DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO TRAT

Criterios operativos para la prevención del alcoholismo
R. Altisent*, R. Córdoba** y J. M. Martín-Moros***
*Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de Salud Actur. Zaragoza. **Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de Salud Delicias Sur. Zaragoza. ***Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de Salud Jaime Vera. Coslada. Madrid.

alcoholismo, programas de prevención

Se dice que ante un damero, el político piensa en cómo mover las fichas para ganar la partida, mientras que el filósofo se pregunta cómo han llegado las fichas a su actual posición. Es evidente que ante cualquier fenómeno se pueden dar distintos puntos de vista y que ante el alcoholismo, los profesionales de la salud tienen distintas sensibilidades según sea su posición. Sin embargo, al enfrentarse al problema de salud pública que constituye el abuso del alcohol, como ante tantos otros, hay algo indiscutible: la eficiencia pasa por la prevención 1. Desde que el Programa de actividades preventivas y promoción de la salud en atención primaria (PAPPS) dio sus primeros pasos en 1988, es creciente el número de profesionales en España que utilizan un conjunto de elementos teóricoprácticos encaminados a detectar e intervenir tempranamente sobre una serie de problemas de salud prevalentes, donde se ha demostrado la eficacia y rentabilidad de la actividad preventiva 2, entre ellos se encuentra el abuso del alcohol. Durante estos años se han ido realizando seminarios para difundir el PAPPS entre los equipos de atención primaria. Estas reuniones también han servido para contrastar y madurar estrategias adaptadas a la práctica diaria, que a menudo se echan en falta en los tratados clásicos. El objetivo de este artículo es proponer y ofrecer a discusión unos criterios operativos (fig. 1), que están siendo utilizados por varios equipos de atención primaria adscritos al PAPPS, para el manejo del paciente que abusa del alcohol. ¿Qué es un bebedor de riesgo? ¿cuál debe ser la pauta de actuación del médico de cabecera? son, por ejemplo, algunas de las preguntas que harían deseable llegar a un amplio consenso en el que deberían participar tanto quienes trabajan en atención primaria como expertos y especialistas de otros niveles asistenciales. Esto permitiría crear un cuerpo doctrinal capaz de apoyar estrategias preventivas más eficaces frente al abuso del alcohol, así como consolidar y dar peso específico a la docencia y a la investigación en este área. Diagnósticos operativos Desde la primera definición de alcoholismo en 1849, se ha producido una evolución hasta el actualmente aceptado «síndrome de dependencia del alcohol» propugnado por el Diagnosis and Statistical Manual of Mental Disorders, 3.ª edición (DSM-III)3. Este desarrollo ha supuesto un enriquecimiento

conceptual alimentado en el modelo biopsicosocial, que introduce el concepto de «abuso del alcohol» redefinido en el DSM-III-R en 19874. Se tiende a evitar, en la medida de lo posible, el término alcoholismo, cargado de confusión en la teoría y más aún en la práctica. A pesar de estos esfuerzos por delimitar situaciones y universalizar criterios diagnósticos, los profesionales de atención primaria seguimos reclamando referencias objetivas que nos faciliten tomar decisiones y pasar a la acción. ¿Dónde se pone la frontera entre el riesgo y la enfermedad ante un paciente que abusa del alcohol? ¿cuándo se aconsejará la abstinencia o la reducción del consumo del alcohol? Para responder a estas preguntas se necesita disponer de unos criterios diagnósticos más operativos que permitan resolver situaciones en la práctica clínica. Estos criterios también deberían ser fruto del consenso y contar con la aceptación más amplia posible, lo cual facilitaría realizar evaluaciones y estudios multicéntricos con la suficiente magnitud como para hacer aportaciones relevantes a la prevención del alcoholismo. Con estas razones de fondo se propone utilizar la siguiente clasificación: abstemio, bebedor moderado, bebedor de riesgo y bebedor problema. Como se verá más adelante, son definiciones acotadas por elementos de referencia que se encuentran al alcance del profesional de atención primaria. Cualquier paciente se podrá clasificar en relación con su consumo de alcohol y en función de esta clasificación se podrá actuar según pautas determinadas previamente. No se pretende sustituir ni entrar en discusión con las clásicas y competentes definiciones de expertos y organismos internacionales. Se busca más bien, disponer de un instrumento de trabajo más adaptado a la tarea diaria que nos ayude a resolver problemas en el ejercicio de la atención primaria. Definiciones

Abstemio: persona que nunca ha consumido alcohol de manera habitual, aunque tome alguna pequeña cantidad ocasionalmente. Bebedor moderado: persona que consume alcohol de manera habitual en cantidades que se sitúan por debajo de lo que vamos a aceptar como límite de riesgo: 40 g/día en el varón y 24 g/día en la mujer. Bebedor de riesgo: persona cuyo consumo semanal de alcohol alcanza el límite de riesgo admitido por diversos autores59 , que se sitúa en los 280 g (40 g/día) para el varón y 168 g (24 g/día) para la mujer (tabla 1). En torno a cantidades similares se han pronunciado los informes del Royal College of Psychiatrists10 y del Royal College of Physicians11 de Londres.

Correspondencia: Dr. R. Altisent. Centro de Salud Actur. José Luis Borau s/n. 50015 Zaragoza. Manuscrito recibido el 2-9-1991

Med Clin (Barc) 1992; 99: 584-588

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CRITERIOS OPERATIVOS PARA LA PREVENCIÓN DEL ALCOHOLISMO Fig. psíquico.. reconocen ingestas de una cantidad importante de alcohol (>80 g) en un corto período de tiempo (por ejemplo. que es el criterio establecido para definir alcoholismo. Exploración del consumo de alcohol Se han desarrollado múltiples métodos para la detección de alcoholismo y algunos de ellos con aceptable rentabilidad16. te con la favorable opinión de otros autores14. ninguna técnica hasta el momento puede sustituir al médico o enfermera de cabecera. como en la validación de la adaptación española12. en un día festivo). en nuestra opinión. que sigue siendo el mejor «patrón oro» disponible para la validación de una prueba18. Actualmente se dispone de una amplia y satisfactoria experiencia en el manejo del MALT13 coinciden- TABLA 1 Límites del riesgo en el consumo de alcohol Varón Mujer Semanal Diario 1 unidad (U) = 8 gramos de alcohol al 100 %. Las tradicionales críticas sobre la poca fiabilidad del consu- Bebedor problema: paciente que. Para ser coherentes con nuestro propósito de utilizar criterios diagnósticos con referencias objetivas. a causa de su consumo de alcohol. familiar. Se trata de un concepto utilizado en el ámbito anglosajón que nos permitirá definir dentro de los bebedores quiénes precisan unos cuidados específicos que van más allá del consejo.15. Cuando nos hallamos ante un exalcohólico o una persona que reconoce haber sido un bebedor importante. MALT = Münchner Alkoholismus Test. presenta algún problema físico. legal o económico. al menos una vez al mes. tanto en la versión original alemana. Criterios operativos de alcoholismo en atención primaria de Salud. social. sin alcanzar el límite de riesgo en su consumo semanal. incluiría a quienes presentan síndrome de dependencia del alcohol. aunque actualmente no beba ni alcance los 11 puntos de MALT. se le considerará igualmente bebedor problema. se acepta como punto de corte la obtención de 11 o más puntos en el MALT. psicológico y social mediante un sistema de puntuación que nos aporta un criterio objetivo. en una conversación confidencial con el paciente acerca de sus hábitos de consumo de alcohol.R. Sin embargo.17. Por supuesto. que eviten el lógico subjetivismo de los profesionales a la hora de etiquetar a un paciente. por tratarse de personas para quienes el alcohol constituye un serio problema. El MALT es un protocolo diagnóstico que explora los ejes biológico. Para definir a un paciente como bebedor problema. 1. se ha seleccionado el Münchner Alkoholismus Test (MALT). 35 U 5U 21 U 3U 585 . ALTISENT ET AL. Se propone incluir también en esta definición a quienes.

99 NÚM. La cumplimentación de la encuesta facilita la cuantificación del consumo total semanal. Además. Encuesta semiestructurada sobre consumo de alcohol.MEDICINA CLÍNICA VOL. medio rural o urbano).22 dentro de la siempre posible ocultación del verdadero consumo. El cálculo de las cantidades de alcohol según el tipo de bebidas y de recipientes utilizados se puede realizar en g o ml. para lograr una cierta sistemática. 2. tica de la atención primaria. el bebedor de riesgo muchas veces no tiene conciencia de cometer un exceso. por cualquiera de los miembros del equipo de atención primaria. edad. que servirá para indicar el riesgo. y permite clasificar al paciente como abstemio. Así se requieren unas habilidades mínimas en la entrevista clínica. 15. Método de cuantificación por unidades (drinks ) Se ha popularizado en los países de habla inglesa por su sencillez para que el profesional pueda hacer sobre la marcha un cálculo aproximado de la cantidad de alcohol consumido habitualmente por el paciente. 1. Teniendo a la vista una tabla de equivalencias en unidades (nosotros la incluimos en el mismo impreso de la encuesta semiestructurada) resulta muy sencillo hacer el cálculo del total de unidades/semana y determinar si el paciente rebasa el límite de riesgo que se ha establecido (tabla 1).992 Fig. a las que se pueden añadir otras complementarias según el perfil del paciente (sexo. Este sistema de cuantificar por unidades el consumo de alcohol puede ser manejado. bebedor moderado o bebedor de riesgo. El método se basa en que una unidad (drink) equivale a 8 gramos de alcohol al 100 %. mediante la realización de unas operaciones matemáticas que no son complejas. El clima de confianza que genera la continuidad de la atención hace que el profesional de atención primaria se encuentre en una posición de privilegio para preguntar sobre el consumo de alcohol. En el fondo. La exploración del consumo debe realizarse considerando los días laborables y los días festivos que componen el fin de semana. tras un elemental entrenamiento. 2) de una serie de preguntas básicas que se podrían catalogar como blandas o poco agresivas. que se pueden facilitar con el manejo de una encuesta semiestructurada y el método de cuantificación por unidades. Encuesta semiestructurada Se compone (fig. por lo que tampoco intentará ocultarlo. la encuesta es un poco de sentido común organizado. tan útil en la prác- 586 . que son entrevistados por profesionales que no practican una atención continuada al paciente19. trabajo. Las preguntas se deben formular intencionalmente con un tono comprensivo: «¿toma vino en las comidas. manejando la graduación y el volumen de la bebida. mo de alcohol reconocido por los bebedores. supongo?». Se trata de una guía que recoge las bebidas usuales en nuestro medio en forma de un cuestionario de cantidad-frecuencia que está resultando el método más fiable 21. pero sí engorrosas para ser realizadas in situ durante la consulta. Recientemente se han publicado datos sugiriendo que cuestionarios autoadministrados a la población general pueden proporcionar estimaciones fiables del consumo de alcohol20. estableciendo una equivalencia en unidades de los distintos tipos de bebida según el volumen manejado (tabla 2). mientras que el bebedor problema sabe que tarde o temprano un familiar desvelará su situación al médico de cabecera. se basan generalmente en estudios con bebedores problema y alcohólicos. donde suele darse un cambio en los hábitos de consumo.

estarían bajo la responsabilidad dé los poderes públicos. desde que se aplica el PAPPS exploramos el consumo de alcohol en todos los adultos asintomáticos que entran en el programa. Probablemente lo más sensato sea dejar en paz a quien no consume alcohol habitualmente y. En la prevención terciaria. Recalcar aspectos positivos de la disminucion de la ingesta alcohólica.CRITERIOS OPERATIVOS PARA LA PREVENCIÓN DEL ALCOHOLISMO Tipos de actuación TABLA 2 Cálculos del consumo de alcohol en unidades Tipo de bebida Volumen N. ALTISENT ET AL. eleva la tensión arterial y afecta al aparato digestivo. en que la recuperación ya no será posible. Cerca de la mitad de los accidentes de tráfico se atribuyen al alcohol.» B.. Este nivel de actuación se encuentra bajo la directa responsabilidad del dispositivo de atención primaria. ni un tónico: es un tóxico. «Si bebe menos. Conviene señalar al paciente alguna referencia que le resulte familiar y que no le convendría rebasar (por ejemplo. la prevención primaria del alcoholismo desde el Centro de Salud sobre abstemios y bebedores moderados se debería realizar a través de la educación para la salud. vivirá mejor.» C. Se encontrará física y mentalmente más fuerte. en todo caso. disfrutará más de la vida. El consejo tiene sus limitaciones en la persona adulta. Ahorrará dinero y tiempo que puede invertir en otro tipo de actividades interesantes. se procede a cumplimentar el MALT.» Una vez motivado el paciente. la responsabilidad del tratamiento del paciente con síndrome de dependencia del alcohol debe ser compartida con el segundo nivel.11. Informar sobre el peligro potencial de una ingesta excesiva de alcohol. Tengamos en cuenta que en varones adultos la prevalencia de bebedores de riesgo supera el 25 %. se encontrará físicamente mejor. «Su hígado sufre. Un consumo excesivo de alcohol ataca al sistema nervioso. Si bebe menos ganará en agilidad mental. se puede mencionar una «franja de bajo riesgo» como la situada por debajo del consumo semanal de 21 unidades para el varón y 14 unidades para la mujer10.º de unidades Vino Cerveza Copas Generosos (jerez. ya que otras medidas como el control de la producción del alcohol y su publicidad. inmediatamente detrás de la enfermedad cardiovascular y del cáncer. así como uno de cada cinco accidentes laborales. tendrá mejor apetito. Resaltar los beneficios de la moderación. y aunque ahora se vaya recuperando. Además. «El alcohol no es un alimento. pero es indudable que todavía se pueden obtener resultados en la medida que se vaya depurando la metodología y mejorando el entrenamiento de los profesionales. Aunque evitaremos hablar de un límite de seguridad hasta el que se puede beber sin problemas. Consejo al bebedor moderado Informar sobre los beneficios de la moderación y de los peligros potenciales del abuso del alcohol. beber más de un vaso de vino en la comida y en la cena). una cifra que alcanza la de otros factores de riesgo tan valorados actualmente como son la hipertensión arterial o la hipercolesterolemia. Su vida familiar será más gratificante. y puede realizarse tanto en la consulta médica como en la de enfermería. en el ámbito de los centros de salud mental u otras unidades especializadas en el tratamiento de toxicomanías. En caso de alcanzar una puntuación igual o superior a 11. También produce cansancio y disminuye la capacidad de atención y concentración. A la larga sus relaciones sociales mejorarán. En este momento debe intervenir el médico haciendo la historia clínica y la exploración física orientados según el protocolo. vermut) 1 vaso (100 ml) 1 litro 1 caña (200 ml) 1 litro 1 copa (50 ml) 1 carajillo (25 ml) 1 combinado (50 ml) 1 litro 1 copa (50 ml) 1 vermut (100 ml) 1 litro 1 10 1 5 2 1 2 40 1 2 20 La modificación de los estilos de vida juegan un papel decisivo en muchos de los problemas de salud más prevalentes. cuando ya se ha completado gran parte del proceso educativo. pasamos a proponerle una reducción mediante un pacto o negociación.R. 587 . lo cual se complementa con la valoración de un análisis en sangre que incluya transaminasas hepáticas. mediante la detección de bebedores de riesgo. la intervención consistiría en el «consejo en tres tiempos» que incluiría: A. Estrategia diagnóstica La cuantificación del consumo de alcohol debe hacerse al abrir una historia de primer día o ante cualquier indicio de sospecha. que debería asumir el máximo protagonismo en el triple enfoque asistencial. al corazón. cava. sin dramatizar. Los profesionales de atención primaria disfrutan de una posición inmejorable para aconsejar sobre los hábitos de la población que deposita en ellos la confianza del cuidado de su salud23. El alcohol es la tercera causa de muerte en nuestro país. Niveles de actuación Bajo una perspectiva teórica. sin embargo las actuales controversias epidemiológicas sobre el beneficio del consumo de pequeñas cantidades de alcohol. accidentes de tráfico). que no han llegado todavía a desarrollar la dependencia del alcohol. El grado de colaboración y reparto de responsabilidades dependerá tanto de las circunstancias del paciente como de la interrelación profesional entre los niveles asistenciales. Consejo al bebedor de riesgo Tras comunicar al paciente que su consumo de alcohol comporta un riesgo para su salud. difícil de predecir. Una vez detectado el bebedor de riesgo mediante la cuantificación de su consumo de alcohol. se diagnosticará al paciente como bebedor problema. puede llegar un momento. recomiendan una posición ecléctica24. La prevención secundaria se centraría en el diagnóstico temprano. Consejo al abstemio Se podría informar sobre los beneficios de no consumir alcohol de manera habitual. con las consiguientes repercusiones en la orientación terapéutica. docente e investigador. advertir sobre los riesgos de los consumos excesivos aunque sean muy esporádicos (por ejemplo.

13. Royal College of Psychiatrists. 8: 331-336. Chick J. Med Clin (Barc) 1987. 1. 176-178. Wallace P. The Royal College of Physicians of London. 29. 7. Frey KA. Flegal KM. Drinkers at risk in Western Australia. 11.ª ed. Londres: Tavistock. Randomised controlled trial of general practitioner intervention in patients with excesive alcohol consumption. 23. Programa de Actividades Preventivas y de Promoción de la Salud en Atención Primaria. 588 . Anderson P. 6. Cutler S. Haines A. 85: 837-847. no infrecuente. 12. A randomized study of secondary prevention of early stage problem drinkers in primary health care. Quantity-frecuency measures of alcohol consumption: beverage-specific vs global questions. 15. Ante un bebedor problema que rehusa la abstinencia. Campion PD. Anderson P. 21. A great and growing evil?: the medical consequences of alcohol abuse. What are safe levels of alcohol consumption? Br Med J 1984. 290: 1. Phillips M. 297: 663-668. Br J Addict 1990. Wallace P. Alcohol abuse and alcoholism in primary health care settings. El punto de vista de la atención primaria Ante el damero del alcoholismo. donde desempeña un papel fundamental la terapia familiar y social a través de asociaciones de ex alcohólicos que han demostrado ser determinantes para los enfermos que logran rehabilitarse. lo cual no deja de ser una auténtica dependencia. Rodríguez Martos A. Lee K. y si en el período de un año vuelve a consumir cantidades importantes de alcohol. El consejo médico y la promoción de la salud. J Stud Alcohol 1991.327. 15. Med Clin (Barc) 1990. El debate sobre la terapia más adecuada en este tipo de pacientes sigue abierto. Counselling problem drinkers in medical wards: a controlad study. Barcelona: Salvat. 1986. 1989. MALT(Münchner Alkoholismus Test): validación de la versión española de este test para el diagnóstico del alcoholismo. Failure of an experimental treatment program to inculcase controlad drinking in alcoholics. Am J Epidemiol 1991. este interrogante puede y debe estar presente en los profesionales de atención primaria. Andersson L.319-1. Br J Addict 1986. Aubá J. En nuestra opinión. Washington: American Psychyatric Association.387. 14. Neville RG. Smart RG. Nosotros programamos una serie de consultas periódicas a lo largo del año para reforzar el consejo y evaluar los resultados. Br Med J 1985. 2. Seva A. Radalj T. No pensemos sólo en la dependencia física. Forés D. 3. Cutler SF. Br J Addict 1976. se le puede ofrecer. 27. Barrner H et al. 83: 1.658. ante un bebedor problema. Fuller R. Wallace P. Hernández AR. seleccionando el caso. 289: 1. Nebot M. aunque aparentemente no haya síndrome de abstinencia. Hawks D. 18. Alcohol 1988. 94: 230-233. 89: 575.657-1. Aubá J. 84: 371-375. Giovannucci E. Br Med J 1988. Después de todo. Br J Addict 1991. Sánchez-Craig M. Russell M. Conscientes de ello. Sin olvidar nuestra obligada contribución a la prevención primaria y al tratamiento del paciente que ya sufre la enfermedad. conviene recordar que habrá pacientes con un resultado positivo del MALT que quizá sólo presenten dependencia psicológica o social. especialmente si hay dependencia física.281-1. 24. se le propone de nuevo la abstinencia como única alternativa. 3. 99 NÚM. 4. Alcoholismo en atención primaria. Diagnosis and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-III).6: 421-432. Heather N. Suárez Vázquez R. sería capaz de llegar a dejarlo totalmente? Es recomendable intentar acordar un consumo que se sitúe en la «franja de bajo riesgo» (21-14 U/semana). Durand M. 1984. Evaluation of a controlled drinking minimal intervention for problem drinkers in general practice (the DRAMS scheme). son verdaderamente desalentadores. New report of a Special Committee of the Royal College of Psychiatrists. 17. 71: 123-134. Br Med J 1985. 57-86. 16. 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Blaze-Temple DG. J Fam Pract 1991. Br J Addict 1990. donde los resultados globalmente considerados. quizá sacrificamos la pureza conceptual en favor de la necesaria operatividad que exige el ejercicio de la medicina de familia. como ya se está demostrando en importantes estudios realizados en los últimos años en Suecia8 e lnglaterra27-29 . Romelsjo A. Diagnosis and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-III-R). Manual de alcoholismo para el médico de cabecera. Fandos JM. Atenc Prim 1990. Stampfer M et al. Detección del alcoholismo en el medio extrahospitalario. 26. 16. 1987. 133: 810-817. The assessment of alcohol consumption by a simple self-administered questionnaire. Br J Addict 1988. Rev Psiquiatr Psicol Med Eur Am Lat 1984. 81: 505-512. Is it possible to recommend safe drinking levels without increasing per capita consumption? Another aspect of de prevention paradox. Welte JW. Pero es importante tener presente que se trataría de la primera fase (desintoxicación) de un tratamiento en cuyo éxito va a ser clave la fase de deshabituación.385-1. 20.MEDICINA CLÍNICA VOL.ª ed. reflexionando sobre cómo ganar la partida. Clin Exp Res 1988. Br J Addict 1989. Mientras no se disponga de estudios más concluyentes. Maccabe D. Binns CW. Alcohol problems. 23: 441-450. Br J Addict 1989. Alcoholismo: prevención desde la atención primaria. 19. Con esta propuesta de criterios para trabajar en la prevención del alcoholismo. Atenc Prim 1991. 84: 1. Disadvantages to imposing the goal of abstinence on problem drinkers. conviene recurrir a la colaboración de un equipo especializado interdisciplinar. 5. Alcohol and mortality: a review of prospective studies. de que un paciente rechace acudir a otros profesionales distintos del equipo de atención primaria. 9. Por último. Parece evidente que la mejor estrategia no será la de esperar a diagnosticar y tratar enfermos alcohólicos. Magruder-Habib K. 25. Si queremos dar soluciones más estables al problema de salud pública que plantea el abuso del alcohol. un tratamiento ambulatorio del síndrome de abstinencia. 1988. Red de Centros Investigadores de la Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria. Lloyd G. Colditz G. 1980. 8. reiteramos la solicitud de críticas constructivas procedentes de la experiencia y la práctica diarias. A comparison between questionnaire and interview. Rodríguez-Martos A. Londres: Tavistock. 37: 358-363. Alcoholism. Haines AP. Lei H.876. BIBLIOGRAFÍA Actuación ante el bebedor problema Se trata de pacientes a los que de entrada se les recomienda la abstinencia sin excepción. Gordis E.287. aquí también irán de la mano la epidemiología y la prevención30. filósofo que se pregunta por qué las cosas están así. 10. Die S. 3. Se discute entre la abstinencia25 y el consumo controlado26. se le propone un consumo controlado por debajo del límite de riesgo. en cuyo caso debería asumir la responsabilidad del tratamiento. wine and liquor. J R Coll Gen Pract 1987. tampoco debemos dejar a un lado la posición del 1.992 Se le puede incitar con algún comentario como: ¿cree usted que le costaría mucho esfuerzo reducir su consumo de alcohol? o ¿si fuera necesario. considerándolos como tributarios de unos cuidados de salud altamente eficientes. Wallace P. deberíamos dedicar lo mejor de nuestros esfuerzos a prevenir la enfermedad alcohólica a través de la detección y el consejo a los bebedores de riesgo. 85: 1. Assesing alcohol consumption in general practice patients.

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