DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO TRAT

Criterios operativos para la prevención del alcoholismo
R. Altisent*, R. Córdoba** y J. M. Martín-Moros***
*Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de Salud Actur. Zaragoza. **Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de Salud Delicias Sur. Zaragoza. ***Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de Salud Jaime Vera. Coslada. Madrid.

alcoholismo, programas de prevención

Se dice que ante un damero, el político piensa en cómo mover las fichas para ganar la partida, mientras que el filósofo se pregunta cómo han llegado las fichas a su actual posición. Es evidente que ante cualquier fenómeno se pueden dar distintos puntos de vista y que ante el alcoholismo, los profesionales de la salud tienen distintas sensibilidades según sea su posición. Sin embargo, al enfrentarse al problema de salud pública que constituye el abuso del alcohol, como ante tantos otros, hay algo indiscutible: la eficiencia pasa por la prevención 1. Desde que el Programa de actividades preventivas y promoción de la salud en atención primaria (PAPPS) dio sus primeros pasos en 1988, es creciente el número de profesionales en España que utilizan un conjunto de elementos teóricoprácticos encaminados a detectar e intervenir tempranamente sobre una serie de problemas de salud prevalentes, donde se ha demostrado la eficacia y rentabilidad de la actividad preventiva 2, entre ellos se encuentra el abuso del alcohol. Durante estos años se han ido realizando seminarios para difundir el PAPPS entre los equipos de atención primaria. Estas reuniones también han servido para contrastar y madurar estrategias adaptadas a la práctica diaria, que a menudo se echan en falta en los tratados clásicos. El objetivo de este artículo es proponer y ofrecer a discusión unos criterios operativos (fig. 1), que están siendo utilizados por varios equipos de atención primaria adscritos al PAPPS, para el manejo del paciente que abusa del alcohol. ¿Qué es un bebedor de riesgo? ¿cuál debe ser la pauta de actuación del médico de cabecera? son, por ejemplo, algunas de las preguntas que harían deseable llegar a un amplio consenso en el que deberían participar tanto quienes trabajan en atención primaria como expertos y especialistas de otros niveles asistenciales. Esto permitiría crear un cuerpo doctrinal capaz de apoyar estrategias preventivas más eficaces frente al abuso del alcohol, así como consolidar y dar peso específico a la docencia y a la investigación en este área. Diagnósticos operativos Desde la primera definición de alcoholismo en 1849, se ha producido una evolución hasta el actualmente aceptado «síndrome de dependencia del alcohol» propugnado por el Diagnosis and Statistical Manual of Mental Disorders, 3.ª edición (DSM-III)3. Este desarrollo ha supuesto un enriquecimiento

conceptual alimentado en el modelo biopsicosocial, que introduce el concepto de «abuso del alcohol» redefinido en el DSM-III-R en 19874. Se tiende a evitar, en la medida de lo posible, el término alcoholismo, cargado de confusión en la teoría y más aún en la práctica. A pesar de estos esfuerzos por delimitar situaciones y universalizar criterios diagnósticos, los profesionales de atención primaria seguimos reclamando referencias objetivas que nos faciliten tomar decisiones y pasar a la acción. ¿Dónde se pone la frontera entre el riesgo y la enfermedad ante un paciente que abusa del alcohol? ¿cuándo se aconsejará la abstinencia o la reducción del consumo del alcohol? Para responder a estas preguntas se necesita disponer de unos criterios diagnósticos más operativos que permitan resolver situaciones en la práctica clínica. Estos criterios también deberían ser fruto del consenso y contar con la aceptación más amplia posible, lo cual facilitaría realizar evaluaciones y estudios multicéntricos con la suficiente magnitud como para hacer aportaciones relevantes a la prevención del alcoholismo. Con estas razones de fondo se propone utilizar la siguiente clasificación: abstemio, bebedor moderado, bebedor de riesgo y bebedor problema. Como se verá más adelante, son definiciones acotadas por elementos de referencia que se encuentran al alcance del profesional de atención primaria. Cualquier paciente se podrá clasificar en relación con su consumo de alcohol y en función de esta clasificación se podrá actuar según pautas determinadas previamente. No se pretende sustituir ni entrar en discusión con las clásicas y competentes definiciones de expertos y organismos internacionales. Se busca más bien, disponer de un instrumento de trabajo más adaptado a la tarea diaria que nos ayude a resolver problemas en el ejercicio de la atención primaria. Definiciones

Abstemio: persona que nunca ha consumido alcohol de manera habitual, aunque tome alguna pequeña cantidad ocasionalmente. Bebedor moderado: persona que consume alcohol de manera habitual en cantidades que se sitúan por debajo de lo que vamos a aceptar como límite de riesgo: 40 g/día en el varón y 24 g/día en la mujer. Bebedor de riesgo: persona cuyo consumo semanal de alcohol alcanza el límite de riesgo admitido por diversos autores59 , que se sitúa en los 280 g (40 g/día) para el varón y 168 g (24 g/día) para la mujer (tabla 1). En torno a cantidades similares se han pronunciado los informes del Royal College of Psychiatrists10 y del Royal College of Physicians11 de Londres.

Correspondencia: Dr. R. Altisent. Centro de Salud Actur. José Luis Borau s/n. 50015 Zaragoza. Manuscrito recibido el 2-9-1991

Med Clin (Barc) 1992; 99: 584-588

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CRITERIOS OPERATIVOS PARA LA PREVENCIÓN DEL ALCOHOLISMO Fig. que eviten el lógico subjetivismo de los profesionales a la hora de etiquetar a un paciente.15. por tratarse de personas para quienes el alcohol constituye un serio problema. que es el criterio establecido para definir alcoholismo. Criterios operativos de alcoholismo en atención primaria de Salud. ninguna técnica hasta el momento puede sustituir al médico o enfermera de cabecera. en un día festivo). Sin embargo.. que sigue siendo el mejor «patrón oro» disponible para la validación de una prueba18. Se propone incluir también en esta definición a quienes. psíquico. social. Para definir a un paciente como bebedor problema. El MALT es un protocolo diagnóstico que explora los ejes biológico. Cuando nos hallamos ante un exalcohólico o una persona que reconoce haber sido un bebedor importante. en nuestra opinión.R. Actualmente se dispone de una amplia y satisfactoria experiencia en el manejo del MALT13 coinciden- TABLA 1 Límites del riesgo en el consumo de alcohol Varón Mujer Semanal Diario 1 unidad (U) = 8 gramos de alcohol al 100 %. se acepta como punto de corte la obtención de 11 o más puntos en el MALT. ALTISENT ET AL. 35 U 5U 21 U 3U 585 .17. Exploración del consumo de alcohol Se han desarrollado múltiples métodos para la detección de alcoholismo y algunos de ellos con aceptable rentabilidad16. se ha seleccionado el Münchner Alkoholismus Test (MALT). familiar. te con la favorable opinión de otros autores14. Por supuesto. Se trata de un concepto utilizado en el ámbito anglosajón que nos permitirá definir dentro de los bebedores quiénes precisan unos cuidados específicos que van más allá del consejo. psicológico y social mediante un sistema de puntuación que nos aporta un criterio objetivo. como en la validación de la adaptación española12. sin alcanzar el límite de riesgo en su consumo semanal. Para ser coherentes con nuestro propósito de utilizar criterios diagnósticos con referencias objetivas. en una conversación confidencial con el paciente acerca de sus hábitos de consumo de alcohol. Las tradicionales críticas sobre la poca fiabilidad del consu- Bebedor problema: paciente que. reconocen ingestas de una cantidad importante de alcohol (>80 g) en un corto período de tiempo (por ejemplo. al menos una vez al mes. presenta algún problema físico. 1. se le considerará igualmente bebedor problema. tanto en la versión original alemana. incluiría a quienes presentan síndrome de dependencia del alcohol. a causa de su consumo de alcohol. aunque actualmente no beba ni alcance los 11 puntos de MALT. legal o económico. MALT = Münchner Alkoholismus Test.

992 Fig. Teniendo a la vista una tabla de equivalencias en unidades (nosotros la incluimos en el mismo impreso de la encuesta semiestructurada) resulta muy sencillo hacer el cálculo del total de unidades/semana y determinar si el paciente rebasa el límite de riesgo que se ha establecido (tabla 1). edad. 2. Las preguntas se deben formular intencionalmente con un tono comprensivo: «¿toma vino en las comidas.22 dentro de la siempre posible ocultación del verdadero consumo. trabajo. medio rural o urbano). Además. mientras que el bebedor problema sabe que tarde o temprano un familiar desvelará su situación al médico de cabecera. Recientemente se han publicado datos sugiriendo que cuestionarios autoadministrados a la población general pueden proporcionar estimaciones fiables del consumo de alcohol20. que son entrevistados por profesionales que no practican una atención continuada al paciente19. manejando la graduación y el volumen de la bebida. la encuesta es un poco de sentido común organizado. tras un elemental entrenamiento. tan útil en la prác- 586 . que se pueden facilitar con el manejo de una encuesta semiestructurada y el método de cuantificación por unidades. supongo?». El cálculo de las cantidades de alcohol según el tipo de bebidas y de recipientes utilizados se puede realizar en g o ml. donde suele darse un cambio en los hábitos de consumo. 1. Se trata de una guía que recoge las bebidas usuales en nuestro medio en forma de un cuestionario de cantidad-frecuencia que está resultando el método más fiable 21. que servirá para indicar el riesgo. para lograr una cierta sistemática. y permite clasificar al paciente como abstemio. Método de cuantificación por unidades (drinks ) Se ha popularizado en los países de habla inglesa por su sencillez para que el profesional pueda hacer sobre la marcha un cálculo aproximado de la cantidad de alcohol consumido habitualmente por el paciente. mo de alcohol reconocido por los bebedores. pero sí engorrosas para ser realizadas in situ durante la consulta. por cualquiera de los miembros del equipo de atención primaria. La cumplimentación de la encuesta facilita la cuantificación del consumo total semanal. Este sistema de cuantificar por unidades el consumo de alcohol puede ser manejado. El método se basa en que una unidad (drink) equivale a 8 gramos de alcohol al 100 %.MEDICINA CLÍNICA VOL. por lo que tampoco intentará ocultarlo. se basan generalmente en estudios con bebedores problema y alcohólicos. el bebedor de riesgo muchas veces no tiene conciencia de cometer un exceso. 2) de una serie de preguntas básicas que se podrían catalogar como blandas o poco agresivas. 99 NÚM. bebedor moderado o bebedor de riesgo. a las que se pueden añadir otras complementarias según el perfil del paciente (sexo. El clima de confianza que genera la continuidad de la atención hace que el profesional de atención primaria se encuentre en una posición de privilegio para preguntar sobre el consumo de alcohol. 15. Encuesta semiestructurada sobre consumo de alcohol. En el fondo. Encuesta semiestructurada Se compone (fig. estableciendo una equivalencia en unidades de los distintos tipos de bebida según el volumen manejado (tabla 2). La exploración del consumo debe realizarse considerando los días laborables y los días festivos que componen el fin de semana. Así se requieren unas habilidades mínimas en la entrevista clínica. mediante la realización de unas operaciones matemáticas que no son complejas. tica de la atención primaria.

También produce cansancio y disminuye la capacidad de atención y concentración. Consejo al bebedor de riesgo Tras comunicar al paciente que su consumo de alcohol comporta un riesgo para su salud. eleva la tensión arterial y afecta al aparato digestivo.º de unidades Vino Cerveza Copas Generosos (jerez. Aunque evitaremos hablar de un límite de seguridad hasta el que se puede beber sin problemas. El grado de colaboración y reparto de responsabilidades dependerá tanto de las circunstancias del paciente como de la interrelación profesional entre los niveles asistenciales. que no han llegado todavía a desarrollar la dependencia del alcohol.11. estarían bajo la responsabilidad dé los poderes públicos. A la larga sus relaciones sociales mejorarán. pero es indudable que todavía se pueden obtener resultados en la medida que se vaya depurando la metodología y mejorando el entrenamiento de los profesionales. en que la recuperación ya no será posible. Los profesionales de atención primaria disfrutan de una posición inmejorable para aconsejar sobre los hábitos de la población que deposita en ellos la confianza del cuidado de su salud23. El alcohol es la tercera causa de muerte en nuestro país. 587 . La prevención secundaria se centraría en el diagnóstico temprano. «El alcohol no es un alimento. se diagnosticará al paciente como bebedor problema. la intervención consistiría en el «consejo en tres tiempos» que incluiría: A. tendrá mejor apetito. Tengamos en cuenta que en varones adultos la prevalencia de bebedores de riesgo supera el 25 %. ALTISENT ET AL. ya que otras medidas como el control de la producción del alcohol y su publicidad. en todo caso. Cerca de la mitad de los accidentes de tráfico se atribuyen al alcohol. la responsabilidad del tratamiento del paciente con síndrome de dependencia del alcohol debe ser compartida con el segundo nivel. que debería asumir el máximo protagonismo en el triple enfoque asistencial. Si bebe menos ganará en agilidad mental. cava. se puede mencionar una «franja de bajo riesgo» como la situada por debajo del consumo semanal de 21 unidades para el varón y 14 unidades para la mujer10. la prevención primaria del alcoholismo desde el Centro de Salud sobre abstemios y bebedores moderados se debería realizar a través de la educación para la salud. sin embargo las actuales controversias epidemiológicas sobre el beneficio del consumo de pequeñas cantidades de alcohol. Estrategia diagnóstica La cuantificación del consumo de alcohol debe hacerse al abrir una historia de primer día o ante cualquier indicio de sospecha. Este nivel de actuación se encuentra bajo la directa responsabilidad del dispositivo de atención primaria. y aunque ahora se vaya recuperando. Además. beber más de un vaso de vino en la comida y en la cena). vermut) 1 vaso (100 ml) 1 litro 1 caña (200 ml) 1 litro 1 copa (50 ml) 1 carajillo (25 ml) 1 combinado (50 ml) 1 litro 1 copa (50 ml) 1 vermut (100 ml) 1 litro 1 10 1 5 2 1 2 40 1 2 20 La modificación de los estilos de vida juegan un papel decisivo en muchos de los problemas de salud más prevalentes.» C.» Una vez motivado el paciente. difícil de predecir. accidentes de tráfico). Niveles de actuación Bajo una perspectiva teórica. inmediatamente detrás de la enfermedad cardiovascular y del cáncer. «Su hígado sufre. Informar sobre el peligro potencial de una ingesta excesiva de alcohol. docente e investigador. Se encontrará física y mentalmente más fuerte. Una vez detectado el bebedor de riesgo mediante la cuantificación de su consumo de alcohol. Recalcar aspectos positivos de la disminucion de la ingesta alcohólica. Un consumo excesivo de alcohol ataca al sistema nervioso. lo cual se complementa con la valoración de un análisis en sangre que incluya transaminasas hepáticas. «Si bebe menos. Probablemente lo más sensato sea dejar en paz a quien no consume alcohol habitualmente y. se encontrará físicamente mejor. mediante la detección de bebedores de riesgo. puede llegar un momento. pasamos a proponerle una reducción mediante un pacto o negociación. así como uno de cada cinco accidentes laborales. disfrutará más de la vida. Resaltar los beneficios de la moderación. sin dramatizar.» B. se procede a cumplimentar el MALT. vivirá mejor. En este momento debe intervenir el médico haciendo la historia clínica y la exploración física orientados según el protocolo. En caso de alcanzar una puntuación igual o superior a 11. y puede realizarse tanto en la consulta médica como en la de enfermería. advertir sobre los riesgos de los consumos excesivos aunque sean muy esporádicos (por ejemplo. recomiendan una posición ecléctica24. cuando ya se ha completado gran parte del proceso educativo. En la prevención terciaria. Consejo al abstemio Se podría informar sobre los beneficios de no consumir alcohol de manera habitual.CRITERIOS OPERATIVOS PARA LA PREVENCIÓN DEL ALCOHOLISMO Tipos de actuación TABLA 2 Cálculos del consumo de alcohol en unidades Tipo de bebida Volumen N. al corazón. una cifra que alcanza la de otros factores de riesgo tan valorados actualmente como son la hipertensión arterial o la hipercolesterolemia.. desde que se aplica el PAPPS exploramos el consumo de alcohol en todos los adultos asintomáticos que entran en el programa. Su vida familiar será más gratificante. Ahorrará dinero y tiempo que puede invertir en otro tipo de actividades interesantes. con las consiguientes repercusiones en la orientación terapéutica.R. ni un tónico: es un tóxico. en el ámbito de los centros de salud mental u otras unidades especializadas en el tratamiento de toxicomanías. El consejo tiene sus limitaciones en la persona adulta. Consejo al bebedor moderado Informar sobre los beneficios de la moderación y de los peligros potenciales del abuso del alcohol. Conviene señalar al paciente alguna referencia que le resulte familiar y que no le convendría rebasar (por ejemplo.

17. Wallace P. Validity of self-report in alcoholism research: results of a Veterans Administration Cooperative Study. Aubá J. Washington: American Psychyatric Association. Colditz G. Evaluation of a controlled drinking minimal intervention for problem drinkers in general practice (the DRAMS scheme). 289: 1. Drinkers at risk in Western Australia. Por último. Diagnosis and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-III-R). reiteramos la solicitud de críticas constructivas procedentes de la experiencia y la práctica diarias.658. Metodología en la investigación epidemiológica del alcoholismo. 52: 174-179. Alcoholismo: prevención desde la atención primaria. Nebot M. 1987. El punto de vista de la atención primaria Ante el damero del alcoholismo. Br J Addict 1989. 1984. 19. Mann RE. Counselling problem drinkers in medical wards: a controlad study. 85: 837-847. Br J Addict 1990. 108109. 25. Martín-Moros JM. Con esta propuesta de criterios para trabajar en la prevención del alcoholismo. Br J Addict 1991. Barnes GM. Maccabe D. Heather N. 81: 505-512. un tratamiento ambulatorio del síndrome de abstinencia. Quantity-frecuency measures of alcohol consumption: beverage-specific vs global questions.281-1. 71: 123-134. Zaragoza: Cátedra de Psiquiatría de la Facultad de Medicina de la Universidad de Zaragoza. New report of a Special Committee of the Royal College of Psychiatrists. donde desempeña un papel fundamental la terapia familiar y social a través de asociaciones de ex alcohólicos que han demostrado ser determinantes para los enfermos que logran rehabilitarse. Med Clin (Barc) 1990. 290: 1. Programa de Actividades Preventivas y de Promoción de la Salud en Atención Primaria. Andersson L. conviene recordar que habrá pacientes con un resultado positivo del MALT que quizá sólo presenten dependencia psicológica o social. Hawks D.287. 85: 1. 290: 965-967. 1. 89: 575. 20. 12. Barcelona: Salvat. 5. Failure of an experimental treatment program to inculcase controlad drinking in alcoholics. Campion PD. 12: 201-205. 83: 1. Smart RG. Suárez Vázquez R. Agreement between two dietary methods in reported intake of beer. No pensemos sólo en la dependencia física. Anderson P. Rev Psiquiatr Psicol Med Eur Am Lat 1984. Binns CW. 11. Ewing JA. 32: 406-413. The Royal College of Physicians of London. Altisent R. optamos por proponer la abstinencia como objetivo terapéutico para estos pacientes. aquí también irán de la mano la epidemiología y la prevención30. como ya se está demostrando en importantes estudios realizados en los últimos años en Suecia8 e lnglaterra27-29 . 7: 470-471.ª ed. Cremona A. 10. Safe limits of drinking: general practitioner’s views. Rodríguez-Martos A. Disadvantages to imposing the goal of abstinence on problem drinkers. Frey KA. Después de todo. inspirando líneas de investigación epidemiológica. Conscientes de ello. tampoco debemos dejar a un lado la posición del 1. Durand M.385-1. Neville RG. Romelsjo A. considerándolos como tributarios de unos cuidados de salud altamente eficientes. J R Coll Gen Pract 1987. Alcohol: our favourite drug. Atenc Prim 1990. Alcoholism. 1986. Med Clin (Barc) 1987. Alcoholismo en atención primaria. J Fam Pract 1991. Crombie E.319-1. 86: 409-417. J Stud Alcohol 1991. este interrogante puede y debe estar presente en los profesionales de atención primaria. 22. reflexionando sobre cómo ganar la partida. Assesing alcohol consumption in general practice patients. 3. Russell M. Die S. Royal College of Psychiatrists. Hernández AR. Londres: Tavistock. Cremona A. Alcohol abuse and alcoholism in primary health care settings. Cutler S.657-1. Clin Exp Res 1988. Haines A. los profesionales de atención primaria necesariamente nos colocamos en una posición política. 176-178. Anderson P. 133: 810-817. Am J Epidemiol 1991. El debate sobre la terapia más adecuada en este tipo de pacientes sigue abierto. son verdaderamente desalentadores. 588 . Barrner H et al. 29. Gordis E. 9. aunque aparentemente no haya síndrome de abstinencia.MEDICINA CLÍNICA VOL. The assessment of alcohol consumption by a simple self-administered questionnaire. 8: 331-336. Diagnosis and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-III). de que un paciente rechace acudir a otros profesionales distintos del equipo de atención primaria. sería capaz de llegar a dejarlo totalmente? Es recomendable intentar acordar un consumo que se sitúe en la «franja de bajo riesgo» (21-14 U/semana). 15. wine and liquor. A great and growing evil?: the medical consequences of alcohol abuse. no infrecuente. quizá sacrificamos la pureza conceptual en favor de la necesaria operatividad que exige el ejercicio de la medicina de familia. 13. Radalj T. Alcohol 1988. Fuller R. Manual de alcoholismo para el médico de cabecera. en cuyo caso debería asumir la responsabilidad del tratamiento. conviene recurrir a la colaboración de un equipo especializado interdisciplinar. 6. Washington: American Psychyatric Association. A comparison between questionnaire and interview. 23. Ante un bebedor problema que rehusa la abstinencia. 297: 663-668. Nosotros programamos una serie de consultas periódicas a lo largo del año para reforzar el consejo y evaluar los resultados. se le puede ofrecer. Lloyd G. especialmente si hay dependencia física. 8. Is it possible to recommend safe drinking levels without increasing per capita consumption? Another aspect of de prevention paradox. 2. Shaper AG. 14. 26. Stampfer M et al. Atenc Prim 1991. Cutler SF. seleccionando el caso. se le propone un consumo controlado por debajo del límite de riesgo. Seva A. 84: 1. Pero es importante tener presente que se trataría de la primera fase (desintoxicación) de un tratamiento en cuyo éxito va a ser clave la fase de deshabituación. Br J Addict 1990. Br J Addict 1986. Alcohol and mortality: a review of prospective studies. Parece evidente que la mejor estrategia no será la de esperar a diagnosticar y tratar enfermos alcohólicos. 15. 21. Alcohol problems. MALT(Münchner Alkoholismus Test): validación de la versión española de este test para el diagnóstico del alcoholismo. Magruder-Habib K. Flegal KM. Welte JW. Sin olvidar nuestra obligada contribución a la prevención primaria y al tratamiento del paciente que ya sufre la enfermedad. Br Med J 1985. filósofo que se pregunta por qué las cosas están así. 7. 1987. Red de Centros Investigadores de la Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria. Wallace P. 1988. Giovannucci E. Br Med J 1985. 27. 1980. 57-86. En la situación. y si en el período de un año vuelve a consumir cantidades importantes de alcohol.ª ed. Phillips M. 3. 84: 371-375. 23: 441-450. Detección del alcoholismo en el medio extrahospitalario. 3.876. 28. Fandos JM. Freixedas R. 16. 4. Br J Addict 1988. Si queremos dar soluciones más estables al problema de salud pública que plantea el abuso del alcohol. Lei H. 37: 358-363. Wallace P. Randomised controlled trial of general practitioner intervention in patients with excesive alcohol consumption. Br Med J 1988. El consejo médico y la promoción de la salud. ante un bebedor problema. donde los resultados globalmente considerados. Haines AP. lo cual no deja de ser una auténtica dependencia. deberíamos dedicar lo mejor de nuestros esfuerzos a prevenir la enfermedad alcohólica a través de la detección y el consejo a los bebedores de riesgo. Wallace P. Chick J. Londres: Tavistock. Lee K. Se discute entre la abstinencia25 y el consumo controlado26. 24. 99 NÚM. Blaze-Temple DG.6: 421-432. 30. Forés D. Sánchez-Craig M. Aubá J.875-1. Br J Addict 1976. What are safe levels of alcohol consumption? Br Med J 1984. prevention and epidemiology: looking for the next questions.327. A randomized study of secondary prevention of early stage problem drinkers in primary health care. Rodríguez Martos A. BIBLIOGRAFÍA Actuación ante el bebedor problema Se trata de pacientes a los que de entrada se les recomienda la abstinencia sin excepción. Mientras no se disponga de estudios más concluyentes.387. 94: 230-233. 18. se le propone de nuevo la abstinencia como única alternativa. 1989. En nuestra opinión. Br J Addict 1989.992 Se le puede incitar con algún comentario como: ¿cree usted que le costaría mucho esfuerzo reducir su consumo de alcohol? o ¿si fuera necesario. 16.

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