DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO TRAT

Criterios operativos para la prevención del alcoholismo
R. Altisent*, R. Córdoba** y J. M. Martín-Moros***
*Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de Salud Actur. Zaragoza. **Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de Salud Delicias Sur. Zaragoza. ***Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de Salud Jaime Vera. Coslada. Madrid.

alcoholismo, programas de prevención

Se dice que ante un damero, el político piensa en cómo mover las fichas para ganar la partida, mientras que el filósofo se pregunta cómo han llegado las fichas a su actual posición. Es evidente que ante cualquier fenómeno se pueden dar distintos puntos de vista y que ante el alcoholismo, los profesionales de la salud tienen distintas sensibilidades según sea su posición. Sin embargo, al enfrentarse al problema de salud pública que constituye el abuso del alcohol, como ante tantos otros, hay algo indiscutible: la eficiencia pasa por la prevención 1. Desde que el Programa de actividades preventivas y promoción de la salud en atención primaria (PAPPS) dio sus primeros pasos en 1988, es creciente el número de profesionales en España que utilizan un conjunto de elementos teóricoprácticos encaminados a detectar e intervenir tempranamente sobre una serie de problemas de salud prevalentes, donde se ha demostrado la eficacia y rentabilidad de la actividad preventiva 2, entre ellos se encuentra el abuso del alcohol. Durante estos años se han ido realizando seminarios para difundir el PAPPS entre los equipos de atención primaria. Estas reuniones también han servido para contrastar y madurar estrategias adaptadas a la práctica diaria, que a menudo se echan en falta en los tratados clásicos. El objetivo de este artículo es proponer y ofrecer a discusión unos criterios operativos (fig. 1), que están siendo utilizados por varios equipos de atención primaria adscritos al PAPPS, para el manejo del paciente que abusa del alcohol. ¿Qué es un bebedor de riesgo? ¿cuál debe ser la pauta de actuación del médico de cabecera? son, por ejemplo, algunas de las preguntas que harían deseable llegar a un amplio consenso en el que deberían participar tanto quienes trabajan en atención primaria como expertos y especialistas de otros niveles asistenciales. Esto permitiría crear un cuerpo doctrinal capaz de apoyar estrategias preventivas más eficaces frente al abuso del alcohol, así como consolidar y dar peso específico a la docencia y a la investigación en este área. Diagnósticos operativos Desde la primera definición de alcoholismo en 1849, se ha producido una evolución hasta el actualmente aceptado «síndrome de dependencia del alcohol» propugnado por el Diagnosis and Statistical Manual of Mental Disorders, 3.ª edición (DSM-III)3. Este desarrollo ha supuesto un enriquecimiento

conceptual alimentado en el modelo biopsicosocial, que introduce el concepto de «abuso del alcohol» redefinido en el DSM-III-R en 19874. Se tiende a evitar, en la medida de lo posible, el término alcoholismo, cargado de confusión en la teoría y más aún en la práctica. A pesar de estos esfuerzos por delimitar situaciones y universalizar criterios diagnósticos, los profesionales de atención primaria seguimos reclamando referencias objetivas que nos faciliten tomar decisiones y pasar a la acción. ¿Dónde se pone la frontera entre el riesgo y la enfermedad ante un paciente que abusa del alcohol? ¿cuándo se aconsejará la abstinencia o la reducción del consumo del alcohol? Para responder a estas preguntas se necesita disponer de unos criterios diagnósticos más operativos que permitan resolver situaciones en la práctica clínica. Estos criterios también deberían ser fruto del consenso y contar con la aceptación más amplia posible, lo cual facilitaría realizar evaluaciones y estudios multicéntricos con la suficiente magnitud como para hacer aportaciones relevantes a la prevención del alcoholismo. Con estas razones de fondo se propone utilizar la siguiente clasificación: abstemio, bebedor moderado, bebedor de riesgo y bebedor problema. Como se verá más adelante, son definiciones acotadas por elementos de referencia que se encuentran al alcance del profesional de atención primaria. Cualquier paciente se podrá clasificar en relación con su consumo de alcohol y en función de esta clasificación se podrá actuar según pautas determinadas previamente. No se pretende sustituir ni entrar en discusión con las clásicas y competentes definiciones de expertos y organismos internacionales. Se busca más bien, disponer de un instrumento de trabajo más adaptado a la tarea diaria que nos ayude a resolver problemas en el ejercicio de la atención primaria. Definiciones

Abstemio: persona que nunca ha consumido alcohol de manera habitual, aunque tome alguna pequeña cantidad ocasionalmente. Bebedor moderado: persona que consume alcohol de manera habitual en cantidades que se sitúan por debajo de lo que vamos a aceptar como límite de riesgo: 40 g/día en el varón y 24 g/día en la mujer. Bebedor de riesgo: persona cuyo consumo semanal de alcohol alcanza el límite de riesgo admitido por diversos autores59 , que se sitúa en los 280 g (40 g/día) para el varón y 168 g (24 g/día) para la mujer (tabla 1). En torno a cantidades similares se han pronunciado los informes del Royal College of Psychiatrists10 y del Royal College of Physicians11 de Londres.

Correspondencia: Dr. R. Altisent. Centro de Salud Actur. José Luis Borau s/n. 50015 Zaragoza. Manuscrito recibido el 2-9-1991

Med Clin (Barc) 1992; 99: 584-588

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1. te con la favorable opinión de otros autores14. como en la validación de la adaptación española12. en una conversación confidencial con el paciente acerca de sus hábitos de consumo de alcohol. que es el criterio establecido para definir alcoholismo. que sigue siendo el mejor «patrón oro» disponible para la validación de una prueba18. Por supuesto. social. se le considerará igualmente bebedor problema. Sin embargo. Para definir a un paciente como bebedor problema. 35 U 5U 21 U 3U 585 . familiar. tanto en la versión original alemana. Las tradicionales críticas sobre la poca fiabilidad del consu- Bebedor problema: paciente que. Criterios operativos de alcoholismo en atención primaria de Salud. Se propone incluir también en esta definición a quienes. Cuando nos hallamos ante un exalcohólico o una persona que reconoce haber sido un bebedor importante. psíquico. legal o económico. Actualmente se dispone de una amplia y satisfactoria experiencia en el manejo del MALT13 coinciden- TABLA 1 Límites del riesgo en el consumo de alcohol Varón Mujer Semanal Diario 1 unidad (U) = 8 gramos de alcohol al 100 %. MALT = Münchner Alkoholismus Test. se ha seleccionado el Münchner Alkoholismus Test (MALT).17. Para ser coherentes con nuestro propósito de utilizar criterios diagnósticos con referencias objetivas. en un día festivo). por tratarse de personas para quienes el alcohol constituye un serio problema. psicológico y social mediante un sistema de puntuación que nos aporta un criterio objetivo.15. al menos una vez al mes. El MALT es un protocolo diagnóstico que explora los ejes biológico. aunque actualmente no beba ni alcance los 11 puntos de MALT. presenta algún problema físico. reconocen ingestas de una cantidad importante de alcohol (>80 g) en un corto período de tiempo (por ejemplo. incluiría a quienes presentan síndrome de dependencia del alcohol. en nuestra opinión. sin alcanzar el límite de riesgo en su consumo semanal. Se trata de un concepto utilizado en el ámbito anglosajón que nos permitirá definir dentro de los bebedores quiénes precisan unos cuidados específicos que van más allá del consejo. se acepta como punto de corte la obtención de 11 o más puntos en el MALT. a causa de su consumo de alcohol.CRITERIOS OPERATIVOS PARA LA PREVENCIÓN DEL ALCOHOLISMO Fig.R. que eviten el lógico subjetivismo de los profesionales a la hora de etiquetar a un paciente. Exploración del consumo de alcohol Se han desarrollado múltiples métodos para la detección de alcoholismo y algunos de ellos con aceptable rentabilidad16. ALTISENT ET AL. ninguna técnica hasta el momento puede sustituir al médico o enfermera de cabecera..

por cualquiera de los miembros del equipo de atención primaria. tica de la atención primaria. Recientemente se han publicado datos sugiriendo que cuestionarios autoadministrados a la población general pueden proporcionar estimaciones fiables del consumo de alcohol20. 99 NÚM. Encuesta semiestructurada Se compone (fig. bebedor moderado o bebedor de riesgo. La exploración del consumo debe realizarse considerando los días laborables y los días festivos que componen el fin de semana. pero sí engorrosas para ser realizadas in situ durante la consulta.MEDICINA CLÍNICA VOL. el bebedor de riesgo muchas veces no tiene conciencia de cometer un exceso.22 dentro de la siempre posible ocultación del verdadero consumo. mientras que el bebedor problema sabe que tarde o temprano un familiar desvelará su situación al médico de cabecera. Además. Encuesta semiestructurada sobre consumo de alcohol. mediante la realización de unas operaciones matemáticas que no son complejas. edad. La cumplimentación de la encuesta facilita la cuantificación del consumo total semanal. Así se requieren unas habilidades mínimas en la entrevista clínica. Este sistema de cuantificar por unidades el consumo de alcohol puede ser manejado. a las que se pueden añadir otras complementarias según el perfil del paciente (sexo. Se trata de una guía que recoge las bebidas usuales en nuestro medio en forma de un cuestionario de cantidad-frecuencia que está resultando el método más fiable 21. El método se basa en que una unidad (drink) equivale a 8 gramos de alcohol al 100 %. 1. que servirá para indicar el riesgo. la encuesta es un poco de sentido común organizado. En el fondo. supongo?». manejando la graduación y el volumen de la bebida. Método de cuantificación por unidades (drinks ) Se ha popularizado en los países de habla inglesa por su sencillez para que el profesional pueda hacer sobre la marcha un cálculo aproximado de la cantidad de alcohol consumido habitualmente por el paciente. medio rural o urbano). El clima de confianza que genera la continuidad de la atención hace que el profesional de atención primaria se encuentre en una posición de privilegio para preguntar sobre el consumo de alcohol. mo de alcohol reconocido por los bebedores. por lo que tampoco intentará ocultarlo. que son entrevistados por profesionales que no practican una atención continuada al paciente19. donde suele darse un cambio en los hábitos de consumo. tan útil en la prác- 586 . 2) de una serie de preguntas básicas que se podrían catalogar como blandas o poco agresivas. Teniendo a la vista una tabla de equivalencias en unidades (nosotros la incluimos en el mismo impreso de la encuesta semiestructurada) resulta muy sencillo hacer el cálculo del total de unidades/semana y determinar si el paciente rebasa el límite de riesgo que se ha establecido (tabla 1). 2.992 Fig. Las preguntas se deben formular intencionalmente con un tono comprensivo: «¿toma vino en las comidas. trabajo. y permite clasificar al paciente como abstemio. 15. para lograr una cierta sistemática. tras un elemental entrenamiento. El cálculo de las cantidades de alcohol según el tipo de bebidas y de recipientes utilizados se puede realizar en g o ml. que se pueden facilitar con el manejo de una encuesta semiestructurada y el método de cuantificación por unidades. se basan generalmente en estudios con bebedores problema y alcohólicos. estableciendo una equivalencia en unidades de los distintos tipos de bebida según el volumen manejado (tabla 2).

docente e investigador. cuando ya se ha completado gran parte del proceso educativo. se diagnosticará al paciente como bebedor problema. y aunque ahora se vaya recuperando. puede llegar un momento. tendrá mejor apetito. advertir sobre los riesgos de los consumos excesivos aunque sean muy esporádicos (por ejemplo. Estrategia diagnóstica La cuantificación del consumo de alcohol debe hacerse al abrir una historia de primer día o ante cualquier indicio de sospecha. «El alcohol no es un alimento. Niveles de actuación Bajo una perspectiva teórica. vivirá mejor. Cerca de la mitad de los accidentes de tráfico se atribuyen al alcohol. Informar sobre el peligro potencial de una ingesta excesiva de alcohol. que no han llegado todavía a desarrollar la dependencia del alcohol.. en todo caso. «Si bebe menos. Consejo al bebedor moderado Informar sobre los beneficios de la moderación y de los peligros potenciales del abuso del alcohol. inmediatamente detrás de la enfermedad cardiovascular y del cáncer. cava. Tengamos en cuenta que en varones adultos la prevalencia de bebedores de riesgo supera el 25 %. El alcohol es la tercera causa de muerte en nuestro país. desde que se aplica el PAPPS exploramos el consumo de alcohol en todos los adultos asintomáticos que entran en el programa. disfrutará más de la vida. estarían bajo la responsabilidad dé los poderes públicos. Consejo al bebedor de riesgo Tras comunicar al paciente que su consumo de alcohol comporta un riesgo para su salud. ya que otras medidas como el control de la producción del alcohol y su publicidad. eleva la tensión arterial y afecta al aparato digestivo.11. la responsabilidad del tratamiento del paciente con síndrome de dependencia del alcohol debe ser compartida con el segundo nivel. Resaltar los beneficios de la moderación. En este momento debe intervenir el médico haciendo la historia clínica y la exploración física orientados según el protocolo. en el ámbito de los centros de salud mental u otras unidades especializadas en el tratamiento de toxicomanías. Este nivel de actuación se encuentra bajo la directa responsabilidad del dispositivo de atención primaria. al corazón. se procede a cumplimentar el MALT. Si bebe menos ganará en agilidad mental. Los profesionales de atención primaria disfrutan de una posición inmejorable para aconsejar sobre los hábitos de la población que deposita en ellos la confianza del cuidado de su salud23. Su vida familiar será más gratificante. Además. Se encontrará física y mentalmente más fuerte. La prevención secundaria se centraría en el diagnóstico temprano. Consejo al abstemio Se podría informar sobre los beneficios de no consumir alcohol de manera habitual.º de unidades Vino Cerveza Copas Generosos (jerez. Un consumo excesivo de alcohol ataca al sistema nervioso. sin dramatizar.CRITERIOS OPERATIVOS PARA LA PREVENCIÓN DEL ALCOHOLISMO Tipos de actuación TABLA 2 Cálculos del consumo de alcohol en unidades Tipo de bebida Volumen N.» C. ALTISENT ET AL. Una vez detectado el bebedor de riesgo mediante la cuantificación de su consumo de alcohol. la intervención consistiría en el «consejo en tres tiempos» que incluiría: A. mediante la detección de bebedores de riesgo. Conviene señalar al paciente alguna referencia que le resulte familiar y que no le convendría rebasar (por ejemplo. El consejo tiene sus limitaciones en la persona adulta. pero es indudable que todavía se pueden obtener resultados en la medida que se vaya depurando la metodología y mejorando el entrenamiento de los profesionales. la prevención primaria del alcoholismo desde el Centro de Salud sobre abstemios y bebedores moderados se debería realizar a través de la educación para la salud. Ahorrará dinero y tiempo que puede invertir en otro tipo de actividades interesantes. se encontrará físicamente mejor. con las consiguientes repercusiones en la orientación terapéutica. A la larga sus relaciones sociales mejorarán. En la prevención terciaria. recomiendan una posición ecléctica24. en que la recuperación ya no será posible. pasamos a proponerle una reducción mediante un pacto o negociación. accidentes de tráfico). También produce cansancio y disminuye la capacidad de atención y concentración.» B. «Su hígado sufre. una cifra que alcanza la de otros factores de riesgo tan valorados actualmente como son la hipertensión arterial o la hipercolesterolemia. así como uno de cada cinco accidentes laborales. lo cual se complementa con la valoración de un análisis en sangre que incluya transaminasas hepáticas. vermut) 1 vaso (100 ml) 1 litro 1 caña (200 ml) 1 litro 1 copa (50 ml) 1 carajillo (25 ml) 1 combinado (50 ml) 1 litro 1 copa (50 ml) 1 vermut (100 ml) 1 litro 1 10 1 5 2 1 2 40 1 2 20 La modificación de los estilos de vida juegan un papel decisivo en muchos de los problemas de salud más prevalentes. ni un tónico: es un tóxico. y puede realizarse tanto en la consulta médica como en la de enfermería. El grado de colaboración y reparto de responsabilidades dependerá tanto de las circunstancias del paciente como de la interrelación profesional entre los niveles asistenciales. que debería asumir el máximo protagonismo en el triple enfoque asistencial.» Una vez motivado el paciente. En caso de alcanzar una puntuación igual o superior a 11. Recalcar aspectos positivos de la disminucion de la ingesta alcohólica. Aunque evitaremos hablar de un límite de seguridad hasta el que se puede beber sin problemas. se puede mencionar una «franja de bajo riesgo» como la situada por debajo del consumo semanal de 21 unidades para el varón y 14 unidades para la mujer10. Probablemente lo más sensato sea dejar en paz a quien no consume alcohol habitualmente y. difícil de predecir. 587 . beber más de un vaso de vino en la comida y en la cena).R. sin embargo las actuales controversias epidemiológicas sobre el beneficio del consumo de pequeñas cantidades de alcohol.

Smart RG. Wallace P. Barrner H et al. 99 NÚM. este interrogante puede y debe estar presente en los profesionales de atención primaria. Atenc Prim 1990. 108109. 8: 331-336. 3. Anderson P. Blaze-Temple DG. Frey KA.876. Londres: Tavistock. Wallace P. se le puede ofrecer. Si queremos dar soluciones más estables al problema de salud pública que plantea el abuso del alcohol. Andersson L. conviene recordar que habrá pacientes con un resultado positivo del MALT que quizá sólo presenten dependencia psicológica o social.6: 421-432.287. Clin Exp Res 1988. J Fam Pract 1991. 19. 16. Maccabe D. lo cual no deja de ser una auténtica dependencia. Wallace P. El debate sobre la terapia más adecuada en este tipo de pacientes sigue abierto. El consejo médico y la promoción de la salud. Shaper AG. 8. Alcohol and mortality: a review of prospective studies. reflexionando sobre cómo ganar la partida. Rodríguez-Martos A. Detección del alcoholismo en el medio extrahospitalario. aquí también irán de la mano la epidemiología y la prevención30. El punto de vista de la atención primaria Ante el damero del alcoholismo. conviene recurrir a la colaboración de un equipo especializado interdisciplinar. J Stud Alcohol 1991. 22. 85: 1. 37: 358-363. Br J Addict 1986. los profesionales de atención primaria necesariamente nos colocamos en una posición política. Evaluation of a controlled drinking minimal intervention for problem drinkers in general practice (the DRAMS scheme). Br J Addict 1990. 1989.875-1. Mann RE. Heather N. Manual de alcoholismo para el médico de cabecera. 94: 230-233. Aubá J. 29. A randomized study of secondary prevention of early stage problem drinkers in primary health care. Sánchez-Craig M. aunque aparentemente no haya síndrome de abstinencia. 290: 965-967. 6. Safe limits of drinking: general practitioner’s views. Br J Addict 1988. Se discute entre la abstinencia25 y el consumo controlado26. Radalj T. Programa de Actividades Preventivas y de Promoción de la Salud en Atención Primaria. Failure of an experimental treatment program to inculcase controlad drinking in alcoholics. Durand M. Haines A. Phillips M. sería capaz de llegar a dejarlo totalmente? Es recomendable intentar acordar un consumo que se sitúe en la «franja de bajo riesgo» (21-14 U/semana). 290: 1. Br J Addict 1989. Martín-Moros JM. Crombie E.385-1. Zaragoza: Cátedra de Psiquiatría de la Facultad de Medicina de la Universidad de Zaragoza. Ewing JA. Freixedas R. Colditz G. un tratamiento ambulatorio del síndrome de abstinencia. 1986. considerándolos como tributarios de unos cuidados de salud altamente eficientes. de que un paciente rechace acudir a otros profesionales distintos del equipo de atención primaria. En la situación. Fuller R. 3. Wallace P. se le propone de nuevo la abstinencia como única alternativa. Washington: American Psychyatric Association. 18. Alcohol problems. Lei H. optamos por proponer la abstinencia como objetivo terapéutico para estos pacientes. Neville RG. Altisent R. BIBLIOGRAFÍA Actuación ante el bebedor problema Se trata de pacientes a los que de entrada se les recomienda la abstinencia sin excepción. 12: 201-205. Assesing alcohol consumption in general practice patients. 23: 441-450. 9. 1987. seleccionando el caso. Atenc Prim 1991. Royal College of Psychiatrists. 86: 409-417. Die S. 17. Br Med J 1985. 176-178. Randomised controlled trial of general practitioner intervention in patients with excesive alcohol consumption. son verdaderamente desalentadores. Hernández AR. y si en el período de un año vuelve a consumir cantidades importantes de alcohol. Lloyd G. Rev Psiquiatr Psicol Med Eur Am Lat 1984. Barcelona: Salvat. Br J Addict 1991. What are safe levels of alcohol consumption? Br Med J 1984.ª ed. 20. 14. MALT(Münchner Alkoholismus Test): validación de la versión española de este test para el diagnóstico del alcoholismo. 81: 505-512. Hawks D.281-1. tampoco debemos dejar a un lado la posición del 1. Gordis E. 85: 837-847. 133: 810-817. Magruder-Habib K. 1987. Barnes GM. 16.658. 588 . donde desempeña un papel fundamental la terapia familiar y social a través de asociaciones de ex alcohólicos que han demostrado ser determinantes para los enfermos que logran rehabilitarse. 21. 30. 15. 84: 1. Fandos JM. Con esta propuesta de criterios para trabajar en la prevención del alcoholismo. Después de todo. Alcohol abuse and alcoholism in primary health care settings. 13. Cutler SF. Alcoholism. Seva A. 1980. Welte JW. 3. Chick J. en cuyo caso debería asumir la responsabilidad del tratamiento. Giovannucci E. 71: 123-134. 28. Alcohol: our favourite drug. Londres: Tavistock. Haines AP. J R Coll Gen Pract 1987. Br Med J 1985. se le propone un consumo controlado por debajo del límite de riesgo. Med Clin (Barc) 1987. Alcoholismo en atención primaria. The Royal College of Physicians of London. 1. filósofo que se pregunta por qué las cosas están así. En nuestra opinión. 1984. Nosotros programamos una serie de consultas periódicas a lo largo del año para reforzar el consejo y evaluar los resultados. Quantity-frecuency measures of alcohol consumption: beverage-specific vs global questions. Campion PD. 24. A comparison between questionnaire and interview.992 Se le puede incitar con algún comentario como: ¿cree usted que le costaría mucho esfuerzo reducir su consumo de alcohol? o ¿si fuera necesario. 12. Romelsjo A. 5. No pensemos sólo en la dependencia física. 52: 174-179. Pero es importante tener presente que se trataría de la primera fase (desintoxicación) de un tratamiento en cuyo éxito va a ser clave la fase de deshabituación. 23. especialmente si hay dependencia física. Ante un bebedor problema que rehusa la abstinencia. Counselling problem drinkers in medical wards: a controlad study. 297: 663-668.657-1. 10. Validity of self-report in alcoholism research: results of a Veterans Administration Cooperative Study. 15. Br J Addict 1976. Cremona A. Cutler S. Stampfer M et al.MEDICINA CLÍNICA VOL. Agreement between two dietary methods in reported intake of beer. Br J Addict 1990. Sin olvidar nuestra obligada contribución a la prevención primaria y al tratamiento del paciente que ya sufre la enfermedad. Parece evidente que la mejor estrategia no será la de esperar a diagnosticar y tratar enfermos alcohólicos. 289: 1. 84: 371-375. 1988. 11. New report of a Special Committee of the Royal College of Psychiatrists. Br Med J 1988. Diagnosis and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-III-R). 25. como ya se está demostrando en importantes estudios realizados en los últimos años en Suecia8 e lnglaterra27-29 . Med Clin (Barc) 1990. Metodología en la investigación epidemiológica del alcoholismo. Br J Addict 1989. inspirando líneas de investigación epidemiológica. Forés D. Alcohol 1988. 57-86. Flegal KM. Red de Centros Investigadores de la Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria. 83: 1. wine and liquor. Russell M. Mientras no se disponga de estudios más concluyentes. Conscientes de ello. deberíamos dedicar lo mejor de nuestros esfuerzos a prevenir la enfermedad alcohólica a través de la detección y el consejo a los bebedores de riesgo. Anderson P. The assessment of alcohol consumption by a simple self-administered questionnaire. Diagnosis and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-III). Lee K. 7. Nebot M. 26. Am J Epidemiol 1991. 4. Rodríguez Martos A. donde los resultados globalmente considerados. Alcoholismo: prevención desde la atención primaria. Aubá J. A great and growing evil?: the medical consequences of alcohol abuse. Disadvantages to imposing the goal of abstinence on problem drinkers. 7: 470-471.ª ed.387.319-1. no infrecuente. 27. Cremona A. 2. 32: 406-413.327. 89: 575. Is it possible to recommend safe drinking levels without increasing per capita consumption? Another aspect of de prevention paradox. Binns CW. Suárez Vázquez R. quizá sacrificamos la pureza conceptual en favor de la necesaria operatividad que exige el ejercicio de la medicina de familia. Washington: American Psychyatric Association. prevention and epidemiology: looking for the next questions. reiteramos la solicitud de críticas constructivas procedentes de la experiencia y la práctica diarias. Drinkers at risk in Western Australia. ante un bebedor problema. Por último.