Documentos de Académico
Documentos de Profesional
Documentos de Cultura
Trauma Thorax
TRAUMA THORAX
PENDAHULUAN
Thorax dapat didefinisikan sebagai area yang dibatasi di superior
oleh thoracic inlet dan inferior oleh thoracic outlet; dengan batas luar
adalah dinding thorax yang disusun oleh vertebra torakal, iga-iga,
sternum, otot, dan jaringan ikat.
Rongga thorax dibatasi dengan rongga abdomen oleh diafragma.
Rongga thorax dapat dibagi ke dalam dua bagian utama, yaitu : paru-
paru (kiri dan kanan) dan mediastinum. Mediastinum dibagi ke dalam
3 bagian: superior, anterior, dan posterior. Mediastinum terletak
diantara paru kiri dan kanan dan merupakan daerah tempat organ-
organ penting thorax selain paru-paru (yaitu: jantung, aorta, arteri
pulmonalis, vena cavae, esofagus, trakhea, dll.).
Thoracic inlet merupakan “pintu masuk” rongga thoraks yang
disusun oleh: permukaan ventral vertebra torakal I (posterior), bagian
medial dari iga I kiri dan kanan (lateral), serta manubrium sterni
(anterior). Thoracic inlet memiliki sudut deklinasi sehingga bagian
anterior terletak lebih inferior dibanding bagian posterior. Manubrium
sterni terletak kira-kira setinggi vertebra torakal II. Batas bawah
rongga thoraks atau thoracic outlet (pintu keluar thoraks) adalah area
yang dibatasi oleh sisi ventral vertebra torakal XII, lateral oleh batas
bawah iga dan anterior oleh processus xiphoideus.
Diafragma sebagai pembatas rongga thoraks dan rongga
abdomen, memiliki bentuk seperti kubah dengan puncak menjorok ke
superior, sehingga sebagian rongga abdomen sebenarnya terletak di
dalam “area” thoraks.
Trauma paru merupakan komponen yang penting dalam trauma
thoraks. Cidera thoraks memberikan impak medis dan social yang
besar, dengan kontribusi terhadap trauma yang menyebabkan
1
Referat
Trauma Thorax
KLASIFIKASI
Trauma toraks dapat dibagi dalam dua kelompok besar, yaitu trauma
tembus atau tumpul.
1. Trauma tembus (tajam)
• Terjadi diskontinuitas dinding toraks (laserasi) langsung akibat
penyebab trauma
• Terutama akibat tusukan benda tajam (pisau, kaca, dsb) atau
peluru
• Sekitar 10-30% memerlukan operasi torakotomi
2. Trauma tumpul
• Tidak terjadi diskontinuitas dinding toraks.
• Terutama akibat kecelakaan lalu-lintas, terjatuh, olahraga, crush
atau blast injuries.
• Kelainan tersering akibat trauma tumpul toraks adalah kontusio
paru
2
Referat
Trauma Thorax
TRAUMA TUMPUL
Trauma tumpul lebih sering didapatkan berbanding trauma
tembus,kira-kira lebih dari 90% trauma thoraks. Dua mekanisme yang
terjadi pada trauma tumpul: (1) transfer energi secara direk pada
dinding dada dan organ thoraks dan (2) deselerasi deferensial, yang
dialami oleh organ thoraks ketika terjadinya impak. Benturan yang
secara direk yang mengenai dinding torak dapat menyebabkan luka
robek dan kerusakan dari jaringan lunak dan tulang seperti tulang
iga. Cedera thoraks dengan tekanan yang kuat dapat menyebabkan
peningkatan tekanan intratorakal sehingga menyebabkan ruptur dari
organ –organ yang berisi cairan atau gas.
TRAUMA TEMBUS
Trauma tembus, biasanya disebabkan tekanan mekanikal yang
dikenakan secara direk yang berlaku tiba-tiba pada suatu area fokal.
Pisau atau projectile, misalnya, akan menyebabkan kerusakan
jaringan dengan “stretching dan crushing” dan cedera biasanya
menyebabkan batas luka yang sama dengan bahan yang tembus
pada jaringan. Berat ringannya cidera internal yang berlaku
tergantung pada organ yang telah terkena dan seberapa vital organ
tersebut.
Derajat cidera tergantung pada mekanisme dari penetrasi dan
temasuk, diantara faktor lain, adalah efisiensi dari energy yang
dipindahkan dari obyek ke jaringan tubuh yang terpenetrasi. Faktor –
faktor lain yang berpengaruh adalah karakteristik dari senjata, seperti
kecepatan, size dari permukaan impak, serta densitas dari jaringan
tubuh yang terpenetrasi. Pisau biasanya menyebabkan cidera yang
lebih kecil karena ia termasuk proyektil dengan kecepatan rendah.
Luka tusuk yang disebabkan oleh pisau sebatas dengan daerah yang
3
Referat
Trauma Thorax
MEKANISME TRAUMA
Akselerasi
• Kerusakan yang terjadi merupakan akibat langsung dari
penyebab trauma. Gaya perusak berbanding lurus dengan massa
dan percepatan (akselerasi); sesuai dengan hukum Newton II
(Kerusakan yang terjadi juga bergantung pada luas jaringan tubuh
yang menerima gaya perusak dari trauma tersebut).
• Pada luka tembak perlu diperhatikan jenis senjata dan jarak
tembak; penggunaan senjata dengan kecepatan tinggi seperti
senjata militer high velocity (>3000 ft/sec) pada jarak dekat akan
mengakibatkan kerusakan dan peronggaan yang jauh lebih luas
dibandingkan besar lubang masuk peluru.
Deselerasi
• Kerusakan yang terjadi akibat mekanisme deselerasi dari
jaringan. Biasanya terjadi pada tubuh yang bergerak dan tiba-tiba
4
Referat
Trauma Thorax
Blast injury
• Kerusakan jaringan pada blast injury terjadi tanpa adanya
kontak langsung dengan penyebab trauma. Seperti pada ledakan
bom.
• Gaya merusak diterima oleh tubuh melalui penghantaran
gelombang energi.
5
Referat
Trauma Thorax
Lokasi
• Lokasi tubuh tempat trauma sangat menentukan jenis organ
yang menderita kerusakan, terutama pada trauma tembus. Seperti
luka tembus pada daerah pre-kordial.
Arah trauma
• Arah gaya trauma atau lintasan trauma dalam tubuh juga
sangat mentukan dalam memperkirakan kerusakan organ atau
jaringan yang terjadi.
• Perlu diingat adanya efek “ricochet” atau pantulan dari
penyebab trauma pada tubuh manusia. Seperti misalnya : trauma
yang terjadi akibat pantulan peluru dapat memiliki arah (lintasan
peluru) yang berbeda dari sumber peluru sehingga kerusakan atau
organ apa yang terkena sulit diperkirakan.
6
Referat
Trauma Thorax
7
Referat
Trauma Thorax
PRIMARY SURVEY
Airway
Assessment :
• perhatikan patensi airway
• dengar suara napas
8
Referat
Trauma Thorax
Breathing
Assesment
• Periksa frekwensi napas
• Perhatikan gerakan respirasi
• Palpasi toraks
• Auskultasi dan dengarkan bunyi napas
Management:
• Lakukan bantuan ventilasi bila perlu
• Lakukan tindakan bedah emergency untuk atasi tension
pneumotoraks, open pneumotoraks, hemotoraks, flail chest
Circulation
Assesment
• Periksa frekwensi denyut jantung dan denyut nadi
• Periksa tekanan darah
• Pemeriksaan pulse oxymetri
• Periksa vena leher dan warna kulit (adanya sianosis)
Management
• Resusitasi cairan dengan memasang 2 iv lines
• Torakotomi emergency bila diperlukan
• Operasi Eksplorasi vaskular emergency
9
Referat
Trauma Thorax
10
Referat
Trauma Thorax
FRAKTUR KLAVIKULA
• Cukup sering sering ditemukan (isolated, atau disertai trauma
toraks, atau disertai trauma pada sendi bahu ).
• Lokasi fraktur klavikula umumnya pada bagian tengah (1/3
tengah)
• Deformitas, nyeri pada lokasi taruma.
• Foto Rontgen tampak fraktur klavikula
Penatalaksanaan
1. Konservatif : "Verband figure of eight" sekitar sendi bahu.
Pemberian analgetika.
2. Operatif : fiksasi internal
Komplikasi : timbulnya malunion fracture dapat mengakibatkan
penekanan pleksus brakhialis dan pembuluh darah subklavia.
FRAKTUR STERNUM
• Insidens fraktur sternum pada trauma toraks cukup jarang,
umumnya terjadi pada pengendara sepeda motor yang mengalami
kecelakaan.
• Biasanya diakibatkan trauma langsung dengan gaya trauma
yang cukup besar
• Lokasi fraktur biasanya pada bagian tengah atas sternum
• Sering disertai fraktur Iga.
• Adanya fraktur sternum dapat disertai beberapa kelainan yang
serius, seperti: kontusio/laserasi jantung, perlukaan bronkhus atau
aorta.
Tanda dan gejala: nyeri terutama di area sternum, krepitasi
11
Referat
Trauma Thorax
Pemeriksaan
• Seringkali pada pemeriksaan Ro toraks lateral ditemukan garis
fraktur, atau gambaran sternum yang tumpang tindih.
• Pemeriksaan EKG : 61% kasus memperlihatkan adanya
perubahan EKG (tanda trauma jantung).
Penatalaksanaan
1. Untuk fraktur tanpa dislokasi fragmen fraktur dilakukan
pemberian analgetika dan observasi tanda2 adanya laserasi atau
kontusio jantung
2. Untuk fraktur dengan dislokasi atau fraktur fragmented
dilakukan tindakan operatif untuk stabilisasi dengan menggunakan
sternal wire, sekaligus eksplorasi adanya perlukaan pada organ
atau struktur di mediastinum.
FLAIL CHEST
Definisi
Flail chest adalah area thoraks yang “melayang” (flail) oleh sebab
adanya fraktur iga multipel berturutan ≥ 3 iga , dan memiliki garis
fraktur ≥ 2 (segmented) pada tiap iganya dapat tanpa atau dengan
fraktur sternum. Akibatnya adalah: terbentuk area “flail” segmen
yang mengambang akan bergerak paradoksal (kebalikan) dari
gerakan mekanik pernapasan dinding dada.
Area tersebut akan bergerak masuk saat inspirasi dan bergerak
keluar pada ekspirasi, sehingga udara inspirasi terbanyak memasuki
12
Referat
Trauma Thorax
paru kontralateral dan banyak udara ini akan masuk pada paru
ipsilateral selama fase ekspirasi, keadaan ini disebut dengan respirasi
pendelluft. Fraktur pada daerah iga manapun dapat menimbulkan flail
chest.
Dinding dada mengambang (flail chest) ini sering disertai dengan
hemothoraks, pneumothoraks, hemoperikardium maupun hematoma
paru yang akan memperberat keadaan penderita. Komplikasi yang
dapat ditimbul yaitu insufisiensi respirasi dan jika korban trauma
masuk rumah sakit, atelectasis dan berikut pneumonia dapat
berkembang.
Karakteristik
• Gerakan "paradoksal" dari (segmen) dinding dada saat
inspirasi/ekspirasi; tidak terlihat pada pasien dalam ventilator
• Menunjukkan trauma hebat
• Biasanya selalu disertai trauma pada organ lain (kepala,
abdomen, ekstremitas)
Komplikasi utama adalah gagal napas, sebagai akibat adanya
ineffective air movement, yang seringkali diperberat oleh
edema/kontusio paru, dan nyeri. Pada pasien dengan flail chest tidak
dibenarkan melakukan tindakan fiksasi pada daerah flail secara
eksterna, seperti melakukan splint/bandage yang melingkari dada,
oleh karena akan mengurangi gerakan mekanik pernapasan secara
keseluruhan.
Penatalaksanaan
• sebaiknya pasien dirawat intensif bila ada indikasi atau tanda-
tanda kegagalan pernapasan atau karena ancaman gagal napas
yang biasanya dibuktikan melalui pemeriksaan AGD berkala dan
takipneu
• pain control
• stabilisasi area flail chest (memasukkan ke ventilator, fiksasi
internal melalui operasi)
13
Referat
Trauma Thorax
• bronchial toilet
• fisioterapi agresif
• tindakan bronkoskopi untuk bronchial toilet
Indikasi Operasi (stabilisasi) pada flail chest:
1. Bersamaan dengan Torakotomi karena sebab lain (cth:
hematotoraks masif, dsb)
2. Gagal/sulit weaning ventilator
3. Menghindari prolong ICU stay (indikasi relatif)
4. Menghindari prolong hospital stay (indikasi relatif)
5. Menghindari cacat permanen
Tindakan operasi adalah dengan fiksasi fraktur iga sehingga tidak
didapatkan lagi area "flail"
Simple Pneumothorax
Adalah pneumotoraks yang tidak disertai peningkatan tekanan intra
toraks yang progresif.
14
Referat
Trauma Thorax
Ciri:
• Paru pada sisi yang terkena akan kolaps (parsial atau total)
• Tidak ada mediastinal shift
• PF: bunyi napas ↓ , hyperresonance (perkusi), pengembangan
dada ↓
Penatalaksanaan: WSD
Tension Pneumothorax
Adalah pneumotoraks yang disertai peningkatan tekanan intra toraks
yang semakin lama semakin bertambah (progresif). Pada
pneumotoraks tension ditemukan mekanisme ventil (udara dapat
masuk dengan mudah, tetapi tidak dapat keluar).
Ciri:
• Terjadi peningkatan intra toraks yang progresif, sehingga
terjadi : kolaps total paru, mediastinal shift (pendorongan
mediastinum ke kontralateral), deviasi trakhea → venous return ↓
→ hipotensi & respiratory distress berat.
• Tanda dan gejala klinis: sesak yang bertambah berat dengan
cepat, takipneu, hipotensi, JVP ↑, asimetris statis & dinamis
• Merupakan keadaan life-threatening → tdk perlu Ro
Penatalaksanaan:
1. Dekompresi segera: large-bore needle insertion (sela iga II,
linea mid-klavikula)
2. WSD
Open Pneumothorax
Terjadi karena luka terbuka yang cukup besar pada dada sehingga
udara dapat keluar dan masuk rongga intra toraks dengan mudah.
Tekanan intra toraks akan sama dengan tekanan udara luar. Dikenal
juga sebagai sucking-wound. Terjadi kolaps total paru.
Penatalaksanaan:
15
Referat
Trauma Thorax
HEMATOTHORAX
• Definisi: Terakumulasinya darah pada rongga toraks akibat
trauma tumpul atau tembus pada dada.
• Sumber perdarahan umumnya berasal dari A. interkostalis atau
A. mamaria interna. Perlu diingat bahwa rongga hemitoraks dapat
menampung 3 liter cairan, sehingga pasien hematotoraks dapat
syok berat (kegagalan sirkulasi) tanpa terlihat adanya perdarahan
yang nyata, oleh karena perdarahan masif yang terjadi terkumpul
di dalam rongga toraks.
• Penampakan klinis yang ditemukan sesuai dengan besarnya
perdarahan atau jumlah darah yang terakumulasi. Perhatikan
adanya tanda dan gejala instabilitas hemodinamik dan depresi
pernapasan
Pemeriksaan
• Ro toraks (yang boleh dilakukan bila keadaan pasien stabil)
• Terlihat bayangan difus radio-opak pada seluruh lapangan paru
• Bayangan air-fluid level hanya pada hematopneumotoraks
Indikasi Operasi
Adanya perdarahan masif (setelah pemasangan WSD):
• Ditemukan jumlah darah inisial > 750 cc, pada pemasangan
WSD < 4 jam setelah kejadian trauma.
• Perdarahan 3-5 cc/kgBB/jam dalam 3 jam berturut-turut
• Perdarahan 5-8 cc/kgBB/jam dalam 2 jam berturut-turut
• Perdarahan > 8cc/kgBB/jam dalam 1 jam
16
Referat
Trauma Thorax
Bila berat badan dianggap sebagai 60 kg, maka indikasi operasi, bila
produksi WSD:
• ≥ 200 cc/jam dalam 3 jam berturut-turut
• ≥ 300 cc/jam dalam 2 jam berturut-turut
• ≥ 500 cc dalam ≤ 1 jam
Penatalaksanaan
Tujuan:
• Evakuasi darah dan pengembangan paru secepatnya.
• Penanganan hemodinamik segera untuk menghindari
kegagalan sirkulasi.
Tindakan Bedah : WSD (pada 90% kasus) atau operasi torakotomi
cito (eksplorasi) untuk menghentikan perdarahan
17
Referat
Trauma Thorax
KONTUSIO PARU
• Terjadi pada kecelakaan lalu lintas dengan kecepatan tinggi,
jatuh dari tempat yang tinggi dan luka tembakdengan peluru cepat
(high velocity) maupun setelah trauma tumpul thoraks.
• Dapat pula terjadi pada trauma tajam dengan mekanisme
perdarahan dan edema parenkim. Penyulit ini sering terjadi pada
trauma dada dan potensial menyebabkan kematian.
• Tanda dan gejalanya adalah sesak nafas/dyspnea, hipoksemia,
takikardi, suara nafas berkurang atau tidak terdengar pada sisi
kontusio, patah tulang iga, sianosis.
• Patofisiologi : kontusio/cedera jaringan → edema dan reaksi
inflamasi → lung compliance ↓ → ventilation-perfusion mismatch →
hypoxia & work of breathing ↑
Diagnosis : ro toraks dan pemeriksaan lab (PaO2 ↓)
Manifestasi klinis dapat timbul atau memburuk dalam 24-72 jam
setelah trauma
Penatalaksanaan
Tujuan:
• Mempertahankan oksigenasi
• Mencegah/mengurangi edema
18
Referat
Trauma Thorax
LASERASI PARU
Definisi : Robekan pada parenkim paru akibat trauma tajam atau
trauma tumpul keras yang disertai fraktur iga, sehingga dapat
menimbulkan hemothoraks dan pneumothoraks. Mekanisme
terjadinya pneumothoraks oleh karena meningkatnya tekanan
intraalveolar yang disebabkan adanya tubrukan yang kuat pada
thoraks dan robekan pada percabangan trakeobronchial atau
esophagus. Perdarahan dari laserasi paru dapat berhenti, menetap,
atau berulang.
Manifestasi klinik umumnya adalah : hemato + pneumotoraks
Penatalaksanaan umum : WSD
Indikasi operasi :
• Hematotoraks masif (lihat hematotoraks)
• Adanya contiuous buble pada WSD yang menunjukkan adanya
robekan paru
• Distress pernapasan berat yang dicurigai karena robekan luas
RUPTUR DIAFRAGMA
• Ruptur diafragma pada trauma toraks biasanya disebabkan oleh
trauma tumpul pada daerah toraks inferior atau abdomen atas.
• Trauma tumpul di daerah toraks inferior akan mengakibatkan
peningkatan tekanan intra abdominal mendadak yang diteruskan
ke diafragma. Ruptur terjadi bila diafragma tidak dapat menahan
tekanan tersebut.
• Dapat pula terjadi ruptur diafragma akibat trauma tembus pada
daerah toraks inferior. Pada keadaan ini trauma tembus juga akan
melukai organ-organ lain (intratoraks atau intraabdominal).
19
Referat
Trauma Thorax
Diagnostik:
• Riwayat trauma tumpul toraks inferior atau abdomen
• Tanda dan gejala klinis (sesak/respiratory distress), mual-
muntah, tanda abdomen akut)
• Ro toraks dengan NGT terpasang (pendorongan mediastinum
kontralateral, terlihat adanya organ viseral di toraks)
• CT scan toraks
Penatalaksanaan:
Torakotomi eksplorasi (dapat diikuti dengan laparotomi)
20
Referat
Trauma Thorax
TRAUMA ESOFAGUS
Penyebab trauma/ruptur esofagus umumnya disebabkan oleh trauma
tajam/tembus.
Pemeriksaan Ro toraks: Terlihat gambaran pneumomediastinum atau
efusi pleura
Diagnostik: Esofagografi
Tindakan: Torakotomi eksplorasi
21
Referat
Trauma Thorax
TRAUMA JANTUNG
Tamponade jantung terdapat pada 20% penderita dengan trauma
thoraks yang berat, trauma tajam yang mengenai jantung akan
menyebabkan tamponade jantung dengan gejala trias Beck yaitu
distensi vena leher, hipotensi dan menurunnya suara jantung.
Kontusio miokardium tanpa disertai ruptur dapat menjadi penyebab
tamponade jantung.
Kecurigaan trauma jantung :
• Trauma tumpul di daerah anterior
• Fraktur pada sternum
• Trauma tembus/tajam pada area prekordial (parasternal kanan,
sela iga II kiri, grs mid-klavikula kiri, arkus kosta kiri)
Diagnostik
• Trauma tumpul : EKG, pemeriksaan enzim jantung (CK-CKMB /
Troponin T)
• Foto toraks : pembesaran mediastinum, gambaran double
contour pada mediastinum menunjukkan kecurigaan efusi
perikardium
• Echocardiography untuk memastikan adanya effusi atau
tamponade
Penatalaksanaan
1. Adanya luka tembus pada area prekordial merupakan indikasi
dilakukannya torakotomi eksplorasi emergency
2. Adanya tamponade dengan riwayat trauma toraks merupakan
indikasi dilakukannya torakotomi eksplorasi.
3. Adanya kecurigaan trauma jantung mengharuskan perawatan
dengan observasi ketat untuk mengetahui adanya tamponade
Komplikasi
Salah satu komplikasi adanya kontusio jantung adalah terbentuknya
aneurisma ventrikel beberapa bulan/tahun pasca trauma.
22
Referat
Trauma Thorax
RUPTUR AORTA
Ruptur Aorta sering menyebabkan kematian penderitanya, dan lokasi
ruptur tersering adalah di bagian proksimal arteri subklavia kiri dekat
ligamentum arteriosum. Hanya kira-kira 15% dari penderita trauma
thoraks dengan ruptur aorta ini dapat mencapai rumah sakit untuk
mendapatkan pertolongan. Kecurigaan adanya ruptur aorta dari foto
thoraks bila didapatkan mediastinum yang melebar, fraktur iga 1 dan
2, trakea terdorong ke kanan, gambaran aorta kabur, penekanan
bronkus utama kiri.
23