ndicedemasacorporal>25)yunterciosonobesos(ndicedemasa corporal>30).Lospacientescandidatosacirugabariatricasegnelinstitutonacionaldenutricin sonaquellosquepresentanndicedemasacorporal>40oaquellosconndicedemasacorporal> 35conotrascondicionesdemorbilidadyquehanfalladoenreducirpesoconotrasmedidascomo dietayejercicio. Tiposdeprocedimientosquirrgicos Estetipodeprocedimientoshanevolucionadoenlosltimos40aos,sepuedenclasificarendos categoras:restrictivosyrestrictivosconmalabsorcion. Procedimientos restrictivos: la gastroplastia se describi por primera vez a finales de los aos setenta como una manera de restringir el volumen de los alimentos creando un estomago anatmicamente ms pequeo con menor capacidad de reserva lo cual incrementa la saciedad temprana. Varias tcnicas se han desarrollado posteriormente para lograr este objetivo. Hay fundamentalmentedos:lagastroplastiaverticalylabandagstricaajustablequeescolocadava laparoscopica.Elusodelagastroplastiaverticalhadisminuidoenlosltimosaosdebidoaqueno se obtienen buenos resultados a largo plazo. La banda ajustable tiene la ventaja de que es una tcnicasencilla,mantienelacontinuidadintestinalyesreversible.Sehaconvertidoenunaopcin parapacientesconobesidaddeleveamoderada(IMC<35).Susdesventajasincluyenpocaprdida depesoalprincipioylapresenciadeuncuerpoextraoaesenivel. Procedimientos restrictivos con malaabsorcion: Incluye la restriccin gstrica y los procedimientos de bypass. La derivacin biliopancreatica produce restriccin gstrica mnima ( 200300 ml) con un considerable bypass intestinal. Existen modificaciones que preservan el estomago distal y el ploro junto a procedimientos que llevan a mala absorcin. Se pierde peso peroexisteincrementodelasdeficienciasnutricionalesysereservaapacientesconIMC>50. Complicaciones Todo paciente obeso tiene riesgo aumentado para desarrollar complicaciones postoperatorias y en particular aquellas relacionadas al aparato gastrointestinal son difciles de diagnosticar y manejar. Los signos clnicos clsicos son difciles de observar en el abdomen debido a la gran cantidaddepanculoadiposo.Sepuedendividirlascomplicacionesen2tipos: ComplicacionesTempranas:ocurrengeneralmenteantesdelos2mesesyloscirujanosmanejan generalmenteestetipodecomplicaciones.Sepuedepresentarfugadeanastomosisuobstruccin intestinal que pueden ser difciles de diagnosticar inicialmente. Se puede solicitar enemas

baritadosotomografasdeabdomenparafacilitareldiagnostico.Laendoscopiaseutilizapocoen estemomento. Complicaciones tardas: el paciente sometido a ciruga bariatrica puede desarrollar sntomas nutricionales,hepatobiliares,luminalesyfuncionalesdevariostipos. Complicacionesnutricionales: DeficienciadeVitaminasyMinerales: DeficienciadeHierro:esfrecuenteenpacientessometidosaunaYderoux(49%).Suetiologaes multifactorial.Laabsorcindehierrodependedevariosfactoresdietticosyfisiolgicos.Paraser absorbidoelhierrofrricocontenidoenlosalimentosdebeserreducidoasuestadoferroso.Esta reduccinocurreenelestomagoyesfacilitadoporelambienteacidoaestenivel.Enelpaciente operadoseproduceunestadodeaclorhidrialocualproducedisminucindelaabsorcindeeste elemento. El uso, posterior a la ciruga, de antagonistas H2 o bloqueadores de la bomba de protonesreduceaunmslasecrecinacida.Otrofactorquepuedecontribuiresladisminucinde la ingesta de alimentos con alto contenido en hierro en particular las carnes rojas. Se presenta comoanemiamicrociticaporloquedeberealizarselaboratorioderutinaalmenoscada6meses. SerecomiendanlossuplementosdehierroparatodoslospacientessometidosaYdeRoux.Enla mayora de los casos suplementos multivitaminicos con hierro y vitamina C son suficientes, sin embargo si se encuentra anemia, el tratamiento incluye el uso de sulfato ferroso 300 mgs tres vecesaldaconvitaminaC.Algunospacientesrequierenlaadministracindehierroendovenoso por presentar intolerancia al hierro va oral (dispepsia y estreimiento) o por la incapacidad de corregir la anemia con los suplementos vaoral. Las fuentes de hierro de ladieta son las carnes rojas,pescado,huevosylegumbres. Deficiencia de Vitamina B12: la absorcin de esta vitamina comienza en el estomago, donde la pepsina como el acido clorhdrico la separan de los alimentos. La deficiencia de esta vitamina ocurre en el 26 a 70% de los pacientes con bypass gstrico. Los mecanismos que la producen incluyenlaaclorhidria,disminucindelconsumodebidoaintoleranciaalacarneyalalecheypor ltimo a la secrecin inadecuada del factor intrnseco posterior a la ciruga. Esta deficiencia produce anemia megaloblastica, trombocitopenia, leucopenia y glositis que son reversibles al iniciar la terapia de reemplazo. El consenso es que la mayora de los pacientes con bypass no suelenmantenernivelesadecuadosdeestavitaminasinsuplementos.Serecomiendainyecciones intramusculares(1000ug/mensual)peroalgunostrabajoshandemostradoqueentre300a500ug essuficiente.Otrasformasdeadministracinincluyenlavasublingualyelspraynasal. DeficienciadeAcidoFlico:representaunadelaspotencialescomplicacionesquesepresentaen los pacientes sometidos a Y de Roux. Su absorcin es facilitada por el acido y se produce en el primerterciodelintestinodelgado.LavitaminaB12actacomocoenzimaporloqueladeficiencia deestaconllevaaladeficienciadefolatos.Sinembargoladeficienciadefolatosporbajaingesta

dealimentosquelocontenganpareceserlaprincipalcausadeesteproblema.Sepuedepresentar como anemia megaloblastica, trombocitopenia, leucopenia, glositis. Se debe iniciar suplementos defolatos(10mg/da)locualessuficienteparacorregireldficit.Ladeficienciadefolatosesun problemaserioenmujeresembarazadasdespusdelbypass,porloqueseproducendefectosen eltubo neuraldelrecin nacido.Porlotantolasmujeresen edadreproductivadebenconsumir acidoflicoderutina. Deficienciadevitaminasliposolubles:sepuedeproducirenpacientessometidosabypassporque seretardalamezcladelagrasaqueseingiereenladietaconlasenzimaspancreticasylassales biliares lo que resulta en su mala absorcin. Esta complicacin ocurre frecuentemente en pacientes con derivacin biliopancreatica. Se observa deficiencia de Vitamina A en 10% de los pacientesconbypass.Elsntomaprincipaleslasalteracionesvisualesdurantelanoche.Laterapia oraldereemplazosenecesitaocasionalmente.Desospecharestadeficienciasedebeadministrar multivitaminicosqueincluyanalmenos400UIdevitaminaD. DeficienciadeVitaminaDyCalcio:sonmenosprobablesporqueseabsorbenenyeyunoeleon. HayreportesdeosteomalaciaenpacientessometidosaYdeRoux.Elsuplementodiariode400UI devitaminaDy1500mgsdecalcioelementalesadecuado. DeficienciadeVitaminaB1:laabsorcinactivadeestavitaminaocurreenelintestinoproximal. Lossereshumanosnopodemossintetizarlatiamina,tampocosealmacenaengrandescantidades, por lo que su consumo diario es fundamental. Los alimentos ricos en tiamina son los cereales, granos,cerdoylegumbres.SudeficienciapuedeproducirelSndromedeWernickeKorsakoffel cual se ha descrito posterior a bypass gstrico. El comienzo de los sntomas es precedido por vmitos incontables y prdida de peso que ocurre posterior a la ciruga. La dieta que se indica puede producir reduccin significativa de la ingesta de tiamina. En caso de sospecha se debe indicarmultivitaminicoscontiamina(50mgsIMoEV). Enalgunasoportunidadeslospacientesmanifiestanperdidainsuficientedepesoquepuedenser debidasafaltadecontrolnutricional,pocoejerciciooproblemasinherentesalatcnicaquirrgica utilizada. La perdida excesiva de peso es rara y se debe generalmente a procesos de mala absorcin,sudiagnosticodiferencialincluyetrastornosdelaingestacomolaanorexianerviosayla bulimiaytambinpuedeserdebidaacomplicacionespostquirrgicas. ComplicacionesHepatobiliares Laprdidarpidadepesopredisponeaestospacientesalaformacindeclculosdecolesterol independientementedeltipodecirugarealizada.Estapatologasedesarrollahastaenel36%de lospacientesoperadosyelbarrobiliarenun13%.Lacolecistectomaelectivaparecieraunabuena opcin pero aumenta los das de hospitalizacin y los costos. La administracin de acido ursodesoxicolico durante 6 meses posterior a la ciruga reduce la incidencia de clculos segn algunosautores.

ComplicacionesLuminales Ulcerasmarginalesydelaanastomosis: La ulceras ocurren en hasta el 20% de pacientes sometidos a Y de roux usualmente en los tres primeros meses de la ciruga. Las ulceras marginales aparecen generalmente en el asa eferente. Losmecanismosquelaproducenpuedenserdebidoaisquemiaperoestoescontroversialyaque enotrospacientessehademostradohipoclorhidria.Lospacientesconestacomplicacinpueden presentarse con dolor abdominal, nauseas y vmitos. Siempre se debe hacer prueba para helicobacterpyloriydeestarpresentedebesererradicado.Lospacientesconulcerasrefractarias atratamientosedebensometerarevisinquirrgica. Estrechezdelreaoperatoria: Cerca de un 27% de los pacientes desarrollan estenosis. Se puede utilizar radiologa para el diagnstico de esta patologa, pero la endoscopia permite procedimientos teraputicos como la dilatacinconbaln,elcualesefectivoperorequierevariassecciones. Erosionesendelasbandasydehiscenciadesuturas: El paciente manifiesta sntomas que no son especficos e incluyen dolor abdominal, nausea y vmitos.Sedebesolicitarestudiosradiolgicoscuandosesospecheestapatologayestindicada laexploracinquirrgicaenlamayoradeloscasos. HerniasInternas: Ocurren en cirugas restrictivas y son difciles de diagnosticar. Los sntomas son inespecficos e incluyendolorabdominal,vmitosconosinnauseas.Puedenocurrirentressitios:dondelaYde roux se relaciona con el meso colon, en la yeyunostomia y entre los mesenterios yeyunal y colonicos. Si existe sospecha clnica se debe operar ya que la tomografa y la radiologa no son diagnosticas. Reflujobiliar: Cuandoseobservabilisproximalmentedurantelaendoscopiasepuedeindicarobstruccineno distalaelasayeyunal. HemorragiaDigestiva: Es una complicacin rara y generalmente se produce por ulceras en la anastomosis. Debemos conocer la anatoma quirrgica como etapa previa a la realizacin de cualquier procedimiento quirrgico.Avecesexistedificultadparalocalizarelsitiodelsangramientoy aveceselpaciente debe ser operado para determinar la localizacin. La enteroscopia de doble baln es un procedimientoquepermitelavisualizacindelintestinodelgadopudindoserealizardiagnosticoo teraputica.

SndromedeDumping: Este sndrome es producido por una carga rpida de carbohidratos hipertnicos que llegan al intestino delgado. La clnica de los pacientes consiste en dolor abdominal, enrojecimiento, palpitaciones, diaforesis, taquicardia o hipotensin. El sndrome de dumping temprano ocurre 1 horadespusdelaingestadelalimentoysepuederelacionarconladistensinbruscadelyeyuno por slidos o lquidos hipertnicos. El sndrome de dumping tardo ocurre entre 1 y 3 horas posterior a la ingesta y es causado por la absorcin rpida de glucosa lo que resulta en hiperglicemia lo que lleva al aumento en la secrecin de insulina resulta en hipoglicemia de rebote.Sutratamientosebasaenlamodificacindeladieta,sedebencomerconpocacantidad, lentamenteyevitarcarbohidratosalcomienzodelacomida. Enfermedaddereflujogastroesofagico: LaenfermedaddereflujomejoraodesapareceenlamayoradelospacientesconYdeRoux.La obesidad y el sobrepeso son factores de riesgo para este tipo de enfermedades por lo que al mejorarestacondicinelpacienterefieremejoradesussntomas. Sntomasfuncionales: Ladistensinabdominal,dolorabdominal,flatosmejoranenlamayoradelospacientes. Conclusin: los gastroenterlogos deben formar parte de un equipo multidisciplinario para el tratamiento de este tipo de pacientes, debe familiarizarse con este tipo de procedimientos, la anatomapostquirrgicaylascomplicacionesnutricionalesenestetipodepacientes. Tomadode:GastrointestinalandNutritionalComplicationsafterBariatricSurgery.Deckerycols. AmericanJournalofGastroenterology2007;102:25712580. Dr.IvanDavidRivasRodriguez Gastroenterlogo.Internista. PaginaWeb:www.gastromerida.com Mayo2008.