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DIAGNÓSTICO

DIAGNÓSTICO

DIAGNÓSTICO

DIAGNÓSTICO YYYYY TRA TRA TRA TRA TRATTTTTAMIENTO

DIAGNÓSTICO

AMIENTO AMIENTO AMIENTO AMIENTO

 

Criterios operativos para la prevención del alcoholismo

R. Altisent*, R. Córdoba** y J. M. Martín-Moros***

*Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de Salud Actur. Zaragoza. **Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de Salud Delicias Sur. Zaragoza. ***Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de Salud Jaime Vera. Coslada. Madrid.

 

alcoholismo, programas de prevención

 
 

Se dice que ante un damero, el político piensa en cómo mo- ver las fichas para ganar la partida, mientras que el filósofo se pregunta cómo han llegado las fichas a su actual posi- ción. Es evidente que ante cualquier fenómeno se pueden dar distintos puntos de vista y que ante el alcoholismo, los profesionales de la salud tienen distintas sensibilidades se- gún sea su posición. Sin embargo, al enfrentarse al proble- ma de salud pública que constituye el abuso del alcohol, como ante tantos otros, hay algo indiscutible: la eficiencia pasa por la prevención 1 . Desde que el Programa de actividades preventivas y promo- ción de la salud en atención primaria (PAPPS) dio sus prime- ros pasos en 1988, es creciente el número de profesionales en España que utilizan un conjunto de elementos teórico- prácticos encaminados a detectar e intervenir tempranamente sobre una serie de problemas de salud prevalentes, donde se ha demostrado la eficacia y rentabilidad de la actividad preventiva 2 , entre ellos se encuentra el abuso del alcohol. Durante estos años se han ido realizando seminarios para difundir el PAPPS entre los equipos de atención primaria. Estas reuniones también han servido para contrastar y ma- durar estrategias adaptadas a la práctica diaria, que a menu- do se echan en falta en los tratados clásicos. El objetivo de este artículo es proponer y ofrecer a discusión unos criterios operativos (fig. 1 ), que están siendo utilizados por varios equipos de atención primaria adscritos al PAPPS, para el manejo del paciente que abusa del alcohol. ¿Qué es un bebedor de riesgo? ¿cuál debe ser la pauta de actuación del médico de cabecera? son, por ejemplo, algunas de las preguntas que harían deseable llegar a un amplio consenso en el que deberían participar tanto quienes trabajan en aten- ción primaria como expertos y especialistas de otros niveles asistenciales. Esto permitiría crear un cuerpo doctrinal ca-

conceptual alimentado en el modelo biopsicosocial, que in- troduce el concepto de «abuso del alcohol» redefinido en el DSM-III-R en 1987 4 . Se tiende a evitar, en la medida de lo posible, el término alcoholismo, cargado de confusión en la teoría y más aún en la práctica. A pesar de estos esfuerzos por delimitar situaciones y univer- salizar criterios diagnósticos, los profesionales de atención primaria seguimos reclamando referencias objetivas que nos faciliten tomar decisiones y pasar a la acción. ¿Dónde se pone la frontera entre el riesgo y la enfermedad ante un paciente que abusa del alcohol? ¿cuándo se aconsejará la abstinencia o la reducción del consumo del alcohol? Para responder a estas preguntas se necesita disponer de unos criterios diag- nósticos más operativos que permitan resolver situaciones en la práctica clínica. Estos criterios también deberían ser fruto del consenso y contar con la aceptación más amplia posible, lo cual facilitaría realizar evaluaciones y estudios multicéntricos con la suficiente magnitud como para hacer aportaciones relevantes a la prevención del alcoholismo. Con estas razones de fondo se propone utilizar la siguiente clasificación: abstemio, bebedor moderado, bebedor de riesgo y bebedor problema. Como se verá más adelante, son defini- ciones acotadas por elementos de referencia que se encuen- tran al alcance del profesional de atención primaria. Cual- quier paciente se podrá clasificar en relación con su consu- mo de alcohol y en función de esta clasificación se podrá actuar según pautas determinadas previamente. No se pretende sustituir ni entrar en discusión con las clási- cas y competentes definiciones de expertos y organismos in- ternacionales. Se busca más bien, disponer de un instru- mento de trabajo más adaptado a la tarea diaria que nos ayude a resolver problemas en el ejercicio de la atención pri- maria.

Definiciones

paz de apoyar estrategias preventivas más eficaces frente al abuso del alcohol, así como consolidar y dar peso específico a la docencia y a la investigación en este área.

Diagnósticos operativos

Abstemio: persona que nunca ha consumido alcohol de ma- nera habitual, aunque tome alguna pequeña cantidad oca- sionalmente.

Desde la primera definición de alcoholismo en 1849, se ha producido una evolución hasta el actualmente aceptado «sín- drome de dependencia del alcohol» propugnado por el Diag- nosis and Statistical Manual of Mental Disorders, 3.ª edición (DSM-III) 3 . Este desarrollo ha supuesto un enriquecimiento

Bebedor moderado: persona que consume alcohol de ma- nera habitual en cantidades que se sitúan por debajo de lo que vamos a aceptar como límite de riesgo: 40 g/día en el varón y 24 g/día en la mujer.

 

Bebedor de riesgo: persona cuyo consumo semanal de alco-

 

Correspondencia: Dr. R. Altisent. Centro de Salud Actur. José Luis Borau s/n. 50015 Zaragoza.

hol alcanza el límite de riesgo admitido por diversos autores 5- 9 , que se sitúa en los 280 g (40 g/día) para el varón y 168 g (24 g/día) para la mujer (tabla 1). En torno a cantidades simi-

Manuscrito recibido el 2-9-1991

lares se han pronunciado los informes del Royal College of

 

Psychiatrists 10 y del Royal College of Physicians 11 de Lon-

 

Med Clin (Barc) 1992; 99: 584-588

dres.

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R. ALTISENT ET AL.- CRITERIOS OPERATIVOS PARA LA PREVENCIÓN DEL ALCOHOLISMO

Fig. 1. Criterios operativos de alcoholismo en atención primaria de Salud. MALT = Münchner Alkoholismus Test.

Fig. 1. Criterios operativos de alcoholismo en atención primaria de Salud. MALT = Münchner Alkoholismus Test.

Bebedor problema: paciente que, a causa de su consumo de alcohol, presenta algún problema físico, psíquico, fami- liar, social, legal o económico. Se trata de un concepto utili- zado en el ámbito anglosajón que nos permitirá definir den- tro de los bebedores quiénes precisan unos cuidados espe- cíficos que van más allá del consejo, por tratarse de perso- nas para quienes el alcohol constituye un serio problema. Por supuesto, incluiría a quienes presentan síndrome de dependencia del alcohol. Para ser coherentes con nuestro propósito de utilizar crite- rios diagnósticos con referencias objetivas, que eviten el lógi- co subjetivismo de los profesionales a la hora de etiquetar a un paciente, se ha seleccionado el Münchner Alkoholismus Test (MALT). El MALT es un protocolo diagnóstico que explora los ejes bio- lógico, psicológico y social mediante un sistema de puntua- ción que nos aporta un criterio objetivo. Para definir a un paciente como bebedor problema, se acepta como punto de corte la obtención de 11 o más puntos en el MALT, que es el criterio establecido para definir alcoholismo, tanto en la ver- sión original alemana, como en la validación de la adapta- ción española 12 . Actualmente se dispone de una amplia y satisfactoria experiencia en el manejo del MALT 13 coinciden-

te con la favorable opinión de otros autores 14,15 . Cuando nos hallamos ante un exalcohólico o una persona que reconoce haber sido un bebedor importante, aunque actualmente no beba ni alcance los 11 puntos de MALT, se le considerará igualmente bebedor problema.

 

Varón

Mujer

Semanal

35

U

21

U

Diario

5 U

3

U

Se propone incluir también en esta definición a quienes, sin alcanzar el límite de riesgo en su consumo semanal, recono- cen ingestas de una cantidad importante de alcohol (>80 g) en un corto período de tiempo (por ejemplo, en un día festi- vo), al menos una vez al mes.

Se han desarrollado múltiples métodos para la detección de alcoholismo y algunos de ellos con aceptable rentabilidad 16,17 . Sin embargo, en nuestra opinión, ninguna técnica hasta el momento puede sustituir al médico o enfermera de cabece- ra, en una conversación confidencial con el paciente acerca de sus hábitos de consumo de alcohol, que sigue siendo el mejor «patrón oro» disponible para la validación de una prue- ba 18 . Las tradicionales críticas sobre la poca fiabilidad del consu-

Límites del riesgo en el consumo de alcohol

Exploración del consumo de alcohol

1 unidad (U) = 8 gramos de alcohol al 100 %.

TABLA 1

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MEDICINA CLÍNICA VOL. 99 NÚM. 15. 1.992 Fig. 2. Encuesta semiestructurada sobre consumo de alcohol. mo
MEDICINA CLÍNICA VOL. 99 NÚM. 15. 1.992
Fig. 2. Encuesta semiestructurada sobre consumo de alcohol.
mo de alcohol reconocido por los bebedores, se basan gene-
ralmente en estudios con bebedores problema y alcohólicos,
que son entrevistados por profesionales que no practican una
atención continuada al paciente 19 . Recientemente se han pu-
blicado datos sugiriendo que cuestionarios autoadministrados
a la población general pueden proporcionar estimaciones fia-
bles del consumo de alcohol 20 .
El clima de confianza que genera la continuidad de la aten-
ción hace que el profesional de atención primaria se encuentre
en una posición de privilegio para preguntar sobre el consu-
mo de alcohol. Además, el bebedor de riesgo muchas veces
no tiene conciencia de cometer un exceso, por lo que tam-
poco intentará ocultarlo; mientras que el bebedor problema
sabe que tarde o temprano un familiar desvelará su situación
al médico de cabecera. Así se requieren unas habilidades
mínimas en la entrevista clínica, que se pueden facilitar con
el manejo de una encuesta semiestructurada y el método de
cuantificación por unidades.
tica de la atención primaria.
La exploración del consumo debe realizarse considerando
los días laborables y los días festivos que componen el fin de
semana, donde suele darse un cambio en los hábitos de con-
sumo. La cumplimentación de la encuesta facilita la
cuantificación del consumo total semanal, que servirá para
indicar el riesgo.
El cálculo de las cantidades de alcohol según el tipo de bebi-
das y de recipientes utilizados se puede realizar en g o ml,
manejando la graduación y el volumen de la bebida, me-
diante la realización de unas operaciones matemáticas que
no son complejas, pero sí engorrosas para ser realizadas in
situ durante la consulta.
Método de cuantificación por unidades (drinks )
Encuesta semiestructurada
Se compone ( fig. 2) de una serie de preguntas básicas que
se podrían catalogar como blandas o poco agresivas, a las
que se pueden añadir otras complementarias según el perfil
del paciente (sexo, edad, trabajo, medio rural o urbano). Se
trata de una guía que recoge las bebidas usuales en nuestro
medio en forma de un cuestionario de cantidad-frecuencia
que está resultando el método más fiable 21,22 dentro de la
siempre posible ocultación del verdadero consumo.
Las preguntas se deben formular intencionalmente con un
tono comprensivo: «¿toma vino en las comidas, supongo?».
En el fondo, la encuesta es un poco de sentido común orga-
nizado, para lograr una cierta sistemática, tan útil en la prác-
Se ha popularizado en los países de habla inglesa por su
sencillez para que el profesional pueda hacer sobre la mar-
cha un cálculo aproximado de la cantidad de alcohol consu-
mido habitualmente por el paciente. El método se basa en
que una unidad (drink) equivale a 8 gramos de alcohol al
100 %, estableciendo una equivalencia en unidades de los
distintos tipos de bebida según el volumen manejado ( tabla
2). Teniendo a la vista una tabla de equivalencias en unida-
des (nosotros la incluimos en el mismo impreso de la en-
cuesta semiestructurada) resulta muy sencillo hacer el cál-
culo del total de unidades/semana y determinar si el pacien-
te rebasa el límite de riesgo que se ha establecido (tabla 1).
Este sistema de cuantificar por unidades el consumo de al-
cohol puede ser manejado, tras un elemental entrenamien-
to, por cualquiera de los miembros del equipo de atención
primaria, y permite clasificar al paciente como abstemio, be-
bedor moderado o bebedor de riesgo.

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R. ALTISENT ET AL.- CRITERIOS OPERATIVOS PARA LA PREVENCIÓN DEL ALCOHOLISMO

   

N.º de

Tipo de bebida

 

Volumen

unidades

Vino

1

vaso (100 ml)

1

1

litro

10

Cerveza

1

caña (200 ml)

1

1

litro

5

Copas

1

copa (50 ml)

2

1

carajillo (25 ml)

1

1

combinado (50 ml)

2

1

litro

40

Generosos

1

copa (50 ml)

1

(jerez, cava, vermut)

1

vermut (100 ml)

2

1

litro

20

Informar sobre los beneficios de la moderación y de los peli- gros potenciales del abuso del alcohol. Conviene señalar al paciente alguna referencia que le resulte familiar y que no le convendría rebasar (por ejemplo, beber más de un vaso de vino en la comida y en la cena). Aunque evitaremos hablar de un límite de seguridad hasta el que se puede beber sin problemas, se puede mencionar una «franja de bajo riesgo» como la situada por debajo del consumo semanal de 21 uni- dades para el varón y 14 unidades para la mujer 10,11 .

vivirá mejor. A la larga sus relaciones sociales mejorarán. Se encontrará física y mentalmente más fuerte. Ahorrará dinero y tiempo que puede invertir en otro tipo de actividades inte- resantes. Su vida familiar será más gratificante.» Una vez motivado el paciente, sin dramatizar, pasamos a pro- ponerle una reducción mediante un pacto o negociación.

va de alcohol. «Su hígado sufre, y aunque ahora se vaya recuperando, pue- de llegar un momento, difícil de predecir, en que la recupe- ración ya no será posible. Un consumo excesivo de alcohol ataca al sistema nervioso, al corazón, eleva la tensión arterial y afecta al aparato digestivo. También produce cansancio y disminuye la capacidad de atención y concentración. Cerca de la mitad de los accidentes de tráfico se atribuyen al alco- hol, así como uno de cada cinco accidentes laborales. El al- cohol es la tercera causa de muerte en nuestro país, inme- diatamente detrás de la enfermedad cardiovascular y del

Bajo una perspectiva teórica, la prevención primaria del al- coholismo desde el Centro de Salud sobre abstemios y bebe- dores moderados se debería realizar a través de la educa- ción para la salud, ya que otras medidas como el control de la producción del alcohol y su publicidad, estarían bajo la responsabilidad dé los poderes públicos. La prevención secundaria se centraría en el diagnóstico tem- prano, mediante la detección de bebedores de riesgo, que no han llegado todavía a desarrollar la dependencia del alco- hol. Este nivel de actuación se encuentra bajo la directa res- ponsabilidad del dispositivo de atención primaria, que debe- ría asumir el máximo protagonismo en el triple enfoque asistencial, docente e investigador. En la prevención terciaria, la responsabilidad del tratamiento del paciente con síndrome de dependencia del alcohol debe ser compartida con el segundo nivel, en el ámbito de los cen- tros de salud mental u otras unidades especializadas en el tratamiento de toxicomanías. El grado de colaboración y re- parto de responsabilidades dependerá tanto de las circuns- tancias del paciente como de la interrelación profesional en- tre los niveles asistenciales.

salud 23 . El consejo tiene sus limitaciones en la persona adul-

La cuantificación del consumo de alcohol debe hacerse al abrir una historia de primer día o ante cualquier indicio de sospecha, y puede realizarse tanto en la consulta médica como en la de enfermería. Además, desde que se aplica el PAPPS exploramos el consumo de alcohol en todos los adul- tos asintomáticos que entran en el programa. Tengamos en cuenta que en varones adultos la prevalencia de bebedores de riesgo supera el 25 %, una cifra que alcanza la de otros factores de riesgo tan valorados actualmente como son la hipertensión arterial o la hipercolesterolemia. Una vez detectado el bebedor de riesgo mediante la cuantificación de su consumo de alcohol, se procede a cum- plimentar el MALT. En este momento debe intervenir el mé- dico haciendo la historia clínica y la exploración física orien- tados según el protocolo, lo cual se complementa con la valo- ración de un análisis en sangre que incluya transaminasas hepáticas. En caso de alcanzar una puntuación igual o supe- rior a 11, se diagnosticará al paciente como bebedor proble- ma, con las consiguientes repercusiones en la orientación terapéutica.

ta, cuando ya se ha completado gran parte del proceso edu-

vo en muchos de los problemas de salud más prevalentes. Los profesionales de atención primaria disfrutan de una po-

Se podría informar sobre los beneficios de no consumir alco- hol de manera habitual, sin embargo las actuales controver- sias epidemiológicas sobre el beneficio del consumo de pe- queñas cantidades de alcohol, recomiendan una posición ecléctica 24 . Probablemente lo más sensato sea dejar en paz a quien no consume alcohol habitualmente y, en todo caso, advertir sobre los riesgos de los consumos excesivos aunque sean muy esporádicos (por ejemplo, accidentes de tráfico).

alcohólica. «El alcohol no es un alimento, ni un tónico: es un tóxico. Si bebe menos ganará en agilidad mental, se encontrará física- mente mejor, tendrá mejor apetito, disfrutará más de la vida.»

sición inmejorable para aconsejar sobre los hábitos de la po-

cativo, pero es indudable que todavía se pueden obtener re-

Tras comunicar al paciente que su consumo de alcohol com- porta un riesgo para su salud, la intervención consistiría en el «consejo en tres tiempos» que incluiría:

sultados en la medida que se vaya depurando la metodología

  • A. Recalcar aspectos positivos de la disminucion de la ingesta

  • C. Resaltar los beneficios de la moderación. «Si bebe menos,

  • B. Informar sobre el peligro potencial de una ingesta excesi-

La modificación de los estilos de vida juegan un papel decisi-

blación que deposita en ellos la confianza del cuidado de su

y mejorando el entrenamiento de los profesionales.

Cálculos del consumo de alcohol en unidades

Consejo al bebedor moderado

Consejo al bebedor de riesgo

Estrategia diagnóstica

Niveles de actuación

Consejo al abstemio

Tipos de actuación

TABLA 2

cáncer.»

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Se le puede incitar con algún comentario como: ¿cree usted que le costaría mucho esfuerzo reducir su consumo de alco- hol? o ¿si fuera necesario, sería capaz de llegar a dejarlo to- talmente? Es recomendable intentar acordar un consumo que se sitúe en la «franja de bajo riesgo» (21-14 U/semana). No- sotros programamos una serie de consultas periódicas a lo largo del año para reforzar el consejo y evaluar los resulta- dos.

filósofo que se pregunta por qué las cosas están así. Si que- remos dar soluciones más estables al problema de salud pú- blica que plantea el abuso del alcohol, este interrogante pue- de y debe estar presente en los profesionales de atención primaria, inspirando líneas de investigación epidemiológica. Después de todo, aquí también irán de la mano la epidemiología y la prevención 30 .

Actuación ante el bebedor problema

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la abstinencia sin excepción. No pensemos sólo en la depen-

dencia física; conviene recordar que habrá pacientes con un

resultado positivo del MALT que quizá sólo presenten depen-

dencia psicológica o social, lo cual no deja de ser una autén-

tica dependencia.

El debate sobre la terapia más adecuada en este tipo de pa-

cientes sigue abierto. Se discute entre la abstinencia 25 y el

consumo controlado 26 . Mientras no se disponga de estudios

más concluyentes, optamos por proponer la abstinencia como

objetivo terapéutico para estos pacientes, aunque aparente-

mente no haya síndrome de abstinencia.

Ante un bebedor problema que rehusa la abstinencia, se le

propone un consumo controlado por debajo del límite de ries-

go, y si en el período de un año vuelve a consumir cantida-

des importantes de alcohol, se le propone de nuevo la absti-

nencia como única alternativa.

En nuestra opinión, ante un bebedor problema, conviene re-

currir a la colaboración de un equipo especializado

interdisciplinar, especialmente si hay dependencia física, en

cuyo caso debería asumir la responsabilidad del tratamiento.

En la situación, no infrecuente, de que un paciente rechace

acudir a otros profesionales distintos del equipo de atención

primaria, se le puede ofrecer, seleccionando el caso, un tra-

tamiento ambulatorio del síndrome de abstinencia. Pero es

importante tener presente que se trataría de la primera fase

(desintoxicación) de un tratamiento en cuyo éxito va a ser

clave la fase de deshabituación, donde desempeña un papel

fundamental la terapia familiar y social a través de asociacio-

nes de ex alcohólicos que han demostrado ser determinan-

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ción política, reflexionando sobre cómo ganar la partida. Pa-

rece evidente que la mejor estrategia no será la de esperar a

diagnosticar y tratar enfermos alcohólicos, donde los resulta-

dos globalmente considerados, son verdaderamente desalen-

tadores.

Sin olvidar nuestra obligada contribución a la prevención pri-

maria y al tratamiento del paciente que ya sufre la enferme-

dad, deberíamos dedicar lo mejor de nuestros esfuerzos a

prevenir la enfermedad alcohólica a través de la detección y

el consejo a los bebedores de riesgo, considerándolos como

tributarios de unos cuidados de salud altamente eficientes,

como ya se está demostrando en importantes estudios reali-

zados en los últimos años en Suecia 8 e lnglaterra 27-29 .

Con esta propuesta de criterios para trabajar en la preven-

ción del alcoholismo, quizá sacrificamos la pureza concep-

tual en favor de la necesaria operatividad que exige el ejerci-

cio de la medicina de familia. Conscientes de ello, reitera-

mos la solicitud de críticas constructivas procedentes de la

experiencia y la práctica diarias.

Por último, tampoco debemos dejar a un lado la posición del

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